Hepatites Virais

Marcio Cesar Reino Gaggini

Visão Geral
Hepatite é o nome utilizado para descrever a presença de
inflamação no fígado, em especial nos hepatócitos.
Apresenta etiologia variada, podendo ser causada por vírus,
bactérias, fungos, parasitas, álcool, doenças autoimunes,
intoxicação por drogas ou metais.
VERONESI, FOCACCIA, 2009
 • Hepatites virais: causa importante de
transplantes hepáticos no mundo.
• Aproximadamente um terço da
população mundial atual já se expos.
História • 240 milhões: infectadas cronicamente.

Natural • Responsável por aproximadamente

780.000 óbitos ao ano no mundo.
• Brasil: aproximadamente 17.000 novos
casos anualmente.
Hepatites virais agudas
• Epidemias de icterícia foram registradas por
Hipócrates em torno de 400 a.C..
• Clinicamente, as hepatites virais agudas, apresentam
quatro fases ou períodos:
1. Período de incubação;
2. Período prodrômico;
3. Período ictérico;
4.Período de convalescença.

VERONESI, FOCACCIA, 2009

 Hepatite Viral -Visão Histórica
Há + 2000 anos 1988

“Infecciosa” A E Transmissão
entérica

Hepatite NANB
Viral
1885 1977 1989

“Soro” Transmissão
B D C parenteral
1996 1997
Ge
outras
Hepatites virais crônicas
As hepatopatias são consideradas crônicas
quando a evolução clínica é superior ao período
de seis meses.

Existem várias etiologias responsáveis pelas

hepatopatias crônicas.

Nas hepatites virais, todos os agentes são

capazes de causar a forma aguda da doença,
porém apenas B, C e D apresentam potencial
de cronicidade.
Causas principais de hepatopatias crônicas

Doença hepática alcoólica 60-70%

Hepatite viral 10%
Doenças biliares 5-10%
Hemocromatose genética 5%
Cirrose criptogênica 5%

Fonte: RUNGE; GREGANT, 2010.

 Características clínicas e epidemiológicas
das hepatites virais
Via de Transmisssão Período de Potencial de cronicidade
incubação

Hepatite A Fecal-oral 1-6 semanas Não

Hepatite B Parenteral, sexual 1-6 meses Sim

e perinatal

Hepatite C Parenteral, sexual 1-6 meses Sim

e perinatal

Hepatite D Parenteral, sexual 1-6 meses Sim

Hepatite E Fecal-oral 1-6 semanas Não

Fonte: RUNGE; GREGANT, 2010.

Número de Casos de Hepatite B – Estado de São
Paulo, 2000 a 2019.
Estado de São Paulo
4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Número de Casos de Hepatite B – GVE-Jales, 2000 a
2019.
GVE-Jales
30

25

20

15

10

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Distribuição porcentual das prováveis fontes/mecanismos
de transmissão, Hepatite B – 2015 a 2019
Hepatite B

Sexual Outros Drogas Domiciliar

Transfusional Vertical Henodialíse Acidente de Trabalho

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

 Taxa de detecção (por 100 mil hab.) de Hepatite B de acordo com o sexo por ano de notificação
Estado de São Paulo - 2000 a 2019*
12,0
11,0
10,5
10,0
10,0
9,2 9,2
9,0
9,1 9,1 8,8
8,3 8,8 8,3 8,3
8,1 8,0
7,7 7,8
8,0 7,9 7,7 7,8
6,9 7,7 7,8 6,8
7,1 7,2
Taxa de Detecção

7,3 7,0
6,8 6,8 6,7 6,6
6,4 6,8
6,0 6,4 6,4
5,7 5,8
6,0
5,7 5,7
4,5 5,5 5,5 5,5
5,2 5,4
4,8
4,0 4,6
3,8
3,2

2,7 3,2 Masc

2,0 Fem
2,1
0,9 Total
0,6
0,9
0,5 0,8
0,0 0,4

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Ano de notificação

* Dados provisórios até 01/06/2020, sujeitos a alteração

Fontes: Sinan CVE/CCD/SES-SP; Pop SEADE
Distribuição porcentual dos casos notificados de acordo
com gestação, Hepatite B – 2000 a 2019

Gestação

Não Sim Sem informação

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Distribuição porcentual dos casos notificados de acordo
com HIV, Hepatite B – 2007 a 2019

Não Ignorado Reagente

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Número de Casos de Hepatite C – Estado de São
Paulo, 2000 a 2019.
Estado de São Paulo
9000

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Número de Casos de Hepatite C – GVE-Jales, 2000 a
2019.
GVE-Jales
50

45

40

35

30

25

20

15

10

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

 Taxa de detecção (por 100 mil hab.) de Hepatite C de acordo com o sexo por ano de notificação
Estado de São Paulo - 2000 a 2019*
25,0

22,6

20,0 20,1 19,8

20,0 19,1 19,2
18,6 18,4
17,7 18,9
17,5
16,9 16,9

16,5 16,6 15,5

16,0 15,8 16,0 15,7
14,7
15,0 15,1 14,2
Taxa de Detecção

13,9 14,5
14,0 15,3
13,9
13,0 13,6 12,9
13,1 12,9 12,1 13,2
12,7 11,9
12,2
10,7 11,5 11,8
10,0 11,3
10,5 10,4
9,6 9,7
7,4 9,2

7,6
Masc
5,5
5,0 3,9
Fem

2,6 3,7 Total

0,5 0,7
0,4 0,5 1,4
0,0

20000 220,1 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Ano de notificação
* Dados provisórios até 01/06/2020, sujeitos a alteração
Fontes: Sinan CVE/CCD/SES-SP; Pop SEADE
Distribuição porcentual das prováveis fontes/mecanismos
de transmissão, Hepatite C – 2015 a 2019
Hepatite C

Drogas Transfusional Sexual Outros Trat. Dentário

Trat. Cirúrgico Henodialíse Vertical Acidente de Trabalho Domiciliar

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Distribuição porcentual dos casos notificados de acordo
com gestação, Hepatite C – 2000 a 2019

Gestação

Não Sim Sem informação

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Distribuição porcentual dos casos notificados de acordo
com HIV, Hepatite C – 2007 a 2019

Não Ignorado Reagente

Dados provisórios até 01/06/2020. Fonte: Sinan/CVE

Diagnósticos complementares
nas hepatites
Bioquímica Hepática Sérica
• Frequentemente solicitada nos exames
periódicos.
• Os valores de referência dos exames hepáticos
podem variar em função de idade, raça e sexo.
• A alanina aminotransferase (ALT), a aspartato
aminotransferase (AST), a fosfatase alcalina e a
ϒ-glutamiltransferase (GGT) são os exames de
sangue marcadores de lesão hepática.
LOPES, 2009
 Destruição Hepática
Hepatócito Canaliculares
• ALT • GGT
• AST • Fosfatase alcalina
Funçaõ Hepática Sérica

A albumina e a protrombina são

proteínas sintetizadas pelo fígado LOPES, 2009
e podem fornecer uma estimativa
de função sintética do órgão.
Biópsia hepática
Trata-se de procedimento invasivo, sujeita a complicações e com custo elevado, com
10 a 20% de discrepâncias entre os observadores sobre a avaliação da fibrose
hepática

SILVA JUNIOR et al, 2008

Classificação METAVIR
Classificação METAVIR
• Destaca o grau de fibrose, graduada de 0 a 4, e
atividade necro-inflamatória, graduada de 0 a 3.
• Foi formulada pelo grupo de estudo cooperativo
intitulado METAVIR, em 1994 constituído por
dez patologistas franceses.
• Para criar a classificação foram analisadas
histologicamente 363 amostras de biópsia
hepática.
BEDOSSA; POYNARD, 1996
Grau de atividade inflamatória

A0 Sem alteração histológica

A1 Atividade leve

A2 Atividade moderada

A3 Atividade severa

Fonte: BEDOSSA; POYNARD, 1996.

Grau de fibrose

F0 Ausência de fibrose

F1 Expansão fibrosa portal sem septos

F2 Expansão fibrosa portal com raros septos

F3 Expansão fibrosa com numerosos septos, sem cirrose

F4 Cirrose

Fonte: BEDOSSA; POYNARD, 1996.

 Estadiamento histológico
Estágio 0 Estágio 1 Estágio 2
Sem fibrose Fibrose portal Poucos septos

Estágio 3 Estágio 4
Numerososseptos Cirrose
Elastografia
APRI
 Inferior a 0,5: F0 ou F1.
Superior a 1,5: F3 ou F4.
 Child-Pugh

Pontos Classe Sobrevida em 1 ano Sobrevida em 2 anos

5 -6 A 100 % 85 %
7–9 B 81 % 57%
10 -15 C 45 % 35 %
Estrutura da
Partícula do
Vírus da
hepatite A
Curso Natural da Infecção pelo
Vírus da Hepatite A
 Hepatite A
• No Brasil, em algumas regiões, é a mais
importante causa entre crianças e adolescentes.
• Principalmente relacionada às questões de
saneamento básico

GONÇALVES; OLIVEIRA, 2012.

 • AntiHAV (IgM e IgG)

Exames
Específicos
Estrutura da Partícula do
Vírus da hepatite B
 • DNA vírus pertencente a família
Hepadnaviridae.
• Características: fita dupla incompleta
e replicação do genoma viral por
enzima transcriptase reversa.
• Apenas no gênero Orthohepadnavirus
infectam mamíferos.
Etiologia • Composto de envelope externo
proteico que constitui o HBsAg.
• Considerado um vírus oncogênico e
apresenta dez genótipos (classificados
de A a J).
• No Brasil: subgenótipos A1, A2, F2a e
F4.
Ciclo de Replicação (HBV)
 Ciclo de Replicação Viral na Hepatite B

Início da
Replicação do VHB

Vírus da Hepatite B
Infecção

Síntese do DNA VHB Fígado Infectado

Liberação dos vírions

Envelopagem
 • Solução de continuidade (pele e
mucosas).
• Via parenteral
(compartilhamento de agulhas,
seringas, material de manicure e
Transmissão outros).
• Relações sexuais desprotegidas
(via predominante).
• Transmissão vertical (materno-
infantil).
 HEPATITE B

Concentração do HVB nos fluidos corporais

Sangue
hemoderivados
Exsudatos de
Saliva
lesões cutâneas
Líquido seminal
e mucosas
Sec. vaginais
sangue menstrual Lágrima
Leite e colostro

ALTA MODERADA BAIXA

Quadro Clínico

• Pode causar hepatite aguda ou crônica: habitualmente ambas são oligossintomáticas.

• Raramente icterícia (menos de um terço).
• Aproximadamente 5% a 10%: portadores crônicos.
• Cerca de 20% a 25% dos casos crônicos: replicação do vírus (evoluem para doença
hepática avançada).
• Hepatite Delta (Região Amazônica).
 • Indivíduos adultos: cura
espontânea em cerca de 90%
dos casos.
• Infecção crônica: persistência do
vírus ou a presença do HBsAg
Evolução por mais de seis meses.
• Extremos de idade e outros
fatores comportamentais e
genéticos: aumentam o risco de
cirrose hepática e de CHC.
 HEPATITE B
História Natural

Risco de cronificação

>90%
>80%

10-30%

<10%
<1%

neonato 1 ano 5 anos 12 anos adulto

 Exames Específicos
Antígenos Anticorpos
• HBsAg • AntiHBs
Superfície = Vírus Cura ou vacina
• HBeAg • AntiHBe
Replicação Controle da Replicação
• HBcAg • AntiHBc
Core, Central Contato
Agudo = AntiHBcIgM
Crônico = AntiHBcIgG
Soma = AntiHBcTotal
HBsAg HBeAg AntiHBcT AntiHBcIgM AntiHBe AntiHbs Interpretação

- -
Aguda
+ + + +
- - -
Crônica Ativa
+ + +
- - -
Portador
+ + +
Sem contato

- - - - - - Imune pós-

- - + - + + infecção

- -
Vacinação

- - - +
Curso Natural da Infecção pelo
Vírus da Hepatite B
Rastreio da Infecção
• Gestantes.
• Doadores de sangue.
• Pacientes com qualquer fator de risco.
Exames de Triagem
• Realizada com HBsAg e antiHBs.
• HIV positivos e/ou outra imunossupressão: anti-HBc
total deve também ser investigado.
• Sorologia anti-HBc isolada: infecção oculta com
HBV deve ser considerada.
Populações de alto risco prioritárias para triagem:

Indivíduos com doença hepática ou aminotransferases

elevadas;
Contatos;
Indivíduos que requerem terapia imunossupressora,
quimioterapia ou uso de imunobiológico;
Usuários de drogas injetáveis ​ou outras drogas ilícitas;
Histórico de aplicações inseguras de medicamentos (seringas
ou agulhas potencialmente contaminadas);
Relações sexuais de vulnerabilidade;
Presidiários de instalações correcionais ou pessoas privadas
de liberdade;
Pacientes em diálise;
Populações de alto risco prioritárias para triagem:

Coinfectados com HCV ou HIV;

Gestantes e crianças nascidas de mães HBsAg-positivas;
Profissionais de saúde ou profissionais expostos a material
biológico contaminado;
Doadores de sangue ou órgãos / tecidos;
Indivíduos nascidos ou residentes em regiões com
endemicidade de HBV alta ou intermediária (prevalência de
HBsAg> 2%);
Residentes e funcionários das instalações para pessoas com
deficiência de desenvolvimento;
Viajantes para países ou locais com uma prevalência
intermediária ou alta de infecção por HBV;
Moradores de rua .
Diabéticos não vacinados.
 Exames complementares em primeira consulta e durante
acompanhamento ambulatorial

Exames Periocidade
Anti-HAV IgG Para definir imunização.
Anti-HDV A cada 12 meses.
Anti-HCV e Anti-HIV Identificar coinfecção. Esses exames devem ser repetidos pelo
menos a cada 12 meses
HBsAg/Anti-HBs/HBeAg/Anti-HBe Identificar a fase de infecção pelo HBV.
Repetidos conforme diagnóstico e tratamento instituído.
β-HCG A cada 6 meses.
Endoscopia digestiva alta A cada 2-3 anos – sem cirrose ou cirrose Child A
A cada 12 meses – cirrose Child B ou C
Biópsia hepática Individualizar
Elastografia hepática Individualizar
Hemograma, INR, AST, ALT, FA, GGT, B T/F, Glicemia de jejum e cada 3-6 meses, conforme atividade da
Proteina total/albumina doenca ou cirrose hepatica
HBV-DNA A cada 6 meses no portador inativo e a cada 12 meses
conforme diagnóstico e tratamento instituído.
Critérios de inclusão para tratamento
da hepatite B sem agente Delta:
• Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite
superior da normalidade;
• Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;
• Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA
>2.000 UI/mL e ALT > 2x limite superior da
normalidade.
Outros critérios de inclusão para tratamento
independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e
ALT para hepatite B sem agente Delta:

• História familiar de CHC;

• Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite,
vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;
• Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
• Hepatite aguda grave (coagulopatias ou ictericia por mais de 14 dias);
• Reativação de hepatite B crônica;
• Cirrose/insuficiência hepática;
• Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;
• Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora
ou quimioterapia.
Drogas utilizadas

Alfapeguinterferona Entecavir: 0,5 mg (0,5- Tenofovir: 300 mg/dia

1,0 mg/dia via oral). por via oral.
Vacinação
• Faz parte do Calendário Nacional de Imunizações
para todas as crianças ao nascer.
• Disponível para todos os indivíduos
(independentemente da idade).
Vacinação
• Esquemas alternativos (número maior de doses ou
uma dose mais alta):
1. Pacientes em hemodiálise.
2. Receptores de transplante de órgãos sólidos.
3. Pacientes com câncer.
4. Pacientes que requerem quimioterapia,
radioterapia.
5. Pacientes com outras imunodeficiências.
Vacinação
• Anti-HBs após a vacinação não é indicado para
todos os indivíduos.
• Recomendação: pacientes continuamente expostos
ao HBV.
• Revacinação: consistir em uma série adicional de 3
doses do vacina.
Estrutura da Partícula do
Vírus da hepatite C
Hepatite C
• Reconhecida como uma das principais causas de
doença hepática em todo o mundo (BLACKARD et al,
2008).
• RNA de hélice simples com polaridade positiva,
pertence ao gênero Hepacivirus da família
Flaviviridae.
• Seis genótipos: genótipo 1 é o mais prevalente no
Brasil, seguido pelo genótipo 3 (PEREIRA et al, 2006).
Exames Específicos

AntiHCV PCR

Genotipagem
 • Anti-HCV: mais tardia e ocorre cerca
de 30 a 60 dias após a exposição.
• Pacientes sintomáticos: sintomas
costumam ocorrer entre 4 e 12
semanas após a exposição.
Exames • Definição de hepatite C aguda:
complementares 1. Soroconversão recente (há menos de seis
meses) e anti-HCV reagente na segunda
dosagem, realizada com intervalo de 90
dias;
2. Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-
RNA em até 90 dias após o início dos
sintomas ou a partir da data de exposição.
Definição de
hepatite C crônica

• Anti-HCV reagente por mais de seis meses.

• Confirmação diagnóstica com HCV-RNA
detectável por mais de seis meses.
 • Indicações:
HCV-RNA por 1. Confirmar o diagnóstico de hepatite C crônica.
método de biologia 2. Imediatamente antes de iniciar o tratamento.
molecular 3. Na 12ª ou 24ª semana após o término do
tratamento (avaliar a efetividade terapêutica).
Genotipagem
• Testes moleculares capazes de identificar os genótipos.
• Exige que a amostra apresente carga viral mínima de 500 UI/mL.
Exames recomendados nos crônicos
sem cirrose (intervalo 6 meses)
• Hemograma
• Coagulograma
• Na/K/Ureia/Creatinina
• Clearance estimado de creatinina
• AST
• ALT
• FA
• GGT
• Bilirrubina total e frações
• Glicemia de jejum
• Proteína total/Albumina
Exames recomendados nos crônicos com cirrose

Exames Periocidade
Hemograma A cada 3-4 meses
Coagulograma
Na/K /Ureia/Creatinina
AST
ALT
FAL
GGT
Bilirrubina total e frações
Glicemia de jejum
Proteína total/Albumina
Ultrassonografia de abdome superior A cada 6 meses
Alfa feto proteína
Endoscopia digestiva alta 12 meses (varizes >5 mm)
24 a 36 meses (varizes <5 mm)
Novas Terapias
Pacientes adultos (com 18 anos ou mais), que não fizeram uso prévio de DAA

Sem cirrose Cirrose Child-A Cirrose Child-B ou C

Opção terapêutica A critério médico: Velpatasvir/sofosbuvir A critério médico:

Glecaprevir/pibrentasvir (12 semanas) Velpatasvir/sofosbuvir +
(8 semanas) ribavirina
OU (12 semanas)
Velpatasvir/sofosbuvir OU
(12 semanas) Velpatasvir/sofosbuvir
(24 semanas)

NOTA INFORMATIVA Nº 24/2020-CGAHV/.DCCI/SVS/MS

Seguimento após a RVS
• Estadiamento F3 e F4 não devem receber alta após a RVS.
• Rastreamento contínuo de CHC em F3 e F4 e de varizes
gastroesofágicas em F4.
• Monitoramento da abstinência de álcool, drogas e tabaco.
• Controle das comorbidades.
• Uso de medicações potencialmente hepatotóxicas.
Estrutura da Partícula do
Vírus da hepatite D
 Exames • AntiHDV (IgM e IgG)
Específicos • HBsAg
Obrigado