Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

CBVE
Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica

Braslia 2005

 2005. Ministrio da Sade.

Os textos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Organizao: Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes/Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis

Produo editorial do Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) - SVS/MS Coordenao Geral Vera Lcia Gatts Coordenao Metodolgica Mrcia Benedita de Oliveira Colaboradores Alessandra Arajo Siqueira Marilda A. Kersul de Brito Milagres Ins Kazue Koizumi Elizabete Maira Nunes Luiza de Marilac Meireles Barbosa Mrcia Caraa Sara Maria Cavalcanti Barroso Ronaldo Trevisan Vera Lcia Gatts

Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia - DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs

Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Sumrio
Mdulo I - A Construo da Vigilncia em Sade Objetivo Perodo Colonial - 1500 a 1822 Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889 Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930 Era Vargas - 1930 a 1945 Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937 Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945 Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964 Perodo do Regime Militar - 1964 a 1985 Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje Sistema nico de Sade (SUS) Referncias Bibliogrcas Mdulo II - Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Objetivo Geral Objetivos Especcos 1. Conceitos e denies usualmente empregados pela Sade Coletiva 3. Atribuies 4. Competncia dos diversos nveis do SNVE Referncias Bibliogrcas Mdulo III - Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico Objetivo Geral Objetivos Especcos I. Medidas em Sade Coletiva 1. Indicadores de mortalidade 2. Indicadores de morbidade 3. Cobertura vacinal II. Mtodo Epidemiolgico 1. Mtodo 2. Problema epidemiolgico 3. Quais as fontes geradoras de problemas? 4. Como pensamos epidemiologicamente? 5. Vericao da hiptese (anlise)
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Sumrio

2. Atividades da Vigilncia Epidemiolgica

Estudos Epidemiolgicos 1. Variveis epidemiolgicas 2. Formas de ocorrncias das doenas 3. Quanto ao tipo de epidemias ou surtos Construo de Tabelas e Grcos 1. Tabela 2. Grcos Referncias Bibliogrcas Mdulo IV - Anlise da Situao de Sade Objetivo Geral Objetivo Especco 1. Proposta de avaliao na Regional de Quimeras 2. Equipamentos de sade 3. Conhecendo os indicadores socioeconmicos 4. Portais e as condies de saneamento 5. Indicadores de mortalidade 6. Indicadores de morbidade Referncias Bibliogrcas Mdulo V - Investigao de Surto Objetivo Geral Objetivos Especcos Arcos de Pedra Referncias Bibliogrcas

Apresentao

O Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE), foi apresentado, em sua primeira verso, no ano de 1983. Considerado o primeiro material didtico com a nalidade especca de capacitar os prossionais de sade que atuavam no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), teve ampla receptividade, foi avaliado e, posteriormente, utilizado em todo territrio nacional, tendo contribudo para a implantao e implementao do SNVE, institudo em 1975. Depois do desenvolvimento das atividades de descentralizao das aes de vigilncia e controle integradas ao Sistema nico de Sade (SUS), que trs, em sua concepo, um modelo articulado com outros setores sociais pblicos e privados, bem como com a sociedade civil, hoje, o grande desao alcanar os prossionais que desenvolvem essas aes, nos Municpios e nas unidades federadas, ou seja, em nvel local, regional e estadual. Dessa maneira, o processo de capacitao dos prossionais deve dar conta da complexidade da dinmica social e do avano tecnolgico. Considerando a dimenso dessa tarefa, bem como da diversidade das prticas existentes na sade coletiva, e da gama de prossionais envolvidos, busca-se, por meio dessa capacitao, circunscrever o seu objeto vigilncia epidemiolgica e aos prossionais de sade de nvel universitrio. Este material tem como: Objetivo geral Capacitar os prossionais universitrios que trabalham nas instncias municipal, estadual e federal sobre os princpios bsicos do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), visando implementao qualitativa da vigilncia epidemiolgica nos Municpios. Objetivos especcos Inserir o treinando no contexto das polticas sociais, com nfase na estrutura do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, uxos e funcionamento dos sistemas de informao, bem como na apresentao do papel e da responsabilidade das diferentes instncias. Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas vigilncia epidemiolgica. Instrumentalizar o aluno para atuar no SNVE.

Operacionalizao do treinamento Para o desenvolvimento do treinamento, so utilizados um conjunto de cinco mdulos bsicos fundamentais para a capacitao de tcnicos da rea de vigilncia epidemiolgica. Esses mdulos compreendem: Mdulo I A Construo da Vigilncia em Sade Mdulo II Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica Mdulo III Medidas em Sade Coletiva e Mtodo Epidemiolgico Mdulo IV Anlise de Situao de Sade MduloV Investigao de Surtos

Em sua terceira verso, o CBVE/2005 foi revisado e atualizado com base na segunda edio, publicada em 1998.

Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica - CBVE

Consideraes O Curso Bsico em Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) foi realizado, pela primeira vez, em setembro de 1986, fruto do trabalho de uma equipe interinstitucional e multiprossional. Desde ento, estima-se que mais de 5.000 treinandos tenham-se capacitado em todo pas. O CBVE congura-se como um conjunto de mdulos organizados e sistematizados a partir de um referencial que privilegia a Epidemiologia, enquanto rea de conhecimento, e o Mtodo Epidemiolgico, enquanto instrumental bsico para a investigao epidemiolgica. Entendendo a capacitao como estratgia pedaggica capaz de instrumentalizar para o trabalho, e, tambm, gerar uma atuao crtica e emancipadora, quando apoiada em pressupostos e objetivos bem denidos. O CBVE considera: Em relao aos conceitos que norteiam o processo de ensino-aprendizagem: um processo cognitivo que envolve estruturas mentais complexas, no sendo considerado, to-somente como resposta a um estmulo; um processo onde o aluno deve ser visto como sujeito e no como objeto; um processo contnuo e crescente a partir de experincias vivenciadas; um processo que, ocorre com mais facilidade se forem consideradas as condies internas dos alunos e criadas condies externas e ambientais favorveis; um processo que, quanto maior a interao entre educador e educando, maior o aproveitamento; um processo que requer contedos signicativos em suas diversas ordens, opondo-se aprendizagem de contedos irrelevantes; requer a estruturao lgica de seus componentes, que devem estar relacionados entre si; um processo que deve enfocar no somente os produtos, mas tambm e principalmente os processos; um processo que permita a resoluo de problemas pelos alunos, criando condies para uma maior autonomia intelectual e mudanas qualitativas na sua prtica.

Em relao metodologia: Partindo do pressuposto de que a capacitao um momento de instrumentalizao e reexo, sua efetivao s se dar por um conjunto de atividades apoiados em um trip, formado por: capacitao continuada; superviso sistemtica; e (re) organizao institucional: Funcionando de forma articulada e contnua, compreendendo a vigilncia epidemiolgica como uma prtica informada pelo modelo epidemiolgico, o conhecimento aprofundado da epidemiologia, bem como da aplicao de seu mtodo, agregado ao instrumental de outras reas de conhecimento, de fundamental importncia. Em sendo o CBVE um material de natureza didtica que tem por misso capacitar os tcnicos de nvel universitrio a atuar no SNVE, em diferentes esferas de governo, exercer funes e papis de complexidade variada e executar atividades de carter preventivo e de controle de doenas, a sua organizao interna busca uma convergncia entre: contedo o elemento que intermedia a relao professor-aluno e constitudo por um conjunto ordenado e sistematizado de conceitos, metodologias, diretrizes e normas; habilidade intelectiva a capacidade de detectar problemas, fazer diagnsticos, investigar,

analisar e propor formas de interveno; postura a forma de apreenso e concepo de fenmenos, objetos ou processos e a conseqente transformao da prtica; adequao das situaes do ensino-aprendizagem as situaes criadas pelas estratgias pedaggicas, intencionalmente, no sentido de alcanar os objetivos propostos.

O contedo ser trabalhado pelas diversas estratgias pedaggicas, como: aula expositiva; problematizao de imagens; discusso de vdeos; leitura e interpretao de textos de situaes problemas. O monitor capacitado a imprimir uma dinmica problematizadora que propicie a reexo, a investigao e a anlise das situaes apresentadas, tem como eixo norteador o contedo tcnico, o conhecimento acumulado do aluno e a sua prpria experincia e vivncia no SNVE. Isso pressupe uma disposio necessria para que os objetivos sejam alcanados. Em relao aos objetivos: Geral Capacitar e instrumentalizar os prossionais universitrios que trabalham na instncia municipal e estadual do SVE, visando a uma implementao qualitativa no processo de municipalizao das aes de Vigilncia Epidemiolgica.

Especcos Inserir o treinando no contexto das polticas sociais e de sade, com nfase nos pressupostos do SUS e da Norma Operacional Bsica (NOB/1996). Contribuir para a implementao da proposta de municipalizao das aes de vigilncia epidemiolgica. Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questes relativas Vigilncia Epidemiolgica. Situar o aluno na estrutura do SVE, no funcionamento dos sistemas de informao, bem como no papel e responsabilidade das diferentes instncias; Instrumentalizar para a atuao no Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Sensibilizar o aluno para a importncia do papel do SNVE na compreenso do processo sade-doena. Instrumentalizar o treinando a utilizar na sua prtica diria o referencial epidemiolgico na anlise da situao de sade e no planejamento das aes.

Em relao sua organizao: O CBVE, compreende: um conjunto de mdulos bsicos, cujo objetivo introduzir temas considerados fundamentais para a capacitao na rea de VE, quais so: a contextualizao histrico-social da vigilncia epidemiolgica nas polticas pblica de sade; referncias conceituais de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sade e a organizao da VE no pas; introduo epidemiologia e aplicabilidade do mtodo epidemiolgico nas aes de vigilncia epidemiolgica; um conjunto de mdulos especcos, referentes vigilncia epidemiolgica das doenas de noticao compulsria e sob acompanhamento, monitoramento e controle no pas.

Mrcia Oliveira

Mdulo I
A Construo da Vigilncia em Sade

A Construo da Vigilncia em Sade

Objetivo Oferecer pontos de referncias para que o treinando possa identicar: a maneira pela qual as conjunturas do setor de sade se apresentam do ponto de vista histrico, social e poltico; as determinaes socioeconmicas das aes de sade; o processo de centralizao/descentralizao poltica dos servios e atribuies no setor de sade brasileiro; o papel e a funo da Vigilncia Epidemiolgica na prtica de Sade Pblica; e as bases polticas de sustentao do Sistema nico de Sade (SUS).

Ponto para reexo: A situao do sistema de vigilncia em sade na rea de atuao do treinando.

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A Construo da Vigilncia em Sade

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A Construo da Vigilncia em Sade

A Construo da Vigilncia em Sade

Carta de Pero Vaz de Caminha ao Rei de Portugal: guas so muitas; inndas. E em tal maneira graciosa que, querendo-a aproveitar, dar-se- nela tudo, por bem das guas que tem. Porm o melhor fruto que dela se pode tirar me parece ser salvar essa gente. E esta deve ser a principal semente que Vossa Alteza em ela deve lanar...

Perodo Colonial - 1500 a 1822 Estamos no ano de 1500, sculo XV, da Idade Moderna. O descobrimento do Brasil coincidiu com o nascimento da medicina moderna no mundo, com investigaes, estudos e descobertas que daro medicina o cunho cientco que passar a ter. Nesse momento histrico, as doenas eram encaradas pelos ndios, populao nativa do Brasil, como castigo ou provao, cujas causas eles reconheciam como reexo da vontade de um ser sobrenatural, ao de astros e dos agentes climticos ou fora de uma praga ou feitio. Dentro da concepo emprica, mstica e mgica da doena, quando as pessoas adoeciam, recorriam ao paj, que exorcizava os maus espritos e utilizava plantas e substncias diversas no tratamento dos enfermos. Os primeiros colonizadores, obviamente, no endossavam esse sistema de atendimento. Um dos objetivos dos portugueses era converter os indgenas ao cristianismo (salvar essa gente, nas palavras de Caminha) e isso signicava neutralizar a inuncia do paj; e talvez, principalmente, cuidar da sade dos habitantes da terra. Os padres jesutas tiveram papel importante na assistncia aos doentes, levando medicamentos, por eles manipulados em suas boticas, e alimentos aos pacientes, alm de aproveitarem aquele momento para a catequese. O progressivo desenvolvimento da colonizao levou ao desaparecimento da assistncia mdica jesutica, substituda pelos fsicos, como eram conhecidos os mdicos da poca, e pelos cirurgiesbarbeiros. Nesse perodo, importada da frica, onde era endmica, e da Europa, a varola no mais desertou do territrio brasileiro e, em surtos peridicos,1 dizimou boa parte da populao local. As aes sobre as doenas transmissveis em nosso meio datam desse tempo do Brasil Colonial, quando os servios de sade, organizados precariamente, preocupavam-se com as doenas pestilenciais, principalmente a varola e a febre amarela.2 A prtica mdica era baseada em conhecimentos tradicionais e no cientcos. A estratgia de controle utilizada na poca baseava-se no afastamento ou no connamento dos doentes nas Santas Casas de Misericrdia,3 cuja funo era mais assisten1 2 3

As primeiras referncias varola datam de 1561 (surto no Maranho). Sua difuso, ao longo do litoral norte e sul, foi rpida, com o registro de vrios surtos em 1563 (Paraba, Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu So Paulo de Piratininga, onde exterminou cinco das 11 aldeias indgenas. Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos. A primeira Santa Casa de Misericrdia no Brasil foi inaugurada em Santos, no ano de 1543, construda por Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549, para cumprir a sua misso de tratar dos doentes. No nal do sculo XVI, construiu o Hospital So Cristvo em Salvador-BA.

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Mdulo I

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cialista do que curativa. Tal a caracterstica das aes de combate hansenase, voltadas para o indivduo doente, e no para a preveno da ocorrncia da doena na populao. O paraso tropical anunciado pelos marinheiros quando retornavam para seus portos de origem, foi logo substitudo pela verso oposta. J no sculo XVII, a colnia portuguesa era identicada como o inferno, onde os colonizadores brancos e os escravos africanos4 tinham poucas chances de sobrevivncia. Os conitos com os indgenas, as diculdades materiais de vida na regio e, sobretudo, as mltiplas e freqentes doenas eram os principais obstculos para o estabelecimento dos colonizadores. Diante do dilema sanitrio, o Conselho Ultramarino portugus, responsvel pela administrao das colnias, criou, ainda no sculo XVI, os cargos de Fsico-mor e Cirurgio-mor. A populao colonial, fosse rica ou pobre, tinha medo de submeter-se aos tratamentos desses mdicos formados na Europa e preferia utilizar os remdios recomendados pelos curandeiros negros ou indgenas. A ao contra a febre amarela desenvolvida em ns do sculo XVII, em Pernambuco, inaugura uma nova prtica, em que, ao lado das medidas voltadas para o indivduo como o isolamento so organizadas aes com o objetivo de destruir ou transformar tudo o que, no meio urbano, considerado causa da doena. Para evitar a sua propagao, aterram-se guas estagnadas, limpam-se ruas e casas, criam-se cemitrios, purica-se o ar. O fator desencadeante dessas medidas, contudo, a prpria ocorrncia de epidemias. Estas, to logo controladas, so seguidas pela desativao daquelas medidas saneadoras. Somente a partir do sculo XIX, estruturam-se aes que visam promoo da sade, antes mesmo da ocorrncia das doenas. Dentro do movimento denominado de Medicina Social,5 que eleva condio de tema a sade da populao e procura intervir na sociedade de maneira global, aes so propostas para dicultar ou impedir o aparecimento da doena, enfrentando as suas causas, contra tudo que, na sociedade, pode interferir no bem-estar fsico e moral. A sade torna-se um problema social que requer autoridades constitudas com o objetivo de preserv-la. O momento em que o Estado se encarrega, de maneira positiva, da sade dos cidados o mesmo em que a sociedade, como um todo, aparece como passvel de regulamentao mdica. A nova tica do Estado sobre a Sade como instituio compromete o indivduo doente ao tratamento se necessrio, com o seu isolamento do convvio social , como tambm submete a sade da populao e suas possveis causas a uma contnua vigilncia. Com a chegada da famlia real ao Brasil, em 1808, incorporou-se o carter de ao denominado de Polcia Mdica, originrio da Alemanha do sculo XVIII. Essa concepo propunha a interveno nas condies de vida e sade da populao, com o propsito de vigiar e controlar o aparecimento de epidemias. Tratava-se de um controle-prolaxia, de vigilncia da cidade, para controlar as instalaes de minas e cemitrios, o comrcio do po, vinho e carne. Em 1808, D. Joo VI atribui Fisicatura as aes voltadas para os problemas de higiene do meio urbano, que esboa a idia de uma Poltica Sanitria da cidade. A concepo adotada, sobre as causas das doenas baseava-se na teoria miasmtica, que concebia as emanaes de elementos do meio fsico como seus agentes responsveis, considerados insalubres porque ainda no se conhecia a existncia dos microrganismos. Considerava-se que o ar era o principal causador de doenas, pois carregava gases pestilenciais oriundos de matria orgnica em putrefao. Essa matria em decomposio resultaria de guas estagnadas nos pntanos, para onde seriam carreadas substncias animais
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Em 1568, o Governador Salvador Correa de S ocializa o trco de escravos africanos, para substituir a mo-de-obra indgena nas grandes plantaes de cana-de-acar. Aps a Revoluo Francesa (1789), surgiu a concepo social de causao da doena, que armava haver relao entre as condies de vida e de trabalho das populaes e o aparecimento de doenas.

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A Construo da Vigilncia em Sade

e vegetais de cemitrios localizados, na maioria das vezes, no centro das cidades, infeccionando o ar. Os servios de sade, organizados semelhana de Portugal, tinham sua ateno voltada para a prolaxia das molstias epidmicas, baseada no saneamento do meio. Para combater esses males, propunha-se a urbanizao da cidade, com aterros de pntanos, demarcao de ruas e lugares de construo, implantao de rede de gua e esgoto, organizao dos cemitrios, criao de normas higinicas para enterro dos mortos, etc. Uma outra causa das doenas estaria ligada alimentao. Para enfrent-la, haveria de combater o mal estado das carnes, peixes, farinha, vinhos, vinagres e azeites. Surge, ento, a necessidade de controlar o comrcio, os matadouros, os aougues; e de criar um curral para o gado que viria a ser abatido na cidade. Outra causa a que se atribua a doena seria a circulao das pessoas e mercadorias pelos portos. Para evit-la, prope-se a criao de um lazareto para quarentena dos escravos portadores de molstias epidmicas e cutneas. Essas aes de prolaxia das molstias transmissveis consistiam, fundamentalmente, na scalizao rigorosa das embarcaes que poderiam trazer a peste ou outras molstias epidmicas, o que viria a constituir a vigilncia sanitria dos portos. A depender das molstias que trouxessem ou do nmero de bitos ocorridos a bordo, procedia-se quarentena dos navios, dos indivduos ou dos doentes nos Lazaretos. Somente a autoridade sanitria poderia conceder a essas pessoas visto de entrada na cidade. Aqui, j aparece a preocupao com o indivduo, esboando-se a noo de caso, alm da vigilncia da cidade j citada. Sobre essa noo de caso, fundamentam-se, progressivamente, aes restritas ao indivduo portador: isolamento do paciente, seu controle, manipulao e at punio. A abertura dos portos s naes amigas pelo Decreto do Prncipe Regente, de 28 de janeiro de 1808, foi seguida da criao do Cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, em 28 de julho de 1809, que desvincula s aes de sade da inspeo das Cmaras. Neste ltimo Decreto j aparece a palavra vigilncia, baseada na noo de contgio, e medidas de isolamento para as embarcaes vindas de reas suspeitas de peste ou doenas contagiosas, bem como controle sanitrio sobre as mercadorias bordo, a saber:
... da conservao da sade pblica; devendo haver todo o zelo, cuidado e VIGILNCIA, em que ela no perigue por CONTGIO, scalizando-se o estado de sade das equipagens das embarcaes, que vm de diversos Portos, e obrigando-se a dar fundeio em mais distncias as que sarem de reas suspeitas de peste, ou molstias contagiosas, e a demorar-se por algum tempo os que nelas se transportarem; e em se afastarem do uso, e mercados comuns, os comestveis, os gneros corrompidos, ou iscados de princpios de podrido.... (Decreto do Prncipe Regente, Palcio do Rio de Janeiro em vinte e oito de julho de 1809).

No ano de 1810, o Alvar de 22 de janeiro, institui d Regimento ao Provedor Mor da Sade, onde se determina a construo de Lazareto para quarentena de viajantes e ancoradouro especial para embarcaes suspeitas, inclusive com taxas pblicas para este servio de sade. Trata-se de um dos primeiros regulamentos para o controle sanitrio de pessoas/viajantes, cargas/mercadorias e embarcaes nos portos no Brasil. o nascimento da vigilncia em sade nos portos, aeroportos e fronteiras baseada em medidas de controle para doenas contagiosas. Em 1811, foi criada a Junta de Instituio Vacnica, sob a direo do Intendente Geral da Polcia da Corte e do Estado do Brasil, e do Fsico-mor do Reino. Ento, executada a vacinao antivarilica como uma nova prtica de controle da doena, cujo conhecimento j incorpora a noo de agente etiolgico.

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Com a mudana da sede do governo portugus para o Brasil, a Colnia ganha importncia e a abertura dos portos, como uma de suas conseqncias, intensica o comrcio exterior e exige a criao de vrias instituies at ento inexistentes, dando uma outra vida antiga colnia, que, em 1815, passa condio de Reino Unido a Portugal e Algarve. As preocupaes com a sade da populao, principalmente com a sade da Corte, bem como a necessidade do saneamento dos portos como estratgia para o desenvolvimento de relaes mercantis, trouxeram uma nova organizao para o governo, em que se buscava o controle das epidemias e do meio ambiente. Perodo do Brasil Imprio - 1822 a 1889 O cargo de Provedor Mor da Sade da Corte, criado em 1809, extinto por meio da Lei de 30 de agosto de 1828, quando tambm, em 1828, foi organizada a Inspetoria de Sade dos Portos. Todas as embarcaes suspeitas de transportarem doentes passaram a ser, obrigatoriamente, submetidas a quarentena. Por Decreto Imperial, as responsabilidades dos servios da Sade Pblica foram atribudas aos Municpios. Essa medida, porm, no foi ecaz e, em 1843, o Servio de Inspeo de Sade dos Portos passou jurisdio privativa do Ministrio do Imprio. Em 1846, tambm por um Decreto do Imperador, tornou-se obrigatria, em todo o Imprio do Brasil, a vacinao antivarilica. Em 1849, durante um contexto epidmico, se revogou a municipalizao, recriando-se rgos centralizados, para melhorar os Servios Sanitrios do Imprio e, em 1850, por ocasio da segunda grande epidemia de febre amarela, iniciada no Rio de Janeiro no ano anterior (demonstrando a precariedade da organizao sanitria municipal), foi criada a Junta Central de Sade Pblica, embrio do que viria a se constituir no Ministrio da Sade. A Junta Central de Sade Pblica incorporou os estabelecimentos de Inspeo de Sade dos Portos do Rio de Janeiro e do Instituto Vacnico. Nessa poca, a chamada Medicina Tropical responsvel pela ateno a doenas como malria, febre amarela e vrias parasitoses , passou a ser objeto de interesse no apenas mdico ou sanitrio, mas tambm econmico e poltico. Com o desenvolvimento da bacteriologia (Era Bacteriolgica)6 e da utilizao de recursos que possibilitaram a descoberta dos microrganismos, surgiu a identicao do agente etiolgico da doena, concretizada na segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX. O conseqente desenvolvimento de mtodos que possibilitavam o combate aos agentes etiolgicos (soroterapia, quimioterapia) propiciou a execuo da vacinao antivarilica, iniciando uma nova prtica de controle das doenas, com repercusses na forma de organizao de servios e aes em sade coletiva. Como conseqncia da reduo da importncia do meio na ocorrncia das doenas, caracterstico da teoria miasmtica, progressivamente, as aes tornam-se mais restritas ao indivduo portador, para o qual seriam dirigidas as aes de controle. Alm da utilizao do isolamento do paciente, este seria objeto de interveno dos servios de sade da poca. Perodo da Repblica Velha - 1889 a 1930 No nal do sculo XIX e comeo do sculo XX, ocorreu grande aumento da emigrao europia para o Brasil, formada por pessoas muito suscetveis s doenas tropicais. A pssima situao sanitria do Pas prejudicava at mesmo a economia, que dependia, fundamentalmente, da exportao do caf. Navios recusavam-se a vir ao Brasil.
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Em 1864, Louis Pasteur identica a levedura como agente responsvel pela fermentao alcolica e d incio chamada Era Bacteriolgica.

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A Construo da Vigilncia em Sade

As necessidades de sade geradas no processo de desenvolvimento econmico e social, de controle de doenas que visavam manuteno da fora de trabalho em quantidade e qualidade adequadas, determinaram, como parte do processo de organizao do Estado republicano, a montagem da estrutura sanitria encarregada de responder a essa demanda. A simples scalizao no resolveria o problema: era preciso uma ao governamental mais abrangente, em bases mais cientcas. Em 1889, a proclamao da Repblica acontecia embalada por uma idia principal: modernizar o Brasil a todo custo. Destituram-se as Juntas e Inspetorias de Higiene provinciais, substitudas pelos Servios Sanitrios Estaduais, estes bastante decientes inicialmente. A desorganizao desses servios facilitou a ocorrncia de novas ondas epidmicas no pas, logo nos primeiros anos da Repblica. Entre 1890 e 1900, o Rio de Janeiro e as principais cidades brasileiras continuaram as ser vitimadas por varola, febre amarela, peste bubnica, febre tifide e clera, que matavam milhares de pessoas. Diante dessa situao, os mdicos higienistas passaram a receber incentivo do governo federal para ocupar cargos importantes na administrao pblica. Em contrapartida, assumiram o compromisso de estabelecer estratgias para o saneamento das reas atingidas pelas epidemias, como veremos a seguir. A Bacteriologia vivia seu auge em todo mundo, a medicina higienista comeava a ganhar fora no Brasil e a pautar o planejamento urbano da maioria das cidades. No momento em que os tripulantes estrangeiros receavam desembarcar nos portos brasileiros, pela temeridade de contrair inmeras doenas que proliferavam aqui, o saneamento foi a soluo encontrada para, literalmente, mudar a imagem do Pas l fora. Os problemas de sade que, ento, aparecem como preocupao maior do Poder Pblico so as endemias e as questes gerais de saneamento nos ncleos urbanos e nos portos, principalmente naqueles vinculados ao segmento comercial voltado exportao o ao capital industrial nascente. Tratava-se da criao de condies sanitrias mnimas indispensveis no s para as relaes comerciais com o exterior, como tambm para o xito da poltica de imigrao, em funo da relativa escassez de mo-de-obra nacional. So Paulo, Santos e Rio de Janeiro foram os primeiros Municpios contemplados com programas de obras que visavam ao saneamento da zona urbana. As doenas pestilenciais como clera, peste bubnica, febre amarela, varola e as chamadas doenas de massa, isto , doenas infecciosas e parasitrias, como tuberculose, hansenase, febre tifide, representavam as doenas de maior expresso a requerer a ateno pblica. A estratgia adotada para resolver esses problemas, entretanto, obedecia, principalmente, necessidade de atrair e reter mode-obra e visava dar condies mnimas para o combate febre amarela iniciado por Oswaldo Cruz no ano de 1903, em nvel nacional; alm de garantir medidas vacinais obrigatrias contra a varola, cuja lei foi promulgada em 1904 e que gerou a polmica Revolta da Vacina. As campanhas contra febre amarela, peste bubnica e varola, assim como as medidas gerais destinadas promoo de higiene urbana, caracterizavam-se pela utilizao de medidas jurdicas impositivas de noticao de doenas, vacinao obrigatria e vigilncia sanitria em geral. No seu conjunto, no ultrapassavam os limites de solues imediatistas a problemas agudos que, de uma forma ou de outra, poderiam comprometer o desenvolvimento da economia cafeeira. Seno, essas medidas representavam, to somente, tentativas de respostas aos quadros epidmicos calamitosos que ameaavam a populao em geral e que, por vezes, davam motivos s presses polticas. Como fator limitante para a ao da Sade Pblica, gurava o prprio alcance do conhecimento cientco e tecnolgico referente ao diagnstico, preveno e terapia das doenas, quando comparado aos parmetros atuais.

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Na dcada de 1920, a Sade Pblica cresce como questo social, com o auge da economia cafeeira. A partir de ento, suas medidas caracterizar-se-o pela tentativa de extenso de seus servios a todo o Pas. As unidades de Sade Pblica existentes estavam vinculadas aos governos estaduais, situadas nas capitais e principais cidades do interior, atuando na assistncia mdica, assistncia materno-infantil, orientao alimentar, scalizao de alimentos, scalizao de laboratrios e do exerccio da medicina. Os governos estaduais nanciavam, tambm, servios voltados para a rea rural. Em 1923, o estabelecimento de convnio entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller garantiu a cooperao mdico-sanitria e educacional para a implementao de programas de erradicao das endemias, sobretudo nas regies do interior, onde os trabalhos se concentraram no combate febre amarela e, mais tarde, malria. Como iniciativa de ao coadjuvante com aos servios estaduais e municipais no combate a doenas como ancilostomase, esse acordo tinha duplo interesse para o Pas: cientco e econmico, porque, alm de proteger as populaes, aumentaria a sua produtividade. Com a nalidade de controlar e regulamentar o mercado de trabalho, so promulgadas leis. A de maior importncia, denominada lei Eli Chaves, de 1923, promulgada pelo Presidente Artur Bernardes, instituiu o Sistema das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP), embrio do seguro social no Brasil. As CAP eram nanciadas pela Unio, pelas empresas empregadoras (1% da receita bruta) e pelos empregados (3% do salrio). Eram organizadas pelas empresas, de modo que s os grandes estabelecimentos reuniam condies para isso. Empregadores e empregados participavam, paritariamente, da administrao. As CAP previam os seguintes benefcios: assistncia mdica curativa e fornecimento de medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice ou invalidez; penses para dependentes dos empregados e auxlios para funeral. Embora fosse regulado pelo Estado, o rpido crescimento do sistema de caixas no permitia ao governo monitorar o seu funcionamento, especialmente no nal da Repblica Velha (anos 20), quando o Estado era desprovido, quase totalmente, de instncias de scalizao das aes da sociedade civil. O sistema apresentava grandes diferenas entre os planos de benefcios e inexistiam regras comuns de funcionamento tcnico-administrativo. Os primeiros a organizar as CAP em suas empresas foram os ferrovirios, em 1923, e os estivadores, em 1926 ento, as categorias de trabalhadores mais combativas politicamente. As outras categorias tinham, ento, de recorrer a servios pblicos e benecentes e a prossionais liberais. A partir de 1930, com a alterao do carter do Estado e a necessria ampliao de suas bases sociais, esses problemas passaram a fazer parte da problemtica do elenco de questes do poder institudo. Apenas em um segundo momento, de desenvolvimento da indstria, esse processo ganha respaldo econmico. Ainda em 1923, como tentativa de forar o processo de centralizao, foi criado o Departamento Nacional de Sade Pblica. Entre suas funes, estava a higiene infantil, a industrial e prossional, a propaganda sanitria, a sade dos portos e o combate s endemias rurais, que no entraram em vigncia imediatamente, dada a falta de estrutura e condies desse Departamento. Ademais, o saneamento e o combate s endemias rurais permaneciam sob a responsabilidade do nvel local. Em 31 de dezembro de 1923, o Decreto no 16.300 ps em vigor o Regulamento Sanitrio Federal, primeiro cdigo sanitrio nacional, que incorporou a expresso Vigilncia Sanitria, empregada, indistintamente, tanto para o controle sanitrio de pessoas doentes ou suspeitas de doenas transmissveis como para o controle de estabelecimentos e locais.
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Na gesto de Carlos Chagas, a partir de 1923, sob inuncia da Sade Pblica norte-americana, foram criados os primeiros Centros de Sade no Brasil, organizados a partir do trabalho assistencial da enfermeira visitadora. Os centros de sade, fora da lgica das campanhas de antes, passaram a constituir uma estrutura assistencial bsica permanente, incorporando, entre as suas rotinas, o trabalho de visitas a servio de uma rede bsica. Essa permanncia e ao contnua eram caractersticas que as campanhas de Oswaldo Cruz no possuam. O primeiro centro de sade do Brasil foi implantado no Rio de Janeiro. Outro aspecto das formas de atendimento sade o vnculo poltica das empresas. Visando atrair e reter mo-de-obra, foram desenvolvidas prticas de higiene e sade, tanto por iniciativa pblica como fruto da estratgia de empresas maiores. Estas, em alguns casos, adotavam medidas de proteo e recuperao da sade de seus trabalhadores e ofereciam outros benefcios previdencirios creches e jardins de infncia, armazns e restaurantes de companhias, casas fornecidas pelos empregadores e assistncia mdica , mantendo, porm, os salrios no nvel de subsistncia. Era Vargas - 1930 a 1945 Perodo da Repblica Nova - 1930 a 1937 A dcada de 1930 apresentou importantes alteraes socioeconmicas e polticas, caracterizadas pelo processo de industrializao, que passa a ser a base para o desenvolvimento econmico, e pela instalao de um Estado com elevado grau de autonomia e centralizao, no respondendo a nenhum grupo exclusivo de interesses. Com a crise poltica dos anos 20 e o advento da Revoluo de 1930, liderada por Getlio Vargas, ocorreram muitas mudanas, aumentando o centralismo estatal. Os setores da Sade e da Previdncia no fugiram a esse movimento. Ao longo dos anos 30, a estrutura das CAP foi incorporada pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), autarquias centralizadas no governo federal, supervisionadas pelo Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio. Essas estruturas, organizadas por ramos de atividade, absorveram a maioria das antigas CAP, embora algumas tenham sobrevivido at os anos 60. A crescente organizao e mobilizao de importantes parcelas dos trabalhadores, desde dcadas anteriores, motivou um controle social pelo Estado, o qual, se fez avanar as polticas sociais e a legislao sobre as necessidades da classe trabalhadora, manteve-a em um jogo limitante da sua autonomia poltica. A maior autonomia relativa do poder central e a disposio de controle social fazem com que o Estado promova um conjunto de medidas integradas, dirigidas s questes sociais, e elabore o que chamaramos, hoje, de Polticas Sociais. A industrializao crescente produz seus resultados caractersticos acelerao da urbanizao, ampliao da massa trabalhadora sob precrias condies de higiene, sade e habitao, etc., fazendo com que novas exigncias pressionem no sentido de efetivao e ampliao das polticas sociais. Desde ento, pode-se, com rigor, identicar uma Poltica de Sade Nacional, organizada em dois subsetores: o de Sade Pblica e o de Medicina Previdenciria. O primeiro predomina at meados da dcada de 60; o segundo se amplia a partir de ns da dcada de 1950, assumindo predominncia em meados da dcada de 1960. Os programas de Sade Pblica esto relacionados aos processos de imigrao, urbanizao e industrializao, visando, principalmente, criao de condies sanitrias mnimas para as populaes urbanas. So programas limitados, diante das necessidades, pela reduzida capacidade nanceira do Estado em sua opo poltica de gastos.
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Acentua-se, nesse perodo, o processo de centralizao com a destruio do excesso de federalismo da primeira repblica, dando incio a um processo de reduo da autonomia dos Estados. Podemos identicar este processo, no plano da poltica de sade, com a criao, em 1930, do Ministrio da Educao e Sade, constitudo de dois Departamentos Nacionais: um de Educao e outro de Sade. Perodo do Estado Novo - 1937 a 1945 As campanhas sanitrias tambm foram elementos importantes no processo de centralizao da poltica de sade. A necessidade de expanso capitalista e a falta de uma estrutura do setor de sade capaz de atender as necessidades bsicas da populao constituram as crises sanitrias motivadoras dessas campanhas. A passagem do escondido ao espetacular, a discusso em torno de combate, vitria e campanha no incentivo, na mobilizao e na induo da populao para os objetivos a serem atingidos so questes prioritrias, glorica a ideologia dos executores, caracterizando a prpria congurao da Sade Pblica no Pas. Os recursos envolvidos nas campanhas fazem com que essas instituies se cristalizem em servios de combate s doenas por tempo indenido, criando o Servio Nacional de Febre Amarela, em 1937, e, em 1939, o Servio de Malria do Nordeste (ambos em convnio com a Fundao Rockefeller), alm do servio de combate tuberculose e outras. Estes programas foram incorporados ao Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), criado em 1956 e subordinado ao Ministrio da Sade. Em 1941, o Departamento Nacional de Sade incorpora vrios servios de combate s endemias e assume o controle tcnico em Sade Pblica, institucionalizando, tambm, as campanhas sanitrias. Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da Sade Pblica, a primeira mudana na cultura campanhista do governo federal, de atuao verticalizada, ocorreu em 1942. Durante a II Guerra Mundial, por razes de ordem estratgica vinculada produo de borracha7 na Amaznia e extrao de mangans no Vale do Rio Doce, onde os trabalhadores eram dizimados pela malria e pela febre amarela sistematicamente, foi criado o Servio Especial de Sade Pblica (SESP). O SESP tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam, naquela poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra.8 O SESP disseminou pelo Brasil, ao longo de quase 30 anos, unidades sanitrias modelo, inadequadas estrutura brasileira e s nossas possibilidades nanceiras, fato reconhecido em 1956, em autocrtica da prpria SESP e em mensagem ao Congresso, do Presidente Juscelino Kubitscheck. No decorrer de sua existncia, o SESP transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade destacou-se pela atuao em reas geogrcas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em Sade Pblica. Foi, tambm, pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas unidades mistas.

A invaso da Indochina pelos japoneses coloca as fontes produtoras de borracha e de quineiras, de cuja casca extrado o quinino, nas mos das potncias do Eixo . Essa situao determina trs providncias dos pases aliados e dos Estados Unidos da Amrica: as tentativas de aclimatizao de quineiras na Amrica Latina; a pesquisa de antimalricos sintticos; e a criao de servios para o controle de malria nas regies produtoras de matrias primas essenciais no Brasil, a criao do Servio Especial de Sade Publica (SESP). 8 Em funo do acordo com a Rubber Reserve Co. , como conseqncia do convnio rmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a Terceira Reunio de Consulta aos Ministrios das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942, sob o patrocnio tcnico-nanceiro da Fundao Rockefeller.

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Perodo Desenvolvimentista - 1945 a 1964 Na assistncia sade, a maior inovao aconteceu em 1949, durante o segundo governo de Gaspar Dutra, quando foi criado o Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (Samdu). A importncia histrica desse evento decorre de trs caractersticas inovadoras da iniciativa: o atendimento mdico domiciliar, at ento inexistente no setor pblico, embora comum na prtica privada; o nanciamento consorciado entre todos os IAP; e, principalmente, o atendimento universal, ainda que limitado aos casos de urgncia. Na dcada de 1950, o movimento de urbanizao intenso, acarretando uma transformao do perl urbano-rural: aumento da ocupao do setor industrial, favorecido pelo constante uxo de capital estrangeiro; intensicao do processo de mecanizao agrcola, com a destruio do sistema de colonato; e transformao dos colonos em trabalhadores volantes (bias frias), que passam a residir na periferia dos ncleos urbanos. nos anos 50 que se recoloca a discusso do padro de poltica de Sade Pblica existente, dentro de uma discusso mais geral que pretendia que o desenvolvimento econmico-industrial tivesse a capacidade de resolver os problemas sociais; entre eles, os de sade. A primeira questo pode ser resumida no que veio a ser conhecido como o crculo vicioso da pobreza e doena, que estabelecia uma relao causal: a doena gerava a pobreza. Imaginava-se que, para alcanar o mesmo nvel de sade de pases desenvolvidos, bastaria gastar os mesmos recursos e montar a mesma estrutura de sade desses pases. Investiu-se, durante muitos anos, nessa estratgia, at que se chegasse concluso da sua irrealidade. Na metade dos anos 50, a ideologia desenvolvimentista9 coloca a questo de outra forma, invertendo os termos da relao pobreza versus doena, ao armar que o desenvolvimento econmico traria consigo, necessariamente, melhorias no nvel de sade da populao. Passou-se a investir o pouco recurso pblico existente na promoo desse desenvolvimento econmico. Aliada concentrao de renda, essa poltica trouxe, na verdade, a piora das condies de sade da populao. Em 1953, criado o Ministrio da Sade e, em 1956, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu), que congrega todos os servios de combate s doenas endmicas. Esses servios atuavam nas capitais e principais cidades do interior, possuindo um sistema de informao que produzia os dados necessrios ao seu trabalho. Em 1961, ao nal do governo Kubitschek, foi regulamentado o Cdigo Nacional de Sade, criado pela Lei no 2.312/54. Ele atribua ao Ministrio da Sade extenso espectro de atuao na regulao de alimentos, estabelecimentos industriais e comerciais, pessoal, veculos; e na distribuio, na propaganda comercial e no controle de resduos de pesticidas. Com o objetivo de combater a malria e a varola, foram criados rgos executivos autnomos, a Campanha de Erradicao da Malria (CEM), em 1962, e a Campanha de Erradicao da Varola (CEV) em 1966, os quais posteriormente, junto com o DNERu, foram incorporados Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), criada em 1970. A Campanha de Erradicao da Varola deu importante contribuio organizao do sistema de noticao e investigao de casos suspeitos da doena, em todo o territrio nacional, segundo a nova conceituao de vigilncia epidemiolgica, ento amplamente difundida pela Organizao
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No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substitudo pelo desenvolvimentismo, com o lema:50 anos em cinco , ou seja, 50 anos de progresso em cinco anos de governo.

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Mundial da Sade (OMS). Uma das recomendaes bsicas preconizadas era a divulgao regular de dados atualizados sobre a situao epidemiolgica da doena e das aes de controle realizadas, como instrumento essencial para manter em funcionamento o sistema de noticaes. Com essa nalidade, a CEV criou uma publicao semanal que circulou durante toda a durao do programa (1967 a 1974), informando e estimulando os responsveis pelas atividades de campo: o Boletim da Campanha de Erradicao da Varola. A CEV implantou dois mecanismos operacionais de grande importncia para a expanso das atividades nacionais no campo da epidemiologia aplicada ao controle das doenas transmissveis: organizao de Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), na estrutura das Secretarias de Sade de todos os Estados, com a nalidade primordial de implantar um sistema semanal e de investigao imediata de casos suspeitos de varola; delegao de competncia Fundao SESP para coordenar, nacionalmente, a rede de UVE, objetivando assegurar a continuidade das atividades nas Secretarias de Estado de Sade, com o apoio tcnico-administrativo permanente das estruturas regionais da Fundao.

No nal da dcada de 50 e at 1966, ao mesmo tempo em que se processava a expanso da medicina previdenciria, montava-se uma estrutura de atendimento hospitalar j, basicamente, de natureza privada, apontando na direo da formao de empresas mdicas. Perodo do Regime Militar - 1964 a 1984 Na dcada de 60, desencadeia-se a fase aguda da crise do sistema nacional de sade. De um lado, o sistema previdencirio mostrava-se incapaz de responder crescente presso da massa assalariada urbana pela ampliao e melhoria dos servios. De outro, a expanso do atendimento Sade Pblica colidia, de h muito, com a escassez nanceira do Estado e a falta de prioridade para o setor de sade. Desenhava-se, progressivamente, um quadro nada animador, cujas causas ultrapassavam os limites das instituies encarregados de prestar assistncia sade no Brasil. Em todos os pases, elevavam-se, extraordinariamente, os custos de assistncia sade, em conseqncia das prprias transformaes cientcas e tecnolgicas por que passava o ato mdico. Ocorria, ento, uma profunda mudana no saber e na prtica mdica, baseada na maior utilizao de medicamentos, na difuso do uso de servios para o diagnstico e na utilizao mais intensiva de equipamentos mdicos. No Brasil, esta elevao dos custos de assistncia sade encontrou as instituies completamente despreparadas. A economia desenvolvera-se profundamente, nos dez anos anteriores, criando as bases para o novo desenvolvimento da industrializao. Exigia-se que o aparelho do Estado tambm se transformasse, para atender as exigncias da acumulao capitalista; ou seja, que fossem criadas as bases nanceiras adequadas nova etapa de desenvolvimento. Assim, logo aps o golpe de 1964, foram implementadas reformas administrativas, tributrias, nanceiras, etc. As transformaes do setor Sade ocorridas nessa poca s podem ser entendidas quando vistas no interior dessas mudanas mais amplas. sua sombra, brotaram transformaes em nvel de Estado que possibilitaram que a ateno sade ocupasse o papel a ela destinado naquele momento (e anunciado pelas transformaes tecnolgicas no exterior), e que assumisse as caractersticas de setor plenamente capitalista. A unicao dos institutos previdencirios, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, insere-se nesse contexto mais amplo.

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A resposta do Estado crise vivenciada pelo setor d-se com a sua reestruturao, aps 1966, no contexto das mudanas promovidas pelo governo militar. Mais precisamente, sua soluo imediata constitui-se na reforma da Medicina Previdenciria, ao mesmo tempo em que o atendimento Sade Pblica ca relegado a segundo plano. Pode-se armar que a reforma previdenciria assenta-se em trs pilares fundamentais: a) na ampliao do campo de ao das instituies estatais entre as quais, destaca-se o INPS , feita de forma a assegurar ampla predominncia da empresa privada, o que leva tecnicao do ato mdico, constituio de empresas capitalistas no setor e, conseqentemente, ao assalariamento em larga escala dos prossionais da medicina; e b) na ampliao dos recursos nanceiros do Estado, disponvel com o aumento da contribuio da previdncia e da extenso da cobertura; e c) no acentuado papel de mobilizao e centralizao nanceira do Estado, de que expresso maior a unicao dos institutos previdencirios. Em 1968, a Fundao SESP criou, em sua estrutura, o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE), primeiro rgo federal com responsabilidades abrangentes na rea de epidemiologia. O CIE promoveu a articulao com rgos nacionais e internacionais ligados rea, estimulou as atividades de vigilncia epidemiolgica junto s Secretarias de Estado de Sade, e, por intermdio das UVE, organizou um sistema de noticao semanal de algumas doenas transmissveis, ainda no trabalhadas nacionalmente. Fato relevante da atuao da Fundao SESP foi a criao do Boletim Epidemiolgico, que circulou, ininterruptamente, de 1969 a junho de 1987. Durante a dcada de 70, no que diz respeito ocorrncia de doenas, constatava-se a permanncia de graves problemas de sade na populao. Por um lado, atribua-se essa situao s ms condies de vida da populao de baixa renda, conseqncia inevitvel do modelo econmico seguido no Brasil nos ltimos anos; e, por outro lado, ao insuciente desenvolvimento das medidas de Sade Pblica e de saneamento bsico. O quadro nosolgico brasileiro apresentava, no incio da dcada de 70, ao lado das doenas infectocontagiosas, caractersticas das sociedades subdesenvolvidas, as doenas crnico-degenerativas, caractersticas de sociedades industrializadas. Endemias antes relacionadas com o meio rural, tornaram-se urbanas; agravaram-se a desnutrio, a tuberculose e a hansenase; e a malria voltou a ocorrer em larga escala. No interior das prticas especcas no campo da Sade Coletiva, ocorrem mudanas que resultam na dissociao de suas modalidades de interveno. As aes de observao, monitoramento e controle dos doentes e meio ambiente vo-se diferenciando. Aos poucos, as aes de controle de doenas, particularmente as transmissveis, vo se organizando em torno da vigilncia epidemiolgica. As demais prticas, como o saneamento, que passam para a responsabilidade de outros setores, e o controle de bens de consumo, que se organizam de forma autnoma, perdem a vinculao que existia em perodos anteriores. A rigor, a vigilncia epidemiolgica, enquanto atividade dos servios de sade, foi introduzida no Brasil, ocialmente, durante a campanha da varola, no incio da dcada de 70. As transformaes ocorridas no quadro sanitrio do Pas e as demandas polticas e econmicas de uma nova forma de organizao das aes de Sade Pblica apontam para a consolidao de uma prtica institucionalizada.

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Em 1970, o Ministrio da Sade criou um rgo responsvel pela rea de epidemiologia e vinculado administrao direta, a Diviso Nacional de Epidemiologia e Estatstica de Sade (DNEES), que veio a ser substituda, em 1976, pela Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), da Secretaria Nacional de Aes Bsicas de Sade (SNABS). Em 1974, quando da mudana do Ministrio da Sade para Braslia, o CIE foi transformado na Diviso de Epidemiologia, Estatstica e Informao (Deesi), mantendo a mesma linha de trabalho. No nal da primeira metade da dcada de 70, ocorre uma crise poltica, reexo da crise nanceira que teve, como uma das suas causas, a falta de controle sobre as contas do servio contratado. Um dos fatores para solucionar a crise do sistema previdencirio foi a reforma institucional que elevou o rgo da previdncia social ao status de Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), em 1974. Outra resposta foi a expanso da cobertura dos servios a categorias ainda no cobertas como a dos trabalhadores rurais, pelo Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural (Funrural) e a extenso do atendimento de urgncia para indigentes nas reas urbanas, como o Programa de Pronta Ao (PPA). Em nvel interministerial, no ano de 1975, no bojo de uma grave crise sanitria no pas epidemia de doena meningoccica, aumento da mortalidade infantil e grande crescimento do nmero de acidentes de trabalho , organiza-se o Sistema Nacional de Sade, com a promulgao da Lei no 6229, que propunha a rearticulao das diversas esferas do governo, com os seguintes objetivos: I. Integrar as prticas de Sade Pblica e medicina previdenciria.

II. Rearticular as unidades do setor pblico e estas com o setor privado. III. Regionalizar e hierarquizar a assistncia mdico-sanitria de acordo com os pers epidemiolgicos de cada rea do Pas. O que se consolidou, no entanto, foi a centralizao das decises e mesmo da execuo de parte das aes de Sade Pblica, no nvel federal, permanecendo a desarticulao entre as atribuies cabveis a cada Ministrio, muito diferentes no que concerne ao poder poltico e nanceiro, com a separao entre a medicina preventiva, objeto das aes do Ministrio da Sade, e a medicina curativa, cujas aes so atribudas ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Nesse contexto, criamse o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), o Programa Nacional de Imunizao (PNI) e do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS). Com a criao desses sistemas, consolida-se, no conjunto das prticas de sade coletiva, a dissociao entre a Vigilncia Epidemiolgica, que responde pelo controle de doenas, particularmente das doenas transmissveis, e a Vigilncia Sanitria, responsvel pela scalizao de portos, aeroportos, fronteiras, medicamentos, alimentos, cosmticos e bens. Apesar dessas atividades terem sido ampliadas e denidas inter-relaes entre as duas estruturas, a automizao dessas prticas consolidou-se. Em 1977, a persistncia da crise promove um movimento burocrtico administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuies da Previdncia em rgos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdncia (Sinpas) congregando o Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas), o INPS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). Esta estrutura manteve-se at o advento da Constituio de1988, que deniu um conceito de Seguridade Social abrangente e universal, estendendo os direitos cobertura previdenciria, sade e assistncia social, para a totalidade da populao, independentemente do exerccio prossional e da existncia de vnculo contributivo.

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De 1981 em diante, a SNABS, por meio da Diviso Nacional de Epidemiologia (DNE), assumiu a coordenao do sistema de noticaes organizado pela Fundao SESP, passando a centralizar a coleta dos dados no nvel nacional. Perodo da Nova Repblica - de 1985 aos dias de hoje O Sistema nico de Sade (SUS) O aprofundamento da falta de sustentao de um modelo de sade centralizado, altamente custoso, desintegrado no seu componente preventivo e assistencial, apresentando uma crnica escassez de recursos para desenvolvimento das prticas coletivas, atinge um nvel insustentvel. Esse processo do setor Sade, acompanhado pelo aumento da conscincia sanitria no Pas, insere-se no contexto de democratizao, no s do movimento das suas categorias prossionais como tambm de setores da populao. Como conseqncia do mesmo processo, na dcada de 80, desenvolvida uma srie de tentativas de reestruturao da Sade, organizadas pelo movimento denominado de Reforma Sanitria, com medidas que apontavam para a unicao dos componentes assistencial e preventivo em um comando nico, organizado de forma descentralizada. A dimenso doutrinria dessa Reforma consolidou-se progressivamente, culminando com a realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986, durante a chamada Nova Repblica. Contando com intensa participao de representaes da sociedade organizada, consolida-se uma nova proposta para o sistema de sade, que se constituir, mais adiante, no Sistema nico de Sade, o SUS. A histrica Conferncia, no seu relatrio nal, transcreveu o projeto da Reforma Sanitria com contedo poltico-ideolgico claro e objetivo, nucleando a sade como determinante histrica e social, resultante do processo de organizao da sociedade relacionado a um conjunto ampliado de polticas pblicas habitao, emprego, alimentao, etc , caracterizada como direito de cidadania e dever do Estado. A transformao do Sistema Nacional de Sade na direo de um Sistema nico de Sade, apresentada como condio para a implementao dessa grande reforma sanitria, pautava-se nos princpios da universalizao, descentralizao com comando nico em cada esfera de governo, integralidade de aes e controle social. Entre a promulgao da Constituio de 1988, que criou o SUS, e a sua regulamentao dada pela Lei Orgnica da Sade no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei no 8.142, de 20 de dezembro de 1990, agregando todos os servios da esfera federal, estadual, municipal e os servios privados, passaram-se quase dois anos de convivncia com uma vasta legislao normativa que, ainda, regulava mecanismos e condies de repasse de recursos aos Estados e Municpios, at a efetiva unicao do setor no Ministrio da Sade. A partir da Constituio de 1988, que preconiza o acesso universal, igualitrio e integral da populao aos servios e aes de proteo e recuperao da sade, vrias iniciativas institucionais, legais e comunitrias foram desenvolvidas no sentido de criar condies de viabilizao integral desses direitos. Em 1990, com a extino da SNABS, as aes nacionais de vigilncia epidemiolgica e todo o seu acervo documental foram absorvidos pela recm-instituda Fundao Nacional de Sade (Funasa) que incorporou a FSESP, a Sucam e, posteriormente, reas tcnicas remanescentes da SNABS e da tambm extinta Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES).

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A proposta de criao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), vinculado Fundao Nacional de Sade, surgiu em 1990. Desde a sua criao, o Cenepi buscou promover o uso da epidemiologia em todos os nveis do SUS e subsidiou a formulao e a implementao das polticas de sade nacionais. O Cenepi desenvolveu trabalhos conjuntos, integrando universidades e servios de sade, para o estabelecimento e consolidao de sistemas de infornao [Sistema Nacional de Mortalidade (SIM), Sistema Nacional de Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema Nacional de Agravos de Noticao (Sinan), entre outros], constituio da Rede Nacional de Informao para a Sade (RNIS) e da Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), capacitao de recursos humanos e apoio pesquisa. Principalmente, o Cenepi acumulou importante experincia em vigilncia epidemiolgica de doenas e agravos inusitados sade. Um dos pilares do Sistema nico de Sade passa a ser a descentralizao de funes, sob o comando nico em cada esfera de governo federal, estadual e municipal , o que implica o direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao das atividades de vigilncia epidemiolgica. Ao nvel estadual compete a funo de coordenar o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica (SVE), investindo em atividades de normatizao, superviso, capacitao e avaliao ao sistema, enquanto o Municpio incorpora as aes de vigilncia epidemiolgica de acordo com o grau de complexidade e estrutura do seu sistema de gesto. Os instrumentos legais que propiciaro a nova organizao do sistema de sade so as Normas Operacionais Bsicas (NOB), editadas entre os anos de 1991 e 1996, cuja nalidade promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico estadual e municipal, da funo de gesto da ateno sade. As NOB denem a forma de nanciamento, os mecanismos de repasse de recursos, nas relaes entre os gestores dos trs nveis, enfatizando as descentralizaes aos Municpios e criando categorias de gesto diferenciadas, segundo um processo de habilitao. Em 1996, o Ministrio da Sade emite a Portaria no 1.742, publicada no Dirio Ocial da Unio de 6 de novembro daquele ano, que institui a Norma Operacional Bsica 1996 (NOB-SUS 96) e que aponta para a condio do comando nico em cada nvel do sistema, sublinhando a responsabilidade pela sade do cidado tambm compartilhada entre gestores. Ao promover mecanismos para o exerccio de plena responsabilidade do gestor pblico, a NOB-SUS 96 rearma as funes de coordenao, articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria como de competncia dos trs nveis de gesto. O Municpio passa a ser o responsvel imediato, de fato, pelo atendimento das necessidades e demandas de sade da sua populao e das exigncias de interveno saneadoras no seu territrio, de acordo com a sua capacidade de atuao dentro do sistema. A NOB-SUS 96 vem rearmar a necessidade de aperfeioamento da gesto do SUS e reordenao do modelo de ateno sade, na valorizao dos resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e desempenho das aes com qualidade. A atribuio das aes desenvolvidas foi denida pela elaborao de uma programao que toma, como base, desde o nvel municipal de execuo, articulado com os demais nveis. A isso, denominou-se Programao Pactuada Integrada (PPI), um processo de elaborao que deve respeitar a autonomia de cada nvel gestor. O Estado deveria harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes sob a sua responsabilidade direta, mediante negociaes com os demais nveis. Dessa forma, a NOB-SUS 96 direcionava, como prioridade do SNVE, o fortalecimento de sistemas municipais de vigilncia, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.

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As aes de vigilncia epidemiolgica eram distribudas segundo graus de complexidade (baixo, mdio e alto) e serviam como parmetro nas propostas de habilitao do Municpio, quanto sua gesto. Na gesto plena de ateno bsica, o Municpio se comprometia a noticar as doenas e agravos previstos na legislao vigente, de comum acordo com a Secretaria de Estado da Sade; e a denir as respectivas responsabilidades em relao s aes de vigilncia epidemiolgica, ligadas noticao, busca ativa, investigao de casos, bem como bloqueios vacinais, colheita de exames de laboratrio, capacitao de pessoal, avaliao, etc. Na habilitao para gesto plena do sistema municipal, o Municpio deveria ser capaz de realizar, integralmente, as noticaes de doenas de noticao compulsria, investigao epidemiolgica incluindo bitos infantis e maternos , consolidao e anlise de dados. Quanto mais eciente fosse a gesto local no desempenho das funes de vigilncia epidemiolgica, maior seria a oportunidade para que as aes de controle fossem desencadeadas. Os mbitos de gesto estadual e federal dedicar-se-iam, seletivamente, s questes mais complexas, emergenciais ou de maior extenso, que demandassem a participao de especialistas e centros de referncias. Em 27 de janeiro de 1999, o Congresso Nacional promulgou a Lei no 9.782, que dispe sobre o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que substitui a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria. A Anvisa tem por nalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos Vigilncia Sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras.. Este mesmo instrumento dene, no pargrafo 3o do seu artigo 7o, que as atividades de vigilncia epidemiolgica e de controle de vetores relativas a portos, aeroportos e fronteiras, sero executadas pela Agncia, sob orientao tcnica e normativa do Ministrio da Sade, estabelecendo-se a o vnculo entre a execuo de atividades de vigilncia e controle sanitrio realizadas pela ANVISA, naquelas reas, e as orientaes tcnico-normativas emanadas do Ministrio da Sade, hoje cargo da Secretaria de Vigilncia em Sade. So atividades fundamentadas no Regulamento Sanitrio Internacional, institudo inicialmente pela OMS em 1951, com verso em vigor do ano de 1969 (modicado em 1973 e 1980), o qual privilegia o controle sobre doenas especcas (CLERA, FEBRE AMARELA E PESTE) e que teve sua ltima reviso adotada em maio de 2005 ( que deve entrar em vigor em junho de 2007), ampliando sua abrangncia para a vericao e noticao de todos os EVENTOS URGENTES DE IMPORTNCIA INTERNACIONAL, independente de sua natureza (eventos naturais, acidentais ou intencionais), origem e fontes (biolgicas, qumicas ou radionucleares), com vistas a adoo de medidas temporrias ou permanentes que impeam a propagao de doenas e seus agentes pelo mundo, sem criar transtornos desnecessrios ao trfego e o comrcio internacional. As NOB foram o principal instrumento legal para a descentralizao das aes de sade, particularmente as de ateno bsica. O mesmo, entretanto, no se podia dizer dos servios de alta complexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada estrutura administrativa do pas e suas particularidades. exemplo comum entre os Municpios habilitados em gesto plena e capacitados a oferecer servios de maior complexidade tentar impedir o acesso a esse atendimento pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentao de que os recursos que recebem j esto comprometidos com a assistncia aos seus habitantes. Sem outra sada, os Municpios menores, ressentidos com as diculdades dessa falta de autonomia no atendimento sua populao, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que justique o seu investimento.

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Diante desse tipo de impedimento, era necessrio pensar uma poltica de otimizao de recursos pelo Municpio, ampliando a cobertura das aes e servios alm dos limites do municpio, com economia de despesas e ganho de qualidade para a sade. Em janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, tomou a deciso de instituir a Norma Operacional Sade (NOAS-SUS) em substituio s NOB. A publicao da NOAS-SUS 01/2001, instituda pela Portaria MS/GM no 95, de 26 de janeiro de 2001, teve como objetivo central promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno. Ela amplia as responsabilidades dos Municpios na ateno bsica, dene o processo de regionalizao da assistncia, cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do SUS e procede atualizao dos critrios de habilitao de Estados e Municpios. A NOAS-SUS 01/2001 prev a organizao de uma assistncia qualicada e de melhor resolutividade na ateno bsica, a partir da identicao de reas estratgicas essenciais, relacionadas a problemas de sade de abrangncia nacional. Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem denir outras reas de ao, de acordo com as especicidades locais. A NOAS-SUS 01/2001 estabelece que o Municpio poder pleitear a habilitao gesto de Sistema Municipal de Sade em dois nveis: a) Gesto Plena de Ateno Bsica Ampliada b) Gesto Plena do Sistema Municipal Para a habilitao na condio de Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPABA), o Municpio dever ter, como reas de atuao estratgicas: o controle da tuberculose; a eliminao da hansenase; o controle da hipertenso arterial e diabetes mellitus; a sade da criana; a sade da mulher; e a sade bucal. Para o nanciamento do elenco de procedimentos da Ateno Bsica Ampliada, foi institudo o PAB-Ampliado, no qual os Municpios que j recebem o PAB xo em valor superior ao PAB-Ampliado no tero acrscimo no valor per capita. O Municpio habilitado, ou que vier a se habilitar na condio de Gesto Plena do Sistema Municipal, deve receber, diretamente, no seu Fundo Municipal de Sade, o montante total de recursos federais correspondente ao limite nanceiro programado para ele. Esse valor compreende a parcela destinada ao atendimento da populao prpria e, condicionada ao cumprimento dos Termos de Compromisso para Garantia de Acesso celebrados com o gestor estadual, a parcela destinada ao atendimento da populao referenciada. O fortalecimento de sistemas municipais de sade, tendo a vigilncia epidemiolgica como um dos seus instrumentos mais importantes de atuao, deve-se constituir na estratgia principal de institucionalizao do sistema de vigilncia epidemiolgica. Em 9 de junho de 2003, pelo Decreto no 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), reforando uma rea extremamente estratgica do Ministrio da Sade, fortalecendo e ampliando as aes de vigilncia epidemiolgica. As atividades que eram desempenhadas pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Funasa, passaram a ser executadas pela SVS/MS. Entre elas, incluem-se os programas nacionais de combate dengue, malria e a outras doenas transmitidas por vetores, o Programa Nacional de Imunizao, a preveno e controle de doenas imunoprevenveis, a vigilncia das doenas de veiculao hdrica e alimentar, o controle de zoonoses e a vigilncia de doenas emergentes.

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A SVS tambm agrega importantes programas nacionais de combate a doenas que se encontravam em outras reas do Ministrio da Sade, como tuberculose, hansenase, hepatites virais, DST e aids. Atualmente, todas as aes de preveno e controle de doenas so partes constitutivas da mesma estrutura, possibilitando uma abordagem, entre elas, mais integrada e ecaz. A SVS tambm passa a coordenar as aes do Sistema nico de Sade na rea de Vigilncia Ambiental e de Vigilncia de Agravos de Doenas no Transmissveis e seus fatores de risco. Com base nos dados epidemiolgicos, a Secretaria tambm realiza anlises da situao de sade e o monitoramento de indicadores sanitrios do pas, possibilitando o aperfeioamento do processo de escolha de prioridades e de denio de polticas, bem como a avaliao dos resultados dos programas de sade. A SVS atua, ainda, na construo de parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, bem como com instituies de ensino e pesquisa nacionais e internacionais. Em de 15 de junho de 2004, a Portaria MS/GM n 1.172 deniu as atividades e parmetros que integram a Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS), que incorporou aes bsicas de Vigilncia Sanitria e revogou a Portaria MS/GM no 1.399, de 15 de dezembro de 1999 (que regulamentou a NOB no 1/1996, no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal, na rea de Epidemiologia e Controle de Doenas e denia a sistemtica de nanciamento), e a Portaria MS/GM no 1.147, de 20 de junho de 2002 (que alterou os artigos 19 e 20 da Portaria MS/GM no 1.399/1996). A Portaria MS/GM no 2.023, de setembro de 2004, juntamente com as Portarias no MS/GM 2.024 e 2.025, postulam a nova normatizao da Ateno Primria. A primeira prope a extino das condies de Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e da Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada (GPAB-A) dos municpios e dene que esses e o Distrito Federal so responsveis pela organizao do Sistema Municipal de Sade, para gerenciar e executar as aes de Ateno Bsica. Em 23 de novembro de 2004, como forma de identicar um nmero maior de casos de doenas de noticao compulsria e outros agravos relevantes, a Portaria MS/GM no 2.529 institui o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar e cria a Rede Nacional de Hospitais de Referncia para esse subsistema, denindo critrios de qualicao de estabelecimentos.

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