Amanda Fernandes- Turma XX
anatomia Radiológica do Tórax e
Análise das Imagens Torácicas
Modo de fazer uma radiografia
O aparelho básico de RX é composto pela fonte (ampola),
mesa e a coluna para a obtenção da imagem com
paciente em pé (mesa e coluna são os anteparos).
Os anteparos captam a sombra obtida através da
passagem dos Raios-X pelo corpo do paciente.
Hoje, a imagem é digitalizada ou com um anteparo que
é passado por uma leitora que manda a imagem para o
computador.
QUANTO MAIOR A DISTÂNCIA DO OBJETO
AO ANTEPARO (MAIS PRÓXIMO DA FONTE
DE RAIO X), MAIOR A MAGNIFICAÇÃO
(SOMBRA) E MENOR NITIDEZ
OBS: O ideal é o terceiro exemplo, com menor
magnificação (sombra) e maior nitidez da imagem. No RX
de tórax, o paciente fica em pé, com pelo menos 1,80 m
de distância da fonte. Ou seja, o ideal é: mais longe da
fonte e mais perto do anteparo.
Imagem: Tubo de raio X que transforma energia
elétrica em raio X e calor. Quando aciona o aparelho, os
elétrons percorrem um caminho, saltam do cátodo e
vão para o ânodo, gerando a energia. O aparelho deve
ser refrigerado a todo momento, pois gera calor.
Radiografia Antero Posterior AP
O paciente fica de frente para a fonte de RX e de costas
para o anteparo. O raio chega pela parte anterior do
corpo e sai pela parte posterior, deixando a sombra no
anteparo.
É muito importante lembrar de marcar qual o lado direito
(que é o lado esquerdo de quem está vendo).
Pede para o paciente respirar fundo, segurar o ar e ficar
quietinho.
Imagem: RX AP de tórax.
Radiografia Póstero Anterior PA
É a mais usada, pois o coração fica mais próximo possível
do anteparo, deixando a imagem mais nítida e com
menos sombra.
O paciente fica de costas para a fonte de RX e de frente
para o anteparo. O queixo do paciente fica fora do
campo, os ombros ficam forçados em direção ao
anteparo, a fim de tirar as escápulas do campo pulmonar
evitar confusões entre a margem da escápula e a linha
da pleura visceral.

Lembrar de marcar o lado direito do paciente (que é o
lado esquerdo do examinador).
Pedir para respirar fundo, segurar o ar e ficar quietinho.
Imagem: A distância entre o tubo e o filme é de 1,80
metros (convenvional). Define-se a área de exposição,
os raios saem do tubo, atravessam o paciente e
sensibilizam o filme.
Imagem: RX PA de tórax. O coração fica invertido em
relação ao RX AP.
Lembrar que o RX pega uma imagem tridimensional
(3D) e transforma em uma imagem bidimensional (2D).
Isso quer dizer que a informação do tórax está toda
condensada, tendo vantagens e desvantagens (perda de
informação, em especial a profundidade no AP e PA e
a largura no perfil)
OBS: NA INSPIRAÇÃO IDEAL > NO MÍNIMO, 5 A 6
COSTELAS ANTERIORES E 9 COSTELAS
POSTERIORES.
Radiografia Perfil
Pode olhar tanto com a parte anterior do corpo do
paciente para a esquerda do observador, ou para a direita
do observador.
Amanda Fernandes- Turma XX
Não existe confusão com direita e esquerda. As
classificações são conforme os parâmetros: anterior e
posterior.
O paciente fica de lado e posiciona as mãos na cabeça.
Densidades radiográficas básicas
Quanto mais RX passar, mais escura a imagem, e vice-
versa. O gás é mais escuro pois suas moléculas são
afastadas, passando muito RX. O cálcio é mais claro pois
suas moléculas são bem juntinhas, passando pouco RX.
Pode-se ter uma densidade maior do que a do cálcio, em
objetos metálicos (próteses, placas etc).
Por convenção, ninguém olha a radiografia como a
imagem anterior. O lado direito SEMPRE estará do
meu lado esquerdo.
ENTÃO COMO SABER O QUE É AP E O QUE É
PA?
Via de regra, não dá para saber. Por isso, é
importante marcar o lado direito do paciente.
Exemplos normais
Pessoas normais podem ter diferenças fisiológicas entre
si, cada uma com suas particularidades. Os RX dificilmente
serão idênticos.
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Imagem: Todas as radiografias acima são normais, cada

uma com suas variações fisiológicas.

Requisitos técnicos mínimos Imagem: Radiografia com identificação no local correto

e dados do paciente, devidamente centralizada, com
1. Identificação no local correto? Importante para escápula direita no campo, seios costofrênicos visíveis,
identificação da lateralidade regime/ exposição adequados e inspiração adequada.
2. Confere com os dados do paciente? No mínimo,
iniciais do nome, número do prontuário e data
3. Radiografia centralizada? Os parâmetros são:
• Distância entre as margens mediais das
clavículas e as apófises espinhosas das
vértebras dorsais
4. Escápulas no campo? Fazer manobra com não
na cintura e forçar ombros em direção ao
anteparo para tiras as escápulas do campo
5. Aparecem os seios costofrênicos? Quando não
Imagem: Exemplo de radiografia descentralizada.
aparece, podemos perder a caracterização de

6.
derrames pleurais,
Regime foi adequado? Medida de MAS e KV
(quantidade de radiação; em paciente obeso, a
radiação deve ser maior). Na exposição/ regime
adequados, acima do arco aórtico os corpos
vertebrais são bem delimitado e, abaixo, mal
delimitados.
7. Foi realizada inspiração profunda? Importante
para expor maior quantidade de parênquima
pulmonar, aumentar espaço entre marcas
vasculares, permitindo maior observação de
possíveis lesões. Na inspiração adequada, deve-
se ter, no mínimo, 5-6 arcos anteriores e 9
posteriores.
Situações em que se faz expiração:
• Pesquisa de pneumotórax
• Avaliação do diafragma (motilidade)
• Corpo estranho em brônquio
Anatomia radiográfica normal do
tórax
O ideal é que sempre tenhamos 2 radiografias com
incidências diferentes ( 1 PA, preferencialmente e 1 perfil).
Devemos seguir um roteiro que começa observando a
imagem de fora para dentro:
Partes moles e ossos:
Sempre comparar um lado com o outro, simetricamente.
Observar contornos das mamas (paciente feminina ou
paciente masculino com ginecomastia), musculatura.
Observar clavículas, escápulas (quando paciente tem
limitação de movimentos; no normal, o paciente faz
abdução, de modo que as escápulas não aparecem),
úmero, coluna (no RX de tórax, não aparece com muitos
detalhes) e arcos costais (12).

A coluna vertebral é melhor vista no perfil, mas há
técnicas específicas melhores. O foco aqui são as
estruturas torácicas.
Nos ossos, é importante avaliar se existem lesões
neoplásicas (metástases).
Além disso, observar o formato do tórax, que pode ser
pectus escavatum e pectus carinatum. O pectus
escavatum pode ser leve, mas também pode ser tão
acentuada que comprime o coração.
Quanto as partes moles, observar as sombras mamárias
e implantes mamários (pode gerar falsa sensação de
aumento da transluscência da base pulmonar)
Quando não tem a mama (mastectomia, síndrome
de Poland), o pulmão fica mais transparente.
Imagem: F, neoplasia mamária. Mastectomia esquerda.
Metástases pulmorares.
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Observar se faltam estruturas na parede torácica, como
na Síndrome de Poland (paciente não tem músculo
peitoral).
Bolha gástrica:
É o ar dentro do estômago. Aparece como uma mancha
escura, a esquerda da linha mediana (esquerda da
radiografia, mas minha direita).
É vista tanto no AP e PA e no perfil.
Na criança, a bolha gástrica não tem nível líquido (criança
deitada) e é maior/dilatado, pois tem mais ar (criança
agitada, chorando).
Diafragma:
É um músculo com centro tendíneo.
Possui 2 cúpulas (cúpula frênica direita e esquerda). Em
geral (maioria das pessoas), a cúpula direita é mais alta
que a cúpula frênica esquerda (pois o coração tá apoiado
na esquerda, deixando-a mais baixa), na radiografia AP ou
PA.
Caso a cúpula frênica esquerda esteja mais alta que a
direita, deve-se considerar esse achado como anormal
(pode ser um caso de coração invertido).
As cúpulas devem ser convexas. Quando retificadas, é
sinal de hiperinsuflação pulmonar.
No perfil, a cúpula frênica direita é observada em toda
sua extensão (desde a parede posterior do tórax até a

parede anterior) e a cúpula frênica direita é observada
apenas na altura do coração.
Pode-se usar as técnicas de imagem para verificar a
função do diafragma. No RX, o paciente expira e inspira
profundamente e observa-se o padrão da
movimentação do diafragma.
O diafragma pode ter lobulações (“montanhas”), mas
essas estruturas também aparecem em condições
patológicas, como o timoma. Suspeitar que seja
patológico quando há irregularidades e acometimentos
pleurais.
Além das lobulações, pode-se observar paralisia
diafragmática, com assimetria na altura das cúpulas
diafragmáticas.
Amanda Fernandes- Turma XX
Imagem: Paciente com linfoma de Hodgkin e paralisia
diafragmática.
Deve-se diferenciar a paralisia diafragmática da
eventração diafragmática. Na eventração, a parte
tendínea do diafragma fica frágil e o diafragma sobe. É
importante lembrar que não há rotura do diafragma, ele
apenas subiu.
Seios costofrênicos:
São os ângulos formados entre o diafragma e a parede
torácica. É um ângulo bem agudo, em situações normais.
Quando o seio está preenchido, forma um ângulo de 90º.
Assim, é um sinal de derrame pleural quando o paciente
está em pé (ortostase).
Os seios costofrênicos são os locais mais comuns de
acúmulo de líquido. Os recessos costofrênicos que mais
acumulam líquido são:
• Recesso costofrênico laterais direito e
esquerdo
• Recesso costofrênico anterior
• Recesso costofrênico posterior: É o
mais sensível para detectar derrame
pleura, pois é o mais baixo.
• Recessos cardiofrênicos
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• Posterior: Estruturas neurais, gordura, cadeias

linfáticas, parte do esôfago, corpos vertebrais e
algumas veias. É delimitado pela coluna.
OBS: Principais lesões do mediastino posterior são as
lesões neurogênicas.

• Vascular: Dentro do saco pericárdico, incluindo

coração e vasos da base

As linhas referenciais do mediastino são:

1. Tronco braquicefálico, artéria subclávia direita,
veia braquicefálica e veia jugular
2. Veia cava superior
3. Parede lateral do átrio direito
4. Parede inferior do ventrículo direito
5. Parede lateral do ventrículo esquerdo
6. Aurícula esquerda
Imagem: F, 52 anos. Tuberculose pleural em 7. Tronco da artéria pulmonar
tratamento. Derrame pleural à esquerda (seio 8. Arco aórtico
costofrênico obliterado). 9. Artéria subclávia esquerda, veia braquicefálica
esquerda, veia jugular esquerda
Para um derrame aparecer na radiografia, tem que 10. Ramos interlobais descendentes das artérias
ter, no mínimo, 300mL de líquido. pulmonares

Mediastino:
O mediastino é a estrutura central do tórax, que contem
coração, grandes vasos, linfonodos, traqueia, brônquios,
esôfago, nervos (vagos, frênico, laríngeo recorrente),
vasos linfáticos.
O RX de perfil do mediastino é dividido em:
As linhas referenciais no perfil são:
• Anterior e superior: timo, linfonodos, gordura,
tireoide 1. Parede superior da aorta
2. Artéria subclávia esquerda
OBS: 4Ts das lesões do mediastino anterior e superior:
3. Brônquio fonte esquerdo
Tireoide, Teratoma (Lesões de linhagem germinativa),
4. Parede anterior do ventrículo esquerdo
Timoma, Terrível linfoma
5. Parede posterior do átrio esquerdo
• Médio: coração, grandes vasos, esôfago,
traqueia, brônquios principais, gordura e
linfonodos
 Amanda Fernandes- Turma XX

No perfil, seguindo o trajeto da traqueia, a primeira

bolinha preta que aparece é o brônquio fonte
esquerdo.

Coração e vasos da base:

Lembrar que existem variações anatômicas e

biotipo. Pacientes mais altos, possuem o coração
em forma de gota. Pacientes mais baixos, possuem
coração mais arredondado. No entanto,
independente do biotipo, o índice cardiotorácico
deve estar preservado.

O contorno direito do coração é feito por:

• Veia cava superior

• Átrio direito
O contorno esquerdo do coração é feito por:
• Aorta: Observar que ela continua, para baixo
(aorta descendente)
• Tronco pulmonar: Pouco proeminente
• Ventrículo esquerdo
O contorno anterior do coração feito por:
• Ventrículo direito
O contorno posterior do coração é feito por:
• Átrio esquerdo
Imagem: Em pacientes mais velhos, em que a aorta se
alonga, é possível ver esse arco formado pelas partes da
aorta (aorta ascendente, arco aórtico e aorta
descendente).
Devemos avaliar índice cardiotorácico, que é uma medida
que relaciona o tamanho da parede torácica e o tamanho
do coração. É uma medida de realização simples, mas só
dá informações globais e não informações de aumento
específicos de câmaras. Além disso, não diferencia
coração de pericárdio. Portanto, em casos de derrame
pericárdico, há aumento, mas não necessariamente do
coração.
A+B deve ser menor ou igual do que C (hemitórax)
 Amanda Fernandes- Turma XX

Imagem: M, 40 anos. Miocardiopatia chagásica. Índice

cardiotorácico aumentado.
Além disso, deve-se avaliar se a morfologia cardíaca está
preservada.
Dependendo do biotipo, podemos ter paciente com mais
ou menos gordura envolvendo o coração. Devemos
saber que existe o coxim adiposo epipericárdico à direita Imagem: Veia cava superior (seta laranja); Aorta (seta
e à esquerda. Esse coxim não deve contado no índice amarela); Tronco artéria pulmonar (seta verde).
cardiotorácico e é melhor visualizado no perfil. Esôfago:
Sem contraste, o esôfago não é aparente.

Quanto aos vasos da base, precisamos checar:

• Aorta:
❖ Ateromatose aórtica: Aorta alongada e
com paredes calcificadas
• Veia casa superior
• Tronco artéria pulmonar
❖ Sinais de hipertensão pulmonar: O
tronco da artéria pulmonar deixa de ser
convexo e fica concavo.
Hilos:
São “fios” que ligam os pulmões ao mediastino. Nesses
hilos temos: brônquios, artérias e veias pulmonares,
linfonodos, vasos linfáticos, nervos etc. Os ramos que
enxergamos com mais facilidade são os ramos
interlobares descendentes das artérias pulmonares
principais.
O hilo direito, em geral, é mais baixo que o hilo esquerdo.
O aspecto do hilo é mal delimitado, mal definido.
Os vasos pulmonares confluem para os hilos.
São comuns bolinhas próximos aos hilos, que são vasos
vistos de topo (visto de cima).

Quanto ao hilo, devemos perguntar duas coisas:
• Altura hilar está preservada? O normal é estar
bem no meio dos pulmões
• Densidade hilar está preservada? Se conseguir
observar os contornos, está perservada
Imagem: M, 40 anos. Tuberculosa pulmonar prévia.
Observa-se que a altura do hilo está mais pra cima. A
tuberculose gerou alterações cicatriciais, deslocando os
hilos cranialmente.
Imagem: F, 59 anos. Dispnéia de evolução insidiosa.
Sarcoidose. A densidade hilar está alterada, não sendo
possível observar os contornos vasculares do hilo.
Amanda Fernandes- Turma XX
Traqueia e brônquios principais:
A traqueia é vista porque está preenchida por gás. É
uma estrutura centralizada e projetada sobre a coluna.
É menos claro, mas também dá para ver a carina
(bifurcação) e os brônquios principais.
Pulmões:
O pulmão direito possui 3 lobos (superior, médio e
inferior). As fissuras que dividem esses lobos são a oblíqua
(maiorzona) e a horizontal.
Essas cissuras, servem como barreira. As lesões, em
geral, são limitadas pelas cissuras.
O lobo superior esquerdo é dividido em lobo superior e
língula (lobo funcional, mesmo que não divido por fissura).
Eventualmente, devido variações anatômicas, pode existir
fissura dividindo o lobo superior da língula.
Imagem: Pulmão direito em RX perfil, seus lobos e suas
fissuras/cissuras.
 Amanda Fernandes- Turma XX

Imagem: Cissura horizontal em RX PA. Fica próximo do

Sempre vai precisar de um perfil para diferenciar
7º arco costal.
lobo médio (mais anterior) e lobo inferior direito
O pulmão esquerdo possui apenas 2 lobos (superior e (mais posterior).
inferior) e 1 fissura: oblíqua.
Lobo superior esquerdo: Se projeta sobre quase todo o
hemitórax esquerdo, no RX PA. No perfil, projeta-se
acima da cissura oblíqua.

Imagem: RX perfil de pulmão esquerdo com seus lobos

e sua fisurra. Lobo inferior esquerdo: Ocupa 2/3 inferiores do
hemitórax esquerdo no RX PA.
Lobo superior direito: É delimitado pela cissura horizontal.
Ocupa metade superior do pulmão no RX PA. No perfil,
ocupa 2/3 antero-superior.

Além dos lobos e fissuras, é importante observar se os

Lobo médio: É UMA ESTRUTURA ANTERIOR. Tem
contato com o contorno direito do coração no RX PA.
Ocupa metade inferior do pulmão no RX PA. No perfil,
tem configuração de triângulo, com vértice posterior.
campos pulmonares estão com volume preservado e
simétricos. Para observar o volume devemos nos atentar
às cúpulas do diafragma, à posição do mediastino e os
espaços intercostais.
Quando tem perda pulmonar, a cúpula diafragmática do
lado acometido sobe, o mediastino desvia para o lado
acometido e os espaços intercostais reduzem.

Lobo inferior direito: É UMA ESTRUTURA POSTERIOR.

Ocupa 2/3 inferior do pulmão direito. Estende até abaixo
do diafragma, no RX PA. Há uma superposição com o
lobo superior. No perfil, também é um triangulo, com
vértice anterior.
 Amanda Fernandes- Turma XX

Imagem: F, 55 anos, carcinoma broncogênico.

Nitidamente, há diferença simétrica entre um pulmão e
outro. Um carcinoma broncogênico invadiu o brônquio e
gerou atelectasia, reduzindo o volume pulmonar
esquerdo.
Devemos também avaliar se a transparência pulmonar
está presente e simétrica. Olhar de modo comparativo
os lobos inferiores, médios e inferiores.
Imagem: M, 25 anos. Insuficiência renal aguda. Observa-
se, na figura esquerda, muitos vasos na periferia,
deixando de estar concentrados mais perto do
mediastino. Nesse caso, o paciente estava congesto. Na
figura direita, após alguns dias, houve melhora.
No perfil, devemos avaliar nos campos pulmonares se:

• Espaço retroesternal livre (Em crianças, esse

espaço é preenchido pelo timo)
• Espaço retrocardíaco livre
Imagem: M, 20 anos, tose e febre. Pneumonia lobar. • Gradiente descendente da coluna vertebral: De
Alteração na transprarência pulmonar no lobo médio cima para baixo, diminui a densidade dos corpos
direito (opacidade alveolar). vertebrais (Degradê normal).
Avalia também o revestimento pleural, que é a interface
do parênquima pulmonar com a parede torácica. A linha
deve ser lisa e regular.

DEGRADÊ NORMAL: No perfil, existe um degradê

Imagem: M, 63 anos. Avaliação de timoma. Lobulações
na pleura (setas).
Avalia também o padrão de vascularização pulmonar. O
padrão de vascularização deve estar preservado: vasos
de maior calibre na parte mais central e vasos mais
fininhos na periferia pulmonar.
normal. Começa mais branco na parte superior e
vai escurecendo conforme desce.
Segmentos pulmonares (brônquios):
Possuímos 10 segmentos pulmonares do lado direito e 8
segmentos pulmonares do lado esquerdo:
 Amanda Fernandes- Turma XX

5. Objeto em parede torácica anterior à direita da

linha média:

Localizando um objeto no tórax 6. Objeto extra-torácico posterior à esquerda da

linha média:
1. Objeto em lobo superior direito:

2. Objeto em lobo superior esquerdo: 7. Objeto no coração:

8. Objeto na coluna:
3. Objeto em lobo inferior direito:

4. Objeto em lobo médio:


Considerações importantes do tórax
infantil
• O timo ocupa grande parte do mediastino
anterior (possui formato quadrangular). Com o
passar do tempo, o timo fica triangular, melhor e
mais liposubstituído.
• A silhueta cardio-tímica ocupa relativamente mais
espaço dentro do tórax que no adulto
• A carina é projetada em posição mais alta que
em indivíduos mais velhos
Imagem: As figuras trazem morfologias normais do timo.
À esquerda, timo com sinal da caravela portuguesa. À
direita, timo som sinal da onda (garantindo que está
tudo normal, e o timo está com superfície mole).
Amanda Fernandes- Turma XX
ROTEIRO SISTEMÁTICO DO RX DE TÓRAX
(PEDRO ERNESTO)
1. Checar dados dos pacientes: Nome, idade, sexo,
data do exame.
2. Checar história clínica e exame físico.
3. Qualidade do exame: posicionamento, técnica,
penetração, inspiração adequada.
4. Partes moles e Ossos: Costelas, corpos
vertebrais, mamas, tecido subcutâneo
5. Bolha gástrica
6. Diafragma: Altura diafragmática
7. Seios costofrênicos: Ângulo agudo, sem
obliteração
8. Mediastino: Bordas mediastinais
9. Hilos pulmonares: Densidade e altura hilar
10. Esôfago (Se tiver contraste)
11. Traqueia
12. Brônquios-fonte
13. Coração e vasos: índice cárdio-torácico,
conformação cardíaca, aorta, tronco pulmonar,
veia cava inferior
14. ROTEIRO
Pulmões:SISTEMÁTICO
Volume e simetria,
DO RX DE transparência
TÓRAX
pulmonar, linha pleural
(PEDRO e vascularização
PAULO)
1. Checar dados dos pacientes: Nome, idade, sexo,
data do exame.
2. Campos pulmonares: Volume, simetria,
transparência, linha pleural, vascularização
3. Hilos e mediastino: Densidade e altura hilar,
bordas mediastinais, traqueia, brônquios-fonte
4. Coração: Índice cárdio-torácico, conformação
cardíaca
5. Vasos da base: Aorta, tronco da artéria
pulmonar, veia cava superior
6. Seios costofrênicos e diafragma: Altura das
cúpulas, seios costofrênicos em ângulo agudo
7. Ossos e partes moles: Costelas, corpos
vertebrais, mamas, tecido subcutâneo
Amanda Fernandes- Turma XX