FICHA DE ENCAMINHAMENTO DE SERVIDOR PARA DIPSE - 2024

Unidade de Ensino:

SERVIDOR:_________________________________________________ Data de Nas:___/___/____

MATRÍCULA:_______________ Cargo/função: __________________ Contatos: _______________
Resp. pelas informações:
Endereço:
Ponto de Referência:

Motivos:
( ) Orientações de procedimentos ( ) Drogas lícitas ( ) Ideação suicida
( ) Assédio moral; ( ) Drogas ilícitas ( ) Tentativa de suicídio
( ) Assédio sexual ( ) Problemas familiares ( ) Denúncia
( ) Conduta indevida ( ) Problemas emocionais
( ) Infrequência ao trabalho ( ) Descumprimento das obrigações funcionais
Outros: ________________________________________________________________________

Situação:

Documentos anexos:

Assinatura do Gestor(a): ______________________________________________

DATA:____/_____/_________