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1 . INTR ODUÇ ÃO

A fibromialg ia é uma síndrome cujo fator mais impo rtante é a dor coexis tindo

com alteraçõe s de fund o emocion al e até d istúrbio p síquico, o que dificu lta o trata mento mé dico. O ind ivíduo apr esenta mú ltiplos pon tos doloro sos sensív is ao toqu e chamado s “tender points”, co m a presen ça de fadig a, distúrbi os do sono e do hum or, cefaléi a, conceito s estes tra zidos por Vancouve r Fibromy algia Conse nsus Grou p, em 199 4 (Wolfe, 1 996 apud Falcão, 200 4).

O diagnóstic o é basea do em dad os clínicos, normalm ente não h á alteraçõe s em

exa mes labora toriais ou de image m. Sabe‐se que o qu adro dolor oso modif ica o

1 Enfe rmeira, psicól oga, mestrand a em saúde na UNIFESP – Un iversidade Fe deral de São P aulo. anna m aeda@acco m pe.com.br

2 Prof essor Doutor A djunto da dis ciplina de reu matologia na U NIFESP – orie ntador da tese .

3 Prof essora Doutor a em Educaçã o na PUC‐SP – co‐orientador a. vivimart@ u ol.com.br

MAEDA, A. et al. (2007) A compreensão do residente médico, em reumatologia, no atendimento aos fibromiálgicos. In, V. Trindade, N. Trindade & A.A. Candeias (Orgs.). A Unicidade do Conhecimento. Évora: Universidade de Évora.

estilo e a qualidade de vida dos pacientes, restringindo atividades, trabalho, as relações familiares e sociais.

Decide‐se realizar uma pesquisa que demonstre como o residente médico em reumatologia compreende o atendimento ao fibromiálgico, pois não há na literatura dados que explanem sobre este fato. Considerou‐se o uso da metodologia qualitativa como mais adequada devido a intencionalidade da amostra.

Chega‐se a seguinte interrogação como a mais apropriada para estimular o residente a expressar espontaneamente o que significa para ele esse tipo de atendimento: ‐ O que é isto para você atender ao fibromiálgico?

Admite‐se que com esta interrogação o residente fará uma pausa em seu pensamento e se remeterá à significação interna do que é para ele atender esse tipo de paciente, e que sua resposta expressaria seus sentimentos e posicionamentos.

1.1. Objetivos

1. Entender como o residente médico, em reumatologia, compreende o atendimento ao fibromiálgico.

2. Desvendar o que o atendimento ao fibromiálgico gera no residente.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Compreendendo o adoecer

A «dor» conserva uma subjetividade. Pode‐se pensar como a resultante do desequilibro entre a quantidade e a qualidade da estimulação nociceptiva e a ativação do sistema supressor de dor. É considerada um fenômeno multifatorial, cuja sensação e percepção variam individualmente e, de acordo com a influência de fatores biológicos, psicológicos e sociais.

A teoria da neuromatriz de Melzack, traz que a dor é o resultado de descargas de uma rede neuronal cerebral que envolve componentes somato‐sensoriais, límbicos e tálamo‐cortical e não somente um produto direto de estímulos sensoriais nociceptivos desencadeados por uma lesão tissular ou processo inflamatório.

Pode‐se dizer que a fibromialgia é caracterizada por alterações no processo de estímulos e respostas no sistema nervoso central (SNC), que podem ter causas ligadas aos fatores: (a) Psicológico ‐ personalidade, humor e atitude; (b) Sociológicos ‐ trabalho, status, cultura e relações familiares; (c) Biológicos ‐ neuropeptídeos.

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Ao atender um paciente com dor é visível a expressão de emoções que podem estar relacionadas a «dor» e/ou a incapacidade por esta produzida, por isso além do desafio da investigação diagnóstica e do tratamento, a análise sócio‐emocional deve estar presente no atendimento, a fim de enxergar o paciente de forma “biopsicosocial”.

Na fibromialgia o estado emocional alterado do paciente, é um fator importante, pois marca sua dificuldade em lidar com “problemas”, anterior a doença ou somando‐se ao aparecimento desta, formando assim, um circuito: o estado emocional interfere na “dor” e a “dor” interfere no estado emocional.

A atitude do médico na relação médico‐paciente tem um sentido psicoterápico,

seja ou não está a intenção do médico. São importantes as atitudes, gestos e palavras. Portanto, toda a atitude de acolhimento, conforto, compreensão e orientação podem agir como uma ação (psico) terapêutica. Por isso, o profissional da área da saúde deveria ser melhor preparado para lidar com pessoas, ao invés

de, ser preparado para lidarem com doentes.

A ciência positivista contaminou a prática médica com um pensamento racional,

fragmentado e reducionista, garantindo a objetividade e a neutralidade da atitude médica em relação ao paciente. Portanto, o acolhimento, por parte do médico, só será possível quando ele estiver atento as suas atitudes no exercício do papel profissional.

2.2. Formação médica

A palavra formação está designando a maneira pela qual o homem aperfeiçoa

suas aptidões e faculdades, o processo em continua evolução que permite a apropriação daquilo que lhe é instruído.

Os dados de uma pesquisa feita com trinta pessoas entre 30 e 65 anos, sobre o que esperavam receber do atendimento médico, trouxe quatro atitudes: confortar, escutar, olhar e tocar. Eles atribuíram a essas atitudes a missão do médico, que em síntese era a proposta do humanismo no atendimento pregado por Asclépio e Hipócrates.

O modelo hipocrático considera que o médico é aquele que entende que curar

envolve uma atitude humano‐científica, que compreende o biológico, o psicológico e o cultural.

Estabelecer um relacionamento médico‐paciente exige uma compreensão do comportamento humano e um olhar voltado para o outro, por isso, a fim de diagnosticar, lidar e tratar o paciente, o profissional de saúde deve aprender a ouvir. Discute‐se que a formação médica implica em três pontos fundamentais:

competência, habilidades e atitudes.

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O aprendizado e o desenvolvimento do papel profissional é produto de interação entre o indivíduo e o meio educacional. A formação médica ocorre por meio da vivência ao longo do curso e fora dele, com experiências adquiridas na prática junto ao paciente e com a interação com os modelos de profissionais. O médico deve compreender a linguagem da dor, da angústia, do medo, da desesperança e do sofrimento, para que possa falar à alma de seus pacientes.

Nas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) de 2001, lê‐se como objetivos da graduação em medicina, que a formação seja generalista, humanista, crítica e reflexiva, que caminhe por dimensões éticas e humanísticas a fim de desenvolver no aluno atitudes e valores voltado para a cidadania.

A educação médica, a partir de Flexner (1910), passou a ser entendida como um

processo de iniciação científica, por isso segue um modelo hierárquico e autoritário que dá ênfase ao conteúdo e ao resultado quantificado. É uma escola que divide o conhecimento em especialidades, sub‐especialidades, centrada no

professor e na transmissão do conteúdo, que apesar de aconselhar a prática do humanismo, possui uma estrutura de trabalho individualista, biologicista, hospitalocêntrica e com ênfase nas especializações.

O processo de capacitação do profissional em saúde deve envolver a articulação

entre a prática clínica e pesquisa laboratorial, sem perder de vista o «Homem» em seu conceito mais amplo como um ser bio‐psico‐socio‐espiritual.

Em função da departamentalização fica a critério da disciplina Psicologia Médica, trabalhar o conceito de homem com os graduandos em medicina. Balint foi o precursor desta disciplina devido aos trabalhos realizados com grupos de médicos, cuja finalidade era auxiliá‐los a tratar o paciente como pessoa.

A Residência Médica é um sistema de ensino de pós‐graduação destinada a médicos, caracterizado por um curso de especialização de treinamento em serviço, é com este aprendizado que o residente molda a identidade profissional, pois se desenvolve a aquisição do conhecimento e das habilidades, além do amadurecimento afetivo.

O adequado seria investir em treinamento de profissionais possibilitando‐os ao

uso de técnicas que facilitassem o contato e ampliassem a percepção e compreensão dos conteúdos emocionais do paciente. Deste modo, a formação do profissional em saúde e principalmente do médico estariam voltados para a capacitação de escuta.

2.3. Fenomenologia Hermenêutica em pesquisa qualitativa na área da saúde

Verifica‐se na literatura que poucos trabalhos se preocupam com o vivenciar de experiências do ato de atender do médico, normalmente as inferências são sobre:

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trabalho, doença ou o stress que o ato de exercer a medicina lhes causa. Por isso, o foco deste estudo é a compreensão do médico no atendimento ao fibromiálgico.

Desenvolve‐se, portanto, uma pesquisa qualitativa, para compreender o significado do discurso, do residente médico, quando ele fala sobre o atendimento ao fibromiálgico. Minayo (2004) aborda que a metodologia qualitativa não deve ser vista como uma alternativa ideológica às metodologias quantitativas, mas como um ato de aprofundar o caráter social e as dificuldades de construção do conhecimento, sendo aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da intencionalidade. A fenomenologia é o método qualitativo que tem tido maior relevância na área da saúde.

O termo fenomenologia foi criado pelo matemático e filosofo Lambert (1728‐

1777), porém foi Hurssel (1858‐1939) que atribuiu o interesse ao estudo a intencionalidade, que é o ato de dar um significado, encontrar uma referência de ligação entre o ser e a realidade, que ocorre na consciência do indivíduo. É o entendimento a partir das vivências do indivíduo e como este estabelece os significados (Rossi, 2004).

Merleau‐Ponty (1999) Apud Rossi (2004) traz que fenomenologia trata de descrever e não de explicar o fato. Resta para a Hermenêutica o processo de explicação.

Segundo Feijoo (2000) Hermenêutica representa todo o esforço de interpretação científica de um texto difícil que exige uma explicação. Gadamer (1987) apud Minayo (2004) aborda que Hermenêutica é a busca de compreensão que dá sentido na comunicação entre seres humanos.

Heidegger cita que ao questionar, busca‐se o sentido e quando se investiga propõe‐se a questão previamente concebida, por isso o sentido da pergunta é a única direção que a resposta pode adotar, o como se pergunta interfere na resposta. Perguntar é mais difícil que responder (Feijoo, 2000).

Toda a intenção do que se deseja saber é colocada na pergunta esperando‐se que esta cause uma ruptura no pensamento do interrogado, este é colocado sob uma determinada perspectiva, daquilo que se interroga permanecer em suspenso até a exposição da resposta. O homem expressa seus diferentes estados de ânimo pela “fala”. Mostrar‐se a si mesmo é discursar, é expressar‐se no sentido da entidade da palavra, do gesto, do silêncio, enfim, do comportamento.

Na metodologia qualitativa a atuação do pesquisador é importante, pois sua atitude frente ao entrevistado, seu grau de conhecimento sobre o assunto, sua experiência de vida como pessoa e profissional influenciará no “setting” (o contexto do ambiente delimitado para o encontro).

A pesquisa qualitativa é uma proposta de construção do conhecimento que

passa a agregar a intuição, as emoções e a compreensão do homem na “natureza”.

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Sem desprezar o rigor científico das medições, mas entendendo que se pode, também, usar o conhecimento não quantificado, tornando relevante o que é observado e não mensurável.

3. MÉTODO

3.1. Tipo de Estudo

Esta é uma pesquisa qualitativa realizada em 3 hospitais escola da rede pública. Participam do estudo todos os residentes, do segundo ano, de reumatologia:

Hospital A – seis (6); Hospital B – dois (2); Hospital C – sete (7). A pesquisa foi realizada por meio da coleta de discursos espontâneos orais, em que o residente discorre sobre o tema da interrogação: ‐ O que é isto para você atender ao fibromiálgico?

A proposta não é comparativa, por isso, não entram outras Instituições e nem

outras patologias, somente a fibromialgia. Este é um estudo da compreensão do atendimento e não da relação médico‐paciente, busca‐se compreender o tipo de acolhimento a “dor” que é feito pelo residente e o que ele sente ao fazer isto.

3.2. Validade

A pesquisa qualitativa trata exclusivamente de significados e processos e não de

medidas, os resultados são apresentados de forma descritiva e não numérica. É de extrema importância ressaltar que depende do rigor da intuição e da habilidade do

pesquisador em manusear técnicas e recursos para retratar o fenômeno, pois não há hipóteses formuladas.

A autoridade do pesquisador também se manifesta pela circunstância de que

aquilo que ele pesquisa e investiga faz parte de seu mundo, o que certamente abarca o conhecimento operativo e o científico. O pesquisador possui formação em psicologia clínica e atua há quatro anos com fibromiálgicos, o que diminui ruídos na comunicação e facilita a compreensão do que foi dito pelo residente.

A interrogação foi feita ao residente sempre do mesmo modo, deixando‐o livre a

falar. Em todos as entrevistas os entrevistado e entrevistador mantiveram o tom

de voz calmo e a expressão verbal e corporal tranqüila. Não houve nenhuma intercorrência.

Não se utilizou o critério de saturação porque a intenção foi coletar a resposta de todos os residentes, num total de quinze (15) médicos, nos três hospitais.

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Sujeitos

Todos os residentes já tinham sido avisados antecipadamente pelos chefes da disciplina, sobre a realização da pesquisa, portanto, ninguém se mostrou surpreso ou indisponível para a entrevista, quando abordado pelo entrevistador. Foi agendado com o residente o dia para a entrevista. O encontro foi no ambulatório.

Toda a explicação da pesquisa foi passada verbalmente, sendo entregue a carta convite com as mesmas informações já orientadas para que o residente lesse e assinasse antes da entrevista. Todos aceitaram participar sem nenhum constrangimento. A entrevista foi gravada a sós. O gravador só era mostrado após explicações sobre o uso do mesmo, da pesquisa e a coleta da assinatura de consentimento. Foram levados a campo 2 gravadores, digital e com fita. Foi usado apenas o digital. A menor entrevista teve o tempo de 5 minutos e a mais longa 21 minutos, não houve predominância de tempo em relação ao Hospital.

O período entre a primeira entrevista e a última foi de 45 dias (dezembro/2004

à janeiro/2005). Hospital A ‐ duas visitas; Hospital B ‐ uma; Hospital C – três.

O primeiro período de análise das transcrições teve duração de três meses (fevereiro à abril/2005). O segundo período de análise teve a duração de três meses (maio à julho/2005). Refere‐se à separação das unidades significativas em ponto comum entre os sujeitos entrevistados. O terceiro período de análise teve a duração de dez meses (agosto/2005 à julho/2006). Todas estas etapas contaram com auxilio de orientador especializado na área da fenomenologia hermenêutica e, paralelamente, desenvolvia‐se o estudo teórico sobre a fenomenologia para embasar as interpretações da fala do sujeito.

O discurso do sujeito sofre inicialmente 3 reduções para se alcançar o sentido

atribuído. Busca‐se o que é a «lei» (comum) nos discursos baseado na fenomenologia hermenêutica.

3.4. Entrevista gravada

A qualidade da entrevista se divide em: conclusão da entrevista e registro e

armazenamento da informação, por isso todos os registros das entrevistas são lançados diretamente no computador, pelo sistema digital do gravador, no mesmo dia da coleta, em forma de texto corrido. As análises são feitas após o término de todas as entrevistas.

3.4.1. Discurso Integral

Escolheu‐se aleatoriamente 1 discurso para acompanhar o método de análise:

Hospital A ‐ Discurso 3

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ENTREVISTADOR: Gostaria que você respondesse da forma mais ampla possível. O que é isto para você atender ao fibromiálgico?

ENTREVISTADO: Bom, é um paciente complexo, Você tem que ver vários parâmetros, não só reumatológico, principalmente psicológico. Eles são passivos, têm uma relação passiva com a doença. Muitos deles, na grande maioria, acho que fundamental para o tratamento é mudar essa visão da doença. Parece que o médico tem obrigação de melhorar. E dá impressão que eles não sabem, não tem o que fazer, não querem fazer nada para melhorar. Essa é a grande impressão que eu tenho. Quando eles percebem que eles estão fazendo exercício físico, tomando a medicação, fazendo as atividades que a gente manda, eles se motivam a fazer mais isto. Se motivam a tratar a doença, aumentar a carga de exercício, a fazer o tratamento. O aspecto psicológico é fundamental.

3.4.1.1. Analise Idiossincrática

O primeiro procedimento foi ler o texto e grifar frases que respondem a

pergunta: O que é isto para você atender ao fibromiálgico? Em seguida, separar as frases que recebem o nome de discurso na linguagem do sujeito, que são analisados, sintetizados e reescrito em uma linguagem formal (norma culta), recebendo o nome de unidades significativas.

As unidades significativas sofrem uma nova análise, são sintetizadas e reescritas

de forma a expressar a essência do pensamento do sujeito, é o sentido por ele atribuído e, recebem o nome de asserções articuladas.

São quinze (15) discursos analisados e sintetizados em trinta es sete (37) asserções articuladas.

Discurso na linguagem do sujeito

 

Unidades

 

significativas

 

Asserções articuladas

1 – É um paciente complexo, você tem que ver vários parâmetros, não só o reumatológico, principalmente o psicológico.

1‐ O paciente fibromiálgico

1‐ O paciente fibromiálgico

é

complexo em virtude de

é

complexo em virtude de

parâmetros reumatológico

parâmetros reumatológico

e

psicológicos. (1)

e

psicológicos. (1)

2‐ Eles são passivos, tem uma relação passiva com a doença

2‐ Atender pacientes fibromiálgicos tem relação com a passividade do paciente e ainda dispõem sobre o médico a expectativa da melhora obrigatória. (2, 3)

2‐ O médico residente necessita preparo para avaliar e intervir na ambigüidade da condição do paciente. (2, 3)

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3‐ Parece que o médico que obrigação de melhorar.

3‐ O paciente fibromiálgico melhora quando percebe como eficaz a orientação médica. (4)

4‐ Quando eles percebem que fazendo exercício físico, tomando a medicação, fazendo atividades que a gente manda, eles melhoram, eles se motivam.

 

Quadro 1. Análise Idiossincrática: Discurso 3 – Hospital A

3.4.1.2. Analise Nomotética

As asserções articuladas são separadas e agrupadas de acordo com o significado transmitido, unem‐se as asserções articuladas por semelhança de conteúdo, anota‐ se o número do discurso geral proveniente e a qual asserção se refere, nesse discurso.

O resultado será uma proposição final que expressa todo o sentido atribuído no discurso de todos os residentes, traduzindo a compreensão e o sentimento do residente ao atender o fibromiálgico.

Asserção articulada

Discurso

Asserção

Proposição

1‐ Os médicos entediam‐se e sentem‐se indispostos a atendê‐los.

1

2

1‐ O atendimento

ao fibromiálgico dependerá dos

efeitos desse paciente sobre o estado de espírito do médico. (5)

1‐ O atendimento ao fibromiálgico dependerá dos efeitos desse paciente sobre o estado de espírito do médico. Esse atendimento entedia, causa

frustração, traz sentimento de impotência gera, inclusive, indignação. Produz cansaço, exaurindo o médico pela exigência do paciente que tem a expectativa de

cura.(1,2)

2‐ O atendimento ao paciente fibromiálgico traz sentimento de impotência do médico.

5

2

2‐ O atendimento médico ao

fibromiálgico entedia, gera frustração, traz sentimento de

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impotência, gerando indisposição no atendimento. Produz cansaço, exaurindo o médico pela exigência da expectativa de cura.

(1,2,3,4,6)

3 No atendimento à paciente fibromiálgico tem‐ se a sensação de impotência e o profissional se cansa, pois dispõe sobre ele toda a expectativa de solução de seus problemas.

6

1

4‐ O desenvolvimento do atendimento médico dependerá dos efeitos de seu estado de espírito.

7

2

5‐ O tratamento do paciente de fibromialgia exige muito do médico, causando‐lhe até certa indisposição no atendimento.

15

3

6‐ Atender paciente fibromiálgico é uma experiência pessoal ruim, demanda desgaste emocional que frustra o médico na tentativa de melhorar seu estado

2

3

Quadro 4: Proposição 1

3.4.1.3. Analise de Proposição

O resultado da análise nomotética dá origem a cinco (5) proposições finais que resumem o significado de todas as respostas dadas por todos os residentes.

PROPOSIÇÃO

1) O atendimento ao fibromiálgico dependerá dos efeitos desse paciente sobre o estado de espírito do médico. Esse atendimento entedia, causa frustração, traz sentimento de impotência gera, inclusive, indignação. Produz cansaço, exaurindo o médico pela exigência do paciente que tem a expectativa de cura.

2) O paciente fibromiálgico sofre preconceito e resistência médica em virtude de múltiplas pressões exercidas sobre o profissional tais como:

idiossincrasias do paciente e a descoberta daquilo que mais o incomoda.

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Componentes sociais e a não adesão ao tratamento exigem um exaustivo exercício de perseverança do médico.

3) O médico necessita de preparo emocional para atender o fibromiálgico, são requisitos necessários : saber ouvir, ter paciência, solidariedade, compaixão e, ainda, ter compreensão da relação paciente‐doença, pois o paciente possui, além do adoecimento físico, uma carência emocional. Atender e tratar o fibromiálgico depende mais do paciente do que da ação médica devido a um não comprometimento grave do organismo, o que inspira maior tranqüilidade no atendimento.

4) O diagnóstico é marcado pela falta de comprovação laboratorial, pela subjetividade da anamnese, por múltiplos fatores que dificultam o atendimento médico e a compreensão do tratamento por parte do paciente. Todos estes fatores podem levar a uma inadequação de diagnóstico.

5) O médico necessita do apoio da psicologia para auxiliá‐lo na orientação, na explicação e na mudança de atitude do paciente em relação à doença, pois o resultado do tratamento tem eficiência na mudança de hábito e não na utilização da medicação. É um tratamento que requer uma equipe multidisciplinar devido à complexidade de fatores presentes no adoecimento. Sabe‐se da necessidade de exercício físico e acompanhamento psicológico aliado a medicação para obtenção de resultado positivo.

4. RESULTADO E DISCUSSÂO

A primeira proposição traz que o atendimento ao fibromiálgico dependerá dos efeitos desse paciente sobre o estado de espírito do médico causando frustração, sentimento de impotência gera, inclusive, indignação.

Ao analisar está proposição percebe‐se o despreparo do profissional médico quanto ao estado emocional e, que este pode estar alterado em função do cansaço, do estresse do trabalho, a carga de exigência, entre outros. E, o atendimento ao paciente com fibromialgia exaure ainda mais o médico, pela exigência e expectativa do paciente. É interessante notar que este tipo de atendimento causa emoções que mexem com a auto‐estima do profissional, como: frustração, impotência e indignação.

Supõe‐se que o profissional melhor preparado emocionalmente já tenha vencido algumas barreiras em relação a compreensão de seus reais limites de atuação, portanto, sofrendo menos com a expectativa de cura do paciente.

Sabe‐se que o paciente fibromiálgico possui alterações emocionais em função de sua própria personalidade e/ou em função da dor sentida, por ser está até incapacitante e prejudicando em muito todas as relações e a qualidade de vida.

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Neste ponto, cabe ao médico uma reflexão quanto ao que lhe incomoda no atendimento ao fibromiálgico: é não estar preparado para lidar com a angústia do paciente ou não estar preparado para lidar com a sua própria angústia?

A segunda proposição aborda que o paciente fibromiálgico sofre preconceito e resistência médica em virtude de múltiplas pressões, tais como: idiossincrasias do paciente, componentes sociais e a não adesão ao tratamento.

O preconceito significa uma idéia, uma opinião formada antecipadamente. A

questão a ser entendida é: ‐ o que e quando se formou o conceito sobre o fibromiálgico, como um paciente que exige muito do profissional médico?

O residente apreende informações e aprende por modelos. Supõe‐se que: o

preconceito e a resistência médica ao atendimento ao fibromiálgico sejam mais amplos, transpondo a barreira da Instituição Hospitalar, caminhando inclusive para o campo acadêmico, pois é aqui que estudantes recebem informações quanto às técnicas de diagnóstico, tratamento e atendimento ao paciente e, também, desenvolvem o papel profissional.

Se o residente sente‐se desgastado devido ao preconceito em relação a este tipo

de paciente, levando‐o a ter resistência no atendimento, sentindo‐se pressionado em virtude das idiossincrasias do paciente e da dificuldade diagnóstica, talvez falte por parte do profissional maior preparo para atender o sofrimento humano e dar conta de suas próprias angústias e limitações de seu papel profissional.

Os componentes sociais e a não adesão ao tratamento que exigem do médico um exaustivo exercício de perseverança, tornam‐se importantes em função do despreparo em atender “os males humanos” e em ser continente, pois qualquer doença é marcada por vários fatores (físicos, emocionais, sociais, familiares, financeiros, etc), a fibromialgia não foge a esse contexto. Inclusive, enquanto doença é marcada por sintomas emocionais e que estão intimamente ligados as características da personalidade dos pacientes, sendo que a dor, que é tida como o fator mais importante, e sofre influência direta do estado emocional do paciente, afetando assim, corpo, mente e ambiente.

Cabe a formação de médico um modelo de “cuidador”, aquele que acolhe a “dor”.

A terceira proposição fala que o médico necessita de preparo emocional para atender o fibromiálgico, são requisitos necessários : saber ouvir, ter paciência, solidariedade, compaixão e compreensão da relação paciente‐doença, pois o paciente possui, além do adoecimento físico, carência emocional.

Percebe‐se que o próprio residente aborda como um requisito necessário um preparo, um apoio emocional para atender o sofrimento humano. Não são apenas requisitos necessários, mas fazem parte do papel do médico saber ouvir, ter paciência, solidariedade, compaixão e compreensão da relação paciente‐doença.

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Pensar sobre isto implica em dois pontos distintos, mas que convergem entre si:

(A) Se há necessidade de um maior preparo emocional por parte do médico para atender ao fibromiálgico, isto implica que faltou ou não houve uma ação suficiente no campo acadêmico para este aprendizado; (B) Se há necessidade de um maior preparo emocional por parte do médico para atender ao fibromiálgico, e se ele percebe isto, o que tem feito para resolver a questão?

Ponto de convergência: será que no âmbito acadêmico o estudante de medicina foi ensinado a valorizar o aspecto emocional?

Provavelmente, não foi suficientemente orientado a fazer isto, por que, se assim tivesse sido, não hesitaria em buscar ajuda para o seu próprio desenvolvimento. O profissional da saúde faz terapia como um instrumento para aprimorar seu desenvolvimento como cuidador?

O residente percebe como necessário um maior preparo emocional para atender o fibromiálgico, mas parece que conteúdos emocionais são de menor importância. Se os aspectos emocionais que envolvem o adoecer fossem vistos como importantes para o estabelecimento da relação médico‐paciente e tratamento, por quê a existência de dificuldade e preconceito no atendimento ao fibromiálgico?

Verifica‐se que apenas um residente que faz terapia.

Um mecanismo encontrado pelo residente para diminuir a própria frustração gerada por este tipo de atendimento, é sentir‐se tranqüilo pela não gravidade da doença e atribui maior responsabilidade ao paciente na cura, pois desta forma distancia‐se do processo e se ausenta de uma compreensão maior sobre as suas atitudes em relação ao paciente.

O afastamento por parte do médico, de seu paciente, faz com que este se sinta rejeitado. Normalmente, o fibromiálgico apresenta alterações emocionais, então, o sentimento de rejeição fará com que ele se sinta pior e muito mais inseguro na relação médico‐paciente, conseqüentemente cobrando maior apoio de seu médico.

A quarta proposição cita que o diagnóstico é marcado pela falta de comprovação laboratorial, pela subjetividade da anamnese, por múltiplos fatores que dificultam o atendimento médico e a compreensão do tratamento por parte do paciente.

Percebe‐se que há falta de escuta no atendimento ao fibromiálgico, pois a maior preocupação do residente é que o diagnóstico é marcado pela falta de comprovação laboratorial, ou seja, ouvir o que o paciente diz e aquilo que é observado perde importância.

Este tipo de atendimento deveria iniciar‐se pela escuta, pois o fibromiálgico é um paciente com dificuldades emocionais que permeiam o sentir a “dor” e cujo

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MAEDA, A. et al. (2007) A compreensão do residente médico, em reumatologia, no atendimento aos fibromiálgicos. In, V. Trindade, N. Trindade & A.A. Candeias (Orgs.). A Unicidade do Conhecimento. Évora: Universidade de Évora.

tratamento depende de múltiplos fatores. A comunicação entre médico‐paciente quando deficitária interfere na adesão ao tratamento. Portanto, atitude de acolhimento, conforto, compreensão e orientação podem funcionar positivamente em relação a melhora do paciente.

A quinta proposição aborda que o próprio médico identifica como necessário o apoio da psicologia para auxiliá‐lo na orientação, na explicação e na mudança de atitude do paciente em relação à doença, pois o resultado do tratamento tem eficiência na mudança de hábito e não na utilização da medicação. É um tratamento que requer uma equipe multidisciplinar devido à complexidade de fatores presentes no adoecimento. Sabe‐se da necessidade de exercício físico e acompanhamento psicológico aliado a medicação para obtenção de resultado positivo.

Sabe‐se que a satisfação, compreensão e adesão ao tratamento, por parte do paciente, estão relacionadas ao fornecimento de informação pelo médico. Por isso, a colocação do residente em relação a ter um apoio da psicologia para auxiliá‐lo nos atendimentos quanto a orientação de forma mais adequada ao paciente, é fundamental. Isto seria ideal não somente para os casos de fibromialgia, mas para os atendimentos de um modo geral, pois todo o doente possui conflitos emocionais pertinentes a condição de adoecimento, além de toda a estrutura de personalidade que o permite enfrentar ou não um estado de doença.

Verificou‐se que uma disciplina da graduação em medicina trata da relação médico‐paciente e do estudante, porém, vê‐se também, que as disciplinas ao longo do curso não estão suficientemente integradas devido às departamentalizações que impõe o sistema de ensino‐aprendizagem.

O resultado desta formação se verifica no pedido do residente, a área da

psicologia para de auxiliá‐lo a orientar e dar explicações ao paciente para que

ocorra uma mudança de atitude em relação à doença. Ou seja, o modelo de médico hipocrático que é conhecedor da alma humana, está sendo deixado de lado na formação do profissional.

Verifica‐se com as citações dos residentes que a atenção do médico está voltada para cuidar do corpo, e quem cuida da mente é o psicólogo. Está visão bi‐partida, pode fazer com que o médico valorize as doenças segundo seu grau de gravidade, deixando por conta do paciente se resolver sozinho, com as doenças que inspiram menos cuidado ou que envolvam mais os aspectos emocionais.

A formação médica implica em três pontos fundamentais: competência,

habilidades e atitudes (C.H.A.).

Pode‐se pensar no sistema de saúde como desestruturado, com baixa remuneração e a falta de profissionais, porém nada disto, pode refletir como inadequação na relação médico‐paciente. Todas essas ocorrências são

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conseqüências de um aprendizado bi‐partido (corpo e mente), mecanicista e reducionista, que levou o médico a buscar mais especialização, meios laboratoriais de diagnóstico, e atendimentos rápidos, deixando‐se de lado a observação, a intuição e a escuta, desenvolvendo o CHA com uma visão reducionista.

Estabelecer um relacionamento médico‐paciente requer uma escuta, um olhar sobre o que sofre, é necessária a compreensão do comportamento humano só assim será possível diagnosticar e tratar o paciente.

Por mais que as diretrizes curriculares apontem para um ensino com dimensões éticas e humanísticas com o intuito de desenvolver no aluno atitudes e valores voltados para a cidadania, o que se percebe com as proposições citadas é que o residente se formou em medicina, mas despreparado para atender “as mazelas humanas”.

A fibromialgia é um tratamento que requer uma equipe multidisciplinar devido à complexidade de fatores presentes no adoecimento. Sabe‐se da necessidade de exercício físico e acompanhamento psicológico aliado a medicação para obtenção da melhora. Desta forma, envolve‐se profissionais de outras áreas que em muito podem contribuir com o paciente e, principalmente, com o desenvolvimento de todos os profissionais, pois o maior aprendizado se estabelece por meio das interações.

Recai sobre a disciplina de Psicologia Médica a adequação da formação do profissional médico no estabelecimento das relações interpessoais. Talvez, caiba aqui ampliar a visão não só da disciplina, mas da própria grade curricular em desenvolver trabalhos com a equipe multidisciplinar, o que propiciaria realmente um aprendizado a partir das vivências e experiências adquiridas com o paciente, com os professores e com os outros profissionais, concebendo assim, o homem com uma visão bio‐psico‐socio‐espiritual e a profissão como uma rede com interfaces culturais.

Analisando‐se cada Instituição em relação a manifestação de seus residentes, nas asserções articuladas obtêm‐se a seguinte leitura:

a) Os médicos do Hospital A, falam mais em preconceitos, indisposição de atendimento devido ao paciente poliqueixoso, dificuldade em relação aos aspectos sociais, psicológicos, reumatológicos e múltiplos fatores que interferem no tratamento. Abordam a necessidade de saber ouvir e ter paciência. Solicitam mais preparo médico, pois vêem que o desgaste emocional, a impotência e a responsabilidade sobre a cura afetam o diretamente o médico. Dos seis (6) residentes entrevistados, dois (2) pedem equipe multidisciplinar. Trazem mais seus sentimentos e a percepção em relação ao doente.

b) Os médicos do hospital B, falam mais de exaustão e preconceitos do atendimento pelo tipo de paciente poliqueixoso, o que faz com que o

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médico necessite de maior preparo. Resistência ao atendimento quando aparece um ganho secundário com a doença. Dos dois (2) residentes entrevistados, um deles, vê a necessidade de uma equipe multidisciplinar. Trazem mais o que doente lhes causa, principalmente, porque o ganho secundário mobiliza a indignação e a raiva.

c) Os médicos do Hospital C demonstram menor preocupação com a doença por ela não ser grave, pois não compromete o organismo, vendo até satisfatória a evolução na maioria dos casos. Acreditam que existe muito diagnóstico inadequado pela falta de comprovação laboratorial e, que fica tudo por conta da subjetividade da anamnese. Abordam que é necessária empatia e demonstração de confiança, mas que conversar e dar conta do emocional do paciente não faz parte do papel profissional do médico. Acreditam que o atendimento causa indisposição por ser um paciente poliqueixoso e que a sensação de desgaste pode ser diminuída com a compreensão do paciente em relação a doença, por isso pensam que buscar a Qualidade de Vida é mais importante que a cura, que só usar medicação não funciona, por isso a equipe multidisciplinar é importante. Dos sete (7) residentes, quatro (4) solicitam o acompanhamento da equipe multidisciplinar. Vêem como sendo do paciente, a maior responsabilidade no tratamento. Aqui os residentes responsabilizam mais o paciente e colocam‐se a parte do processo.

Ao analisar‐se as Instituições em separado percebe‐se que há um padrão que marca a fala dos residentes, um pensamento que orienta a conduta, a visão que se tem do paciente. Os residentes vieram de Instituições de ensino diferente daquela que fazem a residência, portanto, o fator graduação como direcionador da conduta é apenas parcial, mas não menos importante. Por estarem cursando o segundo ano de residência, já adquiriram uma noção do que é esperado deles no curso.

Pode‐se pensar que a Instituição na graduação tem um papel na formação do estudante enquanto modelo e direcionador. Nesta fase se dá a relação ensino‐ aprendizagem, portanto, é aqui que se apreende o sentido de ser médico. Porém, na residência, os estudantes, agora já profissionais e vindos de diferentes Instituições, se percebem inseridos no contexto da especialidade escolhida. Buscam então, formar uma opinião, obter uma visão, adquirir competência, habilidade e atitudes que o reportam ao mercado de trabalho como um profissional especializado na Instituição “X”.

5. CONCLUSÕES

A conclusão deste estudo traz que a compreensão do atendimento ao fibromiálgico é um ato difícil e elaborado, em função dos múltiplos fatores existentes, que dificultam o diagnóstico e o tratamento e que requer habilidades de

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escuta mais desenvolvidas do que se tem no momento, gerando frustração ao residente.

A compreensão do atendimento trouxe percepções do social, cultural, do psicológico do paciente e do próprio residente e são marcadas por:

1) O exercício profissional do médico se tornará mais eficaz quando articular o conhecimento teórico e técnico aos aspectos afetivos, sociais, culturais e éticos da relação médico‐paciente, desenvolvendo a capacidade de escuta.

2) A mudança do perfil do médico está intimamente ligada a mudança dos rumos da escola médica. Isto se faz necessário para o alcance da excelência profissional no estabelecimento das relações humanas e do compromisso social. Utilizar os recursos como a capacidade de observação, a intuição, entre outros para a realização dos diagnósticos também são necessários.

3) O médico necessita trabalhar os aspectos emocionais próprios, durante e depois de sua formação profissional, pois seu estado emocional e de humor, podem interferir na comunicação com o paciente e causar uma baixa adesão ao tratamento. Esta pesquisa propicia uma reorientação aos profissionais da área da saúde, que realizam atendimentos aos fibromiálgico e a dores crônicas, em seus posicionamentos frente ao acolhimento a “dor”; demonstrando a necessidade de um maior preparo de seu estado emocional, portanto cuidar de saúde é em primeiro lugar ter saúde (bio‐psico‐socio‐espiritual).

4) A equipe multidisciplinar é um caminho para o desenvolvimento profissional e para o melhor atendimento ao paciente. Desta forma os profissionais aprenderão pelo processo de interação e de conscientização de seus limites.

Alguns pontos devem ser elucidados, entre eles, (a) é que a metodologia qualitativa é pouco usada na área da saúde e, provavelmente isto ocorra em função do profissional ser estimulado as pesquisas quantitativas, portanto, gerando dificuldades na obtenção de referências bibliográficas e até de exposição e aceitação da pesquisa qualitativa. (b) A resposta do doente à doença e ao tratamento, a própria doença, dificuldade de diagnóstico e de tratamento; e à disponibilidade de recursos humanos e materiais não foram citados pelos residentes como agentes estressores. Não significa que não se tornarão estressores, porém o que fica caracterizado é que atender o fibromiálgico é mais frustrante do que estressante, pois atinge diretamente a conduta médica, por isso até um dos mecanismos para evitar a angústia, é o distanciamento na relação médico‐paciente, a negação da importância do indivíduo e da doença e a tentativa de reduzir do peso da responsabilidade e o comprometimento com o doente e a doença, transferindo para o paciente a “cura”.

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Talvez resida aqui um momento de reflexão em que responder a pergunta:‐ O que é isto para você atender ao fibromiálgico? É lançar a proposta de mudança de paradigma, pois fica claro que a compreensão do atendimento ao fibromiálgico pelo residente é que o grau de dificuldade é grande frente ao despreparo sentido e o que este atendimento gera desgaste e frustração.

REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

Falcão, Dircilene da Mota (2004). Terapia Cognitivo Comportamental para o

tratamento de paciente fibromiálgico: estudo controlado randomizado. Tese

de Mestrado em Medicina. São Paulo: UNIFESP.

Feijoo, Ana Maria L.C. (2000). A escuta e a fala em psicoterapia . São Paulo: Vetor.

Minayo, M. C. S. (2004). O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde.

8. a . ed. São Paulo: Hucitec.

Rossi, Pedro Santo. (2004). O ensino da comunicação na graduação: uma

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