Amenorreia

Dra Maria Luisa Almeida

 AMENORREIA

AMENORREIA e’ a ausencia
de menstruacao.
 AMENORREIA PRIMARIA
 Ausencia de menstruacao aos 14
anos,com ausencia de crescimento ou
desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundarios.
 Ausencia de menstruacao ate aos 16
anos com desenvolvimento e crescimento
normais,com aparecimento de caracteres
sexuais secundarios.
 AMENORREIA SECUNDARIA
 Define-secomo a cessacao da
menstruacao em pelo menos tres
ciclos consecutivos..
 FISIOLOGIA
O estradiol estimula o crescimento do
endometrio.
A progesterona, produzida pelo corpo luteo
formado apos a ovulacao, transforma o
endometrio proliferativo em endometrio
secretor.
Se a gravidez nao ocorrer , este endometrio
secretor quebra e descama em
menstruacao.
 FISIOLOGIA
A idade da primeira menstruacao varia
atraves da localizacao geografica, como
demonstrou o O.N.U num estudo
comparativo, concluiu que a idade media
da menarca e de 13-16 anos.
 FISIOLOGIA
O numero de foliculos primordiais no ovario
humano no quinto mes de gravidez e de
aproximadamente 7 milhoes
Apos ocorrer este pico inicial, nao se
formam mais foliculos primordiais.
Nalguns casos, a perda de regularidade
menstrual e um sinal precoce do declineo
da fertilidade e indicativo de insuficiencia
prematura do ovario.
 FISIOLOGIA
Aos 20 anos. as mulheres estabelecem um
padrao de ciclos menstruais regulares e
persistentes em duracao com pequenas
variantes.
Com base numa relatividade individual pode-
se predizer que a duracao dos ciclos
menstruais continuam ate aos 40 anos.
 FISIOLOGIA
 No primeiro ano apos a menarca, o 5percentil de
duracao do ciclo menstrual e de 23 dias e o
95percentil e de 90 dias.
Por volta do quarto ano apos a menarca,
o95percentil para a duracao do ciclo menstrual
declina de 90 para aproximadamente 50 dias. Por
volta do septimo ano apos a menarca, os ciclos
tornam-se mais estaveis,o 5 percentil na duracao
do ciclo e de 27 dias e o95 percentil e de 38 dias.
 QUAL A FREQUENCIA?
 A amenorreia secundaria (a prevalencia e de
cerca de 3%)

 Entre 10 a 20% das mulheres com queixas de

infertilidade tiveram amenorreia.

 Acima de 50% de corredoras de alta

competicao(que treinam mais de 40 Km por
semana) e acima de 44% das dancarinas de ballet
tiveram amenorreia.
ETIOLOGIA DA
AMENORREIA
PRIMARIA
 COM PRESENCA DE
CARACTERES SEXUAIS
 Gravidez.
 Malformacoes genito-urinarias-ex.
Himen imperfurado, septo vaginal
transverso,agenesia da vagina com
ou sem utero funcionante.
 Insensibilidade aos androgeneos:
mulher xy, ou feminizacao testicular.
 Sindroma do ovario resistente
 CARACTERES SEXUAIS
SECUNDARIOS AUSENTES
 Disfuncao hipotalamica ---doenca cronica, perda de peso,
stress.
 Deficiencia de gonadotrofina – Sindroma de Kallman
 Hidrocefalia
 Tumores da hipofise ou hipotalamo.
 Hipopituarismo
 Hiperprolactinemia
 Insuficiencia gonadica---disgenesia gonadica,insuficiencia
ovarica.
 Hipotiroidismo
 GENITAIS EXTERNOS
AMBIGUOS
 Hiperplasia supra-renal congenita

 Tumor secretor androgenico

 Deficiencia 5alfa reductase

 SINDROMA DE TURNER
 O Sindroma de Turner e` causado por uma
ausencia ou anomalia parcial de um ou 2
cromossomas x.
 Cerca de 50%tem formas de mosaicismo tais
como 45x /46xx ou 45x/46xy
 Caracteristica :baixa estatura ,membrana
cervical, escudo toraxico,escoliose,coartacao
da aorta , anomalias renais e ovarios em fita.
 ATRASO CONSTUCIONAL

 Nestas condicoes nao ha anomalias

anatomicas e investigacoes endocrinas
mostram resultados normais.
 E causado por uma libertacao imatura
pulsatil hormona libertadora de
gonadotrofina.
 SINDROMA DE INSENSIBILIDADE
ANDROGENICA (AIS)
 Antigamente conhecida como feminizacao testicular,
 46XY
 Falta de uma masculinizacao normal dos genitais
externos nos cromossomicamente dos individuos
masculinos .Esta falta de virilizacao tanto pode ser r
completa (CAIS) ou parcial (PAIS), dependendo da
quantidade da funcao do receptor residual .
 SINDROMA DE INSENSIBILIDADE
ANDROGENICA (AIS)

 Individuos afectados tem testes normais

com producao normal de testosterona e
conversao normal de dihydrotestosterona
(DHT),que diferencia esta condicao da
deficiencia da 5-alpha reductase.
 DEFICIENCIA DA 5-ALFA
REDUCTASE
(5-ARD)
 Incapacidade de converter a testosterona em
dihdrotestosterona (DHT).
 Porque o DHT e` necessario para a
masculinizacao dos genitais externos no
utero.
 Geneticamente masculinos com deficiencia
de 5alfa redutase nascem com genitais
externos ambiguos—pseudohermafroditismo
masculino.
 alfa REDUTASE-5
 Para descrever as anomalias clinicas:
podem ir desde infertilidade com genitais
masculinos anatomicamente normais ate
ao mau desenvolvimento dos genitais
masculino com hipospadia, ate genitais
externos predominantemente
femininos,muitas vezes com clitormegalia.
 Deficiencia da 5alfa reductase
(5-ARD)
Um metodo efectivo para avaliar o grau do
efeito androgenico e o tamanho do clitoris
e’o indece clitoriano que pode ser avaliado
medindo o diametro anteroposterior e
transverso da glande do clitoris.
Um indece > a 35mm quadrados e evidencia
de um aumento do efeito androgenico.
Um index > a 100mmquadrados e evidencia
de virilizacao.
 HIMEN IMPERFURADO
 O himen imperfurado representa a forma mais
comum e mais distal de obstrucao do fluxo
menstual.
 As formas clinicas apresentam-se desde um
achado acidental num exame fisico numa
paciente assintomatica num estudo de
avaliacao da amenorreia primaria ate uma dor
abdominal ou dor lumbar.
 O diagnostico diferencial de obstrucao vaginal
inclui alteracoes do desenvolvimento, tais
como o septo vaginal transverso ou agenesia
completa da vagina.
HIMEN IMPERFURADO
ETIOLOGIA DA
AMENORREIA
PRIMARIA
 SITUACOES DE AMENORREIA SEM
EXCESSO DE ANDROGENIO
 Fisiologicas: gravidez, lactacao,
menopausa.
 Iatrogenicas:uso de contracepcao
injectavel (DMPA),radioterapia,
quimeoterapia.
 Doencas sistemicas: doencas cronicas,
hipo e hipertiroidismo.
 Causas uterinas: estenose cervical,
sindroma de Assherman (aderencias intra-
uterinas.
 Causas ovaricas: insuficiencia prematura
ovarica, sindroma do ovario resistente.
 Causas hipotalamicas: perda de peso,
exercicio, stress psicologico,doencas
cronicas, idiopaticas.
 Causas hipofisarias: hiperprolactinemia,
hipopitituarismo, sindroma de Sheehan.
 Causas de lesao hipotalamo hipofise:
tumorea, radiacao craneana, traumatismo
craneano, sarcoidose, tuberculose.
 SITUACOES COM EXCESSO DE
ANDROGENIO
Sindroma da poliquistose ovarica
 Sindroma de Cushing
 Atraso no inicio da hiperplasia suprarrenal
congenita.
 Tumores do ovario e suprarrenal produtores de
androgenio.
 SINDROMA DO OVARIO
POLIQUISTICO
 Esta situacao caracteriza-se por :
hirsutismo, acne, alopecia,
infertilidade, obesidade e irregularidade
menstrual( amenorreia em 19%)
 Exame ecografico: cerca de um terco
das mulheres da populacao em geral
apresentam ovarioos com multiplos e
pequenos quistos a periferia [DTB, 2001]..
 Sindroma do ovario poliquistico

 Anomalias endocrinas: inclue um

aumento da concentracao no soro de
testosterona,prolactina, LH com FSH
normal e resistencia a insulina com
hiperinsulinemia compensativa.
 Insuficiencia ovarica prematura

 Sempre que a insuficiencia ovarica e/ou a menopausa

ocorrem antes dos 40 anos e considerada prematura.
 Foram mencionados em cerca de 80% dos casos
mais frequentes as doencas autoimunes como os
anticorpos contra as celulas ovaricas, receptores de
gonadotrofinas e oocitos.
 Antes da puberdade ou na adolescencia, a
insuficiencia ovarica e devido a anomalias
cromossomicas:moisacismo Turner, ou radioterapia
ou quimioterapia.
 Insuficiencia ovarica
( menopausa prematura)
Anomalias
cromossomicas
Nas mulheres >30, deve-se
fazer um cariotipo para
evidenciar um moisacismo
envolvendo o cromossoma
y
Deve-se remover cirurgicamente a
gonada se for achado um
cromossoma y nos genes..
Doencas
autoimunes
E prudente um despiste de
insuficiencia tiroidea, paratiroide e
suprarrenal
Sao mais frequentes evidencia laboratorial
de doencas autoimunes do que doenca
clinica significativa.
 Disfuncao autoimune
 A mais frequente esta associada a doenca tiroidea,
mas a paratiroide e a suprarrenal podem estar
afectadas.
 Varios estudos mostram que a evidencia
laboratorial dos problemas autoimunes e de cerca
de 15-40% nas mulheres com insuficiencia ovarica
prematura.
 Em geral, nao esta indicada a biopsia do ovario
nas pacientes com insuficiencia ovarica prematura
uma vez que a informacao obtida nao tem utilidade
clinica.
 Hiperprolactinemia
 O prolactinoma e a causa mais frequente de
hiperprolactinemia(60% dos casos):

 Outra causa inclue o adenoma hipofisario nao

funcionante (rotura do efeito inibidor da dopamina na
secrecao da prolactina)

 Causas: Drogas antagonistas da dopamina:

( fenotiazidas,haloperidol,,metoclopramida,metildopa,ci
metidina),hipotiroidismo primario(a hormona
libertadora da hormona tiroidea estimula e secrecao de
prolactina).ou pode ser idiopatica.
 .
 HIPERPROLACTINEMIA
 prolactima actua directamente no
hipotalamo reduzindo a amplitude e
frequencia da pulsactilidade da hormona
libertadora de gonadotrofina.
 Relacao peso amenorreia

 o ciclo menstrual regular nao ocorre se o

indece de massa corporal for mais de
19(normal 20-25).
 A perda de peso pode ser devida a doenca,
exercicio, ou desordens alimentares, entre
os quais a anorexia nervosa que fica na
extremidade final do espectro
 Amenorreia pos-pilula

 Define-se como a ausencia de menstruacao

durante 6 meses apos a paragem da pilula
contraceptiva combinada oral.
 Resulta provavelmente na anovulacao, por
inibicao da producao do FSH e LH
 Amenorreia associada a progesterona

 DMPA inibe a secrecao de gonadotrofina e

tambem suprime a ovulacao..

 Apos um ano do seu uso, 80% das mulheres tem

amenorreia ou hemorragia vaginal escassa..

 Ha uma deficiencia parcial de estrogenios nas

mulheres que usam DMPA..
 .
 AMENORREIA SECUNDARIA
 A pilula progestinica leva a uma amenorreia
reversivel devido a supressao completa da
ovulacao , numa minoria de mulheres.
 O dispositivo intrauterino com levanogestrel:
resulta com frequencia em amenorreia apos
alguns meses.
 Pensa-se que isto seja devido somente a um
efeito local, mas a supressao da ovulacao pode
ocorrer em algumas mulheres ( nalguns ciclos)
 Investigacao da
amenorreia primaria
 TSH elevado
hipotiroidismo
Normal
Se a puberdade atrasa Maturacao atraso
ossea Atraso constitucional
Normal
Niveis de LH, FSH, e Baixo ou dentro do
prolactina
limites de referrenc

elevado
Teste de ressonancia magnetica (MRI)
•Tumor pituitario ou
lesao cerebral
45,XO, a causa de disgenesia gonadica •Uso de drogas,
cariotipo alteracoes
alimentares, atletas
46,XX, a causa primaria e a insuficiencia ovarica
ou stress fisiologico
 Se o teste de gravidez for negativo

atraso da puberdade Niveis TSH e prolactina elevado

Hipotiroidismo e
hiperprolactinemia
normal

-VE Teste da progesterona +VE

E2/progestinico teste Ciclos anovulatorios
PCO
Obstrucao na saida
- +
Obter niveis de FSH e LH .

Baixo ou normal elevado

cariotipo
head MRI.
Exccluir doenca cronica, cariotipo e normal (46,XX),
anorexia nervosa stress
a causa e insuficiencia
psicossocial .
Sind. Turner. ovarica
 Anomalias do
cariotipo
Trato genital

Cariotipo XY Cariotipo XX

Niveis de testosterona

Agenesia mulleriana
(sindrome. Rokitansky-Kuster-
Hauser)
Niveis masculinos Niveis femininos

Regressao testicularou deficiencia enzimatica gonadal .

Insensibilidade androgenica
 Desevolvimento mamario, crescimento
puberal e, adrenarca estao atrasados ou
ausentes nas pessoas com

Insuficiencia Hipotalamo
Hipofise
 A adrenarca ocorre normal, enquanto o
desenvolvimento mamario dependente mamario e
o crescimento puberal estao atrasados ou
ausentes.

Insuficiencia ovarica
Amenorreia secudaria
 Historia

Uma boa historia pode levar ao

diagnostico etiologico em mais de 85%
dos casos de amenorreia.
 Se a historia e o exame fisico
sao sugestivos de uma certa
etiologia:

 Para uma boa eficiencia custo-

efectividade, a resolucao pode muitas
vezes estar mais direcionada de acordo
com a historia.
( em 85% dos cases)
Nas pacientes que nao demonstrem
qualquer etiologia obvia da sua
amenorreia baseados na historia e no
exame fisico.Estas pacientes devem
ser avaliadas de uma forma logica
usando uma aproximacao
cuidadosa . .
 COMO INVESTIGA UMA PACIENTE COM AMENORREIA
SECUNDARIA?
Historia
 Risco de gravidez
simtomas associados, e.g. galactorreia,
hirsutismo, ondas de calor , vagina seca,
simtomas de doenca tiroide .
 Alteracoes recentes de peso corporal
 Stress emocional .
 Nivel de exercicio.
 Historia menstrual e obstetrica
 Como investiga uma paciente com
?amenorreia secundaria
 HISTORIA(CONT.)
 Cirurgia previa , curetagem, ooforectomia

 Radioterapia previa abdominal, pelvica, ou craniana

 Historia Familiar , ex:.. Menopausa precoce.

 Historia de drogas, e.x contraceptivos. progestinicos

orais, combinados ,quimioterapia.
 Como investigo uma paciente
com amenorreia secundaria?

EXAME:
Altura e peso: calcular o indeca de massa corporal
se esta apropriado.

 Sinais de excesso de androgeneos, e.g.

hirsutismo, acne

 Sinais de virilizacao, e.g. voz grossa,

clitoromegalia associada ao iodo, hirsutismo, e
acne.
Como investiga uma paciente com
?amenorreia secundaria
 EXAME:
 Signais de doenca da tiroide.
.
 Acanthose nigricans: esta pele espessada
com hiperpigmentacao das pregas da axila
e pescoco e sinal de profunda resistencia a
insulina. Esta associado a poliquistose
ovarica e a obesidade, .
 Exame das mamas para galactorreia.

 Fundoscopia e acesso ao campo visual se

ha suspeita de um tumor da hipofise..
 -VE de gravidez
Teste

TSH ,PROLACTINA’,
Teste da progesterona

hemorragia Sem hemorragia

hipoestrogenica Compromisso na
drenagem do fluxo
anovulacao menstrual
+teste
estroprogestico -teste
+
estroprogestinico

FSH baixo FSH>30-40

Normal FSH
Repete + nivel serico,
est. repete

Insuf. Hipotalamico- l HSG OR histeroscopia

Hipofise PROG Asherman
Niveis de testosterona / androgeneos
elevados.Este groupo inclue mulheres com
sindrome do ovario poliquistico (niveis ligeiramente
elevadosl), e mulheres com tumores androgeneo
secretores do ovario ou da glandula suprarrenal
hiperplasia suprarrenal congenita tardia ,- l , ou
sindroma de Cushing..
Gonadotropinas elevadas(hormona foliculo-
estimulante [FSH] e hormona luteinizante
[LH]) com um nivel baixo de estradiol . Este
groupo inclue mulheres com insuficiencia ovarica
prematura e sidroma do ovario resistente .
Hiperprolactinemia. Este grupo inclue mulheres
com prolactinomas e hipotiroidismo.
 INVESTIGACAO DA
AMENORREIA SECUNDARIA
Gonadotropinas baixas (FSH e LH)com um 
nivel de tradiol baixo . Este grupo inclue
mulheres com amenorreia secundaria por
.exercicio, baixo peso , e stress

Niveis normais ou moderadamente 

elevados de gonadotropinas com nivel de
estradiol normal . Este grupo inclue
mulheres com sindrome do ovario
poliquistico (PCOS) ou outras alteracoes
moderadas da accao de regulacao da
. gonadotropina
 Complicacoes e progostico

 Osteoporose: mulheres com amenorreia

associada a deficiencia de estrogeneo tem risco
significativo de desenvolver osteoporose.
 Este aumento de risco persiste mesmo com
menstruacoes regulares e normais.
 A deficiencia de estrogene e uma preocupacao
particular em mulheres jovens quando nao atingem o
pico de massa ossea desejada.
 COMPLICACOES E
PROGNOSTICO
 Doenca Cardiovascular
 Mulheres jovens com amenorreia associada
a deficiencia estrogenica tem um risco
aumentado de doenca cardiovascular .

 Mulheres com sindroma de ovario

poliquistico tem um risco aumentado de
desenvolver doenca cardiovascular ,
hipertensao, e diabetes tipo 2 [Hopkinson et
al, 1998].
 COMPLICACOES E
PROGNOSTICO
 Hiperplasia Endometrial :mulheres
com amenorreia nao associada a
deficiencia de estrogeneo tem um risco
aumentado de hiperplasia endometrial
hyperplasia endometrial e carcinoma
do endometrio.
 Infertililidade: mulheres com
amenorreia geralmente nao ovulam.
 Complicacoes e prognostico
 .
 Stress Psicologico : amenorreia muitas vezes
causa ansiedade consideravel. Muitas mulheres
estao preocupadas com a perda de fertilidade,
perda da feminilidade, ou preocupadas com uma
gravidez nao desejada .
 O diagnostico do sindroma de Turner,
feminizacao testicular , ou anomalias de
desenvolvimento podem ser traumaticas tanto
para os pais como para as raparigas.
Obrigada