SOLICITACÃO DE LAUDO MÉDICO

Prezado (a) gostaríamos de solicitar o preenchimento do relatório abaixo para

que possamos comprovar a deficiência psicossocial do (a) nosso (a) candidato
(a) a emprego do Sr.(a)____________________________________________

Recomenda-se a inserção profissional em vagas destinadas á pessoas com

deficiência, em atendimento á Lei de Cotas (8213/91) e Decreto Federal
6949/09.

Histórico

Início do transtorno:

Início do tratamento:

Diagnóstico CID/10:

Medicação em uso:

Limitação para atividades:

( ) Autocuidado ( ) Atividades de vida ( ) Aprendizagem e

( ) Convívio social diária aplicação de
( ) Comunicação ( ) Relações e conhecimento
( ) Mobilidade interação interpessoal ( ) Não apresenta
( ) Saúde e limitações para
Segurança atividades.

Descrição da deficiência psicossocial:

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Data: _________________ médico (a) carimbo: __________________