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GRAVIDEZ E HIPERTENSÃO (MINISTÉRIO DA SAÚDE)

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Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe
Lenita Wannmacher*
ISSN 1810-0791 Vol. 1, Nº11 Brasília, Outubro de 2004

Resumo
Alterações de pressão arterial ocorrem em 5 a 10% das gravidezes e contribuem significativamente para sérias complicações maternas e fetais. Apesar da relevância, não há informações conclusivas na literatura sobre o tema. As parcas evidências provêm de ensaios clínicos de pequeno porte, com variados desenhos experimentais e com predominante aferição de pressão arterial, em vez da medida de desfechos clínicos relevantes para a gestante e o feto. Mesmo assim, os resultados atuais têm o mérito de questionar condutas arraigadas, baseadas em tradição e não em evidências. Manejo não-medicamentoso e controle clínico-laboratorial estrito em hipertensão leve a moderada, tratamentos com labetalol, nifedipino e sulfato de magnésio como agentes mais promissores em diferentes categorias de hipertensão na gestação e precauções com o uso de metildopa e hidralazina por seus efeitos adversos surgem como os aspectos mais dignos de nota e reflexão.

Introdução

A

lterações de pressão arterial ocorrem em 5 a 10% das gravidezes e contribuem significativamente para sérias complicações maternas e fetais. Em cerca de 70% dos casos, as alterações pressóricas associam-se ao estado gestacional (hipertensão gestacional, préeclâmpsia e eclâmpsia), enquanto os 30% restantes correspondem 1 a hipertensão pré-existente . Tais distúrbios acarretam 15% das mortes em gestantes nos Estados Unidos, prejudicam o 2 desenvolvimento fetal e associam-se a natimortalidade . Apesar 3 da relevância desta morbidade, as diretrizes brasileiras de 2002 e 4 as da Organização Mundial da Saúde de 2003 não consideraram o tratamento da hipertensão na gravidez. Algumas vezes, o que se lê gera condutas controversas. Em sua reunião de 2003, após longa discussão, o Comitê de Seleção e Uso Racional de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS), manteve a inclusão de metildopa e hidralazina na 5 lista modelo , com a justificativa de seu uso na gestação. Em sua 6 última versão, o WHO Model Formulary ainda considera metildopa como o medicamento mais seguro para tratar hipertensão leve na gestação e menciona hidralazina intravenosa no manejo de hipertensão grave de pré-eclâmpsia e eclâmpsia. O Department of Reproductive Health and Research da OMS também inclui hidralazina 7 em suas normativas .

Para se discutir sobre o manejo da hipertensão na gravidez, é preciso atentar para suas diferentes formas de apresentação. A maioria das classificações refere hipertensão crônica, hipertensão 2 gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia . Nas três primeiras, ainda há uma subdivisão - em leve a moderada (140-159/90-109 mmHg) e grave (igual ou superior a 160/110 mmHg) - segundo a intensidade de sintomas e níveis pressóricos. A hipertensão crônica está presente antes da gestação ou é diagnosticada até a vigésima semana em gestantes que desconheciam valores anteriores de sua pressão arterial, perdurando além da sexta semana pós-parto. Apresenta pior prognóstico e mais risco de evoluir para pré-eclâmpsia. A hipertensão gestacional ocorre em cerca de 10% das gravidezes em primíparas normotensas. Consiste em pressão arterial elevada que aparece após a vigésima semana da gravidez e costuma desaparecer até dez dias após o parto (hipertensão transitória). Não se acompanha de proteinúria e, em geral, tem bom prognóstico, mas pode progredir para pré-eclâmpsia ou eclâmpsia (uma em cada quatro gestantes com esse tipo de hipertensão). A pré-eclâmpsia é síndrome sistêmica específica que afeta todo o organismo da mulher, principalmente placenta, rim, fígado e cérebro.

* Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2000-2004. É autora de três livros de Farmacologia Clínica.

Página 1: Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe

porém não houve diferença na incidência de pré-eclâmpsia/proteinúria (RR = 0. Dentro da mesma revisão. a hipertensão pode virar um quadro de urgência ou emergência hipertensiva. delapril.18). Em certas pacientes.52. tais como benazepril.19-21. fosinopril.2. nifedipino e quetanserina foram comparados a metildopa em 14 ensaios (n= 1026 mulheres). IC95%: 0. IC95%: 0. ramipril.80. quinapril. A pré-eclâmpsia caracteriza-se por início súbito ou piora da hipertensão. valsartano. em que 3. 479 mulheres) mostrou que qualquer outro anti-hipertensivo apresentava proteção (RR = 0. losartano. Ainda nessa comparação. podendo refletir um viés ou um erro casual. ácido úrico e transaminases. Desfechos mais graves ocorrem em pacientes que desenvolveram o quadro antes de 35 semanas de gestação ou naquelas com pré-eclâmpsia em gestação 10 anterior ou com doença vascular pré-existente . RR = 0. enzimas hepáticas elevadas). descolamento prematuro de placenta em um (n = 173 mulheres. houve 51% de redução no risco de o bebê morrer quando qualquer antihipertensivo foi comparado a metildopa (RR = 0.84-1. bem como excluíram inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA). Se reduzir a progressão para hipertensão grave fosse clinicamente relevante. devido aos potenciais efeitos teratogênicos desses dois grupos farmacológicos. A investigação quanto à progressão para hipertensão grave (8 estudos.99. lisinopril. diminuindo os níveis pressóricos. Têm-se realizado muitos estudos em hipertensão crônica. não houve clara diferença entre os fármacos testados. RR = 2. proteinúria > ou = 5 g/24 horas. tais como candesartano.96.155 mulheres). não-tratamento anti-hipertensivo e tratamento ativo. evitarão a progressão para doença mais grave e melhorarão os desfechos clínicos maternos e fetais.79-1. captopril. A revisão questiona o tratamento anti-hipertensivo nessas mulheres. revisões sistemáticas que os incluem têm originado 11 questionamentos a respeito de recomendações históricas . RR = 0. IC95%: 0.240. seria esperado impacto em termos de menos partos cesáreos e prematuridade.23). telmisartano. a comparação entre anti-hipertensivos (17 estudos. Os medicamentos anti-hipertensivos são usados com a expectativa de que.92). Aventa-se que haja uma reação inflamatória materna exagerada induzida por aquele processo. trandolapril e antagonistas seletivos de receptores de angiotensina II (ARA-2).Em 5 a 10% das gravidezes há hipertensão e destas.500 participantes). o que diminuiria a perfusão e resultaria em disfunção endotelial. em cerca de 10 8 a 20% ocorre proteinúria . de leve a moderada. IC95%: 0. IC95%: 0. 12 Página 2: Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe . comparativamente a placebo ou a não-tratamento.12-67.64. IC95%: 0.49. Pode ser classificada em leve (PA <160/110 mmHg. irbesartano. betabloqueadores e vasodilatadores para segurança do feto. Ocorre após a vigésima semana da gestação.94.15). a suspensão do tratamento por efeitos adversos foi avaliada em quatro estudos (n = 272 mulheres. RR = 2. parto cesáreo em nove (n = 779 gestantes. plaquetas < 100. requerendo hospitalização. Aos autores da revisão. relatados somente em poucos estudos. Inadequada invasão da junção materno-fetal por trofoblastos tem sido postulada como causa. Não houve diferença no risco de desenvolver proteinúria/pré-eclâmpsia quando betabloqueadores foram comparados a metildopa (8 estudos. nas mulheres que os tomavam anteriormente.04-0.18) e de desfechos clínicos fetais (risco de morte. cilazapril. Os autores da revisão Cochrane afirmam que a escolha de um ou outro antihipertensivo é pouco relevante até que se conclua sobre a adequação de empregar tratamento medicamentoso no controle da hipertensão leve a moderada na gestação. proteinúria e pré-eclâmpsia. tratamento anti-hipertensivo parenteral e terapia anticonvulsivante. acompanhada de proteinúria e elevação dos níveis de creatinina sérica.000/mm3.81. NNT = 45.90) e internação em unidade de cuidados especiais em três ensaios (n = 379 mulheres. monitorização contínua. O desenvolvimento de convulsões maternas em adição ao quadro anterior caracteriza a eclâmpsia que pode resultar em morte. Em outra revisão sistemática Cochrane de 29 estudos (com aproximadamente 2. Todos os estudos eram de pequeno porte. IC95%: 0. O tratamento de hipertensão arterial na gestação tem objetivos terapêuticos específicos. 1010 mulheres).68-1. Porém alertam para a melhor tolerabilidade de betabloqueadores em relação a metildopa (RR = 0. o que não foi visto na revisão. A despeito do baixo poder de muitos deles.57-1. desenvolvimento normal do processo do parto e prevenção de eclâmpsia. pequeno peso para a idade gestacional) e outros. Sugeriram manejar casos moderados e graves preferencialmente com metildopa. IC95%: 0. embora tal desfecho tenha sido relatado em apenas metade dos ensaios. IC95%: 0. Algumas vezes há alterações da coagulação. NNT = 12. diabetes melito ou pré-eclâmpsia prévia.29). qualquer medicamento reduziu à metade o risco de desenvolver hipertensão grave (RR: 0. O tratamento da hipertensão crônica. hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia. proteinúria < 5 g/24 horas) e grave (PA > ou =160/110 mmHg.99. IC95%: 9 a 17).03). Betabloqueadores adrenérgicos.182 mulheres). Edema não é mais critério diagnóstico porque aparece em muitas gestações normais. prematuridade. Os desfechos clínicos relevantes incluem sobrevida e bem-estar materno e fetal.41 a 0. não mostrou clara diferença entre eles quanto à eficácia em reduzir risco de desenvolver hipertensão grave. avaliou-se o uso de betabloqueadores em gestantes com hipertensão de leve a 14 Abordagem medicamentosa dos quadros de hipertensão da gestação Hipertensão crônica em gestante Em 2003.797 gestantes foram alocadas para placebo. Em 24 estudos (2. IC95%: 22-1341). RR =0. Quanto ao total referido de mortes fetais e neonatais (14 estudos. principalmente em mulheres com hipertensão pré-existente.82. diretrizes norte-americanas recomendaram tratar casos leves com medidas não-medicamentosas.64-1. enalapril. dentre outros. parto tão logo quanto possível. IC95%: 0. perindopril. A pré-eclâmpsia não tem etiologia bem definida. foi 13 abordado em revisão sistemática Cochrane de 40 ensaios clínicos randomizados. 764 mulheres. Quanto a outros desfechos. desequilíbrio de fatores 9 vasodilatadores e vasopressores e hipertensão . n=1. a menor proteção de metildopa parece surpreendente.09.

Para comparar os efeitos de diferentes medicamentos no tratamento de hipertensão grave durante a gestação. pressões 16 diastólicas de 100 mmHg já indicam necessidade de tratamento . reduziu os riscos de recorrência em 19%.29-0. 28 26 23 Hipertensão gestacional A abordagem recomendada durante a gestação é nãomedicamentosa. São elas: hipertensão secundária.8. IC95%: 0.41.8%) no grupo placebo desenvolveram pré-eclâmpsia grave após a randomização (RR = 0. Os mais comuns relacionados aos fármacos estudados . consideram-se comumente níveis diastólicos de 110 mmHg. Mostrou-se mais eficaz que nimodipino. Não se evidenciaram claras diferenças entre os medicamentos comparados. Esse é um distúrbio complexo. houve maior redução da pressão arterial a partir do quinto dia com magnésio. 20 Página 3: Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe . Ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos compararam 18 19 metildopa com nifedipino e magnésio na hipertensão induzida pela gravidez.9% no grupo placebo). Em revisão sistemática Cochrane de seis estudos (11. diminuição de crescimento ou morte fetal intrauterinos. Apgar e pH no sangue do cordão umbilical. Quatorze mulheres (12. Os demais devem ser selecionados em função de sua segurança para mãe e feto. para controle da pressão arterial e desfechos fetais. portanto. sem influenciar a mortalidade materna e fetal. Em mulheres adultas. tipo de parto. dislipidemia. iniciado no primeiro trimestre.444 mulheres) que compararam sulfato de magnésio com placebo ou nãotratamento. sulfato de magnésio reduziu mais o risco de eclâmpsia. Na comparação com não-tratamento não houve diferenças significativas da intervenção em relação a baixo peso ao nascer e a número de casos de pré-eclâmpsia. foi realizada revisão 17 sistemática Cochrane de 20 ensaios clínicos randomizados (n =1. mortes intra-útero. história de acidente vascular encefálico e perda prévia perinatal. Esses dois fármacos. Outro aspecto que suscita controvérsias é o uso de sulfato de magnésio com o objetivo de prevenir surgimento de eclâmpsia em gestantes com pré-eclâmpsia. Nenhuma gestante desenvolveu eclâmpsia ou trombocitopenia. peso do recém-nascido e dias ganhos na gestação. IC95%:0. há situações que sugerem maior risco de complicações para a gestante e o feto.que requereu tratamento . NNT= 100. Nesses casos. RR = 5.58. pequeno ensaio clínico randomizado avaliou o uso de ácido acetilsalicílico em mulheres com idade gestacional inferior a 14 semanas. história de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. A hipertensão crônica grave na gestação traz sérias conseqüências maternas e fetais. de prematuridade em 7% e de morte neonatal em 16% (NNT = 89. tendo hipertensão crônica. P = 0.03. Não há consenso sobre os limites pressóricos para iniciar terapia. Em adolescentes. Na hipertensão gestacional. IC95% :50-100) e provavelmente a mortalidade materna (RR = 0. 25 desconhecendo-se como o fármaco age nesse contexto .e a maior risco de parto cesáreo em comparação com labetalol. Outro ensaio randomizado com 30 pacientes sugeriu maior eficácia de metoprolol em relação a metildopa. idade acima de 40 anos. Labetalol também parece melhor na 21 comparação com metildopa .cefaléia intensa e náusea . os fármacos diminuíram o risco de hipertensão grave e a necessidade de anti-hipertensivos adicionais e associaram-se a pequeno peso dos recém-nascidos para sua idade gestacional. mas aumentou o risco de partos cesáreos. Surprendentemente.000 mulheres). com apenas duas exceções: diazóxido associou-se a hipotensão materna . sem influenciar a morbimortalidade fetal.637 mulheres). lesão em órgão alvo.894 mulheres). doença microvascular. Não houve efeito sobre desfechos fetais. IC95% = 6-5). Os demais desfechos também foram similares entre os grupos. pressão arterial.4-1. Medicamentos são recomendados para tratamento de pacientes que têm pressão diastólica superior a 100 mmHg. não se evidenciou maior impacto na progressão da pré-eclâmpsia leve. Mesmo que os níveis pressóricos caracterizem hipertensão leve. O tratamento anti-hipertensivo pretende diminuir esses riscos. Pré-eclâmpsia Prevenção Preconiza-se o uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico para evitar a repetição da síndrome em mulheres que a apresentaram 22 em gravidez anterior.confundemse com sintomas que indicam iminente eclâmpsia.8 no grupo tratado versus 1. está indicada a terapia 15 medicamentosa .moderada. aquele tratamento profilático. IC95%: 59 a 167 pacientes). houve redução do risco de pré-eclâmpsia (RR = 0. NND = 6. Logo. em relação à eficácia anti-hipertensiva e a benefícios clínicos.60). IC95% : 0.26. IC95% = 4.10). peso. Houve redução de aproximadamente 50% na incidência de eclâmpsia (0.5. com monitorização de sinais de pré-eclâmpsia. Apenas o escore de Apgar foi melhor no grupo da metildopa. quetanserina mostrou menos eficácia anti-hipertensiva que hidralazina. poucos estudos referiram efeitos adversos. Não houve diferenças entre nifedipino e metildopa quanto à maturidade do feto ao nascimento. Não houve diferença quanto à idade gestacional ao nascimento. a cura é obtida com o parto. Os efeitos adversos (especialmente hiperemia) foram mais comuns no grupo que recebeu sulfato de magnésio (24% versus 5%. o que dificulta o diagnóstico. Comparativamente a fenitoína.35. Em 2004. Em revisão sistemática Cochrane de 11 ensaios controlados por placebo (6. Em comparação a placebo. o fármaco reduziu à metade o risco de eclâmpsia (RR=0.261.54. Suplementos diários de 1 g de cálcio também reduzem o risco de hipertensão e pré-eclâmpsia em mulheres com alto risco de hipertensão gestacional e naquelas com baixa ingestão de cálcio 24 na dieta. Um ensaio clínico randomizado testou o efeito de sulfato de magnésio em pacientes com pré-eclâmpsia. No ensaio clínico que randomizou 33 pacientes para magnésio ou metildopa.596. não são considerados boas escolhas.41).8%) no grupo intervenção e 19 (16. IC95%: 0. Sulfato de magnésio intravenoso foi comparado a placebo em 27 estudo que objetivou verificar sua eficácia em prevenir a progressão da doença em 222 gestantes com pré-eclâmpsia leve. Em revisão sistemática Cochrane de ensaios randomizados (n > 30.20-0.

Não há estudos comparativos com o não-tratamento nessa condição. O uso sublingual de nifedipino de curta ação está 34 associado a excessivas quedas de pressão sangüínea materna . Outra vantagem considerada foi a facilidade da via oral. respectivamente. uma grave complicação. Comparativamente a outros fármacos. sem efeitos adversos sobre o feto. O tratamento anti-hipertensivo está indicado ante valores acentuadamente elevados de pressão arterial. os resultados atuais têm o mérito de questionar condutas arraigadas. Labetalol tem sido preferido pressupostamente por ter atividade de bloqueio alfa e beta. para que os tratamentos possam ser bem fundamentados. sem modificar eventos neonatais. Metanálise de 21 estudos (n=893) comparativos entre estas opções não demonstrou inequívoca superioridade de nenhuma delas. Níveis diastólicos superiores a 105 ou 110 mmHg são os comumente referidos. partos cesáreos e placenta prévia. adequados desenhos metodológicos e aferição de desfechos relevantes. mostrando ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante dentre os demais nessa circunstância. nifedipino foi considerado mais eficaz e seguro do que hidralazina. Acredita-se que ao evitar as convulsões. Na revisão de Papatsonis e colaboradores . Manejo não-medicamentoso e controle estrito em hipertensão leve a moderada. Ocorreram mais baixos escores de Apgar e mais efeitos adversos na freqüência cardíaca fetal. nifedipino e sulfato de magnésio como agentes mais promissores e precauções com metildopa e hidralazina por seus efeitos adversos surgem como os aspectos mais dignos de nota e reflexão. reduza desfechos fetais 36 adversos . Conclusão Todos os autores mencionam a necessidade de se ter ensaios clínicos com mais poder. Hidralazina e labetalol injetáveis e nifedipino oral são os medicamentos comumente recomendados para tratar a pressão 31 arterial . Mesmo assim. mas não há consenso sobre quais são esses valores. preservando por isso. tratamento com labetalol. nifedipino propiciou controle mais prolongado da pressão arterial do que hidralazina intravenosa e resultou em menor estresse fetal agudo. Contudo. já que os fármacos usados ultrapassam a placenta. o fluxo sangüíneo uteroplacentário. os autores sugerem cautela na associação de nifedipino com sulfato de magnésio. Página 4: Manejo da hipertensão na gestação: o pouco que se sabe . levando à isquemia cerebral e potenciais problemas no desenvolvimento neurológico. mas pode ser deletério para o feto antes do termo. Os estudos apresentavam heterogeneidade de desfechos e de qualidade metodológica. tais resultados não fundamentam o uso de hidralazina como tratamento de primeira linha no tratamento de hipertensão grave da gestação. 35 33 32 Eclâmpsia Sulfato de magnésio tem sido usado para tratar convulsões na eclâmpsia.Tratamento O melhor manejo da pré-eclâmpsia leve e grave consiste no parto em torno de 37 e 34 semanas da gestação. pois hipotensão. Tratamento anti-hipertensivo quando os níveis pressóricos são mais baixos reduzem a perfusão placentária 30 e podem prejudicar desfechos perinatais. Apesar disso. e a rápida queda da pressão arterial pode interferir no fluxo placentário. O parto é o tratamento curativo. pacientes tratadas com hidralazina apresentaram com mais freqüência hipotensão e oligúria. morte materna e bloqueio neuromuscular têm sido relatados com aquela associação.640 mulheres). Hidralazina associou-se a mais efeitos adversos maternos e a menos bradicardia neonatal do que labetalol. além do controle da pressão arterial. Em ensaio clínico de pré-eclâmpsia grave. São necessários estudos com longo seguimento para definir as repercussões em crescimento e desenvolvimento das crianças. o que não confere poder suficiente para guiar a prática clínica. Em metanálise de 34 estudos (n = 2. A melhor abordagem antes dessas idades 29 gestacionais tem limitada evidência para sustentá-la . baseadas em tradição e não em evidências. associou-se queda pressórica a baixo peso ao nascimento.

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PAPATSONIS. com linguagem simplificada. v.. p. Do women with preeclampsia. DULEY. Brasília . ELKAYAM. diretrizes. The Cochrane Library. Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde. F. A. 32. 122-140. et. A. Endereço: SEN lote 19. al. 4. 955960. v. N. 77. Oxford. ISSN 1810-0791 Este Boletim é direcionado aos profissionais de saúde. v. LIVINGSTON. and their babies.hse@bra. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. Lancet. séries e relatos de casos). Oxford. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia.OPAS/OMS Normalização: Fábio Lima Cordeiro . THE ECLAMPSIA TRIAL COLLABORATIVE GROUP.OPAS/OMS Secretário de Ciência. 1999. Cláudia Osório de Castro (NAF/ENSP/ FIOCRUZ). 223-241. Magnesium sulphate and pre-eclampsia. 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