ASSOCIAÇÃO CATÓLICA DOS SAMARITANOS ASSOCIAÇÃO CATÓLICA DOS SAMARITANOS

ORIGEM: OSC SAMARITANOS (Rua Major Codeceira, 74, Santo Amaro) ORIGEM: OSC SAMARITANOS (Rua Major Codeceira, 74, Santo Amaro)
ÓRGÃO DE DESTINO:________________________________________ ÓRGÃO DE DESTINO:________________________________________
ENDEREÇO:_________________________________________________ ENDEREÇO:_________________________________________________

ENCAMINHAMENTO ENCAMINHAMENTO

Encaminho _______________________________________ , que se encontra Encaminho _______________________________________ , que se encontra

em situação de rua e/ou vulnerabilidade social, a esse serviço para fins em situação de rua e/ou vulnerabilidade social, a esse serviço para fins
de______________________________________________________________ de______________________________________________________________

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Bairro:______________________Local de referência: Bairro:______________________Local de referência:

Data de nascimento: ____/___/___ Documentos:____________________ Data de nascimento: ____/___/___ Documentos:____________________

Vem sendo acompanhado por essa instituição e por isso pedimos para que se Vem sendo acompanhado por essa instituição e por isso pedimos para que se
possível, seja feita contra referência, com orientações dadas, procedimentos possível, seja feita contra referência, com orientações dadas, procedimentos
ou encaminhamentos realizados, a fim de assegurarmos a longitudinalidade do ou encaminhamentos realizados, a fim de assegurarmos a longitudinalidade do
atendimento, via e-mail gruposamaritanosrecife@gmail.com: atendimento, via e-mail gruposamaritanosrecife@gmail.com:
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Recife,______/_____/______ Recife,______/_____/_______

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Assinatura Assinatura