Radiografia simples do trax: incidncias, aspectos tcnicos e sistematizao da anlise Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

1 Introduo A radiografia simples do trax um dos exames radiolgicos mais utilizados na prtica mdica. Seu baixo custo, aliado facilidade de realizao e grande disponibilidade, fazem com que este mtodo seja muito freqente em servios ambulatoriais, enfermarias hospitalares e centros de terapia intensiva. Apesar de ser um exame comum, no raro nos depararmos com radiografias de trax realizadas com tcnica inadequada ou com incidncias insuficientes. O objetivo desta reviso abordar as incidncias empregadas, alm dos aspectos tcnicos e da sistematizao da anlise da radiografia simples do trax.

2 Incidncias utilizadas na radiografia do trax 2.1 Pstero-anterior (PA) Esta a incidncia mais utilizada na radiografia simples do trax. Como os raios X so divergentes, para que as estruturas no sofram uma magnificao excessiva, necessria uma distncia mnima para a sua realizao, da ordem de 1,50 m. A distncia ideal de 1,80 m (figura 1).

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Figura 1. Como os raios X so divergentes, sempre necessrio colocar o objeto a ser estudado (crculo branco) o mais prximo possvel do filme (linha vermelha direita). A imagem radiogrfica (crculo verde) ser mais fidedigna com o objeto prximo ao filme, Como demonstrado no esquema superior, e ser magnificada (esquema inferior) caso o objeto esteja distante do filme e prximo do foco de emisso de raios X (em amarelo).

Os feixes de raios X entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a poro anterior do trax encontrase em contato com o filme radiolgico. Esta posio, demonstrada na figura 2, realizada por dois motivos: evita a magnificao do corao, que, por ser anterior, fica perto do filme; possibilita o posicionamento dos ombros de tal forma que a escpula fique fora do filme.

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Figura 2. Posicionamento adequado do paciente para a radiografia de trax em PA. As escpulas ficam fora do campo, o feixe de raios X entra posteriormente e a poro anterior do trax fica em contato com o filme radiolgico.

A figura 3 demonstra uma radiografia em PA realizada com tcnica adequada.

Figura 3. Radiografia do trax em PA com tcnica adequada.

2.2 ntero-posterior (AP) Esta incidncia realizada com a poro posterior do trax em contato com o filme; o feixe de raios X entra anteriormente. Contudo, como o corao encontra-se longe do filme, ele magnificado, dificultando a anlise do seu tamanho e tambm dos segmentos pulmonares adjacentes (medial do lobo mdio e lngula). Realiza-se esta incidncia, portanto, apenas em casos especiais, quando o paciente no consegue ficar na
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posio ortosttica: crianas pequenas e pacientes debilitados ou acamados. A figura 4 demonstra uma radiografia de trax em AP.

Figura 4. Radiografia do trax em AP.

2.3 Perfil A incidncia em perfil deve ser sempre solicitada e realizada, juntamente com a PA. Auxilia bastante na localizao e caracterizao de leses. Rotineiramente realiza-se o perfil esquerdo, ou seja, com o lado esquerdo em contato com o filme e com entrada do feixe pela direita (figura 5), para no magnificar o corao. O perfil direito realizado em casos excepcionais, para avaliao de leses direita.

Figura 5. Radiografia do trax em perfil esquerdo.

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2.4 pico-lordtica O feixe de raios X entra anteriormente e as costas esto em contato com o filme. O paciente assume uma posio em hiperlordose, retirando as clavculas dos campos. Esta incidncia tem grande valor para a avaliao dos pices pulmonares, lobo mdio e lngula (figura 6).

Figura 6. A incidncia em PA (A) demonstra tnue opacidade no pice direito, encoberta pela clavcula. A incidncia em pico-lordtica (B) demonstra que a opacidade corresponde a um ndulo espiculado, compatvel com neoplasia pulmonar primria.

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2.5 Decbito lateral com raios horizontais Esta incidncia se presta basicamente para diferenciao entre derrame e espessamento pleural. O paciente colocado em decbito lateral, deitado sobre o hemitrax a ser examinado, e o feixe entra em sentido horizontal (figura 7).

Figura 7. A radiografia simples em PA (A) demonstra obliterao do seio costofrnico lateral direito, que poderia ser decorrente de derrame ou espessamento pleural. A incidncia em decbito lateral (B) mostra claramente o derrame pleural direito, formando nvel.

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2.6 Oblquas As incidncias oblquas podem ser realizadas para melhor localizao ou caracterizao de leses parcialmente encobertas por outras estruturas. A figura 8 demonstra a utilizao destas incidncias.

Figura 8. A radiografia simples em PA (A) demonstra ndulo na base esquerda, parcialmente sobreposto ao corao. As incidncias oblquas (B) caracterizam melhor a leso.

3 Parmetros tcnicos Na avaliao da radiografia de trax, devemos sempre levar em considerao se o exame est: x x x com dose de radiao adequada; bem inspirado; adequadamente centrado.

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Dose de radiao No raro encontrarmos exames muito ou pouco penetrados (figura 9). Idealmente, devemos ser capazes de visualizar a sombra da coluna vertebral apenas nas suas pores mais superiores (figura 10). Exames onde a coluna visualizada na sua totalidade esto muito penetrados, a no ser que tenham sido realizados em filmes especiais, ditos assimtricos, ou com sistema digital, onde possvel a visualizao de toda a coluna e das linhas mediastinais (figura 11).

B
Figura 9. Radiografias pouco (A) e muito (B) penetradas.

Figura 10. Radiografia em PA com dose adequada de radiao.

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Figura 11. Radiografias realizadas em filme assimtrico (A) e digital (B).

Inspirao correta O ideal que o exame seja realizado em apnia inspiratria mxima. Para sabermos se o exame est bem inspirado, devemos ter de 9 a 11 costelas posteriores projetando-se sobre os campos pulmonares (figura 12).

Figura 12. Radiografia em PA em inspirao correta.

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Alinhamento Para que o exame esteja bem centrado, as bordas mediais das clavculas devem estar eqidistantes do centro da coluna. Alm disto, as escpulas devem estar fora do campo. As figuras 13 e 14 mostram exames bem e mal alinhados.

Figura 13. Exame bem alinhado.

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Figura 14. Radiografias mal centradas.

4 Sistematizao da interpretao da radiografia simples do trax Na verdade, no h uma receita de bolo para a avaliao da radiografia. Cada um tem a sua forma de avaliar o exame, mas uma sistematizao deve sempre ser adotada. A sugesto para avaliao a seguinte: 1. Partes moles: avaliao das mamas, regio cervical, supra-escapular, tecido subcutneo, abdome superior. 2. Ossos: coluna, clavculas, costelas, ombros, esterno. 3. Corao: morfologia e dimenses. 4. Aorta e artrias pulmonares: verificao de anomalias congnitas e aneurismas. 5. Mediastino: alargamentos, pneumomediastino, massas. 6. Hilos: estudo comparativo da morfologia e dimenses. 7. Parnquima pulmonar: ndulos, massas, consolidaes, cavidades.

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8. Pleura: espessamentos, pneumotrax, derrame pleural. 9. Diafragma: altura, morfologia, estudo comparativo. 10. Seios costofrnicos: verificar se esto livres; em casos duvidosos realizar decbito lateral.

Leitura recomendada Dahnert W. Radiologia: Manual de reviso. Revinter, Rio de Janeiro, 2001, 858p. Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p. McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

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