Código clas.

Formulário para alteração na Certidão de Regularidade (CR)

Reservado para o CRF/RS

Razão social* Registro* Registro
União Sul Comercial De Artigos Da Saúde LTDA
Nome completo do farmacêutico* Inscrição ou CPF*
Protocolo
Serviço*
[ ] Alteração de horário de funcionamento (A) [ ] Alteração de atividade da empresa (F)
[ ] Alteração de horário do farmacêutico (B) [ ] Inclusão de atividade da empresa (G) Data
[ ] Inclusão de assistente técnico (C) [ ] Exclusão de atividade da empresa (H)
[ ] Inclusão de responsável técnico (D) [ ] Alteração de endereço da empresa (I)
[ ] Alteração de hierarquia de farmacêutico (E) [ ] Alteração de nome fantasia (J)
[ ] Alteração de razão social (K)
Preencha o horário de funcionamento do estabelecimento se for solicitar o serviço (A).
Preencha o horário do farmacêutico se for solicitar os serviços (B), (C), (D) ou (E).

Horário de funcionamento do estabelecimento Horário do farmacêutico

Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Domingo

Se houver escala ou plantão: envie documento com os dias da semana, horários, nomes completos dos farmacêuticos
e assinaturas.
Preencha os campos abaixo se for solicitar os serviços (F), (G), (H), (I), (J) ou (K).
Atividade Endereço

Nome fantasia Razão social

Marque uma das opções abaixo somente se a empresa for associada à ABCFarma.
O não preenchimento de nenhuma das seguintes opções implica na declaração de que a empresa não é associada à
ABCFarma.
[ ] é associada à ABCFarma (anexar comprovação de associação) e deseja a Certidão de Regularidade (CR),
renunciando aos efeitos da decisão proferida no processo 1789855.2014.4.01.3400, em relação ao pedido de
expedição da CR;
[ ] é associada à ABCFarma (anexar comprovação de associação) e não deseja expedição de Certidão de Regularidade
(CR).

Assinatura do representante legal** Assinatura do farmacêutico**

* Informação obrigatória.
** Assinatura igual a documento oficial com foto apresentado.

Form. B - Alteração na Certidão de Regularidade (CR) – Versão 24 – 02/05/2022