ENCAMINHAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Dados do paciente

Nome: ___________________________________________________________
Data de nascimento: _____/______/_________.
Sexo: _______________________________
Data do encaminhamento: _____/______/_________.

Motivo do encaminhamento: __________________________________________

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Diagnóstico:
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Tratamento fisioterapêutico realizado até o momento: ______________________

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Exames complementares realizados: ___________________________________

Recomendações e observações: ______________________________________
Profissional de saúde encaminhado: ___________________________________
Contato do profissional encaminhado: __________________________________

Assinatura do fisioterapeuta: _______________________________