Prof.

Anacssia Fonseca de Lima

cassialima3@hotmail.com

Os animais venenosos so animais que possuem veneno, mas no possuem mecanismo de inoculao, provocando envenenamento passivo por contato (taturana), por compresso (sapo) ou por ingesto (peixe baiacu). Animais peonhentos so aqueles que produzem substncia txica (veneno) e apresentam um aparelho especializado para inoculao desta substncia. Possuem glndulas que se comunicam com dentes ocos, ou ferres, ou aguilhes, por onde o veneno passa ativamente.

Serpentes Aranhas Escorpies Lagartas

Dentre os acidentes por animais peonhentos, o ofidismo o principal deles, pela sua freqncia e gravidade. Ocorre em todas as regies e estados brasileiros e um importante problema de sade, quando no se institui a soroterapia de forma precoce e adequada.

So cerca de 2.930 espcies de serpentes estudadas no mundo.

Sendo 250 do Brasil, com 2 famlias de serpentes peonhentas com 70 espcies.

Fam. Viperidae: Bothrops, Crotalus, Lachesis. Fam. Elapidae: Micrurus

Serpentes Peonhentas do Brasil Distribuio Geogrfica

Bothrops (jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca)

Lachesis (surucucu-pico-de-jaca)

Micrurus (corais-verdadeiras).

Crotalus (cascavel)

Solenglifa

Proterglifa

glifa Opistglifa

Ofdio Peonhento e No Peonhento

No Peonhentas

No Peonhentas

Coral - Micrurus

Bothrops, Lachesis, Crotalus

Classificao das principais serpentes causadores de acidentes ofdicos no Brasil

glifas: sem presas inoculadoras de veneno.

Boa constrictor (jibia)

Classificao das principais serpentes causadores de acidentes ofdicos no Brasil

glifas: sem presas inoculadoras de veneno

Eunectes murinus (Sucuri)

Classificao das principais serpentes causadores de acidentes ofdicos no Brasil

Tipo de presas Famlia Espcies Philodryas olfersii Opistglifas Colubridae Philodryas patagoniensis Clelia plumbea Proterglifas Elapidae Micrurus spp

Proterglifas

Opistglifas

Nome popular Cobra verde Jararacussu dourado Muurana Corais verdadeiras

Solenglifas

Classificao das principais serpentes causadores de acidentes ofdicos no Brasil

Tipo de presas

Famlia

Espcies Bothrops jararaca B. jararacussu

Nome popular Jararaca Jararacussu Urutu Cascavel Surucucu

Solenglifas

Viperidae

B. alternatus Crotalus durissus Lachesis muta

Diferenciao entre ofdios venenosos e no venenosos. As diferenas no so vlidas para as cobras corais
Diferenciao
Formato da cabea Fosseta lacrimal Olhos Escamas da cabea Presas inoculadoras Cauda

Famlia Viperidae
Triangular Presente Pupilas elpticas Presentes Presentes Mais curta. Trmino abrupto. Chocalho na cascavel

No venenosas
Arredondada Ausente Pupilas arredondadas Ausentes Ausentes Mais longa e afilada nos machos

Identificao ofdio Peonhento

Cauda de jararaca (Bothrops) Aspecto uniforme, liso ao tato

Cauda de surucucu (Lachesis) Aspecto eriado na parte ventral

Fosseta loreal ou lacrimal

Cauda de cascavel (Crotalus) Observar o guiso, ou chocalho

Serpentes Peonhentas no Brasil

Viperidae
Bothrops jararaca Lachesis surucucu Crotalus cascavel
Fosseta loreal ou lacrimal

Elapidae
Micrurus - coral

A serpente peonhenta?

Sim

Qual o gnero da cobra?

Crotalus - cascavel

Peonhenta ou no peonhenta? Peonhenta

Qual o gnero? Bothrops

Bothrops atrox

Peonhenta ou no peonhenta? No peonhenta

Cobra coral verdadeira

Coral verdadeira ou falsa?

Falsa Coral Coral Verdadeira

As corais verdadeiras so causa rara de acidentes pois os hbitos dessas serpentes no propiciam a ocorrncia de acidentes.

As surucucus so serpentes que habitam matas fechadas sendo portanto encontradas principalmente na Amaznia e, mais raramente, na Mata Atlntica.

As jararacas respondem por quase 90% dos acidentes ofdicos registrados, sendo encontradas em todo o pas.

J as cascavis preferem ambientes secos e abertos, no sendo comuns nas reas onde as surucucus predominam.

AO PROTEOLTICA - tambm denominada de necrosante, decorre da ao citotxica direta nos tecidos por fraes proteolticas do veneno. Pode haver lise das paredes vasculares. Caracteriza-se pela destruio das protenas do organismo. Provoca, no local da mordida, intensa reao que se reconhece pela dor, edema firme (inchao duro), equimose (manchas), rubor (avermelhamento), bolhas hemorrgicas (ou no), que pode se seguir de necrose que atinge pele, msculos e tendes. As enzimas proteolticas podem, pela agresso s protenas, induzir a liberao de substncias vasoativas, tais como bradicinina e histamina, substncias estas que, nos envenenamentos graves, podem levar morte.

AO COAGULANTE - substncias que, atravs da mordida, penetram na circulao sangunea, ativam o fibrinognio e consequentemente a cascata de coagulao, com isso h deposio de microcogulos principalmente nos pulmes. Assim, o restante do sangue fica incoagulvel por falta do fibrinognio, sem que necessariamente haja hemorragia. Esta aparece quando as paredes dos vasos sanguneos menores so lesadas pela ao proteoltica.

AO NEUROTXICA - Nos acidentes causados por CROTALUS,

clinicamente h ptose palpebral (queda de plpebra) e diplopia (viso dupla) poucas horas aps o acidente. J nos indivduos mordidos por

MICRURUS, alm dos sintomas descritos acima, superpe-se mialgia

generalizada (dores nos msculos), mal estar geral, sialorria (salivao abundante), e dificuldade de deglutio. A insuficincia respiratria a

causa de bito nos pacientes deste grupo.

AO HEMOLTICA - a atividade hemoltica (destruio das clulas

vermelhas do sangue) se expressa sob a forma de hemoglobinria (urinar

sangue). Este quadro evolui, quando no convenientemente tratado, para insuficincia renal aguda, causa principal de bito nos pacientes. As

alteraes urinrias devido hemlise no aparecem nas primeiras

horas, surgindo entre 12 e 24 horas aps o acidente.

Micrurus Neurotxico

Bothrops Proteoltico Coagulante Hemorrgico

Crotalus Neurotxico Miotxico Coagulante

Lachesis Proteoltico Coagulante Hemorrgico Neurotxico

o nome comum dos rpteis escamados pertencentes ao gnero Bothrops da famlia Viperidae. So serpentes peonhentas, encontradas nas Amricas Central e do Sul, sendo importantes causadoras de acidentes com altas taxas de morbidade e mortalidade. As diferentes espcies apresentam grande variabilidade, principalmente nos padres de colorao e tamanho, ao da peonha, dentre outras caractersticas. Atualmente 32 espcies so reconhecidas, mas consenso dentre os pesquisadores que a taxonomia e sistemtica deste grupo est mal resolvida, de modo que novas espcies tm sido descritas.

Aes do veneno Bothrops

Dor Edema Eritema Calor Bolhas Abscessos Necrose

Proteoltico Coagulante Hemorrgico

Incoagulabilidade sangunea Aumento do Tempo de Coagulao (TC) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistmicos (gengivorragia, epistaxes, hematmese, hemoptise, hematria, metrorragia, equimoses e etc.)

Sangramentos no local da picada Sangramentos sistmicos (gengivorragia, epistaxes, hematmese, hemoptise, hematria, metrorragia, equimoses e etc.)

Fisiopatologia da peonha ofdica e a sua correlao com os achados clnicos. O gnero Bothrops
Proteoltica ou citotxica Ao direta nos tecidos mionecrose, liponecrose, lise das paredes vasculares edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada. Hipotenso e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas, equimoses, necrose; infeco secundria Transforma fibrinognio em fibrina (tipo trombina). Ativao do fator X e da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e microtrombos na rede capilar manifestaes hemorrgicas: gengivorragias, equimoses, hematria, hematmese, melena.... Alterao do tempo de coagulao at a incoagubilidade Leses do endotlio vascular locais ou sistmicas, favorecendo as manifestaes hemorrgicas Leso renal. Choque...

Coagulante

Hemorrgica ou Vasculotxica Outras

Marca das 2 presas inoculadoras. Notar o edema e a tonalidade equimtica no dorso do p. Bothrops

Notar as marcas das presas inoculadoras com discreto sangramento. Edema no local da picada (Bothrops)

Acidente por Bothrops. Notar a necrose e edema no local da picada. Ao proteoltica ou citotxica

As marcas das 2 presas inoculadoras de veneno. Notar a mo edemaciada

Acidente ofdico por Bothrops alternatus. Leses no local da picada de natureza proteoltica.

Acidente botrpico (B. atrox). Notar as leses no local da inoculao do veneno

Acidente botrpico (B. neuwied). Notar o sangramento no local da inoculao do veneno

Evoluo da leso local em um caso de acidente por Bothrops

Ao proteoltica ou citotxica de acidente ofdico

Serpentes de grande porte, como o nome indgena representa surucucu grande serpente. Apresentam cabea triangular, fosseta loreal e cauda com escamas arrepiadas e presa inoculadora de veneno. Com duas subespcies, a maior serpente peonhenta das Amricas. So poucos os relatos de acidente onde o animal causador foi trazido para identificao. Existem semelhanas nos quadros clnicos entre os acidentes laqutico e botrpico, com possibilidade de confuso diagnstica entre eles.

Lachesis muta rhombeata

Aes do veneno Lachesis

Incoagulabilidade sangunea Aumento do Tempo de Coagulao (TC) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistmicos (gengivorragia, epistaxes, hematmese, hemoptise, hematria, metrorragia, equimoses e etc.) Dor Edema Eritema Calor Bolhas Abscessos Necrose

Clica abdominal, Vmitos Diarria, Bradicardia Hipotenso Estimulo do nervo vago

Proteoltico Coagulante Hemorrgico Neurotxico

Sangramentos no local da picada Sangramentos sistmicos (gengivorragia, epistaxes, hematmese, hemoptise, hematria, metrorragia, equimoses e etc.)

Fisiopatologia da peonha ofdica e a sua correlao com os achados clnicos. O gnero Lachesis
As aes proteoltica, coagulante e vasculotxica so semelhantes ao Bothrops. Tem ao neurotxica discreta: manifestaes vagais e diarria

Lachesis muta

A cascavel uma serpente inconfundvel pela presena do chocalho ou gizo na extremidade da cauda, colorao geral olivcea. Habita campos abertos de cerrados, reas pedregosas, secas e quentes.

O nmero de segmentos que compe o chocalho determina o nmero de trocas de peles realizadas. Cada vez que o animal muda de pele, o que ocorre de 2 a 4 vezes por ano, ele acrescenta um novo anel no chocalho. Alimenta-se de roedores e pequenas aves em geral.

Parestesia local fcies miastnica Ao pr-sinaptica inibe a liberaoda Ach. Bloqueio neuromuscular

Ao do veneno Crotalus

Mialgia generalizada Colria (avermelhada a escura) Oligria / anria (IRA)

Neurotxico Miotxico Coagulante

Incoagulabilidade sangunea Aumento do Tempo de Coagulao (TC) Sangramentos no local da picada Sangramentos sistmicos (gengivorragia, epistaxes, hematmese, hemoptise, hematria, metrorragia, equimoses e etc.)

Fisiopatologia da peonha ofdica e a sua correlao com os achados clnicos. O gnero Crotalus
Rabdomilise liberao de mioglobina e enzimas musculares. Dores musculares generalizadas, urina escura, discreto edema no local da picada, mioglobinria, podendo evoluir para I renal aguda Bloqueio da juno neuromuscular, inibindo a liberao de acetilcolina na pr-sinapse. Ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculaes musculares, face neurotxica Aumento do tempo de coagulao nos casos mais graves hepatotxica; nefrotxica

Miotxica

Neurotxica

Coagulante

Outras

Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotxico

Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotxico. Mioglobinria

Este grupo formado pelas corais verdadeiras. importante lembrar que as corais no possuem fosseta loreal. Em virtude de apresentarem dentes pequenos e fixos, seus inoculadores de veneno, e habitarem, preferencialmente, buracos, os acidentes so raros, porm mais graves do que os causados pelos demais ofdios, devido a sua potencial evoluo para o bloqueio neuromuscular, paralisia respiratria e bito. A prevalncia de acidentes por Micrurus baixssima, representando menos de 0,5% do total de acidentes ofdicos.

Ao do veneno Micrurus

Neurotxico

Parestesia local Fcies miastnica Ao pr e ps-sinaptica inibe a liberaoda e fixao da Ach. Bloqueio neuromuscular

Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais aes do veneno elapdico

O veneno da coral exclusivamente neurotxico Competem com a acetilcolina na juno neuromuscular (ps-sinptica) Atuam bloqueando a liberao de acetilcolina (pr-sinapse)

Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)

Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira ) Paciente com facies neurotxico tpico
O veneno das corais atua rapidamente. No h reao no local da picada. No h alteraes da coagulao. No h miotoxicidade. Face neurotxica. Paralisias progressivas. Disfagia. Insuficincia respiratria aguda

Acidente por coral; facies neurotxico. Micrurus frontalis com a sua trinca de aneis negros intercalados por aneis vermelhos

Exames recomendados nos acidentes ofdicos e os objetivos

Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentao Avaliao da coagulao: tempo de protombina, tempo parcial de tromboplastina, fibrinognio, produtos de degradao da fibrina Tempo de coagulao Elementos anormais e sedimento urinrio. Hematria. Mioglobinria Uria e creatinina. Eletrlitos, clcio, fsforo, cido rico, gasometria, Ph, em casos de IRA CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas Mtodos de imagem na rea afetada pelo Lachesis ou Bothrops ELISA para deteco de veneno e diferenciao de Lachesis e Bothrops

Definio de gravidade para prognstico e clculo da dose de soro anti-botrpico (MS)

Manifestaes Dor, edema e equimose no local Hemorragia grave choque ou anria Tempo de coagulao Soroterapia nmero de ampolas EV Leves Ausentes ou discretas Ausentes Normal ou aumentado 2a4 Moderados Evidentes Ausentes Normal ou aumentado 4a8 Graves Intensas Presentes Em geral alterado 12

Definio de gravidade para prognstico e clculo da dose de soro anti-laqutico

Manifestaes Dor, edema e equimose no local Moderados Evidentes Graves Intensas Nercrose local

Hemorragia grave choque ou anria Tempo de coagulao

Soroterapia nmero de ampolas EV

Presente

Normal ou aumentado
10

Intensa Choque hipovolmico Em geral alterado

20

Acidente Leve

Acidente Moderado

Acidente Grave

Foto: Liliam Rodrigues

Acidente Grave

Gravidade do acidente por Crotalus

(sinais/sintomas)
Moderada Leve
Sem dor e edema local Parestesia local Fcies miastnica ausente ou discreta, de aparecimento tardio Mialgia ausente ou discreta TC normal ou alterado 5 ampolas Sem dor e edema local Parestesia local Fcies miastnica discreta ou evidente de instalao precoce Mialgia discreta Clria ausente ou pouco evidente TC normal ou alterado 10 ampolas

Grave
Sem dor e edema local Parestesia local Fcies miastnica Evidente Mialgia Fraqueza muscular Colria Oligria ou anria IRA TC normal ou alterado 20 ampolas

Acidente por cascavel

Gravidade do acidente por Micrurus

Grave
Sem dor e edema Parestesia local Fraqueza muscular progressiva Dificuldade de deambular Fcies miastnica Dificuldade de deglutir Insuficincia respiratria de instalao precoce 10 ampolas

Acidente por Coral verdadeira

Foto:HVB-IB

Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital

Remover a vtima do territrio da serpente. Paciente deve ficar aquecido, em repouso e o mais tranqilo possvel Imobilizar a rea lesada em posio funcional e abaixo do corao O ferimento deve ser limpo. No colocar remdios populares Tentar identificar a serpente sem riscos para o paciente ou o seu acompanhante. Foto digital se possvel a uma distncia segura Transportar o paciente para o hospital o mais rpido possvel A questo da bandagem nas serpentes da famlia Elapidae

Tratamento dos acidentes ofdicos. Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o Instituto Butantan de So Paulo

Medidas no recomendadas em acidentes ofdicos

Remdios caseiros. Ervas. Cortes. Multipunturas. Suco oral Suco mecnica com aparelhos Choque eltrico. Crioterapia No usar torniquetes Nada de bebidas alcolicas ou drogas . No manipular a serpente diretamente. Elas mantm o reflexo de picar mesmo aps a morte aparente

Folclore no tratamento do ofidismo

Tratamento dos acidentes ofdicos. O uso do soro-antiofdico (SAO)

O SAO deve ser especfico contra o ofdio causador do acidente As associaes de SAO usam-se em poucas situaes especiais Sempre que possvel o SAO deve ser prescrito EV em dose nica As doses so as mesmas em crianas ou adultos Os testes intradrmicos no so realizados na maioria dos centros, pois retardam o uso do soro, s detectam reaes do tipo Ig E, com muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36 %), alm de no detectarem as reaes anafilactides e poderem causar reaes no prprio teste.

O uso do soro-antiofdico (SAO)

O uso do SAO, em muitos centros, antecedido da administrao de antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina), do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticides. O uso de SAO EV implica em: Garantir um bom acesso venoso. Superviso mdica durante a infuso Material para tratar eventual angiodema de glote (entubao) Fazer a pr-medicao 10 a 15 minutos antes do soro Ter mo adrenalina 1:1000, anti-histamnicos, corticides, oxignio, broncodilatadores e soro fisiolgico O SAF pode ser diludo em SF ou SG a 5%, na proporo 1:2 a 1:5, e ser feito mais lentamente EV.

O uso do soro-antiofdico (SAO). Os produtos disponiveis

SAB: Soro antibotrpico SABL: Soro antibotrpico + antilaqutico SABC: Soro antibotrpico + anticrotlico SAC: Soro anticrotlico SAL: Soro antilaqutico SAE: Soro antielapdico

O uso do soro-antiofdico (SAO) Dosagem em funo da gravidade (manual do MS)

Gnero da serpente Bothrops Lachesis Crotalus Micrurus 5 ampolas Leve 2a4 ampolas Moderado 4a8 ampolas 10 ampolas 10 ampolas Grave 12 ampolas 20 ampolas 20 ampolas 10 ampolas SAO indicado Antibotrpico Antilaqutico AntiCrotlico Antielapdico SAO alternativo SABL ou SABC SABL SABC

Tratamento do acidente botrpico. Medidas gerais

Limpeza e assepsia do local da picada Acompanhamento, com cirurgio se necessrio, da evoluo das leses. Debridamento do material necrtico. Cirurgia plstica. Profilaxia antibitica discutvel. A maioria dos autores prefere acompanhar e tratar se houver infeco secundria Profilaxia do ttano de acordo com a histria vacinal do paciente Analgesia. Evitar os anti-inflamatrios Vigiar o aparecimento de complicaes no curto e no mdio prazo Outras medidas conforme o caso

Tratamento dos acidentes ofdicos. Principais complicaes dos acidentes botrpicos

Sndrome compartimental: compresso do feixe vsculo-nervoso Infeco bacteriana secundria. Abscessos Gram negativos, anaerbios e cocos gram positivos Necrose no local. Necrose de extremidades Choque Hemorragias Insuficincia renal aguda

Necrose intensa aps desbridamento (Marcelo et al)

Hemorragia cerebral (Otero et al)

Medidas complementares para o acidente crotlico

Hidratao adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda Se necessrio induzir diurese osmtica com o uso de manitol Diurticos de ala se houver oligria Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessrio Monitorizar a funo renal Acompanhar o surgimento de complicaes neurolgicas e IRA Raramente h significado clnico com a alterao da coagulao

Medidas complementares para os acidentes elapdico e laqutico

As medidas complementares para o acidente laqutico e suas complicaes so as mesmas citadas para o acidente botrpico No acidente elapdico fundamental manter o paciente adequadamente ventilado. Oxignio, mscara e se necessrio ventilao mecnica O paciente deve ser transferido para um centro onde haja possibilidade de ventilao mecnica, se for necessria O uso de anticolinestersicos pode minorar a neurotoxicidade do veneno elapdico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o cloridrato de edrofnio

Profilaxia dos acidentes ofdicos

Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofdicos Se no houver botas, perneiras, calas de brim, sapatos, so medidas simples que tambm diminuem os acidentes Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes Os ofdios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e midos, como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas Onde h ratos h cobras. Evitar o acmulo de lixo. Armazenar alimentos de forma adequada para no atrair roedores e os ofdeos Respeitar o equilbrio ecolgico onde os concorrentes dos ofdios mantm o equilbrio

Uma cobra asitica desenvolveu o que poderamos chamar de "veneno terceirizado": no lugar de produzir sua prpria peonha, ela aproveita a existente nos sapos que devora e a utiliza contra seus prprios inimigos quando necessrio. O truque foi flagrado por pesquisadores americanos e japoneses que estudam a Rhabdophis tigrinus, espcie comum em vrias ilhas do Japo.