Doena

um estudo filosfico

Leonidas Hegenberg

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros HEGENBERG, L. Doena: um estudo filosfico [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 137 p. ISBN: 85-85676-44-2. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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Doena
um estudo filosfico

FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Eloi de Souza Garcia Vice-Presidente de Ambiente, Comunicao e Informao Maria Ceclia de Souza Minayo

EDITORA FIOCRUZ Coordenadora Maria Ceclia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina . Bori Charles Pessanha Hooman Momen Jaime L. Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Miriam Struchiner Paulo Amarante Paulo Gadelha Paulo Marchiori Buss Vanize Macedo Zigman Brener Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes

Doena
um estudo filosfico
LEONIDAS HEGENBERG

Copyright 1998 by Leonidas Hegenberg Todos os direitos desta edio reservados

FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA

ISBN: 85-85676-44-2

Capa, Projeto Grfico e Editorao Eletrnica: Guilherme Ashton Imagem da capa: Representao de HORUS ou HOR, deus egpcio considerado o protetor da sade Reviso: Fani Knoploch Preparao de originais: M. Cecilia G. B. Moreira Superviso Editorial: Walter Duarte

Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

H462d

Hegenberg, Leonidas Doena: um estudo filosfico. / Leonidas Hegenberg. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998. 137p. 1. Doena 2. Processo sade-doena. 3. Filosofia mdica. CDD. - 20. ed. - 610

1998 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: 590-3789 - ramal 2009 Telefax.: (021) 590-3789

SUMRIO

APRESENTAO 1. RELAES ENTRE MDICO, DOENA PACIENTE Indicaes bibliogrficas 2. EVOLUO HISTRICA DO CONCEITO DE DOENA Iatrologia Concepes primitivas Concepes vigentes na Antigidade Roma, Idade Mdia e Renascimento O perodo moderno O sculo XIX Indicaes bibliogrficas 3. DOENA: CRTICA DAS ACEPES COMUNS Prolegmenos Doena em termos do "desejvel" Doena em termos de tratamento Doena em termos de dores e incapacidade Doena em termos de adaptao Doena em termos de homeostase Dicotomias platnicas Como prosseguir? Indicaes bibliogrficas 4. NORMALIDADE EM MEDICINA Indicaes bibliogrficas 5. DOENA: TRS ENFOQUES RECENTES Panorama geral: Rothschuh A concepo de doena (Krankheitsvorstellung) A noo de doena (Krankheitskonzept) O conceito de doena (Krankheitsbegriff) Boorse: um enfoque naturalista Consideraes gerais O conceito de doena A explicao funcional Alguns senes da concepo de Boorse

7 11 17

31

45 57

Idias valorativas: Whitbeck Promio Doena como processo Ferimentos Incapacidades e impedimentos Sintomas Indicaes bibliogrficas 6. DOENA: O ENFOQUE RIGORISTA DE SADEGH-ZADEH . . . . . . As bases O conceito de doena Doena "geral" Doentes Predicados nosolgicos Entidade nosolgica Indicaes bibliogrficas 7. DOENA - MAIS DE UM EXPLANANDUM? Prembulo Semntica Alicerces Os vrios explananda: indisposio Doena Disforia Doena-CP (Clnico-Patolgica) e molstia Enfermidades e disfunes Reviso Sumrio Indicaes bibliogrficas 8. NORMALIDADE ESTATSTICA (Ad medicorum usum) 'Norma' e 'normal' Normalidade estatstica Inferncias estatsticas Indicaes bibliogrficas BIBLIOGRAFIA Referncias bibliogrficas Atualizao bibliogrfica NDICES Onomstico Principais assuntos 77

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APRESENTAO

Autor sem conhecimentos mdicos que se atreve a escrever livro a respeito de sade e doena est obrigado a justificar-se. Aqui vai, pois, um necessrio esclarecimento ao leitor. Em 1975, graas a um convite dos coordenadores do programa de mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paran, em Curitiba, encarreguei-me do curso de Lgica e Metodologia da Cincia, includo naquele programa. Embora discutisse, nesse ano, alguns aspectos da Filosofia da Biologia (assunto para o qual o professor Antonio Brito da Cunha, da USP, j me havia conduzido, mais ou menos em 1965), dei ateno a temas que me eram mais familiares do que esse. Repetindo o curso, em anos subseqentes, alterei a lista dos tpicos a examinar, reduzindo a parte de Lgica e ampliando a parte que, no meu entender, seria de interesse para os mdicos. Preparando as aulas, procurei, naturalmente, ler o que fosse possvel alcanar. Esbarrei, assim, num campo novo de investigaes, a Filosofia da Medicina. Esse campo, alis, j vinha sendo amplamente estudado em alguns pases (Alemanha, EUA, Inglaterra, por exemplo), a ponto de justificar a existncia de peridicos especializados, entre os quais Journal of Medicine and Philosophy (publicado a partir de 1979) e Metamedicine (com um fascculo ''preliminar'', de 1979, e os volumes "regu lares", de 1980 em diante). Este peridico, alis, deixou de circular e foi substitudo pelo Journal of Theoretical Medicine, anunciado em 1983.

Os temas divulgados nessas publicaes e em muitas outras (particularmente as antologias que a editora Reidel organiza desde 1975, reunidas sob o ttulo geral Philosophy and Medicine, com numerosos volumes j distribudos) - pude conhecer, estudar, apresentar, discutir e tornar a estudar, em muitas ocasies e perante variados auditrios: (1) em 1980, durante todo o ano letivo, em seminrio de Filosofia da Medicina que organizei para o Grupo de Estudos Humansticos do Instituto Tecnolgico de Aeronutica (GEHITA); (2) no final desse mesmo ano, no curso de Metodologia da Pesquisa Cientfica, includo na ps-graduao da Escola Paulista de Medicina (e que tive a honra de conduzir); (3) em anos subseqentes, repetindo o curso - o que possibilitou dar redobrada ateno ao conceito de doena; (4) ainda em 1980, quando comentei as crticas que Popper dirige contra as teorias freudianas, falando aos membros da Unidade de Psiquiatria do Hospital do Servidor Pblico (em So Paulo); (5) nesse mesmo ano, em "mesa redonda" organizada pelo setor de Sade Mental do Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES), em So Paulo, voltando ao conceito de sade; (6) durante os primeiros meses de 1981, devotados elaborao de ensaio a respeito de corpo e mente, apresentado, em maio de 1981, em reunio organizada pela Sociedade Brasileira de Psicobiologia, realizada em Atibaia, (voltada para esse tpico); (7) no incio de 1983, para integrantes do Ncleo Moreno, de So Paulo, ao retomar o tpico das relaes entre corpo e mente.

Em 1981, redigi o ensaio, "Raciocnio cientfico ad usum medicorum", para a revista Carisma, da Associao dos Antigos Alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (v.2). No final do ano, falei a respeito de "Doena: definies fundamentais", na Academia de Medicina de So Paulo, dirigindo-me a um grupo de mdicos e de filsofos, em reunio conjunta da Academia e do Instituto Brasileiro de Filosofia. No perodo 1975-1982, desde as aulas dedas em Curitiba at o curso ministrado na Escola Paulista de Medicina, examinei, com alguns colegas, os temas que me preocupavam. Ampliei minha biblioteca, formando boa coleo de obras de Filosofia da Medicina. Organizei, persistentemente, as anotaes que fazia. No incio de 1981, percebendo que os assuntos que vinha estudando eram praticamente ignorados no Brasil e que a Iatrofilosofia s aparecia, impressa, em curto captulo (dez pginas) do livro Epistemologia, de Bunge (So Paulo: T. A. Queiroz Editores, 1980), imaginei dar maior divulgao ao que vinha escrevendo. No meio do ano, comecei a escrever alguns captulos de um "futuro livro". Enfrentando algumas dificuldades para obter o indispensvel material bibliogrfico, pensei em publicar quatro ou cinco artigos e em abandonar o projeto do livro. Uma bolsa do Conselho Nacional de Pesquisas, entretanto, na forma de complementao salarial, permitiu que adquirisse livros e peridicos - e fez reviver o projeto de publicar um livro com minhas anotaes. Os planos sofreram algumas transformaes profundas em 1982. Omiti certas partes (por exemplo, um captulo sobre a causalidade em Medicina e outro sobre o diagnstico por computador); acrescentei outras (p. ex., boa poro do que fixei em "Doena: mais de um explanandum?"); e modifiquei algumas que havia dado como "prontas" (p. ex., o escoro histrico do conceito de doena). O ano de 1983 foi gasto na preparao dos originais, nas revises e nas compilaes bibliogrficas. Alguns afazeres inadiveis, em 1984, interromperam meus projetos. Deixei a Iatrofilosofia. Voltei para a Lgica e a Filosofia da Cincia. (Um Dicionrio de Lgica foi publicado pela E.P.U. em 1995.) Em fins de 1994, "redescobri" meu "quase-futuro-livro". Reli o que havia escrito. Achei que no devia perder tudo aquilo. Retomei o texto. Fiz nele cortes profundos. Modifiquei-o de ponta a ponta. Transformei-o em sete ensaios e um "Adendo" (acerca da normalidade estatstica), destinado a "complementar" as noes discutidas no ensaio a respeito de normalidade em Medicina. Enfim, aqui esto os ensaios (e o adendo), em livro que a Editora Fiocruz, com sua esmerada linha de produo, julgou oportuno divulgar. Vai, finalmente, para as mos de eventuais interessados - espero que muitos. O objetivo do livro o de colocar, para reflexo, alguns pontos fundamentais da Filosofia da Medicina. Serve de base para nortear discusses "profissionais" e certamente mais profcuas, a cargo de especialistas das reas mdicas que tenham pendores filosficos. Encerrando, algumas advertncias. Cumpre sublinhar que no se alude, aqui, doena mental A mente e seus deficitsconstituem assunto para novos estudos - outros livros. Com base em anotaes de 1976-86, este ensaio ganhou forma quase definitiva em 1994. O leitor compreender, pois, que se assenta, fundamentalmente, em livros e artigos a que tive acesso antes de 1986, numa poca em que o computador ainda

estava longe de cogitaes. Atraso dessa ordem, inteiramente condenvel em estudo cientfico, pouco afeta este livro - que contempla seu tema por um prisma filosfico. A par disso, cabe lembrar um aspecto hoje muito significativo da pesquisa e quase inimaginvel h duas dcadas. Fixada uma "base de estudos", a internet facilita acesso s entidades e pessoas que atuem num dado setor, permitindo, com pequeno esforo, obter imensa quantidade de informes. Qualquer eventual atraso pode ser, desse modo, rapidamente corrigido. O computador e a internet, no entanto, ainda no so artigos de uso muito disseminado, neste Brasil de fim de milnio. Assim, atendendo aos reclamos de uma boa publicao, de uma boa editora, foi elaborada, com apoio de Leila Novaes, (ampla) "bibliografia" adicional, devidamente atualizada. No h, no texto, notas de p de pgina, pois, segundo penso, interrompem a leitura. Com efeito, uma nota quase sempre obriga o consulente a reler o trecho que a antecede, a fim de recobrar o rumo perdido com a interrupo. Em vez, pois, das notas, h indicaes bibliogrficas no fim de cada captulo (esmiuadas no final do volume). Essas indicaes mostram, com suficiente clareza, as fontes em que o captulo se alicerou. Quanto ao emprego de aspas, as duplas (sem considerar corriqueiras funes - lembrar que um termo foi usado em acepo menos comum ou indicar citaes) se prestam para aludir a um conceito, uma idia - ao passo que as simples aludem a uma entidade lingstica. Assim, "doena" para a noo, a idia; e 'doena', para o vocbulo.

No posso deixar de agradecer, explicitamente, a todos que, direta ou indiretamente, contriburam para que este livro fosse impresso. H muitos nomes. No me furto, porm, ao prazer de registr-los. Antonio Brito da Cunha, da USP, encabea a lista, pois foi quem me conduziu, pela primeira vez, para os meandros da Filosofia da Biologia. Izrail Cat e Gasto Pereira da Silva, da Universidade Federal do Paran (UFPR): em verdade, "deflagraram" o processo. Dominique J. de Zuttere e Paulo Roberto C. Marquetti (UFPR): sem saberem disso, julgo eu, me "obrigaram" a expor de modo claro (para leitores e ouvintes) as idias de Boorse. Faustino Nelson D'Avila, Orlando Campos, e Ivan da Silva Teixeira: auxiliaram-me a entender melhor certas mincias da clnica mdica. Claudio Sampaio e Antonio Paiva, da Escola Paulista de Medicina (EPM): me pemitiram debater, com seus orientandos, alguns tpicos aqui examinados. Beatriz S. O. Ceballos, Alba Regina M. S Brito e Leoncio P. da Silva Filho, da EPM: fizeram algumas sugestes de valia para completar o captulo de cunho histrico.

Mauro Hegenberg: colocou-me em contato com vrios mdicos e examinou, comigo, os diferentes explananda para o conceito de doena. Hamilton F. Mattias e Julio G. Ferreira, do : leram o ensaio sobre Normalidade Estatstica e contriburam para que recebesse a forma atual. Irany N. Moraes, da USP: me fez rever a questo do raciocnio analgico, de uso comum na Medicina. Gunther Schaffer, Arthur Rudolph, Russell Champlin e Ralf Munster: na Alemanha, na Inglaterra, no Brasil e nos EUA, me ajudaram a dar tima soluo (na fase 1975-1984) ao problema da rpida obteno de informes, livros e revistas. Valentin Gentil Filho, da Sociedade Brasileira de Psicobiologia, responsvel direto pela preparao de meu ensaio a respeito de corpo e mente (divulgado na Revista Brasileira de Filosofia, n. 131). Domingos La Laina Jr., do "Ncleo Moreno": convidando-me a falar para os membros do Ncleo, compeliu-me a rever o ensaio sobre corpo e mente. Maria Christina e Albert Close, Da e Jos Carlos Neiva, Fernando Pessoa e Laura P. Rebello, Maria Isabel e Ruy P. de Albuquerque, Marina e Pedro Frazo, e demais integrantes do GEHITA: ouviram-me e contriburam para que certos pontos se firmassem. Octanny S. da Mota, velho companheiro de sempre: incessantemente, em 79-82, "cobrou" os sucessivos captulos do livro que ia redigindo, fazendo sugestes valiosas. Ainda, Rosa Maria de Oliveira dos Santos (pacientemente, datilografou as 480 pginas da verso inicial de meu texto); Augusto Luiz Otero (a ele devo o "edifcio Rotschuch", do captulo 5, assim como as vrias figuras ilustrativas de informes estatsticos); Anne-Marie Novaes H. Otero (ajudou-me a transpor o texto original para a linguagem do "Word 6"); Ingrid Vass (ajudou-me a preparar vasta bibliografia, com centenas de ttulos de interesse - quase duas centenas de indicaes foram aqui omitidas, para no alongar desnecessariamente o texto.) Leila Novaes: sem seu auxlio, nada disso teria chegado a bom termo. Enfim, quero agradecer, na pessoa de Joo Carlos Canossa P. Mendes, aos membros do Conselho Editorial da FlOCRUZ e s pessoas que fizeram a reviso de meu original. Espero que Faustino, Russell e Irene, conselheiros das horas amargas, "no se avexem" (como se diz l no Nordeste) se lhes dedico estas pginas, com um "muito obrigado" pela ateno que me deram. Dedico-as, tambm, a Thais, espontnea em seu carinho.

Leonidas Hegenberg

RELAES ENTRE MDICO, DOENA, PACIENTE

Resumo. De incio, breve anlise dos significados de 'Medicina'. Depois, comentrios destinados a mostrar que a Medicina se desdobra em uma parte clnica (Cirurgia, Medicina Interna, Pediatria...) e uma parte no-clnica (Anatomia, Fisiologia, Bioqumica...) - alis, nem sempre muito claramente distinguveis. Enfim, observa-se que a Medicina seria um conjunto de atividades, em que ora predomina uma atitude cientfica, ora uma atitude de aceitao de valores sociais.

De acordo com os dicionrios, a palavra 'Medicina' designa 1. a cincia e a arte de diagnosticar, tratar, curar e prevenir a doena, aliviando a dor e melhorando ou preservando a sade; 2. o ramo de tal cincia ou arte que se vale de drogas ou dietas e t c , distin guido de outros ramos como a cirurgia e a obstetrcia. A palavra origina-se de 'Medicina', do Latim, que tem o significado de "arte de curar". Associa-se ao verbo 'mederi', que corresponde a "curar" ("tratar", "cuidar"). Encontramo-la em textos espanhis e italianos do sculo . Em Francs, com forma ligeiramente diversa, 'mecine', aparece na mesma poca; logo depois, toma a forma usual, 'medicine'. Tomada de textos franceses, surge no Ingls, no sculo XIV. A palavra 'mezinha', empregada em Portugal desde o sculo XV, alude a remdios caseiros ou poes; em forma similar, 'meezinha', parece j ter sido usada no sculo . 'Medicina', porm, com o sentido comum de "arte de curar" (igualmente presente nos demais idiomas citados), s aparece, em Portugus, no sculo XVII. Em alguns casos, a palavra remete a um misto dos itens (1) e (2), acima, ou seja, indicaria "drogas ou substncias usadas para tratar de doenas e curar ou aliviar a dor", ligando-se, pois, a 'mezinha'. Em casos especiais, tambm remete a drogas, objetos ou ritos a que se atribuiriam poderes especiais - naturais ou sobrenaturais - de cura. Lacaz (1975) afirma que Medicina "a arte e a cincia que abrange todo o campo coberto pelas atividades mdicas". O significado de 'Medicina' depende, pois,

do que se entenda por "atividades mdicas". Esta expresso no tem significado claro, mas Lacaz lembra que entre tais atividades figuram os itens seguintes: a. satisfazer necessidades essenciais do ser humano; b. prevenir a doena (at mesmo antes do nascimento); c. curar ou atenuar doenas, to logo se manifestem; d. suprimir a dor; e. conhecer melhor as enfermidades; f. regular relaes entre seres humanos e suas comunidades. Ressalta, assim, que Medicina mais do que "arte de curar" e que o significado de 'Medicina' ultrapassa o de 'cincias da sade'. Ao abranger os citados itens, a Medicina arte. Como cincia, por definio, abarcaria "pesquisas no domnio do organismo humano". H, naturalmente, algumas ambigidades nessa tentativa de caracterizao dos termos. Os itens (a) e (f), por exemplo, aplicam-se igualmente bem a numerosos outros campos do saber. De outra parte, os itens (b) e (e) revelam que 'Medicina' engloba a noo de cura - associada, por seu turno, ao conceito de doena. Sabe-se que 'to heal' (correspondente, em Ingls, ao nosso 'curar') provm de 'helan', do anglo-saxo; 'heal' (de 'hal', que significa 'todo'), remete a "tornar inteiro". Isso explicaria porque nosso 'curar' se vincula a 1. tornar so (ou seja, sadio, saudvel, bom, inteiro, perfeito, ileso, inclume, robusto, forte, firme, estvel, slido, macio, seguro, certo, bem fundado, justo, correto, cabal, completo, total...) mas, com igual adequao, (cf. dicionrios) a 2. livrar de uma doena; restaurar (no caso de ferimento); ou devolver a uma condio saudvel; 3. livrar de perturbao, de mal, de pesar, de aflio; 4. remediar. A par disso, 'curar', como verbo intransitivo, associa-se, ainda, a 5. ficar bem ou voltar a um estado sadio. 6. (em casos especiais) cicatrizar. A Medicina, enquanto arte, lembra, portanto, certas situaes tpicas em que h um paciente (algum que necessita de ateno e que se pretende curar), recolhido a um leito de enfermo. Est implcita a idia de tratamento clnico. A palavra 'clnico' provm de 'clinicus' (Latim) e 'klinikos' (Grego), que remetem, via 'kline' (leito), a "aquilo que se refere ao leito". Diz-se 1. da Medicina enquanto associada ao exame e ao tratamento de pacientes; o que diz respeito clnica, isto , ao leito de enfermo; 2. do que se associa ao estudo mdico ou prtica baseada em real observao e tratamento de pacientes, distinguindo-se, pois, de estudos laboratoriais ou experimentais.

De outro lado, a Medicina, enquanto cincia, no lembra, necessariamente, o leito de enfermo. Enfatiza, em vez disso, alguns tipos de investigaes cujo propsito seria (presume-se) o de combater doenas, independentemente do leito de enfermo ou da existncia de um especfico indivduo acometido por tais males. As investigaes se realizam em laboratrios e evocam estudos abstratos, de organismos, rgos, tecidos ou clulas. Na condio de arte, a Medicina reala alguns parmetros como a intensidade da dor, a seqncia de sintomas, o sofrimento individual. Na condio de cincia, reala outros parmetros, como leituras de eletrocardiogramas, contagens de glbulos, dosagens de acar no sangue. No primeiro caso a tnica recai sobre a situao clnica. No segundo caso, o enfermo se v relegado a um plano secundrio; ganha destaque a atividade "neutra" da observao e da experimentao em laboratrios. Cabe afirmar, pois, que a Medicina se desdobra em uma parte eminentemente clnica (e.g., Cirurgia, Medicina Interna, Pediatria) e uma parte no-clnica (e.g., Anatomia, Fisiologia, Bioqumica). As disciplinas da parte no-clnica so chamadas cincias biomdicas bsicas. Distinguem-se das co-irms no-mdicas em funo de contribuies que tragam para a atividade clnica. Essa distino tem sido ignorada porque pouco ntida a linha que dividiria clnico e no-clnico. As cincias clnicas requerem, em geral, alguns dados laboratoriais - que se prestam para determinar traos tpicos de alguma funo fisiolgica subitamente "transtornada", ou seja, colocada em situaes alteradas. A Cirurgia, a Medicina Interna e a Pediatria, conquanto eminentemente clnicas, do ateno aos efeitos de intervenes particulares (e. g., as farmacolgicas), situando-se, desse modo, no esquema de referncia laboratorial. A par disso, h, sem dvida, algumas cincias claramente voltadas para aspectos mdicos (e.g., Patologia e Epidemiologia) que mantm nexo direto com situaes clnicas. Em suma, vaga a distino entre "clnico" e "no-clnico". Certos estudos laboratoriais tm ntidos traos clnicos, na medida em que envolvam pacientes e procurem identificar desordens, ou doenas. Paralelamente, so muitos os casos clnicos em que elementos laboratoriais ganham especial realce. O clnico precisa, constantemente, do laboratrio; estudos laboratoriais, por seu turno, ingressam, cada vez mais, na rea em que predomina o leito de enfermo. Para agravar a ambigidade da distino, note-se que a Medicina abrange a prtica mdica (em que so relevantes os problemas de tomada de deciso, para fixar terapias) e, ainda, campos diversificados, como a Enfermagem, a Higiene e a Psicanlise. s vezes, uma pessoa que requeira ateno mdica, pode necessitar de auxlio social. A crescente dificuldade que se enfrenta para viver em grandes centros urbanos; a degenerao do meio ambiente; a diminuio do poder aquisitivo do povo; a insegurana, face violncia dos criminosos; a precariedade do atendimento em postos de sade e outras questes desse gnero tm contribudo para mudar os conceitos de doena e de cura. A doena no pode ser vista apenas em termos individuais, mas precisa ter em conta o contexto social em que o problema ocorra. A tuberculose, por exemplo, no doena para pessoas de elevado poder aquisitivo; todavia, doena (talvez fatal) para mal alimentados que morem em condies precrias e desconheam princpios bsicos de higiene. Em oposio, o enfarte do miocr

dio acomete centenas de pessoas de classes mdia e alta, mas poucas de classe baixa. Torna-se cada vez mais difcil isolar o doente de sua realidade socioeconmica. H mais de um sculo, j se dizia: "o Homem nasce, vive, sofre e morre de maneiras similares nas diversas partes do mundo". Alguns males podem ser evitados mediante saneamento (doena de Chagas); outros, embora contornveis (sem grandes problemas), tornam-se praticamente irremediveis, aps contrados (poliomielite). Rothschuh (1978) sublinha que a caracterizao de doena (D) requer estrutura relacionai complexa de que participam o doente (d), o mdico (m) e a sociedade (S). Dispondo esses elementos em um diagrama, ele poderia ter a forma de pirmide de base triangular. O vrtice, no topo, seria ocupado pela doena D. Na base, dois vrtices frente, claramente visveis, com d e m; e um vrtice ao fundo, oculto, com S.

Tendo em conta os vrios fatores, Rothschuh entende a doena como um tipo de necessidade de ajuda (subjetiva, clnica ou social) - em pessoas cujo equilbrio fsico, psquico ou psico-fsico se encontre, de alguma forma, prejudicado. Percebe-se que grande o nmero de relaes a considerar. H relaes (1) de uma pessoa consigo mesma - na medida em que se sente mal e pede auxlio; (2) entre essa pessoa e um mdico; (3) entre a pessoa e a sociedade; (4) entre o mdico e a sociedade; (5) entre o mdico e a pessoa que, ao procur-lo, se transforma em paciente. So inmeras as questes que, de imediato, se apresentam. O mdico senhor soberano da terapia a que sujeita seu paciente ou, em vez disso, precisa respeitar obstculos impostos pela estrutura social vigente? A doena sofrimento individual inaprevel ou instrumento para grandes "negcios"? Face quantidade de medicamentos existentes, importa eliminar a dor ou prefervel mant-la, como fonte de lucros? Que relaes podem viger entre mdicos, pacientes e estruturas hospitalares? O mdico seria, de fato, um intermedirio entre pacientes e certos aparatos que a tecnologia criou ou no passaria de mais um elemento desses aparatos? Essas questes (e outras tantas de mesma ndole) revelam que h, latentes, muitas situaes conflitantes na prtica mdica. So pendncias de que os estudiosos no se podem esquivar e que alguns tm procurado dirimir. Enfrentando dificuldades desse gnero, os especialistas notaram que a Medicina ainda no ganhou status de disciplina cientfica. Seria, talvez, um conjunto de atividades em que ora predomina a atitude cientfica (orientada pelo emprego de recursos que a tecnologia tem fornecido), ora predomina a aceitao de certos valores sociais (focalizando principalmente o desejo de tornar mais satisfatria a vida humana, dela afastando os males que a perturbam). De um lado, pois, a cincia e a tecno

logia; de outro, um incipiente movimento social em que se misturam atividades prprias das profisses "da sade" - a enfermagem, a assistncia no pronto socorro, a precria ateno aos acidentados, a farmacologia, e assim por diante.

Indicaes bibliogrficas

A Philosophy of Science Association (PSA) distribui, com certa regularidade, volumes nascidos de suas reunies anuais. So antologias com muitos artigos, agrupados segundo temas focalizados em cada reunio especfica. As antologias tm como ttulo PSA - e o ano em tela. Fizemos amplo uso dessas obras. Assim, por exemplo, PSA 1979, organizado por Asquith e Kyburg Jr., editado pela prpria associao, contm os artigos 'Thilosophy of Biology", de Hull, e "Philosophical Problems in Biomedicine", de Engelhardt Jr., que se ligam intimamente ao registrado neste captulo. PSA 1976, organizado pelo mesmo Asquith e por Suppe (no confundir com Suppes, de Stanford) tambm rica fonte, com artigos de Wartofsky e Grene. De interesse: Medical Experimentation, Fried (1974); os artigos "Regarding the end of medicine and the pursuit of health", Kass (1974); e "The sick role revisited", Siegler e Osmond (1973); as observaes de Pellegrino (p. 228-234) e de Shaffer (p. 215-219), na Round Table Discussion Remarks, reunidas em Engelhardt Jr. e Spiecker, Org., (1974). Ver, nesse mesmo livro, "The concepts of health and disease", do prprio Engelhardt Jr. Consultar o verbete 'Medicina' de Lacaz, na Enciclopdia Mirador, organizada por Houaiss (1975). No deixar de examinar o livro Konzepte der Medizin, Rothschuh (1978).

EVOLUO HISTRICA DO CONCEITO DE DOENA

Resumo: Examinam-se, aqui, os vrios significados atribudos ao termo 'doena', no Ocidente, da Antigidade ao sculo XIX. Aps (1) uma nota preliminar, sucedem-se: (2) rpido comentrio em tomo de concepes primitivas e (3) antigas; (4) breve exame do ocorrido na Idade Mdia e no Renascimento; e (5) no perodo moderno; (6) por fim, d-se ateno ao sculo XIX.

Iatrologia
At onde alcanam, os registros histricos atestam que a "arte de curar" no foi praticada sem que, paralelamente, deixasse de se apresentar o desejo de fundament-la e legitim-la. O mdico, obrigado a decidir e a agir, sente necessidade de justificar suas opes - se no para o paciente, pelo menos para si mesmo. Esse desejo de justificativas fulcro de preocupaes teorticas. O mdico, refletindo a respeito do que se passa com a pessoa que procura sua ajuda, dos procedimentos que deve adotar e das conseqncias de tais procedimentos, rene idias que pedem sistematizao. O conceito de doena o trao de unio entre pensamento e ao, beira do leito de enfermo. Esse conceito organiza as idias recolhidas nas concretas investigaes e estabelece alicerces em que assentar cada fase da atividade mdica; a ele cabe tornar inteligveis as transformaes que ocorrem no paciente, fundamentando, assim, eventuais indicaes teraputicas. O conceito de doena possibilita a ao mdica. Prolongando-se, para abranger, de um lado, a noo de sade e, de outro lado, o estudo de eficientes meios de cura, o conceito de doena produz, por assim dizer, um conceito de Medicina. Acrescentando a este conceito os princpios gerais que norteiam pensamento e ao dos mdicos (pressupostos, evidncias, propsitos, normas...), formula-se a Teoria da Medicina, ou Iatrologia (do Grego, 'iatros', elemento que entra na composio de palavras como 'remdio', 'mdico'; tambm 'iatria', que entra na composio de palavra como 'tratamento'). Assim, a noo de doena coloca-se como noo bsica para estudo da Filosofia da Medicina. Vale a pena, pois, examinar as alteraes que a noo sofreu, no Oci

dente, ao longo da Histria. Exame desse gnero pode ser instrutivo: revelando as modificaes por que passaram nossas idias, atesta que tambm as atuais concepes podero mudar, devolvendo-nos a humildade que algumas vezes perdemos e que indispensvel para a pesquisa.

Concepes primitivas
provvel que a Medicina tenha surgido com a humanidade. Vtima e testemunha do sofrimento, o ser humano deve, desde logo, ter-se debruado sobre os doentes, com o desejo de cur-los. possvel que encarasse a doena como ocorrncia sobrenatural, tal como os ventos, as tempestades ou as manifestaes de deuses malvolos. A doena, com suas dolorosas conseqncias, seria obra de algum esprito, cuja ira importaria aplacar com os sacrifcios, ou seria obra de algum inimigo, dotado de poderes especiais, cuja animosidade haveria de ser combatida por meio de sortilgios. Nesse quadro geral, a doena foi diversamente contemplada, ora como fruto de invaso do organismo por matria estranha, ora como "perda da alma", ora em termos de corpo "tomado" por fantasmas, ora como decorrncia do rompimento de tabus, ora, enfim, como fruto de ritos mgicos. Povos primitivos entendem a doena como algo que se deve ao de projteis: lanas, flechas, pedras atiradas por inimigos ou, talvez, ossos e espinhos que algum engole sem querer, em virtude da ao de foras adversas, humanas ou sobre-humanas. Em alguns casos, o projtil um organismo (um verme, p. ex.), cujos movimentos, na pessoa afetada, explicariam dores agudas ou o mal-estar sbito. A terapia, nessas vrias situaes, resumir-se-ia na localizao e remoo do "invasor" - no ficando excluda a possibilidade de "devolv-lo" ao remetente... A alma, para povos primitivos, no seria entendida em termos teolgicos ou metafsicos, mas como "sombra", ou "duplo" da pessoa. Esse duplo teria condies, s vezes, de separar-se do corpo, graas ao mgica dos deuses ou de eventuais inimigos humanos. A terapia aconselhvel consistiria em reencontrar a alma para devolv-la ao proprietrio. No caso de invaso por demnio, a pessoa adoece porque "tomada" por espritos ou almas estranhas. A terapia consiste, ento, em tratamentos psicolgicos (exorcismo); em extraes mecnicas (alcanada por ingesto de substncias ou por aspirao de vapores presumivelmente no apreciados pelo "invasor"); ou em transferncias (procurando-se enviar a alma estranha para outro corpo - animal ou objeto capaz de ret-la). Quando se alude "quebra de tabus", entende-se a doena em termos de punio: o doente castigado por haver-se rebelado contra imperativos religiosos ou sociais. Deuses e almas de antepassados punem os homens que no se curvam diante dos mandamentos vigentes. preciso, em certas circunstncias, distinguir a culpa individual da coletiva: males que afligem a tribo so associados a uma culpa coletiva, um erro ou desobedincia generalizada, que d origem aos males e s epi

demias. Em qualquer caso, a terapia envolve interrogatrio e confisso de culpa. Confessada a culpa, as pessoas castigadas (prometendo fidelidade aos mandamentos em vigor) adquirem condies de curar-se. A magia est associada ao bruxo, ou feiticeiro. O bruxo tem o poder de agir sobre seus semelhantes, usando, para isso, partes do corpo de seu "alvo" (unhas, cabelos, dentes) ou coisas que lhe pertenam (peas de roupa, objetos de estimao). Por contato, atravs dessas partes ou dessas coisas, o bruxo atinge a pessoa, provocando o surgimento de dores ou molstias. Alternativamente, o bruxo pode usar objetos (bonecos, desenhos) que, de alguma forma, representem a pessoa a atingir. Caso especial o do mau olhado. Certas pessoas (bem como alguns animais irracionais) teriam o poder de afetar seres vivos pelo olhar. Ditos populares, ainda hoje repetidos, dizem que "os olhos so o espelho da alma" e que "a pupila a abertura pela qual se v o interior das pessoas". A alma pode, pois, ser atingida e ferida por um olhar. De modo paralelo atua a maldio. Mau olhado e maldio, de acordo com o que asseveram muitos estudiosos, so combatidos mediante oraes e sacrifcios, que podem "comover" os deuses - de quem se aguarda a bno ou a fora necessria para resistir aos perniciosos efeitos das maldies. Esse quadro pode ampliar-se para abranger os "maus ventos", ainda hoje associados s epidemias; os vampiros e outros seres demonacos; assim como a fatalidade, equiparada, muitas vezes, a um tipo de vontade divina, contra a qual parece intil lutar. Resumindo, a doena foi vista, pelos primitivos, como resultado de alguma coisa misteriosa, introduzida no corpo da vtima, ou como decorrncia de atos mgicos realizados por deuses ou por feiticeiros. Conquanto resduos dessas concepes ainda possam ser percebidos na atualidade, elas esto, aparentemente, superadas e abandonadas.

Concepes vigentes n a Antigidade

No perodo clssico (a Grcia dos tempos hericos), encontramos Apoleo, o Deus da Medicina. Ele enviava as doenas para a Terra e s ele podia afast-las. Apoio curava os males com a raiz da penia (planta silvestre das montanhas do Sul da Europa), o que explica o uso da expresso "Filhos de Penia", aplicada aos praticantes da Medicina. A Mitologia diz que Apoio e sua irm Artemis teriam ensinado Medicina a Quiron, filho de Saturno, encarregado da educao de Esculpio, filho de Apoio e da ninfa Coronis. Refere a lenda que Esculpio se teria tornado excelente mdico, responsvel pela diminuio do nmero de almas enviadas ao inferno, o que lhe valeu o castigo de Zeus - a morte. Esculpio foi adorado nos templos denominados Asclepia (ou Aesculpia), situados nas vizinhanas de fontes de guas minerais, verdadeiros "centros de sade", dirigidos por sacerdotes. Estes recebiam os visitantes e falavam dos grandes feitos de Esculpio e das curas alcanadas com seus remdios. Aps as preces e os sacrifcios, os pacientes eram purificados com as guas e recebiam os conselhos dos sacerdotes. Recuperando-se, faziam, em geral, ricas ofertas aos deuses - reproduo, em mrmore ou em cera, das partes dos corpos

que se haviam curado. (Essa prtica comum em diversos lugares do mundo; no Brasil, h muitas igrejas que ainda conservam "museus de oferendas".) Dois asclepias tornaram-se particularmente conhecidos, em Cos e em Cnidos. Suas tbuas votivas contm diversas observaes clnicas que atravessaram os sculos. Entre os discpulos de Esculpio cabe lembrar Higia e Panacia, patronas da Higiene e da Farmcia. Todavia, a Medicina cientfica tem incio com Hipocrates. A existncia de Hipocrates problemtica. A tradio hipocrtica deriva do nome do suposto autor de vrios tratados (cerca de sessenta) que se transformaram em indcios materiais dessa tradio. Evidncias internas, ligadas principalmente diversidade de estilos e abordagens, filiados inclusive a escolas diferentes, fazem supor que os tratados tenham sido elaborados entre os anos 430 a.C. e 330 a.C, ignorando-se como teriam chegado a ser agrupados para receberem a forma unificada afinal adquirida. As teorias mdicas reunidas no Corpus hipocratico exercem grande influncia na Medicina e delas usual falar como se fossem, efetivamente, obra de um s autor, Hipocrates, que teria vivido entre 460 e 370 a.C. Dotado de notvel esprito de observao, conhecendo profundamente o ser humano e exercendo intensa atividade mdica, Hipocrates consolida as informaes das tbuas votivas de Cos e de Cnidos, dando-lhes aspecto sistemtico em um livro de Aforismos - ainda hoje consultado, graas aos importantes ensinamentos que encerra. Hipocrates descreveu numerosas doenas e recebeu, com justia, o cognome Pai da Medicina. Sabia-se, claro, que uma pessoa podia adoecer em funo de algum ferimento - numa batalha ou num acidente. A razo do mal, em tais casos, era bvia. Contudo, pessoas ficavam doentes sem motivo aparente. Infortnios inexplicveis provocavam espanto e inquietaes. Desejava-se conhecer como e porque as perturbaes afligiam a tantos - no mnimo para evitar que se repetissem. As mais aceitveis explicaes da doena foram construdas cogitando de causas. Se no havia como determin-las, eram concebidas em termos de agentes invisveis que afetavam os corpos. Berghoff (1947) lembra que os povos primitivos incluam, entre as causas das doenas, os pecados contra mandamentos divinos ou regras sociais. A Hipocrates se deve a primeira tentativa no sentido de eliminar causas sobrenaturais, atribuindo s doenas uma causa natural. Vale a pena repetir o que registrou a respeito da "doena sagrada" (epilepsia): "Parece-me que no mais divina ou mais sagrada do que outras doenas; tem, ao contrrio, uma causa natural de que - como outros males - se origina" (Cf. Rothschuh, 1975, p. 1, trecho aqui traduzido com certa liberdade). Essa observao marca o incio da abordagem cientfica das doenas e assinala o comeo da terapia racional: o momento em que a doena passa a ser vista como fenmeno natural. Na poca de Hipocrates, a Natureza era contemplada como combinao de quatro elementos: terra, gua, ar e fogo. Na dependncia das propores em que compareciam, esses elementos delineavam as propriedades dos objetos: o seco, o mido, o quente e o frio. Hipocrates associa os quatro elementos a quatro "humores" do corpo humano: o sangue, o "phlegma", a bile amarela e a bile negra. As propores em que comparecessem delineariam correspondentes atributos dos seres

humanos - a que se associariam os males e a ao dos medicamentos. A sade resultaria de equilbrio ("crase") dos elementos; a doena dever-se-ia ao desequilbrio ("discrase") dos mesmos elementos. A est a base da primeira doutrina a respeito da doena. Trata-se de uma "patologia humoral", como conviria denomin-la, face ao papel que nela desempenham os humores, ou lquidos dos organismos. A doutrina de Hipocrates se dissemina rapidamente. No final do sculo , recebe roupagem adequada, sobretudo nas obras de Galeno de Prgamo (131-201), a quem se deve uma convincente sistematizao dos ensinamentos hipocrticos. No esquema de Galeno, o princpio bsico da vida o esprito, ou "pneuma". Oriundo de um "pneuma csmico", o ar, esse pneuma ingressa no corpo atravs dos pulmes, atinge o corao e se mistura com o sangue. Por seu turno, os alimentos chegam ao fgado, um rgo que transforma o quilo em sangue venoso, dotando-o de um segundo esprito, um "esprito natural", presente em todos os organismos, enquanto permanecem vivos. O sangue venoso, chegando ao corao, caminha em duas direes. Uma parte se conserva no lado direito do corao, a fim de purificar-se e reingressar no sistema venoso. Outra parte passa, de gota em gota, para o lado esquerdo do corao, voltando a manter contato com o pneuma exterior. As gotas de sangue, nesse processo, geram um tipo superior de pneuma, o "esprito vital". As artrias conduzem o esprito vital at o crebro. A, o sangue arterial se divide em diminutas pores, para que sejam carregadas de um terceiro esprito, o "pneuma animal" - que invade os nervos, entendidos como simples vasos condutores. Percebe-se que Galeno aperfeioa a teoria humoral de Hipocrates. Sem embargo, a doena continua a ser entendida como antes, em termos de "crase" e "discrase", equilbrio ou desequilbrio de humores, ou pneumas. A doutrina humoral se mantm e se transmite, dominando o cenrio at quase o final do sculo XVIII.

R o m a , Idade M d i a e R e n a s c i m e n t o
A no ser nos campos da Engenharia e do Direito, os romanos pouco inventaram, preferindo estudar, preservar e imitar os gregos. A Medicina (como a Filosofia, as Artes, e a Cincia) no foge regra. Pelo prisma terico, v-se cultivada ao longo das linhas estabelecidas por Galeno (que, alis, segundo alguns historiadores, faleceu em Roma, tendo sido, por vrios anos, mdico de gladiadores). O interesse dos romanos pela Engenharia levou-os a construir aquedutos e a cuidar das guas, do que resultou um alto padro de higiene, mantido entre os melhores da Europa at fins do sculo XIX. Do pendor pela Engenharia nasceram, ainda, vrios instrumentos, muito usados nas cirurgias. (Entre esses instrumentos est a "cesrea", usada, segundo consta, pela primeira vez, para trazer ao mundo o imperador Jlio Csar, em 102 d.C.) Pelo prisma da Medicina, no h muito o que dizer a propsito do ocorrido na Idade Mdia. Talvez convenha lembrar que Maom (nascido por volta de 370) conseguiu unificar as tribos nmades da Arbia, dando-lhes o islamismo como ideal re

ligioso. Islamitas conquistaram vastos territrios, da. Espanha at a ndia, incluindo o Norte da frica e o Sul da Europa, para formar um grande imprio que se consolida nos sculos VII e VIII. No reinado de Al-Mamun (813-833), o islamismo alcana perodo de esplendor, com a fundao, em Bagd, de observatrios e escolas, com ricas bibliotecas, em que obras da ndia e da Grcia, traduzidas para o rabe, so meticulosamente estudadas e discutidas. Os muulmanos desenvolvem a Medicina, escrevendo vrios tratados a respeito da varola, do sarampo e das doenas dos olhos. Esses tratados seriam muito utilizados, at meados do sculo XVQI. Nesse quadro, destaca-se Avicena (980-1037). Seu Cnon, sntese de conhecimentos mdicos de gregos e rabes, serviu durante centenas de anos como texto principal para o estudo da matria. No sculo XI d-se a revoluo social e econmica da Europa. Cessam os ataques brbaros e o mundo ocidental imagina-se, uma vez mais, seguro e em condies de se debruar sobre a cincia e as artes. O ensino melhora. Surgem as primeiras universidades. As Cruzadas, atingindo o Islo, trazem da - onde haviam sido preservadas - as verses rabes de obras produzidas na Grcia. Textos clssicos, recuperados, so vertidos para o latim. Ao tempo de Abelardo (1079-1142), professor da Sorbonne, discute-se muito o problema da f e da conciliao de opinies religiosas conflitantes, o que leva divulgao dos livros de Aristteles. Alberto Magno (1193-1280) e seu discpulo So Toms de Aquino (1225-1274) divulgam o pensamento aristotlico, tentando aproxim-lo do pensamento da Igreja. Comentrios de Avicena ganham destaque nesse contexto, provocando a traduo de sua obra para o latim. Desse modo, a Medicina passa por novo perodo de florescimento. No obstante, as idias debatidas so as mesmas que se examinavam na Antigidade, matizadas, aqui e ali, pelas anotaes feitas pelos rabes. Nos sculos XIV e XV ocorre a transio: o mundo se torna cada vez menos medieval e cada vez mais moderno. A encontram bases as transformaes pelas quais haveria de passar a civilizao ocidental. Cientistas, em trabalho profcuo, absorvem e ampliam os ensinamentos antigos. A obra de Galeno posta ao alcance de interessados e (ao lado dos livros de Avicena) fundamenta estudos de Medicina. Contudo, predomina certo "respeito pela autoridade", evitando-se crtica s idias recolhidas nos tratados clssicos. Por esse ngulo, alis, "os erros de Aristteles tm, de hbito, maior peso do que os acertos de outros", (Asimov, 1965: 754). Exemplificando, Aristteles encara o crebro como simples "dispositivo de ventilao", destinado a refrigerar o sangue aquecido. Na gerao seguinte, Hirfilo, trabalhando em Alexandria, imagina o crebro como sede da inteligncia. Seus sucessores, porm, dominados pelo prestgio de Aristteles, continuam (at a Idade Mdia) a situar emoes e traos de personalidade em rgos como o corao e o fgado. Ensina-se, pois, no sculo XVI, o que Galeno havia registrado no sculo II-de modo que o sangue ainda passa, de um lado para outro, no corao, atravs de pequenos poros. Leonardo da Vinci (1542-1519) quase chega a formular uma teoria da circulao do sangue, antecipando idias de William Harvey (1578-1657), consolidadas no sculo XVII. No se atreve, porm, a contestar as autoridades - o que surpreende um pouco, pois, em outras reas, Leonardo no hesita em se opor aos antecessores.

Na Sua vive Aureolos Teofrastos von Hohenheim (1493-1541), cognominado Paracelso, um dos primeiros a combater as doutrinas de Hipocrates e de Galeno, concebendo a doena como processo "anmalo" que ocorre nos organismos. Estudioso de alquimia, Paracelso atribui especial importncia composio qumica dos lquidos existentes no corpo, imaginando a doena como decorrncia de desequilbrios qumicos dos sucos digestivos - que, penetrando no sangue, originam as "acrimnias", percebidas na forma de "acidez", ou "mau sabor". sobretudo na Universidade de Pdua, porm, que a Medicina passa a ser estudada com empenho e ali que se abrem caminhos para triunfos que o mtodo experimental alcanaria no sculo XVII. Vesalius, mdico belga (1514-1564), professor em Pdua, rejeita decididamente os ensinamentos de Galeno. Buscando, sem xito, os poros a que seu antecessor havia aludido, parte em busca de novas explanaes para a circulao do sangue. Seu livro De Humanis Corporis Fabrica retrata bem o que acontece na poca: ao lado da aceitao tcita das idias das autoridades, comeam a aparecer crticas e especficas indicaes de erros cometidos pelos mestres da antigidade. Essa correo das noes clssicas culmina com Harvey, em obra publicada em 1628 - na qual se mostra ser o corao uma espcie de "bomba muscular" cuja funo a de impelir o sangue nos vasos, mantendo-o em movimento. Resolveu-se, enfim, o problema da circulao sangunea. No que concerne terminologia, talvez seja oportuno observar que h interao forte entre os vocabulrios da Medicina e da Tecnologia. O tema interessante e mereceria mais profunda anlise. No, porm, no presente contexto, de modo que as observaes seguintes resurnir-se-o a algumas breves notas. fcil perceber que vrios termos da Anatomia retratam situaes tecnolgicas e vice-versa. Fala-se, por exemplo, em vasos, canais, eixos e anastomose (comunicao entre canais). Por outro lado, repetindo Plato, comparam-se as vertebras s dobradias de uma porta (Timeu 74a) e os vasos sanguneos aos canais de irrigao (id., p. 770); repetindo Aristteles (De motu animalia, 707b), ossos do antebrao, flexionados por tendes, so comparados aos braos de catapultas, esticados por fios. A Anatomia havia sido e continuava sendo um tipo de "anatomia animara", baseada em algumas dedues assentadas em analogias (tendo em conta o que sucedia com ferramentas comuns). Harvey tambm registra a semelhana que existe entre as vlvulas das veias e as vlvulas mecnicas. Cumpre observar que o desenvolvimento da tecnologia deu origem a muitos objetos cujos nomes, em vista de claras analogias, foram recolhidos no jargo mdico. Assim nascem, possivelmente, palavras como 'brao' (da alavanca), 'dente' (da serra), 'cotovelo' (da estrada), 'garra' (do alicate), assim como 'joelho' e 'unha' (para aludir a partes de certas mquinas). Claude Bernard (especialmente em seu livro de 1855, Leons de Physiologie Ex perimentale Applique la Medicine) mostraria a exagerada simplificao envolvida em tais aproximaes analgicas, sublinhando os perigos de um "raciocnio" que tomasse tais analogias "ao p da letra". Mostra, em suma, o erro de supor que se um dado item da tecnologia possui certa estrutura e certa funo, ento um item correspondente, similar, da anatomia, dotado de estrutura correspondente, deve ter funo comparvel. Nessa poca, o vocbulo 'modelo' ganha contornos mais precisos e as palavras de Bernard, "formas anlogas so aproximadas umas das outras; a seguir, funes semelhantes so inferidas", prestam-se para identificar um dos sentidos que o termo passaria a ter, de especial importncia para a Medicina.

Encerrando as consideraes a respeito desse perodo renascentista, uma breve nota. A divulgao dos textos clssicos em Latim e dos textos produzidos por estudiosos como Harvey, muito preocupados com a experimentao, contribuiriam decididamente para o ressurgimento das teorias humorais de Hipocrates e Galeno. Essas teorias, aperfeioadas e modificadas, voltariam a dominar o cenrio das idias mdicas, no incio dos tempos modernos.

O perodo moderno
Nos sculos XVII e XVIII h vrias figuras ilustres a considerar. Recordemos algumas. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), de Pdua, estabelece as bases da Anatomia Patolgica. Realizando inmeras autpsias, afirma que as doenas resultam de alteraes nos rgos. Descreve diversos tipos de leses que, mais tarde, foram dadas como substrato anatomopatolgico de muitas doenas. O mdico ingls John Hunter (1728-1793), apoiando-se nos ensinamentos de Morgagni, operando com vrios animais, estabeleceu as bases da Patologia Experimental. De suas obras resulta a convico de que as doenas decorriam, de fato, de alteraes nos rgos. Para Friedrich Hoffman (1660-1742), as doenas agudas dever-se-iam a certas "condies espasmdicas", ao passo que as crnicas decorreriam da "falta de tono" (notando que o termo 'tono', em Fisiologia, indica "estado normal de resistncia ou de elasticidade de um rgo ou de um tecido"). Nesse perodo, h mdicos que procuram explicar a doena em termos fisiolgicos. Georg Ernst Stahl (1660-1734) um desses mdicos. Em obra pstuma - lembrada por Wilfred Trotter (1941: 143-163) - , Stahl escreve que a doena fruto da alma que, "irritada", no dirige os processos vitais com a desejvel justeza. (No custa registrar que essa doutrina animista, com roupagens diferentes, volta a apresentar-se na Medicina psicossomtica de hoje.) Ainda de acordo com Trotter, Stahl pregava um tipo de animismo segundo o qual o corpo seria simples "boneco mecnico" acionado e dirigido pela alma. A doena resultaria, pois, de "mau comportamento da alma", de modo que as drogas no seriam de ajuda e os males do corpo haveriam de ser combatidos mediante prvia cura da alma. Albrecht von Haller, fisiologista suo do sculo XVIII, trabalhando em Gottingen, descobriu fatos importantes a respeito do sistema nervoso. Notou, por exemplo, que era mais simples provocar a contrao muscular estimulando o nervo do que estimulando o prprio msculo. Chama a ateno, desse modo, para o papel que os nervos desempenham nos processos vitais. Seus trabalhos provocam, em meados do sculo XVIII, a intensificao do estudo daquele sistema. Para William Cullen (1710-1790) - cujas obras mais notveis so amplamente comentadas por King (1982) - , os msculos eram meros prolongamentos dos nervos e todos os males seriam decorrentes de desequilbrios da energia nervosa. John Brown, discpulo de Cullen, disseminando as idias de seu mestre, contribuiu para que dominassem o cenrio mdico durante quase trinta anos. Segundo Brown, a

vida depende de estmulos externos ao organismo. Se tais estmulos so fortes em demasia, surge a doena estnica; se fracos em demasia, a doena astnica. Nesse esquema, a diagnose limitar-se-ia a determinar o tipo de doena - estnica ou astnica - e seu grau. A terapia tambm se tornava simples: pacientes estnicos eram acalmados com pio; astnicos eram estimulados com vinhos (lcool). Em tom anedti co, recorda-se que Brown teria perecido em decorrncia de animadas aplicaes, nele mesmo, dos dois agentes teraputicos...

Thomas Sydenham, famoso mdico ingls do sculo XVIII, um dos primeiros a admitir que as doenas poderiam ser distribudas em grupos. Assim como h espcies zoolgicas e botnicas, h tambm espcies morbi. Embora Sydenham se voltasse primordialmente para a terapia e a prognose, reuniu informes acerca das doenas, adotando esquema tipicamente baconiano de pensamento: coligir dados o passo inicial de qualquer pesquisa. Sustentava que "a Natureza, ao produzir doenas, age de modo uniforme e coerente... [pois] diferentes pessoas, afetadas por um dado mal, apresentam sintomas que muito se parecem" (Cf. The Works of Thomas Sydenham, trad, de Latham, Londres, 1848, p. 18, apud King, 1982). Na pgina 29 de seu livro (diz King), Sydenham afirma que a doena nada mais do que "um esforo da Natureza que luta para restaurar a sade do paciente, eliminando a matria morbfica". Guiado por essas idias, Sydenham tenta classificar as doenas, levando em conta as caractersticas do doente, as circunstncias em que o mal se apresentasse e o padro dos sintomas e sinais (com a ordem de surgimento e a durao deles). Mais tarde, Sydenham aperfeioa a classificao, tendo em conta, ainda, reaes diante de terapias diversas. O plano de classificar as doenas levado adiante por Francois Boissier de Sauvages de la Croix (1706-1767). Em uma Nosologia Methodica, agrupou as doenas em dez classes, 295 gneros e 2.400 espcies - transformando-se em um "Linnaeus das enfermidades", recordando o rduo trabalho de Carolus Linnaeus, em 1737, ao classificar os seres vivos em gneros, ordens, classes. As observaes precedentes permitem notar que h vrias maneiras de conceber a doena, resultantes de variados enfoques adotados pelos estudiosos do assunto. Apesar de algumas divergncias, o pensamento dominante o da doena como "entidade independente", algo que "ataca", ou acomete as pessoas em particular, um "algo" passvel de ser distribudo em classes, gneros e espcies. com essa idia no pano de fundo que se ingressa no sculo XIX.

O sculo X I X
No incio do sculo XIX, Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802) insiste em que preciso aprofundar o estudo de rgos "doentes". Analisando rgos, a origem e a seqncia de processos mrbidos, Bichat percebeu a importncia que cabia dar ao exame de leses e de alteraes estruturais "mais finas" - particularmente nos tecidos. Figura de renome que surge em seguida a de Francois Broussais (1772-1838), autor de obra a respeito de sistemas de nosologia (publicada em 1821). Para ele, as doenas so irritaes localizadas em alguma vscera (principalmente o

estmago e os intestinos). A fim de suavizar as irritaes, valia-se de ventosas. (Em tom irnico e at maldoso, diz-se que a Frana, no primeiro quarto do sculo XIX, precisaria de 40 milhes de sanguessugas, caso decidisse aplicar seriamente a terapia proposta.) De acordo com Broussais, a doena (no sentido de interesse para no sologistas) no existia; La Nature n'a aucun pouvoir de gurison naturelle (A natureza no tem qualquer poder de cura), afirmava ele, sustentando que escapar dos males dependia to-somente da interveno do mdico (e das ventosas). Entrementes, na Alemanha, em 1827, Karl Ernst von Baer d aprecivel impulso embriologia, iniciando estudos sobre a origem dos rgos (organognese) e dos tecidos (histognese). Friedrich Menkel, em Berlim (por volta de 1820), estudava pessoas com srias deformidades ("monstros") para concluir que no eram, como se pensava, "criaturas diablicas", mas seres com anomalias no desenvolvimento embrionrio. Nasce, desse modo, a Teratologia ('teras', do Grego, associa-se ao nosso vocbulo 'monstro'). Na ustria, Karl von Rokitanski (1804-1878), aps fazer mais de dez mil autpsias, publica um tratado de Anatomia Patolgica, ainda hoje famoso pela preciso das descries. Todavia, insiste em associar as leses observadas a certas discrasias sangneas, voltando, pois, teoria humoral - o que lhe valeu muitas crticas de seus contemporneos. Uso mais assduo de microscpios (construdos j no final do sculo XVI) permitiu, aos biologistas, a descoberta de uma "unidade" bsica de organizao dos seres vivos. Robert Hooke (1635-1702), valendo-se de aparelho que ele mesmo construiu, notou que a cortia apresentava pequenos compartimentos, a que denominou clulas (como as clulas de um mosteiro). Outros estudiosos, logo depois (mais ou menos em 1665), descobriram clulas similares, cheias de fluidos, nos tecidos vivos. Os biologistas se convenceram, nos cem anos seguintes, de que a matria viva era formada de clulas, contempladas como unidades de vida independente. Alguns microorganismos eram constitudos por uma nica clula; a maioria, porm, se formava com numerosas clulas, coordenadas por uma ao conjunta. Um dos primeiros a propor teoria celular foi o fisiologista francs Joachim Henri Dutrochet (17761847). Suas idias, porm, expostas em 1824, passam despercebidas e s ganham vida aps reformulaes atribudas aos alemes Matthias Jacob Schleiden (18041881) e Theodor Schwann (1810-1882), realizadas entre 1838 e 39. A teoria celular , para a Biologia, o que a teoria atmica foi para a Fsica. Sua importncia, como forma de descrever a dinmica da vida, ficou estabelecida por volta de 1860, quando o patologista Rudolf Virchow (1821-1902), em frase lapidar, at hoje muito repetida, afirmou que "omnia cellula a cellula" ("todas as clulas provm de outras clulas"). Foi Virchow quem mostrou, ainda, serem as clulas de tecidos doentes produto de diviso de clulas inicialmente "normais", ou "sadias". Tornou-se claro, ento, que os organismos comeam a vida sob a forma de tais unidades. A questo, agora, era a de saber como se reproduziriam. A descoberta de corantes especiais permitiu, em 1831, o exame, ao microscpio, das clulas e seus ncleos - identificados por Robert Brown (1773-1858), que tem seu nome associado ao "movimento browniano". Walter Fleming (1843-1905) descobriu, em 1879, que os ncleos continham pequenos grnulos (as "cromatinas") que permitiam compreender a diviso celular. (Embora o corante destrusse a clula, tornava claras as fases da diviso, fases que, uma vez postas em seqncia, possibilitavam a "reconstruo" do processo.) A partir da a

mitose descrita de modo minucioso e Wilhelm von Waldeyer-Hart (1836-1921) cria, em 1888, o termo 'cromossomo', de uso consagrado. Note-se que 'cromossomo', a rigor, nome inadequado, pois o objeto nomeado incolor, em seu estado natural, e o termo sugere o oposto, "corpo colorido". Observao das clulas, com auxlio de corantes especiais, revelou que cada espcie animal ou vegetal possui nmero fixo de cromossomos. Esse nmero dobra, pouco antes da diviso da clula em duas partes (a mitose). de modo que cada "filha" tenha aquele mesmo nmero original de cromossomos. Eduard von Beneden (1846-1910) descobre, na Blgica, em 1885, que os cromossomos no tm seu nmero duplicado nas clulas dos ovos e dos espermatozides - que tm, pois, metade do nmero tpico de cromossomos das clulas ordinrias da espcie. A diviso celular que produz as clulas dos ovos e dos espermatozides denominada, ento, meiose. A unio de um ovo e um espermatozide, no ovo fertilizado, leva, assim, a um conjunto completo de cromossomos. Esse conjunto se transfere, pela mitose, a todas as demais clulas do organismo resultante. Resumindo os comentrios relativos ao perodo moderno e ao sculo passado, o que se nota (sculo XVIII e primeira metade do sculo XIX) o desenvolvimento da Patologia Experimental e da Patologia Celular. Nesse quadro, as figuras principais so Morgagni e Virchow, pois assentam os alicerces da Medicina Moderna. Vrias doenas foram mais claramente descritas e entendidas do que o haviam sido em tempos anteriores, tendo em conta as contribuies da Patologia. Faltava, porm, estabelecer as causas das doenas. Pasteur, em estudo de 1878, relativo aos germes, revela a existncia de microorganismos e caracteriza o papel que lhe cabe na transmisso de molstias. Inicia-se, desse modo, o estudo da Microbiologia e da Parasitologia. Com as descobertas de Koch (1873-1910), isolando o bacilo da tuberculose e a bactria do clera, teve-se a impresso de que o conceito de doena ganhava, enfim, contornos ntidos. A doena passou a ser entendida como conseqncia da invaso do organismo por agentes estranhos, cuja agresso provocava leses nos rgos e tecidos. Doenas eram, portanto, resultados de infeces (do Latim, 'inficire', que significa "envenenar") provocadas pelos microorganismos. Descobertas subseqentes permitiram identificar numerosas causas de doenas e levaram produo de vacinas e soros. Recorde-se que as vacinas haviam sido descobertas por Edward Jenner (1749-1823), mdico ingls, discpulo do j citado John Hunter. Como sabido, Jenner combateu uma epidemia de varola, divulgando suas idias a respeito da vacinao em 1789. Todos esses avanos no serviram, contudo, para caracterizar a doena de modo inteiramente satisfatrio. Considere-se, p. ex., a tuberculose. As propostas de Koch satisfaziam o conceito de doena defendido pelos bacteriologistas, porm no o conceito advogado pelos clnicos. De fato, a mera presena de bacilos no suficiente para dar o portador como doente. Todos ns podemos, em algumas ocasies, trazer microorganismos no corpo, sem, por isso, estarmos doentes. Dito de outro modo, a presena de "invasores" perfeitamente compatvel com a "normalidade". Em vista disso, na busca de uma clara caracterizao da doena, foi preciso rever o que se julgava assentado. Em primeiro lugar, recorde-se que os gregos j haviam estabelecido que as doenas eram fenmenos naturais, embora no tivessem

atingido a noo da especificidade dos diversos males que afligem o ser humano. verdade que os gregos haviam descrito muitas molstias, dando-lhes nomes particulares; no perceberam, no entanto, a etiologia especfica de cada qual delas, para coloc-las no esquema da concepo humoral. Seguindo a trilha aberta pelos gregos e consolidada por seus sucessores, estudiosos de variada origem passaram a conceber a doena em termos de "falta ou excesso de alguma coisa" - idia que dominou o cenrio mdico at meados do sculo XIX. No sculo XIX, os mdicos passaram a entender a doena em termos de desvios com respeito normalidade. O "deus" da mensurao, que tanto xito havia alcanado na Astronomia e na Fsica, preparava-se para conquistar a Medicina! Quem est doente? Aquele que se afasta do "normal". A mera presena de bacilos no caracteriza doena; esta existe quando a quantidade de bacilos ultrapassa um dado "ndice de normalidade". A questo : como fixar um tal ndice? Procurando contornar essa dificuldade, clnicos adotaram a idia de impedimento: antes de asseverar que um desvio em relao ao normal corresponde a uma doena, algum tipo de limitao fsica ou de limitao das capacidades de atuao social deve manifestar-se. A idia foi um passo em boa direo, mas no forneceu os resultados esperados. Que dizer, por exemplo, de um paciente estico, decididamente com perturbao no ventrculo (de acordo com a evidncia eletrocardiogrfica) e que se diz bem, no abandona o trabalho, no interrompe as atividades usuais? Est doente? Talvez caiba dizer que "estar doente", mais cedo ou mais tarde; porm, a dvida persiste: "est"? que dizer, no outro extremo, do neurtico, inteiramente convencido de que cardaco, no obstante a total falta de evidncias ? Se ele no se sente bem, permanece na cama, recusando-se a trabalhar, est doente, luz do critrio do impedimento. Percebe-se que preciso estabelecer alguma diferena entre o mal que "invade" a pessoa e um estado subjetivo, sem lastro fsico perceptvel - uma diferena, afinal, entre dois tipos de doena. Com isso, porm, criam-se novas dificuldades: em vez de um problema, temos dois problemas... No final do sculo XIX, Adolph Kussmaul, de Freiburg, cujos trabalhos mais notveis datam do perodo 1867-69, preocupado com dilataes gstricas, abre interessante linha de estudos. Ottomar Rosenbach, acompanhando essa linha, cunhou a expresso 'insuficincia ventricular', aludindo desproporo entre energia muscular do estmago e quantidade de trabalho que desse rgo solicitada. Note-se que a expresso usada at hoje, embora com referncia mais freqente ao corao. A idia de estudar funes e rgos levou a amplo exame do diagnstico estabelecido com base em alteraes fsicas e qumicas provocadas pelas doenas. Vislumbrou-se, a, a possibilidade de dar melhores contornos noo de impedimento - que seria caracterizada por meio daquelas alteraes fsico-qumicas. Novas dificuldades, porm, se apresentaram de imediato, notando-se que "foras psicolgicas" podem provocar alteraes significativas nas funes orgnicas. Dito de outro modo, colocava-se, em realce, a questo da sade mental.

Alguns autores, especialmente depois que as idias de Freud se tornaram conhecidas, definiram a doena em termos to amplos que suas idias beiram o absurdo. Mdicos estaro de acordo, presume-se, ao dizer que um indivduo que envenena a sogra apresenta algum grau de perturbao mental. Mas o conceito se alarga indevidamente ao abranger mes solteiras, divorciados frustrados, velhos aborrecidos, executivos insones, motoristas irados e at crianas que tiveram excessivo (ou nenhum) carinho maternal. As complexidades so tantas e de tal ordem que a noo de doena (especialmente quando procura abranger a doena mental) se torna mais fugidia do que j era. Os numerosos progressos havidos no permitiram uma boa definio de 'doena'. No campo da sade mental, faltava noo clara de "normalidade". Qual seria, por exemplo, o "ndice normal de ansiedade" ? Na falta de resposta adequada, os psiclogos recorreram, uma vez mais, ao impedimento - o que no alterou a situao nem lhe diminuiu a complexidade. O impedimento se aplica muito bem aos casos extremos, onde, alias, a noo se torna suprflua; mas no se aplica quando as distines precisas se fazem imperiosas - o que ocorre, justamente, se solues urgentes so procuradas. Em resumo: a noo de impedimento no prestou servios to relevantes quanto esperados e, a par disso, no se mostrou promissora para psiclogos e psiquiatras. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), a sade no se caracterizaria "negativamente", pela ausncia de doenas, mas seria um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Em certa medida, como sublinhou Hudson (1966), isso mais parece estado comatoso do que sade... Pedindo excusas pelo jogo de palavras, claro que as idias no se haviam tornado claras, no final do sculo XIX. Dvidas srias se acumulavam. Seriam as doenas "entidades" que afetam as pessoas? Ou seriam "estados" que as pessoas atravessariam? H doenas ou h apenas pessoas doentes? Todas essas questes voltariam a colocar-se nas agendas de mdicos e de filsofos, no sculo XX, exigindo ateno e estudos meticulosos.

Indicaes bibliogrficas

Este captulo foi elaborado com base em numerosas fontes. Entre os livros, cumpre destacar Konzepte der Medizin, Rothschuh (1978); e Medical Thinking, King (1982). Entre os artigos, merecem destaque especial os reunidos na parte 6 (intitulada "Factors in biological discovery"), da antologia Scientific Change, organizada por Crombie (1963), e "The concept of disease", Hudson (1966). Algumas obras de Histria foram examinadas. Entre elas, Burns (1975; original ingls de 1949); e Briton et al. (1965). Em especial, foram consultados trechos da antologia Moments of Discovery, organizada por Schwartz e Bishop (1959) e alguns captulos dos diversos volumes da Historia Geral das Cincias, Taton, Org. (1965 em diante; original francs).

De modo mais especfico, a seo que trata das concepes primitivas tomou por base o artigo "Wie naturvolker krankheiten erklaren", Stubbe (1979). A seo seguinte apoiou-se nos artigos "The scientific approach to disease", Temkin (1963) e "The role of analogies and models in biological discovery", Canguilhem (1963), bem como nos comentrios feitos a eles, publicados na antologia de Crombie (1963). A citao de Hipocrates, freqentemente lembrada, aqui mais ou menos livremente traduzida, acha-se, por exemplo, em Rothshuch (1975: 1). So muitas as discusses em torno da "tradio hipocrtica". Breve comentrio a respeito, em nosso idioma, acha-se no artigo "O estudo da vida na antiguidade", de Florsheim (Revista de Ensino das Cincias, da Fundao Brasileira para o Desenvolvimento do Ensino de Cincia, sediada em So Paulo, n. 3,1981). Quanto ao contedo da seo relativa a Roma, Idade mdia e Renascimento, h anlises da contribuio rabe para a cultura europia em, digamos, La Philosophic du Moyen Age, de Gilson (1952). A propsito de Avicena, ver Hegenberg (1980). Para a seo que trata do perodo moderno, examinar, de novo, a antologia Moments of Discovery, Schwartz & Bishop (1959). Finalizando, vale a pena examinar a tese de Staak (1930).

DOENA: CRTICA DAS ACEPES COMUNS

Resumo. A noo de doena tem sido caracterizada por diversas vias, em obras recentes. Mostram-se, aqui, as deficincias dessas caracterizaes, acentuando que nenhuma delas, isoladamente, est capacitada a oferecer condio necessria e suficiente para adequada definio de 'doena'.

Prolegmenos
Acolhe-se com naturalidade - de maneira quase axiomtica - a afirmao sade - ausncia de doena(s). A estaria, a bem dizer, uma definio do termo 'sade'. Naturalmente, uma definio explcita (como essa) esclarece, ou fixa o significado de seu definiendum (o termo colocado antes do sinal de igualdade) na medida em que o definiens (a expresso situada aps o sinal de igualdade) s contenha termos cujos significados hajam sido previamente fixados. No presente caso, portanto, seria preciso ter estabelecido o significado de 'doena'. No basta, obviamente, dizer que 'doena' tudo que se mostra incompatvel com a sade: faltando definio de 'sade', estaramos caminhando em crculos. Uma das questes fundamentais da Filosofia da Medicina , justamente, a de romper um tal crculo vicioso, oferecendo caracterizao adequada de um dos termos bsicos, 'sade' ou, alternativamente, 'doena'. Aceitemos, aqui, o citado "axioma", considerando que 'sade' se define "de maneira negativa", ou seja, como ausncia de doena. Isso obriga a buscar aceitvel caracterizao do termo 'doena'. Vrias obras recentes focalizam a doena. Quase todas foram escritas por mdicos; algumas, apenas, por filsofos. No parece oportuno dar ateno s idias particulares de cada autor. Prefervel ser comentar algumas noes gerais que se apresentam como espcie de denominador comum de posies individualmente defendidas. Exame crtico dessas posies permitir trazer tona certos problemas que qualquer satisfatria anlise do termo 'doena' precisa enfrentar.

As noes apresentadas a seguir se associam, habitualmente, aos males fatais ou debilitantes, como a tuberculose, a malria, o clera, ou o cncer. natural que assim seja, pois os mdicos, quando chamados a intervir, tm certos objetos paradigmticos a considerar - e estes so, sem dvida, os males fatais ou debilitantes. A maior parte das concepes analisadas abaixo se alicera em um pressuposto comum: o conceito de doena (ou o de sade) h de ser entendido a partir de seu papel na prtica mdica. Esse pressuposto to natural quanto discutvel. natural, sem dvida, porque a Medicina se volta para os pacientes. Pessoas sadias (cabe admitir) so aquelas que dispensam, ao passo que pessoas doentes so as que procuram os mdicos. Assim, a doena apresenta-se como "algo" que os mdicos tratam e parece razovel contemplar esse algo a partir da prtica mdica. Todavia, o pressuposto discutvel, pois no se ajusta ao axioma que de incio foi acolhido. Com efeito, um juzo do tipo "A pessoa necessita de tratamento" (tpico da prtica mdica) nem deflui nem acarreta um juzo do tipo "X uma doena" (tpico das teorias mdicas). Em verdade, as concepes comuns abaixo examinadas mostraro que a teoria pode, efetivamente, afastar-se (e muito) da prtica.

D o e n a e m termos do "desejvel"
Dificilmente algum discordaria da afirmao "A sade desejvel". Essa desejabi lidade poderia ser vista como parte do conceito de sade e, eventualmente, como a "essncia" do conceito. Nesse caso, a sade fsica poderia equiparar-se ao bem-estar fsico. A concepo merece crticas. De um lado, numerosas condies fsicas indesejveis restringem o bem-estar das pessoas e, apesar disso, no so encaradas como doenas - a julgar pela maioria dos tratados mdicos. indesejvel, por exemplo, estar abaixo da mdia, no que tange a qualquer das costumeiras medidas antropo mtricas (altura, peso, dimetro da cabea e t c ) , assim como indesejvel ter pouca fora, apresentar retardo nos reflexos, ou ter baixa capacidade pulmonar. Entretanto, essas condies no so doenas, embora seja preciso consider-las como tais, se msistirmos em usar a idia da desejabilidade. Insistamos. A baixa estatura no doena; a gripe doena. Contudo, qualquer pessoa de altura abaixo do normal sabe perfeitamente que, a longo prazo, a baixa estatura diminui a qualidade de vida muito mais do que a gripe ocasional. Resulta, assim, que a indesejabilidade, por si s, no basta para transformar uma condio fsica em doena. De outro lado, em certas circunstncias especiais, a doena pode tornar-se desejvel. O caso costumeiramente lembrado o da febre de feno ("sowpox"), capaz de salvar uma pessoa de contrair a varola ("smallpox"). Sem chegar a tais extremos, cabvel supor que uma pessoa, procurando escapar do servio militar, admita desejvel a miopia. Na falta de anticoncepcionais, a esterilidade seria vantajosa para casais com muitos filhos. Tambm se comenta que alguns tipos de micoses "enfeitam" os rostos de ndios, entendendo-se "feio" o indivduo no atacado. Aqui, naturalmente, o mal desejvel, em conseqncia de imposies sociais, sem perder, no entanto, o carter de doena.

Os comentrios atestam que no procede ver a doena em termos de deseja bilidade. No parece razovel atribuir desejabilidade um papel de relevo na caracterizao da doena.

Doena em termos de tratamento

No cabe equiparar a doena ao indesejvel. Caberia equipar-la ao "indesejvel que os mdicos tratam"? Muitos males afligem os seres humanos e vrios deles, por acidentes histricos, ingressam na esfera da prtica mdica. Esses males, da esfera da prtica mdica, seriam, por definio, as doenas. O contedo do conceito de doena esgotar-seia nisto: algo que se insere na esfera da prtica mdica. Nessa linha de pensamento, caberia organizar ampla lista de males que os mdicos tratam para, desse modo, chegar a uma definio extensional de 'doena'. Em outras palavras, os males arrolados seriam doenas; os que no figurassem na lista no seriam doenas. A Standard Nomenclature, da American Medical Association, , precisamente, uma de tais listas. A fim de tornar mais claras as observaes seguintes, vale a pena, em curto parntese, esclarecer o que sejam definies extensionais e intensionais (no confundir 'inten sional' e 'intencional'). Exemplo concreto facilita a tarefa. Cogitemos do termo 'planeta' (limitado ao nosso sistema solar). Uma definio extensional desse termo corresponde mera indicao dos objetos a que o termo se aplica. Esses objetos constituem a extenso do termo. Assim, a extenso de 'planeta' seria o seguinte conjunto: < Mercrio, Vnus, Terra, Marte, Jpiter, Saturno, Urano, Netuno, Pluto >. A extenso pode variar, como facilmente se percebe; Urano s ingressou na lista em 1781; Netuno, apenas em 1847; quanto a Pluto, planeta sui generis: segundo tudo indica, trata-se de antigo satlite de Netuno e passou a figurar entre os planetas somente aps 1930. Definies extensionais so inoportunas quando o nmero de objetos a arrolar cresce de maneira exagerada. A se prefere a definio intensional (ou "por compreenso"). Formula-se definio intensional de um termo quando se oferece coleo de propriedades "tpicas" que um objeto deve possuir a fim de ser colocado na extenso desse termo. Voltemos ao caso concreto. Apreciando um objeto, o fato de se tratar de corpo celeste que gira em torno do Sol, descrevendo rbita elptica (estando o Sol num dos focos da elipse), dotado de certa massa mnima, sem possuir luz prpria, seria bastante para coloc-lo na extenso de 'planeta'. Isso, justamente, ocorreu, digamos, com Urano ou Netuno: verificando-se que esses objetos possuam as propriedades "relevantes", foram considerados planetas. Fechemos o parntese. No presente contexto, trata-se de definir 'doena'. Uma definio extensional seria alcanada formulando uma lista das doenas. A definio intensional dependeria da coleo de "propriedades tpicas". certo que a prtica mdica varia com o tempo, com os valores e as instituies sociais e com os recursos tecnolgicos disponveis. Isso acarreta alteraes acentua

das nas listas de doenas, justificando-se o desejo de substituir definies extensionais por definies intensionais - mediante clara indicao das propriedades "relevantes". Porm, tentativas feitas no sentido de obter definio intensional de 'doena' no obtiveram xito, cabendo, pois, recorrer extensional. Ergo, raciocinam os defensores da definio extensional, no se pode fugir da citada Nomenclature (ou de obra do gnero). Por alguma razo que no se ps clara, a adeso extensionalidade tem sido chamada de "positivista". Esse "positivismo clnico" manifesta-se ponderavelmente na literatura mdica de nossos dias. Ainda assim, est sujeito a severas crticas. Note-se, de um lado, que os mdicos tratam de muitas condies que eles prprios no encaram como doenas. A circunciso, a cirurgia plstica, o aborto e a indicao de contraceptivos servem de exemplos. Essas condies no aparecem na Nomenclature. Tambm no aparecem como doenas nos tratados comuns de Medicina. Em vo procurar-se- a gravidez indesejada numa lista de doenas; descabido ser chamar de doena inata o prepcio dos bebs do sexo masculino. Sem embargo, os mdicos tratam dessas condies. Concluso: h condies tratadas pelos mdicos que no figuram nas listas de doenas. De outro lado, h doenas que os mdicos no tratam. Talvez se pudesse asseverar que a falta de tratamento deflui da falta de terapia eficaz. Surgindo a terapia, surge o tratamento e, em conseqncia, a doena. Assim, se houvesse terapia eficaz para combater o nanismo, provvel que essa condio passasse a figurar no rol das doenas. Admitindo que o "natural" seja dormir seis ou sete horas por dia, a necessidade de dormir nove ou dez tambm apareceria na lista das doenas, caso para essa condio houvesse terapia eficaz. Nanismo e sono exagerado no figuram nas nomenclaturas porque no h tratamentos conhecidos para eles. A alegao, entretanto, carece de fundamento. H vrias doenas (perfeitamente reconhecidas como tais) que no admitem tratamento. Segue-se que a terapia eficaz muito restritiva como trao capaz de caracterizar a doena. O "positivismo" foi compelido a recuar um pouco. Em vez de considerar "o indesejvel passvel de tratamento", passou a ter em conta a noo mais ampla de "o indesejvel que se coloca no mbito da prtica mdica". Ainda assim, porm, cabe notar que o nanismo est nesse mbito pois, afinal, existem pessoas que se queixam dessa condio. Restaria, talvez, reconhecer que o nanismo doena, j que escapa do intervalo usual de variao da altura dos seres humanos. Em resumo, parece que a prognose contribui, de alguma forma, para a boa caracterizao da doena. Uma tuberculose incipiente, identificada por meio de exames radiolgicos, pode ter passado despercebida - mas doena, pois acabar levando a um mal clnico e, possivelmente, a um encurtamento da vida. Estamos no terreno das probabilidades: embora a tuberculose incipiente no conduza, obrigatoriamente, s manifestaes clnicas, pode provoc-las. A par disso, talvez seja necessrio, para adequada caracterizao da doena, cogitar de alguns dados mensurveis, relativos aos custos sociais que ela acarreta. Entre esses dados estariam, digamos, o custo da perda de uma vida, de uma incapacitao, da dor e da perda da condio de trabalhar (para receber salrios satisfatrios). Esses dados dariam contornos menos fluidos noo de doena, entendida (em parte) como algo que tem

conseqncias danosas para o indivduo e para a sociedade e que, por conseguinte, reclama tratamento.

D o e n a e m termos de dores e incapacidades

Vrios estudiosos de Medicina advogam a idia de que a sade se contrape dor e ao sofrimento. Essa idia est alicerada na prtica mdica e no fato de que pacientes procuram mdicos, reclamando contra certos sintomas. Deve-se recordar que so muitas as doenas que no provocam queixas das pessoas afetadas. Estudos ressaltam que a ausncia de sofrimento (subjetivo) compatvel com a presena de leses de variada seriedade (como, p. ex., a tuberculose, a sfilis, a cirrose de fgado, alguns males cardacos e o diabete). De outro lado, h dores e desconfortos em numerosos processos tidos como perfeitamente "naturais" (como, p. ex., a menstruao, o parto e a primeira dentio). Alargando, porm, a idia, talvez fosse vivel afirmar que h, por certo, algumas doenas dissociadas de sofrimento, mas que conduzem, mais cedo ou mais tarde, a um tipo de incapacidade ou impedimento. A noo de impedimento suficientemente genrica para abranger as doenas e tambm a dor; em particular, o "impedimento mximo" (ou seja, a morte) seria visto como o "oposto absoluto" da sade. Essa maneira de ver a doena tambm passvel de crticas. A gravidez, por exemplo, "estado" inusitado, no raro doloroso, que provoca impedimentos (pelo menos provisrios, pois a futura me deixa de executar inmeras atividades). Ainda assim, a gravidez no encarada como doena. A par disso, a idia de equiparar doena a um tipo de incapacitao (ou ao surgimento de alguns impedimentos) precisa contornar obstculos srios. De um lado, precisa tornar-se bastante ampla a fim de englobar certos males da pele (p. ex., o "p de atleta", o eczema e a verruga), usualmente vistos como doenas. De outro lado, precisa abranger algumas deficincias (p. ex., a miopia e o daltonismo), sem abranger outras (p. ex., enxergar mal no escuro e no manter os braos em posio horizontal, com os olhos fechados). Alm de tudo isso, a noo de incapacidade deve ser aplicada com muita cautela: no estar capacitado a andar, por exemplo, ser anomalia no adulto, porm no na criana de poucos meses de idade. Encerrando: a incapacidade pode ser elemento de interesse para fixar significados de 'doena'. No , porm, o nico, nem o mais importante.

Doena e m termos de adaptao

Para biologistas, as habilidades relevantes, nos organismos, so adaptaes aos seus ambientes. Vrios autores (e.g., Ryle, Dubos e Hartmann) identificam, su

mariamente, sade e adaptao (biolgica). Essa adaptao, porm, costuma ser contemplada em termos de reaes entre organismo e ambiente - sem cogitar de questes darwinianas, relativas espcie e prognie. Os autores enfatizam, alis, que um organismo pode adaptar-se a um dado ambiente e no a outro. Concluem, em funo disso, que a sade deve ser relativizada ao ambiente em foco. A partir da, realam os aspectos favorveis da adaptao, entendida como ideal de mxima intensificao das habilidades que se mostrarem teis para as pessoas, no ambiente em que vivam. Simultaneamente, falam dos aspectos desfavorveis da adaptao, sublinhando que o intolervel, para uns, pode mostrar-se benfico para outros. Na vertente desfavorvel, comum lembrar, talvez com exagerada seriedade, o caso do pequeno e atarracado mineiro da regio de Durham (Inglaterra): um pobre homem, dbil, mal nutrido que, no entanto, est bem adaptado ao trabalho que executa nas minas de carvo - trabalho que dificilmente seria realizado por estivadores altos e fortes. (Lembremos o sertanejo de Euclides da Cunha, "antes de tudo, um forte", justamente nesse sentido de pessoa adaptada s agruras do serto.) Claramente, a idia de aproximar sade e adaptao, nos moldes ora descritos, no resiste nem mesmo a crticas elementares. Em primeiro lugar, no se pode levar a srio a afirmativa de que uma condio deixa de ser malfica se facilita a execuo de determinada tarefa. Anote-se, por exemplo, que sintomas de doenas (como a inflamao) podem ser adaptaes (reaes adaptativas), diante de aes externas. Como dito anteriormente, a miopia pode parecer vantajosa a quem queira escapar do servio militar, mas isso no a elimina do rol das doenas. (Em verdade, a assero "A miopia uma doena" no depende do ambiente; a assero pode e costuma ser feita sem aluses a ambientes especficos.) Em segundo lugar, parece indiscutivelmente errnea a idia de aproximar ausncia de doenas e variaes favorveis da adaptao. So muitas as habilidades que aumentam o grau de "bem viver" dos seres humanos, em certos ambientes. Suportar o frio ou o calor, domesticar animais ou imitar os cantos dos pssaros, por exemplo, so habilidades que auxiliam pessoas, em alguns ambientes. Ainda assim, a falta dessas habilidades no pode ser vista como patolgica. (Dificilmente um mdico diria "Patolgico para a pessoa no ambiente A", embora, talvez, pudesse dizer "Inconveniente para P, em A".) Em resumo, no parece promissora a idia de analisar doena em termos de adaptao a um dado ambiente. Nem mesmo as sutis distines propostas por Hartmann (1958) chegam a dar plausibilidade idia.

D o e n a e m termos de homeostase
A palavra 'homeostase' foi introduzida no vocabulrio cientfico pelo fisiologis ta norte-americano Walter Bradford Cannon, no incio do sculo XX. Alude autoregulao dos organismos vivos, executada com o propsito de manter certas caractersticas em nveis mais ou menos constantes. Exemplo clssico de tais caractersticas seria a temperatura do corpo. No ser humano, ela oscila, ao longo de um dia, de 37 a 37,3C; no pode superar 43,9 nem ficar abaixo de 23,9, sob pena de provocar

danos permanentes. A temperatura ambiente, porm, flutua muito mais do que isso. A flutuao compensada pelo corpo, que se mostra capaz de executar suas atividades rotineiras, sempre que a temperatura externa permanea dentro de limites tolerveis. No mundo inanimado, o exemplo corriqueiro de auto-regulagem o da vlvula de segurana, cuja forma simples se deve a Denis Papin (1679), exemplificada nas panelas de presso: o peso atirado fora da vasilha antes que a presso ultrapasse um dado limite, capaz de provocar exploso. Melhor exemplo o do dispositivo criado por Edmund Lee, na Inglaterra, em 1745. Trata-se de "cauda" afixada aos moinhos de vento, em condies de orientar as ps, mantendo-as perpendiculares direo em que sopra o vento. O termostato, inventado, presumivelmente, pelo qumico escocs Andrew Ure, em 1830, ilustra o princpio da realimentao (feedback) que age nos sistemas autoregulveis. So duas faixas de metais diversos, soldadas uma outra. Como os ndices de dilatao diferem, o conjunto, quando aquecido, se curva. O termostato preparado para uma temperatura determinada. Se o ambiente se aquece, os metais se curvam e rompem o contato no circuito eltrico, desligando o sistema de aquecimento; se o ambiente se resfria, os metais voltam a manter-se planos e o contato se estabelece. O aparelho regula sua prpria operao, via "realimentao". No corpo humano, a tiride um dos mecanismos que controlam o ndice metablico (o calor produzido, via combusto, em vrias clulas e rgos). O calor irradiado ou conduzido atravs da pele depende da quantidade de sangue que flui nos vasos perifricos - que se regula por dilatao ou contrao desses vasos. A respirao e o suor deter minam a quantidade de umidade evaporada, afetando, pois, a temperatura interior. A adrenalina tambm estimula a combusto interna e sua secreo afetada por variaes da temperatura ambiente. Contraes musculares (p. ex., nos tremores) so fonte adicional de calor interno. H, portanto, diversos mecanismos fisiolgicos em condies de fazer com que, mais ou menos "automaticamente", a temperatura interior de um organismo se mantenha estvel, em que pesem variaes no corpo e no ambiente. De acordo com Claude Bernard (1813-1878), os processos fisiolgicos destinam-se a manter equilbrio no milieu intrieur. Processos "doentios" corresponderiam a rupturas desse equilbrio, ou seja, a falhas homeostticas. A noo de homeostase teve grande influncia (talvez at exagerada) na conceituao da sade clnica. A importncia de mecanismos reguladores, na fisiologia do corpo, foi enfatizada por Bernard, em sua famosa Medicine Exprimentale, publicada em 1865. Voltou a ganhar destaque especial nas obras de Walter . Cannon (1871-1945), por exemplo, em The Wisdom of the Body (New York, Norton, 1939). No Brasil, Maffei (1967: 69) chega a dizer que "o mdico tem apenas a funo de auxiliar a homeostasia". Entretanto, a idia de definir doena por via de homeostase pode ser facilmente combatida. No h dvida de que muitos aspectos da fisiologia animal se ajustam ao modelo homeosttico. Variaes biolgicas (p. ex., temperatura do sangue, acidez, velocidade de fluxo e composio de vrias substncias) so mantidas dentro de estreitos limites, nos organismos sadios. A homeostase, todavia, no pode ser encarada como um genrico modelo da funo biolgica. De fato, so numerosas as funes vitais que no tm carter homeosttico (a menos que se amplie o conceito a ponto de fazer com que abarque qualquer processo orientado para um fim). Recorde-se, por exemplo, a per

cepo, a locomoo, o crescimento e a reproduo. No parece apropriado afirmar que tais processos tenham a finalidade de manter um equilbrio. Ao contrrio, todos eles contribuem para romper certos estados de equilbrio. Na verdade, quase vale a pena inverter posies, asseverando que a "vida equilibrada" tem por objetivo, precisamente, permitir percepo, locomoo, crescimento e reproduo... No procede entender doenas como, digamos, a surdez, a paralisia, o nanismo e a esterilidade, em termos de falhas homeostticas. Nada impede, claro, ver equilbrios ho meostticos na posio de importantes aspectos da vida; mas isso no deve permitir que a homeostase se confunda com a idia muito mais ampla de "funcionamento normal". Apesar das crticas, a caracterizao homeosttica da doena tem seus mritos. Afinal por esse ngulo (a doena manifesta-se quando mecanismos homeostticos no se coadunam com tarefas a executar) que os clnicos "percebem" anomalias. O paciente procura o mdico porque seu corpo no est em condies de compensar alteraes produzidas por estmulos perniciosos e, em conseqncia disso, alguma funo (respirao, digesto, ou algo do gnero) afetada e reduz o bem-estar. Convm, no entanto, no exagerar. A simples "viso clnica" demasiado restritiva. O clnico pode no "ver" uma tuberculose incipiente (identificada em exame radiolgico), deixando, assim, de dar seu cliente como afetado pelo mal. Reciprocamente, uma tentativa de "refinar" os mtodos clnicos, admitindo existncia de doenas cada vez que se identifica uma ligeira reao , sem dvida, tentativa mal dirigida: conduz os pacientes a um estado de "perptua doena"... Para concluir esta seo, notar que a palavra 'doena' abrange, no mnimo, trs situaes razoavelmente distintas, a seguir arroladas. 1. Tendncia do corpo em manter "milieu intrieur" mais ou menos uniforme perante estmulos capazes de provocar alteraes de varivel repercusso. Envenenamento produzido por alimento deteriorado fornece um exemplo adequado: o corpo tende a manter "equilbrio" e diarria e/ou vmito sero modos de eliminao de toxinas. Nesse caso, estamos muito prximos da idia de doena em termos de homeostase. 2. Erro ou corrupo de um processo homeosttico mais ou menos bem compreendido. isso que ocorre, aparentemente, na hipertenso. Tentativas de reduzir a presso (embora reduzam riscos de complicaes) passam a ser combatidas pelo corpo. A tenso intracraniana, decorrente, digamos, de presso externa, apresenta-se com hipertenso que, presumivelmente, atua em termos de compensao - a fim de manter o fluxo de sangue no crebro. 3. Estado "anrquico", aparentemente desvinculado de qualquer "economia interna" do corpo. o caso do cncer. Face a esses "quadros", a atuao do mdico varia de modo aprecivel. Diante do primeiro, a prtica orienta-se no sentido de "ajudar" o processo; do segundo, no sentido de "regular" os mecanismos homeostticos; do terceiro, enfim, orientase no sentido de "destruir" o sistema. Apesar das atuaes diferentes, o objetivo, em cada caso, um s: obter um "timo". Importante, pois, definir esse "timo" - se possvel, antes mesmo de tentar alcan-lo.

 possvel que o "timo" dependa de opinies prevalecentes na sociedade e inegvel que depende do parecer de profissionais habilitados. A esses profissionais, alis, cabe definir o normal, a que se oporia o doente. A noo de normalidade, todavia, no simples, conquanto de emprego generalizado. Ser comentada em outro captulo.

Dicotomias platnicas
Na tentativa de definir 'doena', examinamos certas sugestes recolhidas em tratados de Medicina. Notamos que as sugestes (definir 'doena' com base em adaptao, dores, homeostase etc.) no conduzem a resultados satisfatrios. Isso posto, Plato talvez nos possa acudir. De fato, as observaes do filsofo se prestam para fixar algumas distines preliminares. No dilogo Menon, Plato afirma que a anlise do conceito de doena pede exame "daquilo que est alm das aparncias". Na verdade, esperamos reaes diversas da criana, da mulher sadia, do ancio sadio. Contudo, seria estranho admitir que existam vrias "sades". Cabe, pois, buscar um denominador comum para essas maneiras diversas de entender 'sade'. Segundo Plato, esse denominador comum no pode ser observado, porque aplicamos o adjetivo 'saudvel' a objetos de percepo, mas invivel deduzir o significado da palavra a partir de percepes. Quer dizer: a noo de sade terica e exige, pois, que se v alm dos dados perceptuais. Na Repblica, Plato, analisando a questo da sade, no a encara por via negativa (ausncia de doenas). No formula definies. Sugere, porm, algo que poderia ser definio de outro termo de interesse: 'produo de sade'. Assevera que a condio responsvel pela sade seria um "arranjo natural" dos "constituintes do corpo". A esto duas idias fundamentais que podem servir para adequada caracterizao do significado do termo 'sade'. Na mesma obra, Plato discute a cura de ferimentos. A cirurgia e o tratamento mdico aparecem como tipos diversos de ateno s condies de sade. O homem de quem se arrancou um dente, assim como a senhora que sofreu histerotomia, no esto, propriamente falando, doentes. (Em certa medida, a cirurgia pode at contribuir para afastar uma doena.) Essas pessoas foram lesadas, esto sem uma parte que estava em seus corpos - so pessoas fisicamente "incompletas". Apresenta-se, portanto, uma primeira dicotomia, "lesado e no-lesado" (fisicamente incompleto e fisicamente no-incompleto), ao lado de uma segunda dicotomia, "doente e nodoente" - ainda que ambas digam respeito manuteno da estrutura e do funcionamento do corpo. o tratamento mdico? No se esclarece muita coisa dizendo que lhe cabe cuidar do corpo, visando ao seu aperfeioamento. Plato observa que os tratamentos de beleza e a ginstica esttica tambm visam ao aperfeioamento do corpo. Que fator leva um tratamento a tornar-se mdico ? No ter beleza ou no estar em condies de participar de uma competio atltica no , por certo, estar doente. Voltamos, assim, s noes de constituintes do corpo e de arranjos naturais ("normais"), afastando, porm, idias de supresso de partes (cirurgia) e de aperfeioamento (tratamento de beleza).

Adiante, na mesma Repblica, outra noo emerge: a de aptido. Plato reconhece, porm, que aptides so muito variadas. Estar apto para a guerra no o mesmo que estar apto para o comrcio ou para o estudo. Temos, pois, apreciando o que Plato registrou, um trplice contraste: (1) lesado e no-lesado; (2) doente e no-doente; (3) apto e no-apto. O primeiro depende das "partes naturais" do corpo. O segundo se pe na linha da cura dos males e, por conseguinte, no mbito do tratamento mdico, da Medicina e de suas aplicaes. O terceiro, enfim, diz respeito a padres fixados em funo de certos objetivos, isto , a certos requisitos de atuao do corpo, tendo em conta determinadas atividades. Nessa perspectiva platnica, o ponto relevante, naturalmente, seria o de estabelecer, de maneira meticulosa, o segundo contraste.

C o m o prosseguir?
Estamos em condies, agora, de fixar uma espcie de roteiro para efetuar adequado estudo do termo 'doena', visando delimitar seu significado com maior preciso do que a preciso alcanada nos tratados at hoje comumente utilizados por estudantes de Medicina. A tarefa difcil, provavelmente controvertida e cheia de pontos capazes de provocar muitas crticas. No importa. Pelo menos haver "Mehr licht", como pediu Goethe. De incio, uma importante observao: Se tudo est claro, a discusso suprflua. Se nada est claro, a discusso impossvel. Em qualquer exposio, algo deve ser admitido - ainda que para sofrer, mais tarde, revises profundas. Sem um ponto de partida, aceito pelos interlocutores, invivel dialogar. Aqui se prope acolher algumas noes platnicas. Acompanhando o que disse Plato, duas idias bsicas nos orientam, ao tentar definir 'doena'. So as idias de constituintes do corpo e de arranjo natural. Graas Anatomia, temos noo mais ou menos clara a respeito de constituintes do corpo. Desde Mendel, tambm temos noo clara dos padres hereditrios e de como atuam os seres vivos. Em suma, conhecemos, de modo razoavelmente adequado, os constituintes do corpo e seu arranjo natural. Que pode perturbar constituintes e arranjo? As descobertas de Pasteur permitem dizer que vrios males importantes so atribuveis a microorganismos "invasores". As teorias de Mendel atestam que outros males, igualmente importantes, defluem de desorganizaes genticas. Os estudos de Claude Bernard, por seu turno, indicam que o milieu intrieur se mantm em equilbrio graas ao de vrios mecanismos sofisticados - cujo propsito o de devolver o organismo a um estado compatvel com as idias bsicas (constituintes e arranjo natural). A esto, em sntese, os trs pilares em que assentar uma coerente definio de 'doena': homeostase, hereditariedade e relaes entre ser humano e microorganismos. Os

organismos invasores e a hereditariedade so exemplos claros de fenmenos discretos, isolados, internos, que despertam a ateno do clnico. A homeostase, por sua vez, exemplo claro de reao do corpo s alteraes ambientais capazes de perturbar o funcionamento "natural". No atual estdio do conhecimento, parece que as doenas sero entendidas em termos de alteraes deletrias (oriundas do corpo ou de fora dele) e em termos de ruptura dos mecanismos homeostticos. Levando em conta as alteraes, lembramos a primeira dicotomia de Plato lesado e no-lesado. A remoo de uma parte do corpo no precisa, necessariamente, significar incapacitao ou impedimento. (Sirvam de exemplos, a retirada do apndice ou, elementarmente, o corte das unhas.) Mesmo diante de certas incapaci taes e de certos impedimentos, ainda no cabe falar em doena. J foi observado que a senhora que sofreu histeretomia no est, propriamente falando, doente. Quando, ento, prevalece a segunda dicotomia de Plato? Quando falar em doente e no-doente? Note-se que h alteraes no corpo humano que contribuem para modificar seu funcionamento. H alteraes que aceleram certos processos (a respirao, p. ex.) ou desaceleram processos (a digesto, p. ex.) e que, no entanto, no podem ser consideradas como alteraes associadas doena. Entendendo que algumas alteraes no se associam a doenas, quando seria oportuno falar em doena? Uma sugesto seria a de que h doena toda vez que a pessoa necessitar de ateno mdica. Indiretamente, isso nos leva s normas. Em primeiro lugar a condio deve ser suficientemente "importante" para exigir tratamento. Essa norma pode variar com o tempo. Ningum cogitaria, h cem anos, de interveno mdica para corrigir a posio dos dentes. Em segundo lugar, a condio deve ser de tal ordem que a cura (ou a expectativa de cura) seja vivel. Tambm essa norma varia com o tempo. A geriatria mostrou que algumas alteraes "naturais" podem ser colocadas na esfera da ateno clnica. Aceitemos um pressuposto relevante: possvel especificar o tipo de perturbao a que conviria aplicar o termo 'doena'. Em verdade, estamos aceitando a idia de que o termo se aplica sempre que uma perturbao se mostra no-insignificante e, ainda, passvel de tratamento. Coloca-se, agora, a pergunta de Plato: que torna mdico um tratamento? Que fator o torna mdico e no, por exemplo, um tratamento de beleza? Para essa pergunta, a melhor resposta foi a do prprio filsofo: supomos ter noo clara de "funcionamento natural do corpo" e encaramos um dado tratamento como sendo mdico sempre que se destine a preservar ou a restaurar esse funcionamento. Uma pessoa no-doente pode agir naturalmente ("normalmente"). Isso no quer dizer que esteja apta para realizar todas as atividades a que muitos indivduos se entregam. Diversas condies podem impedir uma pessoa de executar certos tipos de atividades. Temos, assim, mais uma rea em que a noo de "condio apropriada do corpo" desempenha papel relevante - sem, no entanto, que se manifeste a questo da interveno cirrgica ou a questo da aplicao da Medicina. Torna-se oportuno, portanto, traar uma linha divisria (talvez no muito ntida) capaz de deixar, de um lado, as caractersticas gerais de sade e aptido e, de outro lado, as

caractersticas especficas de aptido, associadas a determinadas atividades, ligando aptides especiais a atividades especiais. Delineia-se, pois, um admissvel programa de anlise destinado a culminar com aceitvel definio de 'doena'. Essa definio exigiria, em suma, 1. identificar a natureza ("essncia") do ser humano; 2. fixar as normas relativas constituio do corpo, s funes desempenhadas pelos vrios rgos etc; 3. indicar (com alguma flexibilidade) certas diretrizes epistemolgicas mediante as quais se torne vivel dizer quando uma pessoa est (ou no) doente. Dito de outro modo, cabe assentar, preliminarmente, um conjunto de elementos e de relaes estruturais considerados "mnimo necessrio" para a constituio e o funcionamento do corpo humano. A esse conjunto se associam, em seguida, ingredientes e funes que permitam caracterizar o conceito de "corpo cujo funcionamento normal, ou natural". Enfim, acrescenta-se a noo de "alterao natural", indicando alteraes de constituio e de funcionamento que no apaream como violaes da natureza, isto , que no se mostrem contrrias s tendncias supostas naturais. Esse tipo de "essencialismo" em trs nveis compatvel (mesmo para os que se oponham s idias essencialistas) com a certeza de que a determinao do "natural" depende estritamente do exame de fatos. A par disso, compatvel com a certeza de que constituio normal e funcionamento normal podem sofrer alteraes. (Cabe at dizer que, diante dos progressos tecnolgicos e diante das possibilidades de modificar partes do corpo e aspectos de seu funcionamento, algumas intervenes mdicas serviro para preservar o "natural".) Especificar o natural (normal) requer, por certo, fixao de normas. Isso nos devolve s normas e normalidade - um ponto que h-de ser objeto de ateno, em outro momento da anlise do significado de 'doena'.

Indicaes bibliogrficas

Ao lado das obras citadas no texto, devem ser lembradas vrias outras, amplamente usadas para elaborar este captulo. Entre elas: o artigo de Boorse (1977), "Health as a theoretical concept"; o livro de Murphy (1978; edio de 1997) The Logic of Medicine; e o artigo de Redlich (1976), "Editorial reflections on the concepts of health and disease", em Journal of Medicine and Philosophy, v.l, n.3 - nmero devotado aos conceitos de sade e doena, com vrios trabalhos interessantes. Foram utilizados, ainda, vrios artigos que se encontram na antologia Evaluation and Explanation in the Biomedical Sciences, organizado por Engelhardt Jr. e Spicker

(1975), bem como os trabalhos de Ryle (1947) e de Dubos (1959). Ao lado deles, alguns ensaios de divulgao cientfica, entre os quais caberia lembrar, por exemplo, Health and Disease, de Dubos e Pines (1965). A doena em termos de tratamento estudada por Engelhardt Jr., nos artigos que escreveu para as duas antologias elaboradas com a cooperao de Spicker (ambas de 1975). A questo da adaptao discutida, por exemplo, por Hartmann e Ryle, no estudo referido no texto. Para a questo da homeostase, ver, por exemplo, Bernard (1875, na verso para o ingls, 1967); e, digamos, Cannon (1939). Ver, tambm, McCombs (1971). O elogio homeostase acha-se em Maffei (1967).

NORMALIDADE EM MEDICINA

Resumo. Na linguagem clnica, as doenas (ou condies patolgicas) so costumeiramente consideradas como anormais; em oposio, condies saudveis so encaradas como normais. Subjacente, h uma espcie de "intuio fundamental": a pessoa comum normal - sem o que dificilmente se saberia quem normal. Entretanto, que significam os termos 'pessoa comum' e 'normal'? Alguns dizem que esses termos so triviais, dispensando explicaes: "todos sabem o que significam". Outros sustentam que so metafsicos e devem ser analisados por filsofos, no por mdicos, nem por profissionais de campos correlatas ao da Medicina. Outros, ainda, propem que os termos sejam sumariamente afastados da cincia, em vista das controvrsias que originam. O fato que se usa, de modo muito "natural", falar em valores normais de muitas variveis clnicas (peso, altura, presso sangnea, nmero de glbulos brancos etc). Vale a pena, pois, tentar atribuir significado menos vago ao termo 'normal', quando posto no contexto da atividade mdica. o que se procura fazer neste captulo.

A noo de doena parece envolver a de normalidade. Na prtica mdica, por exemplo, os achados so confrontados com a "norma" (ou com algo que atue como tal), a fim de reconhecer doenas e nortear aes teraputicas. Em vista disso, natural que algumas dvidas se apresentem. Normalidade seria, de fato, base aceitvel para a identificao das doenas? essa normalidade poderia ser claramente entendida, na Medicina? Seria prefervel, como sugeriu Feinstein, abandonar de vez o termo 'normal' e seus cognatos, dado que geram mais dificuldades do que resultados teis? Registre-se, em um parntese, que Murphy (1976), analisando meia dzia de livros comumente usados em escolas de Medicina dos EUA, destinados a principiantes, verificou que seus autores eliminaram a palavra 'normalidade' tanto na Anatomia quanto na Fisiologia. Em verdade, a palavra 'normal' muito usada, em vrios contextos, inclusive na Medicina, mas nem sempre com significado precisamente delimitado ou sugerido. Exame de obras de muitas reas leva a crer que 'normalidade' seja termo de em

prego ditado por consenso. Uma anlise de possveis significados conduz a diferentes concluses, cuja compatibilizao requer, s vezes, aprecivel esforo. Na Medicina, parece razovel entender 'normal' em funo das distribuies gaussianas. Vrios fatores considerados pelos mdicos tm ndices numricos que se distribuem de acordo com a conhecida "curva de Gauss", em forma de sino. Quando isso ocorre, indivduos normais so aqueles cujos fatores tenham ndices situados no intervalo (M-s , M+s), onde a mdia e s o desvio padro das medidas. Como se sabe, esse intervalo abrange cerca de 68% dos indivduos considerados. Isso indicaria, paralelamente, que anormais seriam indivduos situados fora do intervalo - para "baixo" ou para "cima". (O diagrama seguinte, bem conhecido, apenas esboado, serve para lembrar as idias em tela.)

Contra esse modo de ver j se manifestaram inmeros estudiosos. Feinstein (1977), por exemplo, assevera que a est "maneira arcaica e errnea de trabalhar com dados mdicos"; insiste em que a normalidade da Medicina pouco tem a ver com a distribuio gaussiana. Tenha ou no sentido aplicar, em Medicina, as noes estatsticas na determinao da normalidade, importantssimo lembrar que essas noes s permitem a identificao de um "intervalo de normalidade" - como, digamos, (M-s, M+s) - , se as seguintes condies bsicas estiverem devidamente assentadas: 1. sabe-se que as medidas se distribuem gaussianamente; 2. foram feitos amplos experimentos com pessoas consideradas sadias (ou seja, com pessoas cuja sade, intuitivamente falando, ficou perfeitamente assegurada); 3. foram feitos, correspondentemente, amplos experimentos com pessoas doentes (ou seja, com pessoas afetadas pela doena em termos da qual se procura fixar a "normalidade").

Raramente esses pressupostos so examinados na prtica mdica. Mesmo que haja garantia de sua legitimidade, outras consideraes sugerem evitar o emprego de normas estatsticas em Medicina. Daremos ateno, agora, a algumas dessas consideraes. Em tese, no vale a pena cogitar das distribuies multimodals. De acordo com Gross e Wichmann (1979), elas so comuns na Botnica, mas, por sorte, so raras em Zoologia e apenas ocasionais no mbito dos seres humanos. Ainda assim, embora sejam unimodais as distribuies, cumpre notar que, na Medicina, em muitos casos de interesse, elas produzem curvas esconsas. Vejamos um exemplo concreto. O nmero de senhoras que tiveram filhos, no Brasil, em 1969 (Cf. Paim, 1980), ficou assim distribudo, de acordo com a idade das parturientes:

Esses dados, como facilmente se poder verificar, conduzem a uma curva esconsa. Diante de uma curva esconsa, como entender "normal"? Notando que a mdia (afetada pelos valores extremos) se pe para um dos lados da curva, a normalidade no ser adequadamente entendida por meio da fixao do intervalo (M-s , M+s). Mais apropriado, possivelmente, seria marcar os percentis, 16% para cada lado, partindo das extremidades, a fim de entender como "normal" o que ficasse nos restantes 68%. Cumpre lembrar, todavia, que esse valor (68) , afinal, arbitrrio. Os dados fornecidos dizem respeito a um atributo especfico: a idade ("razovel", "normal") para gerar filhos. Essa idade "normal" situa-se, pois, na faixa de 20 a 30 anos. No deixa de ser "normal", porm, gerar filhos com 30 anos ou mais. Comea a parecer "anormal" ger-los depois dos 40 anos, assim como antes dos 15 anos. (Nos dias de hoje, possivelmente, os ndices relativos s idades altas tenderiam a crescer ligeiramente; os relativos s idades baixas tenderiam a crescer mais acentuadamente.) Com os dados concretos registrados, 68% da populao correspondem a 1.954.388 parturientes; 16% correspondem a 459.866. Seria, pois, "anormal", de fato, gerar filhos antes dos 20 anos ou aps (aproximadamente) os 36 ou 37 anos. Mas tem sentido, nesse caso, falar em normalidade e anormalidade? No estaria clara, nesse exemplo, a arbitrariedade do ndice 68 ? No conviria ter em conta outros atributos, ao lado da idade? Esqueamos, porm, as curvas esconsas e cogitemos apenas das curvas gaus sianas - muito mais comuns, de acordo com os especialistas da Medicina. Admitamos ter, portanto, uma distribuio gaussiana. Admitamos, alm disso, que os dois

outros pressupostos hajam sido comprovados: foram feitos amplos experimentos com pessoas sadias e com pessoas doentes, aplicando-se os termos 'sade' e 'doena' com base em critrios intuitivamente aceitveis. Imaginemos que a ateno esteja voltada para um trao caracterstico, denominado T, gaussianamente distribudo nas duas populaes - de sadios e de doentes. possvel que as curvas se apresentem nitidamente separadas, como ilustra o diagrama.

Nessa hiptese, no h erro de classificao dos objetos, no que concerne ao trao em tela. Diante de um novo paciente, o mdico saber onde situ-lo, pelo prisma do trao considerado, colocando-o em uma das categorias - seja a dos "sadios", seja a dos "doentes". A situao pode ser ilustrada com o caso concreto da porcentagem de linfci tos no sangue. A rigor, o exemplo no inteiramente "correto", porque os dados foram um pouco ajustados, para fins ilustrativos. Pessoas sadias tm porcentagem de linfcitos oscilando entre 13 e 55%; doentes, entre 55 e 95%. Em termos de nmero de pessoas examinadas, resulta algo que o diagrama abaixo procura deixar claro (sem pretenso de rigor).

Como a se procura deixar explcito, uma pessoa com cerca de 20% de linfcitos no sangue pode ser dada como sadia; algum com 78% ser vista como doente. Para cada curva h, naturalmente, certo desvio padro e uma determinada mdia; para cada qual das mdias resultam os correspondentes intervalos de normalidade, (M-s, M+s) . Verifica-se, em alguns casos, que as curvas "dos sadios" e "dos doentes" se superpem. Se assim acontece, o atributo considerado no se presta para estabelecer distines claras e sua utilidade fica seriamente comprometida. H situaes em que as curvas se superpem apenas parcialmente. Separaes (doentes/sadios) tornam-se mais difceis mas, ainda assim, podem mostrar-se interessantes. A superposio ilustrada no prximo diagrama (no h rigor).

A questo que se coloca a de saber onde situar a linha divisria que poderia separar populaes sadias e doentes. Admitamos, por um momento, a bem da simplicidade, que seja to indesejvel considerar doentes as pessoas que, em verdade, so sadias, quanto considerar sadias as pessoas que, em verdade, so doentes.. Esses erros so chamados, respectivamente, falso negativo (ou erro de tipo I) e falso positivo (ou erro de tipo II). O problema, portanto, o de tornar mnimo o nmero de pacientes erroneamente classificados (em qualquer dos dois sentidos, I ou II). A experincia atesta que esse mnimo de enganos ocorre quando a linha divisria traada pelo ponto em que as duas curvas se cruzam.

Ampliando a regio onde h superposio (doentes/sadios), fica mais fcil perceber a razo pela qual a divisria procurada deve passar pelo ponto em que as curvas se cruzam. Simplificando o desenho, temos algo como a seguir se mostra.

Se a divisria for colocada um pouco para a esquerda de onde se encontra (digamos, no ponto da figura), decresce o nmero de falsos negativos (regio esquerda, duplamente hachurada); em compensao, aumenta o nmero de falsos positivos. O aumento seria avaliado pela rea A, marcada com traos verticais. Sime tricamente: se a divisria for colocada um pouco para a direita, decresce o nmero de falsos positivos, mas cresce o de falsos negativos (aumento corresponde a B). Quer isso dizer que um mnimo de enganos ocorre quando a divisria passa pelo ponto de cruzamento das curvas. Essas observaes foram minuciosamente discutidas por Murphy, em seu The Logic of Medicine (1978). A se descreve um caso concreto, com duas populaes, de igual tamanho, compostas de senhores de meia idade, "doentes" e "sadios", em funo de males coronrios. Uma curva mais alta representa, nos indivduos normais, a quantidade de lipoproteina, em mg, encontrada em 100 ml de srum. Quatro curvas mais baixas representam os mesmos dados, nos indivduos doentes. Mostra-se que decrescendo o nmero de doentes, menor se torna a porcentagem de falsos positivos e maior a de falsos negativos. Admitimos, h pouco, para simplificar a discusso, que seria indiferente cometer erros "para mais" ou "para menos", dando como doentes algumas pessoas sadias ou como sadias algumas doentes. Esses erros, no entanto, no podem ser dados como "equiparveis", de modo que, a rigor, oportuno raciocinar ao longo de duas linhas diversas.

Procurando saber se algum item caracteriza doena, convm aumentar os limites da norma - porque o erro de supor sadio quem est doente (falso positivo) muito mais srio do que o erro de supor doente quem est sadio (falso negativo). Identificada a doena e partindo para o exame de um particular indivduo (a fim de determinar se est ou no doente, tomando por base o trao especfico por meio do qual se orientou o exame) convm, ao contrrio, diminuir os limites da norma, a fim de contornar o erro oposto, ou seja, o de supor que esteja doente quando, em verdade, no est. Apesar de todas essas precaues, no entanto, preciso convir que a separao doente/sadio, em cada caso particular, continua um tanto incerta sempre haja superposio das curvas correspondentes aos doentes e sadios. Por esse motivo, alguns especialistas defendem a idia de substituir tal separao por uma simples identificao de dois campos, um usual e outro inslito. Isso bastaria, na opinio desses especialistas, para a desejada ao, no campo prtico. As incertezas que cercam a distino doente/sadio levaram no poucos estudiosos a advogar uma idia mais radical: abandonar a tentativa de efetuar separao rigorosa. Segundo eles, um "valor normal" no se presta para identificar uma presumvel doena e depende, em ltima anlise, to-somente de um achado patolgico positivo. Essa idia de eliminar as "normas" do discurso mdico foi reforada ao considerar epidemias. Quando se enfrenta uma epidemia, no h normalidade "absoluta". Na melhor das hipteses, h uma normalidade "relativa", quer dizer, relativizada perante uma raa, um ambiente, um tipo de solicitao etc. Alteram-se, a, de modo aprecivel, os falsos positivos e os falsos negativos. Para melhor compreender o que est em tela, examinem-se as trs figuras seguintes (ressaltando, mais uma vez, que foram traadas sem rigor, apenas para fins ilustrativos). Quando uma epidemia se alastra, provocando muitas mortes (Figura 2), resulta curva elevada, associada aos doentes, acentuando-se o erro falso positivo. Na Figura 3, percebe-se que o erro falso negativo se acentua quando o ndice de morbidez baixo.

A idia de eliminar a noo de normalidade do discurso mdico ainda mais reforada quando vrias "normas" esto em jogo. Se assim acontece, uma pessoa pode mostrar-se "normal", de acordo com uma das normas, porm "anormal" de acordo com outra. Baterias de testes, como sublinha Murphy (1976), conduzem a uma decrescente probabilidade de existir normalidade! Em outras palavras, digamos que "normal" quem fica no intervalo (M-s, M+S), tendo em conta um especfico teste. A pessoa submetida a um teste, por conseguinte, est com pelo menos 68% (ou talvez 95%) de chances de aparecer como "normal". A probabilidade cai de 0,95 para 0,90 quando h dois testes; chega a 0,35 quando h vinte; reduz-se a 0,0059 quando h uma centena deles. Diante disso, no se pode escapar da irnica afirmao, hoje mais ou menos freqentemente repetida: normal apenas a pessoa que no foi suficientemente examinada... Com base nessas consideraes, tem-se proposto deixar de lado a dicotomia sade/doena para considerar uma espcie de continuum que vai da sade (boa disposio genrica, ou total), doena (grave, com risco de perda da vida), passando por diversos "momentos" intermedirios. isso que o diagrama apresentado a seguir procura deixar claro.

A normalidade, em termos estatsticos, no chega, na Medicina, a receber contornos satisfatrios. Uma das razes para que assim acontea est no fato de que a clnica e a prtica misturam elementos mtricos e no-mtricos. Um problema como, por exemplo, o do infarte, analisado luz da presena de certos enzimas no sangue e luz de interpretaes dadas s curvas de fluxo sangneo. A presena de enzimas pode associar-se, com facilidade, a nmeros; contudo a interpretao das curvas no mtrica. Falhas no funcionamento do fgado, por exemplo, dependem, para identificao, de alguns itens mtricos (numricos), recolhidos em amostras de sangue; e dependem, tambm, de achados tissulares "finos", a que no se associam ndices numricos. A situao complica-se ainda mais quando se passa para a anormalidade mental, onde pouco ou nada h de mensurvel. Recorde-se, en passant, que ainda no dispomos de maneiras de graduar, digamos, dores lombares, dores de dente, dispnia e assim por diante. Para finalizar, registremos que, na linguagem clnica, as doenas so "anormalidades", ao passo que a sade vista como o "normal". Aparentemente, o termo 'normal' pode receber interpretao estatstica. As normas, no caso de inmeras variveis clnicas (e.g., peso, altura, pulso e respirao, presso sangnea, metabolismo basal, desvio da coluna ...) tm, por certo, base estatstica e so consideradas em termos de mdias - a que se associam certos intervalos de tolerncia, caracteriza dores, por sua vez, de uma variao normal. A amplitude desses intervalos tambm , freqentemente, fruto de apreciaes estatsticas. Saber, por exemplo, onde termi

na a "variao normal" da altura e onde comeam nanismo e gigantismo algo que depende de parmetros da distribuio da populao sob exame. H casos, porm, em que tais intervalos de tolerncia no se acham associados a consideraes estatsticas. Assim, para exemplificar, se um mdico afirma que 95 mm Hg a presso sangnea diastlica mxima, a fronteira do intervalo de normalidade se fixa em termos de elevada mortalidade quando o ndice ultrapassa este mximo. A par disso, os estudiosos asseveram, com freqncia, que seus valores normais so obtidos em funo de exames de pessoas sadias - no em funo de exames simultneos, de doentes e sadios. Resulta, pois, que muitas informaes se tornam "viciadas", ou tendenciosas, porque as amostras no so aleatrias. Fica prejudicada, em vista disso, a idia de aplicar a Estatstica s noes de normalidade (para fins de anlise do conceito de sade). Em que pesem todas essas restries, os mdicos se deixam guiar por uma intuio fundamental: a de que as pessoas comuns (tpicas) devem ser "normais". Sem essa intuio, tornar-se-ia muito difcil dar contornos precisos noo de "pessoa normal". importante sublinhar, contudo, que a normalidade estatstica no pode ser utilizada para oferecer condies necessrias e suficientes de sade. A normalidade estatstica no necessria para caracterizar 'sade', porque so muitas as condies inusitadas, inslitas, que se apresentam em pessoas perfeitamente sadias. Exemplificando, recordemos os cabelos ruivos, o sangue tipo O e a estatura muito inferior mdia. A normalidade estatstica tambm no pode ser vista como condio suficiente para caracterizar 'sade', pois h vrias condies no-saudveis que se mostram tpicas. Entre elas, para exemplificar, as cries dentrias, a arterioesclerose e, possivelmente, algumas ligeiras inflamaes pulmonares. O que se nota, na realidade, uma espcie de distribuio tima de muitos atributos - cada qual deles tomando um "valor apropriado" e todos, em conjunto, exibindo certo "equilbrio". Isso permite, no mximo, colocar a doena em uma posio extrema a que se oporia, na outra extremidade, a sade - ficando, de permeio, toda uma gama de anomalias, desde as mais graves at as mais ou menos insignificantes (em termos de desconfortos ou de conseqncias danosas). O diagrama pretende ilustrar a idia:

Na primeira parte, as oscilaes das variveis so admissveis e h normalidade. Na terceira, as perturbaes so graves e resultam, quando falta socorro, em doena - que, nos casos mais srios, representam risco de perder a vida. A parte intermediria a regio das incertezas, enfeixando oscilaes que vo desde as ligeiras (talvez nem percebidas) at aquelas que, sabidamente, podem provocar (em aprecivel percentagem) conseqncias danosas e requerem terapia. Concluindo, a normalidade estatstica de limitada aplicao em Medicina. Mesmo assim, tem papel relevante na caracterizao de 'sade' - ponto a que no se pode deixar de atribuir o devido realce.

Indicaes bibliogrficas

Discusso minuciosa da noo de norma (e de noes similares) acha-se em Norm and Action , de von Wright (1963). (Ver o captulo 8, adiante.) Idias de Feinstein encontram-se em Clinical Judgment (1967) e no livro citado a seguir. A respeito da normalidade em Medicina, ver The Logic of Medicine, de Murphy (1976, segunda impresso, 1978). Do mesmo autor, "A scientific viewpoint on normalcy", na revista Perspectives in Biology and Medicine (1966); "What is natural?", de Hausman, na mesma revista (1978). Ver, ainda, "What is normal?", de Gross e Wichmann, em Medizi nische Welt, (1979), um artigo de especial interesse. Deve-se consultar, ainda, de Bailey, The Mathematical Approach to Biology and Medicine (1967); de Eimeren, "Normwerte in der Medizin", tese defendida em Ulm, 1972; de Feinstein, Clinical Biosiatistics (1977); de Offer e Sabshin, Normality (1974); de Mainland, "Normal values in Medicine", em Annals of the New York Academy of Science (1969). Tambm so de interesse: de Herrera, "The precision of percentiles in establishing n o r m a l limits in Medicine" (1958); de M u r p h y e Abbey, "The n o r m a l range, a c o m m o n misuse" (1967); e, enfim, de Topping, Errors of Observation and Their Treatment (1953). (Mincias concernentes a situaes do gnero que ficou na Figura 3, anteriormente, podero ser estudadas consultando Jarry et. al., Presse Medicale, v.12,1966, p. 409 e s.)

DOENA: TRS ENFOQUES RECENTES

Resumo. Examinaremos, neste captulo, idias apresentadas por autores de renome, um da Alemanha, dois dos E.U.A. Iniciamos com o que diz Karl Eduard Rothschuch, da Universidade de Munster, pois seus comentrios se prestam para delinear um quadro geral em que situar o conceito de doena. Comentamos, em seguida, a posio adotada por Christopher Boorse, da Universidade de Delaware, que procura caracterizar a noo em termos de normalidade estatstica e de funcionamento normal, afastando, justamente, certos aspectos subjetivos da caracterizao de Rothschuh. Depois, comentamos as idias da Dra. Caroline Whitbeck, da Universidade do Texas, que, criticando seu compatriota, retoma o elemento subjetivo (ou valorativo) que julga dever estar presente na caracterizao de doena.

P a n o r a m a geral: R o t h s c h u h Karl Rothschuh deu contornos definidos s suas idias acerca de doena em um artigo de 1977. As idias voltam a ser expostas, com pequenas alteraes, no captulo inicial de um livro escrito no ano seguinte. Basicamente, sublinha que h uma noo de doena, assentada em prvia concepo (ou representao) de doena que permite formular um conceito de doena. Os trs itens esto alicerados na prtica mdica, a que o autor empresta relevncia muito especial. De acordo com Rothschuh, a arte de curar raramente foi exercida sem um desejo de justific-la. Tentativas de explicar ou legitimar aes, conduzem o mdico, de modo natural, s cogitaes tericas. Junto ao leito do enfermo, pensamento e ao andam em paralelo - nexo forte entre eles indispensvel. Esse nexo se estabelece atravs de uma noo de doena. A essa noo recorre o mdico a fim de entender o que se passa com o cliente e fundamentar o tipo de auxlio que lhe pretende prestar. A noo de doena , pois, o ponto central da prtica mdica, norteando as aes executadas com o propsito de auxiliar o paciente. A noo de doena depende de uma anterior concepo de doena, ou seja, de uma idia a respeito de que ela representa, ou significa para o ser humano. A noo

conduz, aps reflexes de ordem teortica, a um conceito de doena. Este se destina, em sntese, a permitir que a pergunta "Quern est doente?" receba respostas de razovel preciso. A concepo de doena (Krankheitsvorstellung)

O que a doena pode significar para o ser humano depende, em larga margem, do "estilo de pensamento" dominante. Como a Histria revela, h muitas concepes, ou representaes, da doena, cada uma delas vinculada a determinados atributos que as diferentes pocas e os diferentes povos lhe emprestaram. Recapitulando, em perspectiva de vo de pssaro, a evoluo histrica do conceito de doena, lembremos que houve, por exemplo, uma representao metafsica da doena - quando foi vista como castigo enviado pelos deuses. Houve, tambm, vrias representaes filosficas da doena, formuladas em termos de idias gerais a respeito de Cosmos, Natureza ou Homem. Em especial, tivemos algumas representaes naturais da doena, entendida a partir de elementos comuns (terra, ar, gua, fogo) e de suas propriedades. As representaes naturais contemplavam os males com base em aspectos observveis (coisas e propriedade acessveis aos nossos rgos dos sentidos), de modo que tivemos, por exemplo, representaes qumicas, fisiolgicas e morfolgicas da doena. Nessas transies, passando-se de uma para outra concepo, a doena deixou de ser encarada como aspecto do "destino" dos seres humanos para transformar-se em objeto de uma cincia especfica, a Patologia, qual compete analisar as facetas empricas dos fenmenos provocados pelos males. A doena, no dia-a-dia, pode significar estado subjetivo, associado a um mal-estar individual que leva ao pedido de auxlio, dirigido ao mdico. Com este significado, a palavra 'doena' mantm nexo com 'negritude', do Latim, que corresponde a "aflio", "inquietao" (e, indiretamente, a "doena"). O mdico, diante de quem o procura, em busca de auxlio, delineia um quadro clnico. Por meio do diagnstico, situa o mal contemplado e pensa nas maneiras de combat-lo, fixando uma terapia (Nosologia). Analisando sintomas e procurando determinar causas, o mdico deixa, um pouco, o terreno da prtica e passa s consideraes tericas (Patologia). Temos, pois, trs maneiras de focalizar a doena: aegritude, nosos, pathos. Na verdade, afirma Rothschuh, estamos diante de um s "fato" (a doena), visto por diversos ngulos. A esses trs ngulos, acrescenta-se, alis, mais um, o social. O doente necessita de auxlio e espera que a sociedade lhe proporcione ajuda. Por esse novo prisma, a doena no um achado patolgico, no um quadro clnico e no um estado subjetivo. algo que se pe no mbito das instituies sociais encarregadas da manuteno da sade. Resumamos. Ao cogitar do que a doena representa para um dado ser humano, percebemos que, num primeiro momento, seria sensao individual de mal-estar. Passando para um quadro de referncia mais amplo, inferimos possveis causas do mal e fixamos certos procedimentos destinados a afast-lo (tendo em conta, quem sabe, uma dimenso social). Essa "representao", ou concepo da doena d origem a uma noo de doena (que abrir margem para o conceito de doena).

A noo de doena (Krankheitskanzept)

A noo de doena, para Rothschuh, a "teoria mdica vista como um todo", tal qual a concepo da doena a delineia. Nessa perspectiva, a noo de doena deve ser a base do pensamento e da ao do mdico. Retrata, num dado momento histrico, o esquema geral em que se coloca a Ars Medica. A noo de doena presta-se para delimitar a "natureza" e a "estrutura" da doena. Fixa, desse modo, as diretrizes para a atuao de mdico, ou seja, norteia a reflexo a respeito das manifestaes da doena, das causas dos males (espritos malignos, venenos, leses, distrbios funcionais e t c ) , bem como da escolha de uma terapia (exorcizao, antdotos, cirurgia, medicamentos etc). Ao apoiar-se em uma particular noo de doena, o mdico no se preocupa com a ampliao do conhecimento. Embora a noo possa orientar o pensamento, canaliza-o no para novos conhecimentos, mas para a ao. A noo de doena est voltada para um pensar que oriente a ao, um pensar capaz de dirigir e simplificar as atividades prticas, assegurando-lhes xito. Na Medicina, a atuao de capital importncia, de modo que o valor "verdade" no ocupa o posto mais elevado, ce dendo-o ao valor "utilidade". Pelo prisma da noo, a Medicina surge como disciplina operativa em que o xito um alvo importante. Os mdicos, aps os estudos especializados que realizam nas escolas e depois de executar as atividades para as quais foram preparados, tm uma noo de doena. Essa noo est, por certo, ligada a uma concepo - tpica da poca e da cultura a que se filie. A noo nasce, em especial, da prtica, da observao e da reflexo em torno dos fenmenos que ocorrem beira do leito de enfermo. Leva, com naturalidade, a uma classificao, possivelmente sistemtica, dos achados clnicos; a uma compreenso das manifestaes concretas das doenas, nos pacientes examinados (determinao de causas, previso de comportamento, aplicao de terapias); e, talvez, a uma justificao para a escolha de uma terapia especfica. No que concerne classificao dos achados clnicos, Rothschuh nota que a Medicina, dos tempos de Galeno at o sculo XV, aproximadamente, envolvia Fisiologia, Patologia, Etiologia, Dieta sanorum, Semiologia e Terapia. Desde Jean Fernel (cuja obra mais notvel apareceu em 1567), a Medicina ficou mais ou menos concentrada na Fisiologia, na Patologia e na Terapia. A primeira, entretanto, engloba a Antropologia, entendida como estudo da natureza do ser humano, da estrutura do corpo, da atuao da alma e das funes do corpo e da alma. A Patologia abrange estudos a respeito das causas e das formas da doena. A Terapia, por sua vez, enfeixa consideraes a respeito da prtica mdica e da justificao das aes adotadas. Essa maneira de ver predomina ainda hoje, colocando-se a Patologia como "casa", cujos "alicerces" mergulham na Fisiologia e cujo "telhado" a Terapia. Relativamente interpretao das manifestaes da doena, havia, claro, como pano de fundo, a concepo (representao). Variando esta, variava, tambm, at certo ponto, a noo. Em boa medida, a noo depende da idia que se tem de ser humano, de Fisiologia, de causas dos males, assim como de xitos e fracassos da Terapia. Contudo, h muito que a noo de doena um ponto central do pensamento mdico. A noo est alicerada na Fisiologia, ou melhor, no estudo da sa

de, e se prolonga nas conseqncias da Fisiologia e da Patologia, ou seja, na anlise de comprovados procedimentos de tratamento. Essa anlise alis, permite considerar a justificao da escolha de terapias especficas, outro elemento importante da noo de doena. No sculo XIX, todavia, a Medicina sofre algumas importantes alteraes. Passa, por exemplo, a envolver boa dose de pesquisa terica. Transforma-se, dessa maneira, em disciplina que deve ser estudada empregando moldes fornecidos pelas cincias naturais. No se nega que o leito de enfermo ainda seja o ponto nuclear porque dele brotam questes fundamentais que a Medicina focaliza e tenta resolver. Mas os estudos laboratoriais e as investigaes teorticas contribuem, de modo decisivo, para a correta formulao de problemas e para sua adequada resoluo. A noo de doena, assim ampliada, para abranger o estudo da sade e o estudo do tratamento (devidamente justificado), conduz a uma noo de Medicina. Incluindo nesta noo os princpios que fundamentam a ao e o pensamento mdico, atinge-se, enfim, a Teoria da Medicina, ou Iatrologia. Nesse contexto apresenta-se o conceito de doena. O quadro que Rothschuh elabora em 1978 esclarece muito bem sua maneira de encarar a Medicina. Devidamente adaptado, com termos traduzidos, est reproduzido na pgina seguinte. O conceito de doena (Krankheitsbegriff)

No solo de uma noo e com razes em uma representao (concepo) da doena, brota o conceito de doena, cujo propsito oferecer resposta no ambgua para a questo "Quem est doente?". De acordo com Rothschuh, os vrios aspectos da noo de doena - aegritude, nosos, pathos - admitem um denominador comum. Esse denominador gera o conceito de doena, que, adotando as idias do Professor (ver, em particular, Rothschuh 1975: 416), assim poderamos formular: Uma pessoa est doente se (e somente se) necessita de auxlio subjetivo, clnico ou social, em virtude do mau funcionamento fsico, psquico ou psicofsico de seu organismo. Enfatizando a prtica mdica, Rothschuh apresenta a necessidade de auxlio como elemento fundamental do conceito que prope. No se trata, claro, de qualquer auxlio: no cogitamos de ajuda financeira, de doao de roupas e alimentos, de prestao de servios ou de eventual ajuda a algum que, de modo ocasional, se haja excedido no consumo de bebidas alcolicas. Trata-se de auxlio especfico, ligado, ainda que indiretamente, a certas alteraes de funcionamento de estruturas fsicas ou psquicas. H casos claros de aplicao de conceito. So, alis, os mais freqentes. Correspondem a situaes em que a pessoa, a par de sua sensao de desconforto, apresenta algum tipo de alterao fsica. Precisa, ento, de auxlio subjetivo e objetivo: necessita do conselho do mdico e de sua interveno. Inquestionavelmente, a pessoa est doente. Em outros casos, a sensao de mal-estar se manifesta, sem que se descubra alterao fsica. Mesmo assim, a pessoa est doente, de acordo com a proposta de Rothschuh, precisamente porque precisa de auxlio. (O hipocondraco e o nosoma naco esto doentes.)

Em oposio, possvel que a pessoa no se sinta mal, no solicite auxlio mdico, no se queixe, mas, apesar disso, deva ser vista como doente - porque nela ocorrem perceptveis alteraes fsicas que reclamaro atenes mdicas. H casos especiais que impem nuanas de significado. Exemplificando, uma verruga, de hbito, dispensa cuidados mdicos e no provoca mal-estar. Se, entretanto, aparece no rosto de uma atriz de cinema, quase certo que provoque desconforto e desejo de interveno. Adquire, ento, status de doena: a pessoa est doente - e a necessidade de auxlio, mais uma vez, torna-se o elemento caracterizador. Via de regra, quem necessita de ajuda mdica precisa, tambm, de um tipo de ajuda social: medicamentos, hospitais, ateno de psiclogos, apoio familiar. A ajuda em termos sociais no significa, obrigatoriamente, presena da doena, mas indcio de que ela a est, subjacente. Concluindo, Rothschuh d uma resposta clara questo "Quem est doente?". De acordo com seu modo de ver, "estar doente" algo que se vincula fortemente necessidade de auxlio. Assim pensando, formula seu conceito de doena. Conceito de que faz parte o aspecto subjetivo, valorativo.

Boorse: u m enfoque naturalista

Opondo-se ao que diz Rothschuh, Christopher Boorse procura formular uma definio objetiva de 'doena'. Em 1975, traa uma distino entre 'disease' e 'illness'. Em 1976, faz alguns comentrios em tomo da doena mental. No ano seguinte, elabora o longo ensaio intitulado "Health as a theoretical concept". Sua maneira de entender 'doena' est assentada em duas noes fundamentais: normalidade e funcionamento normal. C o n s i d e r a e s gerais Boorse aceita o "axioma" sade = ausncia de doenas e lembra (como natural fazer) que um dos problemas bsicos da Filosofia da Medicina seria, justamente, o de dar "contedo" a essa afirmao, definindo 'doena' (ou, alternativamente, oferecendo uma definio de 'sade', para entender doena como falta de sade). Sem considerar os ferimentos (traumas, leses), Boorse assevera que as doenas so estados internos que reduzem uma habilidade, ou capacidade funcional, colocando-a abaixo dos nveis tpicos da espcie. De modo abreviado, por conseguinte, sade = funcionamento normal a aparecendo as duas noes bsicas, ou seja, a de normalidade, encarada por um prisma estatstico, e a de funcionamento, contemplada em termos de funes biolgicas. Adotando esse posicionamento, dois itens ganham, de imediato, certo realce. Um deles diz respeito linha divisria a traar entre "sade terica", ou seja, ausn

cia de doenas, e "sade prtica", isto , ausncia de males passveis de tratamento. A sade prtica um ideal que nos impe menos restries do que as impostas pela sade terica. Ignorando a distino, cometem-se erros srios, diz Boorse, como, digamos, os cometidos por Engelhardt Jr. (especialmente no artigo de 1975), para quem "ao dar o nome de doena a certo conjunto de fenmenos, comprometemo nos a efetuar a interveno mdica" - o que estaria de acordo com a noo de sade prtica, mas no com a de sade terica. O segundo item a ressaltar o de que o conceito de doena, pela ptica de Boorse, deixa de envolver termos valorativos: as doenas so desvios em relao ao normal, de modo que seu reconhecimento passa a ser tema de cincia natural e no algo que dependa de avaliaes ou decises valorativas. A bem da verdade, Boorse admite que os valores possam apresentar-se no terreno das doenas mentais, de modo que, para afastar mal-entendidos, restringe sua discusso ao campo da Medicina fisiolgica tradicional.

O conceito de doena
Boorse pretende analisar a noo de doena que serve de lastro para o "axioma" sade = ausncia de doena. Nesse quadro de referncia, 'doena' adquire amplitude maior de que a amplitude que possa ter adquirido na Medicina externa. A sade no dever ser entendida como ausncia de doenas se entre estas no figurarem, no mnimo, (1) sndromes infecciosas como a sfilis e a malria; (2) defeitos de nascimento, como a spina bifida; (3) desordens de crescimento, como o cncer; (4) impedimentos funcionais, como a paralisia; e (5) todos os tipos de leses e causas de morte. A Nomenclatura da American Medical Association (AMA) considera como doenas muitas condies que o leigo no imaginaria considerar como tais - obesidade; inanio; enjo; ossos quebrados; ferimentos produzidos por armas de fogo; corpos estranhos no estmago; dedos ou artelhos adicionais; mordidas de animais; afogamento; asfixia; eletrocusso; incinerao; e "esmagamentos" (ou seja, "batidas violentas, de modo geral"). Alguns estudiosos distinguem doenas e ferimentos. O uso das palavras 'doena' e 'ferimento' no uniforme e pode provocar algumas dvidas. Elas no tm interesse prtico porque, afinal, a fronteira entre doenas e ferimentos est mais ou menos bem delineada - to bem, digamos, quanto delineado est o princpio bsico de que a sade se equipara ausncia de doenas. Este ltimo princpio, no entanto, deixaria de ter sentido se vissemos a separar ferimentos e doenas: estabelecida a distino, uma pessoa poderia estar perfeitamente saudvel (sem doenas), porm morta (em virtude de algum ferimento). Por conseguinte, a doena deve englobar os ferimentos, como se deixa claro no item (5) da lista da AMA. Para aludir s doenas, convm, pois, usar no s as boas obras de referncia (entre elas, digamos, a Nomenclatura da AMA, ou o Manual of International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, da Organizao Mundial da Sade - OMS - , 8 edio, publicada pela OMS, em Genve) como, ainda alguns tratados de Medicina e artigos especializados. Uma anlise do conceito de doena h de ser vista em termos de teoria explicativa de todo esse corpo de obras - e h

de ser vista luz do uso do conceito, aps haver ele adquirido significado amplo, condizente com o que nessas obras se registra. Em outras palavras, a anlise do conceito de doena, acentua Boorse, dispensa as vagas idias de leigos, devendo voltar-se para o que dizem especialistas. Isso leva a dar ateno a certas distines menos corriqueiras, particularmente as que se estabelecem entre illness e disease e entre sade instrumental e sade intrnseca. Admitamos que Boorse esteja certo ao insistir em que a satisfatria caracterizao de doena se assente apenas em pareceres de especialistas. Vejamos o que ele tem a dizer a respeito de 'illness' e 'disease'. Desconsiderando concepes leigas, h pelo menos duas noes (mais restritas) de que a noo geral de doena precisa ser distinguida: "illness" e "entidade-doena". Segundo Boorse, as pessoas comuns e grande parte dos mdicos no diria que o p-de-atleta, as verrugas ou a cegueira para as cores tornam um indivduo "ill". Contudo, as boas fontes indicam tais condies como doenas. Significa isso que existe uma distino entre "disease" e "illness", embora ainda imprecisa. Em artigo de 1975, Boorse encara como "ill" o indivduo portador de alguma doena mais ou menos sria, capaz de provocar "incapacitaes" e que leva a juzos normativos acerca de tratamento e responsabilidade. Afirma, porm, que nem todas as doenas tornam os indivduos "ill". Contemplando "illness" como incapacitao provocada por doena, diz nosso autor, parece razovel admitir que (1) "illnesses" so episdios particulares, na vida de uma pessoa, ao passo que (2) as doenas seriam universais, isto , tipos de condies que se apresentam em muitas pessoas. O problema dos universais - que a Filosofia estuda h sculos - apresenta-se, pois, na Medicina, como debate em torno da existncia de doenas: h doenas ou apenas pessoas doentes? Dessa discusso herdamos a noo de "entidade-doena", empregada para dar nome a uma especfica "unidade" em classificaes de doenas. Hoje, ao que parece, a expresso utilizada para delimitar uma constelao de sinais, sintomas e patologias com etiologias e prognoses especiais. Os tratados mdicos procuram dividir as condies "no-saudveis" em entidadesdoena deste tipo. A diviso porm, em vista de limitaes de nossos conhecimentos, ainda muito precria. Exemplificativamente, condies como febre, diarria, dificuldade respiratria e hipoglicemia no seriam acolhidas como diagnsticos especficos - porque so comuns a vrias doenas identificadas. Contudo, a Nomenclatura da AMA admite (relutantemente) a acidose e a glicos ria, quando inexistem diagnsticos especficos. Isso quer dizer que algumas doenas registradas nos tratados mdicos no so, estritamente falando, entida des-doena. Para Boorse, conseqentemente, a noo genrica de doena h de ser, pois, mais ampla do que a noo de entidade-doena. Essa questo, felizmente, no tem maiores reflexos sobre o problema principal da caracterizao de 'doena'. De fato, o objetivo o de entender a sade como ausncia de doenas, de modo que podemos ignorar a questo da individuao das doenas. Dito de outro modo, a ausncia de doenas uma s, seja qual for a maneira de dividir o campo das condies no-saudveis. Cumpre notar, porm, que Boorse, ao oferecer uma caracterizao geral de doena, deve levar em conta a febre, a diarria, a dispnia, a hipoglicemia e t c , no considerada pela maioria das fontes comuns.

Passando distino entre sade instrumental e sade intrnseca, observe-se que, para Boorse, de interesse distinguir a doena daquilo que a produz. A expresso 'no-saudvel' usada nas duas acepes: indica a doena e, muitas vezes, aquilo que a produz. Quando se fala em maus hbitos, como o de fumar, ou em ambientes no-saudveis, como o das grandes cidades poludas, aludimos a itens que provocam degenerao da sade, no, porm, doenas propriamente ditas. A confuso, nesses casos, rara. Mas pode surgir quando se fala dos estados fsicos: a doena pode ser confundida com a disposio para ficar doente. Exemplificando, considere-se o apndice vermiforme. Sua presena pode ser instrumental no-saudvel, no sentido de que, tendo apndice, pode-se ter apendicite. Mas a doena, claramente, a apendicite, no a presena do apndice. Pessoa sem apndice no est sujeita apendicite, de modo que instrumentalmente "mais sadia" do que pessoa com apndice. Entretanto, at que se manifeste a apendicite, a sade intrnseca a mesma. Na esfera prtica, a distino deixa de ter interesse, pois mdico e paciente esto, de hbito, preocupados em eliminar as condies nosaudveis dos dois tipos. Na teoria, porm, a diferena importante, pois confundir sade instrumental e intrnseca levaria a confundir doena e sua causa. Tudo, afinal, seria doena, pois sempre est aberta a possibilidade de estabelecer nexos causais. Em resumo, estudando o que significa 'doena', a questo bsica a da sade intrnseca. Depois viria o estudo das condies que promovem a sade. (A recproca no vale.) Isso posto passemos explicao funcional de sade, tal como Boorse a elabora. A explicao funcional Recordemos uma idia muito simples, fundamental, de fcil aceitao: normal = natural. Essa idia, como a Histria da Medicina registra, caracterstica de toda a tradio mdica do perodo clssico, no Ocidente, de Hipcrates a Galeno. A noo de doena que da resulta apia-se em uma Biologia teleologicamente concebida: todas as partes do corpo so "construdas" e atuam no sentido de permitir a "boa vida" e assegurar a preservao da espcie. Sade um estado consoante a Natureza; doena o que a ela se ope (como j realava Galeno). Boorse acolhe uma idia defendida por vrios estudiosos (p. ex., King, 1945, 1954) e afirma, em seu artigo de 1977, que "seres humanos so considerados normais se possuem o nmero completo de capacidades (...) naturais da raa humana e se estas (...) se equilibram e interligam de modo a atuar juntas, de maneira efetiva e harmoniosa." Inventrio que hoje se faa das doenas revelar que essa concepo no deixou de figurar nos tratados mdicos. Boorse encara a sade (e a doena) ao longo dessas linhas tradicionais, sem temer crticas oriundas dos autores que desdenham noes tipolgicas e teleolgicas. Alis, segundo ele, a Biologia contempornea muito lucrou com a aceitao de noes teleolgicas (telos = fim, objetivo), reconhecendo o papel importante que adquirem certos itens prprios da teleologia - como, por exemplo, as noes de funo e de "direcionamento" (alvo a atingir). Ressalte-se,

entretanto, que nosso autor no abre espao (como o fez Plato em sua Repblica) para a colocao de um ideal que se mostre, a um tempo, emprico e normativo. Por conseguinte, Boorse rejeita a definio de sade em termos normativos, o que, sem dvida, representa uma ruptura com a tradio clssica. Passemos ao plano de Boorse. Preliminarmente, notar que esto afastadas quaisquer consideraes a respeito de leses ou ferimentos. De incio, preciso ter em conta uma classe de referncia. Trata-se de uma "classe natural", ou seja, de um conjunto de organismos que apresente projeto funcional uniforme. De modo especfico, um grupo etrio de seres do mesmo sexo, de certa espcie. Em seguida, considera-se a funo normal. Nos integrantes de uma classe de referncia, uma funo normal de uma parte de um desses integrantes ou de um processo (que neles se manifesta), uma contribuio estatisticamente paradigmtica, ou tpica - prestada por essa funo para a sobrevivncia e a reproduo dos elementos da classe. Isso posto, sade, em um dado elemento da classe de referncia, a capacidade de funcionamento normal - "prontido" de cada parte interna para executar todas as funes normais, em ocasies tpicas, e com eficincia tpica. Enfim, uma doena um tipo de estado interno que bloqueia a sade, significando isso que reduz uma ou mais capacidades (habilidades), levando-as a nveis situados abaixo dos ndices de eficincia tpica (Cf. o artigo de 1977). Segundo Boorse, a idia de funo equipara-se idia de contribuio para alcanar um alvo. Os organismos apresentam comportamento orientado para um objetivo: tendem a ajustar suas aes s variaes ambientais, fazendo com que no se perca a diretriz determinada pelo alvo a atingir. De fato, os organismos revelam-se possuidores de estruturas compatveis com hierarquias de meios e fins. A par disso, a orientao para um objetivo acha-se em cada nvel dessa hierarquia. As clulas orientam-se no sentido de fabricar certos compostos. Assim se comportando, contribuem para que se atinja um alvo mais alto como, digamos, a contratura muscular. Esses alvos, por sua vez, contribuem para que se manifestem comportamentos "abertos" (observveis), tais como a construo de ninhos, a fabricao de teias ou a caa. Os comportamentos observveis contribuem para alcanar novos alvos, como a reproduo ou a preservao da espcie. A funo de qualquer parte ou processo , portanto, para o biologista, a contribuio que presta para a consecuo de certos objetivos colocados no topo da hierarquia. Isto explica porque a funo do corao a de impelir o sangue, no a de produzir rudos: a circulao do sangue, no o rudo, contribui para atingir objetivos mais amplos. Os alvos maiores ficam, at certo ponto, indeterminados. Sua delimitao depende dos propsitos de quem os estuda. Em termos intuitivos, se um alvo A provoca B (no mbito das transformaes ambientais em que o organismo se orienta para A), o organismo tambm se dirige para B. Comportamentos contribuem, em geral, para alvos diversificados: sobrevivncia do indivduo, reproduo do indivduo, sobrevivncia dos genes, equilbrio ecolgico, e assim por diante. O que explica existirem vrios objetivos a contemplar, conforme o enfoque utilizado (e.g., gentico ou ecolgico).

Tomando a sade como centro de interesse, parece que as funes fundamentais so as da esfera fisiolgica, destacando-se, ento, as que contribuam para a reproduo e a sobrevivncia individual. A no ser na escala evolucionria, as espcies mantm certa constncia no tempo. sobre essa constncia (a prazos limitados) que se assentam a teoria e a prtica mdicas. O diagnstico e o tratamento de um mal qualquer (e.g., pancreatite) exige que o paciente seja suficientemente parecido com outras pessoas (tenha pancreas, situado perto do estmago, secretando enzimas digestivas especficas, em condies de atacar o prprio rgo - levando a sintomas como as dores abdominais, a diarria, a perda de peso, a hiperglicemia e t c ) . H de fato, grande uniformidade funcional entre elementos de uma dada espcie. A essa uniformidade Boorse associa a noo de "projeto de espcie". No se nega, claro, a existncia de algumas diferenas notveis - em que se destacam, por exemplo, o sexo e a idade dos indivduos. No se nega, tambm, que existam funes presentes nos jovens e no nos adultos; na mulher, no nos homens. A Fisiologia, a rigor, generaliza a partir de classes de referncia "menores", subclasses da espcie. Em verdade, para efeitos mdicos, a classe de referncia mais adequada parece ser, justamente, o grupo etrio de um sexo, em determinada espcie. possvel que a raa tambm deva ser considerada. Ainda assim, a idia de um "projeto da espcie" parece apropriada para efetuar a sistematizao do pensamento mdico. Fixadas essas linhas, a sade pode ser contemplada luz desse projeto da espcie. Nesse esquema, as doenas aparecem como estados interiores que interferem com as funes prprias do projeto. Estamos diante de dois itens relevantes: funcionamento normal e interferncia. Cabe dar ateno a ambos. Funcionamento normal (em um determinado elemento da classe de referncia) a execuo de todas as funes estatisticamente tpicas com uma eficincia no mnimo estatisticamente tpica. Dito de outro modo, cada parte do organismo mantmse em funcionamento em nveis que se acham dentro de um intervalo previamente escolhido - dependendo da escolha da distribuio na populao. lcito admitir um funcionamento "acima" do intervalo, porquanto um funcionamento "superior" compatvel com a sade; efetivamente, a capacidade cardiovascular de um atleta no encarada como doena. Note-se que o intervalo selecionado mais ou menos arbitrrio: depende de conveno. A distncia entre sade e doena no passa de assunto acadmico, pois na maioria das vezes a doena est caracterizada por dficits funcionais amplos, seja qual for o padro (razovel) previamente escolhido. Completando o quadro, analisemos a interferncia nesse funcionamento normal. A doena est claramente presente se as alteraes do funcionamento so suficientemente amplas para provocar um mal: a pessoa sente os efeitos das alteraes que, em geral, se pem na forma de certos impedimentos. A tuberculose, por exemplo, quando enfermidade, provoca dificuldades respiratrias, imediatamente sentidas. Sintomas comuns de males agudos (febre, vmitos, perda de peso) provocam falhas de funes como as de manuteno da temperatura e da digesto, igualmente percebidas pelas pessoas.

A situao mais delicada quando o mal-estar no se apresenta. Entretanto, doenas assintomticas tambm envolvem funcionamento atpico, em nveis inferiores aos habituais. A diabete, por exemplo, tenha-se ou no tornado evidente ao portador, consiste em inusitada deficincia de insulina e, portanto, em insuficincias no metabolismo do acar. Resumindo, muito plausvel a idia de que a histria da teoria mdica no passe de registro de progressivos aperfeioamentos da noo de "funcionamento normal" - em nveis organsmicos, orgnicos, histolgicos, celulares e bioqumicos - e da noo de "patologia" que da deflui. Boorse (1977) conclui afirmando: "no momento em que se reconhece uma funo (na rea da Biologia), qualquer falha dessa funo passa a ser vista como doena." Isso posto, a anlise do conceito de sade se faz em termos de funcionamento normal. As funes no so executadas de maneira continuada, mas em momentos apropriados. O "momento apropriado" fica determinado empiricamente, levando em conta a classe de referncia. Assim, a digesto ocorre quando existem alimentos no canal correspondente; o suor se apresenta se h calor; a adrenalina secretada nas fases de estresse. Um organismo pode estar funcionando normalmente, num dado momento, com respeito situao em que se encontre. Poder, no entanto, numa situao diversa, ficar "impedido": o organismo revela-se "imperfeito". A Medicina parece acolher essa idia, admitindo que um impedimento (bloqueio no exerccio de certa funo) deve ser visto como "illness" (ou, genericamente, como doena), ainda que jamais se apresente ocasio para a funo vir a ser executada. Isso ocorre, por exemplo, com os hemoflicos e os diabticos: tratados com insulinas, afastam seus "impedimentos", mas nem por isso deixam de estar doentes. Voltamos, assim, ao ponto inicial, apresentado nos primeiros pargrafos desta seo dedicada a Boorse : a doena um estado interno que reduz uma habilidade, ou capacidade funcional. A l g u n s senes da c o n c e p o de B o o r s e H pelo menos dois pontos em que a proposta de Boorse se mostra passvel de crtica. Em primeiro lugar, sua definio no inclui aqueles itens da Nomenclatura da AMA que dizem respeito s desordens estruturais. Entre elas, digamos, a destrocar dia, a ausncia de apndice, possivelmente a calcificao da glndula pineal e muitas deformidades menores, do nariz ou dos ouvidos. Boorse afirma que deformidades maiores envolvem desvios em relao ao projeto funcionai - assim como desvios em relao ao projeto estrutural - de modo que podem ser acomodadas ao conceito de doena que prope. Todavia, as deformidades menores, em sua anlise, so anomalias de uma classificao: a rigor, no devem ser levadas em conta a fim de no prejudicar uma idia (ou seja, a classificao) que, por todos os demais prismas, inteiramente inteligvel e apropriada. Em segundo lugar, notar que as idias de Boorse no se ajustam s "doenas universais", como a crie dentria, certas irritaes pulmonares, a arteriosclerose ou a prostatite - tpicas de todos os elementos de uma populao tomada como classe

de referncia. No esquema boorseano, o envelhecimento no pode ser visto como doena - mesmo que isso no se acomode ao que pensam muitos outros estudiosos e deixe de ajustar-se prtica mdica de nossos dias. Tais senes da proposta de Boorse foram examinados por Caroline Whitbeck, autora de outra caracterizao de doena, apresentada a seguir.

Idias valorativas: Whitbeck

Opondo-se a Boorse, Whitbeck sustenta que o conceito de doena est permeado por consideraes de valor. De acordo com ela, o conceito de sade , de fato, fundamental na Medicina. Entretanto, segundo observa, a Medicina (tal como praticada nos EUA e, possivelmente, em muitos outros pases) pouco tem a dizer a respeito da sade, focalizando, em vez disso, as doenas, os ferimentos e as incapaci dades - e, em segundo plano, os sintomas. Reconhece que algumas cincias mdicas tm dado ateno sade - em especial, a Pediatria, a Enfermagem e a Higiene pblica. De modo geral, porm, a Medicina volta-se menos para a sade e para a preveno da doena do que para o diagnstico e o tratamento de crises mdicas. At mesmo os pediatras, no seu entender, procuram antes combater males especficos, atravs da vacinao, digamos, do que propriamente promover a sade. A preocupao com as doenas conduziu, naturalmente, a uma concepo "negativa" de sade, entendida como ausncia de doenas e de leses. Por esse prisma, a sade situa-se em uma das extremidades de um continuum, estando a doena na extremidade oposta. Whitbeck julga oportuno reexaminar criticamente essa idia, enfatizando que as relaes entre sade e doena so muito mais complexas do que a concepo usual faz supor - devendo-se, inclusive, cogitar da possibilidade de compatibilizar a sade com algum grau de doena, leso ou incapacidade.

Promio
A anlise de Whitbeck limita-se ao caso de seres humanos. O conceito bsico o de pessoa. Pessoas, de acordo com Whitbeck, no so definveis em termos puramente biolgicos, exigindo, ao lado deles, as consideraes de ordem social. Pessoas fazem parte de grupos sociais. Num dado meio social, cada pessoa deseja, de hbito, fazer certas coisas e espera estar em condies de faz-las. Em uma tribo africana, por exemplo, uma pessoa deseja caar lees e espera poder faz-lo; em nosso meio, uma pessoa espera poder trabalhar, comprar uma casa, viajar de avio, distrair-se de vez em quando e visitar os amigos. Essa expectativa delimita, em boa medida, o que entender por "normal" - em cada grupo social. Admite Whitbeck - como o tm admitido vrios autores, entre os quais Margolis e Engelhardt Jr. - que h critrios diferentes para a considerao da sade em humanos e no-humanos. A fim de que algo seja visto como doena, em seres no-humanos (que no tenhamos, a qualquer pretexto, antropomorfizado), preciso que esse algo (1) aparea como estatisticamente anormal e (2) ameace a sobrevivncia do indivduo ou da espcie.

Dando ateno aos seres humanos, a anlise do conceito de doena focaliza fatores psicofisiolgicos. Poderia parecer interessante considerar alteraes fsicas e, em paralelo, alteraes psquicas. Whitbeck, entretanto, sublinha que no h clara separao entre somtico e psquico. Livros recentes, a respeito de estresse, tm realado, com insistncia, que alteraes psquicas e somticas no devem ser consideradas em separado. As doenas apresentam aspectos, manifestaes e fatores predisponentes de ambos os tipos. (A molstia de Tay-Sachs seria uma das raras excees, com traos estritamente somticos.) Considerando, portanto, pessoas e fatores psicofisiolgicos, cabe introduzir certas distines, dando caracterizao satisfatria a alguns termos especficos, entre os quais se destacam 'doena', 'ferimento' e 'incapacidade'.

Doena como processo

Em primeira aproximao, as doenas, exatamente como os ferimentos, os incndios e os acidentes automobilsticos, so tipos de coisas que as pessoas desejam, de alguma forma, poder controlar, ou seja, eliminar, interromper, aliviar. Embora as pessoas desejem eliminar interromper ou aliviar coisas de certos tipos, no preciso, em cada caso especfico, desejar exercer qualquer dessas atividades. O ponto a enfatizar este: desejar estar em condies de fazer algo no o mesmo que fazer esse algo. Posso desejar estar em condies de fazer uma viagem at a capital da Bolvia, nos altos dos Andes, mas isso no quer dizer que eu deseje, efetivamente, visitar a cidade; desejo saber manipular um bisturi, mas isso no significa o mesmo que desejar manipul-lo. A doena, ainda em termos genricos, algo que interfere com a possibilidade de agir como as pessoas desejam estar em condies de agir. alguma coisa que parece "no-natural", que se apresenta como "anormal", em termos estatsticos: impede as pessoas afetadas de cogitar de atuao que, nos semelhantes, parece "normal". A doena manifesta-se, geralmente, como fator que perturba as pessoas, im possibilitando-as de agir como desejariam ou de fazer algo que, usualmente, esperariam poder fazer. Por ser fator de perturbao, transforma-se em algo que as pessoas pretendem controlar. Entretanto, algo pode surgir como estatisticamente normal e, ainda assim, tornar-se perturbador, despertando o desejo de exercitar controle. Considere-se por exemplo, o conjunto praticamente universal de alteraes decorrentes do envelhecimento, uma das chamadas "doenas universais", que Boorse encontrou dificuldade para situar em sua esquematizao. Tais alteraes passaram a ser consideradas como doenas, apesar de sua generalizada presena em pessoas idosas. Em alguns casos, os processos foram vistos como semelhantes a outros j considerados como doenas (se ocorressem em pessoas mais jovens). Em outros casos, como se d, por exemplo, com a arteriosclerose, o aumento de incidncia levou epidemiologistas a dar ateno s causas das transformaes, cogitando de retardamento de processo. De qualquer modo, o processo passou a ser encarado como algo passvel de preveno ou de tratamento - e no como fator incontornvel do ciclo vital.

Vejamos como Whitbeck, define os termos relevantes. Para tanto, acompanharemos, com as necessrias adaptaes, o que registrou em seu artigo de 1978. Comecemos com 'doena': Doena qualquer tipo de processo psicofisiolgico 1. que as pessoas desejam estar em condies de prevenir ou eliminar (pois interfere com a possibilidade de o portador fazer coisas que as pessoas costumeiramente desejam fazer e esperam estar em condies de fazer); 2. que (a) estatisticamente anormal, nas pessoas sob risco; ou (b) passvel de ver-se obstado ou eliminado - com razovel esperana de xito; 3. que no necessrio para executar atos que as pessoas usualmente desejam e esperam estar em condies de executar. A definio torna a doena relativa: a noo est relativizada a um contexto social, na medida em que alude ao que as pessoas desejam estar em condies de fazer e esperam poder fazer. Essa relativizao pode ser encarada com certa desconfiana. De fato, um processo pode ser "natural" e at "desejvel" para um grupo social, estando amplamente disseminado entre as pessoas que compem esse grupo. Isso acontece, digamos, com certas micoses, vistas como fator de embelezamento entre elementos de algumas tribos de ndios. Seria tal processo uma doena? Pelo critrio (1), a resposta negativa: o processo no doena. Da a necessidade de considerar critrios adicionais, que "corrijam" a situao. Em especial, tem-se em conta a anormalidade estatstica - diante de populaes mais amplas. A micose, no reconhecida como doena pela tribo, passa a ser vista como tal, pois estatisticamente anormal (tomando populaes amplas). Genericamente, um processo pode no surgir como doena, se analisado luz de um dos critrios; os demais critrios, via de regra, corrigiro a eventual idia inicial, colocando o processo como doena. Voltamos ao exemplo da arteriosclerose: esse processo estatisticamente "normal", nas populaes sob risco (ou seja, pessoas idosas); entretanto, o critrio (2) (b) se aplica: o processo pode ser obstado ou eliminado, com razovel esperana de xito. Assim, passa a ser visto como doena.

Ferimentos
Recorde-se que Boorse, em sua caracterizao de doena, no levou em conta ferimentos (de modo geral, no levou em conta as alteraes anatmicas). Lembrava, porm, que precisavam ser considerados, pois, do contrrio chegaramos a admitir que algum poderia estar "saudvel" (sem doenas), mas morto, em virtude de algum ferimento. Whitbeck caracteriza os ferimentos de modo minucioso. Encara como sinnimos os termos 'ferimento', 'leso', 'trauma', 'dano' e mesmo 'injria' (no sentido de algo que "ofende"). Encara o ferimento como alterao psicofisiolgica. Tal como no caso de doena, trata-se de alterao que as pessoas desejam evitar ou remediar, pois interfere com a possibilidade de o portador fazer certas coisas julgadas normais, ou seja, coisas que a maioria deseja fazer e espera estar em condies de fazer. Tambm como no caso da doena, algo que se tem esperana (razoavelmente fundamentada) de evitar, contornar ou fazer regredir, com maior ou menor rapidez.

Enfim, algo no necessrio para proceder como habitualmente as pessoas procedem e esperam estar em condies de proceder. Whitbeck afirma que qualquer processo deflagrado por um ferimento ou processo de cicatrizao ou processo-doena (e.g., infeco provocada por estafi lococos) ou, enfim, combinao desses dois processos. Em qualquer caso, entretanto, embora difira quanto aos aspectos descritivos, tem o mesmo lastro valorativo da doena. Chegamos, pois, a esta definio: Ferimento qualquer tipo de alterao psicofisiolgica 1. que as pessoas desejam estar em condies de evitar ou corrigir porque interfere com a possibilidade de o portador fazer o que as pessoas habitualmente desejam fazer e esperam estar em condies de fazer; 2. que as pessoas - com razovel esperana de xito - pensam poder prevenir (ou "inverter" de modo completo ou acelerado); 3. que no necessrio para executar atos que as pessoas usualmente desejam e esperam estar em condies de executar.

Incapacidades e impedimentos
Whitbeck lembra que, de hbito, a incapacidade vem associada a um defeito estrutural. Em seu modo de ver, porm, incapacidades tambm so identificadas atravs de funes que se viram prejudicadas. Alis, as falhas anatmicas ou fisiolgicas algumas vezes nem chegam a ser descobertas, s se percebendo seus efeitos: incapacidade ou impedimento. Seu exemplo ilustrativo. Refere-se esterilidade. Vrias anomalias anatmicas (inclusive deliberadamente criadas) provocam esterilidade. Algumas desordens e doenas tambm admitem a esterilidade como sinal ou sintoma (e.g., a fome excessiva, a debilidade anmica, as doenas uterinas ou ova rianas etc). Se algum se queixa de esterilidade, cumpre ver se o problema (1) manifestao de um processo-doena; (2) deflui de um defeito anatmico estvel (embora, talvez, curvel); ou (3) decorre de alterao anatmica temporria, como, digamos, uma inflamao oriunda de ferimento. Este caso (3) seria melhor ilustrado se pensssemos, no em esterilidade, mas, por exemplo, em amnsia ou perda temporria da viso. Opondo-se a Boorse, Whitbeck nota que esterilidade , antes de mais nada, nome de um sinal ou sintoma; aplica-se, por extenso, s anomalias anatmicas estveis que a originam. Vrias incapacidades recebem o mesmo nome das manifestaes de doena e isso tende a obscurecer a distino entre doena e suas manifestaes (ou seja, entre doena e seus sinais e sintomas clnicos e patolgicos), distino que a Medicina tem procurado estabelecer h muito. No exemplo considerado, apenas o caso (2), de uma falha estvel de ordem anatmica, seria equiparada a uma incapacidade.

Segue-se, com naturalidade, a definio proposta por Whitbeck: Incapacidade uma duradoura anomalia psicofisiolgica 1. que as pessoas desejam estar em condies de evitar ou corrigir porque interfere com a possibilidade de o portador agir como habitualmente se age e espera poder agir; 2. que no se mostra necessria para fazer coisas que as pessoas costumei ramente desejam e esperam estar em condies de fazer. Por esse prisma, a esterilidade uma incapacidade - ainda que algumas pessoas se submetam a cirurgias com o fito de se tornarem estreis - porque impossibilita os indivduos de proceder como de hbito se procede, isto , tira-lhes a possibilidade de fazer o que habitualmente as pessoas desejam fazer ou estar em condies de fazer. O exemplo ilustra, por outro ngulo, o fato de que, algumas vezes, uma doena, um ferimento ou uma incapacidade no precisam ser indesejveis ao seu portador.

Sintomas
Whitbeck lembra que h doenas (assim como ferimentos e impedimentos) que se desenvolvem sem sintomas. O perodo em que os sintomas inexistem pode (ou no) ser seguido por outro perodo em que os sintomas se manifestam. Se o perodo sem sintomas vem aps o perodo de sintomas, recebe o nome de estdio latente; se vem antes de todos os episdios sintomticos, recebe o nome de estdio subcl nico. Na fase subclnica, claro que no temos pessoa "doente". Se essa fase breve, no h dificuldade para explicar o "desejo de estar em condies de evitar o mal ou trat-lo" - que se ps como condio essencial da doena. Mais difcil o caso em que a doena se apresenta como subclnica durante todo seu desenvolvimento e, a par disso, no deixa seqelas dignas de nota (exceto, possivelmente, uma imunizao especfica). Aqui, o ponto de relevo o fato de a doena merecer esse nome porque se assemelha a outros casos (da mesma entidade-doena) que tm, efetivamente, estdios sintomticos. Se um processo assintomtico no se assemelha a processos que, em algum momento, manifestam sintomas, no recebe o nome de doena. Conseqentemente (e de acordo com a prtica mdica) as reaes vacinao, tipicamente assintomti cas, no so doenas, embora a reao do corpo ao organismo "atenuado" seja a mesma que a resposta inicial ao organismo virulento. A ausncia de sintomas fsicos, a par disso, tal qual se apresenta nos casos de "illness", revela, para a autora, o erro que Boorse comete ao pretender definir doena em termos estritamente fisiolgicos. Segundo Whitbeck, Boorse comete outro engano srio ao dar exagerada ateno definio extensional de doena - considerando o que registram obras de referncia como a Nomenclatura da American Medical Association (AMA). Boorse, ao que parece, entende as publicaes do gnero como obras em que se faz o inventrio de todas as condies consideradas doenas (ferimentos, impedimentos). Para Withbeck, porm tais obras apenas servem para efetuar registros. interessante, digamos, saber e deixar registrado que uma pessoa no tem apndice; em caso de dores abdominais,

a apendicite fica automaticamente eliminada e outro diagnstico ser procurado. Tambm possvel que se descubra, no futuro, alguma funo de estruturas hoje aparentemente "inteis", de modo que oportuno manter os registros de todas as anomalias constatadas. As Nomenclaturas revelam, em verdade, alguma apreciao pela distino a fixar entre doena, ferimento, impedimento e simples anomalia. Embora os cabealhos de assuntos indiquem apenas "operaes", de um lado, e "doenas e ferimentos", de outro lado, como acontece no Hospital Adaptation da International Classification of Diseases (OMS, 8.ed., 1965), os subitens de tais cabealhos genricos mostram, com mais clareza, que nem tudo que figura no primeiro grupo , de fato, "operao" e nem tudo que comparece no segundo grupo , de fato, "doena ou ferimento". Observando os 17 subttulos que aparecem na International Classification of Diseases (OMS, 8.ed., Genebra, 1968), nota-se que 12 deles esto diretamente relacionados s doenas; e, na verdade, a palavra 'doena' aparece em 11 ("doenas infecciosas e parasitrias", subttulo 1; "doenas do aparelho digestivo", subttulo 9; e t c ) . A palavra 'doena' apenas deixa de figurar no subttulo 2, "tumores (neoplasias)". Dois subttulos envolvem, a rigor, doenas e no-doenas - que comparecem juntas, presumivelmente, em funo da especializao requerida para cuidar dos pacientes afetados. So eles o 5, "desordens mentais", e o 11, "complicaes do parto", onde se apresenta uma conhecida no-doena como o "parto normal". Os trs subttulos restantes recebem, significativamente, o nome de "anomalias congnitas" (subttulo 14, que inclui as anomalias debilitantes, ou seja, os impedimentos, bem como as anomalias simples, como a ausncia de apndice), "sinais, sintomas e condies no perfeitamente definidas" (subttulo 16) e "ferimentos e efeitos adversos" (subttulo 17 que, alis, na verso espanhola da Nomenclatura, recebeu a forma "acidentes, envenenamentos e violncias - natureza da leso"). Para Whitbeck, portanto, as definies de 'doena' no podem ter carter meramente extensional, com base nas Nomenclaturas, nem podem omitir aspectos valorativos. Ao contrrio, devem levar em conta o que as pessoas desejam fazer e desejam estar em condies de fazer. Seu conceito de doena difere, assim, do proposto por Boorse. Difere, tambm, de outros conceitos, como, por exemplo, o apresentado por Sadeh- Zadeh (Cf. o prximo captulo), em que h ainda maior preocupao com o rigor das definies.

Indicaes bibliogrficas

A respeito das idias de Rothschuh, ver, em particular, os artigos "Was ist Krankheit?" (1972) e "Krankheitsvorstellung, Krankheitsbegriff und Krankheits konzept" (1977). O primeiro desses artigos foi reproduzido na antologia Was ist Krankheit?, organizada por Rothschuh (1975). A antologia contm numerosos artigos de interesse. Entre eles, "Gesundheit und Krankheit", de Kieser, escrito em

1817; "Der Arzt und der Kranke", de von Weizsacker, de 1927; e "Grosstadt und Krankheit unter besonderer Berucksichtigung psychiatrisch-epidemiologigischer Gesichtspunkte", de Spiegelberg e Friessem, publicado em 1973. Ver, tambm, o livro Konzepte der Medizin, de Rothschuh (1978). A posio de Boorse acha-se claramente exposta no artigo "Health as a theorical concept" (1977). Devem ser examinados, ainda, "On the distinction between disease and illness" (1975) e "What a theory of mental health should be" (1976). Na elaborao do presente captulo, foram consultados diversos trabalhos aos quais convm aludir. Entre eles, Hospital Adaptation of ICOA (H-ICDA), 2.ed., 1973 (na verdade, a International Classification of Diseases, da OMS, de 1965, adaptada para uso nos EUA, com base na 8 edio da International Classification of Diseases, do Servio de Sade Pblica desse pas). E, ainda, Thompson e Hayden, organizadores, Standard Nomenclature of Disases and Operations (1961), ou seja, a Nomenclature da AMA. No esquecer, nesse contexto, os artigos de King, "The meaning of normal" (1945); Margolis, "Illness and medical values" (1968); Margolis, "The concept of diseases" (1976); Engelhardt Jr., "The concept of health and disease", na antologia que ele mesmo organizou, em parceria e com Spicker, Evaluation and Explanation in the Biomedical Science (1975); e Temkin, "Health and Disease", no Dictionary of the History of Ideas (1973). O trabalho de Whitbeck, "Four basic concepts of medical science", acha-se no volume que rene contribuies apresentadas na reunio de 1978 da Philosophy of Science Association abreviadamente indicado por PSA - 1978 (primeiro tomo, p. 210-222). A professora j havia publicado antes, em PSA - 1976 (tomo-2), outro artigo de interesse, "The relevance of Philosophy of Medicine for Philosophy of Science". Os dois volumes de PSA foram distribudos pela prpria Associao em sua sede, em East Lansing. Sadegh-Zadeh, no artigo "Krankhetsbegriffe und nosologische systeme", publicado em Metamedicine, 1977 (um trabalho de 40 pginas, escrito more matemtico, em que definies, corolrios e proposies se sucedem ordenadamente) focaliza o assunto por um ngulo inteiramente diverso dos adotados por Rothschuh, Boorse e Whitbeck. O confronto se mostra muito interessante - o que nos leva ao prximo captulo. (No mesmo volume da revista, p. 76-102, Sadegh-Zadeh prossegue sua exposio, discorrendo a respeito de "Grundlagen probleme einer theorie der klinischen praxis").

DOENA: O ENFOQUE RIGORISTA DE SADEGH-ZADEH

Resumo: Cogitando das vrias maneiras de definir 'doena', devem merecer ateno tanto algumas idias ventiladas no passado quanto as propostas por autores que voltaram a debat-las nas duas ou trs ltimas dcadas. Entre esses autores est Kazem Sadegh-Zadeh, da Universidade de Munster (no confundir com L. A. Zadeh, um dos matemticos responsveis pelo desenvolvimento de uma chamada "fuzzy logic", conhecida, entre ns - nome ainda no inteiramente consagrado - como "Lgica difusa"). Baseando-se em trabalhos de Frege, Tarski e Carnap, Sadegh-Zadeh procura afastar alguns malentendidos que percebe em exposies congneres, formulando um conceito de doena em bases que tenta construir de modo rigoroso, "more geomtrico". Sua exposio (com definies explcitas e notao que agradar leitores de tendncias matematizantes) conclui que preciso considerar vrios predicados do tipo 'est doente', cada qual deles conduzindo a um particular conceito de doena.

As bases
Nossa ateno est voltada para certo conjunto de objetos - o chamado "universo de discurso". Os objetos desse universo tm, naturalmente, vrios atributos (propriedades, traos caractersticos). A par disso, muitas relaes se estabelecem entre eles. Para falar de tais atributos e relaes, utilizamos uma determinada linguagem. Nessa linguagem h nomes (para identificar os objetos especificados do universo), pronomes (que se prestam para aludir a um no especificado elemento do universo) e predicados (que representam atributos e relaes) - ao lado, claro, de todo o "equipamento" gramatical comum. Para os estudiosos de Medicina, o universo de discurso , em geral, um conjunto de seres vivos (ou, mais limitadamente, um conjunto de seres humanos). O predicado de maior interesse, no contexto da atuao mdica, , por certo, 'est doente', pois dele se parte para formular o conceito de doena. Acompanharemos, a seguir, o que Sadegh-Zadeh registra em um importante artigo ("Krankheitsbegriffe und nosologische systeme") publicado em 1977. Exami

nando os tratados de Medicina, ele encontra diversas caracterizaes de doena. Adaptando um pouco as frases do autor, eis algumas: Doena 1. um processo vital perturbado (Reil, 1816); 2. um afastamento em relao normalidade (Conheim, 1882); 3. uma perturbao da sade (Oestreich, 1906); 4. a soma de alteraes da estrutura do corpo resultantes de eventos vitais anormais (Ribbert, 1911); 5. uma situao em que h duradouras perturbaes de eventos vitais, provocando prejuzos para o corpo ou suas partes (Rossle, 1928); 6. leso + funo alterada + atuao de patgenos (Fruhling, 1961); 7. uma perturbao dos processos fisiolgicos de um ser vivo pela qual se evidencia diminuio das capacidades deste ser (Gross, 1963); 8. uma falha fsica, psquica ou fisico-psquica em um organismo - que suscita a necessidade de auxlio subjetivo, clnico ou social (Rothschuh, 1972). Raramente os autores deixam claro de que modo empregam ''. A palavra pode ser usada em vrios sentidos. Serve, por exemplo: 1. Para indicar, num relatrio, de que modo um dado vocbulo foi entendido pelos elementos de certa comunidade. Isso ocorre, por exemplo, ao dizer que "no hospital municipal, a palavra 'difteria' alude a tal ou qual estado de coisas". 2. Para indicar filiao a uma classe. Isso ocorre, digamos, quando se afirma "a difteria uma doena contagiosa", estabelecendo que "se uma pessoa tem difteria, ento ela tem uma doena contagiosa". 3. Para indicar ou estabelecer identidade de significados de duas expresses lingsticas. Assim acontece ao dizer-se, por exemplo, que "catapora vacela". O item (3) requer comentrios. As definies so usadas, como intuitivamente todos sabem, para introduzir vocbulos novos em uma linguagem, fixando, por es tipulao (de algum modo), os significados desses vocbulos. Ilustrando, imaginese desejar introduzir a palavra 'tio' numa linguagem. Isto se faz mediante uma definio, cuja forma poderia ser: tio o irmo de um genitor ou, usando a notao da Lgica e da Matemtica, tio =df irmo de um genitor (leia-se: "tio igual, por definio, a irmo de um genitor"). O termo 'tio', cuja definio se apresenta (ou seja, o termo colocado antes do sinal de igual), se chama definiendum; a expresso que caracteriza o significado (ou seja, a expresso colocada aps o sinal de igual) se chama definiens. Claro est que o definiens deve conter apenas palavras conhecidas ou previamente definidas. Quem ignora o significado de 'irmo' ou de 'genitor', obviamente no pode entender, a partir dessa definio, o que significa 'tio'.

Segundo Sadegh-Zadeh, os autores que falam de doena no deixam explcito, muitas vezes, em que sentido empregam a palavra ''. Os exemplos dados anteriormente, numerados de (1) a (8), mostram que h margem para ambigidades, no estando claro se o autor usa '' no sentido de '= df' ou em algum outro sentido. A fim de contornar tais ambigidades, Sadegh-Zadeh prope cauteloso reexame do assunto. Lembra, de incio, que um predicado uma entidade lingstica, um signo destinado a representar (denotar, nomear) um atributo ou coleo de atributos. Predicados possuem extenso e compreenso, ou intenso (no confundir com 'inteno'). A extenso de um predicado uma coleo de objetos que "satisfazem" o predicado, ou seja, uma coleo de objetos a que esse predicado "se aplica". A intenso (ou compreenso) do predicado, por sua vez, o atributo por ele nomeado (denotado, representado). Isso posto, o significado de um predicado o par < extenso , intenso>. cumprindo ressaltar que o significado, assim entendido, est invariavelmente vinculado a uma linguagem especfica, na qual foram fixadas a extenso e a intenso. Exemplificando, considere-se o predicado ' irritvel'. Seu significado varia de uma linguagem para outra. Adquire um significado na linguagem comum, outro na Psiquiatria e outro ainda na Fisiologia. Nesta, por exemplo, denota o atributo (aplicvel a um substrato biolgico) relacionado variao de potenciais bioeltricos provocados por determinados estmulos; esse atributo a intenso do predicado. Sua extenso fica delimitada: o conjunto de todos os objetos "irritveis" (nessa acepo). Nada impede que um predicado adquira o mesmo significado em duas linguagens diversas. Nada impede que dois predicados tenham um mesmo significado em certa linguagem (como ocorre, digamos, na linguagem clnica, com os predicados 'tem meningite' e 'est com as meninges inflamadas'). Em geral, todavia, um predicado assume significados diversos em diferentes linguagens. Exemplificando, o predicado ' um grupo' tem significados diversos na Matemtica, na Sociologia e na Psicologia. Com base nessas noes, torna-se vivel falar do conceito de doena.

O conceito de doena
O conceito de doena, de acordo com Sadegh-Zadeh, pode ser convenientemente apreciado ao compreender que deve estar vinculado a uma forma de definir o predicado 'est doente'. Esse predicado, como os comentrios precedentes tentaram deixar claro, adquire um significado particular para cada autor. Em verdade, cada estudioso lhe atribui um significado especial (particular, prprio), de modo que no temos apenas um predicado, mas diversos: est doente 1, est d o e n t e 2 , . . . , est doente .
n

Em geral, na linguagem L , de um particular autor, 'est doentei' recebe um significado especfico. E, para outra linguagem, diferente da primeira, Li Lj, temos, via de regra, significados diversos para 'est doentei' e 'est doentej'.
i

A cada definio de 'est doente', numa linguagem L , corresponde um especial conceito de doena - que indicaremos por K . Assim, 'est doentei' gera o conceito K de doena; 'est doente ' gera o conceito K de doena, e assim por diante.
j 1 1 2 2

Comecemos com um exemplo concreto. Nos trabalhos de Rothschuh (e.g., 1972:15), lemos: "Doena uma falha fsica, psquica ou fsico-psquica em um organismo humano que suscita necessidade de auxlio subjetivo, clnico ou social." Sadegh-Zadeh apresenta essa idia da seguinte maneira, gerando o correspondente conceito de doena de Rothschuh: Kj: Para todo x, se x uma pessoa, ento x est doente , por definio, se x necessita de auxlio subjetivo e/ou clnico e/ou social, em virtude de falhas fsicas, psquicas ou fsico-psquicas de seu organismo.
1

Consideremos outro exemplo. Gross (1969:43) assevera: Doena uma perturbao dos processos fisiolgicos de um indivduo pela qual se evidencia diminuio das capacidades desse indivduo. A essa definio Sadegh-Zadeh d a seguinte forma: K2: Para todo x, x est doente , por definio, se x apresenta perturbao em seus processos fisiolgicos em decorrncia da qual se manifesta uma diminuio das capacidades de x.
2

Este seria, pois, o conceito de doena associado maneira de Gross entender o predicado 'est doente'. Concluses importantes da defluem. Examinando os exemplos, pode-se notar que um conceito K de doena :
i

1. uma definio 2. formulada a partir de prvia definio (em uma particular linguagem) do predicado 'est doente ' 3. cujo definiendum (nessa linguagem) tem o significado atribudo ao predicado.
i

Sadegh-Zadeh ressalta que um conceito de doena uma definio, e no uma palavra. Se algum pergunta, por exemplo, "Qual o conceito de doena de Rothschuh?", no espera receber, em resposta, uma palavra ou um predicado; espera obter a definio que Rothschuh d ao predicado. A definio se formula a partir de uma prvia definio do correspondente predicado 'est doente', na linguagem de Rothschuh. Em linhas gerais, o conceito K faz corresponder o definiendum de K ao significado que se haja atribudo a 'est doentei'.
i i

Sadegh-Zadeh sublinha, ainda, que uma assero do tipo 'Joo est doente ' (aludindo a um "sujeito psicolgico", quer dizer, a um indivduo particular) tem suporte emprico (ou seja, pode ser empiricamente corroborada), desde que se disponha do correspondente conceito de doena, para aplic-lo ao particular indivduo (ao "sujeito" Joo). Deve ficar claro que o fato de Joo estar doentei no significa, obrigatoriamente, que ele esteja doente2. Comparando, por exemplo, os conceitos de doena de Rothschuh e de Gross, nota-se que um animal irracional ou uma planta podem estar doentes pelo prisma de Gross, mas no podem estar doentes pelo
i G, R

prisma de Rothschuh, uma vez que o conceito deste ltimo autor s se aplica a seres humanos. Desse modo, controvrsias ontolgicas ou semnticas entre os dois autores deixam de ter qualquer interesse. Segundo Sadegh-Zadeh, alm disso, no tem cabimento afirmar que um particular conceito de doena (e.g., o de Rothschuh) seja falso. (Alis, 'falsidade' e 'verdade' so atributos de sentenas, ou proposies - no de conceitos. Conceitos tm outros atributos, como os da adequao ou da aceitabilidade, no, porm, os da verdade e falsidade.) Se algum cogita de "falsidade" (melhor: de "inadequao", "inaceitabilidade") de um determinado conceito de doena, isso ocorre porque j formulou, para seu uso, outro conceito. precisamente porque dispe desse outro conceito, critica os conceitos alheios - olvidando que, em ltima anlise, a questo depende da definio e esta, sem dvida, encerra um elemento de estipulao. Uma definio no "verdadeira" nem "falsa"; quando muito, pode ser "adequada" ("inadequada") "aceitvel" ("inaceitvel"), na dependncia de propsitos visados. A formulao de um conceito de doena (ato lingstico) deve ser distinguida da aceitabilidade desse conceito, pela ptica da Medicina, assim como da implementao desse conceito, pela ptica social. Ningum nos obriga a aceitar, em nossa linguagem, um dado conceito de doena, apresentado em outra linguagem; aceitlo ou no, algo que depende de ele se mostrar conveniente - nada mais. A partir dessas consideraes fica mais fcil acompanhar Sadegh-Zadeh em sua tentativa de esclarecer o que entende por (1) doena , isto , "doena geral", com respeito a um dado conceito de doena; (2) 'doente'; e (3) predicado nosolgico particular. Passemos a cada um de tais itens.
8

D o e n a "geral" Na linguagem da Medicina, a palavra 'doena' usada para aludir a duas diferentes classes de atributos. De um lado, refere-se a um "algo genrico"; de outro, a atributos particulares, como difteria, infarte, hepatite, e assim por diante. No primeiro caso, fala-se de doena geral, indicada por "doena ", com o ndice superior 'g' (inicial de 'geral').
g

Para Sadegh-Zadeh, um determinado atributo A a doena , correspondente ao conceito de doena K , quando Aa intenso dodefiniendumde K (numa linguagem especificada).
i i

Voltando ao exemplo de Rothschuh, temos Ai: necessidade de auxlio subjetivo e/ou clnico e/ou social, em virtude de falhas fsicas, psquicas ou fisico-psquicas de funcionamento de organismo, de modo que Ai a doena correspondente ao conceito de doena de Rothschuh. Analogamente, . perturbao de processos fisiolgicos em decorrncia da qual se manifestam diminuies das capacidades seria a doena de Gross.
g 5

O predicado ' a doena' (destitudo de ndices) no se apresenta no sistema elaborado por Sadegh-Zadeh. Conseqentemente, perguntas como "Que doena? A doena uma entidade real? A doena uma fico?" no podem ser coerentemente formuladas em seu sistema. Tais perguntas s tm direito de cidadania quando adequadamente formuladas: "Que doena , com respeito ao conceito de doena de tal ou qual autor?"
g

Doentes
Um conjunto D o conjunto de doentes com respeito ao conceito de doena K quando existe uma dada linguagem em que K se apresenta e D a extenso do definiendum de K .
i i i

Um indivduo est doente, com respeito ao conceito de doena K , quando esse indivduo pertence ao conjunto dos doentes com respeito a K .
i i

Note-se, mais uma vez, que perdem sentido questes como a de saber se existem doenas ou apenas doentes. Tais questes no podem ser formuladas no sistema de Sadegh-Zadeh. Quando um autor declara no existirem doenas, mas apenas doentes (Sadegh-Zadeh lembra o caso de Curtius), limita-se a afirmar que o predicado 'est doente' no tem, para ele, intenso (ou compreenso) - dispondo apenas de extenso. Mas isso equivale a desprov-lo de significado, porque este significado (como anteriormente estabelecido) depende de intenso e extenso. Declaraes desse gnero devem ser recebidas, pois, cum granum salis.

Predicados nosolgicos
De acordo com Sadegh-Zadeh, um predicado mais geral de que um predicado Q, em uma dada linguagem, quando a extenso de Q um subconjunto prprio da extenso de P. Exemplificando, na linguagem da Patologia, o predicado 'tem infarte' mais geral do que o predicado 'tem infarte superior'. Em outras palavras, mais geral do que Q (em certa linguagem) se todos os objetos a que se pode aplicar so objetos a que se pode aplicar Q, existindo, no entanto, pelo menos um objeto a que se possa aplicar Q sem que a ele se possa aplicar P. Um predicado mais geral do que um predicado Q, em uma especificada linguagem, em certo momento t, se existe, nesse momento t, uma sentena S, dessa linguagem, contando com apoio emprico, que seja da forma: Para todo x, se Q se aplica a x, ento se aplica a x, existindo, porm, pelo menos um objeto a que se aplica sem que a ele se possa aplicar Q. Exemplificando, o predicado 'est doente ', de Rothschuh, , hoje, mais geral do que o predicado 'est neurtico'. De fato, a sentena
i

Para todo x, se est neurtico, ento x est doente e existe pelo menos um x doentei no-neurtico,
i

(formulada na linguagem de Rothschuh) dispe, hoje, de apoio emprico.

Em oposio, o predicado 'est doente ', de Gross, no , hoje, mais geral do que o predicado 'est neurtico', uma vez que nem todos os indivduos neurticos esto d o e n t e s pois um neurtico no precisa, obrigatoriamente, apresentar problemas fisiolgicos, tal como pede a definio de Gross. Esta situao poder alterar-se no futuro, caso se determine, por exemplo, que a neurose se apresenta com distrbios fisiolgicos.
2 2

O "apoio emprico" de que se fala nesse contexto, est, naturalmente, associado ao significado genrico de 'emprico'. As sentenas S, aqui mencionadas, tal qual acontece com certas sentenas gerais (do tipo "Todos os homens so mortais" ou, digamos, "Os indivduos com neurose de medo esto doen tes "), no so, estritamente falando, "verdadeiras" ou "falsas" - mas podem ser ou no dotadas de apoio emprico, na condio de sentenas que fazem parte de uma teoria.
1

Consideremos, agora, os predicados nosolgicos particulares. Fixemos um momento histrico, ou seja, um instante determinado, t. Seja d uma definio, formulada numa especfica linguagem Li. Diremos que um conceito K de doena um conceito geral de doena, com respeito a d, se o definiendum de K mais geral do que o definiendum de d.
i i

Diremos que uma definio d , no momento t, um conceito nosolgico particular, com respeito a K , se esse conceito K um conceito geral de doena com respeito a d.
i j

Exemplos concretos ajudaro a compreender o que acaba de ser dito. Na linguagem atual da Patologia, o predicado 'est enfartado' admite uma definio (d). Essa definio corresponde a um conceito nosolgico particular, com respeito ao conceito de doena de Rothschuh (assim como com respeito ao conceito de doena de Gross). Em oposio, a definio de 'neurose de medo' no corresponde a um conceito nosolgico particular com respeito ao conceito de doena de Gross (embora corresponda a um tal conceito com respeito ao conceito de Rothschuh). Notamos, anteriormente, que s se fala, a rigor, em conceito nosolgico particular se existe uma definio d, pois o conceito depende da existncia de uma tal definio. Genericamente, Um predicado , no momento t, um predicado nosolgico particular, com respeito a um conceito de doena Ki, se existe uma definio d que defina o predicado P, no momento t, representando um predicado nosolgico particular com respeito a K .
i

Assim, o predicado 'est infartado' , hoje, um predicado nosolgico particular (tanto para Rothschuh quanto para Gross); em oposio, 'tem neurose de medo' no predicado nosolgico particular para Gross. Sadegh-Zadeh ressalta, ainda, mais um ponto de interesse - que torna emprica a aplicao de predicados nosolgicos particulares. Ei-la: Se Li uma linguagem que, no momento t, contm um conceito de doena Ki e, ainda, uma definio do predicado que, por sua vez, no momento t, um predi

cado nosolgico particular, com respeito a Ki, ento existe uma sentena de Li, devidamente apoiada, em termos empricos, afirmando "Para todo x, se se aplica a x, ento est doentei".

Entidade nosolgica Com base nas consideraes anteriores, Sadegh-Zadeh apresenta, enfim, sua caracterizao de entidade nosolgica : Um atributo A , no momento t, uma entidade nosolgica ("unidade-doena", ou "unidade nosolgica"), relativamente ao conceito de doena K , se existe uma linguagem L e existe um predicado que representa, em t, um predicado nosolgico particular, com respeito a K ,eAa intenso de em L .
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Voltando ao exemplo anterior, infarto , hoje, uma entidade-doena (ou unidade nosolgica), tanto com respeito ao conceito de doena de Rothschuh quanto com respeito ao conceito de doena de Gross. Consideremos atributos como, por exemplo, angina pectoris, acne vulgaris, autismo, enuresis noturnas, neurose, esquizofrenia, histeria, alcoolismo, claustrofobia, cleptomania, hipocondria, sonambulismo, e assim por diante. Sero "entidadesdoena"? Essa pergunta, de acordo com Sadegh-Zadeh, no tem sentido. O predicado ' uma entidade-doena' jamais aparece isolado. S tem sentido empregar o predicado num dado momento e com respeito a um determinado conceito de doena. De maneira legtima, s se pode, pois, indagar algo como: Seria o sonambulismo uma entidade doena, nos dias de hoje, com respeito ao conceito de doena de Gross? Uma pergunta como, digamos, "A histeria seria, hoje, uma entidade-doena na Medicina?", tambm carece de sentido, pois no h conceito de doena "da Medicina", apenas deste ou daquele autor. A fim de falar da "entidade" esquizofrenia, por exemplo, indispensvel que se tenha (1) uma definio do predicado (o que raramente acontece); (2) o correspondente conceito de doena; e (3) algum tipo de "garantia" emprica, no momento em tela, de que o predicado 'esquizofrenia' represente predicado nosolgico, relativamente ao apropriado conceito de doena. Se tal garantia existe, cabe dizer que esquizofrenia uma entidade-doena; se inexiste, no se diz que o seja. Em um momento histrico, alguns interesses, certas diretrizes gerais, algumas foras e determinadas necessidades podem levar implementao de um dado conceito de doena. Tem-se, nesse caso, um conceito "vlido" de doena. Quem discute os problemas da Medicina age corretamente quando tem em mente um bem fixado conceito de doena - que, naturalmente, deve ser vlido no sentido ora especificado. No sistema de Sadegh-Zadeh, portanto, legtimo perguntar, num dado momento, relativamente a um vlido conceito de doena, que atributos representam (com respeito a esse conceito) unidades-doena. Um atributo A (digamos: infarte do

miocrdio), pertencendo coleo de tais atributos, dir-se- "unidade nosolgica" (ou "entidade-doena"), relativamente ao conceito em pauta. O conceito nosolgico particular que num momento t classifica o atributo como entidade-doena, com respeito ao conceito de doena, pode ser apresentado na forma de uma definio: Um indivduo x est com infarte do miocrdio, por definio, quando x apresenta clulas necrosadas em pelo menos um centmetro quadrado de corao. Sadegh-Zadeh ressalta que esse conceito nosolgico particular (no momento t, com respeito a um conceito de doena) no descreve algo; ao contrrio, define o predicado 'est com infarto do miocrdio' (em uma linguagem especfica). Como definio, envolve a explicitao de significado de uma expresso lingstica. Entretanto, possvel fazer vrias afirmaes a respeito daquele conceito quando o contemplamos por um prisma emprico e procuramos descrev-lo luz de numerosos outros atributos - entre os quais se encontram, por exemplo, sintomas, eventos bioqumicos ou eletrofisiolgicos, dados biogrficos, informes relativos aos hbitos alimentares, casos de doenas em famlia, traos de personalidade, tipos de atividades exercidas, idade, status social, e assim por diante. O resultado de tais descries nos apresenta, contudo, algo bem diferente da citada "unidade doena" (infarte do miocrdio) anteriormente definida. Essa descrio pode receber um nome qualquer ("quadro clnico", por exemplo); no , porm, uma definio. A definio limita-se a apresentar o significado de uma entidade lingstica; a descrio envolve afirmaes empricas (do tipo: "Quem est com infarte do miocrdio, se queixa, 80% das vezes, de ..." ; "Quem est com infarte do miocrdio apresenta, no eletrocardiograma,..." etc). A fim de aludir a conexes empricas desse gnero, Sadegh-Zadeh usa o termo 'nosograma'. Para o autor, importante no confundir o nosograma e o atributo que, por definio, com respeito a um conceito de doena, se associa a uma entidade-doena. Os mdicos agiriam bem, afirma Sadegh-Zadeh, se definissem seus termos em vez de se limitarem a apresentar nosogramas - que, alis, variam de autor para autor, segundo as pocas e as escolas a que os mdicos se filiem. A fim de criticar o que um autor diz a respeito de certa entidade-doena (angina-pectoris, p. ex.), preciso conhecer o conceito que esse autor tem dessa entidade. A isso, lamentavelmente, nem sempre se d ateno, de modo que as discusses acabam girando em torno de palavras - no de fatos ou idias substantivas.

Indicaes bibliogrficas

As idias de Rothschuh encontram-se em vrias de suas obras. Ver, em particular, os artigos "Was ist Krankheit?", Hippokrates/1972, e "Krankheitsvorstellung, Krankheitsbegriff und Krankheitskonzept", Metamedicine, 1977. O primeiro desses

artigos foi reproduzido na antologia Was ist Krankheit?, organizada pelo prprio Professor Rotschuch, publicada em 1975. A antologia contm numerosos artigos de interesse. Entre eles, "Gesundheit und Krankheit", de Kieser, escrito em 1817; "Der Arzt und der Kranke", de von Weizsacker, de 1927; e "Grosstadt und Krankheit unter besonderer Berucksichtigung psychiatrisch-epidemiologigischer Gesichtspunk te", de Spiegelberg e Friessem, publicado em 1973. Ver, tambm, o livro Konzepte der Medizin, de Rotschuch (1978). Comentrios de Rudolf Gross acham-se em "Was ist eine Krankheit?" (1977) e no livro Zur Klinischen Dimension der Medizin, (1976). Na elaborao do presente captulo, foram consultados diversos trabalhos aos quais convm aludir. Entre eles. Hospital Adaptation of ICDA (H-ICDA ,1973), na verdade, International Classification of Diseases, da OMS, de 1965, adaptada para uso nos EUA, com base na 8 edio da International Classification of Diseases, do Servio de Sade Pblica desse pas. E, ainda, a Nomenclature da AMA, ou seja, Thompson e Hayden, Standard Nomenclature of Disases and Operations (1961). No esquecer, nesse contexto, os artigos de King, "The meaning of normal", (1945); de Margolis, "Illness and medical values" (1968) e "The concept of diseases" (1976); de Engelhardt Jr., "The Concept of health and disease", na antologia que ele mesmo organizou, em parceria com Spicker, Evaluation and Explanation in the Biomedical Science (1975); de Temkin, "Health and disease", no Dictionary of the History of Ideas, tomo 2 (1973). Foi de utilidade o trabalho de Whitbeck, 'Tour basic concepts of medical science", que se acha no volume de 1978 da Philosophy of Science Association, referido como PSA1978 (cf. tomo 1, p. 210-222). Ela j havia, antes, em PSA-1976 (tomo 2) publicado outro artigo de interesse, "The relevance of Philosophy of Medicine for Philosophy of Science". PSA-1978 e 1976, foram distribudos pela prpria Associao, em East Lansing. As idias de Kazem Sadegh-Zadeh, em torno das quais gravitou a presente anlise, esto no artigo "Krankhetsbegriffe und nosologische systeme", publicado em Metamedicine, 1977. Trata-se de um trabalho de 40 pginas, escrito more geomtrico, em que definies, corolrios e proposies se sucedem ordenadamente. No mesmo volume, p. 76-102, ele prossegue sua exposio, discorrendo a respeito de "Grundlagen probleme einer theorie der klinischen praxis". De acordo com o anunciado nesses artigos, as consideraes prosseguiriam em volumes futuros da mesma revista; notar, porm, a interrupo da publicao, no volume 3, e mudana de ttulo que, em 1983, passou a ser Theorical Medicine. (Outras obras aqui referidas esto relacionadas na bibliografia elaborada por K. Sadegh-Zadeh.)

D O E N A - M A I S D E U M EXPLANANDUM

Resumo. Tm sido pouco satisfatrias as vrias tentativas no sentido de dar contornos ntidos noo de doena. A noo foi caracterizada de muitos modos, ora como o indesejvel para o ser humano, ora como o passvel de tratamento; s vezes em termos de dores e incapacidades, outras vezes em termos de equilbrios homeostticos; aqui em funo de dificuldades para um bem-viver, em ambientes especficos, ali em funo de afastamentos em relao ao "normal". O presente captulo destina-se a mostrar que as dificuldades enfrentadas pelos estudiosos que procuram definir 'doena' esto associadas, muito provavelmente, ao fato de se considerar apenas uma noo quando, em verdade, o razovel seria desdobr-la e considerar, por exemplo, disforia e molstia (ou doena), notando que esta abrangeria, de um lado, as disfunes e, de outro, as leses e as enfermidades.

Prembulo
A doena no se confunde com certas condies tidas por indesejveis (e.g., o nanismo) nem com itens que se hajam casualmente colocado na esfera da prtica mdica (e.g., a gravidez). Tentativas de definir 'doena' em termos de dores, impedimentos e incapacidades tambm no se mostram frutferas. Embora os equilbrios homeostticos faam parte de uma noo geral de doena, no esgotam a noo. Acrescente-se: embora caiba reconhecer que cada uma das usuais "entidades clnicas" (mal-estar, dor, desequilbrio etc.) contribui com parcelas de maior ou menor importncia para a elucidao de particulares aspectos da questo da caracterizao de doena, est claro que tal caracterizao no se faz com auxlio de uma nica dessas "entidades clnicas". De outra parte, ao cogitar das doenas, a noo de normalidade, conquanto indispensvel, precisa ser usada com certas reservas e muita cautela. Em suma, opinies e sugestes de estudiosos (vrios mdicos e alguns filsofos) que tentaram definir 'doena', se tm mostrado divergentes e, em boa medida, incompatveis. Teria havido m formulao do problema?

Rudolf Carnap, em importante livro publicado em 1950 (Logical Foundations of Probability), lembra que a explicao, sempre que se trate de explicitar significado de um termo isolado, tem o propsito de transformar um conceito pr-cientfico, inexato, que ele denomina explicandum, em um conceito exato, chamado explicatum. Dito de outro modo, uma noo comumente utilizada, mas de maneira imprecisa, necessitando de elucidao, recebe uma "explicao" e se transforma em conceito exato, ou seja, em conceito cujo emprego governado por algumas regras fixas e bem estabelecidas. Quando se trata de explicar fatos, registrados em enunciados, ou seja, em sentenas declarativas, usual dizer que se tem um explanandum que se torna compreendido em funo de outros fatos (expressos em outros enunciados), chamados explanans. Essa terminologia tornou-se comum com os trabalhos de Carl Hempel, em especial, aps a publicao de seu livro Aspects of Scientific Explanation (1965). Um conceito inexato pode, ocasionalmente, originar dois (ou mais) conceitos exatos: um explicandum origina dois (ou mais) explicata. Foi o que ocorreu, por exemplo, com a noo de probabilidade, transformada em duas ou mesmo em trs noes exatas correspondentes, em termos de freqncias relativas e em termos de evidncia em favor de uma lei ou generalizao legalide. Note-se: na maioria das vezes, h um conceito pr-cientfico a exatificar. Tambm no caso do conceito de doena, aparentemente s havia um conceito a exatificar. Na verdade, porm, parece que estamos diante de vrios conceitos inexatos - e cada qual deles pode originar um ou mais explicata. possvel que estejamos diante de uma famlia de conceitos inexatos. Alguns deles, pelo menos, exigem adequados explicata. O ponto digno de ateno. Vamos a ele. Depois de uma anlise de cunho semntico, chegaremos a tais explicata, empregando as sugestes de Rothschuh, Boorse, Whitbeck, Sadegh-Zadeh, examinadas nos captulos anteriores

Semntica
Pessoas de inclinaes prticas impacientam-se, muitas vezes, com discusses em torno de significados. Afinal, dizem, centenas de livros j foram escritos, fortunas j foram gastas em pesquisas, incontvel nmero de hospitais estiveram e esto cheios de pessoas doentes. Para que, pois, discutir significados de 'doena'? Isso no passaria de diletantismo acadmico. Opondo-me a tais crticos, julgo que vale a pena examinar um pouco o problema das significaes dos termos. No caso de 'doena', se o resultado da anlise for trivial, poderemos ignor-lo; se, ao contrrio, a anlise estiver cheia de nuanas e dificuldades, teremos aprendido algo - o que nos torna mais sbios e mais humildes. Cogitemos, pois, de significados. A palavra 'doena', usada a partir do sculo V, origina-se de 'dolentia' (Latim), de 'dolens entis', com o particpio presente de 'dolere' (com o sentido de 'dor'), indicando, pois, algo como "sentir dor" ou "afligir-se". Em Portugus tambm se emprega 'molstia' - que significa "pesar, enfado" ou, talvez, "estorvo". Aparentada a palavra 'molesto' (Latim: 'molestu'), correspon

dendo a "enfadonho, incmodo, desagradvel". Dispomos, ainda, do termo 'enfermidade'. O Espanhol j usava 'enfermedad' em 1220-1250, palavra que deriva de 'enfermo', utilizada no sculo XI, oriunda, por via erudita, do termo latino 'infirmus', com o qual se negava ('in') firmeza, ou seja, se fazia aluso ao no-forte, ao debilitado, ao no-robusto. No Francs, 'maladi se encontra em textos de fins do sculo , derivando de 'malade'', oriundo de 'male habitus' que corresponderia "quilo que se encontra em mau estado". Consta que o escritor Aulo Glio, do sculo , usava a expresso para indicar pessoas doentes. O vocbulo 'maladia' surge em dicionrios do Brasil, mas de uso raro. Convm registrar que 'euforia' remete a "sensao de grande bem estar", "alegria intensa" ou, ainda, a "boa disposio de nimo". Em oposio, o termo 'disfo ria', menos comum, significa (no mbito da Patologia) "perturbao mrbida" (tambm "mal-estar gerado pela ansiedade"). Note-se que o termo 'dismorfia' no aparece em alguns dicionrios comuns no Brasil. Est, porm, no Dicionrio Mirador, organizado por Prado e Silva et al. (1975). Ao p da letra, corresponde a "enfraquecimento da forma"; alguns mdicos usam o termo para aludir forma defeituosa de um rgo do corpo humano. (Similares: 'disonomia' = enfraquecimento do olfato; 'disfasia' = dificuldade no falar.) Igualmente pouco usada, com sentido estrito, a palavra 'morbidez'. A propsito, registrar: morbo estado patolgico; doena enfermo; doente; frouxo; doentio enfraquecimento doentio; abatimento de foras.

mrbido morbidez -

De acordo com dicionrios da lngua inglesa, 'morbid' associa-se a "traos caractersticos da doena" (principalmente na Anatomia), a "condies induzidas pela doena" e, ainda, a "substncias que provocam doenas", mantendo, assim, os significados usuais de 'morbus', do Latim. No Ingls, 'disease' aparece em textos do final do sculo XIV; associa negao ('dis') a 'ease', ou seja, "estar vontade", "estar tranqilo", "sentir-se bem". Estudiosos tm procurado distinguir 'disease' e 'illness', palavra derivada de 'ille', usada no Ingls medieval, indicativa de "crueldade", bem como de "aquilo que desfavorvel", ou, especificamente, "o que provoca dor e desconforto". O tema digno de mais ateno. De acordo com vrios especialistas, a doena pode ser vista ou como evento biolgico ou como evento individual. Contemplada como evento provocado por alteraes anatmicas, fisiolgicas ou bioqumicas (ou por um misto de tais alteraes), a doena indicaria ruptura ou degenerao de uma estrutura ou de uma funo (em um corpo ou em uma parte do corpo). Nesse caso, estaria associada a uma entidade-doena, com muitas causas, capaz de manter-se estvel, bem como de progredir ou de regredir (graas a diversos "mecanismos"), com ou sem manifestaes clnicas. A estaria a disease. A doena tambm pode ser contemplada como evento humano. Surge, ento, como coleo de vrios desconfortos ou desajustes psicolgicos, decorrentes de in

terao entre pessoas e ambientes em que vivam. Tais desajustes podem ser provocados por alguma "entidade", mas so numerosos os casos em que essas entidades no precisam ser trazidas tona, considerando apenas acontecimentos que o ser humano imagina ameaadores e capazes de romper seu bem-estar. Teramos, assim, illness. A distino, apesar de inmeros debates que provocou, no recebeu contornos ntidos. Ainda predomina certa confuso, como facilmente se observa, por exemplo, em dicionrios e em outras obras de referncia. A anlise subsequente requer considerar numerosos termos da lngua inglesa -- cuja presena no vale a pena evitar. As obras de referncia mostram que 'disease' admite um sentido obsoleto, 1. distress, uneasiness; e dois significados corriqueiros, 2. qualquer afastamento em relao sade; illness; 3. processo destrutivo, no corpo, com causas especficas e, em geral, sintomas tpicos. (Registram-se, para este caso, vrios sinnimos; e.g., 'specific illness', 'ailment', 'malady', 'sickness' e 'infirmity'.) Para melhor fixar os significados dos termos, convm examinar os diversos sinnimos. 'Distress' remete a "dor extrema, infelicidade, perigo, calamidade", lembrando, a par disso, "agonia, dor, misria, infortnio, adversidade". O verbo 'to distress' remete a "afligir, afetar com dor e angstia, perturbar, inquietar, molestar" (e, indiretamente, a "agitar"). Efetivamente, a doena costuma agitar as pessoas, perturb-las, inquiet-las e, no raro, provoca dores, assemelhando-se a uma calamidade. Tendo em conta significados usuais de 'disease', passa-se de imediato para 'illness'. Tambm aqui existe um sentido obsoleto, 1. badness, unfavorableness, (que se ilustra em frases do tipo "The illness of the weather") e outro corriqueiro, 2. disease, indisposition, sickness. Andamos em crculos. O progresso lento. Passemos para 'ill'. Como adjetivo, corresponde a "adverso" (ou seja, o que provoca desconforto); como substantivo, associa-se a "infortnio ou o que impede a felicidade"; enfim, como advrbio, remete a "erroneamente, imperfeitamente". 'Infirmity', como visto, indica "falta de firmeza". Tem o sentido de "estado no-saudvel do corpo" (talvez de "estado de corpo no-saudvel", o que geraria novas dificuldades...). Todavia, o plural 'infirmities' corresponde a "fraqueza ou defeito fsico", enviando, especificamente, fragilidade ou falta de disposio decorrente de envelhecimento. De outro lado, 'malady' provm do Francs 'maladie' (com o significado de "qualquer doena"), completando-se o crculo ao notar que 'malady' seria "any sickness or disease; an illness" .

Com o intuito de romper o crculo, evitando que se torne vicioso, procuramos 'sickness', 1. state or quality of suffering from a disease; 2. a disease; a malady; 3. nausea. Entretanto, 'sick' se explica em termos de "m sade" e "pessoas mentalmente ou emocionalmente perturbadas". Paralelamente, 'sick' envia a "cheio de dvidas, ou de desgostos", bem como a "deprimido e sem vigor". A ampla interpenetrao de significados torna difcil a tarefa de delimitar, com alguma preciso, o uso de cada qual dos termos. Mesmo em dicionrios especializados, escolhidos ao acaso, as ambigidades persistem. Eis o que, em geral, registram: disease - definite morbid process having a characteristic train of symptoms; ill - 1. not well, sick; 2. a disease or disorder; sick - 1 . not in good health; afflicted by a disease; 2. affected by nausea; sickness - a condition or an episode marked by pronounced deviation from the normal healthy states; an illness. Em dicionrios e tratados mdicos publicados no Brasil, as ambigidades sero similares. Folheando algumas obras do gnero, ao acaso, o leitor no deixar de encontrar afirmaes como estas: doena - (ou estado mrbido) qualquer alterao da normalidade aparente em que se vive ... apresentando-se em qualquer poca da vida, do nascimento velhice. molstia - o complexo de alteraes funcionais e morfolgicas de carter evolutivo que se manifesta no organismo submetido ao de causas estranhas, contra as quais ele reage. De acordo com os tratados, o organismo est sujeito a vrios estmulos e est hereditariamente equipado para reagir a eles, estabelecendo equilbrio com o meio (homeostasia). Se o estmulo exagerado ou atua bruscamente, ou, ainda, se o organismo, debilitado, no consegue manter o desejvel equilbrio, sobrevem o mal-estar. Este no , pois, um "mecanismo" novo, mas decorrncia do enfraquecimento de mecanismos normais de adaptao e compensao. Nesse contexto, algumas palavras recebem significaes mais ou menos precisas. Por exemplo, enfermidade - alterao de uma funo; afeco - alterao de um rgo; leso - alterao de uma estrutura anatmica. A rigor, leso corresponde a um comprometimento orgnico, de modo que leses so afeces. Entretanto, nem toda afeco uma leso - as alteraes no envolvem, obrigatoriamente, um defeito orgnico, ou seja, a ruptura de uma parte do organismo. Cabe lembrar, neste ponto, que a afeco, na prtica mdica, se apresenta, via de regra, na condio de seqela de uma dada molstia. Assim, por exemplo, a fe

bre amarela (molstia) pode, mesmo depois de curada, afetar permanentemente a vlvula mitral - e a alterao da vlvula seria afeco. De acordo com alguns autores, por extenso, a palavra 'enfermidade' deveria ser usada, apropriadamente, para aludir a tais seqelas de molstias. Os comentrios precedentes atestam que alguns termos adquiriram significados relativamente estveis, enquanto outros continuem vagos. Que diferenas existiriam, por exemplo, entre doenas, enfermidades, molstias e maladias? Cada qual desses termos seria, efetivamente, independente dos demais? Indicaria, cada qual deles, uma condio especfica, diversa de condies sugeridas pelos outros? Haveria termo um pouco mais "geral", capaz de abranger alguns como "subordinados" e no outros? Na lngua do dia-a-dia, 'doena' e 'molstia' no se distinguem com clareza. Falamos com certa naturalidade em "doenas mentais", assim como em "molstias nervosas". A palavra 'enfermidade' parece um pouco mais rebuscada do que as demais. Pela proximidade com 'enfermeiro', lembra, s vezes, um mal que requer hospitais e atendimento continuado e, outras vezes, ferimentos que exigem curativos. Conquanto doenas e molstias se associem, de modo ntimo, na lngua comum, aquelas parecem "coisas mais robustas" do que estas. Doenas so vistas como entidades que admitem sinais e sintomas caractersticos, ligados a "mecanismos" conhecidos ou identificveis e, em ltima anlise, a etiologias conhecidas ou identificveis. Nas molstias, ao contrrio, predominam os sintomas; a subjacente patognese praticamente desconhecida. Usamos, com naturalidade, o termo 'processo doentio'; no usamos, porm, 'processo molesto'. No discurso corriqueiro, estabelecemos diferena razoavelmente clara entre doena e trauma (injria, ferimento). No estamos habituados, na maioria das vezes, a dizer que um ferimento seja doena (a perna quebrada no , propriamente, uma doena). Reciprocamente, as doenas, de modo genrico, no so encaradas como ferimentos. Ainda assim, alguns autores (Peery e Miller, 1976) usam a expresso 'doenas traumticas' para aludir aos ferimentos. A sugesto interessante pois parece meio difcil considerar doenas e deixar de lado ferimentos. Exemplo curioso de certa arbitrariedade no uso das palavras o do chamado "mal dos mergulhadores", de que padecem esses profissionais, caso trazidos tona muito rapidamente. Como sublinham Culver e Gert (1982), ora esse mal a caisson disease, ora a decompression illness - embora se deva a um trauma celular, provocado por bolhas de nitrognio que se formam em vrios tecidos. A ambigidade que cerca determinadas situaes nos leva a usar (ou deixar de usar) termos que, a rigor, no deveriam (ou deveriam) ser utilizados. Se uma pessoa ingere substncia venenosa (e.g., grande quantidade de aspirina), no tendemos a dizer que esteja doente; isso, contudo, no se coaduna com a idia de que as infeces (exemplos mais ou menos tpicos de doenas) admitem efeitos deletrios precisamente em virtude da secreo de venenos (toxinas). As experincias comuns, acumuladas no dia-a-dia, nos induzem a cogitar de doenas, molstias e ferimentos. Em primeira aproximao, temos a tendncia de ver 'doena' e 'molstia' como sinnimos (ou quase sinnimos) e usar 'ferimento' para aludir a um subconjunto das doenas. Costumeiramente, as trs palavras nos fazem pensar em dores, desconfortos, aborrecimentos - e at em risco de perder a vida.

Curioso, porm, que muitas condies igualmente associadas a dores, desconfor tos, fraquezas e t c , no se ajustam a esse quadro de doenas e ferimentos. Uma dor de cabea originada por tenso, assim como uma hrnia, por exemplo, no costumam ser vistas como doenas. A hrnia lembra trauma e, no entanto, nesse caso parece imprprio usar a palavra 'ferimento'. Retardo mental idioptico, por sua vez, no se ajusta com naturalidade ao esquema das doenas e dos ferimentos; menos ainda se ajusta a alergia assintomtica. Alis, como classificar a pessoa que tem reaes alrgicas, sobretudo se, num dado momento, no apresenta sintomas? No se pode dizer que esteja ferida; tambm no parece adequado usar 'doena'.

Percebe-se que algumas diretrizes precisam ser estabelecidas para fixar corretos empregos de 'doena', 'molstia', 'ferimento' e de cognatos, derivados, meio-si nnimos e correlatos desses termos. A tarefa de relevncia, sobretudo aps notar que dores, desconfortos e risco de perder a vida no so os nicos elementos carac terizadores da doena e que, ao lado deles, cumpriria colocar, tambm, a perda de prazer, a perda de liberdade, as incapacidades de ordem cognitiva (afasias) ou voli tiva (fobias) e assim por diante. Todos esses males so "fundamentais", no sentido de que importante evit-los - evitar qualquer um deles.

Parece oportuno eliminar pelo menos algumas ambigidades que envolvem os vrios termos bsicos do vocabulrio mdico. Tendo em conta o sentido que diversos vocbulos j adquiriram na prtica mdica e no esquecendo as consideraes feitas neste ensaio, vivel formular proposta de fixao de significados de certos vocbulos importantes do discurso da Medicina. Propostas desse tipo encerram, naturalmente, alguma dose de arbitrariedade. Afinal, definies (como forma de estipular os significados a acolher) envolvem decises tomadas em contextos onde h certa flexibilidade. Em vista disso, as definies esto sujeitas a crticas e podem, obviamente, sofrer modificaes, ajustando-se a algumas preferncias ou idiossincrasias pessoais. Todavia, no podem ser omitidas, caso se pretenda tornar menos ambguo o discurso mdico. Definies se formulam a seguir.

Alicerces
Os prximos comentrios tm por base algumas idias apresentadas, sobretudo entre 1972 e 1978, por um pequeno grupo de autores cujos trabalhos (presumese) devem ter tido repercusso em restritos meios acadmicos, porm no devem ter chegado aos olhos e ouvidos da grande maioria de estudiosos. Quatro desses autores, em especial, merecem explcita meno, pois as propostas deste ensaio dependem, em boa parte, do que eles disseram. Partimos do pressuposto, colocado de modo claro por Rothschuh ("Was ist Krankheit?", 1972), de que existe uma concepo de doena, a determinar, em linhas amplas, o que ela representa para os seres humanos; uma noo de doena, ou seja, uma teoria mdica geral, ensinada nas escolas e nos livros, preservada num dado contexto socio-cultural; e um conceito de doena, cujo objetivo principal seria o de responder, com a clareza possvel, a questo "Quem est doente?" (e questes conexas).

Aceitamos as sugestes de Whitbeck ('Tour basic concepts of medical science", 1978) no sentido de que conveniente tentar definir 'doena', 'ferimento' e 'incapacidade', pois os vocbulos correspondem a entidades diferentes. Ampliando a idia, consideramos, porm, mais alguns vocbulos; entre eles, 'disforia', 'enfermidade', 'molstia'. Sadegh-Zadeh ("Krankheitsbegriffe und nosologische systeme" e "Grundla gen probleme einer theorie der klinischen praxis", ambos de 1977) insiste em que discusses profcuas devem partir de definies. Cada estudioso formula definies de predicados julgados relevantes (e.g., 'est doente', 'est enfermo' etc.) e em torno de tais definies o debate se realiza, sob pena de tornar-se estril. No convm, a par disso, fugir do "axioma" bsico, Sade = ausncia de doenas, sempre lembrado por Boorse ("Health as a theoretical concept", 1977; e "On the distinction between disease and illness", 1975). Boorse tambm ressalta que h, com respeito ao ser humano, o que caberia chamar "constituio anatmica normal" e o que se denomina "funcionamento normal", ambos estatisticamente determinados. Sua idia a de que desvios com respeito a essa "normalidade" podem provocar experincias desagradveis, base para adequadas caracterizaes dos usuais predicados relevantes. De acordo com Rothschuh, parece difcil atribuir significados aos nossos termos fundamentais sem ter em conta os aspectos clnicos e, indiretamente, o tratamento mdico. De fato, raramente se fala em doena sem existir, antes, um paciente, ou seja, um ser humano que se colocou sob a tutela de um mdico. Entretanto, lembra Boorse, h uma sade terica e uma sade prtica, aquela associada s pesquisas, esta ligada aos tratamentos. A doena terica e, depois, naturalmente, a sade prtica, sero entendidas tendo em conta as opinies de especialistas - principalmente para que no sejam confundidas com as concepes e as noes correspondentes (na linha do pensamento de Rothschuh). Agora, ao ncleo de nosso problema.

Os vrios explananda:

indisposio

A passagem de um estado de sade para um estado de doena , via de regra, um processo gradual. A transio foi discutida por vrios estudiosos, como, por exemplo, Redlich (1976). Imagine-se que uma pessoa apresente alteraes funcionais e/ou estruturais em partes do organismo ou apresente alteraes de comportamento, facilmente perceptveis. Essa pessoa ou, talvez, quem dela cuide, reagem admitindo que ela 1. no responsvel pelas alteraes - que no so voluntrias nem por qualquer prisma passveis de punio; 2. est inteiramente justificada se deixa de executar todas ou algumas atividades que, de outra forma, estaria em condies de realizar; 3. deve tentar (ou deve ser induzida a) retornar, com a possvel brevidade, a um "estado normal". Ingressamos, desse modo, nos terrenos pantanosos que pretendemos atravessar. Andemos com cautela. O primeiro item a considerar ser a indisposio.

Se, luz de experincia prvia, as alteraes que afetam a pessoa so brandas, reconhecidas como algo limitado e de conseqncias previsveis tolerveis, a curto prazo, ela no recorre ao mdico (ou seus tutores no a encaminham ao mdico). Redlich diz, ento, que a pessoa "assume" o sick role I. Se, ao contrrio, as perturbaes so mais srias, complexas ou obscuras; se o tratamento incerto, complicado ou difcil; se o mal-estar (sentido pela pessoa ou imputado pelos responsveis) no suportvel; se as conseqncias so nebulosas, a pessoa recorre ao mdico (ou seus responsveis a encaminham ao mdico). Nesse caso, diz Redlich, a pessoa "assume" o sick role II. No custa observar que a esse "papel II" tambm se chega por outras vias; por exemplo, identificando, em exames rotineiros, alguma perturbao at ento despercebida. H, por certo, excees e variaes no que respeita aos modos de assumir o sick role, mas o conceito til. Enquanto a pessoa desempenha o "papel I" e observa o que lhe acontece, chega possivelmente a diagnsticos mais ou menos adequados, explica seu mal-estar e fixa, talvez, uma linha de ao para restaurar a normalidade. Cogitaes desse tipo so fruto de experincias individuais ou de noes vigentes na famlia ou adotadas por conhecidos - associadas, muitas vezes, a conhecimentos adquiridos em livros, revistas, programas de televiso etc. Se a pessoa ingressa no "papel II", provvel que adote, para entender o que lhe acontece, o esquema de referncia do mdico, especialmente se este lhe d informes explcitos e claros. Seja no papel I, seja no II, a pessoa organiza um quadro de referncia em que situar explanaes, atitudes e desejos - orientados pelo objetivo de eliminar o mal e restaurar a antiga normalidade. Tendo em conta que o mdico a pessoa mais qualificada para reconduzir as pessoas a um anterior estado de normalidade, pode-se falar (como sugere Veatsch, 1973) no "papel do mdico", dando ao sistema de suas aes o nome de modelo mdico. No perder de vista que as consideraes precedentes foram feitas luz da inteno de encontrar termo genrico ao qual subordinar molstias, enfermidades, leses, afeces, dores de cabea oriundas de tenso, hrnias e at alergias assintom ticas. Para aludir ao estado geral de mal-estar, s possveis dores e aos desconfortos de quem ingressa no "papel I", vale a pena escolher uma palavra adequada. Evitando 'doena', que deve receber significado mais restrito, sugerimos indisposio. A palavra parece boa, notando que os dicionrios registram indisposio - pequena alterao da sade; mal-estar; o que se adapta muito bem ao sick role I. Diremos, pois, que a pessoa est indisposta se desempenha o "papel I" descrito por Redlich. Explicitamente: o predicado 'est indisposto' aplica-se pessoa que sente haver algo de errado com ela (que sofreu ou tem aumentada a probabilidade de sofrer algum mal). Notar que a indisposio pode ser atribuda a algum, mesmo que esse algum no se queixe. Mediante raciocnios analgicos, estamos em condies de perceber mal-estar (ou probabilidade de que haja mal-estar) para declarar que uma pessoa est indisposta.

A indisposio , em geral, uma condio da pessoa, algo que nela se manifesta. Dito de outro modo, no se trata de condio cuja causa se remova com facilidade, pela simples modificao do ambiente fsico ou social. Embora nem sempre se possa determinar com preciso at que ponto uma causa esteja na pessoa (ou seja da pessoa), a restrio oportuna. Um lutador, recebendo golpes do adversrio, ou um explorador, caminhando em regies perigosas, sofre desconfortos (e/ou vem aumentada a probabilidade de surgir dor), mas isso no nos leva a dizer que estejam indispostos, muito menos dizer que estejam doentes. Para haver indisposio, a causa deve ser interna: o mal no causado por algo distinto da pessoa que sente a indisposio. Mesmo que a indisposio tenha tido origem externa, deve, em algum momento, interiorizar-se.

Doena
A pessoa indisposta pode deixar de procurar o mdico. Dispensando auxlio mdico, no se lhe deve aplicar o termo 'doente'. Por isso, no est doente a pessoa que, sem o saber, tenha um tumor e, apesar disso, se sinta bem. O predicado 'est doente' s se aplica ao indisposto que haja procurado o mdico. Em tese, o mdico no pode adotar posio autoritria, imputando doena a quem se sente bem. Mas ele pode, em funo de sua experincia, asseverar que algum provavelmente est (estar) doente, em vista da probabilidade de surgimento de dores e desconfortos. A par disso, a regra de no imputao de doena a quem no esteja indisposto admite uma exceo clara quando a vacinao julgada indispensvel (para evitar que um mal se propague). Imagine-se que uma pessoa, indisposta, note que algo h de errado com ela, sem poder identificar ou remover causas. Temendo conseqncias - inclusive o mal maior, a morte - essa pessoa procura o mdico, profissional capaz de analisar a indisposio, avaliar os riscos envolvidos e, claro, eliminar o mal. Aos olhos da pessoa que o procura, o mdico possui certos atributos notveis: um tipo de sabedoria e uma particular moralidade, associadas, em geral, a indefinidos elementos carismticos. Em geral, o paciente no est em condies de ajuizar os conhecimentos do mdico, mas sabe que ele dispe de ampla gama de informaes cientficas - um trao que o distingue de um curandeiro, um conselheiro ou um padre. Sabe, tambm, que as tarefas mdicas se ligam ao diagnstico e ao tratamento. (A Medicina preventiva cabe nesse esquema, como terapia que precede a terapia.) Sabe que o diagnstico do mdico envolve consideraes etiolgicas e prognose. Reconhece que o mdico, s vezes, s alcana compreenso fragmentria do que ocorre. Colocando-o em posio "cientfica" (diferente da posio do curandeiro ou do padre), o paciente autoriza o mdico a executar certos atos que, no raro, provocam dores e desconfortos, envolvendo invaso de intimidade, tolerados porque presume deflu rem do desejo de lhe devolver o bem-estar. A pessoa que, indisposta, procura o mdico, desempenha, na terminologia de Redlich, o sick role II. 'Doena' parece a melhor palavra de que dispomos para descrever esse "papel II".

Talvez coubesse 'enfermidade', especialmente porque o vocbulo remete "falta de firmeza". Associando-se, porm, s alteraes funcionais, fica-lhe reservada outra rea de significado. Talvez coubesse 'molstia', porque remete a "algo em mau estado", mas esse termo se ajusta melhor a outros casos. Assim, 'doena' se recomenda, pois tem a desejvel generalidade que corresponde ao sick role II e abrange, como convm, as dores, os desconfortos, os ferimentos, a perda de liberdade, as incapacidades cognitivas e volitivas, as dores de cabea oriundas de tenso, as hrnias e mesmo as alergias assintomticas - tudo, afinal, que desejvamos abranger. Em princpio, o predicado 'est doente' aplica-se, pois, pessoa indisposta que haja procurado o mdico. Nos exames rotineiros, a pessoa no precisa, obrigatoriamente, estar indisposta; vai ao mdico e este constata a presena de algo at ento despercebido. A pessoa coloca-se na classe dos doentes quando alertada para o fato de que h "uma falha", de que h probabilidade de surgimento de algum mal. A rigor, a pessoa no estava indisposta, nem estava doente. Admitindo, porm, que o mdico tem srios motivos para dizer o que diz, ela se coloca, voluntariamente, sob seus cuidados e ingressa, desse modo, na categoria dos doentes. Agora comeam a apresentar-se as mincias.

Disforia
Imagine-se que uma pessoa, indisposta, haja procurado o mdico, situando-se, pois, em tese, na classe dos doentes. Duas situaes se manifestam: presena ou ausncia de alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas. Primeiro caso: at onde possvel constatar, a presumvel doena no tem causas fsicas aparentes. De acordo com a terminologia usada em Ingls, a pessoa est ill, ou seja, h desconfortos decorrentes de interao com o meio, h mal-estar - mas destitudo de bases anatmicas, fisiolgicas ou qumicas. Necessitamos de palavra que caracterize a situao. "Molstia' j foi usada, algumas poucas vezes, para aludir a esse "mal individual" desprovido de causas fsicas identificveis. Notando, porm, que a palavra est ligada, nos tratados de Medicina, aos "complexos de alteraes funcionais ou mor folgicas do organismo", no parece oportuno empreg-la para retratar a situao que ora se apresenta. Por sua vez, 'enfermidade' se liga s alteraes funcionais, de modo que tambm parece inadequada. 'Disforia' boa palavra, pois ainda est "descompro missada", no adquiriu sentido fixo e mantm parcial sinonmia com 'doena', alm de remeter (via 'morbidez') a "estado patolgico" e "abatimento de foras". Por conseguinte, 'disforia' servir para indicar o doente que no apresenta anomalias fsicas identificveis. A pessoa est disfrica se algo a incomoda (ou incomoda seus responsveis) e no se tem clara idia a respeito do que seja esse "algo". A palavra 'disforia' traduz, ento, o que, em Ingls, se expressa empregando 'illness'. A pessoa ill se sente perturbada, angustiada; algo impede seu bem-estar, h infortnio, mas o episdio pessoal e no origina uma entidade nosolgica. Insistindo: a pessoa indisposta recorre ao mdico, mas este no identifica alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas; 'disforia' termo apropriado para tais episdios individuais, subjetivos (que Boorse distingue de episdios universais associados a entidades nosolgicas). Vejamos o segundo caso, com alteraes presentes e identificadas.

Doena-CP (Clnico-Patolgica) e molstia

Suponhamos que uma pessoa, indisposta, procure o mdico. De acordo com sugestes de Redlich, essa pessoa colocou-se no quadro geral da doena. Suponhamos, ainda, que a pessoa apresente alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas, conhecidas e identificadas. Situa-se, ento, no quadro da doena CP, isto , da doena clnico-patolgica. Cabe aqui uma observao de mincia. Seria de interesse pensar em uma doena estritamente patolgica? Em tese, o patologista, examinando cadveres ou partes de pacientes (em geral, tecidos mortos), faz inferncias que no diferem das inferncias do clnico. Entretanto, fatores psicossociais e econmicos so relevantes no encontro mdico-paciente e, em geral, so ignorados pelo patologista. Por isso, no vale a pena considerar uma doena-P, patolgica, ao lado da doena-CP, clnico-patolgica. A pessoa espera, naturalmente, eliminar seu mal. Admite que o mdico esteja em condies de trat-la. A doena, nesse caso, pode ser (pelo prisma clnico) contemplada como condio indesejvel, passvel de tratamento e, talvez, de cura. Podemos batizar essa doena de doena-t, ou seja, doena "tratvel". Um pequeno parntese. Em princpio, todos os males so passveis de tratamento. Se no h tratamento curativo, etiolgico (ou causai), pode-se pensar em tratamento sintomtico ou simplesmente paliativo. A par disso, h situaes em que um dado tratamento inaplicvel (p. ex., faltam os medicamentos necessrios) ou pouco recomendvel (p. ex., exige exames delicados que o paciente no suportaria). Em tais casos, se diz - abuso de linguagem! - que "no h tratamento". Feche-se o parntese. Inexistindo tratamento, pesquisas se impem. A pesquisa pode conduzir a bons resultados, indicando terapias, mas isso depende, claro, de investigaes empricas, geralmente associadas a amplos arcabouos conceptuais (tericos). Quando assim ocorre, h doena-p, ou seja, a doena "dependente de pesquisas". Pode ser de interesse distinguir doena-t e doena-p. Parece que doena (propriamente dita, ou seja, doena-CP) o termo adequado para o primeiro caso, em que h tratamento e esperana de cura, ao lado de certa robustez ontolgica do mal. Talvez o vocbulo 'molstia' possa, ento, ser aplicado no segundo caso, da doenap, que requer pesquisas e teorias, pois ainda lhe falta a robustez ontolgica da doena propriamente dita.

Enfermidades e disfunes
Recapitulando, imagine-se que uma pessoa procura o mdico. Sua indisposio se transforma, assim, em doena (genericamente falando). A pessoa examinada e mostra alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas (ou um misto delas). Sua doena clnico-patolgica. Se a doena passvel de tratamento, a pessoa mergulha no mbito da doena-t. Em cada caso, a mesma palavra, 'doena', aplicada - e apropriadamente.

As alteraes que afetam a pessoa podem ser vistas, muitas vezes, como "defeitos". 'Defectus' (do Latim) corresponde a (1) falta ou ausncia de algo necessrio para haver completude; deficincia; falha; e, tambm, a (2) imperfeio; irregularidade; deformidade. No primeiro caso (ausncias), pensamos em pessoas que nasceram sem o apndice ou o vu palatal; hajam perdido um rim ou um dedo; tenham extrado alguns dentes etc. No segundo caso (irregularidades), pensamos em pessoas que nasceram com rgos em posies trocadas (situs inversus) ou com seis artelhos; tenham fraturado um osso; tenham "preguia intestinal"; sejam hemoflicos ou apresentem eritremia; sejam portadores de abscessos etc. Susser (1973), sugere usar 'impairment' para aludir a defeitos fsicos ou psicolgicos; e 'disability' para aludir a disfunes fsicas ou psicolgicas. No presente contexto (deixando de lado as questes psicolgicas), observa-se que 'impairment' lembra defeitos por dano ou ruptura (avaria, enfraquecimento, debilitao), ao passo que 'disability' lembra mau funcionamento (rgo que executa incompletamente suas funes ou executa funes que lhe no so prprias). Incapacidades e impedimentos, na prtica mdica, se identificam de maneira indireta, pelas capacidades ou funes que se viram "bloqueadas". H um defeito (nem sempre identificado ou percebido) responsvel pelas incapacidades. Esse defeito uma leso (defeito anatmico) ou uma afeco (alterao em um rgo). Paralelamente, h um defeito (nem sempre identificado ou percebido) responsvel pela disfuno. A palavra 'enfermidade' se candidata, com naturalidade, recordando que, nos tratados de Medicina, remete, explicitamente, s alteraes funcionais.

Reviso
A pessoa, indisposta, procurando o mdico (ou a ele sendo conduzida) ingressa no rol dos doentes. submetida a exames. No sendo encontradas alteraes, diz-se que est disfrica. Se alteraes existem (constatadas ou presumidas, face a incapacidades ou impedimentos percebidos), diz-se que est doente. Se as alteraes se pem na esfera anatmica, h leso; se ficam na esfera fisiolgica, h disfuno. A palavra 'enfermidade' aplicada aos casos de alteraes funcionais. Doenas passveis de tratamento (mediante cirurgia ou emprego de medicamentos), como o osso quebrado, a hipermese gravdica, a disria, a tuberculose e t c , transformam-se em "entidades nosolgicas" - e so as doenas propriamente ditas. Males que no tm etiologia conhecida e no so passveis de tratamento (exceto o paliativo), ou cujas conseqncias permanecem, em parte, envoltas por incertezas (como a hemofilia, o artritismo, o albinismo, o herpes e t c ) , no se transformam em entidades nosolgicas de contornos definidos - e so as doenas-p, isto , ainda dependentes de pesquisas. Talvez o vocbulo 'molstia' lhes possa ser aplicado - o que preserva parcial sinonmia com 'doena' e no rouba a robustez ontolgica das doenas propriamente ditas.

Toda a discusso precedente se apoia na dicotomia doente/no-doente, ou seja, doente/sadio, em que a noo de tratamento mdico (o "modelo mdico") desempenha papel de relevo. Em suma, entende-se que o corpo tem constituintes cujo funcionamento deve ser harmonioso. Aparecendo defeitos (diretamente percebidos ou indiretamente inferidos, atravs de incapacidades ou impedimentos), compete ao mdico tentar afast-los. Se no conseguir, procurar estud-los, com o propsito de minorar sofrimentos ou diminuir a probabilidade de surgimento de conseqncias danosas. Ao lado da dicotomia doente/sadio, h, no entanto, outras duas, lesado/no lesado e apto/no-apto. O lesado nem sempre est doente. Quem nasceu sem apndice ou com rgos em posies trocadas e disso no tomou conhecimento, no est, de fato, doente. Inexistindo incapacidades ou impedimentos, no convm falar em doena. A pessoa lesada estar doente a partir do momento em que a leso, provocando dores, desconfortos, incapacidades, impedimentos, a obrigue a buscar auxlio mdico. O doente (e, em particular, o enfermo) procurou o mdico, tomou conhecimento de que existem alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas, tomou conhecimento de que tais alteraes podem ter conseqncias danosas e deseja diminuir o risco de que essas conseqncias se manifestem. Quanto terceira dicotomia (aptido/inaptido), seus casos tpicos so os da gravidez, da senectude e do nanismo. A mulher grvida no est doente, como no esto doentes, a rigor, a pessoa de baixa estatura ou o idoso que viveu num ritmo "normal". Essas pessoas podem sentir-se indispostas e procurar o mdico. Estritamente falando, h alteraes anatmicas e / o u funcionais, facilmente identificveis. Mas essas alteraes costumam ser vistas como "normais", assim como "normais" seriam a crie dentria, a puberdade e a menopausa. Em cada caso, h uma espcie de "crise", ou seja, um conjunto de alteraes perfeitamente capazes de provocar desconfortos e dores. Estamos, a bem dizer, a meio caminho, entre o normal e o patolgico. Tendo em conta que as modificaes produzidas pelo envelhecimento, pela gravidez, pela puberdade ou pelo nanismo podem originar indisposio, mas considerando que, de hbito, para o discurso cotidiano, a no existe doena, torna-se desejvel escolher termo adequado para essas modificaes. A palavra 'handicap' (que j ganhou direitos de cidadania no Portugus) parece boa escolha. Recorde-se que 'handicap' se usa para indicar "desvantagem". A palavra refere-se, costumeiramente, a certos obstculos impostos aos mais qualificados (ou a regalias concedidas aos menos qualificados), a fim de que todos os participantes de uma competio tenham a mesma probabilidade de xito. A dimenso social est implcita ao aludir-se a "um grupo de competidores". A mulher grvida, o ancio e o nanico no esto doentes; quando se queixam de suas condies e procuram o mdico, podemos cogitar de aptitude ou falta de aptitude para o exerccio de certas atividades - que parecem fceis para outrm ou pareceram fceis em momentos passados. A Medicina tem dado ateno s parturientes e aos idosos, bem como (em mbito de pesquisa) aos anes. A palavra 'doena' evitada - parece demasiado "forte" para tais casos. isso justifica o uso de 'handicap'.

Sumrio Eis um resumo das observaes precedentes, para fixao (preliminar e provisria) da terminologia. A pessoa procura o mdico - indisposio; 1. no h alteraes (anatmicas etc.) - disforia; 2. h alteraes - doena (genericamente falando); 2.1. "alteraes razoveis" - handicap; 2.2. "alteraes anormais" - doena (clnico-patolgica) 2.2.1. "ontologicamente robustas" - DOENA; 2.2.2. exigindo pesquisas - molstia; Cabe, ainda, uma diviso paralela: 2.2.3. alteraes anatmicas - leso 2.2.4. alteraes funcionais - enfermidade.

Indicaes bibliogrficas

Alm dos trabalhos mencionados no texto, foram usados, ainda, o livro de Carnap, Logical Foundations of Probability (1950); vrios dicionrios e, em especial, o Webster's (1974); algumas enciclopdias, particularmente a Mirador (1975) e a Britannica, bem como a Classificao Internacional das Doenas, da OMS, (edio em Espanhol). Como facilmente se depreende, as propostas aqui formuladas defluem dos livros e artigos de Boorse, Whitbeck, Rothschuh e Zadegh-Sadeh, citados no texto, bem como do artigo de Redlich, "Editorial reflections on the concepts of health and disease" (1976). Quanto aos trabalhos dos diversos autores mencionados no captulo, ver a bibliografia geral, no fim deste volume. (Infelizmente, no foi possvel recuperar ttulo e local de publicao do trabalho de Susser, datado de 1963.)

NORMALIDADE ESTATSTICA

(Ad medicorum usum)

Resumo. Na linguagem clnica, as doenas, ou condies patolgicas, so consideradas "anormais", ao passo que as condies saudveis so vistas como "normais". A par disso, comum falar em valores normais de variveis clnicas (e.g., peso, altura, presso sangnea, etc). Subjacente, h uma intuio fundamental: a pessoa comum normal - sem o que, dificilmente se deixaria claro como entender, nesse contexto, a palavra 'normal'. Este "adendo" destina-se a deixar explcitos os significados de alguns termos da Estatstica bsicos para a adequada considerao do normal em Medicina. [O material aqui reunido bem conhecido. Novo, talvez, para leitores brasileiros, apenas o que se fixa na primeira seo.]

Norma e normal
A palavra 'norma' empregada em diversos contextos. Remete, por exemplo, a "meios que conduzem a um fim". E' o caso, digamos, das normas tcnicas. Sob as vestes de instrues, devem ser adotadas por algum que pretenda alcanar um dado objetivo. Tomam a forma de diretrizes. So sentenas condicionais em que o antecedente menciona o que deve (ou no deve) ser feito. Exemplificando, "Se o senhor deseja eliminar esse mal-estar, deve As bulas, nos medicamentos, do exemplos de instrues, ou normas, neste particular sentido. 'Norma' remete, ainda, a "regras". Os jogos (atividade ldica) so realizados de acordo com certas regras. A rigor, as regras determinam o jogo, fixando lances lcitos (permitidos, ou corretos), bem como lances ilcitos, (proibidos, ou incorretos), entendendo-se que, em dadas condies, se h apenas um lance permitido, ele ser obrigatrio. Em Medicina, a cirurgia se compara ao jogo. H "lances" permitidos e proibidos e at lances obrigatrios. O exame clnico tambm se processa de acordo com regras e no ser difcil imaginar lances corretos e incorretos. 'Norma' lembra, enfim, regulamentos, ou prescries. Regulamentos so fixados por algum (uma autoridade) com vistas a um destinatrio (o subordinado). Expressam condutas que se deseja ver adotadas. Um tipo de regulamentos desse

gnero so as Leis de Estado; outro, os comandos emitidos por autoridades militares ou eclesisticas; outro, ainda, as proibies que pais impem, para controle do comportamento dos filhos. H um carter prescritivo em regulamentos, usualmente associado a uma punio (ou ameaa de punio): quem no segue as normas est sujeito a um castigo. Em Medicina, talvez coubesse cogitar das receitas. O mdico seria a autoridade, o paciente seria o subordinado; a receita seria o regulamento promulgado e a punio estaria implcita - deixando de seguir as instrues, o paciente pode no se curar. Ao lado das diretrizes, das regras de um jogo e dos regulamentos, h normas "intermedirias", misto dessas formas principais. Os costumes, por exemplo, comparamse a regras, pois determinam certos padres de conduta; tambm se comparam a prescries, pois exercem "presso" sobre os elementos da comunidade, quase intimados a se ajustarem a tais padres. Os princpios morais, por sua vez, se equiparam a prescries (so vistos at como os mandamentos de Deus) e, no raro, se equiparam a normas tcnicas (orientadas para alcanar um dado alvo). Pelo prisma dessa discusso, normal a pessoa que se ajusta s normas. normal quem, pretendendo atingir um objetivo, siga as instrues para alcan-lo; quem obedea s regras de um jogo e no execute lances proibidos; quem acompanhe os regulamentos. De outra parte, anormal deixar de seguir as diretrizes, executar lances ilcitos, ignorar regulamentos, fugir dos costumes, dar as costas aos princpios morais. Vale a pena insistir sobre o aspecto social das normas. H certos comportamentos que se repetem. So os costumes. Por outro lado, h comportamentos que no se tornam repetitivos ou que s atingem minorias - como os pseudocostumes ou, quando passageiros, os modismos. Costumes variam com o tempo e variam de uma para outra sociedade. Num dado grupo social, porm, costumes imperantes exercem presso sobre os indivduos, compelidos a adot-los. Costumes controlados pela sociedade so as normas sociais. A norma social , pois, um tipo de comportamento que a sociedade, por um motivo qualquer, aprecia ver adotado - a ponto de punir quem deixa de se comportar da maneira desejada. Temos, assim, no mbito social, as definies usuais de 'regra' e de 'norma'. A regra um procedimento aceito, um costume ou hbito que se repete e valorado pelo grupo social; um princpio que rege interaes sociais. Adquire, ento, a caracterstica de trao tpico, usual, habitual, natural. A sociedade raramente se preocupa em exercer controle sobre a salivao, o bocejo, o rubor e a curiosidade. Pouco se preocupa em controlar a tosse, o espir ro, a maledicncia, a prostituio e os tipos de adornos que os indivduos preferem. Controla, freqentemente, o consumo de narcticos, o roubo, o aborto, o homicdio. Em geral, atenta para a alimentao e as relaes sexuais e d algum realce s trocas de informaes. Existem, na sociedade moderna, algumas normas altamente valoradas (a monogamia, p. ex.) para as quais existem "cdigos de boa conduta". A norma jurdica, ponto mximo desse controle social do comportamento, assume a forma de um par de enunciados que se complementam e completam: (1) se um ser humano se filia a certo grupo G, deve manter um

comportamento C; e (2) se no mantm C, deve sofrer uma punio P. Essa destina-se a preservar o valor de C (a conseqncia objetivada pela norma), algo que se encara como legtimo e digno de apreciao. Nesse quadro de referncia, normal a pessoa que se submete presso das normas, que procede como se espera e cujas aes no conflitam com os ditames das normas. J a palavra 'anormal' parece inadequada nesse quadro. De fato, quem foge s normas, quem se recusa a proceder de acordo com os costumes, no exatamente "anormal" - uma pessoa diferente, excntrica. Talvez coubesse usar 'anmalo' que significa, precisamente, "aquilo que foge norma". (A valorao que parece presente em 'anormal' deixa de atuar quando se usa 'anmalo'.) Passemos para um quadro de referncia mais amplo. Pensemos na alimentao, biologicamente imperativa. O corpo necessita de carbohidratos, protenas, clcio, fsforo, ferro e outros minerais. O apetite, entre animais, bom indcio das necessidades do corpo. Alguns experimentos revelam que certos animais ingerem alimentos que lhes do os nutrientes necessrios e fazem crer que os humanos tambm ingerem alimentos de acordo com suas necessidades. H, portanto, uma espcie de "sabedoria do corpo", atuando como guia para dietas adequadas. Quase todos os animais de uma dada espcie (racionais inclusive) tm aspecto exterior mais ou menos fcil de reconhecer, "comum", digamos; e tm rgos de tamanhos "apropriados" que executam algumas atividades "corriqueiras", segundo padres uniformes, ou "usuais". So, pois, normais - entendendo que o vocbulo indica usual, corriqueiro, costumeiro, uma espcie de "mdia". Assim posta a questo, anmalo o animal cujo aspecto est "fora da mdia", cujos rgos se apresentam deformados, deixando de executar as atividades corriqueiras ou executando-as segundo padres inusitados. Acontece que os seres humanos fogem, muitas vezes, dos padres que a "sabedoria do corpo" aprecia ver seguidos. Exemplificando, notemos que os chineses adotam o arroz beneficiado em vez do comum; a carne de cavalo apreciada em algumas regies da Europa, mas pouco apreciada na Amrica; o leite de vaca visto, em certos pases, como algo repulsivo; ndios brasileiros comem insetos que "paladares educados" jamais aceitariam; o fumo, o caf, o ch, o lcool, por exemplo, conflitam com a "sabedoria do corpo". A cultura desenha, em boa medida, certos costumes no obrigatoriamente condizentes com o que, hoje, se imaginaria saudvel. ndios deformam lbios e pem tintas sobre o corpo; chineses costumavam deformar os ps de suas donzelas; senhoras usavam espartilhos e ainda agora no abandonam sapatos de saltos altos, mesmo quando provocam tenses dolorosas nos tornozelos. Diante de todas essas diferentes maneiras de reagir face "sabedoria do corpo", outra idia de "normalidade" se apresenta: normal o comportamento efetivo, real, adotado pela maioria, ainda quando esse comportamento, por diversos prismas, deixa de ser "aceitvel". Eis, pois, itens a reter, a propsito de normas. Em primeiro lugar, correspondem a um admissvel padro de comportamento. nesse sentido que se fala de mquinas cujo funcionamento "normal", de rgos que funcionam "normalmente", ou de pessoas "normais" (lembrando que merecem censura social as pessoas que ignorem as normas).

Em segundo lugar, normas se associam, em certas circunstncias, ao comportamento "da maioria". Aludindo a pessoas, parece "normal", entre senhoras de boa educao, usar sapatos de saltos altos e pintar as faces; como "normal", para a maioria dos brasileiros, gostar de Carnaval e de futebol; ou, entre adolescentes, fumar e danar. Por um terceiro ngulo, as normas fixam ndices de perfeio, ou excelncia. "normal", em tal caso, tentar alcanar, p. ex., elevados padres de capacidade atltica, mesmo que isso contribua, digamos, para deformar o corao (deixando-o maior do que o usual - entendendo 'usual' de acordo com os dois prismas anteriores). O termo 'norma' admite, pois, vrios significados - que se transportam, muitas vezes, para 'normal'. H, no entanto, um denominador comum na base desses significados. A norma remete, em geral, a uma regra, ou a um conjunto de regras: regras de um jogo; regras que conduzem a um objetivo; prescries (a que se associam regras de comportamento ditadas pelos costumes). Em alguns casos, norma lembra lei. Vale a pena sublinhar que 'lei' corresponde, no Grego, a 'nomos' (de onde deriva 'anmalo' = o que no est conforme a norma). O termo 'anmalo' descritivo; 'anormal', porm, ao lado de sua carga descritiva, admite, ainda, uma carga valorativa. Em Medicina, o que foge norma se indica por meio de prefixos como 'hipo' (hi pocondria) ou 'hiper' (hipercrinia). Indispensvel, porm, entender com mais clareza o que seja 'normal', sob pena de a expresso 'fugir norma' perder sentido. Valendo-se de muitos ndices mensurveis (sobretudo biofsicos e bioqumicos), examinando minuciosamente numerosos atributos biolgicos, os especialistas, em trabalho conjunto, conseguiram fixar a normalidade em termos estatsticos - quase sempre acoplados s noes de "comum" e "anmalo". O assunto merece ateno.

Normalidade estatstica
Cogitaremos da normalidade em termos daquilo que comum, ou usual. Admitiremos que os atributos de interesse possam ser medidos, autorizando, pois, comparaes e anlises numricas. Mergulhamos, desse modo, nos domnios da Estatstica. Fundamentalmente, a palavra 'estatstica' empregada para fazer aluso a certas inferncias feitas em situaes de incerteza, inferncias em que nos valemos de nmeros a fim de determinar alguns aspectos da natureza e da experincia. Com poucas e triviais excees, os eventos e fenmenos so muito numerosos, muito variados e muito complexos para que se possa imaginar uma "observao completa". No possvel, por exemplo, experimentar uma droga em todas as pessoas e nem mesmo em todos os doentes de um pas. De um ponto fixo na Terra no vivel examinar a Lua em todos os momentos. No podemos conhecer a opinio de todos os moradores de uma grande cidade, relativamente a um tema controverso qualquer. Precisamos, por isso, das amostras. Medidas que aparecem em qualquer experimento cientfico so amostras de ilimitada seqncia de medidas que resultaria de repetio indefinida desse experimento, vez aps outra. O total de medidas seria, nesse caso, uma populao.

De incio, a Estatstica enfrenta os problemas da formao e da clara descrio das amostras. O melhor meio de constru-las, como se sabe, o da aleatoriedade: amostras so "boas" ("no viciadas", "no tendenciosas") quando resultam de escolhas feitas ao acaso. A descrio, por sua vez, pode ser feita com auxlio de tabelas, histogramas, curvas de freqncia - termos familiares, mas cujos significados sero brevemente relembrados a seguir. Efetuando medidas, obtemos listas de nmeros. Podemos disp-los em ordem (crescente ou decrescente), o que permite verificar existncia de itens repetidos ou de concentrao de itens em torno de certos valores privilegiados. Em geral, a lista transformada em tabela de freqncia, em que os dados se mostram de modo mais compacto. Quando as medidas no so discretas, mais interessante considerar intervalos. Por exemplo, tratando-se do peso de seres humanos adultos, envolvendo quilos e gramas, vale a pena formar intervalos que abrangem, digamos, pesos entre 45 e 50 quilos; entre 50 e 55 quilos; entre 55 e 60 quilos, e assim por diante. Cada intervalo contm, pois, grupos de itens. O nmero de intervalos varia conforme a situao analisada. Em geral, tomam-se de 5 a 15 intervalos. A freqncia, nesse caso, o nmero de itens em cada intervalo. Formam-se, dessa maneira, os histogramas e, a partir deles, os polgonos de freqncia. As figuras so familiares e no ser preciso acrescentar maiores explicaes.

Quando as amostras contm crescente nmero de elementos, passa-se dos polgonos para as curvas de freqncias (que acompanham o desenho dos polgonos). Comumente, uma curva de freqncias tem a forma de sino - a conhecida curva de Gauss. Medidas que se distribuem segundo a curva de Gauss revelam o que se chama tendncia central: os valores se acumulam em torno de um ponto, mais ou menos prximo do centro, e a freqncia diminui medida que nos afastamos desse ponto, para a direita ou para a esquerda.

So muitos os aspectos biolgicos em que a distribuio de freqncias toma a forma de uma curva de Gauss. Esse fato despertou a curiosidade de estudiosos preocupados em explicar porque os atributos em causa haveriam de se distribuir desse modo. Pensando em altura, peso, envergadura, capacidade pulmonar, nmero de batimentos cardacos, etc, em seres vivos (particularmente humanos), esses estudiosos concluram que h distribuio gaussiana em virtude do risco de vida que pesa sobre os "extremos", um risco sensivelmente menor para os valores "intermedirios". Notando que o peso de recm-nascidos tambm se distribui gaussiana mente, os estudiosos imaginaram que a hereditariedade tambm fator pondervel a considerar. A par disso, constatou-se que o comportamento das pessoas, fruto da ao ambiental, tambm leva a variveis em que h distribuio gaussiana. Exemplo curioso e ilustrativo o do comportamento de motoristas, diante de um aviso "Pare". Ora o aviso ignorado (um por cento dos motoristas), ora levado "ao p da letra" (um por cento deles); ora considerado (21% que reduzem sensivelmente a velocidade); ora pouco obedecido (11% que mantm a velocidade anterior); ora, enfim, levado a srio (61% dos motoristas - que reduzem, mas no muito, as velocidades em que mantinham seus veculos. Seja como for (risco de vida, hereditariedade, ao ambiental), o fato que so muitos os atributos em que se apresenta a distribuio gaussiana. Nessas distribuies, temos as chamadas medidas de tendncia central: mdia, mediana e moda. Elas so fundamentais para a adequada caracterizao de normalidade. Embora muito conhecidos, no custa rememorar os significados desses termos. A moda o valor que se apresenta com maior freqncia. de interesse, por exemplo, para um fabricante de fardas - ao fixar quantas fardas, de cada tamanho, ser preciso manter em estoque. Para esse fabricante, a moda o "normal". Em casos desse tipo, 'moda' e 'normal' so vistos como termos sinnimos. A palavra 'mdia' associa-se, em geral, mdia aritmtica. Como elemento de informao, a mdia no muito satisfatria. Vejamos um curioso exemplo. Um jovem deseja passar uns dias na praia. Recebe a seguinte informao: na praia esto 14 pessoas do sexo feminino, cujas idades levam mdia de 19 anos; na Q esto outras 14, cujas idades levam mdia de 31 anos. Delibera, pois, ficar em P. Erro srio. Explica-se. Na praia h pessoas com idades 2, 2, 2, 4, 5, 7, 10, 11, 34, 35, 35, 50 e 58 (mdia 19) - ou seja, as vovs com as netinhas. Na praia Q, h pessoas com idades 18, 19, 19, 19, 19, 19, 20, 20, 45, 45, 46, 47, 48 e 50 (mdia 31) - ou seja, as mames e oito filhas cuja companhia era desejada. As mdias raramente so indicativas de normalidade. O "normal" , antes, o "tpico", o "paradigmtico", no o "mdio". Mesmo em expresses como "brasileiro mdio", "aluno mdio" etc, o que se tem em mente um representante mais ou menos tpico - no algum que esteja "na mdia". A mediana, por sua vez, um valor que ocupa a posio central, em uma lista de valores, deixando 50% deles "para cima" e outros 50% "para baixo". Dificilmente a mediana retrata, por algum prisma, o que se diria "normal", numa distribuio qualquer.

Nas distribuies gaussianas (a curva de freqncias toma a conhecida forma de sino, com simetria em relao ao "pico"), as modas, as mdias e as medianas se confundem. Pensando em normalidade em termos de o mais comum, ou seja, o item que se apresenta com maior freqncia, parece razovel usar a mdia aritmtica para identificar esse item mais freqente, "normal". Se, no entanto, as curvas de freqncia so esconsas, a moda difere da mdia e deixa de parecer razovel supor que esta ltima indique normalidade. o que se ilustra, sem mais comentrios, com as duas figuras seguintes.

Uma distribuio pode apresentar duas ou mais modas, isto , dois ou mais valores que se apresentam com freqncias relativamente elevadas. A distribuio se diz, ento, multimodal e, nesse caso, torna-se ainda menos razovel equiparar o normal mdia ou moda. Voltando ao exemplo das praias, um freqentador da praia no seria "normal" por ter 19 anos (mdia) ou 2 anos (uma das modas). Mesmo em distribuies gaussianas (quando tolervel entender "normal" em termos de "mdia"), h desvios perfeitamente aceitveis, com respeito mdia. Exemplo: um aluno tem mdia 8 em um ano letivo; isso no o impede de ter obtido um 4, por exemplo, nota "equilibrada" por trs notas altas, 9, 9 e 10. A par disso, numa turma de bom rendimento - digamos mdia 75 - que sentido teria dizer que um aluno cuja nota foi 73 "mais normal" do que seu colega que obteve 71? As dificuldades apontadas levaram os estudiosos a considerar medidas de disperso. Quanto podemos nos afastar da mdia sem perder normalidade? Entre as medidas de disperso, a de maior interesse prtico tem sido o desvio padro. A noo pode ser facilmente compreendida mediante exemplo. Sejam dados os valores 12, 13,16 e 19. A mdia 15. Os "afastamentos", com respeito mdia, so

A soma algbrica dos afastamentos (-3)+(-2)+(+1)+(+4) = 0 (propriedade que se verifica sempre). Desconsiderando os sinais, porm, a soma 3+2+1+4 = 10 difere de zero. A mdia aritmtica dos afastamentos (em valor absoluto, ou seja, sem os sinais) o que se denomina desvio mdio. No exemplo, 1 0 / 4 = 2,5. H outra maneira de desconsiderar os sinais. Tomam-se os quadrados dos afastamentos e, a seguir, a mdia aritmtica. Resulta a chamada varincia. No exemplo, os quadrados so 9, 4, 1 e 16. Mdia: [(9+4+1+16)/4] = 7,5 . Da se obtm o desvio padro, a raiz quadrada da varincia. No caso, a varincia, s, a raiz quadrada de 7,5 - ou seja, s = 2,77. Varincia e desvio padro mostram-se muito teis medidas de disperso, pois relativamente pequenos quando as medidas originais se agrupam em torno da mdia e, em oposio, relativamente grandes quando estas se afastam amplamente da mdia. Pensando ainda em termos de mdias, normal seria o que no "foge demais" da mdia; anormal, o que dela apreciavelmente se aparta. A noo de "afastar-se pouco" torna-se precisa mediante uso do desvio padro. Tem-se: normal = o que permanece no intervalo (M-s, M+s) ou seja, aquilo que no se afasta mais do que s (desvio padro) unidades da mdia M. Empiricamente, comprova-se que "normais", assim entendidos, so cerca de 68% dos itens considerados (desde que a distribuio original seja gaussiana). Portanto, 32% dos itens so "anormais", 16 "para mais", outros 16 "para menos". A figura (bem conhecida) ilustra o que ficou dito:

Alguns autores preferem considerar o dobro do desvio padro s, entendendo que o intervalo de normalidade seria (M-2s, M+2s). Nesse caso, aproximadamente 95% dos itens so "normais", com 2,5% "para menos" e 2,5% "para mais", fora do intervalo. Temos, pois, como entender a normalidade estatstica.

A Estatstica tem por objetivo fundamentar certas inferncias realizadas em condies de incerteza. De hbito, no podemos conhecer todos os objetos de uma vasta coleo (a "populao"). Trabalhamos com amostras. Atravs delas, cogitamos das propriedades dos objetos da coleo. Depois de coligir amostra e de descrev-la de modo apropriado, o estatstico enfrenta duas questes importantes. Primeira: partindo da evidncia de que se dispe nesta particular amostra, quais as melhores concluses a estabelecer, relativas populao? Segunda: quo dignas de confiana podem ser tais concluses? Notar que aludir a uma populao fazer referncia a itens no observados. Da a pergunta: com que "certeza" as ilaes (obtidas via amostra) se aplicam a um particular item no observado, aleatoriamente escolhido? O problema do caso individual um dos mais delicados da Estatstica e tudo leva a supor que no encontrar, por ora, soluo satisfatria. Em verdade, o indivduo psicolgico (uma pessoa particular) no se importa com a concluso de que 90% dos pacientes anteriormente submetidos a um tipo de cirurgia se recuperaram em dois ou trs dias; deseja saber o que acontecer a ele, como caso especfico. Embora a Medicina trabalhe com o indivduo epistmico, o fato que, para o indivduo psicolgico, a pergunta sobre uma recuperao, aps a cirurgia, pede resposta categrica, em termos de "sim" ou "no". Para a Estatstica, no entanto, o indivduo psicolgico apenas um dos elementos de certa populao e ele - como, de resto, qualquer outro, nessa populao - est com 90% de "chances" de rpida recuperao, pois foi exatamente isso que se fixou em termos de indivduo epistmico. Felizmente, as populaes em que h distribuies gaussianas de freqncias tm uma importante propriedade que autoriza contemplar com otimismo a dificuldade do caso individual. A propriedade em causa a seguinte: as amostras, em populaes gaussianas, herdam a distribuio. O assunto merece ateno. Imagine-se ter certa populao ("populao-me"), em que a distribuio gaussiana, com dada mdia e determinado desvio padro. Da populao obtm-se amostras aleatrias, com certo nmero fixo (digamos n) de elementos. Calcula-se a mdia de cada amostra. Verifica-se que a populao das mdias tambm se distribui gaussianamente, tal qual a populao-me. Em vista do processo de "balanceamento" (clculo das mdias), os novos dados acham-se, agora, mais aglomerados do que os dados iniciais, relativos populao-me. A par disso, o desvio padro determinado dividindo o desvio padro da populao-me pela raiz quadrada de n, onde n nmero de elementos de cada amostra. Vejamos um exemplo concreto. Imagine-se populao-me com vrios milhares de itens. Formam-se algumas dezenas de amostras, cada qual delas com 64 itens. Calculam-se as mdias de tais amostras. Essas mdias se distribuem gaussianamente. O desvio padro das mdias dessas amostras ser um oitavo (8 a raiz quadrada de 64) do desvio padro da populao-me. Em outras palavras, a distribuio gaussiana tem aspecto "reprodutivo": as "filhas" herdam a propriedade relevante, ou seja, continuam gaussianas.

Inferncias estatsticas
H um ponto importante a acrescentar ao registrado anteriormente: muito confortador saber que as mdias de amostras amplas, recolhidas de uma populao qualquer, no necessariamente gaussiana, tm distribuio aproximadamente gaussia na. Isso, naturalmente, simplifica apreciavelmente numerosos clculos. As informaes estatsticas permitem "boas" respostas para as questes bsicas que nos importam: (1) quais as melhores ilaes relativas populao e (2) com que confiana tais ilaes podem ser recebidas? Ressaltemos os aspectos notveis utilizando exemplo concreto. Imagine-se que um dado grupo de operrios tenha sido examinado ao longo de alguns anos e que o tempo de trabalho de cada servidor tenha sido prximo de 33 anos e alguns meses, com desvio padro da ordem de dois anos - mais precisamente, 10 mil dias, com desvio padro de 800 dias. Forme-se amostra com 64 servidores, sujeitos a tratamento especial (p. ex., melhor alimentao, ateno s reivindicaes, ambiente no poludo, ou algo do gnero). Submetendo a teste essa amostra, verifica-se que os trabalhadores que a integram trabalharam 10.200 dias, prolongando, assim, por 200 dias, o perodo til "habitual". possvel que a diferena no seja "efetiva": a amostra recolhida foi, casualmente, um pouco mais "favorvel" do que seriam outras amostras eventualmente recolhidas. O que importa, naturalmente, saber se o prolongamento do perodo ativo real ou meramente casual. Para saber se a melhoria foi efetiva, formam-se diversas amostras com 64 itens. O desvio padro das mdias de amostras de 64 itens um oitavo do desvio padro da populao original. Um oitavo de 800 igual a 100. O aperfeioamento, na particular amostra, foi de 200 - o dobro do desvio padro das mdias. A teoria das probabilidades afirma que uma diferena dessa magnitude s se deve ao acaso uma vez em cada vinte. Dito de outro modo, o aperfeioamento constatado tem 19 possibilidades de ser "real" e apenas uma (em cada vinte) de ser "casual". Parece razovel admitir, portanto, que a observao no foi excepcional, mas, ao contrrio, que a amostra seria fruto de uma populao cujo tempo de servio til se teria, de fato, tomado maior do que o esperado. Os estudiosos concluem que aquele tratamento especial prolonga, sem dvida, o tempo de trabalho dos servidores. A moderna Estatstica opera com alguns parmetros mais complicados, como o intervalo de confiana e os coeficientes de confiabilidade. O estatstico no pretende alcanar concluses irretorquveis. Suas anlises conduzem, de hbito, a um par de asseres, assim resumidas: (1) "A melhor estimativa cabvel a de que ... "; e (2) "O grau de confiana com que tal estimativa h-de ser acolhida de ..." . Em geral, o estatstico principia escolhendo um nmero - o coeficiente de confiabilidade. Imaginemos que tenha sido 0,95. Significa: adotar-se- procedimento que estar correto, em mdia, 95% das vezes. Tem-se, ento, um ndice de confiabilidade dos resultados obtidos. Escolhido o coeficiente de confiabilidade, a Estatstica terica nos d a amplitude do intervalo de confiabilidade - um intervalo cujo ponto central a mdia das amostras.

Voltando ao exemplo anterior, uma srie de clculos efetuados por especialistas permite fixar o ndice 195. Isso determina o intervalo de confiabilidade, (10.200 195 ,10.200 + 195), ou seja, o intervalo (10.005 ,10.395). De posse de tais informaes, eis como reage o estatstico: Avalio que a mdia da populao dos tempos de trabalho dos servidores submetidos a tratamento especial maior do que 10.005 e menor do que 10.395 dias. No posso garantir que esteja correto. Mas, em ampla coleo de afirmativas desse gnero, estarei certo 95% das vezes. Considero que o intervalo de 10.005 at 10.395 est acima do tempo de trabalho anteriormente constatado. Concluo que o tratamento especial tem efeito: prolonga, de fato, o perodo de atividade dos servidores. Se o estudioso escolhesse outro nmero para atuar como coeficiente de confiabilidade (p. ex., 98, em vez de 95), o intervalo de confiabilidade tambm seria alterado. Aumentando o coeficiente, diz-se algo menos preciso, porm mais digno de confiana. Em oposio, diminuindo o coeficiente, diz-se algo menos confivel, porm mais preciso. As idias subjacentes so facilmente compreensveis quando situadas no contexto de exemplos concretos. Assim, quem diz "Vai chover" afirma algo muito provvel e pouco preciso - "Vai chover em algum lugar, em algum momento" provvel, mas pouco informativo. Quem diz "Vai chover aqui onde estamos" afirma algo mais preciso e menos provvel. Dizendo "Vai chover aqui, s 16 horas", aumenta a preciso, diminuindo a probabilidade. Cada afirmao est, para a anterior, na mesma relao em que se acham as correspondentes afirmaes a respeito de preciso e confiabilidade: um desses atributos cresce em detrimento do outro. Essas, afinal, as noes fundamentais que permitem caracterizar normalidade, em termos estatsticos. a partir delas que se delimita a noo de normalidade em Medicina.

Indicaes bibliogrficas

Comentrios em torno de 'norma' e 'normalidade' esto assentados no que diz von Wright, em Norm and Action (1963). A normalidade estatstica tem sido amplamente discutida em numerosos livros e artigos. Particularmente bem feito e de fcil acesso o artigo "Statistics", de Weaver, publicado em Scientific American, 1952. O artigo foi includo, com vrios outros, igualmente interessantes e importantes, em Mathematics in the Modem World, antologia organizada por Kline (1958; vrias edies posteriores). Ver, tambm, The World of Mathematics, antologia organizada por Newman (1956), especialmente volume 2, partes VI e VII.

Noes a respeito de mdias, medianas, medidas de tendncia central, desvio padro, normalidade, e t c , encontram-se em qualquer bom livro de Estatstica. Entre muitos, ver, p. ex., Statistical Analysis, de Edwards (1958, ed. rev.) ou Concepts of Statistical Inference, de Guenther (1953). O assunto foi divulgado em nosso idioma em vrias obras. Ver, p. ex., Fundamentos da Estatstica, de Nick e Kellner (1980). Talvez seja oportuno dialogar com especialistas, a fim de atualizar conhecimentos - chegando a livros mais recentes. Lembrar, porm, que o assunto aqui examinado no sofreu alteraes dignas de nota.

BIBLIOGRAFIA

No meu entender, as bibliografias, includas em livros, comeam a tornar-se dispensveis - at suprfluas. Sero substitudas, com vantagem, por indicaes bibliogrficas, mais simples e breves. Meu pensamento pode ser explicitado usando conhecida frase: " prefervel ensinar a pescar do que oferecer o peixe". Explico. O turista percebe, de imediato, que a Espanha possui um nmero imenso de pontos de especial beleza. Considerando o tempo e os recursos disponveis, sente-se compelido a "organizar" suas andanas, a fim de visitar alguns desses pontos - preferivel mente, os que lhe propiciaro maiores alegrias. A fim de programar passeios, bom consultar guias "genricos" (preliminares), logo depois substitudos por guias especiais, com mincias relevantes. Valendo-se deles, o turista ficar, quem sabe, em Madrid. Dar ateno ao Museo del Prado. possvel que se delicie contemplando apenas os quadros de Velazquez. Talvez fique um par de horas diante de uma cena de batalha ("Las lanzas"), na sala 27, ou de cena mitolgica, ("La fbula de Aracne"), na 14... Mal comparando, imagine-se uma "visita" s terras da filosofia da medicina. Ningum est em condies de ler o que hoje se publica, nessa rea, continuada mente, em livros e revistas. igualmente impossvel ler os trabalhos que se limitem a tpicos especficos, ainda que bem restritos, como, por exemplo, os que giram em torno dos "conceitos de doena". Em termos gerais, esses temas estiveram, durante algum tempo, concentrados em uns poucos centros de pesquisa, na Alemanha, nos EUA, na Inglaterra. Mais tarde, comearam a surgir em publicaes de outras origens - vindas da Europa, e, depois, da Oceania, da Asia e mesmo da Amrica Latina. Sociedades de pesquisa e universidades (na Argentina, na Austrlia, na Blgica, na Tchecoslovquia, na Finlndia, em Israel, no Japo, no Mxico, na Sucia, na Rssia...) tambm se dedicaram, por breves perodos, s questes filosficas associadas noo de doena. Trabalhos escritos em espanhol, francs e ingls (s vezes tambm em alemo) so acessveis aos brasileiros. Via de regra, porm, no vale a pena examinar obras escritas em chins, dishe, mongol, tcheco, ou russo (de que tomamos conhecimento via "resumos", em idioma conhecido). Portanto, se pretendemos percorrer as terras da iatrologia, indispensvel "organizar a visita". O primeiro passo, naturalmente, corresponde a escolher um "guia" apropriado. No raro, ser um pesquisador ou um professor - talvez meia dzia de livros. Para obter informaes pormenorizadas, novos "guias" sero requeridos. Em meu modo de ver, tais guias sero os bibliotecrios de referncia das boas bibliotecas (especializadas ou universitrias). Aps alcanar os livros bsicos e

bem circunscrever um campo de atuao, o interessado dar incio busca das publicaes de especial interesse. Estas so agora obtidas por meio de computadores via disquetes adequados e, sem dvida, empregando a internet. Despendendo um pouco de tempo, os estudiosos esto hoje capacitados (com apoio de bons bibliotecrios) a recolher ttulos de obras publicadas em qualquer pas civilizado, escritas em qualquer idioma que se haja prestado para discorrer e divulgar filosofia e cincia. Vale a pena esmiuar. Aprofundar e ampliar conhecimentos tarefa entregue, nos dias atuais, a grupos de pesquisadores, reunidos em tomo do computador e da internet. Nesse mbito, o livro se torna elemento de orientao. Em geral, os livros contm "snteses" de inmeras pesquisas, realizadas em vrios locais do mundo, por equipes de especialistas, ao longo de bem determinadas linhas de investigao, durante certos perodos de tempo. Livros tendem a oferecer diretrizes genricas, propondo um direcionamento para estudos posteriores. Seu destino ceder espao para a impressora do computador e, com freqncia, para o "correio eletrnico" (o e-mail) que se transformou, presentemente, no verdadeiro "invisible college" das antigas (meados do sculo) reunies de investigadores. Com o computador, temos acesso a bancos de dados (em disquetes que as boas bibliotecas possuem), aos acervos de organizaes como a Library of Congress (no caso da Medicina, como a BlREME), assim como a qualquer autor que disponha de um correio eletrnico. A, a troca de idias ganha outras dimenses - diante de uma tela de vdeo, no diante das pginas do livro. Por conseqncia, nos livros devem bastar as indicaes bibliogrficas. De fato, orientam o leitor, de modo satisfatrio, no "pas" que deseja visitar. Pem, ao alcance dos interessados, uma espcie de "base" em que alicerar novas investigaes. Tal qual o mapa de uma regio, guiam-no para chegar s localidades relevantes. Debates profcuos ocorrero, naturalmente, depois disso, em cursos ps-graduados, congressos, reunies de sociedades voltadas para fins especficos. dependero, claro, de publicaes mantidas pelas sociedades. Se algum deseja atingir "as ltimas palavras de um assunto", precisar, afinal, de artigos, comunicaes, relatrios de pesquisa e documentos similares. Insisto. Bibliografias, se assim o desejarem seus autores, podem "crescer" de maneira assustadora. De fato, a cada ano, em todos os cantos do mundo (sobretudo nas boas universidades e nos grandes centros de pesquisa), algo se publica a respeito de qualquer assunto previamente determinado. Essa a razo pela qual achamos prefervel no mais colocar bibliografias em livros - deixando-as para os arquivos de bibliotecas. Os livros, infelizmente, esto, quase sempre, atrasados, com respeito s fronteiras das investigaes. Melhores lugares para as bibliografias (obrigatoriamente breves) so, indubitavelmente, os artigos especializados ou as comunicaes para congressos. As bibliografias amplas sero compiladas, ano aps ano, pelas grandes bibliotecas. Nessas bibliotecas, com a ajuda de bibliotecrios de referncia, qualquer interessado poder localizar publicaes de interesse, a fim de manter permanentemente atualizadas as "bibliografias pessoais". Nos livros, em vez das vastas bibliografias, prefervel registrar, sem exageradas mincias, as principais obras utilizadas na elaborao do texto. Elas so, em geral, meios de acesso ao que puder ser de interesse.

Vejamos o que sucedeu no caso concreto deste livro. Buscando atualizar a bibliografia, recorri aos meios adequados: boas bibliotecas universitrias, computador, disquetes, internet. Trabalhando durante algumas horas, a cada dia de uma semana, "manuseando" alguns disquetes, foi relativamente simples "chamar" quase mil ttulos de artigos relativos 'Philosophy, medical' (e 'disease' ou 'illness'). Passando os olhos nesses ttulos, selecionei apenas os que me pareceram interessantes. Recolhendo os aparentemente "importantes", a impressora forneceu 76 pginas de indicaes. Examinando o material recolhido, percebe-se que a discusso filosfica em torno da doena tende a direcionar-se diferentemente, de acordo com os tempos, sem diminuir de intensidade. As preocupaes que orientaram a elaborao deste livro, por exemplo, foram deixando o centro do palco. Gradualmente, em seu lugar, surgiram, h dez anos, aproximadamente, vrias discusses especficas, - e.g. em torno de transplantes de rgos, aborto nos EUA, comercializao da sade, fertilizao in vitro, AlDS, eutansia (ultimamente, em particular, o chamado suicdio induzido) e tica mdica (preos de tratamentos e venda de rgos para transplantes). Notar que tambm se tornaram freqentes, nos ltimos anos, os debates em torno de descobertas biolgicas proporcionadas pelos vos espaciais (a "aerospace medicine"). Por seu turno, registre-se, as discusses de carter histrico fixaram-se em tpicos bem restritos, discorrendo a respeito de autores (Galeno; Avicena; Sydenham...) e de questes regionais, ou "paroquiais", como se costuma dizer hoje em dia (budismo e tica mdica; eutansia na China; AIDS nas Porcas Armadas...). En passant, dois pontos curiosos. Simples comentrio, relativo histria da neurocincia, com meia dzia de pginas, continha outras oito pginas com endereos eletrnicos onde encontrar itens correlatos. Uma "Bibliographic introduction" ao tema "Buddhism and Medical Ethics", elaborado na University of Chicago (17 pginas), permitiria localizar, se oportuno fosse, enorme quantidade de artigos e livros relativos a esse tpico. Na verdade, como facilmente se percebe, as informaes bibliogrficas tendem a ser "explosivas", em termos de quantidade. Isso obriga o interessado a restringir suas buscas, a fim de atingir o nvel dos temas de pesquisa ("itens de fronteira"). Concluses? Diante da impossibilidade de alcanar tudo que poderia ser de interesse, no vasto mundo de livros, artigos, projetos de pesquisa, comunicaes etc. etc., que aparecem a cada dia, indispensvel direcionar a ateno para um item especfico. Quem pretende pesquisar, acaba, portanto, recolhendo informes a respeito de um autor para chegar, quem sabe, a uma dzia de artigos que lhe serviro de fulcro. Alternativamente, circunscreve sua curiosidade e d inicio aos estudos partindo de um dos temas extremamente delimitados que se acham na bibliografias de comunicaes apresentadas em congressos. A comea a leitura orientada, sob "patrocnio" do computador... A obteno de informes (ttulos de livros e de artigos relativos aos conceitos aqui examinados) fcil, s vezes, demorada ou trabalhosa, outras vezes. Utilizando, por exemplo, "Lycos", "Yahoo" ou "Alta vista", na internet, pode-se buscar 'library of congress'. Tambm pode ser oportuno buscar nossa BlREME (Biblioteca Regional de Medicina), mediante inscrio e mdico pagamento de cada "pesquisa"

desejada. Chegando aos arquivos dessas organizaes, efetua-se o "search" com as palavras-chave adequadas. Por exemplo, 'philosophy, medical', 'concepts of disease', 'disease, illness', 'meta-medicine', 'journal of medicine and philosophy', e assim por diante. (Esses dois ltimos itens, alis, nomes de peridicos que j deixaram de circular, tornaram-se "difceis" de recuperar.) Tendo em conta os comentrios precedentes, ser fcil perceber porque a Bibliografia aparece em duas partes. Na primeira esto as "referncias", lista das obras utilizadas na elaborao do livro, com as indicaes relevantes. Na segunda, h uma "atualizao bibliogrfica", com ttulos de algumas obras publicadas de 1985 a 1997. A bibliografia foi meticulosamente organizada por Leila Novaes (de So Jos dos Campos). Por seu intermdio, obtive, ainda, o apoio dos bibliotecrios Maria Helena Matsumoto K. Leves (UNESP, Araraquara), Suely de Brito Clemente Soares (UNESP, Rio Claro) e Aurlio Marcondes de Carvalho (ITA, So Jos dos Campos) que me levaram a alguns pontos que eu desconhecia, na Library of Congress, facilitando a "caa" de autores. Meu filho Flavio, l na biblioteca de Leeds, tambm me ajudou a localizar uma dzia de itens relevantes. Sem o simptico auxlio dos cinco, as prximas pginas no teriam sido elaboradas com a preciso que adquiriram. A esses competentes colaboradores "invisveis", um especial "muito obrigado".

Referncias bibliogrficas Acham-se, a seguir, os ttulos de livros e artigos consultados enquanto este ensaio era preparado. Incluem-se as obras mencionadas no final de cada captulo, bem como as ocasionalmente apresentadas no texto.
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WULFF,

NDICES

ndice onomstico
Figuram, aqui, nomes de autores citados no texto. Nomes de autores mencionados nas "indicaes bibliogrficas" (ao final dos vrios captulos) foram deixados para a bibliografia.

Abelardo, 22
Alberto Magno, 22 Al-Mamun, 22 Apoio, 19 Aristteles, 22 Artemis, 19 Asimov, I., 22 Aulo Gelio, 89 Avicena, 22

Dubos, R., 35 Dutrochet, Jr. ., 26 Engelhardt, . ., 63,69 Esculpio, 19 Euclides, 36 Feinstein, A. R., 4 5 , 4 6 Fernel, J., 59 Fleming, W., 26 Frege, G., 77 Fruhling, L.,78 Galeno, 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 , 5 9 , 6 5 Gert, B., 92 Goethe, 40 Gross, R., 47, 78, 8 0 , 8 1 , 8 3 , 8 4 Haller, ., 24 Harvey, W., 22,24 Hartmann, H., 35 Higeia, 20 Hipocrates, 20,21, 2 3 , 2 4 , 6 5 Hirfilo, 22 Hoffman, F., 24 Hohenheim, A. T., (Paracelso) 23 Hooke, R., 26 Hudson, R., 29 Hunter, J., 2 4 , 2 7

Baer, . E., 26
Beneden, E., 27 Berghoff, . , 20 Bernard, C. 2 3 , 4 0 Bichat, M-F. X., 25 Boissier de Sauvages, F 25 Boorse, C. 5 7 , 6 3 , 6 4 , 6 5 , 6 6 , 6 7 , 6 8 , 6 9 , 71,72,73, 74,94,97 Broussais, F 25,26 Brown, J., 25 Brown, R 26
v v v

Cannon, W. B., 36
Carnap, R., 77, 88 Conheim, J. r , 78 Coronis, 19 Cullen, W., 24 Culver, C. M., 92 Curtius, F., 82

Jarry, J. J., 51 Jenner, E., 27 Julio Cesar, 21 K i n g , L. S., 24, 25, 65 Koch, . H. R., 27 Kussmaul, ., 28 Lacaz, C. S., 11 Lee, E., 37 Leonardo da Vinci, 22 Linnaeus, C , 25 Maffei, W. E., 37 Maom, 21 Margolis, J., 69 Mendel, J. G., 40 Menkel, R, 26 Miller, F. N., 92 Morgagni, G. B., 24, 27 Murphy, . ., 45, 50, 52 Oestreich, 78 Paim, G., 47 Panaceia, 20 Papin, D., 37 Paracelso, 23 Pasteur, L., 27 Peery, . M., 92 Plato, 23, 39, 41, 66 Prado e Silva, ., 89 Quiron, 19

Redlich, F. C , 94, 95, 98 Reil, J. C., 78 Ribbert, H., 78 Rokitanski K., 26 Rosenbach, O., 28 Rossle, R., 78 Rothschuch, . E., 14, 57, 58, 59, 61, 62, 78, 80, 81, 82, 84, 93, 94 Ryle, J.A., 35 Sadegh -Zadeh, K., 74, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 94 Sauvages, F.B.C., (cf. Boissier), 25 Schleiden, M.J., 26 Schleiden, M.J., 26 Stahl, G.E., 24 Sydenham, ., 25 Tarski, ., 77 Toms de Aquino, 22 Trotter, W., 24 U r e , ., 37 Veatsch, R.M., 95 Vesalius, 23 Virchow, R., 26, 27 Waldeyer, W., 27 Whitbeck, C , 5 7 , 6 9 , 7 0 , 7 1 , 7 2 , 7 3 , 7 4 , 9 4 Zadeh, L.A., 77 Zeus, 19

Principais assuntos
Ao mdica -17,59 justificao da - 59 Achados clnicos- 59 classificao dos - 59 Aegntude - 58,61 Afeco - 91, 95,99 Alergia assintomtica - 95 Alma-18 Alterao (es) - 61, 71,94,97 no funcionamento - 61,100 e ferimento - 71 anatmicas - 71,97 psicofisiolgica - 71 fisiolgicas - 97 estrutural - 94 funcional - 94,100 e enfermidade - 99,100 Amostras - 1 0 6 no-tendenciosas - 1 0 7 e populao - 1 0 6 Analogias em Medicina - 23 Anatomia animata - 23 Anmalo - 1 0 5 pessoa anmala - 1 0 5 Anomalia(s) - 74 congnitas - 74 debilitantes - 74 simples - 74 Anormal / normal - 46 Aptido - 40 traos gerais e especficos - 4 1 , 4 2 Apto / no-apto - 40,100 Arte de curar - 1 7 , 5 7 Ausncia de queixas - 36 de sintomas - 73 Caisson disease - 92 "decompression illness" - 92 Cnon (de Avicena) - 22 Capacidades - 66 funcionais - 68 Clulas - 26 "Omnia cellula a cellula" - 26 Cesrea(Engenharia na Medicina) - 21 Cirurgia - 39 Classificao das doenas - 25 (Sydenham; Boissier) - 25 Clnica - atuao clnica - 41 e "alteraes naturais" - 41 linguagem c. - 53 Compreenso (intenso) - 79 Conceito de doena - 39,57, 6 0 , 6 2 , 6 3 , 88,93 no definio - 80 no verdadeiro nem falso - 80 nosolgico - 83 Conceito exato e inexato - 88 Conceito pr-cientfico - 88 Concepo de doena - 5 7 , 5 9 , 9 3 Constituio anatmica normal - 94 Continuum sade-doena - 5 2 , 5 3 Auto-regulagem - 37 homeostase - 3 6 , 3 7 Auxlio(necessidade de) - 36,38,58,60,62 (tb. "pedido de") - 95,100 Axioma bsico - 31 sade = ausncia de doenas - 31, 62, 63, 94

Corpo - 39 constituintes do corpo - 39, 40 arranjo natural - 39, 40 supresso de partes - 39 arranjo natural das partes - 39 partes naturais - 40 condio "apropriada" - 41 funcionamento "normal" - 41 traos gerais e especficos- 41, 42 "mnimo para funcionamento" - 42 alterao "natural" - 42 funcionamento "normal" - 42,100 "sabedoria do corpo" - 105 Corpus hipocrtico - 72 Crase (e discrase) - 21 Cromossomo - 27 Cura - 41 expectativa de cura - 41 de ferimentos - 39 Curativo - 92 Curvas esconsas - 47,109 de Gauss (gaussianas) - 47,107 de frequncias - 1 0 7 D ecompression illness - 92 "Defectus" - 99 como ausncia - 99 como irregularidade - 99 Defeito estrutural - 72 e incapacidade - 72, 73 fsico ou psicolgico - 99 Definio - 31, 78 explcita - 31 e definiendum - 31, 78 e definiens - 31, 78 extensional - 33 d. ext. de 'doena' - 74 intensional - 33 e significado - 79, 85 Deformidades - 68

Desconfortos - 36, 60, 93 "naturais" - 35 Desenvolvimento embrionrio - 26 Desordens estruturais - 68 Desvio padro - 46,110 mdio - 1 1 0 Disease- 64, 90 Diagnstico - 69 Discurso da Medicina - 93 Disforia - 89, 94, 99,100,101 Disfunes - 99 Dismorfia - 89 disfasia, disonomia - 89 Distino "clnico/no clnico" - 1 3 Distribuies gaussianas - 46, 47, 108, 109,112 multimodals - 47,109 unimodais - 47 timas - 54 aspecto "reprodutivo" - 111 Doena (s) - 1 2 , 1 7 , 28, 31, 32, 33, 36, 39,40, 4 1 , 4 8 , 5 4 , 57, 58, 59, 60, 62, 63, 64,65, 66, 67, 68, 73, 77, 78, 79, 80, 81, 84, 85, 87, 91,92, 93, 94, 96,97, 98,100,101 elementos para caracterizao - 1 4 evoluo histrica do conceito -17 ss como algo natural ou sobrenatural 18, 28 como punio - 1 8 causa natural - 20 sagrada (epilepsia) - 20 e alteraes dos rgos - 24 agudas / crnicas - 24 em termos fisiolgicos - 24 fruto da alma "irritada" - 24 do corpo e males da alma - 24 astnica e estnica - 25 como "algo" classificvel - 25 classificao - 25 como "entidade independente" - 25 como "irritaes em vsceras" - 26 causas - 27

como falta ou excesso de algo - 28 desvios em relao ao normal - 28 e impedimentos - 28 sem lastro fsico percebido - 28 e doentes - 29,64 "entidades" ou "estados" ? - 29 acepes comuns de 'doena' - 31 ss definio "negativa" - 31 ptica mdica ou filosfica - 31 doenas fatais - 32 objetos paradigmticos - 32 algo que os mdicos tratam - 32,33 indesejvel passvel de tratamento 32,87,98,99 definio extensional - 33 e custos sociais - 34 e conseqncias danosas - 34,35 dissociadas de sofrimentos - 35 como tipo de incapacitao - 34,87 e homeostase - 3 6 , 3 7 , 4 1 , 87,91 "millieu interior" - 38 rompimento do equilbrio - 38 estado "anrquico" - 38 e elementos hereditrios - 40 e microorganismos - 40 perturbao no-insignificante - 41 identificao pela "normalidade" 45,87 concepo de - 58 representao de - 5 8 , 6 0 dimenso social - 58 noo de - 60, 93 desvio do normal - 63 e ferimento - 63 como "universais" - 64 e valores - 69, 70, 74 e contexto social - 71 Doena assintomtica - 68, 73 estdio latente - 73 estdio sub-clnico - 73 Doena clnico-patolgica - 98 s (Doena CP) - 98 Doena geral - 81 Doena mental - 2 8 , 6 2 , 6 3 , 9 2 , 9 3 molstia nervosa - 92

Doena "ontologicamente robusta" -101 d o e n a - 81

5

Doena-p (pesquisa) - 98, 99 Doena-t (tratvel) - 98 Doenas universais - 68, 70 'Doena' - 8 1 , 8 8 , 9 3 significados do termo - 42 definio extensional - 73 definio intensional - 73 propriamente dita - 99 Doente - 1 4 , 6 0 , 62,100 e doenas - 29 'Doente' - 81 Doentes / no-doentes (sadios) - 39,41,100 separao de populaes de - 49,51 conjuntos (classes) de - 82, 97 Dor - 35, 87,88 ''-78 Elementos mtricos e no-mtricos - 53 Enfermidade - 89,91,92,95,97,98,99,101 'infirmus' - 89 Engenharia e Medicina - 2 2 , 2 3 Entidade doena- 6 4 , 8 4 , 8 5 , 6 3 , 89 nosolgica - 84 s, 99 unidade nosolgica - 84 s Epidemias - 1 9 Erro de tipo 1 - 4 9 de tipo II - 49 Espcies "morbi" (Sydenham) - 25 Esprito vital (pneuma) - 21 'Est doente' - 77, 79,93, 96 de acordo com um autor - 82,83 Estado de doena - 94 Estado "normal"- 42, 65 estado "natural"- 42,65 patolgico - 97 Estatstica - 53 e nomal / anormal - 53

tendenciosa (viciada) - 54 e situaes de incerteza - 106 e o "caso individual" -111 e populao-me - 1 1 1 coeficiente de confiabilidade -112 intervalo de confiana - 112 Etiologia - 96 identificvel - 92 Euforia - 89 Explicao funcional - 65 Exorcismo - 1 8 Explicao - 88 explicandum - 88 explicatum - 88 explanandum - 88 explanans - 88 Extenso (de predicado) - 79 Falhas anatmicas - 72 fisiolgicas - 72 Falso positivo - 49 Falso negativo - 49 Ferimentos - 39, 6 2 , 6 5 , 6 6 , 6 9 , 71, 72, 74, 93, 94 Filosofia da Medicina - 1 7 Fisiologia (importncia da) - 67 "Foras psicolgicas" - 28 e funes orgnicas - 28 Funo biolgica - 65,68 Funo normal - 66 Funcionamento normal - 38,41,62,67,68 alterao do - 60 interferir no - 67,68 Gravidez - 35,100 Gripe - 32 Handicap -100,101 dimenso social de - 100

Hereditariedade - 40 padres hereditrios - 40 Histogramas - 1 0 7 Hiper e Hipo - 106 Homeostase - 3 6 , 3 7 , 4 1 e funcionamento "normal" - 38 corrupo de processo - 38 "estado anrquico" - 38 mecanismos homeostticos - 38 e um "timo" - 3 8 , 3 9 Hospitais - 92 Iatrologia (Teoria da Medicina) - 1 7 , 6 0 illness - 64, 68, 7 3 , 9 0 , 9 7 como episdio particular - 64 Impedimentos - 28,29,36,67,72,74,99,100 impedimento "mximo" (morte) - 35 Incapacidades (incapacitaes) - 34,35, 41, 69, 72, 94, 99,100 cognitivas - 93 volitivas - 93 Indicaes teraputicas - 1 7 Indisposio - 9 4 , 9 5 , 9 6 , 1 0 1 como algo "interno" - 96 Indivduo epistmicos - 1 1 1 psicolgico - 1 1 1 Injria - 71 Insuficincia ventricular - 28 Intenso (de predicado) - 79 (compreenso - 79) Interferir - 67 no funcionamento normal - 67 Intervalo de normalidade - 4 6 , 1 1 0 Interveno mdica - 63 Krankheitsbegriff - 60 Krankheitskonzept - 59 Krankheitsvorstellung - 58

Laboratrio / teoria - 60 Lei - generalizao legalide - 88 Leito de enfermo - 1 2 , 1 7 , 5 9 , 6 0 Lesado / no-lesado - 3 9 , 4 0 , 1 0 0 Leses - 25,39,62,66,69,71,91,95,99,101 Linguagem- 77 nomes - 77 pronomes - 77 predicados - 77 Magia -19 "Mal dos mergulhadores" - 92 Mal-estar - 5 8 , 6 7 , 6 8 Mal maior (morte) - 96 Mau olhado - 1 9 Maus ventos - 1 9 Mdia - 1 0 8 , 1 0 9 Mediana - 1 0 8 , 1 0 9 Medicina-11,59,60 como arte - 1 2 como cincia - 1 3 parte clnica e parte no-clnica -13 como necessidade de ajuda - 1 3 , 1 4 como conjunto de atividades - 1 4 e atitude cientfica - 14,15 e valores sociais - 14,15 conceito de - 1 7 alicerces modernos - 27 Fisiologia, Patologia, Terapia - 59 pesquisa terica - 60 preventiva - 96 Mdico - 1 4 doente e estrutura hospitalar - 1 4 atuao do - 59 atributos do - 96 e conselheiro - 96 e curandeiro - 96 e padre - 96 Mdia - 1 0 5 , 1 0 8 fora da mdia - 105 e normalidade - 1 0 8

Mdias - 4 6 , 4 7 desvio das mdias - 46 Mdico-doente (relaes) - 98 fatores econmicos - 98 fatores psicossociais - 98 Medidas antropomtricas - 32 Medidas de tendncia central -107 Meiose (e mitose) - 27 Microscpios - 26 Microorganismos - 27 e transmisso de molstias - 27 "invasores" - 40,41 "Millieu interior" - 38 Mitose (e meiose) - 27 Moda (estatstica) - 1 0 8 Modelo mdico - 95,100 Modelos - 2 3 , 2 4 Molstia - 8 8 , 9 1 , 9 2 , 9 5 , 9 9 , 1 0 1 'molestu' - 8 8 , 8 9 Morbidez - 89 morbo, mrbido - 89 Nanismo - 3 2 , 3 4 , 1 0 0 falta de terapia - 34 "No-saudvel", dois significados de - 65 Natural / normal - 4 2 , 6 5 Nervos (sistema nervoso) - 24 e msculos - 24 e estmulos - 24 Noo de doena- 5 7 , 5 9 Noes tipolgicas - 65 teleolgicas - 65 "Nomos' (lei) - 106 nomolgico - 1 0 6 Norma (s) - 4 1 , 4 2 , 4 5 , 1 0 3 s., 105,106 da constituio do corpo - 42 limites da - 51 eliminar da Medicina? - 5 1 , 5 2 multiplicidade de - 52

e pessoa "normal" - 52 tcnicas - 103 e regras - 103 e lances "ilcitos"- 103 como regulamentos - 103,104 carter prescritivo - 104 e punies - 103,104 e costumes - 104 e princpios morais - 104 e sociedade - 104 e ndices de perfeio - 106 e "nomos" - 106 Norma jurdica - 104 Normal- 4 2 , 4 7 , 5 2 , 6 5 , 1 0 3 , 1 0 4 , 1 0 8 indivduo normal - 4 6 , 5 2 , 1 0 5 funo normal - 66 e expectativas - 69 e paradigmtico (tpico) - 108 Normal / anormal - 4 2 , 4 7 , 5 2 , 1 0 0 normal / patolgico - 1 0 0 Normal / natural - 4 2 , 6 5 Normalidade - 42,45,47,62,87,105,106 em Medicina - 45 e ss e identificao de doenas - 45 intervalo de - 46 eliminar da Medicina? - 51,52 relativizada - 51 estatstica - 53,55, 70, 71,110 mental - 53 Nosograma - 85 Nosos- 5 8 , 6 0 r g o s doentes - 25 "apropriados" - 1 0 5

Pensamento mdico - 67 sistematizao do - 67 Percentis - 47 Pessoa - 69 Pessoas sadias (saudveis) - 3 2 , 4 6 , 1 0 5 doentes - 46 normais - 105 excntricas - 105 Pneuma(ou esprito) - 21 pneuma csmico / e p. animal - 21 Polgonos de freqncia - 107 Populao - 106 Positivismo clnico - 34 Prtica mdica - 3 2 , 3 3 , 5 7 , 5 9 , 6 0 , 9 3 e valores - 33 e instituies sociais - 33 e o indesejvel - 34 e normalidade - 45 Predicado - 77 'est doente' - 77 nosolgico - 81,83, 84 mais geral (que outro) - 82 Problema dos universais - 64 Profisses da sade - 15 Prognose - 3 4 , 9 6 Projeto da espcie - 67 Q u a d r o clnico - 5 8 , 8 5 Quatro elementos (terra, gua, ar, fogo) - 20 sangue, phlegma, bile amarela e negra - 20, 21 e seco / mido - 20 e "humores" - 20,21 equilbrio (crase / discrase) - 21 "Quem est doente?" - 5 7 , 5 8 , 6 2 , 9 3 Representao da doena - 58 cf. concepo da d. Retardo mental idioptico - 93 Risco de perder a vida - 93

Paciente - 3 2 , 3 5 , 5 7 procura ajuda do mdico 35,38,58, 61,95 "Pai da Medicina" - 20 Pathos - 5 8 , 6 0 Patologia - 68

Sabedoria do corpo - 105 Sadios / doentes - 48 separao das populaes - 48 s. Sade - 1 7 , 3 6 , 3 9 , 4 8 , 5 4 , 5 5 , 5 9 , 6 0 , 6 2 , 63,64,65,66,68,69 "completo bem-estar" - 29 e doena - 31 e desejabilidade - 32 e adaptao (a um ambiente) - 36 como conceito terico - 39 produo da sade - 39 condies necessrias -54 suficientes - 54 terica e prtica - 63 em termos normativos - 65,66 e funcionamento normal - 68 Sade / doena - 52,53,67, 69 gradaes - 52,53 Sade instrumental - 64,65 Sade intrnseca - 64, 65 Sade mental - 28 Senectude - 100 Ser humano - 42,59 "essncia" do ser humano - 42 normal - 65 Significado (de predicado) - 79 Sickness - 91 Sick role I - 95 Sick role II - 95 Sintomas - 69, 73, ausncia de - 68 dominam, nas molstias - 92 Sociedade - 14, 69 consideraes sociais - 69 grupos sociais - 69 Sofrimento - 35 ausncia de - 35 Soros (e vacinas) - 27 Sujeito psicolgico - 80 epistmico - 80

Teleologia - 65 funo - 66 direcionamento - 65, 66 Teoria celular - 26 e teoria atmica - 26 Teoria da Medicina (Iatrologia) - 17 Teoria humoral (de Hipocrates) - 20,21,26 Teoria mdica - 59,93 das probabilidades - 1 1 2 Terapia - 3 4 , 5 8 falta de - 34 aes teraputicas - 45 escolha da - 59 Teratologia - 26 e "monstros" - 26 Tono (falta de tono) - 11 Tradio hipocrtica - 7 Tratamento mdico - 1 8 , 2 4 , 2 6 , 4 0 , 4 5 , 48,76 como definir? - 24 e "no-mdico" - 24 (pseudo) inexistncia de - 74, 75 Trauma(s) - 4 3 , 5 1 Universais (problema dos) - 45 Universo de discurso - 56 Vacinas (e soros) - 1 4 Valores normais - 36 Varincia - 84 Verdade / falsidade - 59 no se aplica a conceitos - 59 "Viso clnica" - 23 Vocabulrio mdico - 70

OUTROS TTULOS DA EDITORA FIOCRUZ EM CATLOGO(*) Estado sem Cidados: seguridade social na Amrica Latina. Snia Fleury, 1994.249p. Sade e Povos Indgenas. Ricardo Santos & Carlos E. A. Coimbra (Orgs.), 1994.251p. Sade e Doena: um olhar antropolgico. Paulo Csar Alves & Maria Ceclia de Souza Mi nayo (Orgs.), 1994.174p. Principais Mosquitos de Importncia Sanitria no Brasil. Rotraut A. G. B. Consoli & Ricardo Loureno de Oliveira, 1994.174p. Filosofia, Histria e Sociologia das Cincias I: abordagens contemporneas. Vera Porto carrero (Org.), 1994. 268p. Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. Paulo Amarante (Org.), 1994.202p. O Controle da Esquistossomose. Segundo relatrio do Comit de Especialistas da OMS, 1994. 110p. Vigilncia Alimentar e Nutricional: limitaes e interfaces com a rede de sade. Ins Ruga ni R. de Castro, 1995.108p. Hansenase: representaes sobre a doena. Lenita B. Lorena Claro, 1995. 100p. Oswaldo Cruz: a construo de um mito na cincia brasileira. Nara Britto, 1995. lllp. A Responsabilidade pela Sade: aspectos jurdicos. Hlio Pereira Dias, 1995. 68p. Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. Paulo M. Buss e Maria Eliana Labra (Orgs.), 1995.259p. S Rindo da Sade. Catlogo de exposio itinerante de mesmo nome, 1995.52p. A Democracia Inconclusa: um estudo da Reforma Sanitria brasileira. Silvia Gerschman, 1995. 203p. Atlas Geogrfico de Ias Malformaciones Congnitas en Sudamrica. Maria da Graa Dutra (Org.), 1995.144p. Cincia e Sade na Terra dos Bandeirantes: a trajetria do Instituto Pasteur de So Paulo no perodo 1903-1916. Luiz Antonio Teixeira, 1995.187p. Profisses de Sade: uma abordagem sociolgica. Maria Helena Machado (Org.), 1995. 193p. Recursos Humanos em Sade no Mercosul. Organizao Pan-Americana da Sade, 1995. 155p. Tpicos em Malacologia Mdica. Frederico Simes Barbosa (Org.), 1995. 314p. Agir Comunicativo e Planejamento Social: uma crtica ao enfoque estratgico. Francisco Javier Uribe Rivera, 1995. 213p. Metamorfoses do Corpo: uma pedagogia freudiana. Sherrine Njaine Borges, 1995.197p. Poltica de Sade: o pblico e o privado. Catalina Eibenschutz (Org.), 1996. 364p. Formao de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade: desafios e perspectivas. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (Org.), 1996. 222p. Tributo a Vnus: a luta contra a sfilis no Brasil, da passagem do sculo aos anos 40. Srgio Carrara, 1996.339p. O Homem e a Serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Paulo Amarante, 1996.141p. Raa, Cincia e Sociedade. Ricardo Ventura Santos & Marcos Chor Maio (Orgs.), 1996. 252p. (co-edio com o Centro Cultural Banco do Brasil)

 Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Pedro Teixeira & Silvio Valle (Orgs.), 1996. 364p. VI Conferncia Mundial sobre a Mulher. Srie Conferncias Mundiais das Naes Unidas, 1996. 352p. Prevencin Primaria de los Defectos Congnitos. Eduardo E. Castilla, Jorge S. Lopez-Ca melo, Joaquin . Paz & Ida M. Orioli, 1996.147p. Clnica e Teraputica da Doena de Chagas: uma abordagem prtica para o clnico geral. Joo Carlos Pinto Dias & Jos Rodrigues Coura (Orgs.), 1997.486p. Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico. Dina Czeresnia, 1997.120p. A Endemia Hansnica: uma perspectiva multidisciplinar. Marcos de Souza Queiroz & Maria Anglica Puntel, 1997.120p. Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Zulmira Maria de Arajo Hartz (Org.), 1997.131p. Fome: uma (re)leitura de Josu de Castro. Rosana Magalhes, 1997. 87p. A Miragem da Ps-Modernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Silvia Gerschman & Maria Lcia Werneck Vianna (Orgs.), 1997. 226p. Eqidade e Sade: contribuies da epidemiologia. Rita Barradas Barata, Maurcio Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho & Renato P. Veras (Orgs.) Srie EpidemioLgica, v.l, 1997.256p. (co-edio com a Abrasco) Os Dirios de Langsdorff - v.l (Rio de Janeiro e Minas Gerais, 08 de maio de 1824 a 17 de fev. de 1825) e v.2 (So Paulo, de 1825 a 22 de nov. de 1826). Danuzio Gil Bernardino da Silva (Org.), 1997. 400p. (v.l) e 333p. (v.2) (co-edio com a Associao Internacional de Estudos Langsdorff e Casa de Oswaldo Cruz) Os Mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Maria Helena Machado (Coord.), 1997.244p. Cronobiologia: princpios e aplicaes. Nelson Marques & Luiz Menna-Barreto (Orgs.), 1997. 328p. (co-edio com a Edusp) Sade, Trabalho e Formao Profissional. Antenor Amncio Filho & Maria Cecilia G. B. Moreira (Orgs.), 1997.138p. Atlas dos Vetores da Doena de Chagas nas Amricas (v.l - ed. bilnge). Rodolfo U. Car cavallo, Itamar Galndez Girn, Jos Jurberg&Sc Herman Lent (Orgs.), 1997.393p.