PREVIDÊNCIA SOCIAL 1 Emitente

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL 1-Empregador

4-Segurado ou de
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT 2 Tipo de CAT
( Ler atentamente as orientações, no verso, antes do preenchimento ) 1-Início 2-Reabertu
Empregador

3 Razão Soical / Nome 4 Tipo

ASSOCIAÇÃO MANTENEDORA DO MUSEU DAS MINAS E DO METAL 1 2 0

6 Endereço ( Rua / Av. / N.º / Comp. ) Bairro CEP
PRAÇA DA LIBERDADE 680 FUNCIONÁRIOS 30140-010
10 Nome 11 Nome da mãe
ANDRÉ CRUZ MORENO SIQUEIRA BEATRIZ CRUZ MORENO
12 Data de Nasc. 13 Sexo 1 14 Estado Civil 1 15 CTPS
11 01 1990 2115
Acidentado

1 - Masc. 3 - Fem. 1- Solteiro 2-Casado 3-Viúvo 4-Sep. Judic. 5-Outros 6-ING

17 Carteira de Identidade Data de emissão Orgão Exp. 18 UF 19 PIS / PASEP
MG 13.147.488 03 08 2018 SSP MG 207.54844.08-5
21 Endereço ( Rua / Av. / N.º / Comp. ) Bairro CEP
RUA TIMOR N° 10 CX 2 BETANIA 30.590-395
25 Nome da Ocupação 26 CBO 27 Filiação à Previdência Social 1
Assistente em Educação 261310 1-Empregado 2-Trab. Avulso 7-Seg. Especial 8-Médico resid.
I - EMITENTE

30 Data do acidente 31 Hora do acidente 32 Após quantas horas de Trabalho ? 33 Tipo

22 04 2024 08:30 inda ao trabalho 1. Típico
Acidente ou Doença

35 Último dia trabalhado 36 Local do Acidente 37 Especif. do local de acidente

19 04 2024 MUSEU DAS MINAS E DO METAL
40 Município do local do acidente 41 Parte(s) do corpo atingida(s) Direito ou Esquerdo
BELO HORIZONTE PÉ ESQUERDO
43 Descrição da situação geradora do acidente ou doença

O FUNCIONARIO FOI DESCER DO ONIBUS QUE ELE PEGA TODOS OS DIAS PARA TRABALHAR, E DESEQUILIBROU. ASSIM RO
PARCIAL DO LIGAMENTO DO PÉ ESQUERDO.
46 Nome
Testemunhas

47 Endereço ( Rua / Av. / N.º / Comp. ) Bairro CEP

50 Nome

51 Endereço ( Rua / Av. / N.º / Comp. ) Bairro CEP

Local de data

54 Unidade de atendimento médico

Diagnóstico Lesão Atendimento

MATER DEI REDE DE SAUDE

II - ATESTADO MÉDICO

57 Houve internação 2 58 Duração provável do tratamento 59 Deverá o acidentado afastar-se do trabalho duran
1 - Sim 2 - Não ( 8 ) Dias 1 - Sim 2 - Não
60 Descrição e natureza da lesão

ndica que o paciente sofreu um traumatismo superficial – ou seja, que afetou a pele, o tecido celular subcutâneo ou aponeuroses e músculos – no tornozelo e no pé

63 Observações

Local de data

64 Recebida em 65 Código da Unidade 66 Número da CAT Notas:

1- A inexatidão das decla
67 Matrícula do servidor nas sanções previstas
2- A comunicação de acid
III - INSS

1º dia útil após o acide

artigo 22 da Lei nº 8.21

Matrícula Assinatura do Servidor

A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO

mitente 1
Empregador 2-Sindicato 3-Médico
Segurado ou dependente 5-Autoridade Pública

po de CAT 1
cio 2-Reabertura 3-Comunicação de Óbito

1 1-CNPJ 2-CEI 3-CPF 4-NIT 5 CNAE

2 2 6 0 5 0 0 0 1 6 2
7 Município 8 UF 9 Telefone
BH MG 35167200

RUZ MORENO SIQUEIRA

CTPS Série Data de emissão 16 UF
2115770 0060 10 08 2018 MG
20 Remuneração mensal
4844.08-5 3.333,76
22 Município 23 UF 24 Telefone
BELO HORIZONTE MG 3198981-4252

28 Aposentado 2 29 Área ? 1
1 - Sim 2 - Não 1 - Urbana 2 - Rural

3 34 Afastamento 2
2. Doença 3. Trajeto 1. Sim 2. Não
38 CGC / CNPJ 39 UF
2 0 2 2 6 0 5 0 0 0 1 6 2 M G
o ou Esquerdo 42 Agente causador
QUERDO QUEDA AO DESCER DA CONDUÇÃO
44 Houve registro policial ? 2
1 - Sim 2 - Não
U. ASSIM ROMPENDO
45 Houve morte ? 2
1 - Sim 2 - Não

48 Município 49 UF Telefone

52 Município 53 UF Telefone

Assinatura e carimbo do emitente

55 Data 56 Hora
22 04 2024 09:00

o trabalho durante o tratamento ? 2

nozelo e no pé.
62

Assinatura e carimbo do médico com CRM

xatidão das declarações desta comunicação implicará

anções previstas nos arts. 171 e 299 do Código Penal.
municação de acidente do trabalho deverá ser feita até o
útil após o acidente, sob pena de multa, forma prevista no
22 da Lei nº 8.213/91

STAMENTO DO TRABALHO