EXXON - SINGAPURA

• Caldeira aquotubular
• Superfície de troca térmica 2203 m2
• Pressão 12 MPa
• 160 t/h de vapor
• Pode queimar 8 combustíveis diferentes
• 2 PSV’s no tubulão e 1 no superaquecedor
• Tubulação de gás para os queimadores
• As 2:30 (9/12/2000) três operadores estavam tentando
re-iniciar a caldeira quando uma explosão ocorreu
dentro da fornalha
• Os três operadores sofreram queimadura em mais de
50% do corpo
• Dois deles faleceram no hospital:
• Uma operador de 23 anos e uma operadora de 21 anos
• A caldeira operava com GLP;
• A noite foi dada ordem para acender os queimadores de
diesel;
• As 12:30 da noite os operadores fizeram varias tentativas
para acender o diesel - mas não tiveram sucesso;
• As 2:20 tentaram acender o queimador de diesel e a caldeira
apagou totalmente;
• Enquanto tentavam acender a caldeira com GLP houve a
explosão
• A caldeira estava no estágio de comissionamento – na época
do acidente;
• Tinha procedimento escrito para iniciar operação da caldeira
a frio e a quente;
• Verificou-se que o grupo de partida já tinha encontrado
alguma dificuldade no acendimento da caldeira com GLP.
• Para resolver o problema - criaram um procedimento
temporário contornando procedimento original
• Esta forma de resolver o problema não era igual ao previsto
no manual
• O método “alternativo”foi utilizado pelo grupo de partida
e eles deixaram de utilizar quando foi encontrada uma
solução para o problema;
• Só o grupo de partida utilizou o procedimento
alternativo. Nenhum operador estava instruído para
utilizar;
• Mas os operadores tinham conhecimento do método e já
o utilizaram em outras oportunidades
• Antes do acidente o Sistema de gestão de Segurança
(SMS) não havia sido implementado na planta;
• Havia uma gestão de mudança colocada para a
aprovação do gerente – propondo o uso temporário do
método alternativo
• O método requeria a abertura do duas válvulas de by-
pass
• Não havia controle de falha e o procedimento exigia a
remoção do lacre das duas válvulas
• O SMS declarou que havia sido feito Revisão de
segurança de pré-partida mas não havia
evidências durante a investigação do acidente
• Foi observado que as válvulas de by-pass não
tinham lacre quando o grupo de partida utilizou
o procedimento de by-pass
• Entretanto, o grupo não descobriu porque não
havia lacre nas válvulas
• Todos os operadores tiveram 8 meses de treinamento em
operação e segurança
• Os dois que morreram eram operadores mas não eram
certificados para operar caldeira
• O ferido era supervisor e certificado como operador de
caldeira
• Ele declarou que não conhecia o procedimento que utilizou
em 9/12
• Ele achava que o treinamento foi insuficiente para ele operar
a caldeira
• A investigação de campo após o acidente confirmou 2 by-
pass 50% aberto, mostrando que o método alternativa foi
utilizado para re-iniciar a caldeira
• Registros confirmaram que a válvula de GLP estava 60%
aberta logo após a explosão
• As válvulas de bloqueio antes e após a válvula de controle
estavam totalmente abertas
• Havia um caminho direto para o GLP entrar na fornalha, o
que resultou na explosão
• Uso temporário do by-pass para re-iniciar a caldeira após ela
ter apagado totalmente (tripado)
• 2 válvulas de By-pass das válvulas de trip estavam abertos
sem antes fechar as duas válvulas de bloqueio a jusante da
válvula de controle de GLP
• Não havia consentimento do SMS (Gestão de mudança) para
o uso do procedimento
• -utilização de um procedimento alternativo temporário não
autorizado
• -Remoção do lacre das válvulas de by-pass
• Todo o pessoal que opera caldeira deve seguir
procedimentos seguros de operação
• Obter autorização antes de introduzir mudanças
nos procedimentos
• Assegurar que todo o pessoal que operam
caldeira recebeu treinamento adequado e estão
sendo supervisionados
• Assegurar documentação adequada
• A caldeira foi recuperada
• Melhoria do sistema de segurança da
caldeira
• Revisão e melhoria do sistema de gestão
de segurança