AIDS

INTRODUÇÃO: doença de infecções oportunistas por deficiência de imunidade

FISIOPATOGENIA: O vírus penetra na célula cd4+, pode invadir macrófagos, monócitos.

Cada vez que ele se multiplica, ele destrói uma célula cd4+ e cada vez que estoura essa célula saem varias vírus Então a tendência da história
natural do HIV é um aumento da carga viral por se multiplicar, concomitante a uma queda dos linfócitos cd4+ (helper). Então quanto
maior a carga viral maior a queda do cd4+.
 O que indica a gravidade da doença não é a carga viral e sim a quantidade de cd4+, assim proporciona o surgimento de várias doenças
São doenças que surgem a partir de uma imunossupressão (por queda de cd4+), até se tornar globalizada.

CICLO REPRICATIVO: Na fase precoce do ciclo replicativo, as partículas virais ligam-se especificamente na célula CD4+ através da proteína de
superfície gp120, o que faz com que a glicoproteína gp41 seja incorporada na membrana celular, resultando na fusão do revestimento viral e da
membrana da célula alvo, produzindo um poro, através do qual o núcleo viral penetra no citoplasma da célula. Após a fusão, o processo de
transcrição reversa se inicia.
*Há mutações que causam a não produção dos receptores gp120, ou gp41: imunidade contra a AIDS.
A transcrição reversa do RNA genômico é feita por meio da enzima viral transcriptase reversa, no citoplasma da célula hospedeira. Essa enzima
transforma o RNA em fita dupla de DNA, que é transportado para dentro do núcleo onde é integrado, ou seja, incorporado no genoma da célula
hospedeira, resultando no DNA proviral – utiliza a nossa maquinaria.
Inicia-se então a fase tardia com a expressão regulada do genoma proviral – RNAm faz transcrição, em que as proteínas virais são traduzidas pelos
ribossomos no citoplasma. O processamento das proteínas virais com as proteases virais ocorre, seguido pela montagem do novo virion, que é
liberado através da membrana da célula hospedeira por brotamento. Como são vários vírus, gera a lise celular – queda de CD4+ (em torno de 2000 é
o normal – o paciente apresenta sintomas, sinais de imunodepressão quando CD4+ < 350, as infecções oportunistas aparecem quando esse número
chega a 200), mas não demonstra quando que o paciente se infectou.
DOENÇAS OPORTUNISTAS:
Essas doenças vão surgir quando os linfócitos estão abaixo de 200. O normal é 2000.

PMEUMOCISTIS JYROVECI:
Manifestações: pneumonia que causa PO2<60 BAIXO levando uma INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

TRATAMENTO:
SULFAMETOXAZOL+ TRIMETROPIM 100MG/KG/DIA 21 DIAS (dose muito elevada)  o paciente responde muito bem a esse
tratamento. A tendência do cd4+ tende a melhorar após o tratamento e o paciente fica bem.
Em casos de alergia utiliza-se:
DAPSONA+TRIMETROPIM ATOVAQUONA
CLINDAMICINA+PRIMAQUINA PENTAMIDINA

NEUROCRYPTOCOCOSE (meningite por fungo)

 Fungo com cápsula dupla, se corar com tinta nanquim ele cora. Pode-se adquirir de fezes do pombo, visitas em cavernas. Pessoas normais
podem ser portadores, mas é mais comum causar em imunodeprimidos.
Quadro: vomito e febre acompanhada com muita cefaleia  essa cefaleia gera dúvidas no diagnóstico e arrasta a doença. Inicia-se uma hipertensão
intracraniana que se não for tratada o paciente fica com sequelas.
Diagnóstico: a partir da punção liquórica.
Tratamento:Punções de alivio para aliviar a pressão intracraniana
- ANFOTERICINA B+FLUORCITOSINA
- FLUCONAZOL

ESOFAGITE POR CÂNDIDA

 Dentadura: propricia o acumulo de comida e isso pode gerar essa doença
 Diabetes Mellitus: é um imunossupressor
 Essa doença o paciente tem disfagia, odinofagia
 Tratamento: NISTATINA, CETOCONAZOL, FLUCONAZOL

SARCOMA DE KAPOSI
 Comum em idosos, em membros superiores
 Com o inicio da AIDS, começou a afetar jovens, as lesões estavam no TGI, pulmão.
 Tratamento: quimioterapia para melhorar CD4+ e tto retroviral

HERPES ZOSTER
 É causado pelo herpes simples, mesmo vírus que causa a varicela. Esse vírus fica em estado de latência nos gânglios nervosos.
 As lesões são extremamente dolorosas, na região do nervo que ele estava em latência.
 Pensar em HIV quando estiver as lesões em dois dermátomos
 Tratamento:ACICLOVIR, FANCICLOVIR, VALACICLOVIR
TOXOPLASMOSE CEREBRAL
 Fase aguda: imunocompetentes é assintomática. Se sintomática pode-se ter dor e aumento dos gânglios.
 Em indivíduos imunocomprometidos: pode-se desenvolver calcificações cerebrais que podem desencadear edema cerebral, convulsões até
causar a morte. Isso podem causar sequelas.
 Tratamento:
 SULFADIAZINA+PIRIMETAMINA+ÁC FOLÍNICO  DAPSONA +PIRIMETAMINA
 CLINDAMICINA +PIRIMETAMINA  Sulfametoxazol+trimetropim
Outras infecções:
 RETINITE POR  LINFOMA NÃO HODGKIN  ISOSPORIDÍASE
CITOMEGALOVIRUS  ENCEFALOPATIA PELO HIV  MAC (complexo
 TUBERCULOSE  CRIPTOSPORIDÍASE micobacterioseavium)

Podem ocorrer o aparecimento de doenças não oportunistas, pois o próprio vírus é nocivo ao organismo, ele é responsável por um processo
inflamatório sistêmico. Isso desencadeia alterações:

 Alterações do SNC: >50% dos pacientes. Alguns pacientes podem se queixar de esquecimento por exemplo
 Alterações renais e cardiovasculares: 77% de chance para ter IAM. 30% dos pacientes tem chance de ter disfunção renal
 Alterações ósseas: reduz densidade mineral óssea. Aumento da prevalência da osteopenia, osteoporose na coluna, quadril ou antebraço
em 63% dos pacientes. Alguns precisam de prótese.
 Alterações psiquiátricas
 Aumento de câncer – não definidores da AIDS: de mama, fígado, anal, vaginal, pulmão, melanoma, leucemia, colorretal, renal

Diagnóstico do HIV:
Procurar o vírus (RNA) no sangue: não é para diagnostico
 No adulto: PCR – RNAviral estará positivo após 7 dias de infecção
No RN: procurar anticorpos: anti-HIV sempre virá positivo até os 18 meses, até que seja consumido. Se continuar presente ele está infectado 
nesse caso pode-se utilizar para diagnóstico
 Antígeno p24: procura do capsídeo viral
 IgM e IgG
Procura de anticorpos:
A janela imunológica para aparecer no sangue: do IgG total (3-4 semanas) e IgM (28 dias)
TESTES DE TRIAGEM IMUNO ENSAIOS
 PRIMEIRA GERAÇÃO: SÓ IGG
 SEGUNDA GERAÇÃO: PROTEINAS VIRAIS JANELA DE 28 A 30 DIAS
 TERCEIRA GERAÇÃO: IGM e IGG 23 A 25 DIAS
 QUARTA GERAÇÃO: DETECÇÃO DO ANTIGENO P24 15 DIAS
*Testes rápidos: punção digital, saliva. Importante em acidentes com materiais biológicos e
gestantes que não fizeram pré-natal e chegam no centro obstétrico (possível impedimento
da transmissão vertical do HIV)
*Testes confirmatórios: IMNOBLOT (eletroforese) e WESTERN BLOT (proteínas nativas)
Resumo de diagnóstico:
1- Colhe o sangue Diagnostico: o ideal é ter 2 coletas de anti-HIV em ocasiões diferentes
(por exemplo um de manha e um a noite), assim os dois devem ser +. E deve-se ter um
exame confirmatório positivo: Imnoblot ou Western Blot. A janela imunológica do IgG e
IgM é de 25 dias.
2- Teste rápido:
 PUNÇÃO VENOSA (PICADINHA NO DEDO) ou por fluido oral (swab na boca)
 A janela imunológica do HIV é de 30 dias, então é ideal que ela espere para realizar esse
exames após 30 dias da relação sexual.
O primeiro teste deu – (não faz mais nada)
O primeiro deu +, então o segundo deve ser feito com outra marco do teste, se a segunda marca for + a amostra está positiva para a doença.
Se o primeiro deu + e ao trocar a marca deu – é discordante Deve-se colher o exame de sangue para avaliar ou pedir para ele voltar após alguns
dias devido a janela imunológica ou mandar para o especialista.

Seguimento:
 Paciente sintomático com HIV deve-se tratar e deve-se tratar os sintomas das doenças oportunistas.
 Pacientes assintomáticos com HIV deve-se tratar, mas de modo diferente ao sintomático.
 Avaliar cada paciente com HIV através de seguimentos:
No caso de Tuberculose: todas as PVHIV com contagem de linfócitos T-CD4+ ≤ 350 células/mm3 devem receber o tratamento para ILTB, desde que
afastada a tuberculose ativa.
Não deverão receber tratamento para ILTB: pessoas com diagnósticos de tuberculose ativa, pessoas que tenham recebido o tratamento adequado
para tuberculose ou pessoas que tenham recebido o tratamento adequado para ILTB no passado.
Critérios para tratamento de ILTB em PVHIV com contagem de LT-CD4+ > 350 células/mm3:

 Pacientes assintomáticos para TB (TB ativa excluída) com radiografia de tórax normal, e Prova Tuberculínica (PT ou PPD) ≥ 5 mm; ou contatos
intradomiciliares ou institucionais com pacientes com confirmação laboratorial, independentemente do resultado da PT; ou PT < 5mm com
registro documental de Pt > ou = 5mm anterior, não tendo sido submetidos a tto ou tto de TB latente na ocasião.
 Pacientes assintomáticos para TB (TB ativa excluída) com radiografia de tórax evidenciando cicatriz radiológica de TB, sem tratamento prévio de
ILTB.
 Na indisponibilidade da PT e TB ativa excluída, em caso de: risco epidemiológico acrescido; locais com alta carga a doença, como presidio ou
albergues; pacientes sem TARV (terapia antirretroviral) ou pacientes TARV com falha virológica.
Se o paciente não tem tuberculose deve-se fazer o PPD:
 Caso PPD maior ou igual a 5 mm ou histórico positivo no passado ou contato com bacilífero, após afastada doença, indicar profilaxia com
isoniazida 300 mg/dia e vitamina B6 50 mg/dia durante 6 meses.
 Caso PPD negativo, repetir anualmente
Pedir sorologias para: Toxoplasmose, Mononucleose, Citomegalovírus, VDRL, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, AntiHCV
Outros exames:
 PERFIL LIPIDICO  CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4/CD8: em hiv essa relação
 RISCO CARDIOVASCULAR inverte, o numero de cd8 aumenta em relação ao cd4
 GLICEMIA  CARGA VIRAL PARA HIV
 FUNÇÃO RENAL  HEMOGRAMA
 AMILASE, TGO, TGP  URINA I
 PPF  RX DE TÓRAX
 CITOLOGIA ONCÓTICA ANAL

Vacinas para profilaxia*

 Caso sorologia para hepatite B negativa indicar vacina
 Vacina para hepatite A
 Vacinas de vírus vivos atenuados dar apenas se CD4>350  Rubéola, sarampo, caxumba, febre amarela
 Vacina antipneumocócicarepetir após 5 anos  HPV dos 9 aos 26 anos
 Vacina Influenza anualmente  Meningo C

Profilaxias:
Primárias: evitar 1º episódio da doença – imunodeprimido, porém não teve infecções oportunistas  mas tem CD4<200 cel/mm3
 Iniciar SMX-TMP 800/160 mg/dia ou 3x/semana. Se aumentar o cd4+ suspende a profilaxia
Alternativas:
 Dapsona 100mg/dia ou 200mg + pirimetamina 75mg + ácido folínico 25mg semanal ou
 Pentamidina aerossol 300mg em 6ml de diluente, com ou sem salbutamol mensal.
 Suspender profilaxia quando CD4 > 200 cél/mm3 estável por 3 meses tanto na primária quanto secundária.

Primária Neurotoxoplasmose:
Pacientes com CD4 < 100 cél/mm3 + IgG positiva para toxoplasmose
 Iniciar SMX-TMP 800/160 mg/dia até o cd4+ aumentar
Alternativa:
 Dapsona 200mg + pirimetamina 75 mg + ácido folínico 25 mg semanal
 Suspender profilaxia quando CD4 > 200 cél/mm3 estável por 3 meses na primária e 6 meses na secundária

MAC (Mycobacterium AviumComplex): Pacientes com CD4 < 50 cél/mm3

 Iniciar Azitromicina 1.200 mg/semana ou Claritromicina 500 mg 2x/dia
 Suspender profilaxia quando CD4 > 100 cél/mm3 estável por 3 meses na primária e 6 meses na secundária

Profilaxia secundária: teve a infecção:

 Criptococose: fluconazolsuspender quando CD4 > 100 cél/mm3 estável durante 6 meses após final do tratamento.
 Citomegalovirose: ganciclovir suspender profilaxia quando CD4 > 100 cél/mm3 estável por 6 meses na ausência de atividade.
 Histoplasmose: não suspender a profilaxia

Tratamento para o HIV: Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV
Objetivo do tratamento:
 Clínico: qualidade de vida
 Virológico: CARGA VIRAL INDETECTAVEL  < 40 copia/mL, pode até chegar a 0 porém a pessoa não estará curada, pois existem vírus
latentes em alguns órgãos.
 Imunológico: reconstituição quantitativa e qualitativa
 Terapêuticos: sequênciamento, mínimo de efeitos tóxicos, facilitar adesão
Marcador de tratamento: Carga viral (CV) é o marcador principal para o controle
CD4 e CV sofrem interferências de vacinação e infecções;
A meta dos tratamentos é ter 90% da supressão viral de todos os pacientes. Para então a AIDS deixar de ser considerada como um epidemia.
Recomendações para início do Tratamento:
ITRN:
 SINTOMAS/CD4  tratamento
AZT (zidovudina)
 Assintomáticos s/ CD4 ou qualquer CD4  Tratamento universal DDI (didanosina)
 Assintomáticos CD 4 <200cls./mm3 -> Tratar +QP para IO Inibidores de Protease(IPs) 3TC (lamivudina)
 Sintomáticos  Tratar + QP para IO SQV (saquinavir) D4T (estavudina)
IDV (indinavir) ABC (abacavir)
Classes de anti-retrovirais: Inibidor de Fusão : RTV(ritonavir) TDF (tenofovir)
T20 (enfuvirtide) FAPV(fosamprenavir)
LPV/r (lopinavir/r) ITRNN :
Inibidor da integrase ATV(atazanavir) EFZ (efavirenz)
Inibidores de Raltegravir(RAL) NVP(nevirapina)
DRV(DARUNAVIR)
CCR5 Dolutegravir(DTG) ETRAVIRINA
TIPRANAVIR
MARAVIROC

Esquema de TARV inicial preferencial para adultos:

Tenofovir + Lamivudina (300/300) + Dolutegravir 50 mg – 1x ao
dia

Resposta ao tratamento:
Parâmetros:diminuir Carga Viral (CV)e aumento ou interrupção
da queda de CD4
Avaliação da resposta ao tratamento inicial:
 Viremia detectável transitória
vacinação;
infecções
Reconstituição imune
 Resposta inflamatória a IOs pré-existentes consequentes
a melhora imunológica. Ocorrência: primeiros 3-4 meses – parece
que piorou, mas é efeito do tratamento.

Efeitos colaterais dos Anti-Retro-Virais:

 EFEITOS DE CADA ARV-GI,NEURITES
 ANEMIA, PANCREATITE, HEPATITE, IRC
 LIPODISTROFIA
 ALTERAÇÃO DE COLESTEROL E TRIGLICÉRIDES
 AUMENTO DA RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A INSULINA

Tratamento TB/AIDS:
- Interação da RMP com ARV
- RMP ativa o complexo enzimático citocromo P450 no fígado que aumenta o metabolismo hepático de outras drogas, que podem ter sua
concentração sérica diminuída.
- Não há problemas com ITRN – AZT, 3TC, ddI, etc. Primeira opção:
- Atenção para: ITRNN (NVP, EFVZ) IP (RTN, LPV) Esquema para TB com RMP + 2 ITRN + EFVZ
Consenso: Terapia Antiretroviral e da Tuberculose TDF+ 3TC + EFZ

 Situações concretas:
Diagnóstico de TB e HIV simultâneo (CN):
Iniciar o tratamento da TB conforme indicado e em 15 dias
Igual tto do HIV negativo RIPE 2meses RI 4 meses(pulmonar)

Diagnóstico de TB (CN) em pessoa em tratamento com ARV:

TB típica não caracteriza falha terapêutica ao ARV
Adequar os ARV para uso com a RMP
Atentar para a variação do CD4 e da Carga Viral

Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes

Sempre fazer testagem: pré natal, antes de nascer no 3ºTri e quando nasce
Terapia tripla combinada:
 TDF+3TC+EFV  AZT+3TC+EFV  TDF+3TC+LPV/r
 TDF+3TC+RAL  TDF+ABC+EFV  TDF+3TC+ATV/r
Diagnóstico de Gravidez em mulher HIV+, em uso de TARV:
 Manter esquema terapêutico em uso

HIV positivo no parto:

 Fazer durante o trabalho de Parto OU na cesariana (3 horas antes)
- Dose de ataque: 2mg/kg/1a. Hora - IV
- Dose de manutenção: 1mg/kg/hora - IV

Via de parto: Oferecer cesárea eletiva para todas as gestantes.

CV < 1000 c/ml= mesma taxa de T.V.
Se CV INDETECTAVEL 2 VEZES COM INTERVALO DE 6 MESES –PARTO VAGINAL E MEDICAÇÃO VO SEM AZT EV

Criança exposta ao HIV

 Mãe não fez profilaxia 35 semanas OU CV>1000.
 Mãe fez profilaxia- Zidovudina 4 semanas

Inibição da lactação:
 Mecânica: Compressão das mamas com atadura, imediatamente após o parto, por um período de 10 dias Sucesso em 80% dos casos.
 Farmacológica: Cabergolina 0,5mg - 2 comp. em dose única
PEP

PEPSEX:
 TDF+3TC+DOLUTEGRAVIR1 VEZ AO DIA POR 28 DIAS
 IDEAL ATÉ DUAS HORAS DO ATO SEXUAL
 ATÉ 72 HORAS DO ATO SEXUAL

PREP
 TDF+FTC
 TENOFOVIR+ENTRICITABINA
 -RELAÇÕES ANAIS 7 DIAS