BIOLOGIA DA FERIDA E CICATRIZAO WOUND BIOLOGY AND HEALING Maria de Ftima G S Tazima1, Yvone Avalloni de Morais Villela de Andrade

Vicente1, Takachi Moriya2 1Docente da Diviso de Cirurgia Peditrica, 2Docente da Diviso de Cirurgia Vascular e Endovascular. Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Correspondncia: Maria de Ftima G S Tazima. Diviso de Cirurgia Peditrica, Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRPUSP. Av. Bandeirantes, 3900. CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto /SP. (email: mftazima@terra.com.br) Tazima MFGS, Vicente YAMVA, Moriya T. Biologia da ferida e cicatrizao. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 259-64. RESUMO: O conhecimento dos complexos eventos fisiolgicos da cicatrizao da ferida de grande importncia para o cirurgio. A reparao das feridas apresentada em suas etapas inflamatria, proliferativa e de maturao. Palavras-chaves: Cicatrizao de Feridas. Ferimentos e Leses/cirurgia. Ferida Operatria. Biologia da Ferida. Biologia/Ferimentos e Leses. 259 O reparo de feridas, uma soluo de continuidade dos tecidos, decorrente da leso por agentes mecnicos, trmicos, qumicos e bacterianos, o esforo dos tecidos para restaurar a funo e estruturas normais. O conhecimento dos complexos eventos fisiolgicos da cicatrizao de feridas de grande importncia para o cirurgio. A regenerao a restaurao perfeita da arquitetura do tecido pr-existente, na ausncia de formao de cicatriz, e embora seja o tipo ideal no universo de cicatrizao de feridas, ela s observada no desenvolvimento embrionrio, organismos inferiores ou em determinados tecidos como ossos e fgado. Na cicatrizao de feridas a acurcia da regenerao trocada pela velocidade de reparo. A reparao de feridas passa pelas seguintes etapas bsicas: fase inflamatria, fase proliferativa (que incluem reepitelizao, sntese da matriz e neovascularizao) e fase de maturao. 1- FASE INFLAMATRIA Inicia-se no exato momento da leso. O sangramento traz consigo plaquetas, hemcias e fibrina, selando as bordas da ferida, ainda sem valor mecnico, mas facilitando as trocas. O cogulo formado estabelece uma barreira impermeabilizante que protege da contaminao. Com a leso tecidual, h liberao local de histamina, serotonina e bradicinina que causam vasodilatao e aumento de fluxo sanguneo no local e, conseqentemente, sinais inflamatrios como calor e rubor. A permeabilidade capilar aumenta causando extravasamento de lquidos para o espao extracelular, e conseqente edema. A resposta inflamatria, que perdura cerca de trs dias,e na qual ocorre a migrao seqencial das clulas para a ferida facilitada por mediadores bioqumicos que aumentam a permeabilidade vascular, favorecendo a exsudao plasmtica e a passagem de elementos celulares para a rea da ferida. Os mediadores bioqumicos de ao curta so a histamina e serotonina e as mais duradouras so a leucotaxina, bradicinina e prostaglandina. A prostaglandina um dos mediadores mais importantes no processo de cicatrizao, pois alm de favorecer a exsudao vascular, estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leuccitos. Os primeiros elementos celulares a alcanar o local da ferida so os neutrfilos e os moncitos, com a funo de desbridar as superfcies da ferida e fagocitar as partculas antignicas e corpos estranhos. O pico de atividade dos polimorfonucleares ocorre nas primeiras 24-48 horas aps o trauma, seguindo-se de um maior aporte de macrfagos durante os dois a trs

dias seguintes. O macrfago, tambm ativa os elementos celulares das fases subseqentes da cicatrizao tais como fibroblastos e clulas endoteliais (Figura 1).

2- FASE PROLIFERATIVA A fase proliferativa composta de trs eventos importantes que sucedem o perodo de maior atividade da fase inflamatria: neo-angiognese, fibroplasia e epitelizao. Este fase caracteriza-se pela formao de tecido de granulao, que constitudo por um leito capilar, fibroblastos, macrfagos, um frouxo arranjo de colgeno, fibronectina e cido hialurnico. Esta fase inicia-se por volta do 3 dia aps a leso, perdura por 2 a 3 semanas e o marco inicial da formao da cicatriz. 2.1- Neo-angiognese A neo-angiognese o processo de formao de novos vasos sangneos, necessrio para manter o ambiente de cicatrizao da ferida. Em todas as feridas, o suprimento sanguneo dos fibroblastos responsveis pela sntese de colgeno provm de um intenso crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatrizao por segunda inteno e o tecido de granulao. Os novos vasos formam-se a partir de brotos endoteliais slidos, que migram no sentido da periferia para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina depositada no leito da ferida. A bradicinina, a prostaglandina e outros mediadores qumicos oriundos dos macrfagos, ativados, estimulam a migrao e a mitose das clulas endoteliais. A neo-angiognese responsvel no apenas pela nutrio do tecido, com uma demanda metablica maior, como tambm pelo aumento do aporte de clulas, como macrfagos e fibroblastos, para o local da ferida. 2.2- Fibroplasia Aps o trauma, clulas mesenquimais normalmente quiescentes e esparsas no tecido normal, so transformadas em fibroblastos e atradas para o local inflamatrio, onde se dividem e produzem

os componentes da matriz extracelular. O fibroblasto s aparece no stio da leso a partir do 3 dia, quando os leuccitos polimorfonucleares j fizeram seu papel higienizador da rea traumatizada. A funo primordial dos fibroblastos sintetizar colgeno, ainda na fase celular da inflamao. O colgeno uma protena de alto peso molecular, composta de glicina, prolina, hidroxiprolina, lisina e hidroxilisina, que se organiza em cadeias longas de trs feixes polipeptdicos em forma de hlice, responsveis pela fora da cicatriz. A sntese de colgeno dependente da oxigenao das clulas, da hidroxilao da prolina e lisina, reao essa mediada por uma enzima produzida pelo prprio fibroblasto, em presena de co-enzimas (vitaminas A, C e E), ferro, testosterona, tiroxina, protenas e zinco. O colgeno o material responsvel pela sustentao e pela fora tensil da cicatriz, produzido e degradado continuamente pelos fibroblastos. Inicialmente, a sntese de colgeno novo a principal responsvel pela fora da cicatriz, sendo substituda ao longo de semanas, pela formao de ligaes cruzadas entre os feixes de colgeno. A taxa de sntese declina por volta de quatro semanas e se equilibra com a taxa de destruio e, ento, se inicia a fase de maturao do colgeno que continua por meses, ou mesmo anos. 2.3- Epitelizao Nas primeiras 24 a 36 horas aps a leso, fatores de crescimento epidrmicos estimulam a proliferao de clulas do epitlio. Na pele os ceratincitos so capazes de sintetizar diversas citocinas que estimulam a cicatrizao das feridas cutneas. As clulas epiteliais migram, a partir das bordas, sobre a rea cruenta, da ferida e dos folculos pilosos prximos, induzindo a contrao e a neoepitelizao da ferida e, assim, reduzindo a sua superfcie. Os ceratincitos, localizados na camada basal da epiderme residual ou na profundidade de apndices drmicos, revestidos de epitlio, migram para recobrir a ferida. As clulas epiteliais movem-se, aos saltos e desordenadamente, at as bordas, aproximandoas. A epitelizao envolve uma seqncia de alteraes nos ceratincitos da ferida: separao, migrao, proliferao, diferenciao e estratificao. 2.4- Matriz Extracelular A matriz extracelular, tambm conhecida como substncia fundamental, substitui rapidamente o cogulo depositado no leito da ferida logo aps o trauma. A principal funo da matriz a restaurao da continuidade do tecido lesado, funcionando como um arcabouo para a migrao celular. Os fibroblastos so as maiores fontes de protenas da matriz, onde iro ordenar os feixes de colgeno produzidos, tambm, pelos prprios fibroblastos, alm de ser arcabouo para os vasos neoformados. constituda de vrias protenas, como fibrina e colgeno, proteoglicanos (cido hialurnico e condrotina), glicoprotenas (fibronectina e laminina), gua e eletrlitos. 3- FASE DE MATURAO 3.1- Contrao da ferida A ferida sofre um processo de contrao, por meio de um movimento centrpeto de toda a espessura da pele circundante, reduzindo a quantidade e o

tamanho da cicatriz desordenada. Este processo um importante aliado da cicatrizao das feridas, principalmente nas abertas. Porm, se ocorre de forma exagerada e desordenada causa defeitos cicatriciais importantes por causa da diferenciao dos fibroblastos em miofibroblastos, estimulados por fatores de crescimento. 3.2- Remodelao A maturao da ferida tem incio durante a 3 semana e caracteriza-se por um aumento da resistncia, sem aumento na quantidade de colgeno. H um equilbrio de produo e destruio das fibras de colgeno neste perodo, por ao da colagenase. O desequilbrio desta relao favorece o aparecimento de cicatrizes hipertrficas e quelides. O aumento da resistncia deve-se remodelagem das fibras de colgeno, com aumento das ligaes transversas e melhor alinhamento do colgeno, ao longo das linhas de tenso. A fase de maturao dura toda a vida da ferida, embora o aumento da fora tnsil se estabilize, aps um ano, em 70 a 80% da pele intacta. A inclinao da curva de maturao mais aguda durante as primeiras seis a oito semanas. 3.3- Tipos de cicatrizao de feridas Existem trs formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que dependem da quantidade de tecido lesado ou danificado e da presena ou no de infeco: primeira inteno, segunda inteno e terceira inteno (fechamento primrio retardado). Primeira inteno: o tipo de cicatrizao que ocorre quando as bordas so apostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de infeco e mnimo edema. A formao de tecido de granulao no visvel. Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente (Figura 2). Segunda inteno: neste tipo de cicatrizao ocorre perda excessiva de tecido com a presena ou no de infeco. A aproximao primria das bordas no possvel. As feridas so deixadas abertas e se fecharo por meio de contrao e epitelizao. Terceira inteno: designa a aproximao das margens da ferida (pele e subcutneo) aps o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando h presena de infeco na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para ento ser suturada posteriormente 3.4- Classificao das feridas As feridas podem ser classificadas de trs formas diferentes de acordo com o agente causal, o grau de contaminao e o comprometimento tecidual. 3.4.1- Agente causal Incisas ou cirrgicas: so produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas so geralmente fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lmina, etc. Contusas: so produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema. Lacerantes: So ferimentos com margens irregulares e com mais de um ngulo. O mecanismo da leso por trao: rasgo ou arrancamento tecidual. Um exemplo clssico a mordedura de co. Perfurantes: so caracterizadas por pequenas aberturas na pele. H um predomnio da profundidade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou ponta de faca. 3.4.2- Grau de contaminao As feridas podem ser limpas, limpa-contaminadas, contaminadas e infectadas.

 Limpas: so as que no apresentam sinais de infeco e em que no so atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio. Probabilidade de infeco baixa, em torno de 1 a 5 %. Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirrgico. Limpa-contaminadas: so os ferimentos que apresentam contaminao grosseira, em acidente domstico por exemplo ou em situaes cirrgicas em que houve contato com os tratos respiratrio, digestivo, urinrio e genital, porm em situaes controladas. O risco de infeco cerca de 10%. Contaminadas: so consideradas contaminadas as feridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram contato com terra e fezes, por exemplo. No ambiente cirrgico so consideradas contaminadas as em que a tcnica assptica no foi devidamente respeitada. Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30% (cirurgia dos clons). Infectadas: so aquelas que apresentam sinais ntidos de infeco. 3.4.3- Comprometimento tecidual Estgio I: comprometimento da epiderme apenas, sem perda tecidual. Estgio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. Estgio III: h comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, entretanto no atinge a fscia muscular. Estgio IV: h extensa destruio de tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose tissular. 3.5- Fatores que interferem na cicatrizao Vrios fatores locais e gerais podem interferir em maior ou menor grau no processo de cicatrizao, entretanto em muitos deles o cirurgio pode interferir para otimizar o resultado final. 3.5.1- Fatores locais Os fatores locais so relacionados s condies da ferida e como ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica). Vascularizao das bordas da ferida: A boa irrigao das bordas da ferida essencial para a cicatrizao, pois permite aporte adequado de nutientes oxignio. Entretanto, a boa vascularizao depende das condies gerais e co-morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a esta ferida. Grau de contaminao da ferida: uma inciso cirrgica realizada com boa tcnica e em condies de assepsia tem melhor condio de cicatrizao do que um ferimento traumtico ocorrido fora do ambiente hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente a limpeza mecnica, remoo de corpos estranhos, detritos e tecidos desvitalizados. Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados (curativos e retirada dos pontos), so alguns dos

aspectos importantes a serem observados em relao ao tratamento das feridas. 3.5.2- Fatores gerais Os fatores gerais esto relacionados s condies clnicas do paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar com eficincia. Infeco: provavelmente a causa mais comum de atraso na cicatrizao. Se a contagem bacteriana na ferida exceder 105 microorganismos/g de tecido ou se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver presente, a ferida no cicatriza por qualquer meio, como suturas primrias, enxertos ou retalhos. Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexveis so os tecidos. H uma diminuio progressiva de colgeno. Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximao das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrizo. Oxigenao e perfuso dos tecidos: doenas que alteram o fluxo sangneo normal podem afetar a distribuio dos nutrientes das clulas, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. Essas condies afetam a capacidade do organismo de transportar clulas de defesa e antibiticos, o que dificulta o processo de cicatrizao. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva disfuno pulmonar, o que reduz o aporte de oxignio para as clulas e dificulta a cura da ferida. Nutrio: uma deficincia nutricional pode dificultar a cicatrizao, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a sntese de tecido de reparao. As carncias de protenas e de vitamina C so as mais importantes, pois afetam diretamente a sntese de colgeno. A vitamina A contrabalana os efeitos dos corticides que inibem a contrao da ferida e a proliferao de fibroblastos. A vitamina B aumenta o nmero de fibroblastos. A vitamina D facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na sntese do colgeno, melhora a resistncia da cicatriz e destri radicais livres. O zinco um co-fator de mais de 200 metaloenzimas envolvidas no crescimento celular e na sntese protica, sendo, portanto, indispensvel para a reparao dos tecidos. Diabetes: a diabetes melito prejudica a cicatrizao de ferida em todos os estgios do processo. O paciente diabtico com neuropatia associada e aterosclerose propenso isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e infeco. Medicamentos: Os corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos podem reduzir a cicatrizao de feridas, pois interferem na resposta imunolgica normal leso. Eles interferem na sntese protica ou diviso celular agindo diretamente na produo de colgeno. Alm do mais, aumentam a atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais frgil. Estado imunolgico: nas doenas imunossupressoras, a fase inflamatria est comprometida pela reduo de leuccitos, com conseqente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria. Alm destes fatores acima mencionados, longos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgico elevado so tambm aspectos complicadores importantes para o processo de cicatrizao. 4- RETIRADA DOS PONTOS De modo geral a retirada dos pontos deve ser

feita entre o 6 e 7 dias de ps-operatrio, para suturas simples com pontos separados. Nas incises que seguem as linhas de fora da pele e os pontos foram dados sem tenso, os pontos podem ser retirados mais precocemente, em torno do 4 dia de ps-operatrio. Em suturas intradrmicas contnuas com fios no absorvveis, os pontos devem permanecer por at 12 dias. Em condies adversas (infeco, desnutrio, neoplasias, diabetes, dficits de vitaminas e oligoelementos, etc) os pontos devem ser removidos mais tardiamente, isto , entre o 10 e 12 dias de psoperatrio.