Comparison of Behavior Analytic and Eclectic Early Interventions For Young Children With Autism After Three Years (Traduzido)

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Comparação de intervenções analíticas comportamentais e ecléticas precoces

para crianças pequenas com autismo após três anos
Artigo publicado na revista Research in Developmental Disabilities - setembro de 2014

DOI: 10.1016/j.ridd.2014.08.021 - Fonte: PubMed
CITAÇÕES LEITURA
101 1,355
5 autores, incluindo:
Harold Stanislaw Gina Green

Universidade Estadual da Califórnia,
48 PUBLICAÇÕES 4.157 CITAÇÕES
Stanislaus
59 PUBLICAÇÕES 4.415 CITAÇÕES VER PERFIL
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Coleen R. Sparkman
Therapeutic Pathways, Inc.
6 PUBLICAÇÕES 633 CITAÇÕES
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Pesquisa em Deficiências do Desenvolvimento 35 (2014) 3326-3344
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Pesquisa em deficiências de desenvolvimento
Comparação de intervenções analíticas comportamentais e

ecléticas precoces para crianças pequenas com autismo após
três anos
Jane S. Howard a,b,1,*, Harold Stanislaw a, Gina Green c, Coleen R. Sparkman b,1,
Howard G. Cohen d
a Universidade Estadual da Califórnia, Stanislaus, Departamento de Psicologia, 1 University Circle, Turlock, CA 95382, EUA
b The Kendall Centers/Therapeutic Pathways, Modesto, CA 95354, EUA
c Association of Professional Behavior Analysts, 6977 Navajo Road #176, San Diego, CA 92119, EUA
d Valley Mountain Regional Center, 702 North Aurora St, Stockton, CA 95202, EUA
A R T IC L EIN F O A B STR AC T
Histórico do artigo: Em um estudo anterior, comparamos os efeitos de pouco mais de um ano de

Recebido em 16 de junho de 2014 intervenção analítico-comportamental intensiva (IBT) fornecida a 29 crianças pequenas
Recebido em formato revisado em 6 de diagnosticadas com autismo com duas intervenções ecléticas (ou seja, de método misto)
agosto de 2014 Aceito em 12 de agosto
(Howard, Sparkman, Cohen, Green e Stanislaw, 2005). Uma intervenção eclética
de 2014
(programação para autismo; AP) foi projetada especificamente para crianças com
Disponível on-line
autismo e era intensiva, pois era realizada em uma média de 25 a 30 horas por semana
(n = 16). A outra intervenção eclética (programação genérica; GP) foi oferecida a 16
Palavras-chave:
Autismo crianças com uma variedade de diagnósticos e necessidades por uma média de 15 a 17
Intervenção precoce horas por semana. Este artigo relata os resultados das crianças dos três grupos após dois
Análise de anos adicionais de intervenção. Com poucas exceções, os benefícios da IBT
comportamento aplicada documentados em nosso primeiro estudo foram mantidos durante os Anos 2 e 3. Em
Tratamento eclético sua avaliação final, as crianças que receberam IBT tinham mais do que o dobro de
Resultados probabilidade de obter pontuação na faixa normal em medidas de funcionamento
Estudos longitudinais
cognitivo, de linguagem e adaptativo do que as crianças que receberam qualquer uma
das formas de intervenção eclética. Um número significativamente maior de crianças
no grupo da IBT do que nos outros dois grupos apresentou pontuações de testes de QI,
linguagem e comportamento adaptativo que aumentaram em pelo menos um desvio
padrão desde a avaliação inicial até a final. Embora as maiores melhorias para as
crianças do grupo IBT tenham ocorrido, em geral, durante o primeiro ano, muitas
crianças desse grupo, cujas pontuações estavam abaixo da faixa normal após o
primeiro ano de intervenção, atingiram pontuações na faixa normal de funcionamento
com um ou dois anos de intervenção adicional. Por outro lado, era improvável que as
crianças dos dois grupos de tratamento eclético atingissem pontuações na faixa normal
após o primeiro ano de intervenção, e muitas das que tinham pontuações na faixa normal
no primeiro ano saíram da faixa normal nos anos seguintes. Não houve diferenças
consistentes nos resultados nos anos 2 e 3 entre os dois grupos que receberam
intervenções ecléticas. Esses resultados fornecem mais evidências de que a intervenção
analítica comportamental intensiva realizada em uma idade precoce tem maior
probabilidade de produzir melhorias substanciais em crianças pequenas com autismo
do que as intervenções ecléticas comuns, mesmo quando essas últimas são intensivas.
© 2014 Publicado por Elsevier Ltd.
* Autor correspondente em: California State University, Stanislaus, Psychology Department, 1 University Circle, Turlock, CA 95382, EUA. Tel: +1 209
667 3386; fax: +1 209 993 8192.
Endereços eletrônicos: jhoward@csustan.edu, janeshoward@mac.com (J.S. Howard), hstanislaw@csustan.edu (H. Stanislaw), ggreen@apbahome.net
(G. Green), csparkman@tpathways.org (C.R. Sparkman).
1 Endereço: PO Box 5157, Modesto, CA 95352, EUA.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2014.08.021
0891-4222/© 2014 Publicado por Elsevier Ltd.
J.S. Howard et al. / Research in Developmental Disabilities 35 (2014) 3326-3344 3327
1. Introdução
Nas últimas duas décadas, houve um interesse crescente na intervenção precoce para crianças diagnosticadas com
transtorno do espectro do autismo (doravante, "autismo") entre pesquisadores, legisladores, fontes de financiamento e
consumidores. Após a publicação do estudo Lovaas em 1987, vários pesquisadores começaram a avaliar os efeitos da
intervenção precoce intensiva e abrangente usando métodos de análise comportamental aplicada (ABA). Vários modelos de
ABA para o tratamento de crianças com autismo foram propostos, mas muitos pesquisadores de análise comportamental
concordam que os programas genuínos de tratamento precoce e intensivo com ABA têm certas características fundamentais
em comum: (a) intervenção individualizada e abrangente que aborda todos os domínios de habilidades; (b) uso de vários
procedimentos analíticos comportamentais (não apenas procedimentos de tentativas discretas ou técnicas "naturalistas") para
construir novos repertórios e reduzir comportamentos que interferem na aquisição de habilidades e no funcionamento eficaz;
(c) direção e supervisão de um ou mais profissionais com treinamento avançado em ABA e experiência com crianças
pequenas com autismo; (d) confiança em sequências típicas de desenvolvimento para orientar a seleção de metas de
tratamento; (e) pais e outras pessoas treinadas por analistas comportamentais para atuarem como co-terapeutas ativos; (f)
intervenção que é inicialmente individual, passando gradualmente para um formato de grupo, conforme necessário; (g)
intervenção que geralmente começa em casas ou centros de tratamento especializados, mas também é realizada em outros
ambientes, com transições graduais e sistemáticas para escolas regulares quando as crianças desenvolvem as habilidades
necessárias para aprender n e s s e s ambientes; (h) intervenção planejada e estruturada fornecida por um mínimo de 20 a 30
horas por semana, com horas adicionais de intervenção informal fornecidas durante a maior parte das outras horas de vigília,
durante todo o ano; (i) intervenção intensiva que começa nos anos pré-escolares e continua por pelo menos 2 anos (Eldevik et
al., 2010; Green, Brennan, & Fein, 2002).
Pesquisas substanciais documentaram a eficácia de tratamentos que incorporam todas as características anteriores. Oito
estudos prospectivos usaram desenhos de grupos de comparação ou controle para avaliar alguma variação do modelo
Lovaas/UCLA de intervenção ABA intensiva precoce para crianças com autismo (Cohen, Amerine-Dickens, & Smith, 2006;
Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2002; Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007; Eldevik, Hastings, Jahr, & Hughes, 2012;
Eldevik, Eikeseth, Jahr, & Smith, 2006; Lovaas, 1987; Sallows & Graupner, 2005; Smith, Groen, & Wynn, 2000). Em outros
três estudos, a intervenção ABA foi projetada e supervisionada por analistas comportamentais profissionais não afiliados à
Lovaas, e a intervenção ABA diferia um pouco do modelo Lovaas (Howard, Sparkman, Cohen, Green e Stanislaw, 2005;
Remington et al., 2007; Zachor, Ben-Itzchak, Rabinovitch e Lahat, 2007). Os resultados desses 11 estudos variaram e algumas
crianças tiveram melhorias maiores do que outras. No entanto, na grande maioria dos casos, as pontuações médias de
mudança alcançadas pelas crianças que receberam tratamento ABA intensivo excederam as pontuações médias de mudança
para crianças semelhantes em grupos de controle ou de comparação que receberam tratamento ABA menos intensivo,
tratamento intensivo ou não intensivo usando uma mistura de métodos ou terapias (tratamento "eclético") ou "tratamento
como de costume" (ou seja, intervenção precoce padrão ou serviços de educação especial). Além disso, em comparação com
as crianças que receberam outros tipos de tratamento, as crianças que receberam tratamento ABA intensivo precoce tiveram
maior probabilidade de atingir pontuações pós-tratamento em uma ou mais medidas padronizadas que estavam na faixa
normal e foram mais frequentemente colocadas em salas de aula regulares (para revisões e análises, consulte Eikeseth, 2009;
Eldevik et al., 2009, 2010; Green, 2011; National Autism Center, 2009; Reichow & Wolery, 2009; Rogers & Vismara, 2008).
Apesar das evidências de vários estudos e meta-análises favorecerem o tratamento intensivo com ABA para o autismo em
relação a outros modelos de intervenção precoce, várias questões persistem. Uma delas é se outros tipos de intervenção
precoce realizados com intensidade e individualização comparáveis podem produzir resultados comparáveis ao ABA. Talvez
a abordagem alternativa mais comum de intervenção precoce envolva uma mistura de métodos extraídos do ABA, patologia
da fala e linguagem, terapia ocupacional (especialmente técnicas de integração sensorial), psicologia do desenvolvimento e
abordagens específicas do autismo. Esse modelo, que tem sido caracterizado como intervenção "eclética", está amplamente
disponível nos Estados Unidos e em outros países.
Pelo menos três estudos compararam diretamente as intervenções ecléticas e ABA. Eikeseth et al. (2002) estudaram
crianças com autismo que iniciaram o tratamento com idades entre 4 e 7 anos (M = 5,5 anos), um pouco mais velhas do
que as crianças da maioria dos outros estudos de intervenção comportamental intensiva precoce. Um grupo (n = 13) recebeu
tratamento ABA no modelo Lovaas por 28 horas por semana, enquanto um segundo grupo (n = 12) recebeu intervenção
eclética por 29 horas por semana. Não houve diferenças significativas entre os grupos no início do tratamento. Ambas as
formas de tratamento foram realizadas em salas de aula de escolas públicas. Após um ano, o grupo de tratamento com
ABA ganhou uma média de 17 pontos nos escores do teste de QI, 13 pontos nos testes de compreensão da linguagem, 27
pontos nos testes de linguagem expressiva e 11 pontos em uma escala de comportamento adaptativo. O grupo de tratamento
eclético teve ganhos médios de apenas 4 pontos nos testes de QI e 1 ponto nos testes de linguagem, e nenhuma mudança
no comportamento adaptativo. Um estudo de acompanhamento realizado quando essas crianças tinham 8 anos de idade
constatou que, após cerca de 3 anos de tratamento, o grupo de tratamento ABA havia ganhado uma média de 25 pontos
de QI e de 9 a 20 pontos nas escalas de comportamento adaptativo em comparação com a linha de base. O grupo de
intervenção eclética teve um ganho médio de apenas 7 pontos nos testes de QI e declínios de 6 a 12 pontos nas
avaliações de comportamento adaptativo (Eikeseth et al., 2007).
Um estudo que publicamos anteriormente envolveu uma comparação da intervenção ABA intensiva com dois modelos
diferentes de intervenção eclética (Howard et al., 2005). Vinte e nove crianças pré-escolares com autismo receberam
intervenção analítica comportamental intensiva precoce (IBT), 16 receberam intervenção eclética intensiva projetada para
crianças com autismo (denominada grupo de programação de autismo, ou AP) e outras 16 receberam serviços típicos de
intervenção precoce eclética não intensiva (denominada grupo de programação genérica, ou GP). Todas as crianças
3328 J.S. Howard et al. / Research in Developmental Disabilities 35 (2014) 3326-3344
começaram a intervenção antes dos 48 meses de idade e receberam tratamento por uma média de 14 meses. Elas foram
colocadas em grupos de tratamento com base nas preferências dos pais e nas decisões da equipe educacional, e foram
avaliadas antes do tratamento e, depois disso, anualmente por profissionais que não estavam envolvidos em nenhum dos
programas de tratamento nem eram empregados por eles. Os três grupos se mostraram semelhantes nas principais variáveis
quando
início do tratamento. Após 14 meses de intervenção, as pontuações médias em testes padronizados de habilidades
intelectuais, de comunicação e adaptativas foram significativamente mais altas para as crianças do grupo IBT do que
para as crianças dos outros dois grupos. As crianças do grupo IBT tiveram uma pontuação média de QI padrão de 90, em
comparação com 62 e 69 para as crianças dos grupos AP e GP, respectivamente. As trajetórias de desenvolvimento para
a maioria das medidas aceleraram acentuadamente durante os 14 meses de tratamento para as crianças do grupo IBT,
enquanto as trajetórias para as crianças dos outros dois grupos permaneceram estáveis ou diminuíram.
Para o presente estudo, acompanhamos as crianças que participaram do estudo de 2005 por mais dois anos de
tratamento. Nosso foco foi em quatro questões: (a) as diferenças no primeiro ano nas pontuações cognitivas, de
linguagem e de comportamento adaptativo das crianças dos três grupos persistiram? (b) As diferenças nas trajetórias de
desenvolvimento dos três grupos no Ano 1 mudaram durante os Anos 2 e 3? (c) Quantas crianças em cada grupo tiveram
escores de testes padronizados na faixa normal após 2 ou 3 anos de tratamento? (d) Até que ponto os resultados no Ano
1 estavam correlacionados com os resultados nos Anos 2 e 3?
2. Método
2.1. Participantes
As mesmas 61 crianças que participaram do estudo de Howard et al. (2005) participaram desse acompanhamento. As
características dos grupos na admissão são relatadas em Howard et al. (2005).2
As avaliações foram realizadas de 1 a 3 anos após o início do tratamento, mas nem todos os domínios de habilidades
foram avaliados a cada ano com todas as crianças. (Consulte a Seção 3.1 para saber o número de avaliações disponíveis para
cada grupo na admissão e nos anos 1 a 3). Em particular, uma criança do grupo GP e uma criança do grupo IBT não
receberam nenhuma avaliação após o primeiro ano de tratamento. No entanto, as pontuações de todas as 61 crianças
foram mantidas nas presentes análises para permitir avaliações de resultados que não foram incluídos em nossa
publicação de 2005.
2.2. Tratamentos
As informações sobre os tratamentos que os participantes receberam, as colocações na escola e o número de horas e
serviços autorizados durante os Anos 2 e 3 foram obtidas por meio da revisão dos arquivos.
2.2.1. Tratamento analítico comportamental intensivo (IBT)

Esse tratamento foi elaborado e aplicado pela equipe de uma agência não pública da Califórnia que oferece serviços de
ABA para crianças com autismo. O tratamento foi dirigido pelo primeiro autor, um Board Certified Behavior Analyst-
Doctoral1 (BCBA-D1 ) e psicólogo licenciado, e pelo quarto autor, um patologista de fala e linguagem licenciado. Os
programas foram supervisionados por Board Certified Behavior Analysts1 (BCBAs1 ) e outros funcionários com mestrado em
psicologia ou educação especial e algum treinamento em ABA. Eles recebiam apoio de funcionários que eram analistas
comportamentais assistentes certificados pelo Board1 (BCaBAs1 ) ou que tinham diploma de bacharel, a maioria dos quais
estava matriculada em programas de pós-graduação em ABA e áreas relacionadas. Os tratamentos eram aplicados às crianças
por técnicos comportamentais que trabalhavam sob a supervisão da equipe clínica. Os técnicos comportamentais começaram a
ministrar o tratamento somente depois de terem sido aprovados nas avaliações de desempenho baseadas em competência;
depois disso, eles foram observados diretamente e receberam feedback escrito ou oral sobre a implementação dos protocolos
de mudança de comportamento de seus supervisores clínicos, em média uma ou duas vezes por semana.
Em graus variados, todos os pais ajudaram a apoiar o tratamento fora do horário de tratamento formal. O treinamento
dos pais inicialmente se concentrou em ensinar a seguir instruções, promover a linguagem espontânea, redirecionar
comportamentos repetitivos não funcionais, gerenciar comportamentos interferentes e desenvolver habilidades como ir ao
banheiro, vestir-se e brincar de forma independente. Os pais também foram treinados para implementar procedimentos
analíticos de comportamento destinados a aumentar o sucesso em atividades relevantes para a saúde e o autocuidado,
como a cooperação com procedimentos médicos e odontológicos e a participação em esportes e outras atividades
comunitárias.
O tratamento foi realizado em vários ambientes, incluindo residências, centros de tratamento, ambientes comunitários
e salas de aula regulares de pré-escola e ensino fundamental. Os protocolos de tratamento utilizaram toda a gama de
procedimentos analíticos de comportamento, personalizados de acordo com o nível de funcionamento, as preferências, as
circunstâncias familiares e as metas de tratamento de cada criança. Cada criança recebeu uma média de 35 a 40 horas de
tratamento por semana. A proporção adulto:criança durante o Ano 1 foi de 1:1, mas durante os Anos 2 e 3 a proporção
foi gradualmente reduzida (por exemplo, para 1:2 ou 1:3, e depois para um adulto por pequeno grupo de crianças),
dependendo do progresso e das metas do tratamento. Para obter mais detalhes, consulte Howard et al. (2005).
2 Ao reunir os dados para este estudo, descobrimos vários erros nos dados relatados em nosso artigo de 2005. A maioria era pequena (por exemplo,
erros de um mês na idade da criança), mas as pontuações da linha de base de uma criança do grupo de GP foram relatadas incorretamente como
pontuações do Ano 1, e as pontuações do Ano 1 de outra criança do grupo de GP foram relatadas como pontuações da linha de base. A correção desses
erros não teve praticamente nenhum impacto sobre as conclusões obtidas no artigo de 2005; todos os 107 testes estatísticos relatados como não
significativos em 2005 permaneceram não significativos, e 40 dos 43 resultados relatados como estatisticamente significativos em 2005 permaneceram
assim. As três exceções foram para diferenças de grupo que eram apenas marginalmente significativas na publicação de 2005: a diferença na admissão
entre a média de equivalentes de idade não-verbais para os grupos PA e GP mudou de p = 0,04 para p = 0,07; a diferença no acompanhamento entre
a média dos escores padrão motores do grupo IBT e os dois grupos de comparação mudou de p = 0,04 para p = 0,06; e, quando as taxas médias de
aprendizagem de habilidades de autoajuda antes e depois do tratamento foram comparadas, a diferença entre o grupo IBT e os dois grupos de comparação
mudou de p = 0,05 para p = 0,07. As tabelas revisadas que informam todas as correções estão disponíveis como materiais suplementares.
Os dados das avaliações padronizadas, bem como a observação direta e a medição dos comportamentos-alvo, orientaram a
tomada de decisões sobre a distribuição das horas de tratamento entre alvos e ambientes. As metas iniciais de tratamento se
concentraram em repertórios fundamentais (por exemplo, atender, imitar sequências vocais e motoras, seguir instruções
faladas, rotulação receptiva e expressiva, iniciar solicitações, tolerar mudanças, etc.) que geralmente estão ausentes ou em
níveis baixos em crianças com autismo. As metas de tratamento durante os Anos 2 e 3 geralmente se concentravam em
habilidades cognitivas, sociais, lúdicas, de autocuidado, acadêmicas e de comunicação avançadas (por exemplo, consulte
Fischer, Howard, Sparkman e Moore, 2009). As interações mais complexas envolvendo colegas e irmãos geralmente ocorriam
durante os Anos 2 e 3 do que no Ano 1. Em média, as crianças do grupo IBT tinham mais de 200 objetivos em seus programas
anuais de educação individualizada (IEPs).
Quando as crianças adquiriam as habilidades necessárias para se beneficiar da instrução em pequenos grupos (por
exemplo, aprender por meio da observação do comportamento dos outros, habilidades de linguagem próximas ao nível de
instrução, baixos níveis de comportamentos problemáticos, comunicação independente de necessidades básicas), elas eram
colocadas em programas de pré-escola ou jardim de infância para crianças com desenvolvimento típico por até 15 horas por
semana. Cada criança era acompanhada por um técnico comportamental que usava uma variedade de abordagens
analíticas de comportamento, inclusive procedimentos de autogerenciamento e contratação comportamental, para
organizar oportunidades de estimular e reforçar os alvos de comportamento a fim de promover a aquisição de habilidades
e a generalização entre os ambientes. O supervisor clínico que dirigiu a intervenção também forneceu treinamento e
consultoria aos pais, professores e outros profissionais. Os exemplos de comportamentos visados nas salas de aula
regulares incluíam seguir as instruções dos professores e auxiliares, participar das rotinas da sala de aula e interagir com os
colegas. O tempo gasto com colegas de desenvolvimento típico foi gradualmente aumentado com base na aquisição de
habilidades, manutenção e generalização de habilidades e nível de comportamentos problemáticos. A maioria das
crianças não entrava no jardim de infância antes dos 6 anos de idade.
2.2.2. Programação para autismo (AP) e programação genérica (GP)

A seguir, são apresentadas breves descrições das intervenções de PA e GP; para obter detalhes, consulte Howard et al.
(2005). Os programas de PA foram projetados especificamente para crianças com autismo. Os procedimentos de intervenção
foram extraídos da abordagem TEACCH (Training and Education of Autistic and Related Communication Handicapped
Children), da terapia de integração sensorial, de programas disponíveis comercialmente (por exemplo, o Picture Exchange
Communication System; Bondy & Frost, 1994) e de alguns procedimentos analíticos de comportamento, como os
procedimentos de julgamento discreto. As crianças desse grupo receberam uma média de 25 a 30 horas de intervenção por
semana em salas de aula de escolas públicas com proporções de pessoal de 1:1 ou 1:2. Assim, os programas de AP ofereceram
intervenção eclética em uma intensidade comparável à IBT.
A intervenção do GP foi realizada em salas de aula de educação especial que atendiam crianças com uma variedade de
diagnósticos e necessidades educacionais. A programação descrita como "apropriada para o desenvolvimento" e "rica em
linguagem" foi oferecida em uma média de 15 a 17 horas por semana, com um pouco mais de horas à medida que as crianças
se aproximavam dos 6 anos de idade. A proporção de adultos por criança era, em média, de 1:6. Aproximadamente um terço
das crianças dos grupos de tratamento AP e GP receberam sessões de terapia fonoaudiológica " pull out" de menos de 30
minutos uma ou duas vezes por semana durante os Anos 1 e 2. Cerca de 20% das crianças de ambos os grupos receberam
alguns serviços em salas de aula de educação geral, que geralmente incluíam atividades como almoço, educação física ou
recreio.
Em média, cada criança dos grupos AP e GP tinha menos de 15 metas em seu IEP anual.
2.2.3. Resumo
Todas as crianças do grupo IBT e a maioria dos dois grupos de tratamento eclético tiveram colocações e
programações semelhantes durante os Anos 2 e 3, como no Ano 1. Algumas crianças mudaram de um tratamento eclético
para outro após o Ano 1, enquanto a intervenção do Ano 2 e/ou do Ano 3 não estava disponível para algumas crianças do AP
e do GP. Essas informações estão resumidas na Fig. 1, que é semelhante a um diagrama de Sankey. Os diagramas de
Sankey são usados em engenharia (consulte Schmidt, 2008, para obter uma visão geral) e variam a largura de cada seta
proporcionalmente ao número representado por essa seta. Assim, no grupo de tratamento de GP, a seta que vai do
tratamento de GP no Ano 1 para o tratamento de AP no Ano 2 (que representa n = 3 crianças) é três vezes mais larga do
que a seta que vai do tratamento de AP no Ano 2 de volta ao tratamento de GP no Ano 3 (que representa n = 1 criança).
2.3. Design
Utilizamos um projeto entre grupos para comparar os desempenhos das crianças do grupo IBT com os das crianças
dos dois grupos de tratamento eclético na admissão e nas avaliações de acompanhamento cerca de um a três anos depois.
Conforme relatado em Howard et al. (2005), os três grupos de crianças eram substancialmente semelhantes na maioria
das variáveis-chave na admissão. As únicas diferenças significativas foram as idades cronológicas médias e a escolaridade
dos pais, que foram controladas estatisticamente (consulte a Seção 2.3.2 abaixo).
2.3.1. Medidas dependentes

As principais medidas dependentes deste estudo foram as pontuações em testes de QI de escala completa (habilidades
cognitivas), medidas de desenvolvimento da linguagem e escalas de comportamento adaptativo (pontuações compostas,
bem como pontuações de comunicação, autoajuda e habilidades sociais). Também foram analisadas as pontuações dos
testes de QI não verbal, avaliações de habilidades de comunicação receptiva e expressiva e habilidades motoras. Como
essas últimas habilidades geralmente não foram medidas no Ano 3, relatamos as pontuações do Ano 2 se as pontuações
do Ano 3 não estiverem disponíveis.
Todas as avaliações de admissão e acompanhamento foram conduzidas por examinadores experientes e qualificados
que não estavam envolvidos no tratamento de nenhuma criança em nenhum dos grupos. As avaliações foram realizadas
na casa da criança, no escritório do examinador, em um
Fig. 1. Movimento de crianças entre os tratamentos AP e GP por ano. As crianças do grupo de tratamento IBT receberam o mesmo tratamento nos três anos.
Os arquivos das agências não informaram o tipo de tratamento recebido durante os Anos 2 e 3 para algumas das crianças que inicialmente receberam os
tratamentos AP ou GP.
Tabela 1
Idade (em meses) em cada avaliação e intervalo entre a ingestão e cada avaliação subsequente.
Medida IBT AP GP Média do IBT Média AP menos

menos a média do média GP
M SD M SD M SD AP/GP
Idade no diagnóstico 30.07 5.30 39.31 5.52 34.94 5.18 -7.06** 4.38*
Idade no momento do teste de admissão 30.86 5.16 37.44 5.68 34.75 4.80 -5.23** 2.69
Idade no primeiro ano de acompanhamento 45.24 5.84 50.69 5.64 49.06 5.64 -4.63** 1.63
Idade no acompanhamento do Ano 2 57.64 5.30 63.21 5.86 62.23 6.15 -5.10** 0.98
Idade no acompanhamento do ano 3 69.24 5.01 74.33 5.98 73.46 6.10 -4.69** 0.87
Meses entre a admissão e o Ano 1 14.31 2.22 13.25 2.84 14.31 2.44 0.53 -1.06
* p < 0.05.
** p < 0.01.
escola ou em ambientes de entidades locais sem fins lucrativos (Centros Regionais) contratadas pelo estado para
gerenciar serviços para pessoas com deficiências de desenvolvimento. Conforme relatado em Howard et al. (2005), o
teste do Ano 1 ocorreu em uma média de 14,3 meses após a admissão. Depois disso, os pais de todas as crianças foram
contatados anualmente para determinar se estavam interessados em que seus filhos participassem de avaliações de
acompanhamento. A Tabela 1 mostra as idades médias dos grupos em cada avaliação e os intervalos entre as avaliações.
Em média, os testes do Ano 2 ocorreram 23-34 meses após a admissão (M = 27,0 meses) e as avaliações do Ano 3
ocorreram 31-43 meses após a admissão (M = 37,9 meses).
Os examinadores selecionaram testes padronizados de habilidades cognitivas, habilidades de linguagem e comportamento
adaptativo adequados à idade e ao nível de funcionamento de cada criança. Howard et al. (2005) descreveram os instrumentos
usados na admissão e no Ano 1. Após o primeiro ano, o comportamento adaptativo foi avaliado por meio das Escalas de
Comportamento Adaptativo Vineland (VABS). O QI não-verbal foi avaliado com as Escalas de Desenvolvimento Merrill-
Palmer (embora a Escala de Desempenho Internacional Leiter tenha sido usada em uma criança do grupo IBT no Ano 3). O
QI em escala total foi normalmente avaliado após o primeiro ano usando o instrumento Wechsler apropriado para o
desenvolvimento, a Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III ou WPPSI-Revised) ou a Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC-III ou WISC-IV). No entanto, uma criança do grupo IBT recebeu a Escala de
Inteligência Stanford-Binet (a 4ª edição no Ano 2 e a 5ª edição no Ano 3) e, no Ano 3, duas crianças do grupo IBT receberam
as Escalas de Habilidades Diferenciais, uma criança IBT recebeu o Teste de Inteligência Slosson-Revisado e uma criança IBT
recebeu o Teste Woodcock-Johnson de Habilidades Cognitivas III. As habilidades de linguagem receptiva e expressiva foram
avaliadas por meio de uma variedade de instrumentos. O mais comum foi a Reynell Developmental Language Scales. Outros
incluíram o Receptive One-Word Picture Vocabulary Test, o Expressive One-Word Picture Vocabulary Test, o Peabody
Picture Vocabulary Test (3ª edição), o Expressive Vocabulary Test e o Sequenced Inventory of Communication Development-
Revised.
As medidas para as quais os equivalentes de desenvolvimento estavam disponíveis foram convertidas em quocientes
de desenvolvimento (DQs) para análise usando a fórmula DQ = 100 × equivalente de desenvolvimento (meses)/idade
cronológica (meses). Quando todas as crianças
Se as crianças com idade cronológica diferente tiverem a mesma idade, não há diferença estatística entre a análise de
escores padrão (SSs), equivalentes de desenvolvimento e DQs. No entanto, diferentemente das outras duas medidas, os
DQs permitem fazer comparações válidas entre crianças com idades cronológicas diferentes no mesmo momento da
avaliação e compensam automaticamente os diferentes intervalos entre os momentos de avaliação (cf. Delmolino, 2006;
Lord & Schopler, 1989).
2.3.2. Análises estatísticas

Como em nosso estudo original, as análises estatísticas se concentraram na comparação das pontuações médias das
crianças do grupo IBT com as das crianças dos grupos PA e GP; a comparação das pontuações médias das crianças do grupo
PA com as das crianças do grupo GP foi de interesse secundário. Dessa forma, neste estudo, usamos a mesma abordagem
de regressão múltipla que empregamos em Howard et al. (2005). Um termo na equação de regressão foi um contraste
que comparou as pontuações médias das crianças do grupo IBT com as pontuações médias das crianças dos grupos PA e
GP, enquanto um segundo termo de contraste (ortogonal ao primeiro) comparou as pontuações médias das crianças do
grupo PA com as pontuações médias das crianças do grupo GP. Ambos os contrastes foram testados simultaneamente,
juntamente com duas covariáveis (idade cronológica no diagnóstico e média de anos de escolaridade dos pais) para controlar
as diferenças de grupo nas covariáveis.
Foram realizadas análises de regressão múltipla separadas para cada um dos quatro momentos de avaliação
(admissão, Ano 1, Ano 2 e Ano 3). As análises de medidas repetidas que examinaram todos os quatro momentos de
avaliação de uma só vez foram impossibilitadas porque nem todas as crianças foram avaliadas em cada
acompanhamento. Restringir as análises a crianças com registros completos de avaliação teria eliminado mais da metade
das crianças de algumas análises. As tendências ao longo dos três anos de tratamento foram examinadas por meio de
testes t pareados para comparar a pontuação de cada criança em uma avaliação com sua pontuação na avaliação seguinte.
Para cada medida dependente, também determinamos se cada criança obteve um resultado favorável. Esse resultado foi
definido como um DQ ou SS dentro da faixa normal de funcionamento (ou seja, 85 ou mais), ou um DQ ou SS que fosse
pelo menos 15 pontos (1 desvio padrão) mais alto na avaliação final (Ano 2 ou Ano 3) do que na avaliação inicial. Essa
definição é logicamente semelhante ao índice de mudança confiável proposto por Jacobson e Truax (1991) para avaliar
os efeitos dos tratamentos. Os testes de qui-quadrado foram usados para determinar se a porcentagem de crianças com
um resultado favorável diferia de acordo com o grupo de tratamento, com uma análise separada realizada para cada
medida dependente.
3. Resultados
3.1. Idades e tempos de avaliação
A cronologia de avaliação dos três grupos está resumida na Tabela 1. As células das cinco primeiras linhas incluem
estatísticas descritivas sobre as idades cronológicas no momento do diagnóstico e em cada momento da avaliação. Os dados
nas três linhas inferiores descrevem o tempo decorrido entre a admissão e as avaliações posteriores. Os dados nas duas
colunas mais à direita representam comparações de médias de grupos; asteriscos indicam diferenças estatisticamente
significativas. Esses dados indicam que, no diagnóstico e em cada avaliação subsequente, a criança média do grupo IBT era
mais jovem do que a criança média de qualquer um dos grupos de comparação; essas diferenças foram estatisticamente
significativas. Também houve uma diferença estatisticamente significativa entre as idades médias das crianças do PA e do GP
no momento do diagnóstico, mas não em nenhuma das avaliações posteriores.
3.2. Análises de escores padrão e quocientes de desenvolvimento
A Tabela 2 apresenta estatísticas descritivas e análises de avaliações de habilidades cognitivas e adaptativas para cada
grupo. As pontuações de comportamento adaptativo (habilidades de comunicação, sociais e de autoajuda) são expressas
como quocientes de desenvolvimento (DQs), enquanto as pontuações de habilidades cognitivas e a medida composta de
comportamento adaptativo são expressas como pontuações padrão (SSs). Para cada uma das cinco medidas, as células nas
quatro primeiras linhas abaixo da coluna de cada grupo listam as estatísticas descritivas de cada momento de avaliação; os
resultados das comparações estatísticas das médias dos grupos em cada momento de avaliação são mostrados nas duas
colunas mais à direita. Todas as comparações controlaram a idade da criança no momento do diagnóstico e os anos de
escolaridade dos pais. Os asteriscos indicam significância estatística. Conforme mostrado nas duas colunas mais à direita,
todas as médias de SSs e DQs do Ano 1 e do Ano 2 foram significativamente mais altas para o grupo IBT do que para os
dois grupos de comparação combinados. Não houve outras diferenças estatisticamente significativas entre os grupos; as
pontuações médias para o grupo IBT e os dois grupos de comparação combinados não diferiram significativamente na
admissão, e as pontuações médias dos grupos AP e GP não diferiram significativamente entre si na admissão ou em
qualquer outro momento de avaliação em qualquer medida.
As células nas três linhas inferiores para cada uma das cinco medidas na Tabela 2 resumem as mudanças nas pontuações
médias entre avaliações sucessivas (admissão para o Ano 1, Ano 1 para o Ano 2 e Ano 2 para o Ano 3). Os asteriscos indicam
melhorias estatisticamente significativas (valores positivos) ou declínios (valores negativos) de um ano para o outro. O grupo
IBT apresentou melhorias estatisticamente significativas em todas as medidas, desde a admissão até o Ano 1. O grupo AP
apresentou uma melhora estatisticamente significativa na SS de habilidades cognitivas desde a admissão até o Ano 1, e
declínios estatisticamente significativos no DQ de autoajuda e na SS composta de comportamento adaptativo do Ano 1 ao
Ano 2. O grupo GP teve uma melhora estatisticamente significativa no DQ de habilidades sociais do Ano 1 para o Ano 2.
Nenhuma outra mudança foi estatisticamente significativa.
As células na penúltima coluna nas três linhas inferiores para cada medida na Tabela 2 representam comparações das
pontuações de mudança média do grupo IBT e dos grupos AP e GP combinados. Os asteriscos indicam diferenças
estatisticamente significativas nas pontuações de mudança entre a admissão e o Ano 1 em todas as medidas em favor do
grupo IBT. As células na extremidade direita
Tabela 2
Pontuações de habilidades cognitivas e adaptativas na admissão e nos Anos 1-3, alterações entre avaliações sucessivas e diferenças entre os grupos.
Medida Avaliação Grupo IBT Grupo AP Grupo GP Média IBT Média AP

menos a menos
média AP/GP média GP
n M SD n M DP n M DP
Cognitivo (SS) Admissão 28 60.57 17.48 16 53.69 13.50 15 61.00 15.27 3.35 -7.31
Ano 1 26 89.88 20.87 16 62.13 19.63 16 69.13 15.13 24.26** -7.00
Ano 2 22 86.59 20.47 13 59.38 13.38 13 66.08 17.35 23.86** -6.69
Ano 3 21 89.43 23.99 14 64.43 24.84 13 71.77 19.45 21.47 -7.34
Admissão vs. Ano 25 27.44** 14.18 16 8.44* 15.04 15 8.27 17.20 19.09** 0.17
1
Ano 1 vs. Ano 2 20 -2.05 6.89 13 1.77 6.69 13 -1.69 6.79 -2.09 3.46
Ano 2 vs. Ano 3 17 2.94 9.06 11 1.09 8.62 11 6.55 13.45 -0.88 -5.45
Comunicação (DQ) Admissão 29 49.23 14.77 16 42.95 15.01 15 47.22 14.39 4.22 -4.27
Ano 1 26 76.47 22.48 16 46.52 21.63 16 52.38 22.34 27.02** -5.86
Ano 2 22 73.46 28.93 13 45.94 20.50 13 51.26 22.56 24.86* -5.33
Ano 3 19 72.84 29.46 14 49.40 29.36 13 57.68 22.74 19.45 -8.29
Admissão vs. Ano 26 26.23** 21.27 16 3.57 17.96 15 4.82 21.34 22.05** -1.25
1
Ano 1 vs. Ano 2 20 -0.02 21.08 13 2.22 18.46 13 4.33 15.46 -3.29 -2.11
Ano 2 vs. Ano 3 16 2.57 21.79 11 4.68 14.68 11 5.68 10.67 -2.61 -1.00
Autoajuda (DQ) Admissão 29 60.65 16.59 16 56.63 15.54 15 60.30 17.13 2.24 -3.67
Ano 1 26 70.19 16.39 16 62.17 16.49 16 56.39 10.29 10.91* 5.78
Ano 2 22 69.35 16.99 13 52.13 16.46 13 60.68 16.39 12.95** -8.55
Ano 3 19 67.13 15.78 14 56.11 19.25 13 61.92 13.67 8.22 -5.80
Admissão vs. Ano 26 9.86* 21.24 16 5.54 20.52 15 -3.41 17.93 8.65* 8.95
1
Ano 1 vs. Ano 2 20 0.68 17.85 13 -8.53* 14.07 13 5.46 15.26 2.22 -13.99*
Ano 2 vs. Ano 3 16 -2.66 8.33 11 3.31 18.15 11 1.71 17.01 -5.17 1.60
Social (DQ) Admissão 28 54.43 18.00 16 58.05 23.15 15 56.92 15.50 -3.07 1.13
Ano 1 26 69.47 19.05 16 58.44 28.89 16 49.55 20.21 15.47* 8.89
Ano 2 22 80.66 26.60 13 48.68 25.52 13 61.16 30.09 25.75** -12.48
Ano 3 19 79.33 27.48 14 52.60 25.56 13 67.85 22.40 19.39 -15.25
Admissão vs. Ano 25 15.21** 22.99 16 0.39 23.86 15 -7.47 23.09 18.62* 7.86
1
Ano 1 vs. Ano 2 20 11.85** 17.14 13 -7.93 17.77 13 15.68* 20.45 7.98 -23.61**
Ano 2 vs. Ano 3a 16 3.37 14.81 11 1.57 17.41 11 7.27 19.86 -1.05 -5.70
Composto (SS) Admissão 26 72.00 7.73 16 69.81 10.48 13 69.69 8.54 2.24 0.12
Ano 1 26 81.15 10.95 16 69.25 12.91 16 67.63 10.45 12.72** 1.63
Ano 2 22 79.14 12.06 13 61.08 10.14 13 69.77 12.74 13.71** -8.69
Ano 3 20 76.00 15.94 14 58.07 15.80 13 65.85 12.23 14.19 -7.77
Admissão vs. Ano 24 8.88** 10.94 16 -0.56 12.04 13 -1.31 11.24 9.77* 0.75
1
Ano 1 vs. Ano 2 20 -0.60 10.75 13 -6.54* 8.41 13 4.54 8.29 0.40 -11.08**
Ano 2 vs. Ano 3 16 -4.31 8.25 11 -4.09 11.23 11 -3.45 7.41 -0.54 -0.64
aA idade no diagnóstico é uma covariável significativa (p < 0,05).
* p < 0.05.
** p < 0.01.
A coluna "Mudança" nas três linhas inferiores de cada medida representa comparações das pontuações médias de mudança
entre os grupos AP e GP. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas mudanças no QD de autoajuda, QD
social e SS composto de comportamento adaptativo do Ano 1 para o Ano 2; em cada caso, a pontuação média diminuiu para o
grupo de PA, mas aumentou para o grupo de GP. A Tabela 3, formatada de forma semelhante à Tabela 2, apresenta os DQs de
QI não verbal, linguagem e habilidades motoras por grupo. Essas habilidades não foram avaliadas de forma consistente após o
Ano 1; algumas crianças foram reavaliadas somente após 2 anos de tratamento, enquanto outras foram reavaliadas somente
após 3 anos de tratamento. Dessa forma, a Tabela 3 apresenta estatísticas para apenas três momentos: na admissão; um ano
após a admissão; e três anos após a admissão ou - se nenhuma avaliação foi feita no Ano 3 - dois anos após a admissão. Para o
grupo IBT, os DQs médios em todas as medidas, exceto nas habilidades motoras (que estavam na faixa normal na admissão),
aumentaram significativamente desde a admissão até o Ano 1. As habilidades de linguagem expressiva também melhoraram
significativamente do Ano 1 ao Ano 2/3, enquanto o DQ médio das habilidades motoras apresentou um declínio nesse mesmo
intervalo. Para o grupo AP, a única mudança estatisticamente significativa foi um declínio no DQ médio de habilidades
motoras do Ano 1 para o Ano 2/3. Nesse mesmo intervalo, o DQ médio de linguagem expressiva do grupo GP aumentou
significativamente, mas não foram encontradas outras alterações estatisticamente significativas para esse grupo. A penúltima
coluna à direita da Tabela 3 mostra novamente várias diferenças estatisticamente significativas nas pontuações de mudança
que favorecem o grupo IBT em relação aos dois grupos ecléticos combinados. Conforme indicado na coluna final, a única
diferença estatisticamente significativa entre os grupos AP e GP foi na avaliação do DQ de habilidades motoras no 2º/3º ano,
com as crianças do grupo AP obtendo pontuação mais baixa, em
média, do que as crianças do grupo de GP.
Os dados médios do grupo descritos na Tabela 2 são representados graficamente nas Figs. 2-6, que também mostram as
pontuações individuais e o número de crianças em cada grupo cujas pontuações estavam na faixa normal (85 e acima) em cada
medida em cada avaliação. Os dados das avaliações realizadas na admissão e no Ano 1 refletem aqueles relatados em nosso
artigo anterior (Howard et al., 2005): As pontuações médias em todas as medidas para os três grupos foram comparáveis na
admissão,
3338 e o grupo IBT teve J.S.
pontuações médias
Howard et al. significativamente
/ Research mais altas
in Developmental Disabilities um ano
35 (2014) depois do que os grupos AP e GP.
3326-3344
Conforme discutido acima, os escores de mudança indicaram que, em média, as crianças do grupo IBT melhoraram mais do
que as crianças dos outros dois grupos após um ano de tratamento.
Tabela 3
Pontuações de QI não-verbal, linguagem e habilidades motoras na admissão, no Ano 1 e no Ano 2 ou 3, alterações entre as avaliações e diferenças entre os
grupos.
Medida Avaliação Grupo de tratamento IBT Grupo de tratamento AP Grupo de tratamento GP Média IBT Média AP
menos a menos
média AP/GP média GP
n M SD n M SD n M SD
Não verbal (DQ) Admissão 20 80.44 12.06 16 67.00 17.13 11 76.65 13.37 9.51 -9.65
Ano 1b 24 101.04 18.27 16 73.60 24.79 15 81.08 18.72 23.82** -7.47
Ano 2/3 24 98.05 17.92 15 69.33 22.08 14 82.20 21.74 22.50** -12.87
Admissão vs. Ano 1 20 20.31** 14.97 16 6.61 18.56 11 2.42 13.42 15.41** 4.19
Ano 1 vs. Ano 2/3 21 -2.20 8.65 15 -2.10 13.63 13 2.78 11.49 -2.36 -4.87
Receptivo (DQ) Admissãob 29 48.79 20.87 16 45.44 15.23 15 47.29 13.59 2.45 -1.85
Ano 1 26 71.23 21.97 15 51.39 22.44 14 51.95 19.46 19.57* -0.55
Ano 2/3 25 74.46 25.08 15 49.53 24.61 13 60.31 18.75 19.93* -10.78
Admissão vs. Ano 1 26 22.53** 18.31 15 5.27 13.12 13 2.77 11.96 18.42** 2.50
Ano 1 vs. Ano 2/3 24 2.18 12.39 14 -0.27 20.81 12 4.39 10.49 0.31 -4.66
Expressivo (DQ) Entrada 29 49.73 16.34 16 43.90 5.80 15 50.20 12.16 2.78 -6.30
Ano 1 26 69.24 23.20 15 47.31 24.42 14 48.08 14.35 21.56* -0.77
Ano 2/3 26 83.25 29.88 15 47.98 27.25 13 62.07 23.83 28.73* -14.10
Admissão vs. Ano 1 26 20.46** 22.36 15 3.42 22.68 13 -2.84 12.29 19.95* 6.26
Ano 1 vs. Ano 2/3 24 10.40* 17.11 14 1.51 16.47 12 12.34* 17.75 3.90 -10.82
Motor (DQ) Admissão 28 94.65 17.50 16 89.55 13.09 14 86.96 13.34 6.31 2.59
Ano 1 26 97.30 14.74 16 85.08 12.24 16 85.62 13.62 11.95* -0.54
Ano 2/3 25 90.17 12.64 12 74.00 13.24 14 86.31 15.83 9.54 -12.30*
Admissão vs. Ano 1 25 0.63 18.23 16 -4.46 12.82 14 0.83 18.18 2.63 -5.29
Ano 1 vs. Ano 2/3 23 -8.44* 18.05 12 -9.82* 13.54 14 1.97 20.57 -4.97 -11.78
b A média de anos de escolaridade dos pais é uma covariável significativa (p < 0,05).
* p < 0.05.
** p < 0.01.
Fig. 2. SSs cognitivos na admissão e de 1 a 3 anos depois. Cada ponto representa a pontuação de uma criança individual naquele momento da avaliação.
Os pontos pretos indicam as crianças que receberam o tratamento original no momento do teste; os pontos brancos indicam as crianças do grupo de AP
que receberam tratamento de GP no ano anterior à avaliação ou as crianças do grupo de GP que receberam tratamento de AP antes da avaliação. Os
pontos cinza indicam crianças cujo tratamento anterior à avaliação não foi registrado. As pontuações na região cinza de cada painel estão na faixa
normal (85 ou mais). As linhas em cada painel conectam as pontuações médias do grupo em cada avaliação. As barras verticais no painel inferior
direito estendem 1 erro padrão em torno da média de cada grupo.
Fig. 3. DQs de comunicação na admissão e de 1 a 3 anos depois. Veja a legenda da Fig. 2 para obter detalhes.
Após o primeiro ano de tratamento, a trajetória acentuadamente acelerada do grupo IBT em relação aos outros dois grupos
n ã o c o n t i n u o u e m nenhuma medida, exceto no DQ de habilidades sociais, que aumentou novamente do Ano
1 para o Ano 2 antes de se estabilizar (Fig. 5). A média de SS de habilidades cognitivas para o grupo IBT permaneceu estável
do Ano 1 ao Ano 3 (Fig. 2), enquanto a média de SS de habilidades de comunicação, de habilidades de autoajuda e de
habilidades adaptativas diminuiu ligeiramente (Figs. 3, 4 e 6, respectivamente). As pontuações médias dos grupos GP e AP
aumentaram ligeiramente ou diminuíram do Ano 1 para o Ano 3 em todas as medidas, exceto nos DQs de habilidades sociais,
que aumentaram no grupo GP (Fig. 5).
Em geral, as diferenças que surgiram entre as médias do grupo IBT e dos outros dois grupos após um ano de
tratamento permaneceram relativamente constantes ou aumentaram em favor do grupo IBT nos Anos 2 e 3 (veja os painéis
inferiores à direita das Figs. 2-6). Embora os escores médios das crianças do grupo IBT tenham sido mais altos do que os
das crianças do grupo de tratamento eclético três anos após a admissão, essas diferenças não foram estatisticamente
significativas (consulte as Tabelas 2 e 3). Com uma possível exceção, isso não ocorreu porque as crianças do grupo IBT
regrediram ou porque as crianças dos grupos AP e GP melhoraram substancialmente; em vez disso, isso ocorreu porque
algumas crianças não tiveram avaliações de acompanhamento de 3 anos, reduzindo o tamanho das amostras do Ano 3 e
impedindo a detecção de diferenças estatisticamente significativas entre as pontuações médias do grupo. A exceção foi a
média do DQ de habilidades motoras do grupo IBT, que diminuiu ligeiramente desde a admissão até o Ano 2/3, mas
permaneceu na faixa normal. A média dos DQs de habilidades motoras do grupo AP também diminuiu ao longo do
tratamento; esse declínio foi estatisticamente significativo e resultou em uma média no Ano 3 que estava abaixo do
normal (consulte a Tabela 3).
Considerando as grandes melhorias no grupo IBT após um ano de tratamento, pode parecer surpreendente que o tratamento
continuado não tenha produzido outros grandes ganhos na maioria das medidas; em vez disso, a maioria dos escores médios
permaneceu estável ou diminuiu ligeiramente nos Anos 2 e 3. No entanto, essa descoberta deve ser interpretada com cautela e
em relação aos resultados dos outros dois grupos. Por exemplo, a média de SS de habilidades cognitivas do grupo IBT estava
na faixa normal após um ano de tratamento, portanto, era improvável que houvesse outros grandes aumentos. A média do SS
composto de habilidades adaptativas do grupo IBT caiu ligeiramente ao longo do tratamento, mas as médias dos outros dois
grupos caíram ainda mais. Uma explicação plausível para os declínios aparentes nos escores compostos médios da VABS é
que a programação para essas crianças pequenas enfatizou outras habilidades além daquelas avaliadas pela VABS.
3.3. Análises de resultados por tipo de tratamento
Análises adicionais foram realizadas para determinar as proporções de crianças em cada grupo que alcançaram
resultados clinicamente importantes ao final do tratamento e a probabilidade de que cada tipo de tratamento produzisse
tais resultados.
Fig. 4. DQs de autoajuda na entrada e de 1 a 3 anos depois. Veja a legenda da Fig. 2 para obter detalhes.
A Tabela 4 mostra a porcentagem de crianças em cada grupo que tiveram pontuações finais (Ano 2 ou 3) na faixa normal (ou
seja, ≥85; terceira coluna), pontuações finais que foram pelo menos um desvio padrão (≥15 pontos) mais altas do que suas
pontuações iniciais (quinta coluna) e qualquer um desses resultados favoráveis (penúltima coluna). As colunas imediatamente
à direita de cada uma delas mostram as razões de chances e as razões de probabilidade. Para ilustrar a estatística da razão de
chances, considere os dados da quarta coluna para o SS cognitivo. Para o grupo IBT, 61% tiveram uma pontuação final ≥85
nessa medida; as chances de alcançar esse resultado favorável foram de 0,607/ (1 - 0,607) = 1,545. Para as crianças dos grupos
AP e GP combinados, 25% tiveram escores finais ≥85; a probabilidade desse resultado foi de 0,250/(1 - 0,250) = 0,333. A
razão dessas duas probabilidades é 1,545/0,333 = 4,64. Essa razão de chances de 4,64 é maior do que o valor "neutro" de 1,
indicando que um resultado favorável no SS cognitivo foi obtido com mais frequência pelas crianças do grupo IBT do que
pelas crianças dos outros dois grupos combinados. Um teste de razão de verossimilhança, que é semelhante a um teste de qui-
quadrado, confirmou essa diferença como estatisticamente significativa. Um odds ratio de 4,64, entretanto, não significa que
as crianças do grupo IBT tinham 4,64 vezes mais chances de ter um resultado favorável do que as crianças dos grupos AP e
GP. Essa estimativa é melhor fornecida pela razão de probabilidade, que é mostrada entre parênteses abaixo de cada razão de
probabilidade na Tabela 4. A razão de probabilidade para o exemplo do SS cognitivo é 0,607 (a probabilidade de um escore
final ≥85 para as crianças do grupo IBT) dividido por 0,250 (a probabilidade de um escore final ≥85 para as crianças dos
grupos PA e GP combinados) = 2,43, indicando que as crianças do grupo IBT tinham 2,43 vezes mais probabilidade de obter
SSs cognitivos finais na faixa normal do que as crianças dos outros dois grupos combinados. Os índices de probabilidade são
mais facilmente interpretados do que os índices de probabilidade, mas os testes estatísticos para diferenças de grupo utilizam
índices de probabilidade.
A Tabela 4 mostra que a maioria esmagadora das razões de chances e razões de probabilidade favoreceu o IBT,
indicando que
Os resultados clinicamente importantes, conforme definidos aqui, foram muito mais prováveis de serem alcançados pelas
crianças que receberam o IBT do que pelas crianças que receberam qualquer um dos outros dois tratamentos. A única
exceção foi que as pontuações finais do DQ motor provavelmente não foram pelo menos um desvio padrão acima das
pontuações iniciais. Conforme observado anteriormente, isso provavelmente se deveu a um efeito teto, pois o DQ motor
médio do grupo IBT estava na faixa normal no início do tratamento e permaneceu assim durante o curso do tratamento. Os
asteriscos duplos na Tabela 4 mostram que a vantagem para as crianças do IBT tinha maior probabilidade de ser
estatisticamente significativa quando um resultado favorável era definido como um escore final ≥85 do que quando era
definido como um aumento de pelo menos 15 pontos em relação ao início do tr atamento.
Diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de PA e GP surgiram apenas para um aumento de 15 pontos ou
mais em relação à ingestão de escores compostos de habilidades sociais, motoras e adaptativas. Para essas três medidas, as
chances de um resultado favorável foram maiores para o grupo de GP do que para o grupo de AP. Para as medidas cognitivas,
receptivas e de autoajuda, as crianças do grupo AP
Fig. 5. DQs sociais na admissão e de 1 a 3 anos depois. Veja a legenda da Fig. 2 para obter detalhes.
As crianças do grupo AP e GP tinham maior probabilidade de ter resultados favoráveis do que as crianças do g r u p o
GP, embora nenhuma dessas diferenças fosse estatisticamente significativa. Coletivamente, essas análises sugerem que
nenhum dos tratamentos de comparação provavelmente resultaria em resultados favoráveis e que a combinação dos
grupos AP e GP não mascarou nenhuma diferença importante de grupo nos resultados. A Fig. 7 é uma representação
gráfica das porcentagens de crianças no grupo IBT e nos grupos combinados de PA e GP que tiveram escores na faixa
normal em cada avaliação. No início do tratamento, essas porcentagens eram comparativamente pequenas para ambos os
grupos em todas as medidas, exceto no DQ de habilidades motoras, no qual proporções razoavelmente grandes de ambos os
grupos (57% IBT, 47% AP/GP combinados) tiveram pontuações na faixa normal. Ao final do tratamento, uma porcentagem
maior de crianças no grupo IBT do que no grupo AP/GP
tiveram escores na faixa normal em todas as medidas, exceto no DQ de autoajuda.
Os indivíduos com escores finais que estavam na faixa normal (≥85) ou pelo menos um desvio padrão acima dos
escores de admissão podem ser prontamente identificados na Fig. 8. Nessa figura, a pontuação de cada criança em cada
medida é plotada como uma função de sua pontuação na admissão (no eixo x) e a mudança da admissão para a avaliação
final (no eixo y; a avaliação final foi feita no Ano 2 se a criança não foi avaliada no Ano 3). As pontuações finais na faixa
normal aparecem na região cinza escuro de cada painel, e as pontuações que representam aumentos de pelo menos um
desvio padrão em relação à avaliação inicial estão nas regiões cinza claro. Ambas as regiões são preenchidas por mais
crianças do grupo IBT (círculos fechados) do que por crianças dos outros dois grupos (símbolos abertos). Ou seja, mais
crianças que receberam IBT tiveram resultados finais que constituíram mudanças clinicamente importantes em relação à
linha de base do que as crianças que receberam qualquer um dos outros dois tratamentos.
Uma questão importante é se as crianças deste estudo que atingiram níveis normais de funcionamento em algum
momento mantiveram esses níveis ao longo do tratamento. Essa pergunta é difícil de ser respondida, pois apenas uma
parte das crianças de cada grupo apresentou escores na faixa normal em qualquer momento da avaliação, e nem todas as
crianças foram avaliadas no 2º e no 3º ano. No entanto, a pergunta é suficientemente importante para merecer uma tentativa
de resposta. Para essa análise, as crianças foram classificadas em quatro categorias de resultados: (a) obtiveram
pontuação <85 em um ano e permaneceram <85 no ano seguinte; (b) obtiveram pontuação <85 em um ano, mas
obtiveram pontuação ≥85 no ano seguinte (ou seja, passaram para uma faixa normal de funcionamento); (c) obtiveram
pontuação ≥85 em um ano, mas obtiveram
<85 no ano seguinte (ou seja, regrediu); e (d) obteve pontuação ≥85 em um ano e permaneceu ≥85 no ano seguinte.
Essas categorias foram então combinadas entre as medidas para calcular a probabilidade de cada um dos quatro
resultados para cada transição de avaliação ano a ano. Foram feitos cálculos separados para as crianças do grupo IBT e para
as crianças dos grupos combinados AP e GP. Os resultados dessas análises são ilustrados pelo diagrama de Sankey
mostrado na Fig. 9. Nessa figura, as setas não são apenas proporcionais em largura às quantidades que representam; elas
também são horizontais se representarem crianças que mantiveram
Fig. 6. SSs de habilidades adaptativas compostas na admissão e de 1 a 3 anos depois. Consulte a legenda da Fig. 2 para obter detalhes.
Os níveis de funcionamento avaliados, eles se inclinam para cima para as crianças que melhoraram e se inclinam para
baixo para as crianças que regrediram de um ano para o outro. A figura deve ser interpretada com cautela, pois
representa dados que foram agrupados entre as medidas e se baseia em outras manipulações não ideais. No entanto,
várias tendências intrigantes são sugeridas. Uma delas é que a maioria das crianças que passou do funcionamento abaixo
do normal para o normal o fez após um ano de tratamento. Para ambos os grupos, a probabilidade de passar para a faixa
normal foi maior da ingestão para o Ano 1 do que do Ano 1 para o Ano 2 ou do Ano 2 para o Ano 3 (indicado pelas setas
inclinadas para cima na Fig. 9). Em outras palavras, a perspectiva de atingir pontuações na faixa normal diminuía a cada
ano adicional de tratamento, mas a probabilidade de pontuar na faixa normal era substancial e consistentemente maior
para as crianças do grupo IBT do que para as crianças dos grupos AP/GP combinados em todos os três anos após a
admissão (conforme demonstrado pelas porcentagens nas setas inclinadas para cima). Para as crianças do grupo AP/GP,
se uma pontuação ≥85 não fosse atingida após um ano de tratamento, as perspectivas de atingir uma pontuação normal
eram extremamente baixas.
Uma segunda tendência geral, confirmando as análises apresentadas nas tabelas e figuras anteriores, é que as crianças
do grupo IBT tinham uma probabilidade muito maior de obter pontuação na faixa normal em todas as três avaliações
pós-intervenção do que as crianças dos dois grupos de comparação. Além disso, as porcentagens mostradas nas setas
inclinadas para cima indicam que as crianças do grupo IBT tinham mais de três vezes mais probabilidade do que as
crianças dos grupos AP e GP de obter pontuações que as moviam da faixa abaixo do normal para a faixa normal nos anos
1-3. Essa vantagem não se limitou às pontuações do primeiro ano; ela permaneceu relativamente consistente durante
todos os três anos do estudo.
Uma tendência final, ilustrada pelas setas inclinadas para baixo na Fig. 9, é que as regressões de escores normais para
abaixo do normal foram muito mais comuns para as crianças do grupo AP/GP do que para as crianças do grupo IBT. De fato,
as crianças do grupo AP/GP tinham 3,45 vezes mais probabilidade de regredir do que de avançar durante o primeiro ano de
tratamento, 4,45 vezes mais probabilidade de regredir do que avançar durante o segundo ano de tratamento e 4,91 vezes
mais probabilidade de regredir do que avançar no terceiro ano de tratamento. O padrão oposto foi observado nas crianças do
grupo IBT, onde os avanços foram 2,48 vezes mais prováveis do que as regressões durante o primeiro ano de tratamento. Os
avanços e as regressões ocorreram com a mesma frequência entre o primeiro e o segundo ano para o grupo IBT (a
proporção foi de 1,08 a favor dos avanços), mas no terceiro ano de tratamento os avanços foram 1,75 vezes mais
frequentes do que as regressões. Coletivamente, esses resultados sugerem que as crianças que receberam IBT tinham
muito mais probabilidade de atingir e manter níveis normais de funcionamento do que as crianças que receberam
qualquer um dos outros tratamentos.
Tabela 4
Porcentagem de crianças com resultados favoráveis, índices de chances e índices de probabilidade para cada medida.
Medida Grupo Final Razão de Final Razão de Qualquer um Razão de

pontuação ≥ chances pontuação ≥ chances dos resultados chances
85 (r a z ã o 15 pontos (r a z ã o d e desejáveis (r a z ã o
de acima da probabilidade) de
probabilida ingestão probabilidade
de) )
Cognitivo (SS) IBT 61% (n = 28) 4.64** 81% (n = 27) 8.00** 82% (n = 28) 8.78**
(2.43) (2.30) (2.39)
Combinação de 25% (n = 32) 35% (n = 31) 34% (n = 32)
AP/GP
AP 25% (n = 16) 1.00 38% (n = 16) 1.20 38% (n = 16) 1.32
(1.00) (1.13) (1.20)
GP 25% (n = 16) 33% (n = 15) 31% (n = 16)
Não verbal (DQ) IBT 85% (n = 27) 8.40** 60% (n = 20) 3.00 85% (n = 27) 6.52**
(2.10) (1.80) (1.82)
AP/GP
AP 31% (n = 16) 0.45 31% (n = 16) 0.80 44% (n = 16) 0.78
(0.63) (0.86) (0.88)
GP 50% (n = 16) 36% (n = 11) 50% (n = 16)
Receptivo (DQ) IBT 26% (n = 27) 5.08* 78% (n = 27) 8.17** 85% (n = 27) 10.45**
(4.02) (2.59) (2.40)
AP/GP
AP 6% (n = 16) 0.93 31% (n = 16) 1.14 38% (n = 16) 1.20
(0.94) (1.09) (1.13)
GP 7% (n = 15) 29% (n = 14) 33% (n = 15)
Expressivo (DQ) IBT 46% (n = 28) 5.85** 82% (n = 28) 9.20** 82% (n = 28) 9.66**
(3.60) (2.46) (2.55)
AP/GP
AP 13% (n = 16) 0.93 31% (n = 16) 0.82 31% (n = 16) 0.91
(0.94) (0.88) (0.94)
GP 13% (n = 15) 36% (n = 14) 33% (n = 15)
Comunicação (DQ) IBT 36% (n = 28) 3.89* 68% (n = 28) 2.25 75% (n = 28) 3.00*
(2.86) (1.40) (1.50)
AP/GP
AP 13% (n = 16) 1.00 38% (n = 16) 0.40 38% (n = 16) 0.36
(1.00) (0.63) (0.60)
GP 13% (n = 16) 60% (n = 15) 63% (n = 16)
Autoajuda (DQ) IBT 11% (n = 28) 3.72 39% (n = 28) 1.36 43% (n = 28) 1.65
(3.43) (1.22) (1.37)
AP/GP
AP 0% (n = 16) 0.00 38% (n = 16) 1.65 38% (n = 16) 1.80
(0.00) (1.41) (1.50)
GP 6% (n = 16) 27% (n = 15) 25% (n = 16)
Social (DQ) IBT 54% (n = 28) 4.12* 67% (n = 27) 2.77 71% (n = 28) 3.65*
(2.45) (1.59) (1.76)
AP/GP 13% (n = 16) 0.31 25% (n = 16) 0.22* 25% (n = 16) 0.26
AP
(0.40) (0.42) (0.44)
GP 31% (n = 16) 60% (n = 15) 56% (n = 16)
Motor (DQ) IBT 57% (n = 28) 1.51 19% (n = 27) 0.91 57% (n = 28) 1.51
(1.22) (0.93) (1.22)
AP/GP 31% (n = 16) 0.27 0% (n = 16) 0.00** 31% (n = 16) 0.27
AP
(0.50) (0.00) (0.50)
GP 63% (n = 16) 43% (n = 14) 63% (n = 16)
Composto (SS) IBT 36% (n = 28) 8.33** 16% (n = 25) 1.65 36% (n = 28) 5.37*
(5.71) (1.55) (3.81)
AP/GP 0% (n = 16) 0.00 0% (n = 16) 0.00* 0% (n = 16) 0.00*
AP
(0.00) (0.00) (0.00)
GP 13% (n = 16) 23% (n = 13) 19% (n = 16)
* A razão de chances difere significativamente de 1 (p < 0,05).

** A razão de chances difere significativamente de 1 (p < 0,01).
4. Discussão
4.1. Resultados de tratamentos diferenciados

Nosso estudo de 2005 avaliou os resultados de 61 crianças com autismo que receberam pouco mais de um ano de IBT
ou de uma das duas intervenções ecléticas. Embora os três grupos fossem semelhantes no início do tratamento, as
crianças que receberam IBT tiveram escores médios significativamente mais altos após um ano de tratamento do que
aquelas que receberam intervenções ecléticas. O presente estudo ampliou
Fig. 7. Porcentagem de crianças em cada grupo de tratamento com escore na faixa normal (SS ou DQ ≥85) na admissão e de 1 a 3 anos após a
admissão.
A pesquisa de campo da IBT mostra que os maiores ganhos ocorreram, em geral, no primeiro ano de tratamento e somente nas
crianças da IBT, e que a vantagem obtida pelas crianças da IBT após um ano de tratamento foi mantida durante o segundo
e o terceiro anos de tratamento. De fato, três anos após o início do tratamento, as pontuações médias em avaliações
padronizadas de habilidades cognitivas, de linguagem, adaptativas e motoras foram maiores para as crianças do grupo
IBT do que para as crianças dos grupos de intervenção eclética.
Em sua avaliação final, 61% das crianças que receberam IBT foram testadas dentro da faixa média de funcionamento
cognitivo, em comparação com apenas 25% das crianças que receberam tratamento eclético. Ou seja, as crianças do
grupo IBT tinham mais do que o dobro da probabilidade de atingir uma pontuação de habilidades cognitivas na faixa
normal do que as crianças dos dois grupos de intervenção eclética. Final
Fig. 8. Pontuações de crianças individuais em cada medida, representadas como uma função do valor na admissão ao longo do eixo x e a mudança da
admissão para o Ano 3 (ou Ano 2, se a criança não foi avaliada no Ano 3) ao longo do eixo y. Os escores das crianças do grupo IBT são mostrados como
círculos sólidos, os escores das crianças do grupo AP são representados por triângulos abertos e os escores das crianças do grupo GP são mostrados como
quadrados abertos. Os escores finais na faixa normal (≥85) aparecem na região cinza-escura de cada painel, e os escores finais <85, mas pelo menos 15
pontos mais altos do que na admissão (ou seja, acima da linha pontilhada em cada painel), aparecem na região cinza-clara de cada painel.
As pontuações de avaliação em outras medidas mostraram padrões semelhantes. Em comparação com as crianças que
receberam intervenções ecléticas, as crianças que receberam IBT tinham duas vezes mais probabilidade de pontuar na
faixa normal na avaliação final de habilidades não verbais, aproximadamente três vezes mais probabilidade de pontuar
na faixa normal nas avaliações finais de comunicação e habilidades adaptativas, aproximadamente quatro vezes mais
probabilidade de pontuar dentro da faixa normal nas avaliações finais de habilidades de comunicação receptiva e
expressiva e quase seis vezes mais probabilidade de ter uma pontuação final composta de habilidades de comportamento
adaptativo dentro da faixa normal.
Assim como no Ano 1, os resultados médios nos Anos 2 e 3 foram piores para as crianças dos grupos AP e GP do que
para as crianças do grupo IBT, enquanto os resultados médios dos dois grupos de intervenção eclética não diferiram
significativamente entre si. A pontuação média do grupo GP foi maior do que a pontuação média do grupo AP em
algumas medidas em alguns anos, mas não houve diferenças estatisticamente confiáveis entre os resultados produzidos
pelos dois tratamentos ecléticos. Além disso, ambos os tratamentos ecléticos tiveram um desempenho substancialmente
pior do que o IBT na produção de pontuações de testes padronizados na faixa normal de funcionamento, e nenhum dos
tratamentos ecléticos teve maior probabilidade do que o outro de produzir um resultado favorável. Os resultados da
intervenção AP podem ser surpreendentes para alguns leitores porque essa intervenção foi intensiva e projetada
especificamente para crianças com autismo. Apesar dessas características, nenhuma criança do grupo AP obteve
pontuação dentro da faixa normal na avaliação final do funcionamento adaptativo. Em contrapartida, mais de um terço das
crianças do grupo IBT alcançou uma pontuação dentro da faixa normal na avaliação final das habilidades adaptativas.
Essas descobertas são especialmente importantes, dada a contribuição crítica das habilidades adaptativas para o
funcionamento independente ao longo da vida.
Embora as pontuações na faixa normal sejam certamente resultados desejáveis, o mesmo ocorre com outras melhorias
clinicamente significativas. As alterações nas pontuações dos testes que não atingem a faixa normal podem, no entanto,
refletir a aquisição de muitas habilidades que melhoram o funcionamento independente, o que, por sua vez, gera economia
devido à redução da necessidade de serviços especializados (Jacobson, Mulick e Green, 1998; Motiwala, Gupta, Lilly, Ungar
e Coyte, 2006). Cerca de um terço das crianças deste estudo que receberam intervenções de AP ou GP tiveram pontuações
finais em testes de habilidades cognitivas ou adaptativas que foram pelo menos 15 pontos mais altas do que
Fig. 9. Porcentagens de crianças que obtiveram pontuação na faixa normal (região cinza) ou abaixo de 85 (região branca) em cada momento da avaliação e
que passaram de uma dessas faixas para outra em avaliações sucessivas. As setas horizontais indicam a manutenção dos escores na faixa normal (setas
cinza) ou na faixa abaixo do normal (setas brancas). As setas inclinadas para cima indicam mudanças de escores abaixo do normal para a faixa normal, e
as setas inclinadas para baixo representam mudanças de escores da faixa normal para abaixo do normal.
As crianças do grupo IBT, no entanto, apresentaram mais do que o dobro da probabilidade de as crianças dos outros dois
grupos apresentarem mudanças dessa magnitude ao longo do tratamento. As crianças do grupo IBT, no entanto, tinham duas
vezes mais chances de apresentar mudanças dessa magnitude ao longo do tratamento do que as crianças dos outros dois
grupos. As diferenças na maioria das outras medidas foram um pouco menores, mas igualmente claras e na mesma
direção. As pontuações de habilidades motoras foram uma exceção, já que a probabilidade de aumento de pelo menos 15
pontos foi um pouco maior entre as crianças dos grupos AP e GP do que entre as crianças do grupo IBT. Entretanto, essa
diferença não foi estatisticamente significativa.
A abordagem de regressão múltipla que usamos para a maioria de nossas análises estatísticas acomodou diferenças
individuais (por exemplo, na educação dos pais e na idade do diagnóstico), mas é claro que essas análises se concentraram
em dados de grupo. As comparações de grupo são apropriadas para determinar qual de dois ou mais tratamentos é
geralmente mais eficaz; entretanto, recomendamos cautela ao confiar exclusivamente em estatísticas de grupo para fazer
prognósticos sobre crianças individuais. Os dados individuais apresentados aqui (Figs. 2-6) deixam claro que nem todas
as crianças de cada grupo de tratamento responderam de forma semelhante ao tratamento. As pesquisas que
correlacionam as características das crianças com resultados diferenciados podem ajudar a identificar categorias de
crianças que, em média, têm maior ou menor probabilidade de responder bem a um determinado tratamento, mas
informações mais precisas sobre os efeitos dos tratamentos em indivíduos com características variadas podem ser obtidas
por meio de estudos que utilizam projetos de pesquisa de caso único, talvez em combinação com elementos de projetos
entre grupos (Green, 2008; Guyatt et al., 2008; Larson, 1990; Morgan & Morgan, 2001; Powers et al., 2006). Os
métodos de pesquisa que se concentram em mudanças no comportamento individual com o tratamento também poderiam
permitir análises da eficácia diferencial de elementos de tratamentos multicomponentes como a IBT (por exemplo, Heyvaert,
Maes, Van den Noortgate, Kuppens, & Onghena, 2012), bem como alvos de tratamento que funcionam como cúspides
comportamentais para colocar o comportamento do indivíduo em contato com novas contingências de reforço, produzindo
assim uma mudança de comportamento ainda mais ampla (Rosales-Ruiz & Baer, 1997).
4.2. Mudanças no decorrer do tratamento
Neste estudo, as mudanças ocorridas durante o primeiro ano de tratamento foram mantidas, em geral, durante o segundo e
o terceiro anos para as crianças dos três grupos. As pontuações médias do grupo nos Anos 2 e 3 tenderam a permanecer
dentro de 5 pontos das médias do grupo correspondente no final do Ano 1, sendo que as grandes diferenças a favor da IBT
após um ano persistiram amplamente nos Anos 2 e 3. Outros estudos que compararam a IBT com o tratamento eclético em
períodos de tempo semelhantes produziram resultados semelhantes (Cohen et al., 2006; Eikeseth et al., 2007). Uma diferença é
que a vantagem da IBT foi maior após uma média de 31,4 meses de tratamento do que após um ano de tratamento no estudo de
Eikeseth et al. (2007). Isso pode estar relacionado ao fato de que as crianças estudadas por Eikeseth et al. eram mais velhas
quando começaram o tratamento do que as crianças do nosso estudo e do estudo de Cohen et al.
(2006), mas também pode refletir diferenças em outras características da criança ou nos pacotes de tratamento (por exemplo,
variações nas metas, prioridades, procedimentos etc.).
As medidas de alguns domínios de habilidades em nosso estudo se desviaram das tendências descritas acima. Por
exemplo, as pontuações médias motoras e de autoajuda do grupo IBT foram maiores do que as do grupo de intervenção
eclética no final do Ano 1, mas as diferenças entre as médias finais dos grupos nessas medidas não foram
estatisticamente significativas. Isso se deveu, pelo menos em parte, ao tamanho reduzido das amostras no Ano 3.
Também deve ser reiterado que as habilidades motoras não sofreram atrasos substanciais em nenhum dos grupos na
admissão, e as habilidades motoras e de autoajuda não estavam entre as metas de tratamento de maior prioridade para
muitas das crianças que receberam IBT.
O fato de que a maioria das maiores melhorias no grupo IBT ocorreu após um ano de tratamento pode levar algumas
pessoas a concluir que há pouco benefício em estender o tratamento além do primeiro ano. Essa conclusão poderia ser
justificada se houvesse evidências convincentes para apoiar as previsões de que as melhorias persistiriam se o tratamento
fosse encerrado após um ano. Nosso estudo não pode falar sobre essa hipótese, pois nenhuma das crianças do grupo IBT
recebeu apenas um ano de tratamento. Também não temos conhecimento de outros estudos que tenham testado essa
hipótese diretamente. Um grupo de pesquisadores, no entanto, avaliou o desempenho de 23 crianças pequenas com
autismo dois anos após terem concluído um curso de IBT de dois anos (Kovshoff, Hastings e Remington, 2011). Eles
descobriram que um subgrupo de 9 crianças que tiveram aumentos estatisticamente significativos nos testes de
habilidades cognitivas e adaptativas durante o tratamento manteve esses ganhos após dois anos sem tratamento, mas as
pontuações das outras 14 crianças diminuíram significativamente. As análises mostraram que o primeiro subgrupo tinha
escores de linha de base mais altos e recebeu tratamento mais intensivo do que o segundo subgrupo. Embora limitados,
esses resultados corroboram nossas observações clínicas de que o término prematuro do IBT pode ser prejudicial para
muitas crianças com autismo.
O término do IBT após um ano também poderia ser justificado se houvesse certeza razoável de que a extensão do
tratamento provavelmente não produziria mais ganhos clinicamente significativos. Mais uma vez, não encontramos
nenhuma evidência convincente para apoiar essa previsão. Pelo contrário, algumas crianças do nosso grupo IBT
apresentaram melhorias significativas nos Anos 2 e 3 (por exemplo, veja as setas apontando para cima na Fig. 9). Outros
pesquisadores também documentaram melhorias significativas ocorridas no segundo, terceiro e quarto ano da IBT (por
exemplo, Cohen et al., 2006; Eikeseth et al., 2007; Sallows & Graupner, 2005). Especulamos que, devido aos déficits de
habilidades abrangentes e substanciais apresentados por muitas crianças pequenas com autismo, um ou até mesmo dois
anos de IBT provavelmente não produzirão ganhos que persistirão por longos períodos de tempo sem intervenção
especializada. Os primeiros um ou dois anos de IBT geralmente se concentram no desenvolvimento de muitas habilidades
básicas e fundamentais. Um tratamento intensivo adicional parece ser essencial para solidificar esses repertórios e para
desenvolver as habilidades sociais, linguísticas e acadêmicas mais complexas necessárias para funcionar com sucesso em
ambientes escolares regulares e comunitários.
4.3. Limitações
Os participantes desse estudo não foram designados aleatoriamente para os grupos; em vez disso, as designações de
tratamento refletiram principalmente as preferências dos pais e as decisões da equipe educacional. Em Howard et al.
(2005), no entanto, demonstramos empiricamente que os três grupos eram funcionalmente equivalentes na admissão. As
únicas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos foram a escolaridade dos pais (os pais das crianças do
grupo IBT tinham, em média, um ano a mais de escolaridade do que os pais das crianças dos grupos AP e GP) e a idade
no diagnóstico (as crianças do grupo IBT foram diagnosticadas, em média, cinco meses antes do que as crianças do grupo GP,
que, por sua vez, foram diagnosticadas, em média, quatro meses antes do que as crianças do grupo AP). Ambas as
variáveis foram controladas estatisticamente nas análises de dados subsequentes, embora o controle raramente tenha sido
necessário, pois as pontuações individuais quase nunca se correlacionaram com a educação dos pais ou com a idade no
diagnóstico.
Outra limitação é o fato de algumas crianças terem alternado entre os tratamentos AP e GP durante os Anos 2 e 3. Não
temos informações sobre os motivos dessas mudanças, mas seria incomum que uma equipe educacional recomendasse a
retirada de uma criança de um programa eficaz e que a família da criança aprovasse essa mudança. Portanto, especulamos
que as mudanças podem indicar a falta de eficácia de qualquer uma das abordagens ecléticas. Os dados mostraram que
nenhum dos tratamentos ecléticos produziu benefícios significativos de forma confiável e, quando as crianças mudaram
de um tratamento eclético para outro, raramente houve melhora com o novo tratamento. Esses resultados implicam que
os dois tratamentos ecléticos eram essencialmente indistinguíveis em sua eficácia e que nossas análises e conclusões não
foram comprometidas pelo fato de algumas crianças terem mudado de um tratamento eclético para o outro.
O impacto da mortalidade em nossos resultados deve ser considerado. Praticamente todas as crianças foram avaliadas em
todos os domínios na admissão e no Ano 1, mas as taxas de participação foram menores nos anos seguintes. O tamanho
reduzido das amostras nos obrigou a combinar os dados dos Anos 2 e 3 para analisar os resultados das medidas de
inteligência não verbal, linguagem receptiva, linguagem expressiva e habilidades motoras. Isso impossibilitou o
mapeamento de trajetórias de desenvolvimento para esses domínios com a mesma precisão com que fizemos para outros
domínios. É importante observar, no entanto, que a mortalidade não parece ter influenciado os resultados gerais. De fato,
as análises de imputação sugerem que as diferenças de grupo que observamos não foram artefatos da mortalidade; no
mínimo, a vantagem da IBT sobre os tratamentos ecléticos provavelmente teria sido maior se dados de avaliação mais
abrangentes estivessem disponíveis para os Anos 2 e 3. A principal limitação de nosso estudo pode ser o fato de não
haver medidas da integridade com que qualquer um dos tratamentos foi realizado, conforme relatado em Howard et al.
(2005). Além disso, cada tratamento incluía vários componentes, e não foi possível analisar as contribuições de
componentes individuais para os resultados. No entanto, nossos resultados convergem com os de outros estudos nos
quais a IBT e um programa de tratamento eclético de comparação tinham elementos, intensidade e duração semelhantes
(por exemplo, Cohen et al., 2006; Eikeseth et al., 2007). Eles se somam ao crescente conjunto de evidências de que a IBT
produz aumentos significativamente maiores em medidas padronizadas de funcionamento cognitivo e adaptativo do que
outros tratamentos. Embora essas medidas não capturem todos os repertórios que podem ser influenciados pela
intervenção, elas são consideradas mais objetivas do que índices como a colocação em sala de aula e se correlacionam
positivamente com outras medidas de funcionamento geral e de longo prazo. Assim, há um consenso geral entre os
pesquisadores de autismo de que os protocolos para avaliar os efeitos do tratamento devem incluir determinados
instrumentos padronizados (por exemplo, Eldevik et al., 2009, 2010; Fein et al., 2013; Martin, Bibby, Mudford, &
Eikseth, 2003; Mundy, 1993; Wolery & Garfinkle, 2002). Coletivamente, este estudo e outros que usaram esses protocolos
indicam claramente que a IBT é um tratamento eficaz e baseado em evidências para crianças pequenas diagnosticadas
com autismo.
Agradecimentos
Este estudo foi apoiado em parte pelo Valley Mountain Regional Center e pela California State University, Stanislaus.
Também gostaríamos de expressar nossa gratidão a Jessica Bailey por sua assistência.
Apêndice A. Dados suplementares
Os dados suplementares associados a este artigo podem ser encontrados, na versão on-line, em http://dx.doi.org/10.1016/
j.ridd.2014.08.021.
Referências
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Comparação de intervenções analíticas comportamentais e ecléticas precoces

Artigo publicado na revista Research in Developmental Disabilities - setembro de 2014

Harold Stanislaw Gina Green

Projeto Autism View

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Listas de conteúdo disponíveis no ScienceDirect

Pesquisa em deficiências de desenvolvimento

Comparação de intervenções analíticas comportamentais e

Histórico do artigo: Em um estudo anterior, comparamos os efeitos de pouco mais de um ano de

2.2.1. Tratamento analítico comportamental intensivo (IBT)

2.2.2. Programação para autismo (AP) e programação genérica (GP)

2.3.1. Medidas dependentes

Medida IBT AP GP Média do IBT Média AP menos

2.3.2. Análises estatísticas

3.1. Idades e tempos de avaliação

3.2. Análises de escores padrão e quocientes de desenvolvimento

Medida Avaliação Grupo IBT Grupo AP Grupo GP Média IBT Média AP

3.3. Análises de resultados por tipo de tratamento

Medida Grupo Final Razão de Final Razão de Qualquer um Razão de

* A razão de chances difere significativamente de 1 (p < 0,05).

4.1. Resultados de tratamentos diferenciados

4.2. Mudanças no decorrer do tratamento

Apêndice A. Dados suplementares

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