ACOMPANHAMENTO PRÉ-

NATAL PELO MÉDICO DE

FAMÍLIA

LIGA DE MEDICINA DE FAMÍLIA

E COMUNIDADE - UFSC

FERNANDA LAZZARI FREITAS

INFORMAÇÕES
 http://www.nice.org.uk/- NATIONAL INSTITUTE
FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE
 http://www.cks.nhs.uk/home- CLINICAL
KNOWLEDGE SUMMARIES
 http://www.tripdatabase.com/ TRIP DATABASE-
CLINICAL SEARCH ENGINE
 http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
PELO MFC
 ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

 ACONSELHAMENTO

 SUPLEMENTAÇÃO

 EXAME FÍSICO

 RASTREAMENTO
 GRAU DE RECOMENDAÇÃO
GRAU DE EVIDÊNCIA TIPO DE
RECOMENDAÇÃO ESTUDOS
A 1A,1B, 1C Revisões
sistemáticas
Ensaios Clínicos

B 2A, Estudo de Coorte

Caso Controle
2B,2C,3A,3B

C 4 Relato de Caso

D 5 Opinião desprovida
de aval crítica
 ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO

 Que profissional deve realizar

acompanhamento pré-natal?
Uma revisão sistemática não encontrou diferença de desfecho para mãe e recém
nascido no seguimento pré-natal de baixo risco realizado por parteiras, médico de
família ou ginecologista-obstetra.Entretanto, o grupo que realizou seguimento com
parteira ou médico de família teve uma taxa estatisticamente significativa menor
de hipertensão induzida pela gestação e pré-eclampsia. Isto pode ser resultado da
menor incidência ou aumento da detecção. Não houve diferença significativa na
satisfação com os tipos de cuidado entre os grupos.
Recomendação:O acompanhamento com parteiras ou médicos de família
deve ser oferecido a mulheres com gestação de baixo risco. O envolvimento
de obstetras na gravidez de baixo risco não melhora desfecho quando
comparado com envolvimento no momento que as complicações são
detectadas.
ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO
 No Brasil Caderno de Atenção Básica MS
recomenda:

“A Atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe

multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser
realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a Lei
de Exercício Profissional de Enfermagem– Decreto nº 94.406/87 –, o pré-
natal de baixo risco pode ser acompanhado pelo(a enfermeiro(a).”
 ORGANIZAÇÃO DO CUIDADO
 Qual o número de consultas durante o pré-
natal?
Recomendação NICE: nulíparas de baixo risco 10 consultas e multíparas 07
consultas de pré-natal.

“Redução moderada do número de consultas de pré-natal não se relaciona com

aumento de eventos adversos maternos e perinatais porém está associada com
aumento da insatisfação materna com o seu pré-natal.”

Brasil Caderno Atenção Básica MS:

…Deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre
e três no último trimestre.
 ACONSELHAMENTO
 FUMO: Toda gestante deve ser rastreada para uso de tabaco e o
aconselhamento para cessar o cigarro é efetivo na diminuição de baixo peso ao
nascer(Evidência Grau A);
 AMAMENTAÇÃO:Aconselhamento estruturado e programas educacionais
em aleitamento materno podem aumentar o sucesso da amamentação(Evidência
Grau B);
 IMERSÕES QUENTES E SAUNAS: Imersões quentes e saunas
devem ser evitadas no primeiro trimestre pelo risco de defeito na formação do tubo
neural e abortamento (Evidência Grau B);
 ATIVIDADE SEXUAL-Atividade sexual durante a gravidez não está
associada a desfechos negativos (Evidência Grau B);
 ALCOOL- Toda gestante deve ser rastreada para o uso de alcool. Não se sabe
a quantidade segura de consumo de alcool pela gestante por isto abstinência é
recomendada (Evidência Grau B);
 ACONSELHAMENTO
 ATIVIDADE FÍSICA: Gestantes devem evitar atividade que tenham
risco de queda e injurias abdominais. Mergulho não é recomendado durante a
gravidez.Pelo menos 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos
dias da semana é recomendado para gestante (Evidência Grau C);
 VIAGEM AÉREA: Viagem aérea é segura para gestante até 04
semanas antes da data provável do parto. Viagens longas estão associadas ao
um aumento no risco de trombose venosa (Evidência Grau C);
 TINGIMENTO DE CABELO: Embora tinturas e tratamentos de
cabelo não estejam claramente relacionados com malformação fetal, exposição
a estes tratamentos devem ser evitadas no início da gestação (Evidência Grau
C)
 SUPLEMENTOS
 ÁCIDO FÓLICO: O efeito do aumento do consumo de ácido fólico
antes da concepção na prevalência de defeitos do tubo neural foi acessado em
uma revisão sistemática de 04 ensasios clínicos de 6425 mulheres. Em todos,
ácido fólico foi ministrado antes da concepção até 6-12 semanas após
gestação.A suplementação com ácido fólico reduziu prevalência de defeitos do
tubo neural tanto nas mães com histórico de feto com malformação tubo neural
como naquelas sem este antecedente.

RECOMENDAÇÃO:Toda gestante ou mulher que deseja

engravidar deve receber suplementação com ácido fólico
antes de engravidar e até a 12a semana de gestação.
Assim se reduz a chance de malformação do tubo neural.
A dose recomendada é de 400mcg/dia(Evidência Grau A).
 SUPLEMENTOS
 FERRO:
Suplementação com ferro não deve ser oferecida rotineiramente a toda
gestante.Esta suplementação não beneficia mãe ou feto e provoca efeitos
colaterais gastrointestinais.Gestantes devem ser rastreadas para anemia através
de hemograma e devem receber suplementação aquelas com hemoglobina
inferior a 11 com 12 semanas de gestação e inferior a 10,5 com 28-30 semanas
de gestação.(Grau de Evidência B- NICE)

Brasil- Caderno da Atenção Básica MS:

Hb maior ou igual a 11g/dl suplementar com 40mg/d de ferro elementar
Hb menor que 11g/dl suplementar com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia
SUPLEMENTOS

 VITAMINA A

A suplementação da vitamina A só deve acontecer em locais onde existe

prevalência documentada de deficiência de vitamina A. A vitamina A em
altas doses é teratogênica e seu consumo deve restringir-se a necessidade
diária que é 5000 UI.(Evidência Grau B)
SUPLEMENTOS

 VITAMINA D

A suplementação da vitamina D deve ser considerada em mulheres com

exposição limitada a luz solar. A evidência de efeitos na suplementação
ainda são limitados.
SUPLEMENTOS
• CÁLCIO

A ingestão diária recomendada de cálcio é de 1000 a 1300mg por dia. A

suplementação rotineira para prevenção de pré eclampsia não é recomentada
pois apesar de haver diminuição na pressão sanguínea e pré-eclampsia não
houve dimininuição na mortalidade perinatal.(Evidência Grau A)
 EXAME FÍSICO
 PALPAÇÃO ABDOMINAL: a palpação abdominal deve ser utilizada para
verificar a apresentação fetal e deve se iniciar a partir da 36a semana. Não deve ser
realizada antes pelo potencial de erro e inacurácia.(Evidência Grau B)

 VERIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL: Não se sabe com que

frequência a pressão arterial deve ser aferida, mas a maioria dos guidelines recomenda
medir a cada visita pré-natal. Mais pesquisas são necessárias para determinar frequência de
aferição.(Evidência Grau C)

 EDEMA: Edema ocorre em 80% das gestantes. Não é um sinal específico e sensível
para diagnóstico de pré-eclampsia.(Evidência Grau C)

 CONTAGEM DO MOVIMENTO FETAL: Não existe

recomendação para contagem da movimentação fetal.(Evidência Grau A)
 EXAME FÍSICO

 AUSCULTA BCF: A ausculta do BCF é recomendada a cada

visita pré-natal. Confirma viabilidade fetal porém não há evidência de outro valor
preditivo clínico. Sabe-se que a ausculta promove segurança para a mãe.
(Evidência Grau C)

 AFERIÇÃO ALTURA UTERINA: Deve ser aferida a

cada visita pré-natal e plotada e gráfico com fins de monitoramento. É medida
simples e barata. (Evidência Grau B)

 AFERIÇÃO DO PESO: Peso e altura maternos devem ser

aferidos na primeira consulta pois são base para recomendar ganho de peso
durante a gravidez. (Evidência Grau B)
 RASTREAMENTO
 ANEMIA- A gestante deve ser rastreada para anemia. Rastreamento deve
ser realizado no inicio do pré-natal(primeira consulta) e com 28 semanas quando
outros exames são solicitados. Isto permite tempoo para tratamento se anemia
for detectada.(Evidência Grau B)
Hemoglobina inferior a 11g/100ml no primeiro contato ou inferior a 10,5 com 28
semanas deve ser investigada e a suplementação com ferro deve ser inidicada.
(Evidência Grau A)
• TIPAGEM SANGUÍNEA- A tipagem sanguínea e fator RH
deve ser checada no inicio da gestação.(Evidência Grau B)
• BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA- Deve-se
oferecer rastreamento para bacteriúria assintomática através de
urocultura no inicio do pré-natal. Indentificação e tratamento de
bacteriúria assintomática reduz o risco de pielonefrite.(Evidência grau A)
RASTREAMENTO
 VAGINOSE BACTERIANA ASSINTOMÁTICA- O
rastreamento de vaginose bacteriana assintomática não deve ser oferecido de rotina
pois evidências sugerem que a identificação e tratamento de vaginose bacteriana
assintomática não diminui risco de parto pré-termo e outros desfechos adeversos.
(Evidência grau A)
 RASTREAMENTO INFECÇÃO POR CLAMYDIA- O
rastreamento para clamydia não deve ser ofertado como rotina do pré-
natal. Ainda existe evidência insuficiente que o tratamento para clamydia
possa reduzir o parto pré-termo e complicações neonatais e estudos devem
ser dirigidos para estas áreas.
 RASTREAMENTO INFECÇÃO POR
CITOMEGALOVÍRUS- O rastreamento para CMV não é indicado
pois não se consegue determinar que fatores levarão a infecção do feto, se
este infectado quais terão sequelas e não existem vacinas ou terapêutica
para prevenir a transmissão da infecção.
RASTREAMENTO
 HEPATITE B- O rastreamento para hepatite B através do HbsAg deve ser
realizado pois existe intervenção pós-natal eficaz para diminuir o risco da transmissão
materno-fetal. (Evidência grau A)
 HEPATITE C- O rastreamento para hepatite C não deve ser ofertado pois
não há evidência suficiente de efetividade. (Evidência grau A)
 HIV- A toda gestante deve ser oferecido o rastreamento para HIV já no início do
pré-natal pois existe intervenção eficaz para diminuir a transmissão materno-fetal.
(Evidência grau A)

 STREPTOCOCCUS GRUPO B-
NICE não recomenda rastreamento pois evidência, efetividade e custo-efetividade
permanecem incertos.Recomendam mais estudos para determinar efetividade do
rastreametno.
CDC, Colégio Americano de Obstetrícia e Colégio Canadense de Obstetrícia recomendam
rastreamento de infecção pelo strepto B entre 35 e 37sem de gestação e tratamento
com antibiótico no parto ou na ruptura de membranas com finalidade de prevenir
infecção neonatal.
 RASTREAMENTO

RUBEOLA- Toda gestante deve ser rastreada para rubeola e

se não imune aconselhar sobre risco da infecção na gestação e
orientada a vacinação no pós parto imediato.(Evidência grau B)

SIFILIS- Toda gestante deve ser rastreada para sifilis através do

VDRL no inicio do pré-natal pois o tratamento beneficia tanto mãe
como criança. .(Evidência grau B)

TOXOPLASMOSE- O rastreamento para

toxoplasmose não deve ser ofertado pois não existe evidência que
rastreamento e tratamento diminuam a transmissão materno fetal ou as
complicações relacionadas a infecção.(Evidência grau B)
RASTREAMENTO
 TOXOPLASMOSE-
Ministério da Saúde- Cadernos Atenção Básica(2006)-
Recomenda rastreamento de toda gestante para
infecção por Toxoplasmose através de IGG e IGM e
tratamento com espiramicina caso infecção seja
comprovada.
Que conduta tomar?
RASTREAMENTO
 DIABETES GESTACIONAL
CONTROVÉRSIA- Rastreamento para DM é controverso pois não existem
ensaios clínicos que demonstrem melhora no desfecho perinatal com o rastreamento.
 A Academia americana de Ginecologia e Obstetricia recomendam rastreamento de
todas gestantes para diabetes gestacional com 24-28semanas exceto mulheres de baixo
risco(e.x,menores de 25 anos, sem história de alteração metabolismo glicose,peso pré-
gestacional adequado,parentes de primeiro grau sem diabetes)
 NICE recomenda rastrear DMG para população de risco: IMC superior a 30,antecedente
de macrossomia- feto com peso superior a 4,500Kg,DMG prévia,parente de primeiro grau
com DM. Quando se optar pelo rastreamento informar: a maioria dos casos responde a
dieta e atividade física, 10-20% das mulheres necessitarão de insulina caso não haja
resposta a insulina,se DMG não é detectada ou rastreada no pré-natal existe pequeno
risco de complicações para o feto como distócia de ombro,o diagnóstico de DMG irá
aumentar intervenções tanto no pré-natal como no puerpério.
 NICE não recomenda rastreamento por glicemia de jejun, glicemia aleatória, glicose urina.
 NICE recomenda rastreamento por TTG 75 com 24-28 sem de gestação.
RASTREAMENTO

DIABETES GESTACIONAL

MS recomenda rastrear através de glicemia de jejun e

TTG 75g porém não define fluxo.
RASTREAMENTO
• ULTRASONOGRAFIA OBSTÉTRICA-
O rastreamento de anomalias fetais deve ser oferecido
rotineiramente entre 18 semanas e 20semanas e 6 dias.
No primeiro contato com o profissional a gestante deve
ser informada do propósito e implicações do rastreamento
de anomalias fetais.
Existe pouca evidência de efetividade de ultrassonografia
de rotina no primeiro trimestre para detectar mal-formação
fetal comparada com a realizada no segundo trimestre. A
evidência disponível não mostra diferença nos desfechos
clínicos.