CASO CLINICO - 6

DISPEPSIA E DIARREIA
Relato do caso 2

Uma mulher branca de 48 anos de idade procura o consultório médico devido episódios
intermitentes de dispepsia (indigestão) há 5 anos. Ela descreve o quadro de dispepsia
como uma plenitude na região superior do abdome, associada a barulhos de gargarejos
e gases. Esse desconforto aparece entre uma e várias horas após as refeições,
principalmente após o desjejum é de duração variável de horas, algumas vezes é
acompanhado de flatulência e diarreia rápida, e desaparece gradualmente. Não há dor
ou pirose. Nos últimos meses, os sintomas ficaram mais frequentes, e passaram a
ocorrer várias vezes por semana e durar mais tempo. O aprofundamento da história
não fornece muitas outras informações significativas. A paciente tem a impressão de
que, talvez, alimentos fritos e gordurosos sejam os responsáveis por seus sintomas. Os
antiácidos e procinéticos de nada ajudam.
O que valorizar na HDA deste paciente?
Relato do caso 4

Uma mulher branca de 48 anos de idade procura o consultório médico devido episódios
intermitentes de dispepsia (indigestão) há 5 anos. Ela descreve o quadro de dispepsia
como uma plenitude na região superior do abdome, associada a barulhos de gargarejos
e gases. Esse desconforto aparece entre uma e várias horas após as refeições,
principalmente após o desjejum é de duração variável de horas, algumas vezes é
acompanhado de flatulência e diarreia rápida, e desaparece gradualmente. Não há dor
ou pirose. Nos últimos meses, os sintomas ficaram mais frequentes, e passaram a
ocorrer várias vezes por semana e durar mais tempo. O aprofundamento da história
não fornece muitas outras informações significativas. A paciente tem a impressão de
que, talvez, alimentos fritos e gordurosos sejam os responsáveis por seus sintomas. Os
antiácidos e procinéticos de nada ajudam.
 O que valorizar na HDA deste paciente:

• Episódios de dispepsia há 5 anos

• Plenitude na região superior do abdome com barulhos de gargarejos e gases

• Surge uma a várias horas após as refeições

• Às vezes com flatulência e diarreia rápida

• Não há dor ou pirose

• Piora recente

• Alimentos fritos e gordurosos pioram os sintomas?

• Sem melhora com antiácidos e procinéticos

Relato do caso

O apetite está bom e o peso é o mesmo, entre 78 e 80 Kg, há, pelo menos, 10 anos.
Suas dores de cabeça ocasionais melhoram com paracetamol; não fuma e dificilmente
bebe. Há 1 ano fez tratamento para giardíase com metronidazol durante 5 dias, mas
não apresentou melhora
Casada, trabalha como cozinheira em um restaurante.
Natural de Tomé-Açu no Pará e seus pais são imigrantes japoneses.
Ela tem três filhos. Seu primeiro filho nasceu de parto cesáreo, há 22 anos, pois teve
uma toxemia gravídica severa; os dois outros filhos são gêmeos, dois anos e meio mais
novos. A menstruação foi sempre normal. Algumas semanas após o nascimento dos
seus dois caçulas, ela apresentou diversos episódios de dor abdominal alta intensa, em
cólica, que a acordavam à noite. Todas as vezes, ela se sentia distendida, mas a dor
cedia rapidamente e ela não buscou auxílio médico.
Tem três irmãs mais jovens, saudáveis, e uma mãe, de 70 anos, com saúde. O pai
morreu de um infarto do miocárdio aos 62 anos.
O que valorizar no inquérito sobre os
demais aparelhos e antecedentes?
Relato do caso

O apetite está bom e o peso é o mesmo, entre 78 e 80 Kg, há, pelo menos, 10 anos.
Suas dores de cabeça ocasionais melhoram com paracetamol; não fuma e dificilmente
bebe. Há 1 ano fez tratamento para giardíase com metronidazol durante 5 dias, mas
não apresentou melhora
Casada, trabalha como cozinheira em um restaurante.
Natural de Tomé-Açu no Pará e seus pais são imigrantes japoneses.
Ela tem três filhos. Seu primeiro filho nasceu de parto cesáreo, há 22 anos, pois teve
uma toxemia gravídica severa; os dois outros filhos são gêmeos, dois anos e meio mais
novos. A menstruação foi sempre normal. Algumas semanas após o nascimento dos
seus dois caçulas, ela apresentou diversos episódios de dor abdominal alta intensa, em
cólica, que a acordavam à noite. Todas as vezes, ela se sentia distendida, mas a dor
cedia rapidamente e ela não buscou auxílio médico.
Tem três irmãs mais jovens, saudáveis, e uma mãe, de 70 anos, com saúde. O pai
morreu de um infarto do miocárdio aos 62 anos.
 O que valorizar no inquérito sobre os demais aparelhos e
antecedentes?
• Apetite conservado
• Nega perda de peso (estável há 10 anos)
• Cefaleia ocasional (usa paracetamol)
• Não fuma e bebe raramente
• Tratamento para giardíase com metronidazol sem melhora
• Cozinheira
• Pais japoneses
• Toxemia gravídica severa
• Diversos episódios de dor abdominal alta intensa, em cólica,
que a acordavam à noite após última gravidez gemelar
Relato do caso 10

Exame Físico
Lúcida, orientada, eupnéica, acianótica, anictérica e afebril.
Altura: 1.56. Peso: 80 kg. Dentes conservados. Pressão arterial deitada e pé: 120 x 80 mmHg.
Pulso: 80 bpm. Frequência respiratória: 18 ipm. Temperatura axilar: 36,0°C.
Cabeça e pescoço: sem turgência ou batimentos anormais visíveis no pescoço. Tireoide
impalpável.
Aparelho respiratório: expansibilidade preservada. MV presente bilateralmente sem ruídos
adventícios.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros
audíveis.
Abdome: em avental, presença de cicatriz de linha média na região inferior do abdome. Aumento
difuso do timpanismo. Não há sensibilidades epigástrica e não são palpadas massas ou vísceras
abdominais. Traube livre, RHA+.
Neurológico: movimentação normal nos quatro membros; pupilas normais; reflexos profundos
normais
Analisando os achados do exame físico desta
paciente...
Relato do caso 12

Exame Físico
Lúcida, orientada, eupnéica, acianótica, anictérica e afebril.
Altura: 1.56. Peso: 80 kg. Dentes conservados. Pressão arterial deitada e pé: 120 x 80 mmHg.
Pulso: 80 bpm. Frequência respiratória: 18 ipm. Temperatura axilar: 36,0°C.
Cabeça e pescoço: sem turgência ou batimentos anormais visíveis no pescoço. Tireoide
impalpável.
Aparelho respiratório: expansibilidade preservada. MV presente bilateralmente sem ruídos
adventícios.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros
audíveis.
Abdome: em avental, presença de cicatriz de linha média na região inferior do abdome. Aumento
difuso do timpanismo. Não há sensibilidades epigástrica e não são palpadas massas ou vísceras
abdominais. Traube livre, RHA+.
Neurológico: movimentação normal nos quatro membros; pupilas normais; reflexos profundos
normais
Achados do exame físico
• Bom estado geral, corada, anictérica
• Altura: 1.56. Peso: 80 kg. IMC = 32.9 kg/m2
• Dentes conservados
• Tireoide impalpável
• Abdome
• Cicatriz de linha média na região inferior do abdome
• Aumento difuso do timpanismo
• Sensibilidades epigástrica
• Fígado e baço não palpáveis
• Traube livre
 14
Exames complementares
Hemoglobina: 10,9g/dl, Hematócrito: 33%, contagem plaquetas: 189.000/mm 3; leucócitos:
5.800/mm3 (neutrófilos: 65%, linfócitos: 25%, monócitos: 5%. Eosinófilos: 5%).
VHS: 20 mm na 1ª hora
DHL 116 U/l (normal até 190). AST: 40 U/l. ALT: 40 U/l
GGT: 38 U/l. Fosfatase alcalina 60 UI (valor normal 20 - 70)
Glicemia de jejum: 101 mg%; hemoglobina glicada: 6.6%; ureia: 46 mg%; creatinina: 1.2 mg%.
Ácido úrico: 6.8mg%. Albumina: 3,9 g%; globulina: 2.5 g/dl. TSH: 4,19 UI/ml (normal 0,4-4,2)
Sódio: 136 mEq/l. Potássio: 3.6 mEq/l
Pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa
ECG normal
Radiografia do tórax normal
Endoscopia digestiva alta: gastrite antral discreta
Quais as alterações importantes nos exames
complementares ?
 16
Exames complementares
Hemoglobina: 10,9g/dl, Hematócrito: 33%, contagem plaquetas: 189.000/mm 3; leucócitos:
5.800/mm3 (neutrófilos: 65%, linfócitos: 25%, monócitos: 5%. Eosinófilos: 5%).
VHS: 20 mm na 1ª hora
DHL 116 U/l (normal até 190). AST: 40 U/l. ALT: 40 U/l
GGT: 38 U/l. Fosfatase alcalina 60 UI (valor normal 20 - 70)
Glicemia de jejum: 101 mg%; hemoglobina glicada: 6.6%; ureia: 46 mg%; creatinina: 1.2 mg%.
Ácido úrico: 6.8mg%. Albumina: 3,9 g%; globulina: 2.5 g/dl. TSH: 4,19 UI/ml (normal 0,4-4,2)
Sódio: 136 mEq/l. Potássio: 3.6 mEq/l
Pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa
ECG normal
Radiografia do tórax normal
Endoscopia digestiva alta: gastrite antral discreta
Achados importantes nos exames complementares

• Hemograma normal
• VHS: 20 mm na 1ª hora
• Enzimas hepáticas normais
• Glicemia de jejum: 101 mg%
• Hemoglobina glicada: 6.6%
• TSH: 4,19 UI/ml (normal 0,4-4,2)
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes negativa
• ECG normal
• Radiografia do tórax normal
• Endoscopia digestiva alta: gastrite antral discreta
Raciocínio antes da cirurgia

• Mulher 40 anos • Toxemia gravídica

• Obesidade (IMC > 30), peso estável • Pais japoneses
há 10 anos
• Exame clínico
• Multípara • Cicatriz cirúrgica (cesariana)

• Apetite conservado • Aumento do timpanismo

• Piora com alimentos fritos e • Exames laboratoriais normais

gordurosos • Enzimas canaliculares

• Sem melhora com antiácidos e • Endoscopia digestiva alta

tratamento para giardíase • Gastrite antral leve
 19

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?
Diagnóstico diferencial de dispepsia (indigestão)

• Gastrite
• Úlcera péptica
• Câncer de estômago
• Dispepsia funcional
• Pancreatite crônica
• Síndrome do cólon irritável
• Ansiedade
• Colecistite crônica com colelitíase
Diagnóstico diferencial

GASTRITE AGUDA
• Na maioria dos casos resolve-se em poucos dias
• Associada ao estresse grave, AINEs e pelo álcool
• Gastrite hemorrágica
• Dor, desconforto, náuseas , vômitos e hematêmese

GASTRITE CRÔNICA
• Pouca correlação entre os achados endoscópicos e quadro clínico
• Ausência de plenitude pós-prandial e pirose.
Diagnóstico diferencial
ÚLCERA PÉPTICA
• Dor epigástrica em queimação ou dor de fome
• Na UD ocorre 90 min a 3 h após uma refeição (aliviada por antiácidos ou
alimentos)
• Clocking, dor que acorda o paciente a noite e em aliviada por alimentos ou antiácidos
• Na UG a dor pode ser precipitada pelos alimentos
• A mudança na intensidade ou distribuição da dor abdominal e o aparecimento de
sintomas associados, como náuseas ou vômitos, podem indicar uma complicação
• Principais complicações da doença ulcerosa
• Hemorragia
• Perfuração
• Estenose
• A endoscopia da paciente estava normal
Diagnóstico diferencial

CÂNCER GÁSTRICO
• Desconforto abdominal (sintoma DADOS DA PACIENTE
mais frequente)
• Bom estado geral
• Saciedade precoce
• Apetite normal
• Anemia
• Ausência de perda de peso
• Hematêmese, sangue oculto positivo
• Hemograma normal
• Fraqueza
• Endoscopia negativa para neoplasia
• Náuseas e vômitos
Diagnóstico diferencial 24

DISPEPSIA FUNCIONAL
• CRITÉRIOS DE ROMA III
• Apresentação dos sintomas por pelo menos três meses, contínuos ou
intermitentes, com um mínimo de seis meses de duração:
1. Um ou mais dos seguintes sintomas:
a. Empachamento pós-prandial
b. Saciedade precoce
c. Dor epigástrica
d. Queimação epigástrica; e
2. Nenhuma evidência de doença orgânica (incluindo à endoscopia digestiva alta) que
justifica os sintomas
Diagnóstico diferencial 25

PANCREATITE CRÔNICA
• Etiologia
• Alcoólica (70 a 90%), idiopática, hereditária, nutricional, autoimune
• Quadro clínico
• Dor abdominal recorrente (principal manifestação)
• Andar superior do abdome
• Náuseas e vômitos
• Ingestão de álcool ou de alimentos é um fator desencadeante comum
• Posição genupeitoral pode atenuar a dor
• Insuficiência pancreática
• Má absorção ou diabetes mellitus
• Surgem em média, dez anos após o início das crises dolorosas
• Perda ponderal
Diagnóstico diferencial 26

SÍNDROME DO CÓLON IRRITÁVEL

CRITÉRIOS DE ROMA III
• Os critérios* diagnósticos devem incluir todos os itens a seguir:
• Dor ou desconforto abdominal recorrente** pelo menos 3 dias/mês, nos últimos
3 meses, associada com dois ou mais dos seguintes:
1. Melhora com a defecação;
2. Início associado com mudança na frequência das evacuações;
3. Início associado com mudança no formato (aparência) das fezes.
* Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo menos 6
meses antes do diagnóstico.
** “Desconforto” significa uma sensação desconfortável não descrita como dor
Diagnóstico diferencial 27

ANSIEDADE
• 50% das dispepsias não tem causa orgânica
• Predomínio em mulheres de meia-idade
• Distúrbio funcional
• Nervosismo
• Ônus sobre o médico é grande
• Rótulo difícil de ser retirado

• Pacientes com distúrbios funcionais desenvolvem doenças orgânicas com a

mesma frequência que a população em geral
• Valorizar sempre mudança dos sintomas e sinais de ALARME
29
Diagnóstico diferencial 30

COLECISTITE CRÔNICA
• Refere a sintomas não-agudos causados pela presença de cálculos biliares
• Um termo melhor para essa condição é dor biliar
• Decorre da contração da vesícula biliar durante a obstrução transitória do ducto cístico pelos
cálculos
• Dor constante no epigástrio ou hipocôndrio direito, que surge rapidamente, atinge um patamar
de intensidade em alguns minutos e começa a desaparecer gradualmente, no decorrer de 30
minutos a várias horas
• Pode ser referida na ponta da escápula ou no ombro direito
• Será que a colelitíase tem relação com os sintomas da paciente?
• Com episódios de dor provavelmente sim!
• Diversos episódios dolorosos após o parto
• Com a dispepsia de longa duração, provavelmente não!
• Parece não existir correlação entre alimentos gordurosos e cálculos biliares

• 50% dos pacientes dispepsia crônica persistem com os sintomas após colecistectomia
 31

Evolução
Durante algumas semanas após a colecistectomia, houve um aparente alívio
dos sintomas, mas, nos últimos meses, sua dispepsia havia voltado, e parecia,
agora, estar pior. Ela observou um empachamento e uma quantidade de gás
cada vez maiores, e, houve, também, vários episódios de diarreia aquosa, sem
sangue, muco ou pus. Ela não saíra de Belém e nenhum dos membros da
família apresentara sintomas semelhantes.
Novos exames laboratoriais foram totalmente normais.
A coprocultura, colonoscopia e transito intestinais não revelaram
anormalidades.
Sua situação em casa não parecer ser geradora de estresse apesar de ter três
filhos. Ela não parece perturbada, ansiosa, tensa ou deprimida.
Após revisão da história clínica e epidemiológica é realizado um novo
exame complementar.
O que valorizar na evolução pós-colecistectomia?
 33
Evolução
Durante algumas semanas após a colecistectomia, houve um aparente alívio
dos sintomas, mas, nos últimos meses, sua dispepsia havia voltado, e parecia,
agora, estar pior. Ela observou um empachamento e uma quantidade de gás
cada vez maiores, e, houve, também, vários episódios de diarreia aquosa, sem
sangue, muco ou pus. Ela não saíra de Belém e nenhum dos membros da
família apresentara sintomas semelhantes.
Novos exames laboratoriais foram totalmente normais.
A coprocultura, colonoscopia e transito intestinais não revelaram
anormalidades.
Sua situação em casa não parecer ser geradora de estresse apesar de ter três
filhos. Ela não parece perturbada, ansiosa, tensa ou deprimida.
Após revisão da história clínica e epidemiológica é realizado um novo
exame complementar.
Dados importantes na evolução pós-colecistectomia

• Retorno da dispepsia com piora

• Empachamento e uma quantidade de gás cada vez maiores
• Vários episódios de diarreia aquosa, sem sangue, muco ou
pus
• Novos exames laboratoriais foram totalmente normais.
• Coprocultura negativa
• colonoscopia e transito intestinais não revelaram
anormalidades
• Não parece perturbada, ansiosa, tensa ou deprimida
 35

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?
Diagnóstico diferencial

• Será que a doença da vesícula biliar não tinha relação com os

sintomas?

• Talvez uma doença original não tenha sido descoberta?

• Será que ela tem uma nova doença?

• Será que tem uma psiconeurose?

• Qual o motivo para a diarreia?

• Será síndrome do cólon irritável?

Diagnóstico diferencial
• Será uma síndrome pós-colecistectomia (SPC)
• Os sintomas mais comuns são:
• Dor epigástrica, náuseas e vômitos.
• Gases, flatulência e diarreia

• Ocorre em cerca de 5 a 40% dos pacientes

• Causas mais comuns de SPC são desordens extrabiliares:

• Pancreatite crônica - Doença ulcerosa péptica
• Doença do refluxo gastresofagiano - Síndrome do intestino irritável

• Minoria dos casos os sintomas se devem a patologia do trato biliar

• A DISPEPSIA ESTAVA PRESENTE ANTES DA COLECISTECTOMIA

Diagnóstico diferencial

• Revisão da história clínica e epidemiológica

• A paciente é NISSEI (filha de japoneses)
• 90% são intolerantes a lactose

• São realizadas perguntas detalhadas sobre o consumo de leite e derivados

para a paciente
• Bebe várias xícaras de café com leite ou creme diariamente
• Toma sorvete e leite com cereais diariamente no desjejum
• Desde a adolescência sente desconforto após o uso de leite, mas nunca
relacionou a dispepsia com o consumo de leite

• É realizada uma prova de tolerância oral a lactose que foi positiva em

duas ocasiões
Conclusão

• Dois problemas que causavam sintomas

• Colelitíase

• Intolerância a lactose

• Essa combinação não é incomum

• A paciente é orientada a seguir uma dieta sem lactose e usar lactase

quando necessário

• Dois meses depois, ela retornou a consulta sem sintomas

Revisão da literatura
INTRODUÇÃO
• A lactose é um dissacarídeo formado por dois monossacarídeos, glicose e
galactose
• A digestão da lactose é feita pela lactase
• Surge na 34ª semana de gestação, atingindo o máximo ao nascimento
• Em algumas populações começa a diminuir logo após alguns meses de vida,
principalmente aonde a criação do gado é incomum

• Tipos de deficiência de lactose

1ª Deficiência congênita de lactase
2ª Deficiência secundária de lactase
3ª Deficiência de lactase do adulto
41
Revisão da literatura
INTRODUÇÃO
• Deficiência congênita de lactose
• Muito rara
• Herança autossômica recessiva
• Grave, com diarreia e desnutrição
• Pode levar a morte se não diagnosticada rapidamente
• Maioria dos casos são finlandeses

• Intolerância à lactose secundária (hipolactasia secundária)

• Enterites, como o rotavírus e giardíase
• Doença de Crohn - Doença celíaca
• Medicamentos
• Normalmente com a resolução do quadro a intolerância desaparece
Revisão da literatura
INTRODUÇÃO
• Intolerância a lactose (hipolactasia primária do adulto)
• 70% da população mundial apresentará deficiência
• Depende das etnias
• O consumo exagerado de leite ou derivados, mesmo nos tolerantes, pode
levar a sintomas GI
• A lactase tem capacidade limitada de acoplamento
• A lactose não digerida provoca diarreia osmótica e pela fermentação
colônica flatulência, cólicas, distensão e desconforto abdominal
• Pode ocorrer sintomas extra-intestinais por alteração na microbiota?
• Fraqueza, cefaleia, falta de concentração e até dores musculares e articulares
44
Fisiopatologia 45
Revisão da literatura
QUADRO CLÍNICO
• Dor abdominal
• Tipo cólica e localizada na região periumbilical ou quadrante inferior
• Sensação de inchaço no abdome
• Flatulência, diarreia, borborigmos e, particularmente nos jovens, vômitos.
• O borborigmo pode ser audível no exame físico e para o paciente
• Fezes usualmente são volumosas, espumosas e aquosas.
• Uma característica importante, mesmo com quadro de diarreia crônica,
geralmente não perdem peso
• Raramente constipação como consequência da produção de metano
• Associação frequente com síndrome do intestino irritável
Revisão da literatura
DIAGNÓSTICO
• História clínica
• Etnia - Antecedentes familiares
• Histórico alimentar de piora dos sintomas com leite e derivados

• Teste de tolerância oral a lactose

• Teste respiratório de hidrogênio expirado
• Padrão ouro para o diagnóstico
• Sensibilidade de 80% a 92,3% e especificidade 100% com 25g de lactose, desde que o
preparo esteja correto

• Teste genético
• Intolerantes: C/C e G/C
• Tolerantes: C/T, T/T, A/G e A/A
50
51
Revisão da literatura
TRATAMENTO
• Dieta
• Alimento pobre ou isentos de lactose
• Pode levar de 2 – 4 semanas para remissão dos sintomas
• Na deficiência secundária reintroduzir a lactose de forma paulatina
• Repor cálcio e vitamina D
• Lactase
• Sachês (Lactosil®): 10.000 por porção de leite ou derivado
• Comprimidos (Paralac®): 1 comprimido por porção de leite ou derivado
• Probióticos
• Lactobacilos produzem β-galactosidade (lactase) e reduzem os efeitos da lactose
• Antibióticos
• Supercrescimento bacterino
53