O que é Anemia?

• Não é doença (como a febre...)

• É um sinal de doença (sintomas)

• É fundamental buscar a causa da anemia

• O tratamento depende da causa

• Muito frequente e importante na prática

 Definição de Anemia
• Redução da quantidade de hemácias
circulantes (massa) e do transporte de O2

• Mais comum das desordens hematológicas

• Quase sempre secundária

• Fundamental:
– Confirmar, buscar causa e tratar conforme
 Definição de Anemia
• Quantificar a massa eritrocitária é difícil

• Na prática, anemia é a queda da contagem de

hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos
valores normais

• Atentar para fatores interferentes, como a

hidratação do paciente
 Hematopoese:
Medula Óssea

• Bacia, esterno, vértebras,

ossos longos, crânio
• Células pluripotentes
• Relação E/L é de 1/3
• Gordura medular

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 Eritropoese
1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias

• 1
 Hemácia Normal
• Disco bicôncavo anucleado
• Membrana lipídica com
carga negativa
• Citoplasma róseo (Hb fluida),
com palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5/2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km
 Hemoglobina (Hb)

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 Anemia:
Abordagem Prática
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)
 Abordagem Adicional
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST, EHb
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?
História da Anemia:
O que está sentindo?

Cançado RD.
Mieloma Múltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2007;29(1):67-76.
 História da Anemia:
Há quanto tempo?
• Aguda?
– Geralmente sintomática
– Sintomas/sinais recentes/súbitos
– Alteração dos dados vitais
• Crônica?
– Às vezes assintomática (compensação),
mesmo com anemia “intensa”
 História da Anemia:
E o passado (HPP/HF)?
• Anemia/Doença (qualquer)
• Sangramentos (menstrual, doações etc.)
• Hábitos alimentares/de vida
• Icterícia/Urina escura (Hemólise)
• Cirurgias/Transfusão de sangue
• Uso de Drogas/Medicações
• Último Hemograma/Exames
 Anemia:
Exame Físico

SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da

palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de hemoglobina. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.
 Anemia:
Exame Físico

medicina.ufmg.br
 Dados Clínicos Importantes
Avaliar Sempre

Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos

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 Anemia:
Documente!
• Composição do sangue:
– Plasma (57%)
– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)
– Hemácias/Hematócrito (42%)
– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5/11,5
» OMS <13/12/11
» Índia <12/11?

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 Anemia:
Documente – Eritrograma!
• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)
• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)
• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)

Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
 Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias

• Hemograma/
Eritrograma:
– VCM: Tamanho
– HCM/CHCM:
Conteúdo Hb
– RDW:
Anisocitose
 Próximo Passo:
Caracterizar “Hemácias”

Eritrograma
 Caracterizar Hemácias:
VCM

<80fL 80-100fL >100fL

<6,5µm 6,5-9µm >9µm

Microcitose Normocitose Macrocitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

 Caracterizar Hemácias:
VCM

<80fL

<6,5µm

Microcitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

 Causa da Anemia
Microcítica?

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 Anemia Microcítica
Diferencial
Ferro
VCM <80fL Ferritina IST
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N↑ N↓ ++
Talassemia ↑↑ N↑ +++
Hemoglobinopatia N↑ N↑ ++
Intoxicação por
N N ++
Chumbo
Sideroblástica ↑↑ N↑ ++++
 Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

< 20 20-100 > 100

IST (%)

< 20 > 20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA
 Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia
 Caracterizar Hemácias:
VCM

>100fL

>9µm

Macrocitose

HCM/CHCM: Pouco valor prático

 Anemias Macrocíticas

• VCM >110fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA

• VCM 100-110fL
– Investigar Outras Possíveis Causas

• Podem ser assintomáticas até atingir valores

muito baixos de Hb
Anemia Macrocítica
 Anemias Macrocíticas

• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos

• Não-Megaloblástica:
– Hepatopatia/Etilismo
– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias
– Mielodisplasia/Outras Medulopatias
– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)
– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores,
Anticonvulsivantes, AZT etc.)
 Anemia Megaloblástica

• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos
Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9
Neutrófilo Hipersegmentado
Megaloblastose (MO)
 Macrocitose do Etilismo

• 25-96% dos Alcoólatras

• VCM até 110fL
• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)
• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”
• Anemia Habitualmente Discreta
• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária
 Anemia: Reticulócitos?
• Coloração Supravital
• Cerca de 10µm
• Citoplasma azul claro
• Retículo azul escuro
(RNA)
• Sem núcleo definido

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 Anemia: Reticulócitos
• Retículo: Restos nucleares/organelas
(RNA corado)

• Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)

• Resposta medular
– Baixa (<0,5%): Hipoproliferação
– Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
 Outra Classificação das
Anemias - Reticulócitos
Redução da Produção de Hemácias
(Hipoprodução)
Hipoproliferação

Aumento da Destruição de Hemácias

(Redução da Sobrevida de Hemácias)
Hemólise

Perda de Hemácias
(Aguda ou Crônica)
Sangramento
Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)
Anemia Anemia

IPR <2 IPR >2

Menor Hemólise ou
Produção Sangramento
 Anemias Normocíticas

• Fase Inicial da Anemia Ferropênica

• Doenças Crônicas
• Policarências (Dimórficas etc.)
• Hemoglobinopatias
• Hemólise
• Desordens Primárias da Medula Óssea
• Iatrogenia (UTI)
 Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias
• Doenças Tireoideanas
• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)
• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)
• Doenças Renais Crônicas
• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
 Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)
• Deficiência de Fe e Hemólise
• Talassemia + Anemia Megaloblástica
• Anemia Sideroblástica
• RDW muito aumentado
• Exame do SP é fundamental
 Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
Identifique a Causa
RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2

VCM, HCM, CHCM, SP Sgto ou Hemólise

Microcítica/Hipocrômica Macrocítica Coombs D e I

Anemia Ferropênica Megaloblástica Normoblástica Eletroforese Hb

Ferritina, IST, Fe MO Folatos Fígado, Álcool Fragil. Osmótica

Talassemia, Hbpatia B12; Tireoidopatia Teste de HAM

Perniciosa
Anemia Sideroblástica Drogas Crioaglutininas

Doença Crônica, Pb Medulopatia CID, PTT, SHU

 Anemia Hemolítica

Anemia por aumento da destruição eritrocitária

• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes
 Testes para Diagnosticar
Hemólise

1. Hemograma Seriado
2. Contagem de Reticulócitos
3. Bilirrubinas Séricas
4. DHL Sérica
5. Haptoglobina Sérica
6. Hemosiderinúria
7. Hemoglobinúria
 Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
 Testes para Definir a
Causa da Hemólise

1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
4. Crioaglutininas (AHC)
5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Anemia Hemolítica
Microangiopática
 Esquizocitose (Fragmentos)

Microangiopatia

Valvopatia
Cardíaca

Uremia

Hipertermia
Maligna

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Target Cells (Células Alvo)

Talassemias

Hepatopatias

Asplenia

Esplenectomia
 Drepanócitos (SS)
Anemia Falciforme

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Esferocitose
Esferocitose Hereditária
 Acantocitose

“Spur Cells”

5-8 Espículas
Irregulares

AHA

Artefato

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 Anemia
Resumo
• NÃO dê ferro sem investigar!
• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)
• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)
• Se há Reticulocitose:
– Procure por Sangramentos (Ocultos)
– Investigue possível Hemólise
 Anemia
Resumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
• Microcítica
– Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica
– Megaloblástica: B12, Folatos
– Normoblástica: MO
• Normocítica
– Anemia de Doença Crônica etc.
 Anemia
Resumo
Trate a anemia:
(1) Ferropenia→ Dê ferro
(2) Falta de B12→ Dê B12
(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor
Trate a causa da anemia:
(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas
(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM
(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.