PR-NATAL ENFERMAGEM MATERNO INFANTIL

2009

1-DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ O diagnstico de gravidez baseia-se na histria, no exame fsico e nos testes laboratoriais. Quando nos deparamos frente a uma amenorreia1, devemos, antes de tudo, suspeitar da possibilidade de uma gesta o. !a pr"tica, para as mulheres #ue procuram os servios com atraso menstrual #ue n o ultrapassa 1$ semanas, a confirma o do diagnstico da gravidez pode ser feita pelo profissional de sa%de da unidade b"sica, por meio de um teste imunolgico para gravidez &'()*. 1.1-Teste Imu !"#$%&! '()( ( G)(*%+e, +es#uisa-se a )onadotrofina ,ori-nica .umana &.,)* !a gravidez, logo aps a fecunda o / concebido o sinccio trofoblasto #ue produz .,), #ue / respons"vel pela manuten o do ,orpo 0%teo aps o 112. O 3incco 'rofoblasto comea a produzir progesterona, #ue / forma a placenta. 4 .,) fica elevada at/ o 52 m6s de gravidez at/ 177.777 8, logo aps o nascimento do beb6 a .,) a mesma diminui. 1.2-Re(-.! +e I %/%-.! +( A$"ut% (-.! +es#uisada na urina da mulher .,), utilizando-se um 4c 4nti-.,). 4 Aus0 &%( +e A$"ut% (-.!1 Teste '!s%t%*!. Os testes laboratorial /, inicialmente, recomendado para #ue o diagnstico n o demande o agendamento de consulta, o #ue poderia postergar a confirma o da gesta o. +ara as mulheres com amenorreia maior #ue 1$ semanas ou #ue 9" saibam estar gr"vidas, o teste laboratorial / dispens"vel. 4 consulta deve ser realizada imediatamente para n o se perder a oportunidade da capta o precoce. O/s.1 ,aso o '() for negativo, agendada-se consulta para o plane9amento familiar, dando import:ncia principalmente para o grupo alvo adolescente.

1-atraso menstrual.

2-FL23OGRAMA DO MINISTRIO DA SA4DE 1

5-FATORES DE RISCO 62E PODEM CONTRI72IR PARA A GRAVIDEZ AT2AL1 5.1. C()(&te)8st%&(s % +%*%+u(%s e &! +%-9es s!&%!+em!$):;%&(s +es;(*!):*e%s1 ; (dade menor #ue 11 e maior #ue <1 anos= ; Ocupa o> esforo fsico excessivo, carga hor"ria extensa, rotatividade de hor"rio, exposi o a agentes fsicos, #umicos e biolgicos, estresse= ; 3itua o familiar insegura e n o aceita o da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente= ; 3itua o con9ugal insegura=

; ?aixa escolaridade &menor #ue cinco anos de estudo regular*= ; ,ondi@es ambientais desfavor"veis= ; 4ltura menor #ue 1,A1m= ; +eso menor #ue A1Bg e maior #ue C1Bg= ; Depend6ncia de drogas lcitas ou ilcitas. 5.2. <%st#)%( )e')!+ut%*( ( te)%!)1 ; Eorte perinatal explicada ou inexplicada= ; Fec/m-nascido com restri o de crescimento, pr/-termo ou malformado= ; 4bortamento habitual= ; GsterilidadeHinfertilidade= ; (ntervalo interpartal menor #ue dois anos ou maior #ue cinco anos= ; !uliparidade e multiparidade= ; 3ndromes hemorr"gicas= ; +r/-ecl:mpsiaHecl:mpsia= ; ,irurgia uterina anterior= ; Eacrossomia fetal. 5.5. I te)&!))0 &%(s &"8 %&(s &)= %&(s1 ; ,ardiopatias= ; +neumopatias= ; !efropatias= ; Gndocrinopatias &especialmente diabetes mellitus*= ; .emopatias= ; .ipertens o arterial moderada ou grave eHou em uso de anti-hipertensivo= ; Gpilepsia= ; (nfec o urin"ria= ; +ortadoras de doenas infecciosas &hepatites, toxoplasmose, infec o pelo .(I, sfilis e outras D3'*= ; Doenas auto-imunes &l%pus eritematoso sist6mico, outras colagenoses*= ; )inecopatias &malforma o uterina, miomatose, tumores anexiais e outras*. 5.>. D!e -( !/st?t)%&( ( $)(*%+e, (tu("1 ; Desvio #uanto ao crescimento uterino, n%mero de fetos e volume de l#uido amnitico=

; 'rabalho de parto prematuro e gravidez prolongada= ; )anho ponderal inade#uado= ; +r/-ecl:mpsiaHecl:mpsia= ;5 4mniorrexe prematura= ; .emorragias da gesta o= ; <(soimuniza o= ; Jbito fetal. O/s.> (dentificando-se um ou mais destes fatores, a gestante deve ser acompanhada e tratada na unidade b"sica de sa%de &8?3*, de acordo com os protocolos de orienta o do Einist/rio da 3a%de. Os casos n o previstos para tratamento na 8?3 dever o ser encaminhados para a aten o especializada #ue, aps avalia o, dever" devolver a gestante para a aten o b"sica com as recomenda@es para o seguimento da gravidez ou dever" manter o acompanhamento pr/-natal nos servios de refer6ncia para gesta o de alto risco.

>- ATEN@AO NO PR-NATAL1

>.1-CONS2LTAS

AB PRIMEIRA CONS2LTA 1 !a primeira consulta de pr/-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiolgicos, al/m dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos e obst/tricos e a situa o da gravidez atual. O exame fsico dever" ser completo, constando avalia o de cabea e pescoo, trax, abd-men, membros e inspe o de pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obst/trico. 7B CONS2LTAS S27SE62ENTES> !as consultas seguintes, a anamnese dever" ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. (nicialmente, dever o ser ouvidas d%vidas e ansiedades da mulher, al/m de perguntas sobre alimenta o, h"bito intestinal e urin"rio, movimenta o fetal e interrogatrio sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais. O/s.1 4s anota@es dever o ser realizadas tanto no prontu"rio da unidade, #uanto no cart o da gestante. Gm cada consulta, deve-se reavaliar o risco obst/trico e perinatal. +ara auxiliar nesse ob9etivo, deve-se observar a discrimina o dos fatores de risco no cart o de pr/-natal, identificados
5 -K a Fuptura +rematura das Eembranas &F+E* < -/ uma doena fetal grave, caracterizada pela passagem transplacent"ria de hem"cias fetais Fh positivo para a circula o materna, desencadeando na gestante uma produ o de anticorpos #ue posteriormente causar o hemlise fetal. Gm sua grande maioria, a imuniza o materna ocorre devido L sensibiliza o pelo fator Fh &cerca de MN,7O das vezes*, mas outros antgenos podem ainda levar a uma imuniza o materna grave o suficiente para necessitar de tratamento antenatal.

pela cor amarela. 4 presena dessas anota@es dever" ser interpretada pelo profissional de sa%de como sinal de alerta. (B ROTEIRO DA PRIMEIRA CONS2LTA ASPECTO EMOCIONAL1 4o procurar o profissional para a primeira consulta de pr/-natal, pressup@e-se #ue a mulher 9" p-de refletir sobre o impacto do diagnstico da gesta o. G este o momento crucial para a gestante pois de certa forma, a gestante 9" fez uma pressuposi o de decis@es conscientes #uanto ao ato de dar continuidade L gesta o. !o entanto, existem inseguranas e no primeiro contato com o profissional a gestante busca> ; ,onfirmar sua gravidez= ; 4mparar suas d%vidas e ansiedades= ; ,ertificar-se de #ue tem bom corpo para gestar= ; ,ertificar-se de #ue o beb6 est" bem= ; 4poiar-se para seguir nessa PaventuraQ. Faz-se importante que o profissional de sade: ; Feconhea o estado normal de ambival6ncia frente L gravidez. Gm geral toda gestante #uer e n o #uer estar gr"vida. K um momento em #ue muitas ansiedades e medos primitivos afloram, da a necessidade de compreender essa circunst:ncia, sem 9ulgamentos= ; 4s d%vidas #ue surgirem na gestante #uanto L sua capacidade de gerar um beb6 normal, de vir a ser m e e desempenhar esse novo papel de forma ade#uada= o profissional deve estar preparado para responde-las dentro da realidade #ue a cerca e dentro de seu entendimento= ; Feconhea as condi@es emocionais dessa gesta o> se a gestante tem um companheiro ou est" sozinha, se tem outros filhos, se conta com o apoio da famlia, se teve perdas gestacionais, se dese9ou conscientemente engravidar e se plane9ou a gravidez. ; ,ompreenda esse estado de maior vulnerabilidade ps#uica da gestante para acolh6-la, sem banalizar suas #ueixas= ; 'enha capacidade para entender #ue a gestante pode estar buscando figura de apoio= assim, o profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente procurado, Ls vezes por d%vidas podem ser sem fundamento para o profissional , mas terrivelmente ameaador para a gestante= ; Gstabelea rela o de confiana e respeito m%tuos= ; +roporcione espao na consulta para a participa o do parceiro, para #ue ele possa, tamb/m, se envolver no processo gravdico-puerperal ativamente, favorecendo e#uilbrio ade#uado nas novas rela@es estabelecidas com a chegada de um novo membro L famlia.

I. <%st#)%( &"8 %&( C!/se)*() &()t.! +( $est( teB Identificao: R nome= R n%mero do 3(3+FG!4'40= R idade= R cor= R naturalidade= R proced6ncia= R endereo atual= R unidade de refer6ncia. ; Dados socioecon-micos= ; )rau de instru o= D +rofiss oHocupa o= ; Gstado civilHuni o= ; !%mero e idade de dependentes &avaliar sobrecarga de trabalho dom/stico*= ; Fenda familiar= ; +essoas da famlia com renda= ; ,ondi@es de moradia &tipo, n2 de c-modos*= ; ,ondi@es de saneamento &"gua, esgoto, coleta de lixo*= ; Dist:ncia da resid6ncia at/ a unidade de sa%de= Antecedentes familiares: R hipertens o arterial= R diabetes mellitus= R doenas cong6nitas= R gemelaridade= R c:ncer de mama eHou do colo uterino= R hansenase= R tuberculose e outros contatos domiciliares &anotar a doena e o grau de parentesco*= R doena de ,hagas= R parceiro sexual portador de infec o pelo .(I. Antecedentes pessoais: R hipertens o arterial cr-nica= R cardiopatias, inclusive doena de ,hagas=

R diabetes mellitus= R doenas renais cr-nicas= R anemias= R dist%rbios nutricionais &desnutri o, sobrepeso, obesidade*= R epilepsia= R doenas da tireoide e outras endocrinopatias= R mal"ria= R viroses &rub/ola, hepatite*= R alergias= R hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas= R portadora de infec o pelo .(I &em uso de retroviraisS #uaisS*= R infec o do trato urin"rio= R doenas neurolgicas e psi#ui"tricas= R cirurgia &tipo e data*= R transfus@es de sangue. Antecedentes ginecolgicos: R ciclos menstruais &dura o, intervalo e regularidade*= R uso de m/todos anticoncepcionais pr/vios &#uais, por #uanto tempo e motivo do abandono*= R infertilidade e esterilidade &tratamento*= R doenas sexualmente transmissveis &tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro R doena inflamatria p/lvica= R cirurgias ginecolgicas &idade e motivo*= R mamas &altera o e tratamento*= R %ltima colpocitologia onctica &papanicolau ou PpreventivoQ, data e resultado*. Sexualidade: R incio da atividade sexual &idade da primeira rela o*= R dispareunia &dor ou desconforto durante o ato sexual*= R pr"tica sexual nesta gesta o ou em gesta@es anteriores= R n%mero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em /poca recente ou pregressa= R uso de preservativos masculino ou feminino &uso corretoS uso habitualS*. Antecedentes o st!tricos: R n%mero de gesta@es &incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola hidatiforme*= R n%mero de partos &domiciliares, hospitalares, vaginais espont:neos, frceps, ces"reas R

indica@es*= R n%mero de abortamentos &espont:neos, provocados, causados por D3', complicados por infec@es, curetagem ps-abortamento*= R n%mero de filhos vivos= R idade na primeira gesta o= R intervalo entre as gesta@es &em meses*= R isoimuniza o Fh= R n%mero de rec/m-nascidos> pr/-termo &antes da <CT semana de gesta o*, ps-termo &igual ou mais de A5 semanas de gesta o*= R n%mero de rec/m-nascidos de baixo peso &menos de 5.177g* e com mais de A.777g= R mortes neonatais precoces> at/ sete dias de vida &n%mero e motivo dos bitos*= R mortes neonatais tardias> entre sete e 5N dias de vida &n%mero e motivo dos bitos*= R natimortos &morte fetal intra-%tero e idade gestacional em #ue ocorreu*= R rec/m-nascidos com ictercia, transfus o, hipoglicemia, exsanguinotransfus@es= R intercorr6ncias ou complica@es em gesta@es anteriores &especificar*= R complica@es nos puerp/rios &descrever*= R histria de aleitamentos anteriores &dura o e motivo do desmame*. "estao atual: R data do primeiro diaHm6sHano da %ltima menstrua o R D8E &anotar certeza ou d%vida*= R peso pr/vio e altura= R sinais e sintomas na gesta o em curso= R h"bitos alimentares= R medicamentos usados na gesta o= R interna o durante esta gesta o R h"bitos> fumo &n%mero de cigarrosHdia*, "lcool e drogas ilcitas= R ocupa o habitual &esforo fsico intenso, exposi o a agentes #umicos e fsicos potencialmente nocivos, estresse*= R aceita o ou n o da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela famlia, principalmente se for adolescente. II. EE(me ;8s%&! "eral: R determina o do peso e da altura= R medida da press o arterial &ver t/cnica no item *= R inspe o da pele e das mucosas=

R palpa o da tireoide e de todo o pescoo, regi o cervical e axilar &pes#uisa de ndulos ou outras anormalidades*= R ausculta cardiopulmonar= R determina o da fre#u6ncia cardaca= R exame do abd-men= R exame dos membros inferiores= R pes#uisa de edema &face, tronco, membros*. #spec$fico %gineco-o st!trico&: F eE(me +e m(m(s &realizar orienta@es para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. !os casos em #ue a amamenta o estiver contra-indicada R portadoras de .(IH.'0I R, orientar a mulher #uanto L inibi o da lacta o &mec:nica eHou #umica* e para a a#uisi o da frmula infantil*= R palpa o obst/trica e identifica o da situa o e apresenta o fetal= R medida da altura uterina= R ausculta dos batimentos cardacos fetais= R inspe o dos genitais externos= F eE(me es'e&u"()1 a* inspe o das paredes vaginais= b* inspe o do conte%do vaginal= c* inspe o do colo uterino= d* coleta de material para exame colpocitolgico &preventivo de c:ncer*, se houver indica o, e para a pes#uisa de infec o por clamdia e gonococo, se houver sinais de inflama o e corrimento cervical mucopurulento= R to#ue vaginal= R o exame fsico das adolescentes dever" seguir as orienta@es do Eanual de Organiza o de 3ervios para a 3a%de dos 4dolescentes. III' #xames complementares (a primeira consulta solicitar: R dosagem de hemoglobina e hematcrito &.bH.t*= R grupo sanguneo e fator Fh= R sorologia para sfilis &IDF0*> repetir prximo L <7T semana R glicemia em 9e9um> repetir prximo L <7T semana=

R exame sum"rio de urina &'ipo (*> repetir prxima L <7T semana= R sorologia anti-.(I, com o consentimento da mulher aps o Paconselhamento pr/-testeQ &ver item (I*= R sorologia para hepatite ? &.?s4g, de prefer6ncia prximo L <7T semana de gesta o*= R sorologia para toxoplasmose &(gE para todas as gestantes e (g), #uando houver disponibilidade para realiza o*. )utros exames podem ser acrescidos a esta rotina m$nima em algumas situa*es especiais: R proto-parasitolgico> solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda= R colpocitologia onctica &papanicolau*, se a mulher n o a tiver realizado nos %ltimos tr6s anos ou se houver indica o= R bacterioscopia da secre o vaginal> em torno da <7T semana de gesta o, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade= R sorologia para rub/ola= R urocultura para o diagnstico de bacteri%ria assintom"tica, em #ue exista disponibilidade para esse exame= R
A

ultra-sonografia obst/trica realizada precocemente durante a gesta o nas unidades 9"

estruturadas para isso, com o exame disponvel. In+estigao de ,I-.AI/S: O diagnstico da infec o pelo .(I, no perodo pr/-concepcional ou no incio da gesta o, possibilita melhor controle da infec o materna e melhores resultados na profilaxia da transmiss o vertical desse vrus. +or esse motivo, este teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr/ e psteste, para todas as gestantes, na primeira consulta do pr/-natal, independentemente de sua aparente situa o de risco para o .(I. A&! se"G(me t! +! P)?-Teste ; O profissional deve verificar o nvel de conhecimento da gestante sobre a infec o pelo .(IH4ids e outras D3' e inform"-la sobre o #ue ela n o sabe, principalmente sobre seu agente etiolgico, meios de transmiss o, sobre a diferena entre ser portador da infec o e desenvolver a 3ndrome da (munodefici6ncia 4d#uirida &4(D3*, sobre os conceitos PvulnerabilidadeQ e Psitua@es de risco acrescidoQ, e sua import:ncia na exposi o ao risco para a infec o pelo .(I, em ocasi o recente ou
A -4 ultra-sonografia de rotina durante a gesta o, embora se9a procedimento bastante corri#ueiro, permanece como assunto
controverso. ! o existe, ainda, demonstra o cientfica de #ue esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha #ual#uer efetividade sobre a redu o da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna. Gntretanto, existe, sim, evid6ncia cientfica de #ue sua realiza o precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determina o da idade gestacional, detec o precoce de gesta@es m%ltiplas e malforma@es fetais clinicamente n o suspeitas. 4 sua n o realiza o n o constitui omiss o, nem diminui a #ualidade do pr/-natal.

pregressa= ; Dar explica@es sobre o #ue / o teste anti-.(I, como / realizado , o #ue mede, suas limita@es, explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo = ; Gxplicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez, tanto para a m e, #uanto para o beb6, reforando as chances de reduzir a transmiss o vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profil"ticas durante a gesta o, no parto e no ps-parto, e o controle da infec o materna= ; 4ssegurar o car"ter confidencial e volunt"rio do teste anti-.(I. I-' )utras 0ondutas: R 1c"lculo da idade gestacional e data prov"vel do parto> ,alcula-se a data prov"vel do parto levando-se em considera o a dura o m/dia da gesta o normal &5N7 dias ou A7 semanas a partir da D8E*, podendo utilizar a regra de ! egele> soma-se sete dias ao primeiro dia da %ltima menstrua o e subtrair tr6s meses ao m6s em #ue ocorreu a %ltima menstrua o &ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de 9aneiro a maro* ou com o )estograma& ,oloca-se o disco &gestograma*, sobrepondo a seta sobre o dia e m6s correspondente ao primeiro dia da %ltima menstrua o e observar a seta na data &dia e m6s* indicada como data prov"vel do parto= R $avalia o nutricional= R fornecimento de informa@es necess"rias e respostas Ls indaga@es da mulher ou da famlia= R orienta o sobre sinais de riscos e assist6ncia em cada caso= R refer6ncia para atendimento odontolgico= R encaminhamento para imuniza o antitet:nica &vacina dupla viral*, #uando a gestante n o estiver imunizada= refer6ncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, #uando indicado &mesmo com refer6ncia para servio especializado, a mulher dever" continuar sendo acompanhada, con9untamente, na unidade b"sica*= refer6ncia para atendimento odontolgico. /B ROTEIRO DAS CONS2LTAS S27SE62ENTES1 ASPECTO EMOCIONAL1 Dando continuidade ao pr/-natal, podemos observar #ue durante o tempo gestacional algumas ansiedades tpicas, #ue podem passar desapercebidas de acordo com o perodo gestacional. 1rimeiro trimestre: ; 4mbival6ncia &#uerer e n o #uerer a gravidez*=
1 - somar sete dias ao primeiro dia da %ltima menstrua o e subtrair tr6s meses ao m6s em #ue ocorreu a %ltima menstrua o &ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de 9aneiro a maro* R Fegra de !Uegele. $- Eedida do peso e da estatura da gestante. 4valia o do estado nutricional durante a gesta o.

; Eedo de abortar= ; Oscila@es do humor &aumento da irritabilidade*= ; +rimeiras modifica@es corporais e alguns desconfortos> n"useas, sonol6ncia, altera@es na mama e cansao= ; Dese9os e avers@es por determinados alimentos. Segundo trimestre: ; (ntrospec o e passividade= ; 4ltera o do dese9o e do desempenho sexual= ; 4ltera o da estrutura corporal, #ue para a adolescente tem uma repercuss o ainda mais intensa= ; +ercep o dos movimentos fetais e seu impacto &presena do filho / concretamente sentida*. 2erceiro trimestre: ; 4s ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto= ; Eanifestam-se mais os temores do parto &medo da dor e da morte*= ; 4umentam as #ueixas fsicas. O ')!;%ss%! (" +e*e s(/e) )e&! Ge&e)1 ; ,aractersticas comuns das diferentes etapas da gravidez, dando condi@es para escuta acolhedora, em #ue os sentimentos bons e ruins possam aparecer= ; Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a m e e para o m/dico. Os m/dicos relacionam a ecografia com embriologia do feto e os pais com as caractersticas e a personalidade do filho. ; Orienta@es antecipatrias sobre a evolu o da gesta o e do parto> contra@es, dilata o, perda do tamp o mucoso, rompimento da bolsa. Devem-se, no entanto, evitar informa@es excessivas, procurando transmitir orienta@es simples e claras e observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade=v o dar alvio a ansiedade da gestante. ; +repare a gestante para os procedimentos m/dicos do pr/-parto, a fim aliviar as viv6ncias negativas #ue causam mais impacto, dai a import:ncia dos grupos educativos onde as gestantes podem explanar a cerca de suas experi6ncias. 1uerp!rio: ; Gstado de altera o emocional essencial, provisrio, em #ue existe maior vulnerabilidade ps#uica, tal como no beb6, e #ue, por certo grau de identifica o, permite Ls m es ligarem-se intensamente ao rec/m-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo Ls suas necessidades b"sicas. 4 pu/rpera adolescente / mais vulner"vel ainda, portanto, necessita de aten o especial nesta etapa,

principalmente pelos riscos de uma C+sicose +uerperal. Ate -.! +! P)!;%ss%! (" +e S(H+e '()(1 ; 4 rela o inicial m eHbeb6 /, ainda, inicialmente / pouco estruturada, com o predomnio de uma comunica o n o verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora= ; 4 chegada do beb6 desperta muitas ansiedades e os sintomas depressivos s o comuns= ; O beb6 deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da m e= ; 4s necessidades prprias da mulher s o postergadas em fun o das necessidades do beb6= ; 4 mulher continua a precisar de amparo e prote o, assim como ao longo da gravidez= ; 4s altera@es emocionais no puerp/rio manifestam-se basicamente das seguintes formas> R NPbabV bluesQ> mais fre#uente, acometendo de 17 a C7O das pu/rperas. II-C! t)!"es +! P)!;%ss%! (" Iue (te +e 1 ; Fevis o da ficha pr/-natal= ; 4namnese atual sucinta= ; Ierifica o do calend"rio de vacina o. II. C! t)!"es m(te) !s1 R c"lculo e anota o da idade gestacional= RM determina o do peso para avalia o do ndice de massa corporal &(E,*.IGF '4?G04 GE 4!GWO 4notar no gr"fico e observar o sentido da curva para avalia o do estado nutricional=

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medida da press o arterial &observar a aferi o da +4 com t/cnica ade#uada*>

TCNICA DE MEDIDA DA PRESSAO O2 TENSAO ARTERIAL EM GESTANTE>

; ,ertificar-se de #ue o aparelho de press o &esfigmoman-metro* este9a calibrado= ; Gxplicar o procedimento L mulher= ; ,ertificar-se de #ue a gestante> a* n o est" com a bexiga cheia= b* n o praticou exerccios fsicos= c* n o ingeriu bebidas alcolicas, caf/, alimentos ou fumou at/ <7 minutos antes da medida= ; ,om a gestante sentada, aps um perodo de repouso de no mnimo cinco minutos, apoiar-lhe o antebrao numa superfcie, com a palma da m o voltada para cima, L altura do cora o, desnudando-lhe o brao= ; 0ocalizar a art/ria bra#uial por palpa o= ; ,olocar o manguito ao redor do brao da gestante, a9ustando-o acima da dobra do cotovelo= ; +alpar a art/ria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a camp:nula do estetoscpio, com leve press o local. !unca prend6-lo sob o manguito= ; ,olocar as olivas do estetoscpio nos ouvidos= C - 4 psicose puerperal &puerp/rio / a fase #ue vai at/ A1 dias aps o parto* > / uma psicose desencadeada pelo parto, assemelhando-se clinicamente Ls psicoses de curta dura o. 4s psicoses iniciadas aps essa fase recebem o diagnstico de acordo com suas caractersticas especficas, n o sendo mais classificadas como puerperais. N -Gstado depressivo mais brando, transitrio, #ue aparece em geral no terceiro dia do ps-parto e tem dura o aproximada de duas
semanas. ,aracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, altera@es de humor, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade. M -+ara fazer o c"lculo do (E, basta dividir seu peso em #uilogramas pela altura ao #uadrado &em metros*. 17 -4 doena hipertensiva especfica da gravidez constitui uma das mais importantes complica@es.

; 3olicitar L mulher #ue n o fale durante o procedimento da medida= ; (nflar o manguito rapidamente, at/ mais de <7mm.g aps o desaparecimento dos rudos=

R palpa o obst/trica e medida da altura uterina. 4notar no gr"fico e observar o sentido da curva para avalia o do crescimento fetal= R pes#uisa de edema= R verifica o dos resultados dos testes para sfilis &IDF0 e confirmatrio, sempre #ue possvel* e, no caso de resultado positivo, o es#uema terap6utico utilizado &na gestante e em seu parceiro*, al/m do resultado dos exames &IDF0* realizados mensalmente para o controle de cura= R avalia o dos outros resultados de exames laboratoriais. II' 0ontroles fetais: R ausculta dos batimentos cardacos= R avalia o dos movimentos percebidos pela mulher eHou detectados no exame obst/trico. III' 0ondutas: R interpreta o dos dados de anamnese, do exame obst/trico e dos exames laboratoriais com solicita o de outros, se necess"rios= R tratamento de altera@es encontradas, ou encaminhamento, se necess"rio= R prescri o de suplementa o de sulfato ferroso &$7mg de ferro elementarH dia* e "cido flico &1mgHdia*= R orienta o alimentar= R acompanhamento das condutas adotada sem servios clnicos especializados &a mulher referenciada ao servio especializado dever" continuar sendo acompanhada pela e#uipe da aten o b"sica*= R realiza o de a@es e pr"ticas educativas individuais e em grupos &os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa et"ria, abordando temas de interesse do grupo. Fecomenda-se dividir os grupos em faixas de 17-1A anos e de 11-1M anos, para obten o de melhores resultados*= R agendamento de consultas subse#uentes >.2- CALENDJRIO DAS CONS2LTAS 4s consultas de pr/-natal poder o ser feitas na unidade de sa%de ou durante visitas domiciliares. O calend"rio de atendimento pr/-natal deve ser programado em fun o dos perodos gestacionais #ue ir o determinar maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado o mais precocemente &primeiro trimestre* e deve ser regular e completo &garantindo-se #ue todas as avalia@es propostas se9am realizadas e preenchendo-se o cart o da gestante e a ficha de pr/-natal*.

O 11+.+! estabelece #ue o n%mero mnimo de consultas de pr/-natal dever" ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e tr6s no %ltimo trimestre. 4 maior fre#u6ncia de visitas no final da gesta o tem por ob9etivo avaliar o risco perinatal e das intercorr6ncias clnico-obst/tricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pr/-ecl:mpsia e ecl:mpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. O acompanhamento da mulher, no ciclo gr"vido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possvel e s se encerra aps o A52 dia de puerp/rio, perodo em #ue dever" ter sido realizada a consulta de puerp/rio. >.5- A@KES ED2CATIVAS K necess"rio #ue o setor 3a%de este9a aberto para as mudanas sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sa%de. Dentre as formas de realiza o do trabalho educativo, destacam-se as discuss@es em grupo, as dramatiza@es e outras din:micas #ue facilitam a fala e a troca de experi6ncias entre os componentes do grupo. K importante #ue se faam grupos separados para adultos e adolescentes. Gssas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sa%de. O profissional de sa%de, atuando como facilitador, deve evitar o estilo palestra, pouco produtiva, #ue pode ofuscar #uest@es sub9acentes, na maioria das vezes, importantes para as pessoas presentes , do #ue um roteiro pr/-estabelecido. Tem(s %m'!)t( tes Iue +e*em se) (/!)+(+!s 1 ; (mport:ncia do pr/-natal= ; .igiene e atividade fsica= ; !utri o> promo o da alimenta o saud"vel &enfo#ue na preven o dos dist%rbios nutricionais e das doenas associadas L alimenta o e nutri o R baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertens o e diabetes= e suplementa o de ferro, "cido flico e vitamina 4 R para as "reas e regi@es end6micas*= ; Desenvolvimento da gesta o= ; Eodifica@es corporais e emocionais= ; Eedos e fantasias referentes L gesta o e ao parto= ; 4tividade sexual, incluindo preven o das D3'H4ids e aconselhamento para o teste anti-.(I= ; 3intomas comuns na gravidez e orienta o alimentar para as #ueixas mais fre#uentes= ; 3inais de alerta e o #ue fazer nessas situa@es &sangramento vaginal, dor de cabea, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratria e cansao*=
11 - +FO)F4E4 DG .8E4!(X4YZO DO +FK-!4'40.

; +reparo para o parto> plane9amento individual considerando local, transporte, recursos necess"rios para o parto e para o rec/m-nascido, apoio familiar e social= ; Orienta o e incentivo para o aleitamento materno e orienta o especfica para as mulheres #ue n o poder o amamentar= ; (mport:ncia do plane9amento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo L dupla prote o= ; 3inais e sintomas do parto= ; ,uidados aps o parto &para a mulher e o rec/m-nascido R estimular o retorno ao servio de sa%de*= ; 3a%de mental e viol6ncia dom/stica e sexual= ; (nforma o acerca dos benefcios legais a #ue a m e tem direito= ; (mpacto e agravos das condi@es de trabalho sobre a gesta o, o parto e o puerp/rio= ; (mport:ncia da participa o do pai durante a gesta o e do desenvolvimento do vnculo pai-filho para o desenvolvimento saud"vel da criana= ; )ravidez na adolesc6ncia e dificuldades sociais e familiares= ; (mport:ncia das consultas puerperais= ; ,uidados com o rec/m-nascido= ; (mport:ncia da realiza o da triagem neonatal &teste do pezinho* na primeira semana de vida do rec/m-nascido= ; (mport:ncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana, e das medidas preventivas &vacina o, higiene e saneamento do meio ambiente*. L- PALPA@AO O7STTRICA E MEDIDA DA ALT2RA 2TERINA CA2B O/Met%*!s1 ; (dentificar o crescimento fetal= ; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da rela o entre a altura uterina e a idade gestacional= ; (dentificar a situa o e a apresenta o fetal. PALPA@AO O7STTRICA 4 palpa o obst/trica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Gla deve iniciarse pela delimita o do fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfcie uterina &esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina*. 4 identifica o da situa o e da apresenta o fetal / feita por meio da palpa o obst/trica, procurando identificar os plos cef"lico e p/lvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir do terceiro trimestre. +ode-se, ainda, estimar a #uantidade de l#uido amnitico.

M( !/)(s +e '("'(-.!1 ;%$u)(1 M( u(" +! P)?-N(t(" - 200L

N-A2SC2LTA DOS 7ATIMENTOS CARDOACOS FETAIS C7CFB O/Met%*!> Observar e anotar a cada consulta a presena, o ritmo, a fre#u6ncia e anormalidade dos batimentos cardacos fetais &?,[*, desta forma primando por uma gesta o saud"vel. O ?,[ normal deve estar entre 157 a 1$7 batimentos por minuto. N.1- C7CFB &!m estet!s&#'%! +e P% ()+1 ; +osicionar a gestante em dec%bito dorsal, com o abd-men descoberto= ; (dentificar o dorso fetal. 4l/m de realizar a palpa o, deve-se perguntar L gestante em #ual lado ela sente mais os movimentos fetais= o dorso estar" no lado oposto= ; 3egurar o estetoscpio de +inard pelo tubo, encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal=

; Gncostar o pavilh o da orelha na outra extremidade do estetoscpio= ; [azer, com a cabea, leve press o sobre o estetoscpio e s ent o retirar a m o #ue segura o tubo= ; +rocurar o ponto de melhor ausculta dos ?,[, na regi o do dorso fetal= ; ,ontrolar o pulso da gestante, para certificar-se de #ue os batimentos ouvidos s o os do feto, 9" #ue as fre#u6ncias s o diferentes= ; ,ontar os batimentos cardacos fetais por um minuto, observando sua fre#u6ncia e ritmo= ; Fegistrar os ?,[ na ficha perinatal e no cart o da gestante=

F%$u)( 5-m( u(" +! '()t! e 'ue)'?)%! N.2-C!m! (*("%() ! 7CF1

O/s.1 4ps contra o uterina, movimenta o fetal ou estmulo mec:nico sobre o %tero, aumento transitrio na fre#u6ncia cardaca fetal / sinal de boa vitalidade. 4l/m destes eventos registrados acima, pode-se usar, ainda, o registro di"rio da movimenta o fetal feito pela gestante &FDE[ ou mobilograma* eHou teste de vitalidade fetal simplificado, para o acompanhamento do bem-estar fetal. N.5-REGISTRO DE MOVIMENTOS FETAIS Os padr@es da atividade fetal tem mudanas de acordo com a evolu o da gravidez. (nicialmente, os movimentos s o d/beis e pouco fre#uentes, e podem ser confundidos pela gestante com outros fen-menos, como o 15peristaltismo. )radativamente, L medida #ue prossegue a integra o do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rtmicos, fortes e contnuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer a o de ;(t!)es e +#$e !s1 presena de insufici6ncia placent"ria, isoimuniza o pelo fator Fh ou malforma@es cong6nitas= ;(t!)es eE#$e !s1 atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, o "lcool, a nicotina e outros. 4 presena de movimentos fetais ativos e fre#uentes / tran#uilizadora #uanto ao prognstico fetal,e serve como instrumento de avalia o fetal simples, de custo baixo, #ue n o re#uer instrumentaliza o e n o tem contra-indica@es. Gm gesta o de baixo risco, o registro di"rio dos movimentos fetais pode ser iniciado a partir de <A semanas de idade gestacional. Gxistem v"rios m/todos descritos &ver abaixo*. O m/todo a seguir / recomendado por sua praticidade. N.>-MTODO DE REGISTRO DIJRIO DE MOVIMENTOS FETAIS CRDMFB O m?t!+! +es&)%t! M: ;!% test(+! e ? ut%"%,(+! em *:)%!s se)*%-!s. A $est( te )e&e/e (s se$u% tes !)%e t(-9es1 ; Gscolher um perodo do dia em #ue possa estar mais atenta aos movimentos fetais= ; 4limentar-se previamente ao incio do registro= ; 3entar-se com a m o sobre o abd-men= ; Fegistrar os movimentos do feto nos espaos demarcados pelo formul"rio,anotando o hor"rio de incio e de t/rmino do registro = A contagem dos mo+imentos ! realizada por per$odo m3ximo de uma 4ora' Dar estmulo para #ue a gestante possa cooperar, mostrando #ue / importante a colabora o da
15 - movimento intestinal.

gestante com orienta@es ade#uadas sobre L import:ncia da atividade do feto no controle de seu bem-estar.

F%$u)( >- m( u(" +! '()t! e 'ue)'?)%!

N.L-TCNICADEAPLICA@AODOTESTE DE ESTOM2LO SONORO SIMPLIFICADO CTESSB1 ; ,olocar a mulher em dec%bito dorsal com a cabeceira elevada &posi o de [o\ler*= ; +alpar o polo cef"lico= ; 4uscultar os ?,[ por #uatro perodos de 11 segundos e calcular a m/dia &Obs.> n o deve estar com contra o uterina*= ; Fealizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo cef"lico fetal com ligeira compress o sobre o abd-men materno &aplicar o estmulo durante tr6s a cinco segundos ininterruptos*. Durante a realiza o do estmulo, deve-se observar o abd-men materno, procurando identificar movimentos fetais visveis= ; (mediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos ?,[ por novos #uatro perodos de 11 segundos e refazer a m/dia dos batimentos. I te)')et(-.! +! )esu"t(+!1 ; 2#S2# 1)SI2I-)> presena de aumento mnimo de 11 batimentos em rela o L medida inicial ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na observa o do abd-men materno, durante a

realiza o do estmulo= ; 2#S2# (#"A2I-)1 aus6ncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos ?,[, #uanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste dever" ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos dez minutos para se considerar negativo. !a presena de teste simplificado negativo eHou desacelera o da fre#u6ncia cardaca fetal, est" indicada a utiliza o de m/todo mais apurado para avalia o da vitalidade fetal. Feferir a gestante para um nvel de maior complexidade ou pronto atendimento obst/trico. N.N-. VERIFICA@AO DA PRESEN@A DE EDEMA O/Met%*!1 detectar precocemente a ocorr6ncia de edema patolgico. DETEC@AO DE EDEMA N!s mem/)!s % ;e)%!)es1 ; +osicionar a gestante em dec%bito dorsal ou sentada, sem meias= ; +ressionar a pele na altura do tornozelo &regi o perimaleolar* e na perna, no nvel do seu tero m/dio, face anterior &regi o pr/-tibial*. N( )e$%.! s(&)(1 ; +osicionar a gestante de dec%bito lateral ou sentada= ; +ressionar a pele, por alguns segundos, na regi o sacra, com o dedo polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depress o duradoura no local pressionado

F%$u)( Le N -M( u(" +! '()t! e 'ue)'?)%!

N( ;(&e e em mem/)!s su'e)%!)es1 ; (dentificar a presena de edema pela inspe o

N.P-62ADRO DE AVALIA@AO DO EDEMA1

P-F2NDAMENTAL 62E SEQA SOLICITADO OS SEG2INTES E3AMES NA GESTA@AO1 ; )rupo sanguneo e fator Fh &#uando n o realizado anteriormente*= ; 3orologia para sfilis &IDF0*= ; 8rina tipo (= ; .emoglobina e hematcrito &.bH.t*= ; )licemia de 9e9um= ; 'este anti-.(I com aconselhamento pr/-teste e consentimento da mulher= ; (gE para toxoplasmose= ; 3orologia para hepatite ? &.?s4g*= ; ,olpocitologia onctica &se necess"rio*.

P.1-COND2TA E AVALIA@AO DOS E3AMES PR-NATAIS1 INTERPRETA@AO DOS RES2LTADOS E COND2TAS A&2I1A"#5 SA("67(#A.FA2)8 84 D F(t!) RG '!s%t%*!1 es&)e*e) s( $u8 e!S D F(t!) RG e$(t%*! e '()&e%)! &!m ;(t!) RG '!s%t%*! eT!u +es&! Ge&%+!1 +edir o teste de ,oombs indireto. Fesultado negativo, repeti-lo em torno da <7T semana. ,oombs indireto for positivo, encaminhar a gestante ao pr/-natal de alto risco. 9& S)8):)"IA 1A8A S7FI:IS %-/8:& D VDRL e$(t%*!1 escrever no cart o e informar L gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade, orientando-a para o uso de preservativo &masculino ou feminino* #uando indicado. Fepetir o exame em torno da <7T semana, no momento do parto ou em caso de abortamento, em virtude dos riscos sempre presentes de infec oHre-infec o. D VDRL '!s%t%*!1 solicitar teste confirmatrio CFTA-A/s !u M<ATP*, sempre #ue possvel. 3e o teste o confirmatrio for n o reagente, descartar a hiptese de sfilis e considerar a possibilidade de rea o cruzada pela gravidez eHou outras doenas, como l%pus, e encaminhar a gestante para consulta com especialista. 3e o teste ! &! ;%)m(t#)%! ;!) )e($e teU o diagnstico de sfilis est" afirmado, devendo ser institudo o tratamento e o acompanhamento, segundo es#uema descrito no manual de D3'. ; !a impossibilidade de se realizar teste confirmatrio em tempo h"bil, e a histria passada de tratamento n o puder ser resgatada, considerar o resultado positivo em #ual#uer titula o como sfilis em atividade. SOFILIS Doena infecciosa, de car"ter sist6mico e de evolu o cr-nica, su9eita a surtos de agudiza o e perodos de lat6ncia. O agente etiolgico, o 'reponema pallidum, / uma espiro#ueta de transmiss o, predominantemente, sexual ou materno-fetal &vertical*, podendo produzir, respectivamente, a forma ad#uirida ou cong6nita da doena. 4 sfilis na gesta o re#uer interven o imediata, para #ue se reduza ao m"ximo a possibilidade de transmiss o vertical. A s8;%"%s &! $0 %t( / considerada como verdadeiro evento marcador da #ualidade de assist6ncia L sa%de materno-fetal, em raz o da efetiva redu o do )%s&! +e t)( sm%ss.! t)( s'"(&e t:)%(U devido L relativa simplicidade diagnstica e f"cil mane9o clnicoHterap6utico. Os recursos de diagnstico e tratamento est o disponveis nas unidades de ! &()t.! ! )esu"t(+! e % ;!)m() R $est( te s!/)e seu t%'!

sa%de. !esse caso, o risco de acometimento fetal varia de C7 a 177O, e as manifesta o clnicas podem variar do abortamento. 4 realiza o do teste &IDF0* no incio do terceiro trimestre permite #ue o tratamento materno se9a institudo e finalizado at/ <7 dias antes do parto, intervalo mnimo necess"rio para #ue o rec/m-nascido se9a considerado tratado intra-%tero. A s8;%"%s &"(ss%;%&(-se em1 ; S8;%"%s (+Iu%)%+( )e&e te &com menos de um ano de evolu o*> prim"ria, secund"ria e latente recente= ; S8;%"%s (+Iu%)%+( t()+%( &com mais de um ano de evolu o*> latente tardia e terci"ria= ; S8;%"%s &! $0 %t( )e&e te &casos diagnosticados at/ o segundo ano de vida*= ; S8;%"%s &! $0 %t( t()+%( &casos diagnosticados aps o segundo ano de vida*. O +%($ #st%&! &"8 %&!U ( ;(se ')%m:)%(, / dado pela identifica o do &( &)! +u)!. Gsse sinal, #uando localizado internamente &vagina, colo uterino*, pode passar despercebido na mulher. !a gesta o, a sfilis pode ser causa de abortamento tardio &a partir do #uarto m6s*, natimortos, hidropsia fetal e parto prematuro. Gstudos demonstram fetos abortados com nove semanas de gesta o #ue apresentavam o treponema ao exame histopatolgico, indicando #ue abortamentos precoces tamb/m podem ser causados por sfilis. O exame microbiolgico apenas / possvel #uando da exist6ncia de les@es, principalmente, cancro duro e les@es de secundarismo. +lacenta, cord o umbilical e les@es cut:neo-mucosas da criana tamb/m podem ser timas fontes de material para o diagnstico, utilizando-se a t/cnica de campo escuro ou a imunofluoresc6ncia direta. Fecomenda@es> ; O&s* parceiro&s* deve&m* sempre ser testado&s* e tratado&s*= ; 4s gestantes tratadas re#uerem seguimento sorolgico #uantitativo mensal durante a gesta o, devendo ser novamente tratadas, mesmo na aus6ncia de sintomas, se n o houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas dilui@es em rela o ao %ltimo ttulo de IDF0 &ex.> de 1H5 para 1HN*= ; 4s gestantes com histria comprovada de alergia L penicilina devem ser encaminhadas para centro de refer6ncia para dessensibiliza o. !a impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 177mg, IO, de $H$h por 11 dias para sfilis recente e por <7 dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigil:ncia, pela menor efic"cia, e o feto n o deve ser considerado tratado= !otificar a sfilis materna, a forma cong6nita &obrigatria* e outras D3' observadas no perodo gestacional, por meio de fichas de notifica o prprias, pelo 3(!4!= ; ,onsiderar a associa o entre as D3' e a infec o pelo .(I. [azer o aconselhamento pr/-teste e

oferecer a realiza o de sorologia anti-.(I, #ue dever" ser repetida tr6s meses depois, se negativa, caso a infec o tenha sido ad#uirida no transcorrer da gesta o= ; Orientar a absten o das rela@es sexuais at/ a conclus o do tratamento e o desaparecimento dos sintomas &#uando presentes*, orientar o uso de preservativo, #ue deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as rela@es sexuais. 0& ;8I(A 2I1) I O/se)*() ( ')ese -( +!s se$u% tes &!m'! e tes1 D P)!te8 (s1 Vt)(-!sW sem sinais clnicos de pr/-ecl:mpsia &hipertens o, ganho de peso* R )e'et%) em 1L +%(sS V'!s%t%*!W na presena de hipertens o R pr/-ecl:mpsia leve. O)%e t(-9es1 Orientar repouso e controle de movimentos fetais, alertar para a presena de sinais clnicos, se possvel= solicitar protein%ria em urina de 5A horas e agendar retorno em no m"ximo sete dias= e PmaciaQ referir imediatamente ao pr/-natal de alto risco= D 7(&t?)%(s sem s% (%s &"8 %&!s +e % ;e&-.! +! t)(t! u)% :)%!1 deve-se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce #ue o habitual para resultado do exame. 3e o resultado for positivo, tratar. D <em:&%(s se associadas L bacteri%ria> proceder da mesma forma #ue o anterior. 3e hemat%ria isolada, excluir sangramento genital e referir para consulta especializada. D C%"% +)!s1 referir ao pr/-natal de alto risco. IT2-I ;e&-9es +! T)(t! 2)% :)%! 4 gesta o ocasiona modifica@es, algumas mediadas por horm-nios #ue favorecem as ('8> estase urin"ria pela redu o do peristaltismo ureteral, aumento da produ o de urina, glicos%ria e aminoacid%ria favorecendo o crescimento bacteriano e infec@es. Os micro-organismos envolvidos s o a#ueles da flora perineal normal, principalmente a Gscherichia coli, #ue responde por N7 a M7O das infec@es. Outros gram negativos, como ]lebsiela, Gnterobacter e +roteus, respondem pela maioria dos outros casos, al/m do enterococo e do estreptococo do grupo ?. 4 bacteri%ria assintom"tica / a mais fre#^ente, sendo #ue as infec@es sintom"ticas poder o acometer o trato urin"rio inferior &cistites* ou, ainda, o trato superior &pielonefrite*.
15

7ACTERI4RIA ASSINTOMJTICA ,omplica@es #ue este problema pode acarretar> s o trabalho de parto prematuro &'++*,

anemia e restri o do crescimento intra-uterino &F,(8*. O rastreamento da bacteri%ria

1< - K definida como a condi o clnica de mulher assintom"tica #ue apresenta urocultura positiva, com mais de 177 mil col-nias por ml.

assintom"tica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, 9" #ue na maior parte das vezes o sedimento urin"rio / normal.
1>

TRATAMENTO 1 3ulfametoxazolHtrimetropim &N77H1$7mg*, 1 comprimido, via oral, duas vezes ao dia, por tr6s dias=

; 4moxicilina 177mg, via oral, tr6s vezes ao dia, por tr6s dias= ; 4mpicilina 5gHdia, via oral, por dez dias &1 dr"gea de 177mg de $H$h*= ; ,efalosporina 5gHdia, via oral, por dez dias &1 dr"gea 177mg de $H$h*= ; !itrofurantona <77mgHdia, via oral, por dez dias &1 comprimido 177mg de NHNh*. CISTITE K caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como dis%ria, polaci%ria e urg6ncia urin"ria. 4 an"lise do sedimento urin"rio evidencia, geralmente, leucocit%ria e hemat%ria francas, al/m do grande n%mero de bact/rias. TRATAMENTO !a presena de duas infec@es do trato urin"rio baixo, a gestante deve manter profilaxia de nova ('8 com nitrofurantona 177mgHdia, ou sulfametoxazolHtrimetropim &N77H1$7mg*, 1 comprimidoHdia, ou amoxicilina 517mgHdia at/ o fim da gesta o e realizar uroculturas de controle a cada seis semanas. PIELONEFRITE AG2DA K uma das complica@es mais comuns e mais s/rias durante a gesta o, ocorrendo em 1 a 5O das gestantes. ,linicamente, a sintomatologia / evidente, com febre alta, calafrios e dor na lo9a renal, al/m da refer6ncia pregressa de sintomas de infec o urin"ria baixa. 4 presena de n"useas e v-mitos, al/m de ta#uicardia, dispneia e hipotens o, podem sugerir evolu o para #uadro s/ptico. TRATAMENTO O tratamento inicial deve ser hospitalar. !a suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o hospital de refer6ncia. DB <EMATIMETRIA F DOSAGEM DE <EMOGLO7INA E <EMATCRITO D <em!$"!/% ( 11$T+"1 (us0 &%( +e ( em%(S manter a suplementa o de $7mgHdia de ferro elementar, a partir da 57T semana, e 1mgHdia de "cido flico. Fecomenda-se ingest o uma hora antes das refei@es= D <em!$"!/% ( X 11$T+" e Y Z$T+"1 diagnstico de ( em%( "e*e ( m!+e)(+a. S!"%&%t() eE(me '()(s%t!"#$%&! +e ;e,es e t)(t() '()(s%t!se s, se presentes. +rescrever sulfato
1A - O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de tr6s a sete dias aps o t/rmino do tratamento.

ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva &157 a 5A7mg de ferro elementarHdia*, de 5 a A dr"geas de sulfato ferroso, via oralHdia, uma hora antes das principais refei@es. 380[4'O[GFFO3O> 1 comprimido _ 577mg, o #ue corresponde a A7mg de ferro elementar. Fepetir o exame em $7 dias. 3e os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at/ a hemoglobina atingir 11gHdl, #uando dever" ser continuar com a dose de suplementa o &1 dr"gea ao dia*, e repetir o exame em torno da <7T semana. ,aso os nveis de hemoglobina permanecerem estacion"rios ou em #ueda, referir a gestante ao pr/-natal de alto risco. D <em!$"!/% ( X Z$T+"1 +%($ #st%&! +e ( em%( $)(*e. 4 gestante deve ser referida imediatamente ao pr/- (t(" +e ("t! )%s&!. EB GLICEMIA DE QEQ2M 4 dosagem da glicemia de 9e9um / o ')%me%)! teste '()( (*("%(-.! +! est(+! $"%&0m%&! +( gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta do pr/-natal, como teste +e )(st)e(me t! '()( ! +%(/etes me""%tus $est(&%! (" CDMGB , independentemente da presena de fatores de risco. O )esu"t(+! +e*e se) % te)')et(+! se$u +! ! esIuem( ( se$u%)1 gestante no primeiro trimestre, a glicemia de 9e9um vai detectar altera@es pr/vias da toler:ncia L glicose. COND2TA NO 1LDIA7ETES GESTACIONAL 4 mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gesta o normal e ter fetos saud"veis, desde #ue se9am tomadas as seguintes precau@es> 1.+lane9ar a gravidez pela import:ncia das primeiras s/tima a oitava semanas da concep o, #uando ocorre a forma o embrion"ria de v"rios rg os essenciais do feto= 5. ,ontrolar rigorosamente o nvel de glicose no sangue= <. Detectar precocemente os fatores de risco, evitando suas complica@es= A. 4dotar de forma sistem"tica h"bitos de vida saud"veis &alimenta o balanceada e controlada, pr"tica de atividades fsicas regulares*= 1. ,onsultar regularmente o m/dico para ade#uar a dosagem de insulina, pois / vari"vel durante o perodo gestacional &menor #uantidade no incio com tend6ncia a aumentar no decorrer da gesta o. TRATAMENTO 3empre #ue possvel, deve ser usada, preferencialmente, a insulina humana tanto no diabetes tipo 5, #uando n o houve normaliza o dos nveis glic6micos, como tamb/m na#uelas pacientes #ue desenvolvem diabetes na gesta o.
11 - diagnstico de diabetes mellitus na gesta o devem ser acompanhadas, con9untamente, pela e#uipe da aten o b"sica e e#uipe do pr/-natal de alto risco.

Re&!me +(-9es1 ; Eonitorizar o da glicemia. 'odos os valores dentro da varia o-alvo, a seguir> pr/-refei o e ao deitar, de menos de 171mgHdl, uma hora ps-prandial de menos de 1A7mgHdl, duas horas ps-prandial de menos de 157mgHdl. D Cet! (s u)% :)%(s CMeMumB1 +e*em se) e$(t%*(s. O profissional deve insistir #ue a gestante faa uso de alimenta o saud"vel, distribudas em tr6s refei@es b"sicas e duas a tr6s refei@es intermedi"rias complementares, nelas includas a refei o noturna &composta, preferencialmente, por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos* e estimula o regular do controle da glicemia por meio de exerccios fsicos. FB TESTE ANTI-<IV 3empre volunt"rio e acompanhado de aconselhamento pr/ e ps-teste. O aconselhamento pr/-teste .!a entrega do resultado do exame em m os, o profissional de sa%de &#ue tamb/m dever" estar capacitado para aconselhar adolescente gestante*. Ser3 feito o aconsel4amento ps-teste< da seguinte maneira: D Resu"t(+! e$(t%*!1 esse resultado poder" significar #ue a mulher n o est" infectada ou #ue foi infectada t o recentemente #ue n o houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em #uantidade #ue possa ser detectada pelo teste utilizado &9anela imunolgica*. 4 necessidade de novo teste poder" ser pensada pelo profissional, com base nas informa@es obtidas no processo de aconselhamento pr/-teste. Diante dessa suspeita, o teste anti-.(I dever" ser repetido entre <7 e M7 dias, orientando-se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo &masculino ou feminino* em todas as rela@es sexuais. D Resu"t(+! % +ete)m% (+!1 esse resultado p!+e): s%$ %;%&() ;("s! '!s%t%*! !u *e)+(+e%)! '!s%t%*! de infec o recente, cu9os anticorpos anti-.(I circulantes n o est o, ainda, em #uantidade suficiente para serem detect"veis pelo teste utilizado ! teste +e*e): se) )e'et%+! em 50 +%(sU orientando-se a gestante e seu parceiro para o uso de preservativo &masculino ou feminino* em todas as rela@es sexuais. (este tipo de resultado< o profissional de+er3: R discutir o #ue #uer dizer o resultado= R Eotivar a gestante para a nova testagem, fornecer apoio emocional sempre #ue se fizer necess"rio= R 3olicitar para #ue a gestante procure o servio de sa%de, no surgimento de sinais e sintomas n o atribuveis L gesta o= R reforar sobre as medidas para preven o do .(I e de outras D3'. Resu"t(+! '!s%t%*!1 Neste )esu"t(+!U ! ')!;%ss%! (" +e*e):1

R discutir o significado do resultado, ou se9a, discutir o entendimento da informa o da gestante estar infectada pelo .(I n o significa portar a 3ndrome da (munodefici6ncia 4d#uirida &4ids*, #ue / o est"gio avanado da infec o, e #ue existem rem/dios para controlar a infec o materna e reduzir muito a possibilidade de transmiss o para o beb6, devendo, para isso, a m e ser avaliada e medicada ade#uadamente por profissional especializado na assist6ncia a pessoas portadoras do .(I. GB I$M PARA TO3OPLASMOSE E SOROLOGIA PARA <EPATITE 7 C<7sA$B 1roceder de acordo : <EPATITE 7 E TO3OPLASMOSE 4s principais infec@es #ue podem acometer a gestante s o> infec o urin"ria, D3'H4ids, toxoplasmose, hepatites, rub/ola, infec o por citomegalovrus, infec o por .'0I, varicela, tuberculose, doena de ,hagas e mal"ria. <EPATITE 7 Doena viral, transmitida pelo Irus da .epatite ? &I.?*, #ue pode cursar de forma assintom"tica ou sintom"tica. S% t!m(t!"!$%( m(%s ;)eIue tes s.!1 mal-estar, cefaleia, febre baixa, ictercia, anorexia, astenia, fadiga, artralgia, n"useas, v-mitos, desconforto no hipoc-ndrio direito e avers o por alguns alimentos. 4 medida mais eficaz para preven o dessa infec o / a vacina o. Gm nosso +as a vacina / indicada para toda a popula o menor de 57 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doena. ,om o ob9etivo de prevenir a transmiss o vertical da hepatite ?, recomenda-se a triagem sorolgica durante o pr/-natal, por meio do .?s4g, #ue deve ser realizado, preferencialmente, prximo L <7T semana de gesta o. ,aso a gestante se9a .?s4g positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto, para avalia o em servio de refer6ncia e, nas primeiras 15 horas de vida do rec/m nascido, deve-se administrar a imunoglobulina humana anti-hepatite ? &.?(g* e a imuniza o ativa &vacina*, com doses subse#uentes com um e seis meses. [az-se necess"rio #ue se9a confirmada a imunidade ps-vacinal pela realiza o do anti-.?s, na criana, at/ um ano de idade .4 gestante com diagnstico de infec o aguda, aps ser informada sobre os riscos da infec o para o fetoHrec/m-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamento con9unto em servio de refer6ncia para diagnstico da infec o fetal. Gsse diagnstico pode ser feito por meio da pes#uisa do microrganismo ou de anticorpos no l#uido amnitico ou no sangue do cord o umbilical &+,F*. 4 ultra-sonografia fetal s diagnostica as complica@es tardias dessa afec o &altera@es morfolgicas*.

TO3OPLASMOSE (nfec o causada pelo 'oxoplasma gondii &')*, #ue assume especial relev:ncia #uando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. recomendamos, sempre #ue possvel, a triagem, por meio da detec o de anticorpos da classe (gE &Glisa ou imunofluoresc6ncia*, para todas as gestantes #ue iniciam o pr/-natal. 4 detec o de anticorpos (g), apesar de ser classicamente realizada, n o modifica a tomada de decis o terap6utica, n o sendo considerada, portanto, como essencial para o diagnstico laboratorial da toxoplasmose. I te)')et(-.! +!s eE(mes e &! +ut( !a presena de anticorpos (gE positivos, est" indicada a utiliza o imediata da espiramicina &1.177.777 8(*, na dose de 1g de oito em oito horas, via oral. !a ocorr6ncia de comprometimento fetal confirmado, est" indicada a terapia com sulfadiazina &177 a 1.777mg, IO, de seis em seis horas*, associada a pirimetamina &51mg, IO, tr6s vezes ao dia, nos primeiros tr6s dias, seguido de 51mg de 15 em 15 horas, IO, a partir do #uarto dia* e "cido folnico &17mgHdia*. O tratamento trplice acima citado, deve ser alternado com a espiramicina a cada tr6s semanas at/ o termo. 4 pirimetamina est" contra-indicada no primeiro trimestre da gesta o, devido ao potencial efeito teratog6nico, e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido L possibilidade de Bernicterus no rec/m-nascido. (nterromper, portanto, o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto. 'oda gestante com sorologia negativa &(gE* deve ser orientada para evitar a contamina o e, se possvel, repetir a sorologia ao longo da gesta o. <B DST- DOEN@A SE32ALMENTE TRANSMISSOVEIS O2TRAS DST 4s D3' podem ocorrer em #ual#uer momento do perodo gestacional. +odemos agrup"-las em sndromes> 1. S8 +)!me +e H"&e)( $e %t("1 presena de les o ulcerada em regi o ano-genital, de causa n o traum"tica, %nica ou m%ltipla, podendo ser precedida por les@es vesiculosas. 4s causas mais comuns s o L exce o da sfilis prim"ria, o cancro mole e o herpes genital. T)(t(me t! +( $est( te1 +enicilina ) benzatina 1.577.777 8, (E, em cada gl%teo em dose %nica &total 5.A77.777 8* e eritromicina &estearato* 177mg, IO, de $H$h, por dez dias= O t)(t(me t! +(s "es9es Ge)'?t%&(sU no decorrer da gesta o, poder" ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infec o, ou em situa@es de grande n%mero de recorr6ncias, especialmente prximo ao parto, com> aciclovir A77 mg, IO, NHNh, por sete a dez dias.

S8 +)!me +e &!))%me t! *($% ("1 corrimento de colora o branca, acinzentada ou at/ amarelada, acompanhado de prurido ou dor durante a rela o sexual pode ocorrer durante a gesta o. 4s causas mais comuns s o a candidase, a tricomonase e a vaginose bacteriana. 4 candidase vaginal, por/m, n o / considerada de transmiss o sexual.

T)(t(me t! +( $est( te1 Qual#uer um dos tratamentos tpicos pode ser usado em gestantes= deve ser dada prefer6ncia a miconazol, terconazol ou clotrimazol, por um perodo de sete dias. ! o deve ser usado nenhum tratamento sist6mico. +ara vaginose e tricomonase, tratar somente aps completado o primeiro trimestre, com metronidazol 5g, IO, dose %nica. 3ndrome de corrimento cervical> presena de corrimento muco-purulento proveniente do orifcio externo do colo do %tero, acompanhado ou n o por hiperemia, ectopia ou colpite. 4s causas mais comuns s o infec o por gonococo e clamdia. T)(t(me t! +( $est( te O t)(t(me t! +( $est( te +e*e se) ;e%t! &!m1 ; 4moxicilina 177mg, IO, de NHNh, por sete dias= ou ; Gritromicina &estearato* 177mg, IO, de $H$h, por sete dias= ou ; 4zitromicina 1g, IO, dose %nica. Ass!&%(+! (1 ; ,efixima A77mg, IO, dose %nica= ou ; ,eftriaxona 517mg, (E, dose %nica= ou ; Gspectinomicina 5g, (E, dose %nica. C! +%"!m( (&um% (+!> caracterizado por les@es verrugosas, isoladas ou agrupadas, %midas ou secas e #ueratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo e regi o perianal. +odem ser subclnicas e afetar o colo uterino. 4lguns subtipos do .+I s o fortemente associados a neoplasia cervical &subtipos 1$, 1N, <1 e <1*. T)(t(me t! +( $est( te !a gesta o, as les@es condilomatosas poder o atingir grandes propor@es, se9a pelo aumento da vasculariza o, se9am pelas altera@es hormonais e imunolgicas #ue ocorrem nesse perodo. ,omo as les@es durante a gesta o podem proliferar e tornar-se fri"veis, muitos especialistas indicam a sua remo o nessa fase. ! o est" estabelecido o valor preventivo da opera o cesariana= portanto, essa n o deve ser realizada baseando-se apenas na preven o da transmiss o do .+I para o rec/m-nascido, 9" #ue o risco da infec o naso-farngea do feto / muito baixa. 4penas em raros casos, #uando tamanho e localiza o das les@es est o causando obstru o do canal de parto, ou #uando parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a opera o cesariana dever" ser indicada.

A es&!"G( +! t)(t(me t! *(% se /(se() ! t(m( G! e ! Hme)! +(s "es9es1 D Nu &( us() PODOFILINAU PODOFILOTO3INA !u IMI62IMODU +u)( te Iu("Iue) ;(se +( $)(*%+e,= ; :es*es pequenas< isoladas e externas: eletro ou criocauteriza o em #ual#uer fase da gravidez= :es*es grandes e externas: ressec o com eletrocaut/rio ou cirurgia de alta fre#u6ncia ou ex/rese por ala diat/rmica ou 0GG+, em #ual#uer fase da gravidez. Gsse procedimento exige profissional habilitado, visto #ue pode provocar sangramento consider"vel= :es*es pequenas< colo< +agina e +ul+a > eletro ou criocauteriza o, apenas a partir do segundo trimestre= ; Eulheres com condilomatosa durante a gravidez dever o ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. IB PARASITOSES INTESTINAIS 4 maioria das parasitoses tem transmiss o a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condi@es prec"rias de higiene, habita o, alimenta o e saneamento b"sico. 1. <e"m% t8(ses1 s o infec@es ou infesta@es, sintom"ticas ou inaparentes, causadas por vermes #ue passam a habitar o trato intestinal, geralmente limitando-se a essa localiza o em sua fase adulta. !a fase larv"ria, os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rg os, de acordo com seu ciclo biolgico e com determinadas circunst:ncias &imunodepress o*. 4s helmintases mais comuns s o> ancilostomase, ascaridase, enterobase, estrongiloidase, himenolepase, tenase e tricurase. D A &%"!st!m8(se1 causada por nematoides da famlia 4ncVlostomidae &subfamlias 4ncVlosminae e !ecatorinae*. 4 infec o ocorre por meio do contato com solo contaminado por mat/ria fecal. 4s larvas filariides infectantes penetram no organismo humano atrav/s da pele= se ingeridas, podem penetrar pela mucosa. 4 infec o pode ser sintom"tica ou inaparente, na depend6ncia do n%mero de parasitas presentes. 4s manifesta@es clnicas s o dependentes da etapa de migra o do parasita e de seu n%mero. +enetrando atrav/s da pele, as larvas infectantes podem causar eritema e prurido locais. 4 sintomatologia clnica na fase adulta relaciona-se, principalmente, com o n%mero de vermes presentes. Dor abdominal em clica, n"useas e v-mitos e meteorismo s o os mais comuns. Ocorrem, Ls vezes, anorexia, palidez e perda de peso. Ierifica-se ao leucograma presena de eosinofilia leve a intensa. D E te)!/8(se1 a enterobase ou oxiurase / causada pelo Gnterobius vermiculares. 4 transmiss o d"-se, de modo geral, por interm/dio da ingest o ou inala o dos ovos infectantes #ue chegam ao

duodeno e evoluem para vermes adultos, e completam seu desenvolvimento no intestino grosso. 4 a o do verme /, principalmente, de natureza mec:nica e irritativa, a sua migra o pelo :nus e "reas ad9acentes / respons"vel pelo principal sintoma da enterobase, o prurido. 4 partir de sua localiza o anal, o verme pode migrar para vulva e vagina e, excepcionalmente, alcanar o trato genital superior. O "eu&!$)(m( &!stum( (')ese t() e!s% !;%"%(. O diagnstico etiolgico / efetuado pelo exame parasitolgico de fezes Est)! $%"!%+8(se1 / causada pelo 3trongiloides stercoralis. 8sualmente, a infec o ocorre por interm/dio da penetra o atrav/s da pele de larvas filarioides. K possvel tamb/m a transmiss o pela ingest o de "gua ou vegetais contaminados com larvas. +enetrando na pele, as larvas caem na circula o sangunea, v o aos; .imenolepase> causada pelo .Vmenolepis nana e .Vmenolepes diminuta. Te 8(se1 causada por platelmintos da classe ,estoidea e famlia 'aeniidae &'aenia solium e 'aenia saginata*. 4 ocorr6ncia de tenase / mais comum em adultos e adolescentes. 4 tenase por 'aenia solium / menos comum #ue a causada por 'aenia saginata= a cisticercose humana est" relacionada com a 'aenia solium. 4 transmiss o da tenase por 'aenia saginata d"-se pela ingest o de carne bovina e da 'aenia solium, por carne suna. Gstes hospedeiros intermedi"rios do parasita albergam-no em sua forma larv"ria denominada ,isticerco. T)%&u)8(se1 causada pelo 'richuris trichiura. K comum a ocorr6ncia de infec o assintom"tica. 4ps a ingest o do ovo embrionado, a larva tem origem no intestino grosso &ceco*, evoluindo para verme adulto. O verme provoca rea o inflamatria leve e admite-se #ue as manifesta@es se9am decorrentes de a o irritativa sobre as termina@es nervosas da mucosa cecal, sendo respons"vel pelo aumento do peristaltismo e da reabsor o de l#uidos. O verme tamb/m suga sangue da mucosa intestinal. P)!t!,!!ses1 causadas por protozo"rios #ue passam a habitar o trato intestinal, permanecendo a ele limitadas, ou eventualmente invadindo outros rg os. 4lguns protozo"rios n o s o considerados patog6nicos para o tubo digestivo> Gntamoeba coli, 0odamoeba buetschlii, ,hilomastix mesnili, Gndolimax nana, 'richomonas hominis. ! o necessitam, portanto, de nenhum tipo de tratamento especfico. D Ame/8(se1 protozoose causada pela Gntamoeba histolVtica. +ode apresentar-se nas formas intestinal e extra-intestinal. 4 grande maioria dos acometidos apresenta a doena benigna, manifestando-se sob a forma intestinal diarreica. D G%()+8(se1 as manifesta@es clnicas est o presentes em 17O das vezes ou mais, relacionando-se, possivelmente, com a participa o de fatores predisponentes, como altera@es da flora intestinal e desnutri o. 4 manifesta o mais comum / a diarreia, Ls vezes acompanhada de desconforto

abdominal ou dor em clica, flatul6ncia, n"useas e v-mitos.

Z- MEDICAMENTOS ESSENCIAIS D2RANTE A GESTA@AO

REFER[NCIAS1 Eanual do +arto, aborto e +uerp/rio- 5775

ANE3O