Avaliao do Paciente com Dor Torcica

Avaliao Complementar Unidade de Dor Torcica

Epidemiologia
Em torno de 10 a 15% dos pacientes com Dor Torcica apresentam IAM Aproximadamente 5% dos pacientes com Dor Torcica so liberados erroneamente sem o diagnstico Este grupo apresenta alta taxa de mortalidade 25%

Metas
Priorizar o atendimento Treinamento da equipe de sade Fornecer estratgia diagnstica teraputica organizada
Rapidez Alta qualidade de cuidados Eficincia Reduo de custos

Metas
Tempo de chegada ao pronto socorro at o atendimento mdico ou de enfermagem de trs a cinco minutos Tempo mximo at a realizao do eletrocardiograma de dez minutos Tempo de coleta dos marcadores de necrose miocrdica at o resultado de no mximo duas horas

Metas
Disponibilidade de local apropriado para:
Monitorizao eletrocardiogrfica contnua Oximetria de pulso Material para reanimao cardiopulmonar

Diagnosticar causas potencialmente catastrficas disseco de aorta, embolia pulmonar, ruptura de esfago, pneumotrax

Marcadores de Necrose Miocrdica

No primeiro instante que se atende um paciente com SCA faz-se necessria a coleta de amostra sangnea para realizar mensurao de marcadores de necrose miocrdica Estes marcadores distinguem Angina instvel de Infarto do miocrdio sem supra de ST

Marcadores de Necrose Miocrdica

CK-MB massa e/ou troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico de necrose miocrdica A mioglobina um marcador muito precoce de necrose miocrdica, precedendo a liberao de CK-MB em 2 a 5 horas

Marcadores de Necrose Miocrdica

A principal limitao da CK MB elevar-se aps dano em outros tecidos no-cardacos (falso-positivos), como nas leses em msculo liso e esqueltico

Marcadores de Necrose Miocrdica

CK-MB em duas dosagens sucessivas ou o dobro do valor de referncia: Critrios de IAM
ndice Relativo de CK: 100 x CK-MB

CK

ndice Relativo
<4%: Leso muscular 4-25%: IAM >25%: Macroenzimas

Marcadores de Necrose Miocrdica

A troponina apresenta maior especificidade para leso miocrdica, na medida em que a CK-MB encontrada em tecidos no cardacos Habilidade em detectar pequenas quantidades de leso miocrdica, no detectvel pelos ensaios de CK-MB

Marcadores de Necrose Miocrdica

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision Circulation August 14, 2007

Avaliao Complementar
Eletrocardiograma Teste ergomtrico Ecocardiograma Ecocardiograma com estresse Cintilografia Miocrdica Tomografia (escore de clcio) Ressonncia Nuclear magntica Estudo Hemodinmico cateterismo

Eletrocardiograma
o mtodo mais utilizado na avaliao inicial dos pacientes com dor torcica O registro eletrocardiogrfico no somente pode estabelecer relao entre sintoma clnico e diagnstico das sndromes coronrias agudas, como tambm oferecer informaes relevantes para a melhor opo teraputica e estratificao prognstica

Eletrocardiograma
Todos os pacientes com, ou suspeita de SCA devem realizar ECG Idealmente o ECG deve ser realizado em at 10 minutos aps a chegada ao hospital O ECG deve ser repetido, nos casos no diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas

Eletrocardiograma
Realizar as 12 derivaes convencionais e V3R , V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrculo direito e parede posterior

Eletrocardiograma
Na presena de ECG prvio o mesmo deve ser utilizado para comparao Qualquer alterao nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada com maior chance de doena coronria

Eletrocardiograma
Apresentaes
Normal ou inespecfico Alteraes da Onda T Alteraes do Segmento ST Bloqueio de Ramo Esquerdo

Eletrocardiograma
NORMAL OU INESPECFICO

Electrocardiography David M. Mirvis Ary L. Goldberg

Eletrocardiograma
INFRA DESNVEL DE ST OU INVERSO DE ONDA T
Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivaes contguas Inverso da onda T > 2 mm simtrica em pelo menos 2 derivaes contguas

Eletrocardiograma

Electrocardiography David M. Mirvis Ary L. Goldberger

Eletrocardiograma

Sociedade Brasileira de Cardiologia - ECG da semana 2003

Eletrocardiograma
SUPRA DESNVEL DO SEGMENTO ST
Elevao nova ou presumivelmente nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivaes contiguas > ou = 2mm nas derivaes V1, V2 ou V3 e > ou = 1mm nas outras derivaes

Eletrocardiograma

Electrocardiography David M. Mirvis Ary L. Goldberger

Eletrocardiograma
BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e ausncia de onda q em D1 , V5 ou V6

Eletrocardiograma

Electrocardiography David M. Mirvis Ary L. Goldberger

Eletrocardiograma
Presena de infra desnvel de ST > 0.5 mm est associada a alto risco de eventos cardacos em pacientes com SCA Indivduos com inverso de onda T > 2 mm ou ondas Q patolgicas, apresentam risco intermedirio de eventos

Eletrocardiograma
Alteraes dinmicas do segmento ST (depresso ou elevao do ST > 1mm, e/ou inverses da onda T) que se resolvem pelo menos parcialmente quando os sintomas so aliviados, so marcadores de prognstico adverso

Eletrocardiograma

Electrocardiography David M. Mirvis Ary L. Goldberger

Eletrocardiograma
Arritmias: taquicardia (FC > 100 bpm), bradicardia (FC < 50 bpm) ou bloqueio completo de ramo esquerdo novo ou presumidamente novo, so marcadores de pior prognstico

Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2007; 89(4) : e89-e131

Estratificao de Risco Angina Instvel

Risco Alto
Deve estar presente pelo menos um dos seguintes achados:
Dor em repouso prolongada (> 20 minutos) e contnua Edema Pulmonar

Risco intermedirio
Nenhum achado de alto risco mas deve ter qualquer dos seguintes:
Angina em repouso ausente no momento da avaliao mas no probabilidade baixa de DAC Angina de repouso (> 20 minutos ou melhorada com repouso ou nitroglicerina) Angina noturna Angina de incio recente grau III ou IV (CCS) nas ltimas duas semanas passadas mas baixa probabilidade de DAC Ondas Q ou depresso de ST 1mm em vrias derivaes Idade acima de 65 anos

Risco baixo
Nenhum achado de risco alto ou intermedirio mas deve ter qualquer um dos seguintes:
Angina aumentada em freqncia, gravidade ou durao Angina desencadeada baixo de esforo com limiar

Angina com Insuficincia mitral Angina com 3 bulha ausculta ou estertores

Angina de incio recente no intervalo de 2 semanas a 2 meses Eletrocardiograma normal ou no alterado

Angina com Hipotenso

Angina em repouso com alteraes dinmicas de ST > 1 mm

Angina onda T

com alteraes Dinmicas

Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2007; 89(4) : e89-e131

Estratificao de Risco de morte ou Infarto em pacientes com sndrome coronria aguda sem supra desnvel do segmento ST
Caractersticas Histria Alto
Idade > 75 anos. Dor progressiva, com sintomas nas ltimas 48 horas

Moderado
Idade 70-75 anos Infarto prvio, doena vascular perifrica, diabete melito, cirurgia de revascularizao, uso prvio de AAS Prolongada (> 20 min.),em repouso mas com alvio espontneo ou nitrato

Baixo

Dor precordial

Prolongada (> 20 min.), em repouso

Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas ltimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (>20 min.)

Exame Fsico

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro mitral (Insuficincia), B3, hipotenso, bradicardia e taquicardia
Infra-desnvel de ST > 0,5 mm (associada ou no com angina), alterao dinmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular sustentada Acentuado aumento Inverso onda T > 2 mm Ondas Q patolgicas Normal ou inalterado durante o episdio de dor

Eletrocardiograma

Marcadores

Elevao discreta

Normais

Escore TIMI
Critrios Escore TIMI Nmero de Critrios

% eventos adversos 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 40,9

% de pacientes com SCA 4,3 17,3 32,0 29,3 13,0 3,4

Idade > 65 anos 3 ou + fatores de risco tradicionais Estenose > ou = 50% Desvio de ST > ou = a 0,5 mm 2 ou + episdios de angina / 24 hs. Uso de AAS / 7 Marcadores 0/1 2 3 4 5 6/7

Escore TIMI - Antman e col. JAMA 2000,284(7):835-42 Risco de morte, IAM ou revascularizao em 2 semanas

Protocolos
Dor Torcica

ECG Supra de ST

ECG BRE

ECG Infra de ST ou T invertida

Dor No IAM Dor A ou B

ECG Normal ou inespecfico

Dor IAM

Dor C

Dor D

ROTA 1

ROTA 2
Alta

ROTA 3

ROTA 4

Protocolo da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal do Paran www.hc.ufpr.br

ROTA 5

Protocolos
Dor Torcica
ROTA 1 ROTA 2 ROTA 3 ROTA 4

Terapia de Reperfuso

PROTOCOLO MNM 0, 3 e 9 h ECG 0, 3 e 9 h Ecocardiograma

PROTOCOLO MNM 0 e 3 h ECG 0 e 3 h

Positivo

Unidade Coronria
Positivo

Prova Funcional Teste ergomtrico Eco stress Cintilografia 9 a 12 horas

Prova Funcional Teste ergomtrico Eco stress Cintilografia 6 horas

Doena Vascular Torcica Aguda Esfago MNM seriados RX de Trax Ecocardiograma trans esofgico
Negativo

ALTA

MNM Marcadores de Necrose Miocrdica, ECG - Eletrocardiograma

Protocolos
Rota 1
Dor e ECG muito sugestivos de IAM. Admisso na Unidade Coronria

Protocolos
Rota 2
Dor tipo A ou B, com ECG normal ou inespecfico. ECG com infra de ST ou onda T invertida. BRE com dor no sugestiva de IAM. Manter no PA ou admitir na Unidade Coronria por 9 a 12 horas. Seriar (0, 3 e 9 horas) ECG, Marcadores de Necrose Miocrdica. Ecocardiograma. Se exames normais - Teste ergomtrico ou outra prova funcional em 9 a 12 horas

Protocolos
Rota 3
Dor tipo C e ECG normal ou inespecfico. Manter no PA ou admitir na Unidade Coronria por 6 horas. Seriar (0 e 3 horas) ECG, marcadores de necrose miocrdica. Ecocardiograma. Se exames normais Teste ergomtrico ou outra prova funcional em 6 horas

Protocolos
Rota 4
Suspeita de Tromboembolismo de Pulmo ou Disseco da Aorta, Doena esofgica. Admitir na Unidade Coronria. Realizar marcadores de necrose miocrdica, Ecocardiograma trans esofgico, angiotomografia e ressonncia do trax

Protocolos
Rota 5
Dor tipo D, ECG normal ou inespecfico. Alta imediata. Recomendao de avaliao complementar ambulatorialmente

Avaliao da Dor Torcica

1. Dor Tipo A Dor muito sugestiva, definitivamente anginosa. Quase certeza do diagnstico independente dos exames 2. Dor Tipo B Isquemia a principal hiptese. Exige exames complementares para confirmao diagnstica 3. Dor Tipo C Isquemia no a principal hiptese. Exige exames para excluir o diagnstico 4. Dor Tipo D Isquemia improvvel

Indicadores de Doena Vascular Torcica

Sncope e ou dficit neurolgico Choque Hemoptise Trombose venosa profunda tromboembolismo de pulmo Imobilizao prvia e dispnia Alargamento de mediastino Dficit de pulso

ou

Indicadores de Espasmo Esofgico

Doena se manifesta em ambos os sexos Faixa etria entre 50 a 60 anos Dor no peito, retrosternal irradiada para o dorso ou mandbula Disfagia intermitente, sbita, acompanhada de parada transitria do alimento Pode ser desencadeada pela ingesto de lquidos ou em repouso

OBRIGADO