Alteraeao de Dados/Cancelamento {ij§;i CRESOL

E[Atu [C}OPERA de Seguro

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2) Preenchimento incorreto ou incompleto: o formulanci nao sera acatado e os dados permanecerao inalterados. Com rela9ao a alteracao de beneficiarlos, sera(ao) mantido(s) o(s)
indicado(s) antenormente. Caso ainda n5o tenha(in) sido indicado(s), a(s) beneficianos sefa(ao) o(s) definido(s) pela legislaoao vigente na data do evento.
3) Documenta€ao necessaria para alteracao:
a RG/CPF: c6pia do pfoprio dociimento que deseja alterar a numeraeao;
a Data de nascimento: c6pia do dooumento de idenfflcacao ciu da certidao de nascimento;
• Name e/ou estado civil: c6pia do documento de identificagao, certidao de casamento ou averbag5o da separa?5o, div6rcio ou 6bito.

4) Associado menor de idade

Menor de 16 anos: assinado pelo Representante Legal (mac/pailtutor).
Maiar de 16 e menor de 18 anos: assinado pek) Cliente juntci com o Repre§entante Legal (mac/pairfuitor).
Documentacao nece§saria: c6pias do dooumento de identificaeao, CPF do representante legal e a certidao de nascimento e/ou documento legal que comprove a responsabilidade sabre
a rrienor. Em caso de futela, apresentar a lnstrurnento de tutela.

5) Assoclado curatelado
Possui discemimento para assinar: assinado pelD Cliente e/ou Representante Legal (tiJradDr).
Nao posslli discernimento para assinar: assinado sc)mente pelo Representante Legal (ourador).
Documenfaeao necessaria:
Curador: c6pia do documento de jdentificaeao, CPF e decisao judicial de nomeaqao do ourador ou termo de curatela (prazo de emissao n2io superior a 24 moses).

6) Assoclado !mpossibllitado de assinar

Com coleta de impress5o digital (a rogo): inserir a digital no fomiilario juno com a assinatura de urn representante devidamente identificado, clue assinafa a pedido do clients, e ainda
acompanhado da assinatura de uma testemunha.
Sam col8ta d8 impl.essao digital: assinado polo Representante Legal (Procurador).
Dooumentaeao necessaria: edpia do documento de identificaeaci e CPF de todos os envoMdos (testemunha, representante e representado) que sirva de comprovacfo das assinaturas.
Em caso de Proourador, vcr instrug6es em "Procuradores".

7) Procuradores
Na caso de proouragao particular, enviar a c6pia simples do lnstrumemo de procuragao (prazo de emiss3o n§a superior a 24 meses) com firma reconhecida.
No caso de procuragao pt]blica (emitida pelo cart6rio), enviar a edpia simples do instrumento de procuraeao (prazo de emissao nao superior a 24 meses).
Documenta§ao necessaria: edpia do documento de identificagao, CPF e comprovante de residencia (conta de ague, fuz, gas, telefone, lpTU, internet, .rv a cabo, correspond6ncias de
bancos e de cart5o de crfedito, desde que n5o sejam propagandas -com validade de at6180 dias) do diente e proouraclor. Na ausencia de c,omprovante de residencia em nome do cliente
e/ou procurador, enviar o formulario de Declarag5o de Residencia. 0 formulario devera ser assinaclo devidamente pelo procurador.

Dados do Segurado(a) Titular da Ap6lice

None Conpleto CPF ou CNPJ (somente ntimeros) Pessoa Politicamente Exposta (PPE) 1

GUILHERME LOURENCO TABORDA 095.135.859-64 Hsim iiiNao

1 -Consldera-se PPE a pessoa que desempenha ou tenha desempenhado, nos dltimos 5 anos, cargas, empregos ou func;6es publicas relevantes, no Brasil ou fora do pats. Representantes, familiares
e outras pessoas de relacionamento proximo ao agente tamb6m sao consideradas PPE. F'ara mais esclarecimentos, consulte: https:/^^^w/.icatuseguros.ccm.br/ppe/.

Assinale uma das ope6es abajxo:

H Alterar Dados RE Cancelamento do Seguro
lndique o(s) nomero(s) do(s) certificado(s) ou proposta(s) que deseja at[er8r ou cancelar: Proposta a ser Altor8da e/oil C8ncefada:

930167960712 rFTitular !Fi c6njuge

Dados do Cancelamento (Assinale aha ixo o motive do cancelame nto)

H Troca do Plano I Sam interesse pelo produto I I outros:
I Produto da concorfencia
I Dificuldades Financeiras

Dados Cadastrais (Assinale abaixo somente os dados que deseja alterar)

NOME
Nom8 Completo

DOCuMENTO DE IDENTIFICACAO ti Para cllentes estrarigelros, o passaporte pode §er utlllzado crmo docLJmento de ldentlficagao.

Ndmero Natureza Data de Expedioao 6rgao Expedidor

cPFHTitularFE]~Dependente lsEXo |DATADENASC]MENTO lppE1

Ei Feminino |E Masculino Hsim ffNao

1 -Considers-se PPE a pessoa. que desempenha ou tenha desempenhado] nos dltimo8 5 anos, cargos, empregos ou func6es pdblicas relevarites. no Brasil ou fora do pats. Representantes, familiares e
ou!ras pe§soas de relacionamento pr6ximo ao agente tamb6m sao consideradas PPE. Pars mais escfarecimentos, consulte: https://www.icatuseguros.com.br/ppe/.

ENDERECO CADASTRAL ® Campo EndBrego: enviar somente o comprovante. Nao h6 a necessidade do envio do fomiulario

Enderepe Ntimero Complemento

Bairro Cidade UF CEP

JaL

Tel() Email Estado CMl