CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE AVALIAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA N.º _____/20___

1. DAS PARTES
1.1. PRESTADORA DE SERVIÇOS (PROFISSIONAL
PSICÓLOGO(A)/NEUROPSICÓLOGO(A)) MARY HELEN KIMURA DE SIQUEIRA,
CRP:04/31922, CPF: 01286549612, psicóloga – pessoa física, estabelecida na Rua
Ruth de Andrade Ribeiro, 65, Fátima 1, Pouso Alegre-MG.
1.2. TOMADOR DE SERVIÇOS (RESPONSÁVEL LEGAL/ FINANCEIRO):
__________________________________________________________________________,
CPF: _________________________________, Ocupação: _________________________
Tel:_____________________________, E mail: ________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________.
REFERENTE AO PACIENTE (Nome completo):
___________________________________________________________________________.

2. OBJETO
2.1. Exame de Avaliação Neuropsicológica de Criança, Adolescente ou Adulto
utilizando princípios, conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados
na ciência psicológica e neuropsicológica, na ética e na legislação profissional, cujas
diretrizes são definidas pelos Conselhos Federal e Regional de Psicologia (CFP e
CRP).

3. DA AVALIAÇÃO
3.1 O processo de avaliação neuropsicológica geralmente é solicitado para
complementar uma avaliação médica, ou de outros profissionais da saúde, tais como
psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos, entre outros,
com a finalidade de elucidar hipóteses diagnósticas e/ou nortear diretrizes de
planos de tratamento ou intervenção de profissionais da área da saúde e também da
educação.
3.2 Tendo em vista que a Neuropsicologia é a ciência que estuda as relações e
interações entre cérebro e comportamento, além de identificar o perfil cognitivo do
paciente, o exame de avaliação neuropsicológica pode ser útil na compreensão de
diagnósticos diferenciais, na identificação de habilidades funcionais (atividades de
vida diária, desempenho acadêmico, padrão de interação social, entre outros), bem
como trazer importantes indicativos sobre o prognóstico e as possíveis adaptações
sociais e comportamentais necessárias, o que pode favorecer encaminhamentos
mais pertinentes baseados nas prioridades identificadas.
3.3 O número de sessões necessárias para a conclusão da avaliação varia de caso
para caso e de acordo com as condições do paciente. Em média 8-10sessões. O tempo
médio de sessão é de 50 min a 1 hora.
3.4 O exame é composto por técnicas de entrevistas e observações clínicas de
pacientes e seus informantes colaterais (familiares, cuidadores e outros), utilização
de testes padronizados, tarefas estruturadas, escalas e inventários para aferição
qualitativa e quantitativa de funções cognitivas (inteligência, atenção, memória,
praxias, visuopercepção, visuoconstrução, linguagem e funções executivas) e
comportamentais, bem como pela análise de exames médicos e relatórios de outros
profissionais da saúde ou educação pelos quais o paciente já tiver passado. O contato
com os profissionais da equipe multiprofissional também pode ser requisitado
durante o processo de avaliação e costuma ser de grande valia para a compreensão
e complementação da análise dos resultados do exame neuropsicológico.
3.5 A escolha das técnicas a serem utilizadas no exame é de responsabilidade única
e exclusiva da neuropsicóloga. As técnicas serão selecionadas após análise prévia do
paciente a ser avaliado, o que geralmente ocorre após entrevista de anamnese.
Sendo assim, não cabe à fonte encaminhadora estipular os procedimentos utilizados
na avaliação neuropsicológica. Sugestões das mesmas poderão ser consideradas e
adotadas, mas isso ocorrerá tão somente no caso da neuropsicóloga julgar
pertinente.
3.6 O término da avaliação implicará na redação de um laudo que revelará os
resultados qualitativos e quantitativos do paciente obtidos durante o exame,
seguido de uma conclusão com diretrizes e encaminhamentos.
3.7 No caso da avaliação de crianças e adolescentes, a possibilidade de entrevista
devolutiva presencial com a escola ou com qualquer outra fonte encaminhadora
será avaliada, e caso necessária e autorizada pelos responsáveis, estes deverão
assinar um termo autorização no momento da devolutiva final, o qual dará
autonomia à neuropsicóloga para revelar os resultados da avaliação. O propósito
deste procedimento seria a elucidação do laudo e demais orientações pertinentes a
respeito de possibilidades de intervenção no ambiente escolar e/ou para contribuir
com a escolha de procedimentos nas demais terapias. Caso a autorização não seja
assinada, fica a Contratada proibida de fornecer quaisquer dados sobre a avaliação
neuropsicológica a terceiros, segundo o código de ética do psicólogo no capítulo que
versa sobre sigilo profissional.
3.9 A sessão devolutiva será realizada no mínimo em 2 semanas após o término da
última sessão de avaliação, visto que este é o tempo mínimo para a correção e
elaboração do laudo neuropsicológico, podendo esse tempo ser estendido devido a
situações adversas. Caso tais situações ocorram a contratada deverá avisar o
contratante.
3.10 Vale ressaltar que a avaliação neuropsicológica tem como finalidade, não só
apontar as fraquezas cognitivas do paciente, mas também as suas forças e
potencialidades.

4. DIREITOS E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

4.1 O paciente deverá comparecer às sessões de avaliação nos horários e datas
previamente agendados;
4.2 Em caso de impossibilidade de comparecer à sessão, o paciente ou seu
responsável deverá avisar a profissional neuropsicóloga com antecedência partindo
do princípio de civilidade que prima pela consciência de que outros pacientes
poderão estar precisando de encaixes para avaliações urgentes que requeiram a
brevidade na tomada de decisões permeados pelos resultados de exame de
avaliação neuropsicológica.
4.3 O paciente que necessitar mudar o horário de sua sessão deverá consultar
previamente a profissional neuropsicóloga, por meio da secretária da clínica, que
verificará a possibilidade e a disponibilidade em sua agenda.
4.4 Atrasos não serão compensados para que não haja interferência nos horários
dos atendimentos subsequentes e acordados com os outros pacientes do dia.
4.5 Uma visita escolar presencial ou online é inclusa no processo de avaliação
neuropsicológica, visto a necessidade de maiores informações de todos os
informantes. Visitas extras por quaisquer motivos, terão seu valor cobrado
compatível com uma sessão, R$ 280,00.
4.6 Em caso de abandono ou desistência do processo de avaliação neuropsicológica,
o paciente não terá direito ao laudo haja vista que o exame é a compilação dos
resultados das técnicas utilizadas que para serem interpretadas dependerão da
análise interdependente dos procedimentos que compuseram a avaliação. Isto se
deve ao fato de que resultados parciais poderão gerar hipóteses inconclusivas e de
baixa fidedignidade não podendo a examinadora ser responsabilizada por isso.
4.7 Se o abandono da avaliação vier a ocorrer, é direito do Contratante ter acesso
aos resultados parciais os quais lhe serão fornecidos via parecer neuropsicológico
simples, com breve relato da queixa, fonte encaminhadora e dados quantitativos dos
instrumentos utilizados até o momento. O tópico “Conclusão” não constará nesse
parecer.
4.8 Em caso de desistência do processo de avaliação neuropsicológica, o Contratante
não precisará pagar pelo valor total estipulado para o exame de avaliação
neuropsicológica, mas deverá sim pagar pelas horas usufruídas até então, as quais
implicam nos honorários equivalentes a hora de trabalho da profissional
neuropsicológa, que é de R$ 280,00 (a hora), no momento.
4.9 Crianças deverão permanecer nas dependências do consultório acompanhadas
por um responsável maior de idade.
5.0 É de responsabilidade do paciente e/ou de seu responsável a veracidade das
informações fornecidas para a neuropsicóloga ficando este ciente de que omissões
ou distorções de informações comumente pode vir a interferir nas conclusões finais
do laudo.

5 - DOS DIREITOS E OBRIGAÇÕES DA CONTRATADA

5.1 Prestar o serviço constante na cláusula n.º 2 de acordo com a avaliação e
proposta de intervenção específica para a necessidade de cada paciente.
5.2 Realizar os atendimentos baseados nos princípios fundamentais do Código de
Ética do Profissional Psicólogo. (Disponível para consulta no site
www.crpsp.org.br).
5.3 Em caso de falta ou impossibilidade de comparecimento do profissional
neuropsicóloga, a sessão será reposta em outra data e horário a ser combinado entre
as partes.
5.4 Fica a Contratada responsável por garantir a segurança física da criança ou
adolescente quando estes estiverem em sua companhia na sala de atendimento ou
em outras dependências do consultório. Porém, cabe aos responsáveis se
comprometer em permanecer nas dependências do consultório durante as sessões
da criança e/ou adolescente.
5.5 Atrasos por parte da Contratada deverão ser compensados no mesmo dia ou em
outra data a combinar.
5.6 A Contratada NÃO realiza atendimento domiciliar (home care)

6. DO PAGAMENTO
6.1 O valor da avaliação neuropsicológica é de R$ 280,00 a sessão. O pagamento
pode ser realizado: (1) por sessão através de dinheiro ou pix, (2) valor total médio
de 8 sessões R$ 2,240,00 à vista através de dinheiro ou pix (Caso o número de
sessões seja mais que a média, o paciente arcará com as demais no final da avaliação)
(3) valor total médio de 8 sessões R$ 2,240,00 divididos em 3 vezes no cheque,
sendo a entrada na sessão de anamnese e as demais divididas em duas parcelas, de
30 e 60 dias.
Opção de pagamento escolhida: ( ).
6.2 As opções de pagamento são: (1) Dinheiro, (2) Pix (chave pix: CPF:
01286549612), (3) Cheque. Se a opção de pagamento for via pix, cabe ao
Contratante enviar comprovante da transação bancária via WhatsApp (353422-
7617) da Clínica Interclinic para evitar transtorno com uma possível recobrança.
6.3. O Contratante terá direito de solicitar recibo referente ao valor total da
avaliação desde que a mesma esteja totalmente paga, ficando o Contratante ciente
de que a maioria dos planos de saúde não cobrem o exame neuropsicológico.
6.4 Fica estabelecido que a Contratada não está vinculada a nenhum convênio
médico de saúde. Sendo assim, o pagamento à Contratada é de responsabilidade
única e exclusiva do Contratante não dependendo, portanto, do reembolso do
convênio do paciente. É sabido que muitos pacientes vêm conseguindo o
ressarcimento parcial ou até mesmo total da avaliação neuropsicológica por meio
de seus convênios médicos. Os procedimentos para reembolso variam de convênio
para convênio e cabe ao Contratante interessado acessar essas informações com a
central de atendimento do seu plano de saúde. Caso tenha direito a ressarcimento
de algum valor decorrente da avaliação é importante esclarecer que a data de
pagamento combinada com a Contratada nada tem a ver com a data na qual o
convênio fará o reembolso para o paciente, valendo a data de pagamento acordada
entre as partes neste contrato.

7. DO PRAZO DE VIGÊNCIA
7.1 Por se tratar de um serviço de avaliação, ele requer prazo determinado para
conclusão, o que deve ocorrer ao longo de 8 a 10 sessões aproximadamente. Sendo
presente contrato válido por 90 dias.

8. DA RESCISÃO
8.1 O presente contrato poderá ser rescindido por ambas as partes, por mútuo
acordo, ou desde que a parte interessada manifeste a intenção de dissolver a
presente relação contratual, por notificação expressa à outra parte, cumprindo as
indicações do item 4.7.
8.2 Em decorrência da demanda de serviços da Contratada, esta se vê no direito de
rescindir o contrato após duas sessões de falta consecutiva sem aviso ou quando
diante do não pagamento de seus honorários.
8.3 A profissional neuropsicóloga pode rescindir este contrato por outros motivos
justificáveis e de força maior, cabendo à mesma a sugestão de serviços de outros
neuropsicólogos, sempre que não puderem ser continuados pela profissional
Contratada que os assumiu inicialmente. Neste caso, a Contratada se compromete a
passar para outra profissional os resultados parciais da avaliação neuropsicológica
não concluída para que o paciente possa prosseguir com seu processo de avaliação.
9. DISPOSIÇÕES GERAIS
9.1 O descumprimento de quaisquer das cláusulas referentes a este contrato suscita
a responsabilização do responsável, nos termos da legislação em vigor.
9.2 A Contratada não se responsabiliza por objetos, valores, documentos ou
qualquer outro bem pertencente ao Contratante que porventura forem deixados no
espaço físico da Contratada.

10. FORO DE ELEIÇÃO

As partes elegem o foro de Pouso Alegre/MG para dirimirem quaisquer dúvidas
decorrentes do presente contrato. E, por estarem, assim, de comum acordo, as
partes assinam o presente contrato em duas vias de igual teor.

Pouso Alegre, ____ de _____________ de ______.

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Contratante: (Responsável legal) Contratada: Mary Helen Kimura de Siqueira