FICHA DE CADASTRO

Em respeito à Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD (Lei n. 13.709/18), sobretudo o

princípio da transparência, informamos que os dados pessoais inseridos na presente ficha de
anamnese serão utilizados com a finalidade de diagnóstico inicial para analisar a possibilidade
de realização de procedimentos estéticos. Essas informações serão armazenadas de forma
segura pelo período necessário para cumprimento de sua finalidade, o qual pode variar a
depender da contratação posterior dos serviços.

(Identificação do Paciente e do Responsável pelo Tratamento)

Nome ______________________________________:
RG. n°. ___________________ Órgão Expedidor ____________;
CPF n°.____________/____; Data de Nascimento _______/_____________/________
Sexo:_________________________; Naturalidade:________________________;
Nacionalidade: ____________________________; Estado Civil: _________________;
Profissão: ______________________________________;
Endereço Residencial: ___________________________________________;
Endereço Profissional: ___________________________________________;
Indicado por: __________________________________________;
Primeiro atendimento em: _____/__________/______;

RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO

Nome __________________________________________________________
RG. n°. __________________; Órgão Expedidor ____________; CPF
n°._____________/___