MOD. n.

º4
MOD. INTERNET
(IMPRESSO PAGO NO ACTO DA ENTREGA)

Modelo n.º 4 a que se refere o n.º 3 do artigo 15.º do Regulamento, modelo de termo de responsabilidade

AUTORIZAÇÃO DE VIAGEM PARA MENOR

à O e ESTRANG
R AÇ E IRO
G
Nome:

nacionalidade:

M I filho de:
S
e de: local de nascimento:

profissão: local de residência:

titular do B.I. ou Passaporte n.º: emitido em: aos:

local de residência: telefone n.º

Vem por este intermédio, nos termos do n.º2 do artigo 25.º da Lei n.º 2/07, de 31 de Agosto, autorizar o meu filho menor de nome

nacionalidade local de nascimento

data de nascimento , portador do documento de viagem n.º ,

entidade emissora , emitido em

aos , a deslocar-se em viagem com destino a

, fazendo-se acompanhar do (a) senhor (a)

nacionalidade , filho de

e de , local de nascimento

data de nascimento , estado civil , profissão ,

local de trabalho , titular do Passaporte n.º ,

emitido em , aos , pelo sector de identificação

A N A
, local de residência

e-mail G O L ,telefone n.º ,

ASSINATURA DO TUTOR ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

DURANTE A VIAGEM