NARRAR E CURAR:

FUNDAMENTOS DA MEDICINA NARRATIVA

Fabiana Carelli
FLC 6214 – Universidade de São Paulo, Brasil
Benjamin, W. Imagens do pensamento in Rua de mão única (Obras
escolhidas, II)
“[…] a narrativa árabe – eu penso em As mil e uma noites – também tinha, como
motivação, tema e pretexto, não morrer: falava-se, narrava-se até o
amanhecer para afastar a morte, para adiar o prazo desse desenlace que
deveria fechar a boca do narrador. A narrativa de Shehrazade é o avesso
encarniçado do assassínio, é o esforço de todas as noites para conseguir
manter a morte fora do ciclo da existência.”
Michel Foucault in Estética
 A “ONDA” MBE
• Revista Veja de ago/2005: Claudio de Moura Castro, proposta de uma
“Educação Baseada em Evidências”;
• Sociedade não-médica passaria a se utilizar do exemplo [modelo] da MBE
como paradigma de sua própria racionalidade na tomada de decisões;
• problema epistemológico: MBE tornou-se um paradigma da racionalidade
médica e um imperativo ético.

• Para a MBE:
- evidência = verdade = validade = confiabilidade 
decisões práticas;
- prática científica = prática racional
• Para o autor:
- racionalidade levada ao limite;
- há o “imponderável”: experiências individuais dos
pacientes, tipos de narrativas, impacto da doença na
vida pessoal.
Fonte: POMPILIO, CE. As ‘evidências’ em evidência. Diagnóstico
& Tratamento, vol. 11, p. 16-17, 2006.
 Raio-X de Tórax

Mamografia Mamografia

O Problema da ‘Representação’
• A questão canguilhemeana da ‘ciência aplicada’: se “o útil [aplicada] é julgado como
subordinado ao verdadeiro [ciência]”, o que é verdadeiro em ciência?
• “Se eu desenho [fotografo/narro] o que eu vejo [/sinto], a pessoa que olha [ouve] vê o
quê? O que eu vi?” (“As deformações do ver”, in Ecce Medicus, fev. 2012, in www.
scienceblogs.com.br/eccemedicus)
• Quais as possibilidades de valorização epistêmica das ‘representações’ – melhor dizendo,
das configurações (entre elas, as narrativas) - no contexto da saúde? Qual seu valor de
verdade?
“PROTO-HISTÓRIA” DA NARRATIVE(-BASED) MEDICINE:
- 1981: Georges Rousseau sugere que “os encontros clínicos
poderiam ser produtivamente estudados com o tipo de
abordagem e métodos dos estudos literários”: “toda vez que um
paciente entra no consultório de um médico, uma experiência
literária está para acontecer: repleta de personagens, panos de
fundo, tempo, espaço, linguagem e cenários que podem terminar
de várias maneiras previsíveis” (Rousseau, apud Hurwitz, trad.
livre).
- 1986, Stephen Hoffmann: “um médico é em essência um crítico
literário. Convidado a ouvir uma história a cada vez que um
paciente vem vê-lo, ele precisa avaliar a história de cada pessoa do
mesmo modo que um leitor treinado se aproxima de um texto
literário” (Hoffmann, apud Hurwitz, trad.livre).
NARRATIVE MEDICINE: Grã-Bretanha, USA
 WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA
TRISHA GREENHALGH
• BA em Social and Political Sciences,
University of Cambridge, 1980; MD,
University of Oxford, 1983
• Co-diretora da Global Health, Policy and
Innovation Unit em Barts e na London
School of Medicine and Dentistry, UK

Publicações: Narrative-Based Medicine (1998,

com Brian Hurwitz); Evidence-Based Health Care
Workbook (1999, com Anna Donald); Narrative
Research in Health and Illness (2004, com Brian
Hurwitz e Vieda Skultans); How to read a Paper –
the Basis of Evidence-Based Medicine (4ª. Ed,
2010); etc.
Pontos importantes:
• Fundamenta seus estudos num conhecimento reconhecido e numa crítica da MBE
pela via da Narrative Medicine;
• Seu trabalho volta-se especialmente a pacientes com diabetes.
WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA
RITA CHARON Rita Charon About
Narrative Medicine

Publicações: Stories Matter: the Role of Narrative

in Medical Ethics (2002, com Martha Montello);
Narrative Medicine: Honoring the Stories of
Illness (2008); Integrating Narrative Medicine
and Evidence-Based Medicine (2011, com James
Meza, Daniel Passerman, Peter Wyer); etc.

Pontos principais:
• Foi realizar formação em Literatura Comparada
após a formação médica para se “aparelhar” para
o estudo das narrativas de doença.
• Postula o “close reading”(“close listening”) como
método de estudo das narrativas médicas.
• 5 aspectos da narrativa médica: Temporalidade,
Singularidade, Causalidade/Contingência,
Intersubjetividade, Eticalidade (?)
 WHO IS WHO DA MEDICINA NARRATIVA
BRIAN HURWITZ
• BA em História e Filosofia da Ciência,
University of Cambridge, 1974; General
Pratictioner, University College, Londres, 1977.
• Diretor do Centre of Humanities and Health,
King’s College, Londres
Brian Hurwitz about
Narrative Medicine

Publicações: Narrative-Based Medicine (1998, com Trisha Greenhalgh); Narrative

Research in Health and Illness (2004, com Trisha Greenhalgh e Vieda Skultans); The
Doctor in Literature, 2006, com Solomon Posen); Health Care Errors and Patients
Safety, 2009, com Aziz Sheikh)
Pontos importantes:
• Tem realizado trabalho consistente de pesquisa e sobre os métodos da Narrative
Medicine: consciência da necessidade de um saber técnico.
• Um dos últimos trabalhos em livro estuda o tempo nas narrativas de doença: “The
Temporal Construction of Medical Narratives”.
• Nas últimas intervenções, preocupado um esboço de uma taxionomia/classificação e
análise de/em gêneros textuais: “case reports” x “referrals”.
NARRATIVE VS. EVIDENCE-BASED MEDICINE – AND, NOT OR
Meisel and Karlawish, 2011
 NARRATIVE VS. EVIDENCE-BASED MEDICINE – AND, NOT OR
Meisel e Karlawish, 2011

“Os […] cientistas precisam reconhecer, adaptar e implantar a narrativa

para explicar a ciência das diretrizes a pacientes, famílias,

profissionais da saúde e gestores de políticas públicas

para otimizar o conhecimento, a compreensão e o uso dessas

diretrizes.”

Oração principal: cientistas = sujeito; narrativa = objeto de sua ação

Duas orações subordinadas adverbiais finais (ou seja, que expressam a finalidade da ação
expressa na oração principal), uma dentro da outra.
Traduzindo: os cientistas têm de reconhecer a narrativa com a finalidade de explicar a ciência das
diretrizes etc., e esta explicação, por sua vez, tem a finalidade de otimizar o conhecimento e a
aplicação das diretrizes.
Análise sintática: desvela as relações lógicas que presidem a interação dos elementos no coração
do pensamento de quem fala.
O SILÊNCIO...

X ?
 PESQUISA NA INTERSECÇÃO LITERATURA-LINGUAGEM-CUIDADO EM
SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

1. Aspectos filosóficos e epistemológicos do pensamento médico

“[Eu] definiria [épistémè] como o dispositivo estratégico que permite

escolher, entre todos os enunciados possíveis, aqueles que poderão ser
aceitáveis no interior, não digo de uma teoria científica, mas de um campo
de cientificidade, e a respeito do que se poderá dizer: é falso, é verdadeiro.
É o dispositivo que permite separar não o verdadeiro do falso, mas o
inqualificável cientificamente do qualificável.” (FOUCAULT, As palavras e as
coisas, 2006: 247)

“[A fenomenologia] demonstrou que nos enganamos toda vez que

buscamos pensar o modo de ser do estético a partir do ponto de vista
da experiência da realidade ou quando buscamos compreendê-lo como
uma modificação da mesma. [...] Relegar a determinação ontológica do
estético ao conceito da aparência estética tem pois seu fundamento
teórico no fato de que o predomínio do modelo de conhecimento das
ciências da natureza acaba desacreditando todas as possibilidades do
conhecimento que se encontram fora dessa nova metodologia.”
(GADAMER, Verdade e método I, 2011: 133-4)

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012

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SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

2. Teoria Literária e Estudo da Narrativa

Narrador: “voz” que conta a história. Geralmente,
diferente do autor. Mas há configurações em que
isso se torna questionável: numa autobiografia, por
exemplo. Nas narrativas médicas, autor e narrador
são quase sempre confundidos nas histórias
clínicas, o que não é de todo pertinente do ponto
de vista analítico, já que todo narrador é uma
instância, não de “carne”, mas de linguagem,
podendo, às vezes, constituir-se enquanto projeção
do autor.
O narrador é uma espécie de deus. É ele quem “cria” a
história: seleciona o que dizer e o que omitir,
organiza o enredo em partes, abre ou não espaço
para a ação discursiva dos seus personagens
(concedendo-lhes a palavra, por meio do discurso
direto, ou falando por eles, via discurso indireto),
dá o tom da sua narrativa. Tudo está relacionado à
maneira como ele interpreta os fatos narrados, ou
seja: toda narração pressupõe uma interpretação.
Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012
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(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

2. Teoria Literária e Estudo da Narrativa

Personagens: São os “seres” que agem na história,

puramente inventados ou não, humanos ou não.
Assim como o narrador, todo personagem é uma
entidade feita de linguagem, ou seja: personagem
é diferente de pessoa, ainda que sua construção
possa ser baseada num ser “real”.
Nas narrativas médicas, muitas vezes os personagens,
seres por definição inventados (feitos de
linguagem) são tomados como seres reais, o que
configura, de princípio, uma inadequação analítica
(embora inspirados em entidades não-fictícias,
seres de linguagem são sempre, em última análise,
não-reais). Além disso, determinadas configurações
dessas narrativas personificam e modelizam certas
categorias abstratas, as doenças inclusive, e é
preciso perceber e avaliar tal processo.

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012

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SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

2. Teoria Literária e Estudo da Narrativa

Enredo e suas partes: Reza a teoria da narrativa que

todo enredo (sequência de ações) está dividido em
quatro partes: apresentação (em que o
leitor/ouvinte é situado na história, à qual
correspondem as perguntas: quem, onde, quando,
por quê?); complicação (em toda história, acontece
um fato novo que tira os acontecimentos da
mesmice e coloca a narrativa em ação); clímax
(quando o conflito chega ao seu auge); e desfecho
(final da história). As narrativas mais tradicionais
organizam-se desse modo, nessa ordem, mas há
gêneros que necessariamente subvertem o
protocolo, assim como narrativas que o fazem por
originalidade.

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012

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SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

2. Teoria Literária e Estudo da Narrativa

Tempo: O tempo nas narrativas é sempre clivado na

origem, dividido entre o tempo do narrado e o
tempo da narrativa propriamente dita. O narrado é
o que é contado, a “fábula”, síntese dos fatos
narrativos principais, que pode ser abstraída em
um número relativamente pequeno de frases. A
narrativa é o texto em si, o tecido, em todos os
seus pontos, vírgulas, meandros: a obra que é
constituída a partir dos elementos da fábula. Às
vezes, um ano (tempo do narrado) é contado em
uma linha, então a narrativa tem um ritmo rápido,
acelerado. Mas essa relação pode ser dar de
inúmeras maneiras e assumir diferentes
configurações.

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012

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SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

2. Teoria Literária e Estudo da Narrativa

Espaço: Único traço estrutural da narrativa “esquecido”

na enumeração intuitiva elaborada por Greenhalgh &
Hurwitz no artigo citado (embora presente: Pooh Bear
“went round to Piglet’s house”; “he stumped over the
white forest track”, GREENHALGH & HURWITZ, 1999:
48, itálicos nossos). É um dos elementos mais difíceis
de sistematizar. Às vezes se separa entre espaço
social/público e espaço privado, entre campo e cidade,
mas sua configuração é bem particularizada para cada
narrativa específica e constituinte fundamental de seu
significado e coerência internos.
A “ausência” de espaço também é elemento
significativo em alguns casos, conferindo uma
generalidade quase “científica” a certas narrativas (que
falariam, nesse caso, de “algo que existe em todos os
lugares”).

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012

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SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)
3. Medicina e Semiótica

• Ferdinand de Saussure, Curso de Linguística Geral (1ª ed. 1916):

[…] Chamamos signo a combinação do conceito e da imagem acústica;
mas, no uso corrente, esse termo designa geralmente a imagem acústica
apenas, por exemplo uma palavra (arbor etc.). Esquece-se que se
chamamos a arbor signo, é somente porque exprime o conceito ‘árvore’,
de tal maneira que a ideia da parte sensorial implica a do total.
[…] Propomo-nos a conservar o termo signo para designar o total, e a
substituir conceito e imagem acústica respectivamente por significado e
significante [...]” (SAUSSURE, 2004: 80-1).

• Kathryn Vance Staiano, “A semiotic definition of illness” (1979):

•“Já foi discutido anteriormente que a apresentação das queixas pelo
paciente (sintomas) pode ser simbólica (isto é, a relação entre o
representamen [o sintoma] e aquilo que é denotado ou conotado pelo
sintoma) e é constituída por um vínculo arbitrário. Mas o médico é
também um ser ou construto social, e, assim, opera sob códigos restritos.
O evento diagnóstico, portanto, é também ‘simbólico’, embora o vínculo
entre representamen e o intérprete possa ser tão convencionalizado que
possa parecer indexical.” (STAIANO, 1979: 112, trad. nossa)
Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012
 PESQUISA NA INTERSECÇÃO LITERATURA-LINGUAGEM-CUIDADO EM
SAÚDE
(LISTA NÃO-EXAUSTIVA)

4. Medicina e Linguagem (uma poética médica?)

• Kathy Crowley, “Medicine and Language - notes from the lacune”, post (2010)
[...] será que estou sozinha ao sentir o encanto das artérias descritas como aferentes e eferentes
– aquelas que navegam para frente, e aquelas que navegam para longe? Ou esta evocação triste:
de que as células cerebrais destruídas pela demência deixem, em seu lugar, uma paisagem de
lagos pequeninos, chamados pela sua designação latina – lacunas?” (CROWLEY, 2010, trad.
nossa).
http://beyondthemargins.com/2011/08/notes-from-the-lacune-medicine-and-language/

Créditos: Sobel, 2005.

Fonte: GENAM – Projeto de Pesquisa Interdisciplinar, 2012
5. GENAM
 COMUNICAÇÃO MÉDICO/PACIENTE VS. RELAÇÃO
MÉDICO/PACIENTE: A NARRATIVA COMO PONTE NA
CONSTRUÇÃO DO (RE)CONHECIMENTO

Hélio Plapler (Escola Paulista de Medicina)

Fabiana Carelli (Universidade de São Paulo)
 NARRATIVE AS A BRIDGE (OUR HYPOTHESES):
1. The conception of Narrative as a form to apprehend the
characters’ particularities shall improve both patients’ and
doctors’ skills towards the understanding of predicaments
processes and treatments.
2. Every clinical encounter is a process that:
- begins with a POETIC EFFORT towards the setting of a story;

- goes through a RHETORICAL MOMENT – effort of persuasion

about specific views and beliefs; and
- (if it happens to be happier and more effective, in our
opinion) reaches to become a DIALECTICAL PROCESS of mutual
understanding among the parties involved.
 POETICS: THE PATIENT’S ROLE

• For Aristotle (Poetics), every poetic effort (representation or

imitation through language), even History (related to “reality’s”
expression) and Poetry (“story” - related to what is verisimilar), is
an imitation of truth.
• In this imitation, the mythos (μυθος, the “organization of
events”/agenciamento dos fatos – also according to Ricoeur,
1990) is the most important compositional factor.
• The “mimesis” emplotment (through poetry, in a broad sense)
builds up multiple points of view, all of them verisimilar.
• This non-variable succession engenders a significance, which is
one of the poetic composition’s traits.
 RETHORIC: THE PHYSICIAN’S ROLE
• Aristotle affirms that:
- rhetoric is an art;
- it is related to all men;
- the purpose of rhetoric is
– to adduce evidence;
– it is concerned with the modes of persuasion (which is a sort of demonstration).

- there’s an ethics of discourse embodied in Aristotelian rhetoric:

“[…]is not simply succeed in persuading, but rather to discover the
means of coming as near such success as the circumstances of each
particular case allow” (2004:7)

“For example, it’s not the function of medicine simply to make a man quite
healthy, but put him as far as may be on the road to health”
 DIALECTICS: A RELATIONSHIP (IN) CHANGE

• Identity depends on a dynamic role as a

discursive predicate
• Discourse – set of linguistic characteristics that
inserts language in a dialogic and social
context
• Narrative identity = different “selves” inside
the “narrative beings”
• Ethos = defines someone within cultural and
moral principles
 A Tragédia da Doença
Carlos Eduardo Pompilio
Fabiana Carelli
Universidade de São Paulo – GENAM-USP

Picture: Thomas Struth, 2013. http://zeteo.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2014/12/get-attachment-21-1024x744.jpg

Picture: Thomas Struth, 2013. http://zeteo.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2014/12/get-attachment-21-1024x744.jpg
 O Homem na Grécia Antiga

O Homem entre os
O Homem mortal, homens, ser social.
em oposição aos
deuses imortais.
Brotos Anthropos

Aner

"Masculino", ”viril”,
em oposição a
"feminino", ”mulher”.
 O Homem na Grécia Antiga
• Literatura – Gênero Trágico => Brotos
• Mythos trágico é baseado na relação do homem com seu
destino, sua coragem, sua hybris.
• Medicina Grega (Corpus Hippocraticum) =>
Anthropos
O médico hipocrático via seu paciente como habitante de um
mundo ordenado – kosmos.

Na Grécia Clássica, aquele que fala e age não é o

mesmo que adoece.
 O Papel dos Escritores e Filósofos
• O caso de Friedrich Nietzsche
• CADASIL (arteriopatia cerebral autossômica
dominante com infartos subcorticais e
leucoencefalopatia)
• ““Um ser tipicamente mórbido não pode vir a se
tornar são e muito menos vir a se tornar são por
sua própria conta; para alguém que é tipicamente
saudável uma doença pode, ao contrário, até ser
uma estimulação enérgica à vida, a viver mais” .”
(Ecce Homo)
HEMELSOET, D., HEMELSOET, K, DEVREESE, D. The neurological illness of Friedrich Nietzsche.
Acta neurologica Belgium , 2008.
 Unheimlichkeit

• Fredrik Svenaeus
• O ‘não-estar-em-casa’, condição necessária e
básica da existência humana (autêntica)
relacionada a nossa finitude e dependência de
outros, é, na doença, trazido à tona e
transformado em uma intrusiva sensação de
abandono e estranhamento (homelessness)”
(SVENAEUS, 1999, p. 93).
 Unheimlichkeit

Ficar doente, sob o ponto de vista puramente

existencial, significaria experimentar um
constante e intrusivo Unheimlichkeit em nosso
ser-no-mundo que nos remete a nós mesmos,
nos arrancando, muitas vezes de forma
abrupta e violenta, do mundo dos outros e
constituindo-se, assim, em uma experiência
de individualização.
 O Efeito Unheimlich
• uma reconfiguração de nosso ser-no-mundo;
• uma apreensão alternativa da facticidade do
mundo da vida que permitiria sua
reinterpretação, estado que se estenderia,
principalmente no caso do filósofo, aos
períodos de convalescença, como uma
experiência de renascimento.
 DOENÇA → FINITUDE → ANGÚSTIA:
COMO ALIVIAR (CURAR) ESSAS CONDIÇÕES/SENTIMENTOS?

Duas possibilidades:
1. Mediante algum sentimento de imortalidade
(religião/metafísica); ou
2. De modo trágico: Se “já nos considerarmos
mortos”, não há o que temer. “Num mundo onde
não há nada a perder, todas as circunstâncias são
aproveitadas” (Clément Rosset, 1989: 73)
 EM (IN)CONCLUSÃO

• O ser doente não é o trabalhador robotizado criticado por

Benjamin, mas o narrador por excelência.
• Os profissionais da saúde são pontos de convergência de
narrativas carregadas de conteúdo existencial (Carelli e col.,
2013).
• Vistas desse modo, as narrativas não têm por objetivo a coleta
de dados ou o simples acolhimento. Elas permitem ao
paciente uma reinterpretação de seu ser-no-mundo e, com
isso, uma reconfiguração da estrutura de significação no qual
o ser-aí está enredado, num processo que “pode criar
‘mundos’ e produzir ‘Eus’ redimidos”.