Educacao Perineal Progressiva

Soraia Cristina Tonon da Luz
Janeisa Franck Virtuoso

Tuany Pereira Maria Puhlmann
Mariana Veras Coan
Ana Paula Krüger
Gesilani Júlia da Silva Honorio
São Paulo
1ª Edição - 2011
Educação Perineal Progressiva E.P.P
Copyright ©2011 – Todos os direitos reservados a:

Soraia Cristina Tonon da Luz
Janeisa Franck Virtuoso
Tuany Pereira Maria Puhlmann
Mariana Veras Coan
Ana Paula Krüger
Gesilani Júlia da Silva Honorio
ISBN: 978-85-7893-973-1
1ª Edição
Agosto 2011
Direitos exclusivos para Língua Portuguesa cedidos à

Biblioteca24horas, Seven System International Ltda.
Rua Luís Coelho 320/32 Consolação
São Paulo – SP – Brasil CEP 01309-000
(11) 3259-4224
leitor@biblioteca24horas.com
Vendas:
www.biblioteca24horas.com
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte do conteúdo deste livro

poderá ser utilizada ou reproduzida em qualquer meio ou forma, seja ele
impresso, digital, áudio ou visual sem a expressa autorização por escrito
da Biblioteca24horas sob penas criminais e ações civis.
2
Benefício Adicional Gratuito

Ao adquirir ou receber este livro, o leitor ganha o direito a
uma licença de uso (disponibilizada na penúltima página
deste livro) no portal www.biblioteca24horas.com, por
tempo pré-determinado, através de login (pessoal e
intransferível) com os seguintes benefícios:
Acesso ao Formato Digital – Acessar e ler este livro no

seu formato digital via internet, através de navegador
comum, por um período acumulado de (o total de tempo
de 5 minutos X quantidade de páginas) minutos e/ou por
um prazo máximo de 90 dias, a serem contados do
primeiro acesso. Este benefício será válido até a data de
vencimento da licença de uso em 30/12/2011.
O autor reserva-se o direito de atualizar

constantemente o conteúdo deste livro e/ou do
conteúdo fornecido via internet sem prévio aviso.
Copyright © 2011 - Todos os direitos referentes aos Benefícios

Adicionais Gratuitos são reservados à Biblioteca24horas Seven
System International.
3
4
Agradecimentos
A Deus pelo dom da vida, por seu amor

incondicional, por sua infinita luz que nos guia para a
evolução espiritual.
Aos nossos familiares pelo amor, dedicação e

apoio emocional em todos os momentos.
Aos nossos amigos e colegas que nos
incentivaram durante nossa jornada na área de
uroginecologia. Obrigada pelas palavras de apoio.
Aos nossos mestres que plantaram uma semente

em nossos corações e que hoje floresce e brilha com a
conclusão deste livro. Obrigada pelos ensinamentos.
À Universidade do Estado de Santa Catarina que

proporcionou a realização do projeto de extensão
Fisioterapia Aplicada à Incontinência Urinária e
fomentou as bolsas estimulando os alunos a
participarem das atividades práticas.
Aos profissionais da Maternidade Carmela Dutra,

onde o projeto é realizado, pelo apoio à nossa iniciativa
de proporcionar atendimento fisioterapêutico para
mulheres com incontinência urinária.
À todas as pacientes que foram ou estão sendo

atendidas em nosso ambulatório de fisioterapia. Vocês
foram nossa grande fonte de inspiração.
5
Ao Estúdio fotográfico R&K, nas fotógrafas:

Renata Kinderman e Adriana Bett Ribeiro Cataneo pela
execução das fotos com precisão e paciência.
Ao desenhista Dyogo Venicio da Costa e Souza

pela execução da arte das figuras e da capa deste livro.
Muito Obrigada!
6
Prefácio
O grande avanço científico relacionado à
propedêutica da incontinência urinária permitiu melhor
acesso ao tratamento adequado de mulheres que
convivem com o desconforto higiênico e social causado
pela perda involuntária de urina.
A adequada assistência, nestes casos, envolve

um trabalho multidisciplinar no diagnóstico e tratamento
destas pacientes. A fisioterapia do assoalho pélvico se
consolida como tratamento primário na incontinência
urinária de esforço, eliminando potenciais riscos
cirúrgicos inerentes às abordagens invasivas.
Nesta obra, as autoras propõem um conjunto de

exercícios específicos para a mulher portadora de
incontinência urinária, descritos de forma direta e
simples e fotografados individualmente para facilitar a
compreensão no aprendizado. É síntese de um
conjunto de trabalhos e artigos desenvolvidos por um
grupo de profissionais amplamente dedicadas ao
desenvolvimento do avanço científico no tratamento
fisioterapêutico da incontinência urinária feminina.
Proporciona ao profissional fisioterapeuta um

importante instrumento de aprendizado técnico na
propedêutica, bem como uma diagramação que lhe
facilita na orientação às suas pacientes.
Dr. Ricardo de Assis Ferreira

Médico Uro-Ginecologista
Maternidade Carmela Dutra
Florianópolis, Santa Catarina, Brasil
7
"A mulher é uma substância tal, que,

por mais que a estudes, sempre encontrarás
nela alguma coisa totalmente nova."
(Léon Tolstoi)
8
Sumário
Agradecimentos .......................................................... 5
Prefácio .................................................................... 7
Capítulo 1
Introdução ................................................................. 11
Capítulo 2
Anatomia e Fisiologia do Assoalho Pélvico ............. 17
Capítulo 3
Incontinência Urinária Feminina ............................... 29
3.1 Definição e Prevalência ...................................... 29
3.2 Tipologia ............................................................. 29
3.3 Fatores de Risco .................................................32
3.4 Tratamentos ....................................................... 35
Capítulo 4
Mecanismo da Continência Urinária
e Fisiologia da Micção .............................................. 43
Capítulo 5
Dinâmica Ventilatória e o Assoalho Pélvico ............. 51
Capítulo 6
Avaliação Fisioterapêutica do Assoalho Pélvico ...... 57
Ficha de Avaliação Uroginecológica .........................62
Capítulo 7
A E.P.P. – Educação Perineal Progressiva ..............67
A quem se destina a Educação Perineal
Progressiva – E.P.P.? .............................................. 68
A E.P.P. e Mulheres Fisicamente Ativas .................. 69
A E.P.P. em Gestantes e Puérperas ........................ 71
A E.P.P. e Mulheres Idosas ..................................... 73
9
A E.P.P. e Mulheres no Pós Operatório de

Cirurgia Ginecológica (via vaginal ou abdominal) 74
Quanto às fases da Educação Perineal
Progressiva – E.P.P. ................................................ 76
Capítulo 8
Considerações Sobre as Fases da E.P.P. ................81
Quanto aos critérios para a progressão da E.P.P. 86
Capítulo 9
Descrição dos Exercícios em Cada
Fase da E.P.P. ..........................................................91
E.P.P Proprioceptiva ................................................ 96
E.P.P. Simples ......................................................... 105
E.P.P. Elaborada ...................................................... 133
E.P.P Com Esforço ................................................... 165
Capítulo 10
Considerações Sobre a Manutenção da
Continência Urinária Após o
Tratamento Conservador ......................................... 189
10
Capítulo 1
Introdução
O Grupo de Reabilitação do Assoalho Pélvico

(GRAP) é fruto de um projeto de extensão da
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
intitulado “Fisioterapia Aplicada à Incontinência
Urinária” em parceria com uma Maternidade Pública do
município de Florianópolis/SC. Está sendo possível,
desde 2003, por meio desse vínculo de extensão
universitária e hospital/maternidade pública, oferecer
atendimento gratuito à mulheres com incontinência
urinária. Nossa rotina de atendimentos conta com o
apoio de médicos uroginecologistas voluntários da
própria Maternidade, onde, após a avaliação clínica,
encaminham as pacientes com indicação de tratamento
conservador para o nosso serviço.
A proposta cinesioterapêutica para a reabilitação
do assoalho pélvico intitulada: Educação Perineal
Progressiva – E.P.P. foi desenvolvida através de nossa
observação quanto ao desconhecimento dos recursos
fisioterapêuticos destinados à reabilitação desta
musculatura na fala frequente das mulheres: “não sabia
que existia fisioterapia para esta parte do corpo”.
Somado a este fator, constatou-se também em nossa
rotina a grande dificuldade das mulheres em realizar a
contração muscular perineal dissociando-a dos demais
grupos musculares conhecidos como “parasitas”
(glúteos, adutores e abdominais) além da dificuldade
de integralizar essas contrações aos hábitos motores,
como caminhar ou levantar um peso.
11
A necessidade de conscientizar as mulheres

sobre a importância do assoalho pélvico e a busca de
uma metodologia que integralizasse essa contração
com movimentos e atividades funcionais cotidianas
foram nossas grandes fontes de inspiração para o
desenvolvimento desta obra.
Em nosso serviço, além da cinesioterapia,
utilizamos outros recursos para a reeducação e
tratamento das mais variadas disfunções do assoalho
pélvico como: biofeedback, eletroterapia e terapia
comportamental. No entanto, pelo fato do treinamento
da musculatura do assoalho pélvico ser um tratamento
efetivo comprovado cientificamente, de baixo custo e
recomendado como terapia de primeira linha, optou-se
em descrever os exercícios na sequência que
realizamos em nosso serviço preparando e
fortalecendo a musculatura de forma gradual.
A apresentação da Educação Perineal
Progressiva – E.P.P. em forma de um manual
fotográfico foi assim direcionada frente à necessidade
de desenharmos os exercícios e descrevermos a
sequência de seus movimentos, posições e ventilação
adequada para que as pacientes não se esquecessem
quando os mesmos fossem realizados em casa. Para
facilitar o entendimento, ressaltamos que muitas vezes
a nomenclatura dos exercícios foi inspirada na forma
que a paciente os compreendia, assim, literalmente
“apelidamos” cada exercício a fim de facilitar sua
memorização.
Nosso principal objetivo com essa obra é a
informação e conscientização das mulheres e
profissionais da saúde que trabalham nesta área,
quanto à necessidade do conhecimento funcional do
assoalho pélvico para a prevenção e/ou tratamento de
12
disfunções do assoalho pélvico que mereçam

reabilitação na busca de saúde e bem-estar. Não é
propósito deste livro, propor protocolos fechados de
tratamentos para cada uma das diversas disfunções do
assoalho pélvico, mas, divulgar que a partir de uma
avaliação fisioterapêutica individualizada, o profissional
pode programar os exercícios estabelecendo as series
e frequência de forma personalizada e individual.
A Educação Perineal Progressiva – E.P.P. tem
como objetivo preparar e fortalecer o assoalho pélvico
desde o reconhecimento dessa musculatura até a
realização de exercícios funcionais aos esforços. Esse
crescente nível de complexidade da proposta permite
ao fisioterapeuta, juntamente com a mulher em
atendimento, identificarem o momento de finalizar uma
série de exercícios e partir para a etapa seguinte.
A metodologia de execução da Educação Perineal
Progressiva (E.P.P.) é de fácil aplicabilidade, já que,
tanto o espaço físico quanto materiais complementares
como colchonetes, bolas terapêuticas, bastões,
halteres e caneleiras, fazem parte das ferramentas de
trabalho do fisioterapeuta e de baixo custo para
aquisição pelas pacientes. A proposta é após os
exercícios serem treinados e bem compreendidos pela
paciente, possam ser realizados em domicílio e muitas
vezes até no ambiente de trabalho.
Destaca-se ainda que optou-se por destacar a
terminologia Educação “Perineal” Progressiva, para
enfocar a palavra períneo, pois é de fácil compreensão
quanto ao local a que destina-se trabalhar e mais
popularmente conhecida entre as mulheres.
Esta obra contempla de forma introdutória a
anatomia e fisiologia do assoalho pélvico, um modelo
de ficha de avaliação fisioterapêutica utilizada em
13
nosso serviço, a dinâmica ventilatória e pélvica, o

objetivo de cada fase da E.P.P, sua progressão, além
de um manual fotográfico com a descrição de cada
exercício.
Os músculos que compõem o assoalho pélvico
podem e devem ser trabalhados de maneira voluntária
e os recursos fisioterapêuticos vêm cada vez mais
ganhando espaço no campo da Uroginecologia e
Obstetrícia. A E.P.P. pode contribuir facilitando a
aplicação prática da cinesioterapia na reabilitação do
assoalho pélvico, sendo a persistência e motivação das
pacientes, as peças chaves para completar as suas
fases.
É realidade que a atuação do fisioterapeuta na
área preventiva ainda encontra-se bastante restrita,
principalmente no que diz respeito à incontinência
urinária feminina sendo observados poucos
investimentos em programas de informação e
conscientização das disfunções do assoalho pélvico a
população. A formação de uma equipe multiprofissional
e interdisciplinar nesta área possibilita um suporte
adicional às mulheres e a integralização entre os
diversos saberes é fundamental para o sucesso do
tratamento.
Nesse contexto, enfatizamos a necessidade de
uma avaliação clínica e funcional (fisioterapêutica) bem
conduzida. A mulher com disfunções do assoalho
pélvico pode apresentar uma série de fatores de risco
que precisam ser investigados, bem como, queixas
clínicas importantes que afetam fortemente sua
qualidade de vida. Portanto, uma avaliação que
contemple as esferas física, psicológica e social
garante uma parcela considerável no sucesso do
tratamento.
14
Espera-se que o “despertar do períneo” possa

realmente ser divulgado, difundido e aplicado através
da Educação Perineal Progressiva – E.P.P. tanto de
forma terapêutica, para manutenção pós-tratamento e,
principalmente, na prevenção primária. A proposta, e
porque não dizer o desafio, é conscientizar mulheres,
fisioterapeutas e demais profissionais quanto à
importância do “despertar do períneo”, reforçando que
o assoalho pélvico possui funções tão especiais quanto
qualquer outra região do corpo e, assim sendo,
quaisquer disfunções poderá acarretar em diminuição
progressiva da qualidade de vida.
Por fim, o períneo feminino é um local marcado
por experiências intensas que são vivenciadas desde a
infância até a maturidade, como por exemplo, o
controle esfincteriano, o despertar sexual e o parto.
Tais sentimentos que envolvem todas essas vivências
tão distintas podem caracterizar situações de prazer ou
dor e estarem associados a diversos tipos de estados
psicológicos, emocionais e sociais. Nosso propósito é
buscar o “despertar do períneo” integralizando a
máxima potencialidade da mulher para esta região de
seu corpo para que a mesma possa usufruir de uma
qualidade de vida com saúde física, psíquica e sexual.
15
16
Capítulo 2
Anatomia e Fisiologia do
Assoalho Pélvico
O assoalho pélvico representa o conjunto de

partes moles que fecham a pelve e é formado por
músculos, ligamentos e fáscias. Tem como objetivo,
sustentar as vísceras abdominais e pélvicas, resistindo
às pressões exercidas pelo aumento da pressão intra-
abdominal1. Para Calais-Germain2, destina-se
principalmente a sustentar as vísceras da pelve menor
(bexiga, útero e reto).
O assoalho pélvico é formado por três camadas: o
diafragma pélvico, o diafragma urogenital e a fáscia
endopélvica3.
A primeira camada é a fáscia endopélvica
formada de colágeno, elastina, músculo liso,
ligamentos e constituída por dois folhetos. O primeiro
reveste as paredes pélvicas e une-se com as fáscias
dos músculos, e o segundo, considerado visceral,
recobre o útero, a vagina, a bexiga e o reto. As fáscias
viscerais interligam-se originando as fáscias vésico-
vaginal e retovaginal, fundamentais para sustentação
desses órgãos3.
A segunda camada, conhecida como diafragma
pélvico é formado pelos músculos elevadores do ânus
e pelos pequenos músculos isquiococcígeos e suas
fáscias de revestimento (Figura 1).
17
Figura 1. Localização dos músculos pubococcígeo, iliococcígeo,

puborretal e isquiococcígeo.
Segundo Galhardo e Katayama4, o elevador do

ânus é o principal componente do assoalho pélvico
(90%), sendo responsável pela manutenção do tônus
do hiato urogenital e contração reflexa em resposta ao
aumento da pressão abdominal.
As fibras musculares apresentam características
peculiares para desempenhar tais funções:
 Fibras do tipo I: apresentam grande
densidade de capilares sanguíneos, mitocôndrias e alta
concentração de mioglobina (alto potencial aeróbico),
caracterizando-se por contrair lentamente e por longos
períodos sem sofrer fadiga. Sendo responsáveis pela
18
manutenção do tônus muscular. Representam 70% das

fibras do músculo elevador do ânus3.
 Fibras do tipo II: apresentam baixo potencial
aeróbico pela grande quantidade de enzimas
glicolíticas e pequena concentração de mitocôndrias,
portanto são mais fatigáveis. Caracterizam-se por
contrair rapidamente em resposta ao aumento súbito
da pressão intra-abdominal. Representam 30% das
fibras do músculo elevador do ânus3.
A contração do elevador do ânus leva o reto para

frente, indo a sua parede posterior ao encontro à
anterior e a sua parede posterior ao encontro da
anterior, comprimindo a vagina, cujas paredes também
se unem, aproximando-se da uretra e auxiliando na
continência urinária aos esforços1. O músculo elevador
do ânus divide-se em: músculo pubococcígeo, músculo
iliococcígeo e músculo puborretal.
A localização e função dos músculos do

diafragma pélvico estão expostos no Quadro 1.
Músculo Localização Função
Músculo Tem origem na face Não participa de
pubococcígeo interna do ramo forma direta da
superior do osso púbico elevação dos
e se dirige para trás (em órgãos, mas
sentido dorsal), forma um contra
acompanhado pelo forte muscular
músculo puborreto, para estático.
se inserir nas últimas
vértebras sacrais
Músculo Tem origem abaixo do Exerce tração
puborretal músculo pubococcígeo para a frente
e não possuem sobre os órgãos,
inserção óssea. levanta-os em
Constitui as fibras sentido craniano e
intermediárias do fecha a vagina e o
19
elvador do ânus. reto.

Músculo Situa-se atrás do É capaz de
iliococcígeo músculo pubococcígeo. tracionar o cóccix
Origina-se na fáscia para o lado e de
acima do músculo elevar o reto.
obturador interno (no
arco tendinoso do
músculo elevador do
ânus), a qual se
prolonga até a espinha
isquiática, e se dirige ao
cóccix. Constitui as
fibras posteriores do
elevador do ânus.
Músculo Tem origem nas Auxilia o elevador
isquiococcígeo margens da espinha do ânus na
isquiática e se inserem sustentação das
na extremidade inferior vísceras pélvicas,
do sacro e na parte reforçando o
superior do cóccix assoalho pélvico.
Quadro 1: Localização e função dos músculos do diafragma
pélvico.
Galhardo e Katayama1 também mencionam o

músculo pubovaginal (esfíncter da vagina) como
constituinte das fibras anteriores do músculo elevador
do ânus. Esse músculo envolve a vagina e se insere no
corpo perineal. É a porção que se encontra mais sujeita
a rupturas durante o parto e que pode ser seccionada
durante a episiotomia.
A terceira camada corresponde ao diafragma

urogenital que localiza-se externamente ao diafragma
pélvico e é formada pelos músculos transverso
profundo e superficial do períneo, isquiocavernoso,
bulboesponjoso (constritor da vagina) e os esfíncteres
externos anal e uretral1. (Figura 2).
20
Figura 2. Localização dos músculos bulbocavernoso, transverso

profundo e superficial do períneo e esfíncter anal externo.
Diafragma Pélvico
O diafragma urogenital recebe esse nome por sua

localização no trígono urogenial ou períneo anterior3,
portanto, é atravessado pela uretra e pela vagina,
proporcionando sustentação por fixação da vagina e do
corpo perineal aos ramos isquiopúbicos 1. A função
básica do diafragma urogenial consiste na sustentação
do assoalho pélvico contra os efeitos do aumento da
pressão intra-abdominal e contra os efeitos da
gravidade1.
21
A localização e função dos músculos do

diafragma urogenital estão expostos no Quadro 2.
Músculo Localização Função

Músculo transverso Consiste em uma Proteção do
profundo do períneo lâmina músculo elevador
musculofibrosa que do ânus. É o
ocupa o espaço livre principal
situado entre as componente do
bordas internas dos diafragma
elevadores do ânus e urogenital.
o trígono perineal
posterior.
Músculo transverso Origina-se no ramo Elevar a camada
superficial do do osso isquiático, superficial do
períneo acima do músculo assoalho pélvico e
isquicavernoso. proteger o
Segue um trajeto músculo elevador
transversal e se do ânus.
insere no períneo.
Músculo Tem origem logo Manter a ereção
isquiocavernoso abaixo do músculo do clitóris em
transverso superficial caso de excitação
do períneo, no ramo sexual.
do osso isquiático, e
se dirige ao clitóris.
Músculo Origina-se no corpo Reduzir o

bulboesponjoso perinal, contorna a diâmetro do
(constritor da vagina e a uretra e se intróito vaginal,
vagina) insere no clitóris. inclusive durante
a excitação
vaginal.
Esfíncter anal Origina-se no corpo Continência fecal.
externo do períneo e insere-
se na tela
subcutânea ao redor
do ânus e ligamento
anococcígeo.
22
Esfíncter uretal Origina-se e insere- Continência

externo se no músculo anular urinária.
ao redor do óstio
externo da uretra.
Quadro 2: Localização e função dos músculos do diafragma
urogenital.
Ressalta-se aqui a terminologia períneo, que

geralmente é utilizada como sinônimo de assoalho
pélvico. Entretanto, anatomicamente, o períneo se
constitui na região superficial do assoalho pélvico em
forma losangular delimitada anteriormente pela sínfise
pubiana e pelos ramos ísquio-pubianos, posteriormente
pelo cóccix e lateralmente pelas tuberosidades
isquiáticas4.
A região perineal é habitualmente dividida em

dois trígonos (anterior e posterior), conforme a Figura
3. A porção anterior ou região urogenital contem a
vagina e a uretra, e a região posterior que contem o
ânus. A linha que divide as duas regiões passa
transversalmente através da porção central do períneo
unindo as extremidades inferiores das tuberosidades
isquiáticas5,6.
23
Figura 3: Trígonos (anterior e posterior) do assoalho pélvico
A resistência do assoalho da pelve deve-se a uma

estrutura que fica no centro do períneo, servindo de
ponto de apoio e sustentação para todas as camadas,
denominado corpo perineal. Trata-se de um nódulo
compacto, fibromuscular no plano mediano, 1,5 cm em
frente à margem anal, com vários músculos
convergindo em sua direção: músculo bulboesponjoso,
músculos transverso superficial e profundo do períneo,
fibras pré-retais do elevador do ânus e da parede do
reto, fibras superficiais do esfíncter anal, fibras
musculares uretrovaginais e algumas fibras musculares
lisas retovaginais1,6.
24
As variações de pressão da cavidade abdominal

são transmitidas para a pelve a todo o momento. Para
proteção dessas estruturas, o diafragma pélvico, bem
como ligações de tecido conjuntivo e ligamentoso,
mantém as vísceras intra-abdominais acima da porção
fechada do assoalho pélvico7.
Analogicamente, pode-se comparar o assoalho

pélvico à fundação de uma casa. Assim, o teto seria o
diafragma respiratório; a parede anterior, posterior e
lateral seriam respectivamente os músculos retos
abdominais, a coluna e musculatura para-espinhal e os
músculos transversos abdominais, conforme ilustra a
Figura 4.
Figura 4: Esquema representando a analogia das estruturas

corporais e assoalho pélvico com uma casa.
25
O envelhecimento, por si só, não é a causa da

incontinência urinária (IU), mas induz algumas
mudanças funcionais e estruturais no sistema urinário
que podem predispor à perda involuntária de urina8.
Nas últimas décadas, com o aumento da expectativa
de vida da população, a mulher passa cerca de um
terço da sua vida em situação de hipoestrogenismo,
sofrendo suas eventuais consequências9. A diminuição
da elasticidade do tecido conjuntivo, a deficiência de
estrógenos e as consequências de gestações e partos
pregressos, resultam em fraqueza dos músculos do
assoalho pélvico levando a perda involuntária de
urina10.
Sabe-se que a IU ocorre entre 30 e 60% de todas
as mulheres durante o período de climatério e na
menopausa, tendo importância, portanto, pela sua alta
incidência e também porque afeta negativamente a
qualidade de vida dessas mulheres11,12,13. Os mais
idosos (acima de 75 anos) constituem o grupo mais
provável para sofrer de incontinência14.
Diante disso, faz-se necessário trabalhar a
musculatura do assoalho pélvico em todas as fases da
vida da mulher, propiciando flexibilidade e, ao mesmo
tempo, tonicidade para garantir a devida sustentação
aos órgãos.
26
Referências:
1 Galhardo, C; Katayama, M Anatomia e Fisiologia do Trato

Urinário Inferior Feminino. In: Chiarapa, TR; Cacho, DP; Alves,
AFD (Org.) Incontinência urinária feminina: assistência
fisioterapêutica e multidisciplinar. São Paulo: Livraria Médica
Paulista, 2007. 236 p.
2 Calais-Germain, B. O períneo feminino e o parto:
elementos de anatomia e exercícios práticos. Barueri: Manole,
2005. 158 p.
3 Coletti, SH.; Haddad, JM; Barros, JPF. Avaliação
Funcional do Assoalho Pélvico. In: Amaro, JL. Reabilitação do
assoalho pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo:
Segmento Farma, 2005. 328 p.
4 Grosse, PD; Sengler, J. Reeducação Perineal. São Paulo:
Manole, 2002. 143p.
5 Gardner, ED; Gray, DJ; O'Rahilly, R. Anatomia: estudo
regional do corpo humano . 4. ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara,
1988. 815 p.
6 Pelozo Júnior, O; Garbelloti Júnior, SA. Anatomia
Funcional da Pelve e do Períneo. In: Moreno, AL. (Org).
Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. 187 p.
7 Wallach S, Ostergard, D Anatomia pélvica feminina. In:
D’ancona, CAL; Rodrigues Netto Jr N. Aplicações clínicas da
urodinâmica; 3ed. São Paulo: Ed. Atheneu. 2001.284: 126-38
8 Maciel, AC. Incontinência Urinária. In: Freitas, EV. Tratado
de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. 2006. 1573 p.
9 Sartori, JP et al. Distúrbios Urinários no Climatério:
Avaliação Clínica e Urodinâmica. Revista Brasileira de Ginecoogia
e Obstetrícia. 1999. 21 (2): 77-81.
10 Tata, GE. Incontinência. In Pickles B; Compton, A; Cott,
R; Simpson, J; Vandervoort A. Fisioterapia na Terceira Idade. São
Paulo: Santos, 1998.
11 Guarisi T., et al A. Incontinência urinária entre mulheres
climatéricas brasileiras: inquérito domiciliar. Revista de Saúde
Pública. 2001. 35 (5): 428-35.
12 Virtuoso JF, Tonon SC, Kruger AP. O Impacto do
Tratamento Fisioterapêutico nos Aspectos Físico-Social e Afetivo
27
em Mulheres com Incontinência Urinária de Esforço Usuárias do

Sistema Único de Saúde. Revista Científica JOPEF, 2008. 1; 296-
300.
13 Honório GJS, Parucker NBB, Virtuoso JF,Tonon SC,
Kruger AP. Análise da Qualidade de Vida em Mulheres com
Incontinência Urinária Antes e Após Tratamento Fisioterapêutico.
Arquivos Catarinenses de Medicina, 2009. 38 (4): 43-49.
14 Pauls, J. Incontinência Urinária e Comprometimento do
Assoalho Pélvico no Idosos. In: Guccione, AA. Fisioterapia
geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 470 p.
28
Capítulo 3
Incontinência Urinária Feminina
3.1 Definição e Prevalência
Segundo a Sociedade Internacional de

Continência, incontinência urinária (IU) é definida como
a queixa de qualquer perda involuntária de urina1. A
prevalência desses sintomas costuma ser alta na
população feminina, principalmente com o avanço da
idade. Em uma pesquisa conduzida por Kinchen et al.2,
foram entrevistadas 3.344 mulheres com idade entre 21
a 75 anos. A prevalência de perda urinária nos sete
dias anteriores à pesquisa foi de 44%, sendo 34,3%
entre as mulheres com idade inferior à 50 anos; 50,4%
entre as mulheres com 51 a 64 anos e 51,8% para
mulheres com idade superior à 65 anos.
3.2 Tipologia
Os tipos mais comuns de IU são:
Incontinência Urinária de Esforço (IUE): é

definida como a queixa de qualquer perda involuntária
de urina pela uretra durante o esforço físico, tosse ou
espirro, na ausência da contração do músculo
detrusor1. É o tipo de incontinência urinária que
apresenta maior prevalência. Wehrberger et al.3, ao
estudarem sintomas de perda urinária entre mulheres
com idade de 20 a 84 anos nas últimas 4 semanas,
29
encontraram uma prevalência de 32%, sendo que

destas, 34% eram IUE e 13% IUU. Entre as teorias
inicialmente propostas para explicar a gênese da IUE,
destacam-se as que consideravam a uretra curta e a
perda do ângulo uretrovesical como causa da
sintomatologia4. No entanto, ambas foram
abandonadas, pois se demonstrou pouca correlação
entre essas alterações e a IUE. Atualmente, a
transmissão de pressão abdominal para a uretra
proximal é a teoria mais conhecida. Preconiza que o
deslocamento da uretra proximal para posição
infrapúbica, durante o esforço, ocasiona falha na
transmissão de pressão, levando ao aumento de
pressão vesical em escala maior que da pressão
uretral4. Assim, na falência dos mecanismos intrínsecos
da uretra, a pressão de fechamento uretral se encontra
constantemente em níveis muito baixos, cabendo ao
esfíncter externo o papel de resistência ativa5. A perda
urinária ocorre em qualquer aumento na pressão intra-
abdominal, já que bexiga e uretra permanecem
isobáricas, resultando em perda urinária aos mínimos
esforços, conforme ilustra a Figura 5.
30
Figura 5: Esquema representativo da perda urinária aos esforços.

Incontinência Urinária de Urgência (IUU): é
eliminação involuntária de urina acompanhada da
urgência de urinar6. Segundo a Sociedade Internacional
de Continência, a urgência miccional ocorre devido a
presença de contrações do músculo detrusor durante a
fase de enchimento vesical, desencadeada
espontaneamente ou em resposta à estímulos e
demonstrada de forma objetiva quando a paciente tenta
inibir a contração7. Anderson et al.8, ao analisar
mulheres incontinentes com idade entre 18 e 79 anos,
encontraram 46% com sintomas de IUU, sendo que,
com o avanço da idade, a prevalência do distúrbio
aumenta: 38% (35 a 49 anos); 48% (50 a 64 anos) e
53% (65 a 79 anos). As pacientes com esses sintomas
apresentam falta do controle da micção quando têm
urgência miccional ou quando sentem a bexiga cheia7.
Quando ambos os sintomas estão presentes,
considera-se presença de Incontinência Urinária Mista
(IUM).
31
3.3 Fatores de Risco
O aparecimento da IU feminina é de origem

multifatorial9. Higa e Lopes10 apontam a idade, a
alteração de peso e a constipação como os principais
fatores associados com os sintomas de perda urinária
na mulher. Chiarapa, Cacho e Alves11 ressaltam que
antecedentes obstétricos como número de partos, tipo
de parto, tipo de anestesia, realização da episiotomia e
uso do fórceps também podem revelar danos ao
assoalho pélvico, portanto, também devem ser
investigados.
O Quadro 3 resume os fatores de risco IU

encontrados na literatura:
Fatores de Risco Variáveis Literatura
Fatores - número de Chiarapa, Cacho e
11
Obstétricos gestações; Alves ; Dellú,
12
- número de partos Zácaro e Schmitt ;
13
(cesáreas e Moreno ; Rogers,
normais); Leeman14; Zhu et
- realização de al15; Goldberg ET
episiotomia; al16
- ocorrência de
laceração;
- uso do fórceps;
- tipo de anestesia
realizada;
- peso do recém
nascido;
Fatores - tempo de Chiarapa,Cacho,
11 13
Ginecológicos menopausa; Alves ; Moreno ;
14
- realização de Rogers, Leeman ;
15
terapia de reposição Zhu et al .
hormonal;
- medicamento
utilizado na terapia
32
de reposição
hormonal;
- realização de
procedimento
cirúrgico
ginecológico;
- via de acesso
cirúrgico (abdominal
ou vaginal);
- tempo do
procedimento
cirúrgico;
17
Fatores Clínicos - presença de Kikuchi et al ;
18
doenças; Pauls .
- uso de
medicamentos;
Fatores - raça; Higa, Lopes,
19 15
Hereditários - histórico familiar Reis ; Zhu et al ;
de IU; Townsend,
Curhan, Resnick 20.
10
Fatores - hábito de fumar; Higa e Lopes ;
Comportamentais - hábito de beber; Higa, Lopes,
- hábito de consumir Reis 19; Caetano,
21
cafeína; Tavares, Lopes ;
22
- prática de Tampakoudis .
exercícios físicos;
- mudança de peso;
- presença de
constipação
Fatores Posturais - desvio da cintura Chiarapa, Cacho e
escapular; Alves (2007);
- desvio da cintura Moreno (2004)
pélvica
10
Fatores - índice de massa Higa e Lopes ;
Antropométricos corporal; Higa, Lopes,
19
- diâmetro da Reis ; Dolan,
23
cintura; Hilton ;
Washington,
Erekson, Kassis24.
33
25
Fatores Físicos - função do - Bernardes et al ;
assoalho pélvico; Moreno13.
- contração ciente
do assoalho pélvico;
- presença de
prolapso;
- tonicidade do
núcleo tendíneo
fibroso do períneo;
- diástase dos retos
abdominais;
Quadro 3: Síntese dos principais fatores de risco para a
incontinência urinária feminina
34
3.4 Tratamentos
Classicamente, o tratamento da incontinência

urinária feminina é cirúrgico, cuja eficácia muitas vezes
é baixa por não se realizar um diagnóstico correto da
incontinência urinária de urgência e, principalmente, da
incontinência urinária de sintomas mistos25.
Segundo a Sociedade Internacional de
Continência, mulheres com sintomas de IUE devam ser
tratadas primeiramente de modo conservador através
de exercícios para o assoalho pélvico, mudança no
estilo de vida e treinamento vesical, antes da
intervenção farmacológica ou cirúrgica1. A terapêutica
não cirúrgica pode ser realizada por meio de técnicas
que visem o fortalecimento da musculatura do assoalho
pélvico, uma vez que, a musculatura estriada do
músculo elevador do ânus e periuretral assumem papel
relevante no mecanismo da continência urinária da
mulher26.
O tratamento não-cirúrgico da incontinência
urinária de esforço, por exemplo, ganhou importância
nos últimos anos em razão de seus resultados e dos
poucos efeitos colaterais que provoca. O alto custo do
tratamento dessa afecção, assim com sua alta
prevalência, justificam os estudos de técnicas mais
simples, que consigam restaurar a continência urinária
e, por conseguinte, a qualidade de vida da mulher4.
O Quadro 4 resume os principais tratamentos não
cirúrgicos para a incontinência urinária feminina
respaldados na literatura e com resultados científicos
comprovados:
35
Tratamento Considerações Literatu

ra
Eletroestimulação - aumenta a pressão Baracat,
4
uretral por meio da Lima ; Haddad,
estimulação direta dos Jorge Neto,
26
nervos eferentes para a Gallo ;
27
musculatura periuretral; Barroso et al ;
28
- aumenta o fluxo Meyer et al ;
sanguíneo para os Carramão et
29
músculos da uretra e do al ; Tonon et
30
assoalho pélvico; al
- restabelece as
conexões
neuromusculares
melhorando o
recrutamento das
unidades contráteis;
- melhora a função da
fibra muscular,
hipertrofiando-a e
modificando o seu
padrão de ação, por
aumento do número de
fibras musculares
rápidas;
Cones vaginais - Estimula a contração Chiarap
involuntária do assoalho a, Cacho,
pélvico durante o Alves11;
aumento da pressão Haddad, Jorge
26
intra abdominal na Neto, Gallo ,
tentativa de reter o cone Peattie,
por meio de uma Plevnik,
31
oclusão vaginal; Stanton ;
- Melhora a Kondo,
propriocepção da Yamada,
musculatura do Niijima32.
assoalho pélvico;
- Promove o
fortalecimento da
musculatura do
36
assoalho pélvico;
- Promove o aumento
de fibras musculares do
tipo I;
Cinesioterapia - reforça o controle Carramã
29
esfincteriano uretral; o et al ; Tonon
30
- hipertrofia as fibras et al ;
musculares do assoalho Balmforth et
33 34
pélvico, aumentando a al ; Bø ;
pressão de fechamento Dumoulin,
35
uretral; Hay-Smith .
- melhora o suporte
muscular do assoalho
pélvico.
Biofeedback - registra a contração Chiarap
muscular do assoalho a, Cacho,
11
pélvico através de uma Alves ;
13
escala visual facilitando Moreno ;
a compreensão da Meyer et al28.
musculatura que deve
ser recrutada durante os
exercícios;
- Auxilia na facilitação
proprioceptiva das
contrações voluntárias
do assoalho pélvico;
- Promove o
fortalecimento da
musculatura do
assoalho pélvico;
Ginástica - harmoniza as tensões Chiarap

Hipopressiva intrínsecas a, Cacho,
11
musculoconjuntivo- Alves ;
36
aponeuróticas, Caufriez .
permitindo uma queda
significativa da pressão
intraabdominal e,
reflexamente, uma
contração dos músculos
do assoalho pélvico e
37
da cinta abdominal.
- Promove o
fortalecimento da
musculatura do
assoalho pélvico;
- normaliza a posição
dos órgãos pélvicos;
Terapia - Aumenta a Chiarap
Comportamental capacidade vesical; a, Cacho,
- Restabelece o Alves11;
13
controle cortical da Moreno .
micção sobre a bexiga;
- As principais técnicas
utilizadas na terapia
comportamental são:
treinamento vesical,
orientações quanto à
ingestão de líquidos e
educação sobre o trato
urinário inferior.
Quadro 4: Síntese dos principais tratamentos não cirúrgicos para a
incontinência urinária feminina.
38
Referências:
1 Abrams P, et al. The standardization of terminology of

lower urinary tract function: repot from the standardization sub-
committee of the international continence society. Urology.
2003;61(1):37-49.
2 Kinchen KS et al. The prevalence, burden, and treatment
of urinary incontinence among women in a managed care plan.
Journal Womens Health, 2007 16(3): 415-22.
3 Wehrberger C; et al. Incidence and remission of female
urinary incontinence over 6.5 years: analysis of a health
screening project. European Urology. 2006. 50(2): 327-32.
4 Baracat, E C; Lima, G R. Ginecologia: Guias de medicina
ambulatorial e hospitalar. São Paulo: Manole, 2005.
5 Mitrano, P. Fisiopatologia e Classificação da
Incontinência urinária. In: Moreno, AL (Org). Fisioterapia em
Uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. 187 p.
6 Henscher, U. Fisioterapia em ginecologia. São Paulo:
Santos Ed., c 2007. 218 p.
7 Ramos, JGL. et al. Avaliação da Incontinência Urinária
Feminina. In: Freitas, F. Rotinas em ginecologia. 5. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2006. 584 p.
8 Andersson G, et al. Urinary incontinence prevalence,
impact on daily living and desire for treatment: a population-
based study. Scandinova Journal Urology Nephrologic,
2004.38(2): 125-30.
9 Agostinho, AD; Amaro, JL; Trindade, JCS. Epidemiologia
da Incontinência Urinária Feminina. In: Amaro, JL. Reabilitação
do assoalho pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São
Paulo: Segmento Farma, 2005. 328 p.
10 Higa, R; Lopes, MHBM. Fatores associados com a
incontinência urinária na mulher. Revista Brasileira de
Enfermagem, 2005, 58(4); 422-428.
11 Chiarapa, TR; Cacho, DP; Alves, AFD. Avaliação
Cinético Funcional. In: ____________. Incontinência urinária
feminina: assistência fisioterapêutica e multidisciplinar. São
Paulo: Livraria Médica Paulista, 2007. 236 p.
12 Dellú, MC; Zácaro, PMD; Schmitt, ACB. Prevalence of
urinary symptoms and associated obstetric factors in adult
39
women. Revista brasileira de fisioterapia, 200812(6): 482-87.

13 Moreno, AL. Avaliação Fisioterapêutica. In:
____________. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo:
Manole, 2004. 187 p.
14 Rogers RG; Leeman LL. Postpartum Genitourinary
Changes. Urologic Clinics of North America. 2007. 34:13–21.
15 Zhu L; Lang J; Liu L; et al. Epidemiological study of urge
urinary incontinence and risk factors in China. Internacional
Urogynecology Journal. 2010. 21:589–593.
16 Goldberg RP; Kwon EC; Gandh ES; Atkuru E; Sand PK.
Urinary incontinence after multiple gestation and delivery: impact
on quality of life. Internacional Urogynecology Journal.2005. 16:
334–336
17 Kikuchi, A et al. Association between physical activity
and urinary incontinence in a community-based elderly population
aged 70 years and over. European Urology, 2007,52(1): 868-875.
geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 470
p.
19 Higa, R; Lopes, MHBM; Reis, MJ. Fatores de risco para
incontinência urinária na mulher. Revista da escola de
enfermagem- USP, 2008, 42(1): 187-192.
20 Townsend MK; Curhan GC; Resnick NM et al. The
incidence of urinary incontinence across Asian, black, and white
women in the United States. American Journal Obstetrics
Gynecology; 2010. 202:378.
21 Caetano, AS.; Tavares, MCGCF; Lopes, MHBM. Urinary
incontinence and physical activity practice. Revista Brasileira de
Medicina do Esporte, 2007.13(4): 270-274.
22 Tampakoudis P; Tantanassis T; Grimbizis G;
Papaletsos M; Mantalenakis S. Cigarette smoking and urinary
incontinence in women a new calculative method of estimating
the exposure to smoke. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology. 1995.63 27 30.
23 Dolan LM. Hilton P. Obstetric risk factors and pelvic
floor dysfunction 20 years after first delivery. International
Urogynecology Journal. 2010.21:535–544.
24 Washington BB; Erekson EA; Kassis NC; et al. The
association between obesity and stage II or greater prolapse.
American Journal Obstetrics Gynecology. 2010. 202:503.e1-4.
40
25 Bernardes NO, et al. Métodos de tratamento utilizados

na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo
comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação
endovaginal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.
2000. 22(1): 49-54.
26 Haddad, JM; Jorge Neto, M; Gallo, AN. Cones Vaginais.
In: Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções
urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005. 328 p.
27 Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S, et al.
Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary
incontinence. British Journal Urology International. 2004; 93 (3):
319-323.
28 Meyer S, Dhenin T, Schmidt N, et al. Subjective and
Objective Effects of Intravaginal Electrical Myostimulation and
Biofeedback in Patients with Genuine Stress Urinary
Incontinence. British Journal of Urology. 2008; 69 (6): 584-588.
29 Carramão SS, Pacetta AM, Carramão S et al. Avaliação
da eletroestimulação na terapêutica da incontinência urinária de
esforço feminina. Revista de Ginecologia e Obstetrícia, 2003; 14
(4): 166 - 169.
30 Tonon, SC, Honório GJS, Kruger AP, Virtuoso JF.
Incontinência Urinária e Tratamento Fisioterapeutico: Avaliação
dos Resultados. The FIEP Bulletin; 2007; 77 (1): 481-483.
31 Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a
conservative method of treating genuine stress incontinence.
BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.
2005. 95 (10): 1049 - 1053.
32 Kondo A, Yamada Y, Niijima R. Treatment of stress
incontinence by vaginal cones: short-and long-term results and
predictive parameters. British Journal of Urology. 2008.76 (4):
464 - 466.
33 Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, et al. A prospective
observational trial of pelvic floor muscle training for female stress
urinary incontinence. British Journal Urology International 2006;
98 (4): 811-817.
34 Bø K. Pelvic floor muscle exercise training is effective in
treatment of female stress urinary incontinence, but how does it
work? Internetional Urogynecology 2004; 15: 76-84.
35 Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training
versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary
incontinence in women. Cochrane Database of Systematic
41
Reviews 2010, Issue 1.

36 Caufriez M, (1997) Gymnastique abdominale
hypopressive, Bruxelles d/1997/5591/1
http://www.librospdf.net/gymnastique-abdominale-
hypopressive/1/
42
Capítulo 4
Mecanismo da Continência Urinária

e Fisiologia da Micção
A qualidade da continência e da micção decorre

de um importante equilíbrio entre forças de expulsão e
forças de retenção de urina, mantidas pelo
funcionamento adequado e coordenado do músculo
detrusor e das estruturas uretrais1,2.
Na mulher, as forças de retenção (tonicidade do
esfíncter uretral liso e estriado; posição e configuração
do colo vesical) são consideradas vulneráveis, pois o
assoalho pélvico, que garante parte desse mecanismo,
é frequentemente exposto a fatores que contribuem
para a diminuição progressiva dessas forças de
retenção como, por exemplo, os traumatismos
obstétricos, o avanço da idade e as alterações
hormonais decorrentes da menopausa1. O aumento da
pressão intraabdominal e a ocorrência de contrações
vesicais são consideradas forças de expulsão.
Para que haja continência urinária, há
necessidade de que a pressão intrauretral seja superior
à pressão intravesical no repouso ou durante os
esforços com pressão de fechamento uretral positiva1,3.
Isso ocorre quando as forças de retenção são
superiores às forças de expulsão.
Segundo Abrams et al4, para um fechamento
uretral efetivo durante períodos de aumento da pressão
intraabdominal é necessário o perfeito funcionamento
dos esfíncteres estriado (externo) e liso (interno), boa
43
vascularização da mucosa e submucosa uretral e o

suporte vaginal intacto. Para Wallner et al5, a contração
simultânea do músculo elevador do ânus e do esfíncter
uretral externo causa uma curva convexa anteriormente
que fecha o lúmen da porção média da uretra.
Diversas teorias foram descritas para explicar a
gênese da incontinência urinária. A teoria de Petros e
Ulmstem6 tem sido a mais utilizada, pois propõe um
modelo funcional, chamado Teoria Integral, que explica
a manutenção da continência urinária através de linhas
de força que garantem uma pressão de fechamento
uretral positiva, através de três mecanismos, conforme
o Quadro 5.
Mecanismos Estruturas Considerações
Responsáveis
1º Mecanismo Coordenação O simples tônus desses
involuntária do dois músculos realizaria
esfíncter uretral coaptação das paredes
estriado e do uretrais.
músculo Para que esse
pubococcígeo. fechamento seja eficaz,
a parede uretral deve
preservar sua estrutura
espongiforme e
flexibilidade.
2º Mecanismo Fechamento do colo A contração anterior
vesical que fica desse músculo imobiliza
sobre a parede a uretra, os ligamentos
vaginal tensionada pubo-uretrais agem
pelo músculo como pontos de apoio.
pubovaginal
Contração dos A contração lateral dos
músculos do músculos do elevador do
elevador do ânus ânus tenciona a área
anterior do terço superior
da vagina, comprimindo
o colo vesical contra a
parede vaginal.
44
3º Mecanismo Mediação de outros A contração desses

grupos musculares músculos, que podem
de contração ser influenciados pela
voluntária reeducação perineal,
realizam uma
sustentação suburetral
anterior, coaptando a
uretra e garantindo um
suporte aos receptores
responsáveis pela
sensação de
imperiosidade miccional.
Quadro 5: Síntese da Teoria Integral proposta por Petros e
6
Ulmstem .
A partir da publicação da Teoria Integral, o

assoalho pélvico ganha dimensão de estrutura única
em que sua anatomia relaciona-se intimamente à sua
função, explicando de forma integral os mecanismos
fisiopatológicos envolvidos nas diversas disfunções
dessa musculatura. Desse modo, as disfunções da
zona anterior do assoalho pélvico determinam perda
urinária aos esforços, aumento da frequência miccional
e incontinência fecal. Já os defeitos posteriores,
causam alterações de esvaziamento vesical, noctúria e
dor pélvica7,8.
Grewar e McLean9 também desenvolveram um
modelo baseado em evidência, denominado “Sistema
Integrado da Continência”, para explicar a gênese da
incontinência urinária. Esse sistema sugere que a
manutenção da continência urinária ocorre através da
interação de três sistemas estruturais: o sistema de
fechamento uretral intrínseco, o sistema de suporte
uretral e o sistema de estabilidade lombopélvica.
Ainda segundo o sistema desenvolvido pelas
autoras, existem três fatores externos modificáveis que
podem influenciar na função do sistema de continência
45
urinária, conforme o quadro 6.
Fatores Exemplos
Controle Motor - Disfunção dos músculos do
assoalho pélvico;
- Disfunção postural ou de
movimento;
- Dores pélvicas ou lombares;
- Desordens respiratórias.
Músculo Esqueléticos - Diminuição da amplitude de
movimento;
- Diminuição da força muscular;
- Diminuição da endurance
muscular.
Comportamentais - Situações de aumento crônico da
pressão intraabdominal;
- Inatividade física;
- Anormalidades miccionais;
- Pobre saúde psicossocial.
Quadro 6: Síntese dos Fatores Modificáveis do “Sistema Integrado
da Continência” proposto por Grewar e McLean 9.
Acrescenta-se ainda que a proposta do “Sistema

Integrado da Continência” é auxiliar os fisioterapeutas
a identificar e priorizar os déficits segundo os fatores
modificáveis observados, além de desenvolver
estratégias efetivas para modificá-los, bem como
conduzir as decisões da prática clínica a fim de
melhorar os resultados do tratamento conservador
entre as mulheres com incontinência urinária.
Além da continência, o trato urinário inferior tem
outras duas importantes funções, o armazenamento e a
eliminação periódica de urina reguladas por um
complexo controle neural que envolvem múltiplos
mecanismos para sua eficácia.
Durante a fase de armazenamento, a bexiga
funciona como um sistema de baixa pressão que
46
acomoda crescente volume de urina sem haver

qualquer elevação da pressão vesical, permanecendo
inferior a 10 cm H2O7,10.
O Sistema Nervoso Simpático (SNS), mediador
da função de armazenamento de urina, origina-se na
medula espinhal entre T10 e L2, conforme a Figura 6. A
noradrenalina estimula os receptores alfa adrenérgicos
na uretra aumentando o tônus e a pressão de
fechamento uretral pela contração do esfíncter uretral.
A estimulação dos receptores beta adrenérgicos,
localizados na parede vesical, diminui o tônus muscular
vesical, relaxando as fibras musculares lisas e inibindo
a contração vesical7,11,12,.
As propriedades viscoelásticas e eletromecânicas
do músculo liso da parede vesical contribuem para a
complacência durante o enchimento11.
A sensação de repleção vesical após enchimento
de determinado volume de urina (350 a 500 ml) é
enviada ao encéfalo por receptores de
tensão/estiramento presentes no interior do músculo
detrusor. O reflexo da micção é desencadeado via
neuronal aferente no momento e local que for
considerado adequado3,7.
A fase de esvaziamento inicia-se com o
relaxamento do assoalho pélvico e do esfíncter externo
da uretra12. Segundo Henscher10, nesse momento, o
colo vesical desce, o músculo detrusor se contrai, a
uretra se abre tornando-se mais curta e mais larga e o
ângulo posterior entre bexiga e uretra desaparece.
Essa fase é mediada, principalmente, pelo Sistema
Nervoso Parassimpático (SNP) que é responsável pelo
controle motor do detrusor, promovendo contração
vesical efetiva7. A ação parassimpática origina-se na
medula espinhal entre S2 e S4 e utiliza como
47
neurotransmissor a acetilcolina que produz a contração

do músculo detrusor e o relaxamento do esfíncter
uretral externo12. A eliminação de urina ocorre devido o
aumento da pressão vesical e, concomitante,
diminuição da pressão de fechamento uretral.
48
Figura 6: Esquema representativo dos principais eventos

fisiológicos que ocorrem durante as fases de armazenamento e
esvaziamento vesical
49
Referências

Manole, 2002. 143p.
2 Reis, AB, et al. Anatomia feminina. In: Baracho, E.
Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia: aspectos de ginecologia e
neonatologia. 3ª ed. São Paulo: Medsi. 2002. 547 p.
3 Galhardo, C; Katayama, M. Anatomia e Fisiologia do Trato
A.D (Org.) Incontinência urinária feminina: assistência
4 Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence.
3rd ed. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2005.
5 Wallner C, Dabhoiwala NF, DeRuiter MC, Lamers WH.
The Anatomical. Components of Urinary Continence. European
Urology. 2009; 55: 932–944.
6 Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary
incontinence. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.
1990; 153:1-79.
7 Monteiro, MVC, Silva Filho, AL. Incontinência Urinária. In:
Souza, ELBL. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e
aspectos de mastologia. 4. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: Médica
e Científica: Guanabara Koogan, 2007. 579 p.
8 Rocha, LCA, Fraga, R. Anatomia do Assoalho Pélvico. In:
Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções
9 Grewar H, McLean L. The integrated continence system: A
manual therapy approach to the treatment of stress urinary
incontinence. Manual Therapy. 2008;13:375–386.
10 Henscher, U. Fisioterapia em ginecologia. São Paulo:
Santos Ed, 2007 218 p.
11 Lima, RSBC, Géo, MS. Neurofisiologia da micção. In:
Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções
12 Girão, MJBC; Bortolini, MAT; Castro, RA. Neurofisiologia
da Micção. In: Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. São
Paulo: Manole; 2004.187p
50
Capítulo 5
Dinâmica Ventilatória e o
Assoalho Pélvico
Para manter a continência urinária, a musculatura

abdominal e pélvica funcionam sincronicamente. A
contração dos músculos abdominais durante o esforço,
na mulher hígida, aciona a contração do músculo
pubococcígeo mantendo o colo vesical numa posição
retropúbica elevada. A contração dos retosabdominais
e do pubococcígeo fornece uma pressão equivalente
na cavidade abdominal, para a bexiga e para a uretra
proximal, mantendo a continência urinária1.
Grosse e Sengler2 explicam que o aumento da
pressão intra-abdominal que ocorre durante os
esforços, gera uma força vertical de cima para baixo no
assoalho pélvico e sua contração cria uma tração para
cima e para frente, provocando um fenômeno de
cisalhamento que desvia a hiperpressão abdominal
para baixo e para trás, onde encontra-se uma região
fibrosa e resistente, o corpo perineal, própria para
receber pressões.
Nesse contexto, a relação biomecânica existente
entre os músculos abdominais e o diafragma
respiratório e pélvico também vem sendo abordada em
muitos estudos3, 4.
A sinergia abdomino-pélvica ocorre tanto na
inspiração quanto na expiração. Durante o ato
inspiratório, os músculos abdominais permanecem
relaxados a fim de permitir a descida do diafragma
51
respiratório, possibilitando o enchimento dos pulmões

aumentando a pressão intra-abdominal deslocando as
vísceras pélvicas anterior e inferiormente, que, por sua
vez, são contidas pela parede abdominal e pelo
assoalho pélvico5. O diafragma pélvico sofre um
estiramento por conta desse aumento da pressão intra-
abdominal realizando uma contração reflexa de
proteção para compensar a pressão no sentido
gravitacional a fim de manter a continência urinária.
Por ser um ato passivo, durante a expiração não
forçada, a musculatura abdominal permanece relaxada.
Nesta fase, a subida do diafragma respiratório minimiza
a carga imposta ao diafragma pélvico pelo aumento da
pressão intra-abdominal, permitindo a saída do ar dos
pulmões. Neste momento, o diafragma pélvico
encontra-se em sua melhor condição para contrair-se,
pois não está em situação de maior pressão,
proporcionando um efetivo recrutamento de fibras
musculares. Ocorre, então, um recrutamento reflexo no
sentido cranial, estabelecendo um equilíbrio da pressão
intra-abdominal e, principalmente, proporcionando o
melhor momento para realização da contração ativa do
períneo a partir da ação da musculatura que retorna à
posição de maior estabilidade5. Essa dinâmica entre
musculatura abdominal, pélvica e diafragmática pode
ser observada na Figura 7.
52
Figura 7: Esquema representativo da dinâmica entre a

musculatura abdominal, pélvica e diafragmática durante o ato
inspiratório e expiratório. Pia: pressão intra-abdominal.
Essa estreita relação entre a musculatura

abdominal e ambos os diafragmas sustentam a
realização de exercícios perineais durante o ato
expiratório. Gameiro; Moreira; Amaro5 assemelham o
funcionamento sinérgico entre os diafragmas
respiratório e pélvico à um sistema de polias, sugerindo
que o fortalecimento dos músculos abdominais sejam
realizados concomitantes aos exercícios perineais
associando-os com o movimento respiratório. Alguns
estudos como o realizado por Nagib et al3, têm
demonstrado que a manobra que melhor estimula a
ação sinérgica entre os dois diafragmas é a execução
da expiração forçada (PEmáx) e aquela que
53
praticamente não possui nenhuma resposta sinérgica é

a inspiração forçada (PImáx). Entretanto, a Educação
Perineal Progressiva a realização dos exercícios
durante o ato expiratório, devendo ser realizado de
forma lenta e constante durante todo o arco de
movimento a fim de que a paciente possa reconhecer
esta sinergia e condicionar a reeducação integralizando
com a tarefa motora estabelecida.
54
Referências
1 Galhardo, C; Katayama, M. Anatomia e Fisiologia do Trato

AFD. (Org.) Incontinência urinária feminina: assistência
Manole, 2002. 143p.
3 Nagib, ABL, et al. Avaliação da sinergia da musculatura
abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback
perineal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2005. 27
(4): 210 – 215.
4 Moreira ECH, et al. Estudo da ação sinérgica dos
músculos respiratórios e do assoalho pélvico. Revista Brasileira de
Fisioterapia, 2002. 6 (2): 71 – 76.
5 Gameiro MO; Moreira ECH; Amaro JL. Exercícios
Perineais. In: Amaro, JL. Reabilitação do assoalho pélvico nas
disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma,
2005. 328 p.
55
56
Capítulo 6
Avaliação Fisioterapêutica
do Assoalho Pélvico
A musculatura do assoalho pélvico pode ser

classificada em diferentes graus funcionais. Esta
avaliação pode ser realizada por vários métodos tais
como: palpação digital intravaginal, esquema
PERFECT, perineômetro, cones vaginais,
1
eletromiografia e ultra-sonografia . Para adequação da
mulher à proposta da Educação Perineal Progressiva –
E.P.P., a avaliação fisioterapêutica do assoalho pélvico
é peça fundamental.
A partir desta avaliação, o fisioterapeuta poderá
distribuir as fases da E.P.P. no plano de tratamento,ou
seja, poderá programar a fase que a mulher deverá
iniciar. Esta avaliação, em geral, costuma ser longa já
que inclui: queixa principal, antecedentes clínicos,
ginecológicos e obstétricos, achados urodinâmicos e o
exame físico.
Em nossa rotina de atendimentos, costumamos
aplicar o esquema PERFECT para avaliação da função
muscular perineal de nossas pacientes, tendo em vista
que o esquema considera todos os tipos de fibras e
propriedades musculares . Este esquema (Quadro 4)
foi desenvolvido por Bø e Larsen2 em 1990 e tem como
objetivo quantificar a intensidade, a duração e a
sustentação da contração muscular perineal.
57
Esquema PERFECT
P Power Força muscular
E Endurance Manutenção da contração
R Repetitions Repetição das contrações
mantidas
F Fast Número de contrações rápidas
E Every Monitoramento do progresso por
C Contractions meio da cronometragem das
T Timed contrações
Quadro 6: Esquema PERFECT de avaliação funcional subjetiva do
assoalho pélvico.
A força muscular (P - Power) é graduada de zero

a cinco, avaliando, assim, a presença e a intensidade
da contração muscular voluntária, de acordo com o
sistema Oxford adaptado (Quadro 7).
Avaliação da Força Muscular do Assoalho

Grau
Pélvico
Ausência de contração muscular dos músculos
0
perineais.
1 Esboço de contração muscular não sustentada.
Presença de contração de pequena intensidade,
2
mas que se sustenta.
Contração moderada, sentida como um aumento
de pressão intra-vaginal, que comprime os dedos
3
do examinador com a pequena elevação cranial
da parede vaginal.
Contração satisfatória, aquela que aperta os
4 dedos do examinador com elevação da parede
vaginal em direção a sínfise púbica.
Contração forte: compressão firme dos dedos do
5 examinador com movimento positivo em direção
à sínfise púbica.
Quadro 7: Graus de força muscular segundo o sistema Oxford
adaptado.
58
A manutenção da contração perineal (E -

Endurance) corresponde ao tempo, em segundos, em
que a paciente é capaz de realizar uma contração
voluntária mantida e sustentada, resultado das fibras
musculares lentas. Registra-se o tempo alcançado (no
máximo dez segundos).
As repetições das contrações mantidas (R -
Repetition) correspondem ao número de contrações
com sustentações satisfatórias (de cinco segundos),
em que a paciente consegue realizar após um período
de repouso de quatro segundos entre as mesmas. O
número de contrações realizadas sem
comprometimento da intensidade é registrado (no
máximo dez repetições).
O número de contrações rápidas (F - Fast)
corresponde a verificação da funcionalidade das fibras
musculares rápidas determinadas após dois minutos de
repouso. Anota-se os número de contrações rápidas de
um segundo sem comprometimento da intensidade (no
máximo dez vezes).
E - Every; C - Contractions e T – Timed são os
itens que tem como objetivo monitorar o progresso do
tratamento.
Para realização desse exame, a participante será
posicionada em decúbito dorsal em uma maca, com a
cabeça apoiada em um travesseiro, o quadril
levemente abduzido e os joelhos apoiados em uma
cunha de aproximadamente 20 centímetros de altura.
Nessa posição realiza-se um toque bidigital intravaginal
em que o examinador, utilizando luvas estéreis,
introduz diagonalmente os dedos indicador e médio no
canal vaginal e, em seguida, realiza pronação do
punho. Após finalizar os itens do esquema PERFECT,
o examinador retorna a posição inicial, com o punho
59
em posição neutra, e retira lentamente os dedos do

canal vaginal.
A definição proposta por Bø e Larsen 2, ao adaptar
o sistema Oxford para avaliação da força (P – Power)
do esquema PERFECT mostrou-se de difícil
aplicabilidade na prática, principalmente para a
distinção entre contração perineal moderada (grau 3);
contração perineal satisfatória (grau 4) e contração
perineal forte (grau 5). Dessa forma, para a avaliação
da força (P – Power) em nosso serviço, utilizamos o
AFA proposto por por Ortiz et al3. Trata-se de uma
avaliação também subjetiva da atividade contrátil da
musculatura do assoalho pélvico, porém, de fácil
entendimento e amplamente utilizada1,4,5, conforme
observa-se no Quadro 8.
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA)

Grau Sem função perineal objetiva, nem mesmo a
0 palpação.
Grau Função perineal objetiva ausente, contração
1 reconhecível somente à palpação.
Grau Função perinel objetiva débil, contração
2 reconhecível à palpação.
Grau Função perineal objetiva presente e
3 resistência opositora não mantida mais do
que cinco segundos à palpação.
Grau Função perineal objetiva presente e
4 resistência opositora mantida mais do que
cinco segundos à palpação.
Quadro 8: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA).
Para a mensuração do AFA, a participante

permanecerá na mesma posição que o fora solicitada
no esquema PERFECT, de forma que não prejudicará
a continuidade do exame. Acrescenta-se ainda que as
etapas do esquema PERFECT não resultam em um
60
somatório total, dessa forma, não haverá qualquer

prejuízo na substituição da avaliação da força (P –
Power) pela Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico
(AFA).
Essa avaliação permite identificar em quais
domínios é necessário mais atenção durante o
tratamento. Além disso, a mensuração do tempo de
contração das fibras lentas (endurance), rápidas (fast)
e suas capacidades de repetição permitem planejar o
tratamento dentro das possibilidades individuais de
cada um.
Destacamos a seguir, o modelo de ficha utilizado

em nosso serviço, com os principais tópicos
considerados na avaliação inicial da paciente.
61
Ficha de Avaliação Uroginecológica

1. DADOS PESSOAIS
Nome: _______________________________________________
Idade: _________ Data de Nasc: ____/ ____ / _______.
Estado Civil:___________________
Endereço: ____________________________________________
Peso:___________ Altura: __________ IMC:_______________
Cor: ___________________
Profissão: _____________ Procedência:________________
Escolaridade: ______________
Encaminhamento: _____________________________________
Telefone:______________
Clínica: _____________________________
Data da Avaliação:_______________________
2. SINAIS VITAIS
FC: _________bpm FR____________rpm PA

________________mmHg
3. QUEIXA PRINCIPAL
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
4. ACHADOS URODINÂMICOS
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________
5. ANTECEDENTES MÉDICOS GERAIS
Problemas respiratórios ( ) Sim ( ) Não

Quais?
_____________________________________________________
62
Diabetes Hipertensão Obesidade Sedentarismo

TCE Convulsões Alterações na coluna vertebral Infecção
Infecção Urinária DST Prótese Metálica Alergia ____________
Doenças Anteriores: ___________________________________
Medicamentos:_________________________________________
6. HÁBITOS DE VIDA
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não

Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não ( ) Regular ( ) Esporádica
Qual Esporte? _________________________________________
Consumo Diário de Líquido (L): __________ Bebidas Diuréticas:
Café_____ Chá_____ Refrigerante_____
Vinho_____ Cerveja_____
7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: (Número)
Gestações ______ Partos ______ Abortos_____ Normais ______

Cesáreos ________ Fórceps _______ Episiotomia _______
Lacerações______
8. CARECTERÍSTICAS UROLÓGICAS:
Caráter da Disfunção: Diurna Noturna Esforço Contínua
Há quanto tempo apareceram as alterações _________________
Já realizou tratamentos Anteriores: ( ) Sim ( ) Não

Fisioterapêutico Farmacológico ( ) Cirúrgico.
Resultado do Tratamento:
Cura Melhora Melhora Momentânea Piora Recidiva
Sem alterações
Frequência do Distúrbio: ( ) Nunca ( ) Às vezes ( ) Sempre
63
Durante a Micção:
Dor ao início Dor ao Final Dificuldade para iniciar Imperiosa
Urgência Não consegue esvaziamento total Dor persistente
Força Abdominal Dificuldade em segurar a urina
Volume Miccional é: Pequeno Médio Grande
Menopausa: Sim Não Há quanto tempo: ________________
Quantas vezes vai ao banheiro: (_____) Durante o Dia

(_____) Durante a noite
Necessita de Proteção Diária? ( ) SIM ( ) NÃO

( ) Número de trocas
Atividades que ocorrem perdas urinária (ESFORÇO) : Saltar

Correr Ginástica Levantar peso Espirrar
Tossir Trocar de Posição Subir escadas Rir Relação
Sexual Outros : _____________________________________
Instabilidade Vesical:
Stress ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária
Frio ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária
Barulho de água ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária
Mãos em contato com água ( ) Vontade de urinar ( ) Perda Urinária
Possui Incontinência Fecal? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre

Possui Constipação? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre
Dificuldade em Evacuar (discrasia)?
( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre
Hemorróidas? ( ) Nunca ( ) As Vezes ( ) Sempre
64
9. EXAME FÍSICO
Padrão respiratório: Costal Alta Paradoxal Diafragmática Ms

acessória
Diástase Abdominal Sim Não Quanto? ___________________
Inspeção:
Cicatriz:_______________________________________________
Irritação: ______________________________________________
Tonicidade do NFCP : ( ) Normotônico ( ) Hipotônico
( ) Hipertônico
Contração do AP: Ciente Não Ciente

Musculatura Parasita: Adutores Glúteos Abdominais
Anteversão do quadril Retroversão do quadril
Ausência de movimento
Exame de Sensibilidade :
S2________________________ S3___________________
S4_______________________
Tipo de Prolapso: ( ) Cistocele ( ) Retocele
( ) Uretrocele ( ) Histeroptose
10. TESTE DE FUNÇÃO DOS ELEVADORES:
PERFECT
- POWER : ( ) Grau 0 ( ) Grau 1

( ) Grau 2 ( ) Grau 3 ( ) Grau 4
- ENDURANCE : ______ tempo de manutenção da contração

(segundos)
- REPETICIONS: ________ Número de contrações ______

tempo da contração (segundos)
- FAST : ________ Número de contrações em 1 minuto com

repouso de 2 segundos.
65
Referências
1 Coletti, SH; Haddad, JM; Barros, JPF. Avaliação Funcional

do Assoalho Pélvico. In: Amaro, JL. Reabilitação do assoalho
pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo:
2 Bø K; Larsen, S. Classification and characterization of
responders to pelvis floor muscle exercise for female stress urinary
incontinence. Neurourology and Urodynamics Journal , 1990. 9 (1):
395-6.
3 Ortiz, OC, et al. Valoración dinâmica de La disfuncion
perineal em La mujer. Propuesta de classificación. Bo Sociedade
Latinoamericana de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal. 1994.1: 7-
9.
4 Barbosa AMP, et al. Efeito da via de parto sobre a força
muscular do assoalho pélvico. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia. 2005. 27(11): 677-682.
5 Moreno, AL. Avaliação Fisioterapêutica. In:
____________. Fisioterapia em Uroginecologia. São Paulo:
Manole, 2004. 187 p.
66
Capítulo 7
A E.P.P. – Educação Perineal

Progressiva
O desenvolvimento da E.P.P. surgiu a partir da

necessidade de informar, conscientizar e tratar as
mulheres ressaltando as funções do assoalho pélvico e
a importância da estabilidade dessa musculatura. É
fato que a cinesioterapia para o assoalho pélvico é uma
alternativa não cirúrgica eficaz e de baixo custo para
solucionar o quadro de perdas urinárias.
Os exercícios de fortalecimento do assoalho
pélvico são recomendados como tratamento inicial das
perdas urinárias e as taxas de cura / melhora clínica
nos ensaios clínicos randomizados que incluem
pacientes com incontinência mista e de esforço variam
de 56 a 70 %1. Bø2 e Balmforth et al3 relatam que o
treinamento da musculatura do assoalho pélvico é um
tratamento efetivo para a incontinência urinária de
esforço e de sintomas mistos e, por isso, deve ser
recomendada como terapia de primeira linha.
A elaboração desta proposta objetivou:
conscientizar as mulheres quanto à importância de
realizar os exercícios para o assoalho pélvico tanto
para solucionar as perdas urinárias como para
prevenção de diversas outras disfunções, facilitar o
reconhecimento das estruturas que compõem o
assoalho pélvico e capacitá-las a realização da
contração perineal objetiva nas diversas fases da
E.P.P. A nomenclatura divertida dos exercícios buscou
67
facilitar a memorização da posição inicial e também das

ações em que são realizadas as contrações perineais.
O grau de dificuldade dos exercícios na E.P.P. é
crescente e progride até o ortostatismo pelo fato que
geralmente na posição vertical e sobre esforços que as
mulheres apresentam aumento dos episódios de perda
de urina devido o incremento da pressão intra-
abdominal e da ação da gravidade. Assim, a última
etapa da E.P.P. corresponde à execução dos
exercícios sob esforços, capacitando a mulher para as
atividades funcionais, simulando situações rotineiras
que levam à perda de urina.
A quem se destina a Educação Perineal

Progressiva – E.P.P.?
Sabe-se que as disfunções do assoalho pélvico

têm sido constatadas em mulheres cada vez mais
jovens sendo as mais comuns a incontinência urinária,
o prolapso de órgãos pélvicos, anormalidades da
sensibilidade do trato urinário inferior e síndromes de
dor crônica pélvica4.
Os exercícios da E.P.P. poderão ser utilizados em
várias disfunções do assoalho pélvico: seja de caráter
preventivo, terapêutico ou de manutenção da
continência urinária pós tratamento conservador, desde
que avaliado e acompanhado por um profissional
habilitado. A E.P.P. poderá ser realizada por mulheres
de todas as idades – tanto jovens esportistas,
gestantes, puérperas ou idosas:
68
A E.P.P. e Mulheres Fisicamente Ativas
A presença de IU em mulheres praticantes de

exercícios físicos ou esportes tem sido alvo de diversos
estudos5,6,7,8. Acredita-se que as atividades de alto
impacto podem afetar o mecanismo de continência
devido à alteração da quantidade de força transmitida
para o assoalho pélvico e pelo aumento excessivo da
pressão intra-abdominal9. Essas alterações
comprometem os mecanismos de sustentação,
suspensão e contenção do assoalho pélvico, que sofre
sobrecarga intensa e repetida, promovendo seu
enfraquecimento5.
Para Nygaard7, a incontinência urinária de esforço
(IUE) é o tipo mais frequente entre mulheres
fisicamente ativas. Bø e Borgen 10, ao analisar a
prevalência de IU entre 660 atletas de elite,
observaram que 39% tinham sintomas de perda
urinária ao esforço e apenas 16% sintomas de urgência
miccional.
Um estudo realizado por Nygaard et al11
demonstrou que a incontinência urinária durante a
prática de atividade física é muito comum, porém ainda
pouco conhecida. Nesse estudo, os autores
observaram que 20% das mulheres entrevistadas
pararam de realizar exercícios físicos devido à
incontinência urinária, 18% mudaram de atividade e
55% passaram a usar protetor durante o exercício. O
abandono das atividades pode ser atribuída a vergonha
de perder urina ou por interferir no desempenho
durante o exercício9. A restrição hídrica anterior à
atividade física também é uma alternamente
comumente relatada.
69
A fim de conhecer quais as barreiras para a

prática de atividade física, Nygaard et al12 realizaram
um estudo com 3.364 mulheres de 18 a 60 anos.
Quase 10% das praticantes apontaram a perda urinária
como uma barreira para a prática. O estudo também
evidenciou que a IU é percebida como uma barreira
principalmente por mulher com perda urinária muito
severa.
Bø et al13 reitera que não existem evidências
clinicas que suportem a exclusão da mulher com
incontinência urinária da prática esportiva. Portanto, é
necessário considerar que o abandono de exercícios
físicos representa privação dos benefícios inerentes à
essa prática14.
Por fim, as evidências clínicas sugerem que a
prática de exercícios físicos e esportes que exijam
muito esforço e alto impacto podem levar ao
desenvolvimento da incontinência urinária ou, até,
agravamento dos casos. Os profissionais da saúde que
lidam com mulheres praticantes de atividades físicas
não devem negligenciar a existência de mulheres com
perda urinária, visto que durante os exercícios físicos
ocorre aumento da pressão intra-abdominal e
possibilidade de escape de urina.
Os exercícios propostos na E.P.P. realizados
durante os esforços são considerados uma boa opção
para mulheres incontinentes que praticam atividades
físicas, pois se poderá automatizar a contração do
assoalho pélvico aos movimentos e que ocorrem
aumento da pressão intra-abdominal. Salienta-se que,
mesmo na indicação de exercícios perineais aos
esforços, o trabalho de propriocepção é essencial para
inicial qualquer fase do plano de exercícios proposto.
70
A E.P.P. em Gestantes e Puérperas
Durante o ciclo gravídico puerperal, ocorrem

várias alterações no trato geniturinário que podem
determinar o desenvolvimento de alguns distúrbios
urinários15. No assoalho pélvico, por exemplo, além do
incremento do peso corporal materno e do peso do
útero gravídico que aumentam a pressão sobre essa
musculatura, interferências hormonais promovem
alteração da biomecânica da pelve resultando em
mudanças de seu tônus e forma muscular16,17.
A bexiga também se altera, deslocando-se e
sendo comprimida pelo crescimento uterino, alterando
assim o ângulo uretrovesical, aumentando a pressão
intra abdominal e diminuindo a capacidade vesical
progressivamente. Os hormônios progesterona e
relaxina atuam respectivamente na uretra e nos
músculos do assoalho pélvico, resultando em
diminuição da pressão máxima de fechamento uretral e
favorecendo a perda de urina aos esforços15.
Os sintomas de urgência miccional também
costumam ser comuns durante a gestação. A partir do
4º mês, quando a bexiga começa a ser comprimida
pelo útero, a vontade de urinar torna-se muito mais
frequente18. Acrescenta-se a esse fato o aumento da
produção de urina, resultado do aumento em 25% da
perfusão renal, da filtração glomerular e da diminuição
na produção de hormônio antidiurético15.
De modo geral, existe uma alta incidência de
incontinência urinária durante a gravidez, sendo,
porém, a grande maioria dos casos transitória,
desaparecendo com o tempo no pós-parto19.
A preparação do assoalho pélvico no período
71
gestacional é fundamental pois essa musculatura pode

sofrer distensões e lacerações durante o parto,
resultando em distopias genitais futuras. Para Saab
Neto20, esses incidentes podem ser evitados com
exercícios perineais pré e pós natal. Segundo Calais-
Germain18, os exercícios permitem manter um bom
estado trófico da musculatura a fim de adaptar-se à
compreensão e ao estiramento no parto.
Recomenda-se que durante essa preparação do
assoalho pélvico, os exercícios perineais sejam
realizados em posições que não aumentem
significantemente a pressão intra abdominal21. Os
exercícios de propriocepção sugeridos na E.P.P. são
úteis nessa fase de preparação pois, ao alongar esta
musculatura e identificar a correta contração do
assoalho pélvico, torna-se mais fácil relaxá-los para a
passagem do bebê durante o trabalho de parto.
Durante o puerpério, deve-se voltar a tonificar
progressivamente o assoalho pélvico. Nas primeiras
duas semanas, as estruturas que foram fortemente
distendidas encontram-se em estado cicatricial e é
necessário prudência para não sobrecarregá-los18.
Para ativação suave da contratilidade muscular
pode ser realizada as fases de propriocepção e simples
da E.P.P. já que não levam ao incremento da pressão
intra abdominal e não haverá sobrecarga nesta região.
Os exercícios das demais fases deverão ser eleitos
cuidadosamente para a continuidade no puerpério
remoto e tardio.
A escolha do melhor tratamento no pós parto
depende da importância da disfunção do assoalho
pélvico, presença de alterações de sensibilidade (hipo
ou hiperestesia) e dos reflexos perineais15. Ratifica-se,
dessa forma, a necessidade de uma boa avaliação
72
fisioterapêutica também para puérperas, mesmo

aquelas que realizaram parto cesárea, pois sofreram a
mesma sobrecarga no assoalho pélvico durante a
gestação.
A E.P.P. e Mulheres Idosas
Sabe-se que o envelhecimento, por si só, não é a

causa da incontinência urinária (IU), mas induz
algumas mudanças funcionais e estruturais no sistema
urinário que podem predispor à perda involuntária de
urina22.
A IU ocorre entre 30 e 60% de todas as mulheres
durante o período de climatério e na menopausa, tendo
importância, portanto, pela sua alta incidência e
também porque afeta negativamente a qualidade de
vida dessas mulheres23. Os mais idosos (acima de 75
anos) constituem o grupo mais provável para sofrer de
incontinência24.
Segundo Tata25, na mulher idosa ocorre
diminuição da elasticidade do tecido conjuntivo,
deficiência de estrógenos e consequências de
gestações e partos pregressos, que resultam em
fraqueza dos músculos do assoalho pélvico e levando a
perda involuntária de urina. Para Maciel22, a principal
alteração do processo de envelhecimento é redução da
pressão de fechamento uretral, resultado da diminuição
da vascularização e atrofia dos tecidos que revestem e
envolvem a uretra, a bexiga e a vagina.
Acrescenta-se ainda que, níveis estrogênicos
adequados estão associados à manutenção da função
uretral de continência urinária, sendo bem conhecida a
presença de receptores estrogênicos no trato urinário
73
inferior. A diminuição da produção estrogênica ovariana

após a menopausa parece predispor ao
desencadeamento de sintomas irritativos do trato
urinário inferior, como a urgência miccional26. Um
estudo realizado em nosso ambulatório demonstrou
que um programa fisioterapêutico composto de
cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal é eficaz
na melhora do quadro de incontinência urinária entre
mulheres na menopausa27.
A E.P.P. como opção conservadora para os
sintomas de perda urinária na mulher idosa, deve ser
trabalhada desde a conscientização do assoalho
pélvico através de exercícios de propriocepção até a
evolução para exercícios mais complexos que
envolvem o incremento da pressão intra-abdominal.
Acrescenta-se ainda que, um manual ilustrado com os
exercícios perineais realizados durante a sessão
fisioterapêutica fornecem um feedback visual
importante para a adesão de pacientes mais idosas.
A E.P.P. e Mulheres no Pós Operatório de Cirurgia

Ginecológica (via vaginal ou abdominal)
A abordagem da IUE, ainda hoje, apresenta

dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta
terapêutica, pois, apesar de novas modalidades
propedêuticas e distintas técnicas cirúrgicas descritas,
os índices de insucesso alcançam 15 a 20% nos cinco
anos subsequentes à cirurgia, independente de
procedimento e/ou habilidade do cirurgião28.
O interesse atual pelo tratamento conservador
para a incontinência urinária surgiu devido à maior
consciência entre as mulheres incontinentes, o alto
74
custo e as recidivas relatadas após esses

procedimentos cirúrgicos29.
Na literatura atual, existem poucos estudos sobre
a realização de exercícios perineais no pós operatório
de cirurgias ginecológicas, principalmente nas
abordagens via vaginal. Pontos positivos à sua
realização precoce incluem o aumento da circulação
sanguínea do assoalho pélvico que auxilia no processo
de reabilitação de suas funções, a propriocepção da
musculatura e o auxílio ao relaxamento facilitando a
micção pós-operatória.
A prática desses exercícios no pré operatório
facilitará o retorno da musculatura às suas funções
estabilizadoras e sustentadoras no pós operatório.
Assim, a mulher poderá retomar tanto a sua
continência urinária quanto as relações sexuais, o mais
precocemente possível. Tal cronologia sempre deverá
ser discutida considerando o tempo de retorno previsto
pelo cirurgião, assim como, a evolução cirúrgica da
cicatrização e a retomada gradual das atividades
inerentes ao procedimento cirúrgico realizado.
Estabelecida a avaliação pré-operatória, os
exercícios de propriocepção do assoalho pélvico
propostos na E.P.P. são bem vindos e podem ser
treinados, facilitando a execução pós-operatória. Se o
tempo antes da cirurgia possibilitar e a mulher
apresentar facilidade de executá-los, outros exercícios
da E.P.P. poderão ser incorporados no plano de
assistência fisioterapêutica.
75
Quanto às fases da Educação Perineal

Progressiva – E.P.P.:
 FASE 1: E.P.P. Proprioceptiva;

 FASE 2: E.P.P. Simples;
 FASE 3: E.P.P. Elaborada;
 FASE 4: E.P.P. com Esforço.
Cada fase é composta por exercícios que serão

ilustrados e descritos no capítulo 8.
Esta metodologia foi assim direcionada porque,
primeiramente, a paciente deve compreender quais
estruturas compõem o assoalho pélvico passando a
reconhecer a contração perineal a partir dos exercícios
de proprioceptivos.
A partir deste reconhecimento do assoalho

pélvico, a mulher terá maior facilidade na realização
dos próximos exercícios propostos pela E.P.P. em que
ocorrem contrações perineais associadas a
movimentos funcionais, simulando situações
cotidianas. Dessa forma, é necessário respeitar a
progressão dos exercícios até a última fase, pois cada
etapa prepara o períneo para passar por diferentes
situações, começando por posições simples até
alcançar circunstâncias com aumento significativo da
pressão intra-abdominal e que exijam maior
coordenação e ação perineal.
76
Referências
1 BØ K, Sherburn M. Evaluation of Female Pelvic-Floor

Muscle Function and Strength. Physical Therapy .2005; 85 (3):
269-282.
2 BØ K. Pelvic floor muscle exercise training is effective in
treatment of female stress urinary incontinence, but how does it
work? International Urogynecology. 2004; 15: 76-84.
3 Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, et al. A prospective
observational trial of pelvic floor muscle training for female stress
urinary incontinence. British Journal of Urology International. 2006;
98 (4): 811-817.
4 Sung VW, Hampton, BS. Epidemiology of Pelvic Floor
Dysfunction. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America , 36
(1): 421 – 443, 2009.
5 Chiarapa, TR; Cacho, D.; Alves, AFD. Avaliação Cinético
Funcional. In: ____________. Incontinência urinária feminina:
assistência fisioterapêutica e multidisciplinar. São Paulo: Livraria
Médica Paulista, 2007. 236 p.
6 Nygaard, I.E., et al. Urinary Incontinence in Elite
Nulliparous Athletes. Obstetrics & Gynecology. 1994.84(2): 183-
187.
7 Nygaard I. Does prolonged high-impact activity contribute
to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of
female Olympians. Obstetrics and Gynecology, 1997.90(1): 718-
22.
8 Thyssen, HH, et al. Urinary incontinence in elite female
athletes and dancers. International Urogynecology Journal, 2002.
13 (1): 15-17.
9 Caetano, AS.; Tavares, MCGCF; Lopes, MHBM. Urinary
incontinence and physical activity practice. Revista Brasileira de
Medicina do Esporte. 2007.13(4): 270-274.
10 BØ, K.; Borgen, JS. Prevalence of stress and urge
urinary incontinence in elite athletes and controls. Medicine &
Science in Sports & Exercise, 2001.33(11): 1797-1802.
11 Nygaard, I., et al. Exercise and Incontinence. Obstetrics
& Gynecology. 1990.75(1): 848-851.
12 Nygaard I., et al. Is urinary incontinence a barrier to
exercise in women? Obstetrics and Gynecology, 2005.106(2): 307-
77
14.
13 BØ K. et al. Female stress urinary incontinence and
participation in different sport and social activities. Scandinavia
Medicine Sciences Sports, 1989.2(1): 123-127.
14 Caetano, AS, Tavares, MCGCF, Lopes, MHBM. Proposta
de atividades físicas para mulheres com incontinência urinária de
esforço. Efdeportes Revista Digital, 2004.10(76).
15 Moreno AL; Dinis, M. Incontinência urinária na Gestação
e no Puerpério. In: Moreno AL. (2004) Fisioterapia em
Ginecologia. São Paulo: Manole; 187 p.
16 Iosif S, Henriksson L, Ulmsten U. Postpartum
incontinence. Urology International, 198136 (1): 53 – 58.
17 Polden, M; Mantle, J. Fisioterapia em obstetrícia e
ginecologia. 2. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2000. 442 p.
18 Calais-Germain, B. O períneo feminino e o parto:
elementos de anatomia e exercícios práticos. Barueri: Manole,
2005. 158 p.
19 Kosmiskas JV, et al. Análise dos Vasos do Trato Urinário
Inferior de Ratas Durante e Após a Prenhez. Revista Brasileira de
Ginecologia e Obstetrícia, 2002. 24 (4): 227 – 231.
20 Saab Neto, JA. Puerpério e suas complicações:
Fisiologia e Assistência. In: Benzecry, R; Oliveira, HC; Lemgruber,
I; Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia. Tratado de obstetrícia [da] Febrasgo. Rio de Janeiro:
Revinter, 2000. 913 p.
21 Souza, ELBL.., Exercícios na Gravidez. In:
______________ Fisioterapia aplicada à obstetrícia,
uroginecologia e aspectos de mastologia. 4. ed. rev. e ampl. Rio
de Janeiro: Médica e Científica: Guanabara Koogan, 2007. 579 p.
22 Maciel, AC. Incontinência Urinária. In: Freitas, EV.
Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. 1573 p.
23 Guarisi T., et al. Procura de serviço médico por mulheres
com incontinência urinária. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, 2001. 23(7): 428-435.
geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 470 p.
25 Tata, G. Elizabeth. Incontinência. In Pickles B; Compton,
A; Cott, R; Simpson, J; Vandervoor T A. Fisioterapia na Terceira
Idade. São Paulo: Santos, 1998.
78
26 Palma, PCR; Riccetto, CLZ; Herrrmann V. Incontinência

Urinária em Mulheres. In: Rodrigues Netto JÚNIOR, N. Urologia
prática. 5. ed. São Paulo: Roca, 2008. 493 p.
27 Virtuoso JF, Tonon SC, Kruger AP, Honório GJS.
Cinesioterapia e Eletroestimulação Endovaginal no Tratamento de
Mulheres com Incontinência Urinária de Esforço no Período
Menopausal. The FIEP Bulletin, 2008. 78 (1): 354-357.
28 Hermann ., et al. Eletroestimulação transvaginal do
assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de
esforço: avaliações clínica e ultra-sonográfica. Revista da
Associação Médica Brasileira, 2003.49 (4): 401 – 405.
29 Bo K. Is there still a place for physiotherapyinthe
treatment of female incontinence? European Association Urology.
2003; 1 (1): 145-153
79
80
Capítulo 8
Considerações Sobre as
Fases da E.P.P.
FASE 1:
E.P.P. PROPRIOCEPTIVA
A primeira classe de exercícios está relacionada à

propriocepção. Esta fase destina-se a conscientizar a
mulher sobre as estruturas que compõem o assoalho
pélvico e a correta contração do períneo.
O início desta educação pode ser realizado com o
toque bi digital do fisioterapeuta no canal vaginal. Após
este reconhecimento e conscientização deve-se incluir
posicionamentos com o toque da própria paciente ou
outros acessórios como bola, rolo que permitirão um
contato direto com o assoalho pélvico, facilitando a
identificação e contração correta da musculatura.
Tal cuidado nesta fase se justifica para a
prevenção de complicações como a realização da
contração perineal inadequadamente aumentando
ainda mais a pressão intra-abdominal e, assim, gerar
sobrecarga extra ao assoalho pélvico. Muitas mulheres
tendem a contrair o períneo realizando manobra de
valsalva ou, até mesmo, através da utilização de
musculatura parasita, como adutores e glúteos. Dessa
forma, a instrução apenas verbal ou por escrito dos
exercícios não deve ser considerada uma preparação
ideal para empreender um programa domiciliar.
Além disso, esta etapa também permite ao
81
fisioterapeuta, reconhecer a musculatura parasita e

movimentos pélvicos envolvidos que podem prejudicar
a contração efetiva. A contração de adutores da coxa e
os glúteos devem ser isolados principalmente na fase
proprioceptiva, permitindo o auto-reconhecimento da
contração isolada do períneo.
Após esta etapa, é possível dissociar a ação da
musculatura parasita, solicitando uma tarefa à ela, ou
seja, integralizando um movimento além da contração
do períneo.
Dessa forma, quando associarmos a contração
de adutores, apertando uma bola entre os joelhos, por
exemplo, não significa que estamos estimulando esta
musculatura para obtermos a contração do períneo, e
sim que, estamos atribuindo uma tarefa simples e
secundária para esta musculatura, integralizado a
contração perineal às demais movimentações
corporais.
Assim, na fase de propriocepção da E.P.P., a
paciente realizará posicionamentos que permitirão
contato direto com o assoalho pélvico além do
alongamento e relaxamento, sem sobrecarregá-lo.
Objetivo da primeira fase:

Percepção correta do assoalho
pélvico e controle das contrações
rápidas e lentas.
82
FASE 2:
E.P.P. SIMPLES
A E.P.P. Simples está relacionada com exercícios

que envolvem a mobilidade da cintura pélvica e em
alguns momentos a cintura escapular caracterizando-
se por movimentos de pequena amplitude de membros
superiores e inferiores com objetivo de integralizar o
assoalho pélvico com movimentos funcionais de
pequena amplitude.
A E.P.P. Simples e as próximas duas categorias
são muito importantes na evolução da reabilitação do
assoalho pélvico, pois através dessa associação entre
movimentos do períneo e atividades funcionais será
possível a evolução da paciente.
Sabendo-se que a queixa de perda urinária está
relacionada a atividades rotineiras, torna-se essencial
esta ação integrada.
Objetivo da segunda fase:

Controle das contrações rápidas e
lentas associados à exercícios
funcionais de pequena amplitude.
83
FASE 3:
E.P.P. ELABORADA
Os exercícios da E.P.P. Elaborada envolvem a

mobilidade da cintura pélvica e escapular juntamente
com movimentos de maior amplitude tanto de membros
superiores quanto inferiores. O objetivo dessa fase é
trabalhar as estruturas pélvicas através de movimentos
elaborados de maior complexidade associados à
cintura escapular sempre sincronizados com às
contrações perineais.
Objetivo da terceira fase:

Controle das contrações rápidas e
lentas associados aos exercícios
funcionais de maior amplitude.
FASE 4:
E.P.P. COM ESFORÇO
A E.P.P. com esforço é a última fase da proposta

cinesioterapêutica para a reabilitação do assoalho
pélvico. Os exercícios desta categoria relacionam-se à
imposição de esforço ao assoalho pélvico e,
consequentemente, às situações de maior aumento da
pressão intra-abdominal.
84
Os exercícios nessa fase simulam atividades

funcionais com esforço realizadas no nosso cotidiano
como: pular, tossir, levantar pesos, arrastar grandes
objetos, etc.
Objetivo da quarta e última fase da

E.P.P.:
Fortalecimento e Controle do
Assoalho pélvico durante os esforços
85
Quanto aos critérios para a

progressão da E.P.P.:
1) Da fase de Propriocepção para a E.P.P. Simples:
A mulher deverá ser capaz de executar a correta

contração perineal objetiva (rápidas e lentas), com o
padrão ventilatório correto, sem a utilização de
movimentos pélvicos compensatórios.
2) Da E.P.P. Simples para a E.P.P. Elaborada:
A mulher deverá ser capaz de reconhecer os

movimentos da cintura pélvica como anteversão e
retroversão, executando-os em associação à contração
perineal. Além disso, o fisioterapeuta deve se ater
quanto ao domínio dos movimentos de pequena
amplitude de membros superiores e inferiores
realizados pela paciente durante a E.P.P. Simples
observando a simetria dos mesmos juntamente com as
contrações perineais rápidas e lentas.
3) Da E.P.P. Elaborada para a E.P.P. com Esforço:
É fundamental que o fisioterapeuta reconheça o

momento certo ao passar para a E.P.P. com Esforço
que se constitui na última fase. Assim, para esta última
etapa a paciente deverá ser capaz de realizar os
exercícios de forma funcional, com esforço
apresentando melhora dos sintomas de perda e
avaliação do PERFECT com progressão satisfatória
86
caracterizando controle das contrações lentas e

rápidas.
É válido ressaltar que a adesão da mulher à

E.P.P., bem como sua progressão, está associada com
a assiduidade nas sessões, que deverão ser de pelo
menos duas a três vezes por semana durante
aproximadamente 45 minutos.
Número ideal de séries e contrações perineais

durante a E.P.P.
A lista dos defensores da cinesioterapia para o

fortalecimento do assoalho pélvico é vasta, entretanto,
há muita divergência quanto ao número ideal de
contrações perineais e séries diárias que a paciente
deve realizar para proporcionar um fortalecimento
perineal efetivo.
Em 1948, Arnold Kegel descreveu pela primeira
vez os exercícios do assoalho pélvico, como tratamento
para mulheres com incontinência urinária de esforço.
Kegel solicitava a paciente à realização de 300 a 400
contrações do assoalho pélvico por dia.
Posteriormente, em 1956, modificou sua terapêutica,
introduzindo o conceito de resistência no tratamento da
incontinência urinária de esforço, obtendo índice de
cura superior a 70%1.
Para Hermann e Palma2, a terapia inicial deve
constar de contrações rápidas e lentas da musculatura
pélvica. As primeiras contrações são rápidas, com
duração de um segundo cada, e as lentas deverão se
estender por três a quatro segundos. O número de
contrações é determinado pela capacidade de cada
paciente, devendo se realizar igual número de
87
contrações lentas e rápidas a cada sessão. O

importante é que os exercícios sejam realizados aos
poucos, com frequência e por tempo indeterminado.
Segundo Moreno3, o protocolo da Escola Paulista
de Medicina inclui exercícios com razão temporal
contração/repouso (em segundos) de, respectivamente,
5:5, 2:2, 10:10, com o objetivo de aumentar o
recrutamento tanto das fibras musculares do tipo I
(exercícios com contrações lentas e prolongadas)
quanto do tipo II (exercícios compostos de contrações
fortes e rápidas).
A adequação do número de contrações lentas e
rápidas, assim como o número de séries da E.P.P.,
está vinculada aos dados coletados na avaliação
fisioterapêutica já comentada. Assim, para esta
proposta não existe um número mínimo de contrações
lentas e rápidas a serem realizadas, bem como, de
séries ideais, já que, isto será programado de forma
personalizada respeitando as condições do assoalho
pélvico de cada paciente.
A avaliação fisioterapêutica irá nortear a
capacidade e resistência da paciente em realizar as
contrações rápidas e lentas (tempo de sustentação),
assim como, conhecer a existência de qualquer outro
movimento compensatório junto a contração do
assoalho pélvico como retroversão pélvica e contração
musculares parasitas associadas. As reavaliações e os
critérios para a progressão da E.P.P., já mencionados,
servirão como marcadores.
Sendo assim, alguns pontos fundamentais devem
ser respeitados, observados e acompanhados pelo
fisioterapeuta na utilização da E.P.P., conforme listado
abaixo:
- a paciente deverá ter completa consciência e
88
execução do padrão ventilatório diafragmático,

realizando as contrações perineais durante o ato
expiratório;
- durante a primeira fase da E.P.P., a paciente
deverá apresentar a habilidade para diferenciar a
contração rápida e lenta, sendo a quantidade realizada
de acordo com sua capacidade;
- deve-se respeitar o repouso, realizando
intervalos entre as contrações sejam elas lentas ou
rápidas. Além disso, o repouso entre a mudança de
exercício também deve ser considerada.
- a paciente deverá ser capaz de reconhecer o
acionamento de ações musculares e movimentos
indesejados na execução dos exercícios;
- independente da fase da E.P.P, a mulher deverá
ser capacitada, juntamente como a supervisão do
fisioterapeuta, a não passar para um novo exercício
sem que o anterior tenha sido realizado de forma
correta e total controle.
Não existe um número mínimo de contrações

lentas e rápidas ou de séries ideais a serem
realizadas.
Cada programa de exercícios será delineado
de forma personalizada, respeitando as condições
do assoalho pélvico de cada paciente a partir da
avaliação e sua progressão individual.
89
Referências
1 Martins Jr PCF et al. Tratamento da Incontinência Urinária

de Esforço. In: Lopes AC. Diagnóstico e Tratamento. Vol 3. São
Paulo: Manole; 1808.
2 Herrmann, V; Palma, PCR; Netto, JNR. Urologia:
Fundamentos para o Clínico. São Paulo: Sarvier, 2000, 247-256.
3 Moreno , AL. Cinesioterapia do Assoalho Pélvico. In:
_______________ (2004) Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo:
Manole; 187 p.
90
Capítulo 9
Descrição dos Exercícios em Cada

Fase da E.P.P.
Neste capítulo, encontra-se a descrição dos

exercícios bem como, sua ilustração para as quatro
fases da E.P.P., totalizando 54 exercícios.
91
92
E.P.P Proprioceptiva
Nesta fase, aquelas posturas em que a região

perineal não estiver em contato com uma superfície de
apoio, deve-se estimular a percepção da contração
com a colocação das mãos da mulher nesta região.
93
94
1) Alerta
Paciente em decúbito dorsal, membros inferiores

fletidos (quadril e joelhos), pés apoiados no solo.
Paciente deverá colocar suas mãos na região perineal,
inspirar profundamente e durante a expiração realizar
___ séries de ___ contrações rápidas e ___ séries de
___ contrações lentas (sustentadas).
95
2) Sapinho
Paciente em decúbito dorsal, abdução de quadril,

planta dos pés unidas e mãos no períneo. A coluna
deverá permanecer em contato com o solo. Inspirar
profundamente e durante a expiração realizar ___
séries de ___ contrações rápidas e ___ séries de ___
contrações lentas da musculatura perineal. Deverá
perceber a contração apenas do períneo, isolando a
musculatura da região adutora, abdominal e glútea.
96
3) Fazendo o quatro
Paciente em decúbito dorsal, membro inferior

direito com flexão de joelho e planta do pé totalmente
em contato com o solo. Quadril esquerdo abduzido com
o pé esquerdo apoiado no joelho direito. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, colocar as mãos
na região do períneo e realizar ___ séries de ___
contrações rápidas e ___ séries de ___ contrações
lentas. Após, deverá realizar o mesmo exercício com o
membro inferior contralateral.
97
4) Parede
Paciente em decúbito dorsal, quadril em 90º,

planta dos pés totalmente em contato com a parede e
mãos no períneo. A coluna deverá permanecer em total
contato com o solo. Realizar uma inspiração profunda e
durante a expiração realizar ___ séries de ___
lentas da musculatura perineal.
98
5) Bola em contato
Paciente em decúbito dorsal, quadril abduzido,

joelhos fletidos, planta dos pés unidas e apoiadas na
bola suíça que deverá estar escorada na parede. O
períneo deverá permanecer em contato com a bola. A
coluna deverá permanecer em total contato com o solo
e membros superiores ao longo do corpo. Inspirar
séries de contrações ___ rápidas ___ séries de ___
contrações lentas.
99
6) Buda
Paciente sentada sobre os ísquios no colchonete,

coluna ereta, membros inferiores abduzidos e planta
dos pés em contato. Paciente deverá colocar suas
mãos na região perineal, realizar uma inspiração
profunda e durante a expiração realizar ___ séries de
___ contrações rápidas e ___ séries de ___ contrações
lentas.
100
7) Chocar o Ovo
Paciente sentada na bola suíça, que deverá estar

de acordo com a sua estatura (joelhos em 90º), quadris
abduzidos, pés totalmente apoiados no solo, coluna
ereta, mãos apoiados nos joelhos. Inspirar
contrações lentas da musculatura perineal.
101
8) Liberar o Ovo
Paciente sentada na bola suíça, joelhos em 90º,

membros inferiores abduzidos, pés totalmente
apoiados no solo, inclinação anterior do tronco a 45º,
cotovelos apoiados nos joelhos. Perceber o contato do
períneo com a bola Suíça. Inspirar profundamente e
102
9) Cavalinho
Paciente sobre um rolo firme, quadril e joelhos

fletidos com a parte anterior da perna em contato com
o solo, mãos apoiadas no rolo. Inspirar profundamente
e durante a expiração realizar ___ séries de ___
103
10) Aéreo.
Paciente de cócoras sobre a bola Suíça com

diâmetro ≤ 45 cm com a coluna ereta em contato com a
parede. O períneo deve permanecer completamente
em contato com a bola. Inspirar profundamente e
lentas.
104
E.P.P. Simples
Nesta fase, associamos movimentos mais amplos

de extremidades, simultaneamente à contração
perineal, dessa forma, as contrações lentas devem ser
realizadas durante o arco de movimento e as rápidas
ao término deste.
105
106
1) Ponte
Paciente em decúbito dorsal, joelhos e quadril

flexionados com os pés apoiados no solo. Inspirar
profundamente e, na expiração, elevar o quadril e
contrair o períneo. Retornar a posição inicial para o
relaxamento do períneo. Realizar ___ séries de ___
107
2) Abraçar
Paciente em decúbito dorsal, joelhos e quadril

flexionados com os pés apoiados no solo. Membros
superiores iniciam ao longo do corpo. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, os membros
superiores deverão entrelaçar os membros inferiores
na fossa poplítea. Realizar ___ séries de ___
lentas da musculatura perineal durante a expiração.
108
3) Apertando
Paciente em decúbito dorsal, quadril e joelhos

flexionados, pés apoiados no solo mantendo uma bola
pequena entre os joelhos. Os membros superiores
permanecem estendidos ao longo do corpo. Inspirar
profundamente e, na expiração, contrair o períneo
realizando a adução do quadril, pressionando a bola.
Realizar ___ séries de ___ contrações rápidas e ___
séries de ___ contrações lentas da musculatura
perineal.
109
4) Reloginho

fletidos com os pés apoiados no solo. Os membros
superiores permanecerão abduzidos com rotação
externa de ombro e flexão de 90° de cotovelo. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, rodar a pelve
para a direita, dissociando a cintura pélvica. Retornar a
posição inicial para o relaxamento do períneo e alternar
o lado de rotação da pelve. Realizar ___ séries de ___
110
111
5) Soneca
Paciente em decúbito lateral. Um membro

superior permanecerá sob a cabeça e outro em frente
ao tronco. Os joelhos ficarão semi flexionados com
uma bola (ou rolo) entre eles. Inspirar profundamente e,
na expiração, contrair o períneo realizando a adução do
quadril, pressionando a bola. Realizar ___ séries de
112
6) Rastejando
Paciente em decúbito ventral com um joelho

flexionado de modo que a planta do pé fique em
contato com o joelho oposto. A paciente deve inspirar e
, na expiração, alternar a posição das pernas. Realizar
___ contrações lentas da musculatura perineal.
113
7) Centopéia
Paciente em quatro apoios, abdômen contraído,

membros superiores estendidos e mãos apoiadas no
solo, quadril e joelhos fletidos a 90º. Coluna cervical em
posição neutra. Inspirar profundamente durante a
anteversão pélvica e expirar durante a retroversão. As
contrações deverão ser realizadas durante a da
retroversão pélvica. Realizar ___ séries de ___
114
115
8) Gata-Bola
Paciente em quatro apoios. Inicia o movimento

com o períneo em contato com a bola (diâmetro ≤ 45
cm). Os pés mantêm a bola fixa, mãos à frente na linha
do ombro. Inspirar profundamente durante o movimento
de oscilação anterior do tronco e, no retorno, realizar
uma expiração contraindo o períneo até entrar em
contato com a bola novamente. Realizar ___ séries de
116
117
9) Prece
Paciente sentada sobre os calcanhares com as

mãos na cintura. Inspirar profundamente e durante a
expiração realizar a extensão do quadril (posição
ajoelhada). Realizar ___ séries de ___ contrações
rápidas e ___ séries de ___ contrações lentas da
musculatura perineal.
118
119
10) De Joelhos
Paciente na posição ajoelhada, coluna ereta,

joelhos fletidos em 90º. Inspirar profundamente durante
a anteversão pélvica e expirar durante a retroversão.
perineal.
120
121
11) Vai e Vem
Paciente sentada na cadeira com o quadril em

posição neutra, joelhos fletidos em 90º e pés
completamente apoiados no solo. A coluna deverá
permanecer ereta e as mãos apoiadas nos joelhos.
Inspirar profundamente durante a anteversão pélvica e
expirar durante a retroversão. Realizar ___ séries de
122
123
12) Fechadura
Paciente sentada na extremidade da cadeira com

o quadril abduzido, joelhos fletidos em 90º e pés
apoiados no solo. A coluna deverá permanecer ereta
com as mãos apoiadas nos joelhos. Inspirar
profundamente, em abdução de quadril, e, durante a
expiração, realizar a adução do quadril. Realizar ___
contrações lentas da musculatura perineal durante o
movimento de adução do quadril.
124
125
13) Balancinho
Paciente sentada sobre os ísquios, membros

inferiores abduzidos e plantas dos pés unidas. As mãos
permanecem apoiadas nos tornozelos. Manter a coluna
ereta. Inspirar profundamente e, durante a expiração,
realizar movimento de inclinação lateral do tronco para
a direita. Retornar a posição inicial para o relaxamento
do períneo e alternar o lado de inclinação. Realizar
126
127
14) Circulando
Paciente sentada na bola com as mãos apoiadas

nos joelhos. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, realizar movimento de circundação do
quadril para o lado direito juntamente com a contração
perineal. Retornar a posição inicial. Após, realizar
movimento circular para o lado esquerdo. Retornar a
posição inicial para o relaxamento do períneo. Realizar
128
129
15) Esgrima
Paciente sentada na bola com o quadril abduzido

e joelhos estendidos, mãos apoiadas na cintura.
Inspirar profundamente e, durante a expiração, realizar
flexão de um joelho mantendo a extensão do joelho
contralateral. O tronco deslocará lateralmente. Cuidar
para que o joelho não ultrapasse a ponta do pé.
Retornar a posição inicial para o relaxamento do
períneo. Realizar ___ séries de ___ contrações
musculatura perineal para cada lado.
130
131
132
E.P.P. Elaborada
Nesta fase, manteremos a mesma instrução sobre

os diferentes tipos de contração: a contração lenta
deverá ser realizada durante o arco de movimento e as
rápidas com o término deste, salvo o exercício número
2: Passo-Lado.
133
134
1) Empina-Encolhe
Paciente na posição ortostática, encostada na

parede e membros inferiores semi-flexionados. Manter
as mãos na cintura. Inspirar profundamente durante a
anteversão pélvica e expirar durante a retroversão.
perineal
135
136
2) Passo-Lado
Paciente na posição ortostática, membros

inferiores em posição neutra, mãos na cintura. Inspirar
profundamente e durante a expiração caminhar
lateralmente com o número de passos pelas quais a
sua expiração permitir enquanto sustenta a contração.
Para as rápidas, realizar a contração no momento da
abdução do quadril, relaxando ao aduzir. Realizar ___
137
138
3) Trançando
Paciente na posição ortostática, posicionada

lateralmente ao bastão, pés em posição neutra, mãos
na cintura. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, realizar o movimento de caminhada com
cruzamento de membros inferiores em relação ao
bastão. Realizar ___ séries de ___ contrações rápidas
e ___ séries de ___ contrações lentas da musculatura
perineal.
139
140
4) Escada
Paciente na posição ortostática, apoiando um

membro inferior em um degrau e o membro
contralateral apoiado no solo, mãos na cintura. Inspirar
profundamente e durante a expiração deverá realizar a
troca dos membros. Realizar ___ séries de ___
141
142
5) Sobe-Desce
Paciente na posição ortostática em frente a um

degrau, mãos na cintura. Inspirar profundamente e
durante a expiração subir um degrau. Realizar o
movimento com os dois membros inferiores
alternadamente. Realizar ___ séries de ___ contrações
143
144
6) Bola-Escada
Paciente na posição ortostática. Em frente, deve-

se posicionar uma escada de dois degraus e atrás,
uma bola suíça. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, sentar-se na bola e em seguida levantar-se.
Segue subindo e descendo os degraus da escada até
retornar a posição inicial. Realizar ___ séries de ___
145
146
147
7) Tesoura em pé
Paciente na posição ortostática, com as mãos

apoiadas no bastão perpendicular ao solo. Inspirar
profundamente e durante a expiração realizar abdução
de quadril, mantendo o joelho em extensão. Realizar o
148
8) Desenhando o 4
Paciente na posição ortostática, com as mãos

apoiadas no bastão perpendicular ao solo. Inspirar
profundamente e durante a expiração realizar apoio
unipodal, com membro elevado em rotação externa
com flexão de quadril e joelho, pé apoiado no joelho
contralateral. Realizar o movimento com os dois
membros inferiores alternadamente. Realizar ___
149
9) Saci
Paciente na posição ortostática com as mãos

apoiadas em um bastão perpendicular ao solo. Inspirar
profudamente e, durante a expiração, flexionar o
quadril e joelhos a 90º, mantendo o apoio unipodal.
Realizar o movimento com os dois membros inferiores
150
151
10) Cruzado
Paciente na posição ortostática, com uma das

mãos apoiada no bastão perpendicular ao solo. Inspirar
profundamente e durante a expiração realizar flexão de
ombro e cotovelo em 90º simultaneamente ao apoio
unipodal, aproximando o membro superior ao joelho
contralateral. Realizar o movimento com os dois
membros inferiores e superiores alternadamente.
perineal.
152
153
11) Agachando
Paciente na posição ortostática segurando um

bastão perpendicular ao solo. Inspirar profundamente
e, durante a expiração, fletir os joelhos (até
aproximadamente 30º) realizando um pequeno
agachamento. Realizar ___ séries de ___ contrações
154
155
12) Troca-Bolas
Paciente inicia sentada em uma bola de 95 cm de

diâmetro, com quadril e joelhos fletidos, coluna ereta e
mãos na cintura. Inspirar profundamente e durante a
expiração, sentar em uma bola de menor diâmetro
(sugere-se 65 cm e posteriormente 45 cm). As
contrações perineais deverão ocorrer durante a troca
de bolas. Realizar ___ séries de ___ contrações
rápidas e ___ séries de ___contrações lentas da
156
157
13) Senta-Levanta
Paciente sentada, joelhos e quadris flexionados a

90º e mãos apoiadas nos joelhos. Inspirar
profundamente e durante e expiração realizar a
mudança de postura para a posição ortostática. Repetir
o procedimento no retorno da postura ortostática para a
sentada. Realizar ___ séries de ___ contrações rápidas
e ___ séries de ___ contrações lentas da musculatura
perineal.
158
14) Street
Paciente em agachamento, quadris abduzidos em

amplitude máxima, mãos apoiadas nos joelhos. Inspirar
profundamente e durante a expiração realizar uma
flexão do joelho, com extensão do joelho contralateral,
deslocando lateralmente o tronco. Retornar a posição
inicial para o relaxamento do períneo e alternar o lado
de flexão do joelho. Realizar ___ séries de ___
lentas da musculatura perineal
159
160
15) Siri
Paciente em posição ortostática, mãos na cintura.

Inspirar profundamente e durante a expiração, dar um
passo lateral seguido de um agachamento com
abdução máxima de quadril. Realizar ___ séries de
161
16) Cócoras
Paciente na posição ortostática em frente a uma

bola suíça. Inspirar profundamente e, durante
expiração, realizar um agachamento apoiando os
membros superiores estendidos sobre a bola. Realizar
162
163
164
E.P.P Com Esforço
Nesta fase, manteremos a mesma instrução sobre

os diferentes tipos de contração: a contração lenta
deverá ser realizada durante o arco de movimento e as
rápidas com o término deste. Nesta etapa, alguns
exercícios são realizados com a utilização de
acessórios como caneleiras, e halteres para promover
esforço. Assim, sugere-se iniciar os exercícios com 1kg
e, de acordo com a evolução da paciente se pode
progredir.
165
166
1) Cruz

fletidos, pés apoiados no solo e membros superiores
cruzados no tórax, sustentando um halter em cada
mão. Inspirar profundamente e, durante a expiração,
elevar as escápulas do solo. Retomar a posição inicial.
perineal.
167
2) Foca

fletidos, pés apoiados no solo e membros superiores
estendidos atrás da cabeça, sustentando dois halteres.
Inspirar profundamente e, durante a expiração, elevar
as escápulas do solo ao mesmo tempo em que eleva
os membros superiores. Realizar ___ séries de ___
168
3) Tosse
Paciente sentada na bola suíça. Inspirar

profundamente e, durante a expiração, simular o
mecanismo de tosse. Para este exercício podem ser
simuladas também outras situações cotidianas, como:
rir e espirrar. Realizar ___ séries de ___ contrações
169
4) Peso-Centro
Paciente sentada quadril e joelhos a 90°,

membros superiores apoiados nos joelhos. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, flexionar o
tronco anteriormente, trazendo o peso do chão em
contato com as coxas, seguir levantando-se da cadeira.
perineal.
170
171
5) Cachorrinho
Paciente em quatro apoios, caneleiras nos

tornozelos. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, realizar a abdução de quadril, mantendo o
joelho fletido. Membros superiores e membro inferior
contralateral deverão permanecer apoiados no solo.
Realizar o movimento com os dois membros inferiores
172
173
6) Avião
Paciente em quatro apoios, com caneleira em

punho e tornozelo. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, estender um membro superior e o membro
inferior contralateral. Realizar o movimento com os dois
membros inferiores e superiores alternadamente.
perineal.
174
175
7) Passeando
Paciente na posição ortostática com caneleiras

nos tornozelos e sustentando um halter em cada mão.
Inspirar profundamente e, durante a expiração,
caminhar com o número de passos pelas quais a
expiração permitir. Realizar ___ séries de ___
176
177
8) Senta-levanta com esforço
Paciente na posição ortostática em frente a

cadeira, sustentando um halter em cada mão. Os
membros superiores devem permanecer em posição
neutra de ombro e flexão de 90º de cotovelo. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, sentar-se e
levantar-se sustentando os halteres. Realizar ___
178
179
9) Escalando
Paciente na posição ortostática, posicionada em

frente a uma escada, com caneleiras nos tornozelos e
sustentando um halter em cada mão. Os membros
superiores devem permanecer em posição neutra de
ombro e flexão de 90º de cotovelo. Inspirar
profundamente e, durante a expiração, subir um degrau
flexionando o ombro e o cotovelo contralateral a 90°,
alternando membros superiores e inferiores. Realizar
180
181
10) Jump
Paciente na posição ortostática. Inspirar

profundamente e, durante a expiração, realizar salto
unipodal. Realizar o movimento com os dois membros
inferiores alternadamente. Realizar ___ séries de ___
182
11) Príncipe
Paciente na posição ortostática, com caneleiras

nos tornozelos e sustentando um halter em cada mão.
Inspirar profundamente e, durante a expiração, realizar
movimento agachamento com um membro inferior a
frente, flexionando o joelho. Realizar o movimento com
os dois membros inferiores alternadamente. Realizar
183
184
12) Peso-Lado
Paciente na posição ortostática. Inspirar

profundamente e, durante a expiração, realizar um
agachamento completo com um dos membros
inferiores à frente. Pegar e elevar o peso que está
localizado lateralmente ao corpo, no chão. Realizar o
185
186
13) Estica – Puxa
Paciente sentada em superfície estável com

quadril e joelhos a 90°, membros superiores apoiados
nesta superfície. Inspirar profundamente e, durante a
expiração, realizar uma inclinação posterior de tronco e
prosseguir com os seguintes movimentos: elevação de
membros inferiores com flexão de quadril e joelho
seguido de extensão completa de joelhos. Retomar a
posição inicial. Realizar ___ séries de ___ contrações
187
188
Capítulo 10
Considerações Sobre a Manutenção

da Continência Urinária Após o
Tratamento Conservador
Após a obtenção de resultados positivos com o

tratamento conservador, uma das primeiras indagações
das mulheres é: “será que a minha perda urinária
voltará”? É fato que a grande maioria das mulheres
demonstra-se insegura quanto ao retorno das perdas
urinárias, pois a rotina das sessões de fisioterapia lhes
oferece certa “garantia da continência”.
Em virtude dessa preocupação, extremamente
pertinente por parte das mulheres, nosso grupo
considera relevante à capacitação das mesmas quanto
à fisiopatologia da incontinência urinária, fatores
desencadeantes e estimulantes além do conhecimento
das diversas alterações que o assoalho pélvico pode
sofrer por: ganho de peso, nova gestação, menopausa
e envelhecimento. Consideramos importante que a
mulher conheça essas modificações para que possa
prevenir-se e compreender a importância da
manutenção dos exercícios. Em nosso serviço, durante
e ao final do tratamento, enfatiza-se a importância da
realização das contrações perineais em domicílio.
Buscamos destacar às pacientes que o aprendizado e
realização dos exercícios é fundamental para a
manutenção dos resultados obtidos.
A musculatura estriada do assoalho pélvico é
idêntica às demais existentes em nosso corpo, o que
189
significa que todas as suas propriedades são

modificadas a partir da realização ou não de um
treinamento. É essencial lembrarmos que a
musculatura estriada, a partir da 3º e 4° décadas de
vida, naturalmente inicia um processo de degeneração,
sendo mais intenso nos músculos com predomínio de
fibras fásicas, que é o caso do assoalho pélvico1.
Há evidências de que, se exercitarmos
especificamente os músculos do assoalho pélvico,
conseguiremos um aumento no tônus, regeneração das
fibras musculares denervadas e correção dos defeitos
musculares. A E.P.P. pautada no incremento dessas
funções busca o aumento da resistência uretral e o
restabelecimento da função dos elementos de
sustentação dos órgãos pélvicos através da melhora da
força e da função do períneo favorecendo uma
contração consciente e efetiva nos momentos de
aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim
as perdas urinárias2,3. Porém a demonstração objetiva
de que, uma vez interrompido o treino muscular, há
perda progressiva de força ao ritmo de 5% a 10% por
semana, coloca em questão a durabilidade do
tratamento1.
Para Fozzati et al4, Bø5 e Holley et al6, a melhora
dos sintomas da IUE através do treinamento dos
músculos do assoalho pélvico condiciona a mulher a
manter a execução dos exercícios para conservação
dos resultados.
Em um estudo realizado em nosso grupo
objetivando verificar a manutenção da continência
urinária após um ano do término do tratamento
fisioterapêutico, 60% das mulheres mantiveram-se
curadas e 80% permaneceram com mesmo grau de
função muscular do momento da alta (AFA = 5). As
190
mulheres que apresentaram declínio do AFA e perdas

urinárias realizavam os exercícios propostos em
domicílio no máximo 1 vez na semana. Já as mulheres
com o AFA inalterado (grau 5) após um ano,
realizavam os exercícios domiciliares mais de que uma
vez na semana, sendo a frequência de realização dos
exercícios estatisticamente significante (p<0,05)
através do teste Qui-Quadrado.
Bø5 também verificou a manutenção da
continência urinária após 5 anos de término do
tratamento conservador. Nesse estudo, 75% das
mulheres tratadas não relataram perdas urinárias,
realizavam os exercícios pelo menos uma vez na
semana e permaneciam satisfeitas com sua condição.
Já Datillo7 entrevistou 49 mulheres após um ano do fim
do tratamento conservador e verificou que 53%
mantinham-se continentes e 38% relatavam melhora
com o tratamento. Acrescenta-se ainda que a maioria
das participantes da amostra (69%) continuava a
prática dos exercícios perineais em domicílio, uma ou
mais vezes por semana.
A continuidade dos exercícios em domicílio para
manter a força perineal conquistada durante o período
de tratamento tem se mostrado indispensável para
evitar novos episódios de perda de urina e manter o
tônus da musculatura do assoalho pélvico,
apresentando resultados positivos quando realizados
mais de uma vez na semana5,7,8. Segundo Bø5, a
adesão das pacientes ao programa fisioterapêutico
proposto é a peça chave para se conseguir sucesso
tanto durante quanto após o término do tratamento.
Alguns autores destacam a importância da mulher
participar de grupos semanais para a realização de
exercícios perineias a fim de manter a motivação das
191
pacientes, e assim, auxiliar na manutenção da

continência obtida com o tratamento5,9,10.
Para Cook9, o seguimento realizado através de
cinesioterapia em grupos é mais efetivo do que a
realização de exercícios em domicílio, isso porque o
tratamento é realizado sem interrupções domésticas e
com supervisão. Além disso, as pessoas tendem a
trabalhar mais efetivamente quando outras estão
presentes.
Em busca da manutenção da Continência Urinária
adquirida, a incorporação dos exercícios perineais às
atividades diárias deverá ser estimulada. Sabemos que
modificar hábitos e incluir esses exercícios de forma
rotineira é um grande desafio às mulheres, no entanto,
várias atividades são automatizadas no nosso dia a dia:
escovamos os dentes, penteamos o cabelo,
trabalhamos e realizamos atividades físicas. O grande
desafio e incluir os exercícios do assoalho pélvico `a
esta rotina.
Esperamos que a obra Educação Perineal
Progressiva otimize a prática profissional de
fisioterapeutas que trabalham com a uroginecologia e
obstetrícia, mulheres, acadêmicos e demais
profissionais da equipe multidisciplinar que direta ou
indiretamente lidam com as disfunções do assoalho
pélvico. A sequência gradual dos exercícios para o
assoalho pélvico destacada com a Educação Perineal
Progressiva – E.P.P. foi desenvolvida como uma
alternativa não cirúrgica e sob a excelência já
comprovada da cinesioterapia para os músculos
perineais a fim de que as mulheres obtenham a
continência urinária e a mantenham indefinidamente.
Nós acreditamos que um grande progresso para a
área da fisioterapia uroginecológica seria a promoção
192
de trabalhos preventivos com instrução sobre a prática

das contrações perineais aplicadas rotineiramente.
Lidaríamos assim, com a manutenção de uma
continência nunca perdida, sem o enfrentamento de
todas as questões físicas e psicológicas que a
consolidação dessas disfunções impacta na qualidade
de vida das mulheres.
193
Referências
1 Gameiro MO et al. Manutenção dos resultados na

reabilitação do assoalho pélvico. In: Amaro, JL. Reabilitação do
assoalho pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo:
2 Dwyer. PL. Differentianting stress urinary incontinence
from urge urinary incontinence. Internacional Journal of
Gynecology and Obstetrics. 2004. 86 (1): 17 – 24.
3 Hay-Smith EJC, et al. The silent, private exercise:
experiences of pelvic floor muscle training in a sample of women
with stress urinary incontinence. Physiotherapy. 2006. 28 (1) 21 –
28.
4 Fozzatti MCM, et al. Impacto da reeducação postural
global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina.
Revista da Associação Médica Brasileira. 2008.54 (1): 17 – 22.
5 BØ K. Long Term Effect of Pelvic Floor Muscle Exercice 5
years after cessation of organized Training. Obstetrics and
Gynecology. 1996. 87 (2): 261 – 265.
6 Holley, RL. et al. Long term failure of pelvic floor
musculature exersises in treatment of genuine stress incontinence.
South Medicine Journal. 1995. 88 (5): 507 – 602.
7 Dattilo,J. A Long-term Study of Patient Outcomes With
Pelvic Muscle Re-education for Urinary Incontinence. Journal of
Wound, Ostomy & Continence Nursing. 2001.28 (4):199 – 205.
8 Cammu H; Van Nylen M. A 10-year follow-up after Kegel
pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence.
British Journal Urology International. 2000.13 (85): 65 – 75.
9 Cook, T. Group Treatment of Female Urinary
Incontinence.Literature review. Physiotherapy. 2001 87 (5): 226 –
234.
10 Borello-France, DF et al. Continence and Quality-of-Life
Outcomes 6 Months Following an Intensive Pelvic-Floor Muscle
Exercise Program for Female Stress Urinary Incontinence: A
Randomized trial comparing low- and high-frequency maintenance
exercise. Physical Therapy. 2008. 88 (12): 1545 – 1553.
194
Login de Acesso Pessoal e Intransferível

Como ativar seu login
Acesse o portal www.biblioteca24horas.com e utilize o

login de acesso e senha que se encontram mais abaixo
nesta página.
Digite essas informações nos campos “email/login” e

“senha” que ficam no canto superior esquerdo do portal e
clique no botão “Go”.
Ao detectar que se trata de um login que está sendo

utilizado pela primeira vez, o sistema solicitará um novo
login baseado em seu email, uma senha, um cadastro
pessoal e a concordância com os termos de condições de
uso. Em seguida, o leitor poderá utilizar os recursos
adicionais gratuitos.
Em caso de dúvidas, use o botão de ajuda.
Login:
Senha:
Copyright © 2011 - Todos os direitos referentes aos Benefícios

Adicionais Gratuitos são reservados à Biblioteca24horas Seven
System International.
195
196

Educacao Perineal Progressiva

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Educacao Perineal Progressiva

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Soraia Cristina Tonon da Luz

Janeisa Franck Virtuoso

Copyright ©2011 – Todos os direitos reservados a:

Direitos exclusivos para Língua Portuguesa cedidos à

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte do conteúdo deste livro

Benefício Adicional Gratuito

Acesso ao Formato Digital – Acessar e ler este livro no

O autor reserva-se o direito de atualizar

Copyright © 2011 - Todos os direitos referentes aos Benefícios

A Deus pelo dom da vida, por seu amor

Aos nossos familiares pelo amor, dedicação e

Aos nossos mestres que plantaram uma semente

À Universidade do Estado de Santa Catarina que

Aos profissionais da Maternidade Carmela Dutra,

À todas as pacientes que foram ou estão sendo

Ao Estúdio fotográfico R&K, nas fotógrafas:

Ao desenhista Dyogo Venicio da Costa e Souza

A adequada assistência, nestes casos, envolve

Nesta obra, as autoras propõem um conjunto de

Proporciona ao profissional fisioterapeuta um

Dr. Ricardo de Assis Ferreira

"A mulher é uma substância tal, que,

A E.P.P. e Mulheres no Pós Operatório de

O Grupo de Reabilitação do Assoalho Pélvico

A necessidade de conscientizar as mulheres

disfunções do assoalho pélvico que mereçam

nosso serviço, a dinâmica ventilatória e pélvica, o

Espera-se que o “despertar do períneo” possa

O assoalho pélvico representa o conjunto de

Figura 1. Localização dos músculos pubococcígeo, iliococcígeo,

Segundo Galhardo e Katayama4, o elevador do

manutenção do tônus muscular. Representam 70% das

A contração do elevador do ânus leva o reto para

A localização e função dos músculos do

elvador do ânus. reto.

Galhardo e Katayama1 também mencionam o

A terceira camada corresponde ao diafragma

Figura 2. Localização dos músculos bulbocavernoso, transverso

O diafragma urogenital recebe esse nome por sua

A localização e função dos músculos do

Músculo Localização Função

Músculo Origina-se no corpo Reduzir o

Esfíncter uretal Origina-se e insere- Continência

Ressalta-se aqui a terminologia períneo, que

A região perineal é habitualmente dividida em

Figura 3: Trígonos (anterior e posterior) do assoalho pélvico

A resistência do assoalho da pelve deve-se a uma

As variações de pressão da cavidade abdominal

Analogicamente, pode-se comparar o assoalho

Figura 4: Esquema representando a analogia das estruturas

O envelhecimento, por si só, não é a causa da

1 Galhardo, C; Katayama, M Anatomia e Fisiologia do Trato

em Mulheres com Incontinência Urinária de Esforço Usuárias do

Incontinência Urinária Feminina

3.1 Definição e Prevalência

Segundo a Sociedade Internacional de

Os tipos mais comuns de IU são:

Incontinência Urinária de Esforço (IUE): é

encontraram uma prevalência de 32%, sendo que

Figura 5: Esquema representativo da perda urinária aos esforços.

3.3 Fatores de Risco

O aparecimento da IU feminina é de origem

O Quadro 3 resume os fatores de risco IU

Classicamente, o tratamento da incontinência

FC: _bpm FR____rpm PA

Gestações __ Partos Abortos_ Normais ____

- REPETICIONS: __ Número de contrações