UFF - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – FACULDADE DE MEDICINA

Monografia aprovada em 16/12/2021

Nota: 9,6

ACESSO VENOSO CENTRAL GUIADO POR ULTRASSONOGRAFIA.

RODRIGO DE ABREU KAPISKA

NITERÓI, 2021
 2

UFF - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – FACULDADE DE MEDICINA

ACESSO VENOSO CENTRAL GUIADO POR ULTRASSONOGRAFIA.

Monografia apresentada à coordenação do curso de

graduação em Medicina da Universidade Federal
Fluminense de Niterói, como registro parcial para
obtenção do grau de Médico.

ORIENTADORA: Cristina Asvolinsque Pantaleão Fontes

NITERÓI, 2021
 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA

TRABALHO MONOGRÁFICO DE CONCLUSÃO DE CURSO

Nome do Aluno: Rodrigo de Abreu Kapiska

Matrícula: 318.016.129

Departamento: MRD – Departamento de Radiologia

Nome do Professor (a) Orientador (a): Cristina Asvolinsque Pantaleão Fontes

Niterói, / / 2021

Assinatura do Chefe de Departamento

RODRIGO DE ABREU KAPISKA

 ACESSO VENOSO CENTRAL GUIADO POR ULTRASSOM

Monografia apresentada à coordenação do curso de

graduação em Medicina da Universidade Federal
Fluminense de Niterói, como registro parcial para
obtenção do grau de Médico.

Área de Concentração: CRISTINA Assinado de forma digital por

CRISTINA ASVOLINSQUE
Radiologia ASVOLINSQUE PANTALEAO FONTES
PANTALEAO FONTES cfontes@id.uff.br:87439654749
cfontes@id.uff.br:874396547 Dados: 2021.11.22 15:33:18
-03'00'
49
Orientador: Cristina Asvolinsque Pantaleão Fontes

BANCA EXAMINADORA:

Professor Alair Augusto S. M. D Santos

Professora Mary Lúcia Bedran Ananias

Professora Simone Duarte Damato Saragoça

 AGRADECIMENTOS:

Meus profundos agradecimentos a professora Cristina. Sem ela a realização deste trabalho
não seria possível. O seu olhar e percepção única não só tornaram esta composição mais leve e
prazerosa, mas também mais pragmática e assertiva. E a minha mãe, Mônica, minha melhor amiga,
que, além da força e apoio ímpar, também digitou algumas páginas para me dar uma ajuda.
Obrigado.
 SUMÁRIO:

RESUMO.............................................................................................................................................7

ABSTRACT.........................................................................................................................................8

INTRODUÇÃO....................................................................................................................................9

JUSTIFICATIVA................................................................................................................................12

OBJETIVO.........................................................................................................................................13

MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................................................14

REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................................................15

RESULTADOS...................................................................................................................................19

DISCUSSÃO.....................................................................................................................................20

CONCLUSÃO....................................................................................................................................23

ANEXOS...........................................................................................................................................24

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................................29
 1. RESUMO

A garantia de um acesso venoso central no setor de emergência e nas unidades de tratamento

intensivo (UTI) é um procedimento rotineiro e imprescindível na prática médica. No entanto,

acidentes de punção que levam a complicações como hemotórax, pneumotórax, punções arteriais e

hematomas, assim como dificuldade na garantia do acesso, são intercorrências descritas desse

procedimento, especialmente em mãos não experientes. Nesse sentido, diversos estudos foram

realizados para comparar a colocação dos cateteres venosos profundos feitas por meio de marcos

anatômicos e por meio da Ultrassonografia (US) (1). Sendo assim, desde 2001 a agência norte-

americana responsável por pesquisa e qualidade em cuidados de saúde (AHRQ - Agency for

Healthcare Research and Quality) recomendou a US para guiar a inserção de cateteres venosos

centrais como uma das 11 práticas fundamentais para aumentar a segurança no cuidado dos

pacientes internados e/ou submetidos a cirurgias (2). Essa recomendação baseou-se numa

metanálise que revisou 8 ensaios clínicos randomizados, avaliando um total de 514 pacientes de

todas as faixas etárias (3).

Neste trabalho realizamos levantamento da literatura sobre a utilização da US a beira do leito

como método diagnóstico por imagem para guiar punção vascular.

Palavras-chave: acesso venoso central, ultrassonografia, unidade de terapia intensiva do adulto.

 2. ABSTRACT

Ensuring central venous access in emergency departments and ICUs is a routine and

essential procedure in medical practice. However, puncture accidents such as hemothorax,

pneumothorax, arterial punctures, and hematomas, as well as difficulties in guaranteeing access, are

complications of this procedure, especially in inexperienced hands. In this sense, several studies

were carried out to compare the placement of deep venous catheters made through anatomical

landmarks and through Ultrasonography (US) (1). Thus, since 2001, the US agency responsible for

research and quality in healthcare (AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality) has

recommended Ultrasound (USA) to guide the insertion of central venous catheters as one of the 11

fundamental practices for increase safety in the care of hospitalized patients and/or undergo surgery

(2). This recommendation was based on a meta-analysis that reviewed 8 randomized controlled

trials, evaluating a total of 514 patients of all age groups (3).

Keywords: central venous catheterization, ultrasonography, adult intensive care unit.

3. INTRODUÇÃO

Existem múltiplas indicações para se estabelecer um acesso venoso central – acesso

periférico difícil de ser obtido ou de difícil manutenção, infusão de drogas vasoconstritoras, de

soluções hipertônicas, de múltiplas medicações parenterais ou de terapia parenteral prolongada,

para hemodiálise, marca passo cardíaco transvenoso ou monitorização hemodinâmica. Sendo

assim, sua utilização em serviços de terapia intensiva é insubstituível e de extrema importância.

Desde a sua introdução no início dos anos 1990, o uso da US em tempo real para localizar e

cateterizar vasos sanguíneos, melhorou consideravelmente a taxa de sucesso e a segurança do

procedimento (figura 1 e 2). Antes realizado apenas seguindo marcos anatômicos, tal método

tradicional é mais suscetível a erros e às dificuldades impostas por situações nem sempre

favoráveis à realização da punção. Variações na relação anatômica e situações de emergência

em que os pontos de referência ficam distorcidos podem tornar a obtenção do acesso vascular

em pacientes críticos extremamente difícil.

A B

Figura 1: Representação esquemática demonstrando o feixe de US e posicionamento

da agulha em A, e em B as angulações indicadas para a realização da punção vascular
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)
 Figura 2: Foto de US mostrando as estruturas anatômicas e a extremidade da agulha.
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)

A US como método diagnóstico por imagem tem sido utilizada e auxiliado a Medicina desde

a década de 1970. Sua evolução, com a modernização, possibilidade de compactação dos

aparelhos e melhora da qualidade e tratamento da imagem, disseminou seu uso, e esta

ferramenta se entremeou por praticamente todas as especialidades médicas, por ser um

método que reúne vários aspectos positivos para sua utilização, tais como não emitir radiação

ionizante, não causar danos ao paciente, o exame poder ser repetido, o aparelho ter um

custo financeiro baixo se comparado aos demais aparelhos utilizados para diagnóstico

médico, o aparelho raramente necessitar de manutenção e o custo da manutenção ser muito

baixo, a energia elétrica para utilização do aparelho pode ser 110 ou 220 volts portanto

disponível em qualquer setor de instituições de saúde, diferente dos demais aparelhos de

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, porém para realização do exame,

necessita de médicos especializados. A US foi também amplamente integrada na Medicina de

emergência principalmente nos últimos dez anos. Muitos médicos de diferentes

especialidades, principalmente os médicos

emergencistas, estão recebendo treinamento para realizar US direcionada à beira do leito, e esta

prática médica tem se tornado parte dos critérios internacionais para acreditação de grandes

instituições médicas (4).

O estabelecimento de um acesso vascular confiável em situações de emergência é de

importância crítica. Existem múltiplas indicações para cateteres venosos centrais como nutrição

parenteral, depleção intravascular, uso de medicamentos vasoativos, monitoramento

hemodinâmico, parada respiratória, difícil acesso intravenoso periférico e acesso intravenoso a

longo prazo para medicamentos, como antibióticos (2). No entanto, muitos fatores, incluindo

depleção de volume, choque, uso de drogas intravenosas, deformidade anatômica e parada

cardíaca, podem tornar a obtenção de acesso vascular em pacientes críticos extremamente difícil

(5).

Para canulação venosa central, a abordagem tradicional envolve o uso marcos anatômicos. Por

exemplo, a localização da veia jugular interna depende do estudo da anatomia do músculo

esternocleidomastóideo e da clavícula (figura 3 e 4). No entanto, em muitos pacientes esses

pontos de referência podem ficar distorcidos e variações na relação anatômica da jugular interna

podem impedir a canulação (6).

 Figura 3: Representação esquemática discriminando as estruturas anatômicas da
região cervical e torácica direita, com importância na realização do procedimento de
punção venosa profunda.
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)

A B

Figura 4: Em A, foto de US mostrando as estruturas anatômicas da região cervical,

e em B, com manobra de compressão venosa.
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)
 Em situações de emergência, na tentativa de colocação de cânula com pontos de referência

externos ruins, frequentemente envolve várias passagens de agulha para localizar a veia. Desse

modo, a incidência de complicações como sangramento excessivo, punção arterial inadvertida,

laceração de vasos, pneumotórax e hemotórax, aumentam quando múltiplas tentativas são

necessárias para canulação do vaso (6).

Outros locais de acesso venoso podem ser utilizados, sendo comum o acesso femoral
(figura 5 e 6).

Figura 5: Representação esquemática discriminando as estruturas anatômicas da região

inguino-femoral.
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)
 A B

Figura 6: Em A, foto de US e em B foto de US com Doppler, mostrando as estruturas

anatômicas vasculares da região inguino-femoral.
(Marino PL. Compêndio de UTI. 4ª edição, vol. 15, Artmed - Porto Alegre)

A Agência Norte-americana Responsável por Pesquisa e Qualidade em Cuidados de Saúde

(Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ), em 2001, e o Instituto Nacional

Britânico voltado à Excelência na Prática Clínica (National Institute for Clinical Excellence -

NICE), em 2002, passaram a recomendar a utilização do auxílio ultrassonográfico nas punções

venosas centrais (7). Isso se deve ao fato de que dispositivos portáteis de US fornecem imagens

das veias centrais durante a colocação do cateter, e desse modo as vantagens associadas ao

acesso venoso central guiado incluem detecção de variações anatômicas e localização exata do

vaso, prevenção de punção em veias centrais com trombose pré-existente que possam impedir a

colocação bem-sucedida de cateter e orientação da colocação do fio-guia e do cateter após a

inserção inicial da agulha (2).

4. JUSTIFICATIVA

Diversos ensaios clínicos feitos confirmaram que o auxílio da US na punção da veia jugular

interna, sobretudo a técnica dinâmica, determinou maior taxa de sucesso na primeira tentativa

de punção, menor necessidade de tentativas, menor tempo para execução do procedimento e

menor número de complicações.

Pode-se citar o estudo de Milling et al., no qual foram randomizados 201 pacientes e

divididos em 3 grupos (marcos anatômicos, guia estático e guia dinâmico) com US, os melhores

resultados, controlados por uma avaliação de dificuldade pré-teste, foram obtidos com a técnica

dinâmica - razão de chances para sucesso de 53,5 (IC 95% de 6,6 – 440) e uma razão de chances

para canulação na primeira tentativa de 5,8 (IC 95% de 2,7 – 13), em relação a utilização apenas

dos marcos anatômicos (13). Contrariando recomendações prévias, este estudo demonstrou que

também há benefício com a utilização da US convencional sobre a punção pelos marcos

anatômicos - razão de chances para sucesso de 3 (IC 95% de 1,3 – 7) e uma razão de chances

para canulação na primeira tentativa de 3,4 (IC 95% de 1,6 – 7,2).

5. OBJETIVO

Revisão sobre o uso da US como auxílio para guiar a realização do acesso venoso central em

UTI, em comparação ao procedimento guiado apenas por marcos anatômicos, incluindo

potencialidades e limitações da técnica, de sua interpretação e a evidência existente.

Esse trabalho baseia-se em revisão da literatura e visa demonstrar, a partir do estudo de

orientações e guidelines de instituições acreditadas nacional e internacionalmente, que o uso da

US como método auxiliar guiando a punção venosa profunda, principalmente de veia jugular

interna, é essencial para a boa prática médica.

Para alcançar o foco principal do projeto de intervenção nas instituições de saúde algumas

medidas precisam ser estabelecidas. A começar pela aquisição de equipamentos de US, e para a

implementação do novo método, ter equipe que realize os exames e que irá realizar os

procedimentos de punção venosa central. A equipe médica geralmente não conta com

radiologistas, os médicos têm formação em medicina intensiva, pneumologia e cardiologia

principalmente, e possuindo treinamento específico para realização do procedimento guiado por

US.

Os aparelhos de US utilizados podem ser de grande porte, bidimensionais ou mesmo

portáteis, e este investimento em aparelhos e na formação da equipe médica são imprescindíveis

para a realização dos procedimentos. Os investimentos em equipamento e treinamento da equipe

médica se tornam mais vantajosos – pela redução de gastos secundários ao procedimento, tais

como tratamento de possíveis complicações, uso de medicações, maior tempo de internação, por

exemplo.
6. MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizada pesquisa na base de dados PubMed, utilizando os termos “central venous

catheterization”, “ultrasonography”, “intensive care” e “adult”.

Foram também pesquisadas as referências dos artigos incluídos, quando consideradas como

relevantes pelos autores. A estratégia de seleção restringiu-se a artigos com foco na utilização

da US em UTI e em pacientes adultos. Não foram utilizados filtros de restrição quanto a

idiomas.

Após a pesquisa, dezoito documentos foram encontrados, destes: doze artigos originais e

seis artigos de revisão, sendo destes seis, quatro revisões sistemáticas, apresentando também

metanálise. Além de três livros a respeito de terapia intensiva e do procedimento em si, a fim de

melhor contextualizar o tema.

Também foram utilizados uma nota técnica do Ministério da Saúde e o Protocolo Brasileiro

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

7. REVISÃO DE LITERATURA

Por volta de 200.000 procedimentos de punção venosa central são realizados por ano no

sistema de saúde britânico (National Health Service - NHS). As complicações associadas a esse

procedimento apresentam riscos quanto à segurança e desconforto do paciente. Além de

despender tempo de serviço dos profissionais e gastos do NHS (11).

O acesso venoso central guiado por US apresenta sólida evidência para seu uso nas punções

de veia jugular interna, pois aumenta a taxa de sucesso e reduz a incidência de complicações (7).

Em revisão sistemática foi mostrado o claro benefício do acesso venoso central guiado por

US bidimensional quando comparado com o método tradicional (guiado por marcos

anatômicos), antes do uso do US com Doppler. Sendo comprovado pela baixa incidência de

falha técnica (levando em consideração tanto o processo como um todo quanto na primeira

tentativa), pela diminuição de complicações e pela obtenção de um acesso mais rápido (10).

Quanto aos custos relacionados a esta técnica, do ponto de vista econômico britânico, essa

técnica é custo-efetivo, podendo melhorar a disposição de recursos em ambiente hospitalar.

A questão da demanda de tempo para a realização da punção guiada por US foi abordada em

diversos estudos, tendo sido demonstrada redução no tempo necessário para canulação

(associada a um menor número de tentativas) (7).

Portanto, é provável que o acesso guiado por US tenha benefícios para os pacientes com

uma redução nos riscos do procedimento, sendo menos provável que eles sofram uma tentativa

prolongada, às vezes desconfortável e possivelmente desnecessária, de canulação venosa

central. Os benefícios potenciais para o sistema de saúde são as melhorias na eficiência e

reduções nos custos de lidar com complicações (10).

Foi demostrado que a punção guiada por US bidimensional resultou em menos falhas de

inserções do cateter, menos complicações (principalmente punção arterial, hematoma e

pneumotórax) e punção venosa mais rápida em comparação com o método de referência mais

tradicional (marcos anatômicos). Isso tem duas implicações importantes. Em primeiro lugar,

uma canulação mais rápida implica menos uso do tempo da equipe. Em segundo lugar, a punção

guiada pelo US está associada a menos passagens da agulha, as quais, por sua vez, estão

correlacionadas com menores taxas de complicações. A canulação mais rápida e segura é

claramente benéfica em termos de ansiedade e conforto dos pacientes, além de evitar riscos

reduzidos de complicações futuras adicionais, e atraso na instituição da medicação venosa. A

maioria das inserções é realizada em salas de operação e UTI de alto custo, onde o tempo

utilizado no procedimento e os atrasos têm implicações significativas nos custos (11).

Em três ensaios clínicos randomizados, foram registradas quatorze (9%) falhas em 160

tentativas com o método de referência tradicional comparados com 3 ⁄ 149 (2%) falhas usando

orientação por US. Dezessete punções arteriais foram relatadas para 143 tentativas do método

de referência anatômica (12%), em comparação com quatro punções para 137 tentativas (3%)

usando US. Nenhum dos artigos selecionados relatou complicações como punção arterial ou

pneumotórax (11).

O modelo pressupõe que para realização do procedimento seja composta uma equipe com

profissionais habilitados: o médico que fará a intervenção, enfermagem, e caso necessário o

anestesista. Estimativas de custo por equipe por hora e do local são levados em consideração

nos artigos consultados, que inclui o treinamento inicial dos médicos que realizarão o

procedimento, e o custo do aparelho de US. O cálculo dos custos no nível do procedimento

também requer uma suposição sobre a vida útil do aparelho restante e do estagiário na empresa.

A adição dos custos de compra e treinamento aos custos com equipamentos descartáveis fornece

uma estimativa central de £ 6,64 por inserção usando o US. Os custos médios para punção

arterial e pneumotórax foram estimados em £ 40 e £ 316, respectivamente (11). Os

resultados dos casos de base

modelados indicam que o procedimento guiado por US evita não apenas 90 punções arteriais

para cada 1.000 pacientes tratados, mas economiza cerca de £ 2000 em recursos do NHS (11).

O modelo incorporou os custos inevitáveis de compra de aparelhos de US e treinamento de

pessoal. A economia de recursos foi atribuída à necessidade de tratar menos complicações e de

menos tempo gasto por médicos e enfermeiros durante a realização do procedimento obtendo

canulação bem-sucedida e lidando com complicações, com todas as implicações para o uso

reduzido de tempo em sala de operações e unidades de terapia intensiva (7).

Em outras palavras, a política de uso da US para canulação venosa central 'domina' o

método de referência; isto é, a canulação venosa central guiada por US é mais eficaz e utiliza

menos recursos do que o método de referência. A análise de sensibilidade indica que a economia

de custos para o US é robusta para uma variedade de estimativas de parâmetros. O resultado

modelado é mais sensível ao custo do próprio procedimento de ultrassom e são as variáveis de

rendimento que são mais importantes neste contexto. O resultado da economia de custos é

relativamente insensível ao custo de compra da máquina e ao custo de treinamento por operador,

mas relativamente sensível ao número médio de procedimentos assumido por máquina por

semana e ao número médio de procedimentos de US por semana realizados por cada um dos

operadores treinados (11).

Dentre as escolhas referentes a aparelhos de US, cada serviço se adequa às necessidades do

setor, e a escolha pode variar desde aparelhos sofisticados com Doppler e que realizem

ecocardiograma, até aparelhos portáteis que podem ser indicados pois atualmente possuem

qualidade de imagens para diagnóstico. No nosso país temos que o médico que realiza

ecocardiografia, geralmente possui formação em Cardiologia e já atua em UTI e Unidade

Coronariana, e assim como os pneumologistas e intensivistas, são os profissionais que

costumam realizar treinamento para estes procedimentos.

 A partir desta revisão, se conclui que a orientação por US deve ser rotineira nas punções

venosas de jugular interna, e sendo considerada a utilização desta técnica tanto no sítio

subclávio quanto no femoral como experimentais. A universalização do método e padronização

de treinamento deve se tornar uma meta da nossa especialidade, tal como vem sendo realizado

por algumas sociedades, dentre elas: College of Emergency Physicians (ACEP), European

Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology e World Interactive Network

Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) (7).

Estudo recente comparou a US convencional com POCUS. Point-of-care

ultrasonography (POCUS) é realizado pelo médico assistente, que coleta e interpreta as

imagens de ultrassom na beira do leito do paciente e as integra às informações clínicas

imediatamente. POCUS é um termo amplo, não se limitando a nenhum especialista, sistema

orgânico ou esquema. Com o surgimento de máquinas de exame de US menores e mais baratas,

juntamente com evidências de que médicos sem formação em Ultrassonografia ou Cardiologia

também podem dominar o exame POCUS, o POCUS tem sido usado em uma variedade de

situações clínicas e em todos os estágios de tratamentos médicos (desde a triagem e

diagnóstico, até orientar e monitorar a operação). Um estudo recente mostrou que o POCUS

auxilia na confirmação do diagnóstico de casos suspeitos em até 50% (18).

O POCUS fornece aos médicos diagnóstico em tempo real e informações de

monitoramento, o que pode melhorar a segurança de vários procedimentos guiados por US. Há

cada vez mais evidências que mostram o papel do POCUS na prática clínica e o sistema portátil

tem sido continuamente aprimorado (18).

8. RESULTADOS

A análise dos artigos levantados mostra que a punção vascular com canulação guiada por

US bidimensional resultou em menos falhas de inserções do cateter, menos complicações

(principalmente punção arterial, hematoma e pneumotórax) e punção venosa mais rápida em

comparação com o método de referência mais tradicional (marcos anatômicos). Isso tem duas

implicações importantes. Em primeiro lugar, uma canulação mais rápida implica menos uso do

tempo da equipe e, consequentemente, menos gastos com mão de obra qualificada. Em segundo

lugar, a punção guiada de forma ultrassonográfica está associada a menos passagens da agulha,

as quais, por sua vez, estão correlacionadas com menores taxas de complicações. A canulação

mais rápida e segura é claramente benéfica em termos de ansiedade e conforto dos pacientes,

além de evitar atrasos no tratamento subsequente e riscos reduzidos de complicações futuras

adicionais. Como a maioria das inserções é realizada em salas de operação e UTI de alto custo,

onde os atrasos têm implicações significativas nos custos, a US impõe um processo rápido,

mais seguro e com redução de gastos (11).

9. DISCUSSÃO

Foi demonstrado que a punção guiada por US bidimensional resultou em menos falhas

de inserções do cateter e menos complicações, e punção venosa mais rápida em comparação

com o método tradicional de referência. Dessa forma, uma canulação mais rápida e segura é,

claramente, benéfica em termos de ansiedade e conforto dos pacientes, evita atrasos no

tratamento subsequente podendo ser iniciada a infusão de medicamentos, e apresenta riscos

reduzidos de complicações adicionais futuras. Portanto, o acesso guiado por US tem benefícios

para os pacientes, sendo menos provável que eles sofram uma tentativa prolongada, às vezes

desconfortável e possivelmente desnecessária, de canulação venosa central. Na tabela 1 Hind et

al. mostram no seu estudo a comparação entre o uso de US, US com Doppler e pontos de

referência anatômicos, correlacionando os achados.

Tabela 1: Comparação entre o uso de US, US com Doppler e pontos de referência

anatômicos, correlacionando os achados.

(Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, Thomas S. Ultrasonic

locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;327:361-8)
 Em três ensaios clínicos randomizados, foram registradas quatorze falhas em 160

tentativas (9%) com o método tradicional comparado com três em 149 falhas (2%) utilizando-

se a US. Dezessete punções arteriais foram relatadas para 143 tentativas do método tradicional

(12%) em comparação com quatro punções para 137 tentativas (3%) usando a US. Nenhum dos

artigos selecionados relatou complicações como pneumotórax (11). No estudo de Dexheimer

Neto et al., quanto a punção da veia jugular interna, foram avaliadas as incidência de falha,

complicações e infecção, e também custo e o nível de evidência considerado, comparando com

outros autores (tabela 2).

Tabela 2. Comparação entre achados de diferentes autores na punção da veia jugular interna.

(Dexheimer Neto FL, Teixeira C, Oliveira RP. Acesso venoso central guiado por ultrassom:
qual a evidência? Rev. bras. ter. intensiva. 2011; 23(2): 217-21)

Dois benefícios potenciais para o sistema de saúde podem ser alcançados com esta

técnica, que são a melhoria na eficiência e as reduções nos custos.

A economia de recursos foi atribuída à necessidade de tratar menos complicações e de

menos tempo gasto pela equipe para a realização do procedimento.

 Na tabela 3, 4 e 5 colocamos os achados do estudo de Calvert N et al. mostrando a

correlação do custo do procedimento com e sem o uso da US nas punções, custo do

treinamento, e custo do exame conforme o custo da aquisição do aparelho, respectivamente.

Tabela 3

Tabela 4
 Tabela 5

Tabela 3, 4 e 5: Na tabela 3 estão colocadas as correlações do custo com e sem

o uso da US nos procedimentos de punções, na tabela 4 custo do treinamento, e na
tabela 5 referente a custo do procedimento conforme o custo do aparelho de US.

(Calvert N, Hind D, McWilliams R, Davidson A, Beverley CA, Thomas SM. Ultrasound for
central venous cannulation: economic evaluation of cost-effectiveness. Anaesthesia
2004;59:1116-20)

No trabalho de Kolikof et al., o procedimento de punção é detalhado, indicando as veias

jugular interna, femoral comum e subclávia, sempre constando do uso de US guiando a punção,

e posteriormente confirmando o cateter no interior da veia, sendo após confirmado por RX de

tórax. Além de discutir a anatomia, indicações e contraindicações, equipamento necessário,

técnica e as possíveis complicações que tal procedimento apresenta.

Este tema tem grande interesse em várias especialidades médicas e, em 2020, a

Sociedade Americana de Anestesiologia, através do seu setor de Força Tarefa em acessos

venosos profundos (American Society of Anesthesiologists - Task Force on Central Venous

Access), publicou estas Diretrizes, atualizando estes procedimentos, que se aplicam a pacientes

submetidos a procedimentos eletivos de acesso venoso central realizados por anestesiologistas

ou profissionais de saúde sob a direção / supervisão de anestesiologistas (16).

 Nesta diretriz, o acesso venoso central é definido como colocação de um cateter em um

grande vaso venoso, que inclui as veias: cava superior, cava inferior, braquiocefálica, jugular

interna, subclávia, ilíacas e femorais comuns.

Tem como objetivos: fornecer orientações sobre a colocação e acompanhamento dos

cateteres venosos centrais, reduzir resultados adversos que possam ser decorrentes do

cateterismo venoso central, e melhorar o tratamento de possíveis lesões decorrentes da

cateterização venosa central. A indicação de uso de US guiando a punção está presente em

todas as topografias dos acessos venosos. Seu uso é indicado para localização do local da

punção, confirmação da inserção venosa da agulha, confirmação da colocação venosa do fio,

confirmação da localização da ponta do cateter.

Outros métodos diagnósticos também foram indicados para avaliação da posição do

cateter, para liberar o início de infusão através dele, como RX e fluoroscopia. E na extensa

metanálise realizada desde 2011, a US também foi incluída nos artigos selecionados (16).

Em Di Santo et al. discute-se o implante de cateteres venosos centrais de inserção

periférica ecoguiados e posicionados por fluoroscopia como primeira escolha em acesso

vascular ao alegar que o mesmo apresenta baixa incidência de complicações, reduzidos índices

de infecção, ser seguro e eficaz, principalmente nos casos de acessos vasculares difíceis,

podendo assim serem, de fato, considerados os dispositivos de escolha em acesso vascular

central. Sua manutenção necessita de treinamento rigoroso da equipe de enfermagem, que deve

ser responsável apenas por preservar, zelar e salvaguardar o cateter, com a finalidade de

minimizar complicações pela manipulação inadequada deste. O procedimento deve ser

realizado por médico treinado, capaz de conduzir e resolver eventuais complicações

relacionadas à inserção e utilização do cateter.

No trabalho de Matias et al. é apresentado um novo método. Este artigo descreve uma

inovadora colocação de CVC guiada por US em veia jugular interna, com base na abordagem
oblíqua, mas que requer apenas um único operador e fornece imagem ultrassonográfica

contínua e em tempo real. Esse procedimento é viável com o uso da abordagem variante médio-

lateral com o fio-guia adaptado para a agulha desde o início do procedimento.

O Colégio Brasileiro de Radiologia, edita o Protocolo Brasileiro de Radiologia e

Diagnóstico por Imagem (19), onde descreve aspectos do treinamento para Residência e

Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, e neste protocolo em relação a US

preconiza conhecimentos para realização de procedimento nas seções de US, Radiologia

Vascular e Radiologia Intervencionista. Nestas seções são citados vários aspectos do método,

desde a formação da imagem, efeito Doppler, técnicas de exame, e sempre tendo os

conhecimentos de anatomia citados inicialmente, e na seção de Radiologia Intervencionista cita

abordagens endovasculares. Porém todos estes protocolos são voltados para formação do

médico radiologista. A formação do médico intensivista e do cardiologista que realizam estes

procedimentos estão normatizadas com suas respectivas entidades de classe.

10. CONCLUSÃO

A canulação venosa central guiada por US é mais eficaz e utiliza menos recursos do que

o método tradicional. A análise de sensibilidade indica que a economia de custos nos serviços

que utilizam esta forma de acesso venoso central através da visualização do vaso pela para US

é robusta. O resultado é mais sensível ao custo do próprio procedimento e são as variáveis de

rendimento as mais importantes nesse contexto. Em hospitais que possuem grandes unidades

fechadas, com número de leitos elevado, existem também resultados positivos referentes a

economia, sendo justificada a compra de aparelho de US para unidades fechadas, e treinamento

da equipe com médicos que realizem esta intervenção.

A partir disso, pode-se considerar que a orientação ultrassonográfica deve ser rotina nas

punções venosas de jugular interna, deixando claro que a utilização desta técnica tanto no sítio

subclávio quanto no femoral ainda são consideradas experimentais.

A universalização do método e a padronização de treinamento deve se tornar uma meta,

tal como vem sendo realizada por algumas sociedades internacionais.

Em face do exposto, resta evidente que o exame de US é um procedimento para fim

diagnóstico totalmente dependente de seu operador. Assim, quem o realiza deve ter

conhecimento sobre aspectos clínicos da doença que está sendo investigada, de forma a detectar

alterações do normal durante a dinâmica do procedimento, identificando os aspectos

patológicos. Sem o devido conhecimento necessário do método, as imagens obtidas podem

gerar um resultado desfavorável.

Sendo assim, diante do Princípio da Legalidade, um dos princípios norteadores do Sistema

Único de Saúde - SUS e da complexidade que envolve o resultado do exame e procedimento

guiado por US, faz-se necessário recomendar que o exame seja feito por médico devidamente

inscrito em seu conselho de classe conforme taxado na Lei no 12.842/2013 (20).

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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20) Nota Técnica Nº 1/2021-SAPS/MS. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à

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