INSTITUTO ANALÓGICO DESPERTAR LTDA

Rua Francisco Antônio Sartor Rugeri, 161

CEP: 95.032-120 - Bairro Santa Catarina
Caxias do Sul – RS |Fone: (54) 99913.0579

INSTITUTO ANALÓGICO DESPERTAR LTDA

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA

Anamnese desenvolvida pelo Instituto Analógico Despertar

1- Nome:
Idade:
Cidade e UF:
Telefone:
E-mail:
Profissão:

2- Motivo pelo qual busca a terapia?

3- Como ficou sabendo da terapia?

4- Faz algum tratamento de saúde? Se sim, qual?

5- Toma algum tipo de medicamento? Se sim, qual?

6- Sofre de epilepsia ou convulsões?

7- Já fez algum tipo de terapia? Se sim, qual?

8- Relacionamento com o Pai:

9- Relacionamento com a Mãe:

10- Possui irmãos? Se sim, qual é a sua ordem?

 11- O que lembra da infância, tempo da escola?

12- De 0 a 10, quanto você está disposto (a) a aceitar mudanças através da terapia?

Declaro que todas as informações foram por mim respondidas e estão corretas.
Permito que o terapeuta Edson Luis Dal Pozzo execute a terapia.
A consulta com um terapeuta não substitui orientação ou tratamento médico.
Os terapeutas do Instituto Analógico Despertar não fazem diagnóstico, nem
prometem a cura. Se comprometem a exercer suas atividades no processo de análise,
junto com o cliente.
Muito obrigado pelas informações.

Caxias do Sul, de de 2023

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Assinatura do cliente

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Assinatura do terapeuta
Instituto Analógico Despertar