Laudo e Devolutiva

na Avaliação Neuropsicológica

Walkiria L. Boschetti
Psicóloga e Neuropsicóloga Sênior

Serviço de Psicologia do Centro de Reabilitação

Hospital Israelita Albert Einstein

Neuropsicologia - HIAE
 Laudo Neuropsicológico

• Deve responder aos motivos e necessidades do encaminhamento e do

encaminhador
• Pode ter formatos diferentes (variedade de modelos)
• Informações que serão lidas pelo paciente, familiares e terceiros
• Informações sobre o paciente que ficarão arquivadas
• Escrita deve ser simples e compreensível: evitar acrônimos e jargões
• Termos técnicos: devem ser explicados
• Palavras cuidadosamente escolhidas (evitar termos negativos,
declarações não fundamentadas)
• Deve-se evitar informações irrelevantes ou redundantes

Neuropsicologia - HIAE
 Laudo Neuropsicológico:
Quais informações incluir?
• Principio Geral:
1) Inserir as informações que sejam RELEVANTES para a aos objetivos da
avaliação e que favoreçam a compreensão dos achados dos testes,
interpretações e recomendações a serem realizadas

2) O laudo deve ser escrito com sentenças curtas para facilitar a clareza e
compreensão das informação

3) Identificar datas dos eventos relevantes e fontes das informações

4) Não repetir informações

5) Extensão média de um laudo neuropsicológico: 7 paginas

Excesso de informações e texto confuso é AVERSIVO aos leitores
 Importante!!

Muitas demandas necessitarão ser atendidas ao final do

processo de avaliação:

- DEMANDAS DO ENCAMINHADOR: perguntas a serem respondidas ao

médico ( EX: perfil neuropsicológico, diagnostico diferencial)

- DEMANDAS DO PACIENTE E DOS FAMILIARES: áreas de dificuldades,

diagnostico clinico, tratamentos ou encaminhamentos, grau de
autonomia, necessidades de cuidados, etc)

Neuropsicologia - HIAE
 Laudo Neuropsicológico:
Quais informações incluir?

• Privacidade e Confidencialidade das Informações:

1) Não expor informações irrelevantes

2) Expor as informações que são pertinentes aos resultados
dos testes
3) Precauções quando incluir relatos de terceiros (incluir
apenas o que for essencial e relevante)
4) Informações relatadas por terceiros e assim identificadas,
deverão estar sob o consentimento do relator
 Laudo Neuropsicológico:
Como APRESENTAR as informações?

• 1ª sessão do laudo: Identificação do Paciente

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

I. Identificação do Paciente
Nome: Ricardo Ikegami

Data de Nascimento: 17/09/1940 Idade: 76 anos

Sexo: Masc Lateralidade: Destro

Escolaridade : Superior Completo Procedência: São Paulo/ SP

Encaminhamento: Dra. Alessandra XXX Data Avaliação: Julho /2017

Objetivo do Exame: Avaliação do perfil cognitivo atual

 Laudo Neuropsicológico:
Como organizar as informações?

• 2ª sessão do laudo: Texto da Anamnese

1) Dados de identificação: nome completo do paciente, idade, destro ou
canhoto, quem encaminhou e motivo geral do encaminhamento.

2) Dados Relevantes para a interpretação dos resultados:

A) Histórico social (procedencia, constituição familiar previa e atual,
informações acadêmicas relevantes, histórico ocupacional e situação
ocupacional atual)
B) Histórico das queixas atuais e histórico de doenças (histórico do dano
cerebral ou doença neurológica, histórico e evolução queixas cognitivas e
comportamentais, impacto nas atividades do cotidiano, histórico de
doenças e tratamentos relevantes, condições de sono, características
relevantes de personalidade e humor);
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 Laudo Neuropsicológico:
Como organizar as informações?

C) Medicações Atuais (nomes da medicações em uso);

D) Histórico Familiar (doenças dos familiares e pessoas relacionadas);

E) Rotina: ( descrever um dia típico do paciente e atividades fixas da rotina

semanal);

F) Sumario de Outros Exames Relevantes (exames neurológicos, avaliações

neuropsicológicas ou psicológicas anteriores - com datas, nomes dos
procedimentos, conclusão dos laudos)

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 Laudo Neuropsicológico:
Como organizar as informações?

• 3ª sessão do laudo: Sumário sobre o procedimento de

avaliação, observações relevantes sobre o paciente,
procedimentos de avaliação utilizados

- Número de sessões realizadas e duração;

- Pessoas envolvidas na anamnese (informantes)
- Observações sobre o paciente durante a anamnese e testagem
- Testes utilizados e autorizados pelo CFP
- Normas utilizadas (critérios)

Sobre as observações do paciente: se necessario citar a observação de

habilidades alteradas de julgamento e insight, memória, linguagem, deficits
motores, etc;
1) Aparência pessoal, autocuidado, pontualidade
 Laudo Neuropsicológico:
Como organizar as informações?
Sobre as observações do paciente:
- Relatar as condições de cooperação e engajamento nos testes
- Se necessário, citar a observação de habilidades cognitivas
alteradas como julgamento e insight, memória, linguagem,
deficits motores, iniciativa, impulsividade,etc;
- Se necessário, citar a observação sobre aparencia pessoal,
autocuidado, pontualidade
- Se necessário, citar sinais de fadiga, problemas com a
velocidade de respostas, controle emocional e reações reações
as falhas ou sucesso nos testes, comportamentos atípicos
Enfim, relatar qualquer condição ou comportamentos que
possam comprometer a validade dos resultados.
 Modelo de Texto:

• III. Comentários e Observações Relevantes:

Avaliação neuropsicológica foi realizada ao longo de cinco sessões de
atendimento, sendo realizada uma sessão para entrevista de anamnese com o
paciente, esposa e filha. Foram também realizadas quatro sessões com duração de
uma hora e meia de atendimento com Sr. Ricardo para a realização de tarefas
previstas aos objetivos de seu exame neuropsicológico. O paciente mostrou-se
comunicativo, cooperativo e devidamente engajado nas tarefas, sendo o exame
realizado sob condições favoráveis.
No procedimento de exame utilizou-se de coleta de dados de anamnese,
subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III), Teste das
Trilhas, Cópia da Figura Complexa de Rey, escalas comportamentais e para a
avaliação de humor, bem como a observação de desempenho em atividades
propostas. A escolha das normas correspondeu à faixa etária e ao histórico
acadêmico do paciente (tempo de escolaridade).

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 Laudo Neuropsicológico:
Resultados dos Testes

• Apresentar em Tabelas com os Resultados Quantitativos

(percentis e classificações) e agrupados de acordo com os
domínios da cognição. Pode vir como ANEXO ao final do laudo
ou no meio do laudo;

• Apresentar a Analise dos Resultados em texto, referindo-se

as funções avaliadas pelos testes e agrupados de acordo com
os domínios da cognição, descrevendo o desempenho
qualitativamente e com os descritores de desempenho
(classificações)

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 Laudo Neuropsicológico:
Resultados dos Testes
• Descritores de desempenho (classificações)
% de Indivíduos Limite Inferior
Classificação QI Escore Z Escore T das faixas de
desempenho
Muito Superior >= a 130 +2,0 e acima >70 2,2 % 98
Superior 120 a 129 1,3 a 2,0 63-69 6,7% 91
Médio Superior 110 a 119 0,6 a 1,3 56-62 16,1% 75
Médio 90 a 109 +0,6 a -0,6 44-55 50% 25
Médio Inferior 80 A 89 -0,6 a -1,3 43-37 16,1% 10
Limítrofe 70 a 79 -1,3 a -2,0 36-30 6,7% 3
Inferior <= a 69 -2,0 e abaixo <29 2,2% --
Fonte: Sistema de Descrição de Wechsler,1997

Médio para cima – Normal

Médio Inferior – Levemente Alterado
Limítrofe – Moderadamente Alterado
Inferior – Gravemente Alterado
 Laudo Neuropsicológico:
Resultados dos Testes
• 4ª sessão do laudo ou em ANEXO no final: Apresentação
dos Resultados
Os resultados dos testes são os aspectos mais técnicos do laudo!!
1) Devem ser apresentados em termos quantitativos (escores e percentis)
e no formato de TABELAS

2) Pode ser apresentado o Nome do Teste Autorizado pelo CFP e em

termos da principal função avaliada pelo teste

3) Na tabela, os testes são agrupados dentro de um mesmo domínio (Ex:

Atenção, linguagem, Memória, etc)

4) Domínios relatados: Nível Intelectual Geral, Atenção e Função Executiva,

Função Visual, Linguagem, Função Motora, Habilidades Visoespaciais,
Memória, Raciocínio e Abstração, Humor e Comportamento
 Laudo Neuropsicológico:

IV. Resultados Quantitativos dos Testes

Memória Verbal
Percentil Classificação
Imediata 74 Médio
Tardia 80 Médio Superior
Memória Não Verbal
Percentil Classificação
Imediata 72 Médio
Tardia 70 Médio
Aprendizagem Verbal
Percentil Classificação
Evocação Imediata 21 Médio Inferior
Amplitude de Aprendizagem 93 Superior
Aprendizagem Total 86 Médio Superior
Evocação Após Interferência 98 Muito Superior
Evocação Tardia 96 Superior
Reconhecimento 42 Médio
 Laudo Neuropsicológico:
Síntese dos Resultados e Conclusão
• 5ª sessão do laudo: Analise dos Resultados
Descrever a informações de forma direta, clara e concisa!!
• Em forma de TEXTO, apresentar os domínios cognitivos avaliados e
agrupar os testes de acordo com o seu domínio (não citar nomes de
testes, mas as funções que os testes avaliam)
• Apresentar a classificação do QI estimado ( e se esta compatível ao nível
pré mórbido esperado)
• Texto padrão com a descrição da função avaliada no teste, considerações
sobre o desempenho e classificação de desempenho (Ex: leve dificuldade
para evocar palavras na tarefa de memória nominativa (faixa média
inferior)
• Apresentar a descrição das escalas de humor e escalas de
funcionalidade, com suas classificações dos resultados
 Laudo Neuropsicológico:
Síntese dos Resultados e Conclusão

6ª sessão do laudo: Síntese dos Resultados e Conclusão

• A interpretação do perfil neuropsicológico deve ser feito a partir dos dados

QUALITATIVOS e QUANTITATIVOS

• Sempre descrever os resultados em termos de forças e

fraquezas
- Primeiramente descrever as habilidades consideradas FORTES e NORMAIS
(faixas superior e media superior, faixa média)
- Descrever as habilidades LEVEMENTE ALTERADAS (faixa média inferior)
- Descrever as habilidades SIGNIFICATIVAMENTE ALTERADAS (faixas limítrofe e
inferior)
 Folha de Perfil de Resultados dos Testes
Folha de Registro e Distribuição de Resultados por Classificação de Desempenho
QI Geral Estimado Escalas de Humor Escalas Funcionais
(Vocabulário + Cubos)
Indice de QI - GDS Total- Pfeffer -
Percentil - BDI Total - IQCODE -
Classificação - BAI Total - Katz -

Perfil de Distribuição de Resultados dos Testes por Classificação de Desempenho

Superior Médio Superior Médio Médio Inferior Limítrofe Inferior
 Laudo Neuropsicológico:
Síntese dos Resultados e Conclusão
• 6ª sessão do laudo: Síntese dos Resultados e Conclusão

Se necessário, relatar:
• Interferência de fatores motivacionais e de baixo esforço, que possam ter
comprometido a validade dos testes (Estar atento aos sinais de
SIMULAÇÂO)
• Interferência de fatores de humor ( ansiedade e esquiva, baixo
engajamento, pessimismo e baixo esforço)
• Padrões de inconsistência nos resultados e comportamentos atípicos
• Interferências de barreiras de linguagem ou culturais
• A Conclusão é a conceituação diagnóstica do caso, através
das síntese do perfil neuropsicológico para o diagnostico e
hipótese clinica
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 Modelo de Texto:
V. ANÁLISE DOS RESULTADOS

• Nível Intelectual
Segundo os resultados de desempenho atual, a eficiência intelectual global estimada se
situou na faixa (QI Global: ) sendo compatível (não compatível)
com o nível intelectual prévio.

• Atenção e Funções Executivas

Sr (a) se mostrou (capaz ou com prejuízo da capacidade) de sustentar a vigilância da
atenção ao longo do tempo de sessão, sem (com) sinais de lentificação da velocidade de
processamento de informações ou fadiga. Em atividade que exigiu memória imediata para
retenção de sequências com números, foi capaz de reter sequências com até dígitos na
ordem direta (faixa ). Quando requerida maior sustentação da memória para
retenção e controle mental dos dados, foi capaz de reter sequências com até dígitos na
ordem inversa (faixa ). Seu desempenho esteve satisfatório em atividade que requereu
velocidade de processamento e atenção visual para discriminação de estímulos alvo entre
outros distratores (faixa ). A velocidade e precisão de desempenho estiveram
quando necessária atenção e habilidade visomotora para sequenciação de
números de 1 a 25 (faixa ), bem como quando necessária atenção dividida para
sequenciar alternadamente números e letras (faixa ). A velocidade de processamento
de informações em atividades de leitura de texto e de identificação de cores esteve
(faixa ). Em tarefa de atenção seletiva que requereu a inibição de respostas automáticas e
emissão de respo Nsetu
asronpãsoicuosluoagiisa, s-eH
uIdAeEsempenho se mostrou (faixa
).
 Modelo de Texto:
• Funções Visuais
Apresentou desempenho na identificação e reconhecimento de objetos
representados na forma de figuras estruturadas.

• Linguagem
Sr (a) _ não demonstrou alterações na articulação motora da fala, sendo o discurso
espontâneo fluente e organizado. A compreensão de enunciados verbais se mostrou
satisfatória durante os diálogos e instruções para as tarefas. Em tarefas que requereram
organização de respostas verbais, evidenciou competência comunicativa satisfatória em
conhecimento e lembrança para definição de palavras do vocabulário (faixa ) e para a
formação de conceitos ao estabelecer categorias por semelhanças entre palavras (faixa
). Em tarefa de memória nominativa para objetos representados figurativamente
apresentou desempenho satisfatório quanto à habilidade de evocação de nomes
(faixa ), sendo capaz de nomear corretamente 58 dos 60 estímulos apresentados. Seu
desempenho esteve satisfatório (faixa ) em tarefa de fluência verbal através de
critérios fonêmicos (F, A e S – totalizando 42 palavras em 3 minutos). A fluência verbal para
associação de palavras através de critério semântico esteve menos eficiente (Animais - 13
palavras em 1 minuto). A leitura de texto se mostrou fluente e automatizada, sendo a leitura,
com boa prosódia e compreensão do conteúdo.
 Modelo de Texto:
• Funções Motoras

A habilidade grafomotora para escrita e desenhos mostrou-se preservada, sendo o traçado

grafomotor preciso e bem formado.

• Habilidades Visoespaciais

Sr (a) apresentou bom planejamento e reprodução do desenho livre do modelo de

um relógio (faixa ). Em tarefa de reprodução de desenho complexo sob a presença
do modelo, seu desempenho esteve levemente alterado (faixa ), possivelmente
devido a falhas de planejamento e monitoramento de erros. Na tarefa de montagem de
modelos visoespaciais bidimensionais no plano tridimensional com cubos, seu desempenho
esteve levemente alterado (faixa ), com dificuldade na reprodução dos itens de
maior complexidade visoconstrutiva.
 Modelo de Texto:
• Orientação, Memória e Aprendizagem Verbal

Não apresentou falhas quanto à orientação temporal (mês, ano, dia do mês e da
semana).
A memória episódica verbal (narrativas) se mostrou muito satisfatória quanto à
evocação em curto prazo (faixa ), sem perdas significativas quanto à evocação
espontânea após a passagem de 30 minutos (faixa ).
Na aprendizagem de material áudioverbal em grande amplitude (lista de palavras), a
memória imediata para palavras em sua primeira tentativa de evocação esteve muito
satisfatória (faixa ), sendo a curva de aquisição/aprendizagem rápida e crescente nas
repetições sucessivas para armazenamento das informações (faixa ). A evocação
espontânea após a introdução de estímulos distratores esteve satisfatória (faixa ), bem
como a lembrança após passagem de tempo (faixa ). A memória de reconhecimento
sob múltipla escolha esteve preservada (faixa ).
A memória episódica visual (figuras) na evocação em curto prazo esteve muito
satisfatória (faixa _), sem perdas consideradas significativas quanto à lembrança
espontânea tardia (faixa ).
 Modelo de Texto:

• Raciocínio/Abstração
Sr (a) apresentou desempenho muito satisfatório em atividades de raciocínio e
abstração, quando necessário estabelecer conceitos de semelhanças entre pares de palavras
(faixa ).

• Avaliação de Humor/Comportamento

Em escalas de auto avaliação para sintomas de humor, os escores apontaram a

presença de sintomas de humor depressivo e ansiedade em grau .
Questionário respondido por familiares para avaliação de comprometimento funcional
em atividades práticas do dia a dia apontou (preservação ou comprometimento) da
capacidade funcional e da autonomia.
 Modelo de Texto:
V. Síntese dos Resultados e Conclusão

Segundo os resultados de desempenho atual, a eficiência intelectual geral

situou-se na faixa média (94 pontos), provavelmente abaixo do padrão cognitivo
prévio e estimado.

O desempenho do paciente mostrou-se bastante eficiente, situando-se na faixa

média superior ou superior em relação ao esperado para a idade, no que se refere
a: abstração verbal, memória episódica verbal (evocação imediata e tardia),
aprendizagem de material verbal em grande extensão (aprendizagem total, evocação
após interferência e evocação tardia).

Seu desempenho situou-se na faixa média em comparação ao esperado para a

idade, no que se refere a: orientação temporal e espacial, atenção dividida,
coordenação e velocidade grafomotora, escrita, vocabulário, fluência verbal
(semântica e fonêmica), praxia visoconstrutiva para desenhos, memória episódica
visual (evocação imediata e tardia).
 Modelo de Texto:
VI. Síntese dos Resultados e Conclusão ( CONTINUAÇÂO)

Sr. Ricardo apresentou menor eficiência de desempenho, situando-se na faixa

média inferior, no que se refere a: atenção visual, praxia visoconstrutiva para
montagem de modelos no plano tridimensional, aprendizagem de material em
grande extensão (evocação imediata), memória nominativa, leitura (erros
atencionais).

Apresentou desempenho deficitário, situando-se na faixa limítrofe em relação

ao esperado para a idade, no que se refere a: amplitude atencional auditiva e
atenção seletiva (inibição de distratores).

Em questionários respondidos por familiares referente à percepção de declínio

cognitivo, obteve resultado compatível com piora clinicamente significativa quanto às
mudanças no padrão cognitivo quando comparado há 10 anos (falhas para lembrar-
se de coisas relacionadas a família e amigos, acontecimentos recentes, telefones e
endereços, data atual, onde estão guardados os objetos, saber como os aparelhos
funcionam, acompanhar histórias, tomar decisões, lidar com dinheiro e problemas
financeiros). Em escala funcional de atividades de vida diária, a esposa identificou
padrão de comprometimento não considerado clinicamente significativo.
 Modelo de Texto:
VI. Síntese dos Resultados e Conclusão (CONTINUAÇÂO)

Em síntese, a avaliação neuropsicológica atual evidenciou prejuízos leves dos

processos atencionais e funções executivas, da memória nominativa, sugestivo de
Transtorno Neurocognitivo Leve (Não Amnéstico, Tipo Atencional e F. Execitivas).

Sugere-se:
• Reavaliação Neuropsicológica no prazo de 18 meses para acompanhamento
evolutivo.
• Orientação familiar para manejo e estimulação cognitiva do paciente.

São Paulo, 29 de Fevereiro e 2020

Redigido por: Revisado por:

ASSINATURA ASSINATURA
Nome e CRP Nome eCRP
 Resolução n◦ 06/2019
Elaboração de Laudo Psicológico
A resolução nº06/2019, de 29 de Março de 2019, entrará em
vigor 90 dias após sua data de publicação (próximo ao dia 27 de
Junho de 2019). Os aspectos regulamentados são:
I. Princípios fundamentais na elaboração de documentos
psicológicos;
II. Modalidades de documentos;
III. Conceito, finalidade e estrutura;
IV. Guarda de documentos e condições de guarda;
V.Destino e envio de documentos;
VI.Prazo de validade do conteúdo dos documentos;
VII.Entrevista devolutiva;

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 ovas regras para Laudo Psicológico
A nova resolução estabelece a diferença entre
relatório e laudo psicológico, além de
apresentar a estrutura do documento:
• Identificação;
• Descrição da Demanda
• Procedimento
• Análise;
• Conclusão;
• Referências (expostas em nota de rodapé);
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 Entrevista devolutiva e entrega do laudo
Psicológico
• O laudo deve ser escrito em terceira pessoa;
• Documentos devem ser entregues diretamente ao
paciente;
• Obrigatória utilização de registro de protocolo de
entrega (com assinatura do paciente no ato da
entrega);
• Documentos devem ser arquivados de forma
impressa;
• Obrigatória realização da entrevista devolutiva;

Neuropsicologia - HIAE
Condições de guarda dos documentos

• Todas as laudas do documentos devem ser

numeradas e rubricadas (até penúltima
página);
• Página final deve conter assinatura.

Ressalta-se que o material deve ser arquivado de

acordo com a resolução do CFP nº01/2009, que
prevê o prazo mínimo de guarda de 5 anos.
Neuropsicologia - HIAE
 Sessão de Devolutiva
Os paciente tem muito interesse em receber uma sessão de devolutiva
( preocupações!!)
• Objetivos: apresentar e esclarecer os resultados, fornecer
orientações ao paciente e sua família sobre o quadro clinico e
intervenções

• Duração: 1 hora

• Recomenda-se que o profissional agende a sessão de

devolutiva dentro do prazo estimado para a entrega do laudo

• Entregar o laudo escrito e fazer a presencialmente com o

paciente e familiares! Neuropsicologia - HIAE
 Laudo Neuropsicológico:
Recomendações de Intervenções

Dar a devida atenção as Recomendações ao paciente

e Familiares!
• Devem ser praticáveis e realistas
• Saber indicar e estar familiarizado com as terapias de
remediação pertinentes aos paciente
• Conhecer locais e profissionais para o
encaminhamento
• Redigir sugestões para o paciente e familiares
quanto ao manejo de problemas ou dificuldades
• Indicar o períodoNpeuarorpasicroelogaiav-aHliIaAEção, se necessário!
 Sessão de Devolutiva
• Os resultados devem ser explicados de uma forma breve e
com termos compreensíveis

• Relembrar o paciente sobre as tarefas e apresenta-las, se

necessário!

• O paciente e familiares, geralmente entendem os termos “

Média”, Média Inferior, etc ( apresentar a Tabela como os
descritores de desempenho)

• Esclarecer que as classificações de desempenho estão de

acordo com as normas da população da mesma faixa etária
europsicologia - HIAE
 Sessão de Devolutiva
• Primeiramente, relatar os resultados positivos e não focar apenas
nos resultados dos déficits ( evitar efeitos devastadores!!)

• Fazer as recomendações de intervenções, prazo para reavaliação,

esclarecer duvidas e preocupações do paciente e familiares!
A sessão de DEVOLUTIVA É
OBRIGATÓRIA e EXTREMAMENTE
IMPORTANTE PARA O FECHAMENTO DA
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA!

Neuropsicologia - HIAE