1) O desastre de Three Miles Island foi um misto de negligência das autoridades na

divulgação das informações, imperícia dos operadores da usina e fatores do sistema

que culminaram no acidente estruturado abaixo na AF:

Em que uma série de válvulas pararam de funcionar e com isso as tubulações foram
bloqueadas e levaram ao desligamento das bombas de alimentação. Estes acontecimentos
ocasionaram na ativação do sistema SCRAM (safety control rods activation mechanism) que
consiste na inserção de varetas de controle de reação no núcleo, absorvendo a energia da
fissão e controlando a reação. Porém a válvula de alívio de pressão do núcleo estava travada
em aberto, fazendo com que toda a água que chegasse ao núcleo através de um sistema de
alimentação de emergência fosse imediatamente reconduzida ao tanque de armazenamento,
fazendo com que o núcleo ficasse exposto e superaquecesse. Daí, houve o derretimento do
núcleo e posterior explosão de hidrogênio.

E para exemplificar os acontecimentos de forma graduada para um entendimento mais

simples do ocorrido, foi elaborada uma árvore dos eventos simples:
2) A casa de máquinas, onde estão inseridos os equipamentos de controle de transmissão e
outros equipamentos elétricos, está muito próxima dos transformadores. Mesmo sendo feita
de alvenaria, um incêndio ou explosão em um dado transformador pode ocasionar num
incêndio generalizado em que a construção não vai resistir. Ocasionando assim num maior
dano ao complexo da subestação podendo parar toda a transmissão e o funcionamento da
subestação. As paredes corta-fogo também estão em um arranjo ineficiente, pois não está
protegendo a casa de máquinas e parece-me estar em altura e largura em não-conformidade
com as normas vigentes.

3) Os três pilares em que um programa deve estar alicerçado são:

1. Identificação: identificar os perigos através de análises onde se identifica os possíveis
perigos envolvidos no processo e os riscos relativos as atividades.
2. Avaliação: onde se estuda a frequência x consequência dos riscos e avaliar se o risco
é alto, aceitável ou não aceitável e suas consequências. Ex: Matriz de tolerabilidade
do risco em uma análise preliminar do perigo.
3. Prevenção: a partir das análises feitas se estrutura um plano de prevenção. Com o
objetivo de eliminar o risco quando for possível ou reduzi-lo através de camadas de
proteção do processo ou através de medidas de mitigação.

4) Sim, pois de acordo com a OHSAS 18001:2007 perigo é a fonte, situação ou ato com
potencial para o dano em termos de lesões, ferimentos ou danos para a saúde ou uma
combinação destes. Ou seja, conseguimos controlar os riscos da exposição ao perigo através
do gerenciamento das situações ou atividades que possam causar dano.

5) Levando em consideração os eventos relativos ao evento topo:

2
Onde:
F = evento topo
Onde a equação booleana da árvore de falhas é: F = f1 + (f3•f4) • f2 + (f5•f6)