portador dos documentos de identidade RG n°._______________ e do CPF n°. ___________________, morador na Cidade de Sertãozinho Estado de São Paulo na Rua: _____________________ sob o n°._____, no Bairro: _________________. DECLARO para todos devidos fins e Autorizo minha ______ Sr. ____________________________ Brasileiro, maior, solteiro, profissão _____________ portador dos documentos de identidade RG n°._______________ e do CPF n°. ___________________, morador na Cidade de Sertãozinho Estado de São Paulo na Rua: _____________________ sob o n°._____, no Bairro:__________ a conduzir minha filha , ______________________ menor, de _________ anos nascida no dia ____________, a visitar o seu pai Sr. ____________________ sendo o mesmo detento na _________________ de Serra Azul no Raio: ___________, Cela: _________ e Matricula: __________________.
Por ser expressão da verdade. Firmo sob as penas da lei.