Faculdade de Medicina

Universidade de Coimbra

Propedêutica Psicológica
João Relvas

23 de Setembro de 2011
27 de Outubro de 2011
 PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA

• MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA

 MODELO BIOMÉDICO - I
• O que causa a doença?
Factores externos que actuam sobre o organismo
Alterações físicas, bioquímicas, internas e
involuntárias
• Quem é “responsável” pela doença?
Locus de controlo externo
• Como deve ser tratada?
Meios físicos e biológicos
• Quem é responsável pelo tratamento?
Médicos e outros profissionais de saúde
 MODELO BIOMÉDICO - II
• Qual a relação entre saúde e doença?
Saúde e doença são vistas como qualitativamente
diferentes, não há um continuum
• Qual a relação mente-corpo?
Funcionam independentemente (dualismo)
• Qual o papel da Psicologia na saúde e na
doença?
A doença pode ter consequências psicológicas, mas
não causas psicológicas
THE BIOMEDICAL PARADIGM
• Body, mind, spirit are discrete
• Body can be treated independently
• Body is like machine
• Isolate & eradicate source of
malfunction
• Physician is specialized technician
• Treatment is specific to illness
• Treatment should pass scientific tests
• Physician -patient relationship has little
bearing on outcome as long as
adherence to treatment prevails
• Emphasis on fighting disease
 EVOLUTION OF
MODERN
BIOMEDICINE
 European Enlightenment
 Germ Theory of Disease
 Flexner Report
 LIMITATIONS OF BIOMEDICINE

Poorer results when condition

- Chronic
- Non-bacterial
- Non-mechanical
- Autoimmune
- Unknown or multifactorial etiology

Adverse effects of biomedical therapies

Rigid treatment delivery systems
Less time with physician
Possible sense of de-humanization & compartmentalization
 MODELO BIOMÉDICO

• Dualismo corpo-mente
• Metáfora mecânica
• Imperativo tecnológico
• Reducionismo
• Doutrina da etiologia específica
• Ciência objectiva
 MODELOS

• DUALISMO
A doença física resulta de processos físicos.
A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do
doente.

• HOLISMO
Processos psicológicos podem causar doenças físicas.
Doenças físicas podem causar necessidades
psicológicas.
 EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS

• Teoria da Evolução e o Homem visto como

ser biológico
• Medicina Psicossomática (Freud)
• Saúde Comportamental
• Medicina Comportamental (Schwartz e
Weiss)
• Psicologia da Saúde
MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIO
Vírus
Bactérias
Lesões

PSICO SOCIAL
Comportamento Meio sócio-cult.
Crenças Cultura
Stress Valores
Coping

Engel, 1977, 1980

Factores Psicológicos e Enfarte do Miocárdio
 Stress e sistema cardiovascular

A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM.

A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%)

comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses
seguintes.
Personalidade Tipo A e Doença Coronária
(prevalência 2 vezes superior)

• Hostil, agressivo, impaciente

• Competitivo e orientado para a realização
• Em luta contra o tempo
• Dificuldade em relaxar
• Facilmente zangado quando confrontado com
atrasos e/ou pessoas percebidas como
incompetentes

Friedman and Rosenman, 1959

 PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A

Exigentes
Competitivas
Impacientes
Sensação
permanente
de urgência
Agressivas
Incapazes de
relaxar
Hostis

Friedman e Rosenman 1970’s

 STRESS – Respostas Emocionais

- Catecolaminas
- Coração
- Vasos
- Ácidos gordos livres
- Colesterol plasmático
- Corticosteroides
- Imunidade
- Psiconeuroimunologia
Adaptado de Musselman DL e Nemeroff CB, Arch Gen Psychiatry 1998
 The “mind-body” connection
CRH
Short-term effect of cortisol
Glucose release from liver and
muscles

Long-term effects
ACTH Immune changes
cortisol Loss of muscle and bone mass
Loss of insulin sensitivity
Hippocampus neuronal death
The “mind-body” connection

Autonomic nervous system

Sympathetic innervation (red)

Parasympathetic (blue)

Regulates physiology to
prepare for short-term vs. long-
term projects
Depressão Major e Doença Coronária

DEPRESSÃO MAJOR

1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante

2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal

3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal

4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca

5. Disfunção Endotelial
FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE
PERSONALIDADE

VULNERABILIDADE PESSOAL

- Conceito de Padrão Comportamental Tipo A

- Personalidade Tipo D (distressed)
 PERSONALIDADE TIPO D

P Klee

Ansiedade P Klee

Angústia
E Munch

AFECTOS NEGATIVOS
Tristeza
 JM Basquiat

Raiva

Hostilidade

J Denollet 1995-98 Cinismo Da Vinci

 Ansiedade
Angústia
Tristeza
Hostilidade
Raiva
Cinismo

Afectos negativos

P Picasso
Personalidade
Tipo D
Isolamento social
 Carcinoma da mama - sobrevida

Controlo
Psicoterapia

1.

0.5

0.2

20 40 60 80

Meses
Spiegel et al. 1989
 Modelo Biomédico
• A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade
infantil por doenças infecciosas (McKeown, 1979).
• Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase
tanto como um adulto do final do século XX

Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis,

porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais
tratamentos quando estão doentes
 Modelo Biomédico

Limitações do modelo biomédico

As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar,

estão longe de serem claras, já que são disseminadas por
considerações culturais, sociais e psicológicas.

A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são

o critério último para a definição da doença, leva ao presente
paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados
laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas,
quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se
sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja,
não têm doença.
Engel (1977)
 Modelo Biomédico

• Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando

objectivamente observáveis e mensuráveis em condições
"científicas“

• Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e

remetidos a uma categorização de fenómenos “menores”

• Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e

"real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo
exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do
organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau
maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não
haver base orgânica” para esses sintomas.
 Modelo Biomédico
“Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico:

 Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna

 McKeown (1979):

As influências que levaram à predominância de doenças

infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos
atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais
e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao
seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial,
foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor
higiene e o uso de contraceptivos.

A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no

aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi
inferior ao de outras influências
 Modelo Biomédico

Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm

vindo a ser evidenciados graças aos contributos de
várias fontes:

 Sociologia Médica

 Antropologia Médica

 Psicologia da Saúde

 A própria perspectiva crítica do doente, como

consumidor de serviços de saúde
 Sociologia Médica

Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente

construída e influenciada (i.e. as doenças não são apenas factos
biológicos, mas também sociais).

Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego,

família, educação, também exercem influências, que por vezes são
mesmo determinantes, ao actuar como factores de
vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da
doença.

A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior

relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais
(e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc .
Sociologia Médica
No século XX:

 Diminuição das doenças infecciosas

 Aumento crescente de problemas
crónicos e degenerativos

Os tratamentos prolongados
colocam a tónica no controlo e
não na cura. Estes tratamentos
pressupõem a participação activa
do doente e por outro lado, dada a
sua natureza prolongada, é
necessário prestar tanta atenção
aos factores físicos como aos
psicológicos e sociais
 Antropologia Médica
 Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo
como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais,
procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem
como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de
tratamento e os comportamentos de procura de ajuda .

 Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente

determinados e influenciados. O modo como comunicamos acerca
dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando
e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente
influenciado por factores culturais

Modelos leigos vs modelos médicos da doença

 Importância dos factores psico-sociais
• As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e
sociais têm sido negligenciadas pela medicina.
• A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença
física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado
por numerosas investigações científicas.
Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se
com as principais causas de morte :
• doenças cardíacas
• cancro
• acidentes
• doenças vasculares cerebrais
e com os factores de risco:
• hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol
 Importância dos factores psico-sociais

Das dez principais causas de morte, sete podem ser

significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem
alguns hábitos:

 Dieta alimentar equilibrada

 Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool

 Prática de exercício físico

 Medicação antihipertensiva
 Importância dos estados emocionais

As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de

ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas
normais relações do doente, com o seu ambiente.

A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de

dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada
por problemas deste tipo.

Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não

apenas os sintomas de determinada doença, mas também as
preocupações acerca das suas causas e consequências.

Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos

tratamentos
 Importância dos estados emocionais

Os estados emocionais negativos contribuem significativamente

para o aparecimento de processos de doença .
Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade,
hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de
uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma,
enxaquecas, úlceras e artrites .
As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia
sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress
psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor
grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os
estados emocionais positivos podem agir como factores
protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do
processo de recuperação de doenças.
 Enquadramento psico-social da doença

A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o

estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades
sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras
pessoas ou com as instituições sociais.

• Recursos materiais (e.g., acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade

económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos)

• Recursos não-materiais (e.g., afecto, compreensão, aceitação e estima) que as

outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafen et al., 1992).

A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é
o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de
exercício físico
 Enquadramento psico-social da doença

• Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge,

vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos,
recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de
mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson,
1988).

• Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais

disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração,
envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e
morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986).

• A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem

estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da
hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.
 Modelo Biopsicossocial

Modelo biopsicossocial:
• O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos
teóricos e metodológicos da medicina devem consistir
na interligação das dimensões biológica, psicológica e
social
• A compreensão dos complexos processos envolvidos
na saúde e na doença, não pode resultar de
considerações exclusivas ou predominantes, relativas
a cada uma das áreas isoladamente.
 Modelo Biopsicossocial

M. Biomédico M. Biopsicossocial

Psicológico

Biológico Social
 Modelo Holístico

Holístico (do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade).

A Medicina Holística, defende os seguintes pontos:

A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta

esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma.

A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de

saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída
a cada pessoa.

A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto

fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão
relativas ao processo de tratamento são partilhadas.
 A prática da Medicina consiste em
encontrar Respostas às Questões:

1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico)

2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico)

3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento)

4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende

da prevenção e do avanço da ciência)

V McKusick in T D Gelehrter & F S Collins. Principles of Medical Genetics, 1990

MODELO BIOPSICOSSOCIAL

BIO
Vírus
Bactérias
Lesões

PSICO SOCIAL
Comportamento Meio sócio-cult.
Crenças Cultura
Stress Valores
Coping

Engel, 1977, 1980