ARTIGOS

Eventos aversivos e depresso na adolescncia: relato de caso

Aversive events and depression in adolescence: a case review

Luan Flvia Barufi Fernandes*; Lara Rodrigues Silveira**; Maria Cristina Miyazaki***; Neide A. Micelli Domingos****; Andreia Mara Angelo Gonalves Luiz*****; Marcos Ricardo Datti Micheletto******
*Psicloga,

especialista em Psicologia Clnica: Terapia Cognitivo-Comportamental, especialista em Psicologia da Sade. Servio de Psicologia do Hospital de Base e Laboratrio de Psicologia e Sade da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP **Psicloga, especialista em Psicologia Clnica: Terapia Cognitivo-Comportamental, especialista em Psicologia da Sade. Servio de Psicologia do Hospital de Base e Laboratrio de Psicologia e Sade da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP ***Doutora em Psicologia e Professora da Faculdade de Medicina de So Jose do Rio Preto FAMERP ****Doutora em Psicologia Clnica. Servio de Psicologia do Hospital de Base e Laboratrio de Psicologia e Sade da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP *****Mestre e doutoranda em Psicologia Clnica. Servio de Psicologia do Hospital de Base e Laboratrio de Psicologia e Sade da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP ******Mestre em Psicologia Clnica e doutorando em Cincias da Sade. Servio de Psicologia do Hospital de Base e Laboratrio de Psicologia e Sade da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP Endereo para correspondncia

RESUMO A adolescncia uma fase em que o indivduo desenvolve concepes mais claras a respeito de si e dos outros, alm de habilidades para formar e manter relacionamentos. Eventos estressantes significativos, tais como morte dos pais e mudanas repentinas na rotina, associados a suporte social e familiar inadequados podem favorecer aparecimento de estresse e depresso em adolescentes. Objetivo: relatar caso de uma adolescente de treze anos que vivenciou experincias estressoras e apontar o quanto esses eventos podem contribuir para desenvolvimento de depresso. Foram realizadas vinte sesses de psicoterapia (Cognitivo-Comportamental), com a finalidade de reduzir sintomas depressivos, estresse e de desenvolver repertrio comportamental para lidar com nova condio. Realizaram-se tambm sesses de orientao sobre prticas parentais mais eficazes com o tio (tutor legal) da adolescente para melhorar interao entre adolescente e cuidador. Dados sugerem que perda da me, mudana de rotina e prticas parentais inadequadas foram significativas para desenvolvimento de estresse e depresso na adolescente, alm de favorecer manuteno de comportamentos externalizantes. Resultados: reduo de problemas externalizantes e sintomas depressivos na adolescente, alm da adoo de REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2008, Volume 4, Nmero 1

prticas educativas mais adequadas pelo tio. Considera-se que eventos traumticos e prticas parentais ineficazes so fatores de risco que favorecem transtornos psiquitricos na adolescncia. Palavras-chave: Adolescncia, Depresso, Terapia cognitivo-comportamental (TCC).

ABSTRACT Adolescence is an important period during which the individual develops major concepts about himself and others, as well as skills to construct and maintain relationships. Stressful events during adolescence, like the death of parents and sudden routine changes, when associated with poor familiar and social support, may increase the risk for stress and depression. This is a case report of a 13 year old adolescent who was exposed to stressful experiences. It describes how those events may have contributed to the development of depressive symptoms. Twenty sessions of Cognitive-Behavior Therapy (CBT) were prescribed in order to reduce depressive symptoms and stress, and to develop coping behavioral skills. Training sessions were also conducted with the uncle (caregiver) in order to improve the relationship between the adolescent and the caregiver. Data suggests that a parents death, routine changes and inadequate parenting management were relevant to the development of stress and depressive symptoms. Those problems were also probably responsible for the development of externalizing behaviors. After CBT there was a reduction in the frequency of externalizing behaviors and depressive symptoms. There was also an increase of positive parenting skills. It is possible to suggest that traumatic events and inefficient parental skills increase the risk for psychiatric disorders during adolescence. Keywords: Adolescence, Depression, Cognitive-behavior therapy (CBT).

Introduo
Adolescncia freqentemente descrita como um perodo de sofrimento e de dificuldades para o prprio adolescente e para as pessoas de seu convvio (Arnett, 1999). nesse perodo que se desenvolvem concepes mais consistentes a respeito de si e dos outros, alm de habilidades para formar e manter relacionamentos significativos (Kristensen, Leon, DIncao & DellAglio, 2004). Diversos fatores podem tornar o adolescente vulnervel a problemas, como freqncia de eventos estressores, baixa escolaridade, famlias numerosas ou uniparentais, estresse, doena mental e violncia familiar, mudanas importantes no estilo de vida (separao dos pais, mudana de escola), condies estressoras crnicas (pobreza, deficincias no desenvolvimento fsico e emocional, conflitos familiares constantes) e problemas do dia-a-dia (provas escolares, disputas com amigos e discusso com os pais) (Kristensen et al., 2004). Um dos fatores de maior impacto sobre a vida de um adolescente a morte de um dos pais, que pode acarretar um desequilbrio significativo na rotina e gerar sensao de desamparo. O enfrentamento adequado desse luto vai depender do suporte social oferecido pelos familiares (Frade & Barragn, 2005). Essa condio pode favorecer o desenvolvimento de problemas psicolgicos, tais como estresse e depresso, em indivduos com vulnerabilidade biolgica e ambiental. Os sintomas mais comuns de estresse na adolescncia incluem aparecimento sbito de comportamentos agressivos, desobedincia, ansiedade, depresso, dificuldade de relacionamento, dificuldades escolares, pesadelos, insnia, entre outros (Lipp, 2000). Quanto maior a vulnerabilidade e menor a capacidade de enfrentamento, mais rpido e REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2008, Volume 4, Nmero 1

intensamente os sintomas se manifestaro. As diferenas individuais decorrem da herana gentica, combinada com vulnerabilidades desenvolvidas ao longo da vida. Alguns autores destacam que pessoa submetida a eventos estressores significativos e persistentes na infncia e adolescncia tem maior risco de desenvolver depresso (Numhauser & Schwartz, 1999; Lima, 2004; Zavaschi et al., 2002). De acordo com o Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais - DSM-IV-R (APA, 2002), os critrios para diagnstico da depresso em adolescentes so os mesmos utilizados para adultos. Entretanto, uma sintomatologia peculiar nessa faixa etria tem sido sugerida: irritabilidade e instabilidade, humor deprimido, perda de energia, desmotivao e desinteresse importante, retardo/agitao psicomotor, sentimentos de desesperana e/ou culpa, alteraes do sono, isolamento, dificuldade de concentrao, prejuzo no desempenho escolar, baixa autoestima, idias e tentativas de suicdio, problemas graves de comportamento e queixas somticas (Miyazaki, 2000; Lima, 2004; Mndez, Olivares & Ros, 2005; Calderaro & Carvalho, 2005). A famlia pode atuar como um fator protetor, servindo como apoio e modelo de enfrentamento de dificuldades. Por outro lado, pode tambm ser uma fonte geradora de estresse e conflito (Kristensen et al., 2004), principalmente quando a interao caracterizada por prticas parentais coercitivas, disciplina inconsistente, hostilidade, indiferena, negatividade, restrio emocional, pouca afetividade e apoio, punio e parentalidade abusiva. Essas prticas podem produzir efeitos danosos auto-regulao das emoes e/ou promover o reforamento de comportamentos agressivos e desviantes (Dessen & Szelbracikowski, 2004; Salvo, Silvares & Toni, 2005; Salvador & Weber, 2005). Apesar dos efeitos nocivos advindos das prticas parentais coercitivas, a maioria dos pais e/ou cuidadores tem dificuldade em aplicar outros mtodos disciplinares. Assim, o trabalho do psiclogo de extrema relevncia na orientao de pais e/ou cuidadores. O ensino de prticas parentais produtoras de comportamentos pr-sociais e o acompanhamento psicolgico do adolescente podem minimizar ou reduzir comportamentos-problema, melhorando a qualidade da interao pais-filhos (Marinho, 2005). Pais ou cuidadores devem ser, portanto, includos nos programas de interveno psicolgica com adolescentes, j que esto envolvidos no processo de manuteno e desenvolvimento dos comportamentos problemas. Necessitam ser includos no s como mediadores do psiclogo, mas tambm como alvos da interveno (Marinho, 2005). Alm dessas orientaes, o acompanhamento psicoterpico do adolescente pode ser necessrio para favorecer seu ajustamento ao meio social. A Terapia Cognitivo-Comportamental tem sido freqentemente utilizada com crianas e adolescentes (Kendall, 1991; Friedberg & McClure, 2001; Stallard 2004). Estudos de caso com essa populao constituem importante mtodo para a produo de conhecimento em Psicologia. Silvares e Banaco (2000) apontam o estudo de caso como um relato fiel e sistemtico do que foi realizado com o paciente durante o processo teraputico, incluindo tambm a histria de vida e outras informaes que possam conduzir a uma compreenso completa do problema. O objetivo deste estudo descrever o atendimento de uma paciente exposta a eventos aversivos com posterior desenvolvimento de depresso e estresse na adolescncia, seguindo o referencial terico da Terapia Cognitivo-Comportamental.

Mtodo de Atuao
Participante L., sexo feminino, 13 anos, 6srie do ensino fundamental, condio scio-econmica mdia baixa. Filha nica, rf, vive com tio materno. Histria de Vida

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Os pais tinham bom relacionamento (segundo informaes obtidas sic pelo tio). Quando tinha cerca de trs anos, a famlia sofreu um acidente automobilstico, e o pai faleceu imediatamente. A me ficou longo tempo hospitalizada, e a criana permaneceu alguns dias na UTI. Com hipertenso e outros problemas de sade, a me ficou impossibilitada de trabalhar. Passaram a morar com diferentes familiares, dependendo financeiramente dos mesmos. A primeira situao considerada problemtica foi o comportamento de furto que ocorreu aos seis anos, em um supermercado. Posteriormente, a escola passou a queixar-se com freqncia de furtos de objetos de colegas de classe. Visando a modificar esse comportamento, a me utilizava punies fsicas e verbais, sem, entretanto, monitorar as atividades da criana. Tinha informao sobre os furtos quando era convocada pela escola. Nessas situaes, ressarcia os envolvidos e desculpava-se pelo comportamento da filha. Em casa, a famlia culpava a criana pela humilhao que a me enfrentava. A me realizava os afazeres domsticos especificamente atribudos a L, tais como: arrumar a cama, organizar o quarto e no havia horrios estabelecidos para atividades como tarefas e refeies. Me e filha tinham bom relacionamento, com muito afeto e troca de carinho, e L. tinha permisso para brincar com amigos em diferentes lugares. Quando L. tinha doze anos, a me sofreu um ataque cardaco e faleceu. Antes de morrer, entretanto, pediu ao irmo que cuidasse da filha, pois o considerava responsvel, no possua filhos e apresentava boa condio financeira. Este noivo, mora sozinho, trabalha o dia todo e possua rotina sem maiores preocupaes. Os dados obtidos nas entrevistas realizadas com o tio e L. podem ser observados na Tabela 1.

Tabela 1 - Dados obtidos nas entrevistas com o Tio e L

Materiais e Procedimento
Instrumentos utilizados: Roteiro de Entrevista Clnica Inicial (Silvares & Gongora, 1998); Childrens Depression Rating REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2008, Volume 4, Nmero 1

Scale CDI (Poznanski, Freeman & Mokros, 1985); Lista de Verificao Comportamental para Adolescentes CBCL -Y (Achenbach, 1991); Escala de Autoconceito Infanto-Juvenil EAC-IJ (Sisto & Martinelli, 2004); Desenho de si mesma; Registro de Pensamentos Disfuncionais RPD (Rang, 2001); Lista de Verificao do Comportamento Infantil para Pais ou Responsveis CBCL (Achenbach, 1991); Critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSMIV-R (APA, 2002). Procedimento O procedimento incluiu avaliao inicial, interveno (psicoterapia), avaliao final e acompanhamento. Avaliao Inicial: Nessa primeira fase, foram realizadas seis sesses (duas sesses com o tio e quatro com L.), cujos objetivos foram: a) Obter dados para formulao do caso e planejamento da interveno; b) Estabelecer relao de confiana entre terapeuta, adolescente e responsvel; c) Observar o comportamento da adolescente durante as sesses; d) Fornecer esclarecimentos quanto ao modelo cognitivo-comportamental e importncia da realizao das tarefas de casa. Interveno: Foram realizadas vinte sesses de interveno com L. e cinco sesses de interveno com o tio, baseadas no modelo Cognitivo-Comportamental (Kendall, 1991; Friedberg & McClure, 2001; Stallard 2004). Resultados e discusso Avaliao Inicial: Os resultados obtidos na avaliao inicial esto apresentados na Tabela 2.

Tabela 2 Resultados obtidos nos instrumentos utilizados

importante ressaltar que L. no preenchia todos os critrios diagnsticos para alguns transtornos, no entanto, apresentava comportamentos caractersticos de: a) Cleptomania,

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caracterizada por falhas repetidas em resistir a impulsos de roubar objetos que no so adquiridos para uso pessoal ou ganho monetrio e que gera uma sensao crescente de tenso antes do ato e satisfao durante e aps o furto; b) Transtorno de Conduta, caracterizado por um padro repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora. Com base nesses dados foi realizado, e, tambm, tendo como base os critrios do DSM-IV-R, diagnstico de Depresso (APA, 2002). As seguintes variveis pareciam relacionadas ao aparecimento e/ou manuteno dos comportamentos-problema: exposio a um ambiente totalmente diferente aps a morte de sua me, que implicou a convivncia repentina com uma nova rotina, na casa de outra pessoa, com regras e disciplina rgidas, condies com as quais a adolescente no estava acostumada. Segundo Kristensen et al. (2004) e Lipp (2000), eventos estressores vividos pelos adolescentes esto relacionados aquisio e transio de papis, como adaptao a novos ambientes e mudanas nas relaes sociais, sendo a morte de um membro da famlia o evento que mais gera estresse. Nesse caso, essa mudana no contexto de vida resultou na presena de eventos potencialmente geradores de estresse: morte da me e mudana no cotidiano. Para Lipp (2000), nesses casos no possvel proteger o indivduo do estresse excessivo, sendo necessrio fortalec-lo para lidar com o problema da melhor forma possvel. O apoio familiar e social pode facilitar o enfrentamento adequado dessa condio (Domingos & Maluf, 2003). No que se refere ao suporte familiar recebido, o tio, enquanto principal cuidador, tambm enfrentava dificuldades em se adaptar situao. Precisou assumi-la sem planejamento prvio e, possivelmente, sem habilidades adequadas para exercer seu novo papel de forma efetiva. A mudana no ambiente de L., aps a morte da me, pode ter desencadeado um processo de desamparo e colaborado para o desenvolvimento de sintomas depressivos. importante destacar que qualquer perda acompanhada por perdas secundrias, subseqentes a inicial, uma vez que emergem privaes de natureza fsica e/ou psicossocial impostas pessoa enlutada, j que deixam de existir as gratificaes anteriormente recebidas pela pessoa falecida (Domingos & Maluf, 2003). Segundo Miyazaki (2000), esse desamparo ou falta de controle frente prpria vida aumenta a vulnerabilidade para a depresso, pois leva passividade, a dficits motivacionais, de cognio, de afetividade e de auto-estima. Os eventos estressores presentes na vida da adolescente podem ser preditores no desenvolvimento de um quadro depressivo (Zavaschi et al., 2002; Bahls & Bahls, 2002; Lima, 2004; Calderaro & Carvalho, 2005). Alm do diagnstico formal, uma anlise funcional do problema auxiliou a estabelecer relaes entre o comportamento e circunstncias nas quais ocorre, tornando possvel modific-lo (Miyazaki, 2000). Prticas parentais incoerentes, punitivas e inconsistentes eram apresentadas pela me e posteriormente pelo tio. Ambos tinham dificuldade em impor limites e disciplina, utilizando agresses fsicas e verbais, incoerncia entre falar e fazer e punies ineficazes. Quando L. convivia com a me, no havia rotina e disciplina regulares e permanentes. J com o tio as contingncias mudaram drasticamente, uma vez que a adolescente tinha que cumprir horrios rgidos e realizar tarefas que chegavam a afast-la do convvio social. Nesse sentido, os comportamentos-problema eram mantidos pelo processo de reforo negativo: a adolescente cumpria foradamente tarefas e regras para no ser punida e para garantir lugar para morar (ameaas do tio em lev-la para um orfanato caso no se comportasse bem). Eram ainda mantidos por reforo positivo, uma vez que o comportamento de furtar proporcionava objetos dos quais estava privada. Alm disso, o comportamento de furto passou a ser fonte significativa de reforo, uma vez que, quando seu ambiente estava aversivo, emitia tais comportamentos e sentia-se melhor. O tio exigia que L. fizesse tarefas domsticas, que antes eram realizadas pela me. Solicitava ainda que estas fossem feitas de acordo com suas altas expectativas, condio que exigia a apresentao de comportamentos acima do nvel de desenvolvimento e do repertrio da REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2008, Volume 4, Nmero 1

adolescente. Quando tais expectativas no eram correspondidas, o tio a punia com agresses verbais. Segundo Salvo, Silvares e Toni (2005), algumas operaes nas interaes pais-filhos que podem levar ao desenvolvimento de depresso e de outros problemas internalizantes (tais como retraimento, queixas somticas, ansiedade e depresso) e externalizantes (referem-se a comportamento agressivo e delinqente) na criana incluem: falta de reforamento positivo, uso de controle aversivo sobre o comportamento da criana, exigncia de altas taxas de desempenho para que a criana receba reforamento e falta de reforamento diferencial para respostas sociais adequadas. No caso de L., o tio utilizava-se de tais operaes para educ-la, condio que colaborava para a manuteno dos sintomas depressivos. Interveno: A literatura indica que a Terapia Cognitivo-Comportamental efetiva no tratamento de transtornos psiquitricos na infncia e na adolescncia, dentre eles a depresso (Beck, 1997; Rang, 2001). Alm disso, no caso de L., a presena de uma srie de eventos potencialmente geradores de estresse, apontou a necessidade de intervenes voltadas para o ensino de estratgias mais adequadas de enfrentamento. Segundo Lipp (2000) o tratamento consiste em proporcionar modificaes ambientais para minimizar os efeitos do estresse e fornecer meios para adaptao, reduzindo a vulnerabilidade do indivduo e aumentando sua resistncia para a vida presente e futura. Avaliao Final: Com base nessas consideraes, no relato de L. e do tio e nas observaes da terapeuta, aps a interveno realizada, mudanas puderam ser observadas no repertrio de L. De acordo com a literatura pais e/ou cuidadores devem ser includos nos programas de interveno psicolgica com adolescentes, j que fazem parte do contexto e esto envolvidos no processo de manuteno e desenvolvimento dos comportamentos-problema (Marinho, 2005). Devem ser orientados a adotar prticas parentais no coercitivas, que se caracterizam pelo uso constante do reforo positivo, monitoria positiva, reforamento diferencial, expresso de sentimentos positivos, coerncia entre falar e fazer, dilogo e modelos adequados de interao social e de enfrentamento de problemas (Salvador & Weber, 2005; Salvo, Silvares & Toni, 2005). Nesse sentido, o tio de L. aps orientaes feitas pela terapeuta obteve melhora nos seguintes comportamentos:

Tabela 3 - Alvos teraputicos, estratgias utilizadas e resultados obtidos aps a interveno com a adolescente

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Tabela 4 - Alvos Teraputicos, estratgias utilizadas e resultados obtidos aps a interveno realizada junto ao tio de L

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Concluses
O presente estudo demonstrou que prticas parentais coercitivas podem contribuir para o surgimento e manuteno de comportamentos-problema, prejudicando a adaptao do adolescente s contingncias ambientais. Intervenes psicolgicas, nessas situaes, so importantes, a fim de minimizar o impacto de tais eventos e auxiliar no desenvolvimento de um repertrio comportamental mais adequado. Nesse contexto, a Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado efetiva no tratamento e preveno de comportamentos desviantes em crianas e adolescentes. A incluso dos pais e/ou cuidadores no processo teraputico torna-se relevante para implementao e generalizao de mudanas comportamentais. O desenvolvimento de novas pesquisas, bem como a avaliao dos efeitos prolongados da psicoterapia, tornam-se necessrios para generalizao dos resultados obtidos e para anlise dos efeitos em longo prazo da ocorrncia de eventos estressores durante a infncia.

Referncias Bibliogrficas
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Endereo para correspondncia Endereo do autor principal: Luan Flvia Barufi Fernandes: Laboratrio de Psicologia e Sade da FAMERP. Avenida Brigadeiro Faria Lima, 5416. CEP: 15090-000. So Jos do Rio Preto, SP E-mail: luanflavia@hotmail.com. Recebido em: 26/06/2007 Aceito em: 02/01/2008

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