AUTORIZAÇÃO PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOPEDAGÓGICA E

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO PROGRAMADA1

Eu, Julia Moscoso Magalhães, profissão Gerente de Lanchonete, estado

civil, solteira, domiciliado à rua/av. José Gago, nº 104, cidade Araruama
estado RJ responsável por Ana Júlia Moscoso Machado, autorizo o
estagiário Luana Schwarcfuter Maisano Ribeiro, a realizar uma avaliação e
elaborar uma proposta de intervenção neuropsicopedagógica, e a divulgar
cientificamente o material neuropsicopedagógico, quer anterior ou posterior
à data desta autorização.

Estou ciente que uma vez iniciado o processo de avaliação e intervenção

as etapas que se seguirão serão:

1- entrevistas com os responsáveis pela

criança/adolescente
2- avaliação com a criança / adolescente, 10 (dez)
sessões;
3- Intervenção com a criança/adolescente, 10 (dez)
sessões;
4- Devolutivas à escola e família.

Tenho conhecimento que não me será fornecido laudo, visto que as

estagiárias estão em processo de supervisão de estágio.

Possivelmente, será fornecido um parecer com orientações para a

escola.

No caso de três faltas consecutivas o cliente será, automaticamente,

desligado da avaliação. Haverá desligamento do cliente do estágio, se
houver por parte do cliente ou seus responsáveis agressões verbais ou
físicas para com o estagiário.

Fico ciente, também, da importância de iniciar e concluir o

acompanhamento neuropsicopedagógico, em termos de estágio obrigatório
para conclusão de especialização Lato Sensu, acordado com a profissional
citada acima e entendido neste termo de compromisso.

________________, ___de __________________de ____________.

Responsável

(Assinatura