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Acreditacao Hospitalar
Acreditacao Hospitalar
Braslia DF 2002
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117 Tiragem: 1. Edio 1998 5.000 exemplares 2. Edio 1999 30.000 exemplares 3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares Barjas Negri Ministro de Estado da Sade Renilson Rehem de Souza Secretrio de Assistncia Sade Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Assistncia Sade Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Esplanada do Minsitrios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, BrasliaDF Tel.: (61) 315-2596 Colaborao: Luiz Plnio Moraes de Toledo Presidente do Conselho de Administrao da Organizao Nacional de Acreditao - ONA Impresso no Brasil / Printed in Brazil
EDITORA MS Documentao e Informao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia DF Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
PORTARIA n. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PARTE I PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Princpios Gerais do Processo de Acreditao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Diretrizes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Inscrio no Processo de Avaliao e Contratao da Instituio Acreditadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Avaliador, Avaliador-Lder e Equipe de Avaliadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Preparao da Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Trmino do Processo de Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Recurso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 Cdigo de tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARTE II INSTRUMENTO DE AVALIAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Direo - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrao - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Garantia da Qualidade - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 25 28 32 32 32 32 32 33 34 34 34 34 36 36 36 36 17 17 17 17 18 18 20 21 21 21
3.2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Corpo Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corpo Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Enfermagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfermagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Servio de Ateno ao Paciente/Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Referncia e Contra-Referncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atendimento Ambulatorial - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emergncia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Centro Cirrgico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesiologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obstetrcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
38 38 38 38 39 40 40 40 41 42 42 42 43 43 44 44 44 45 46 46 46 47 48 48 49 49 50 50 50 51 52 52 52 53 54 54 54 55
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.3.7
3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento Intensivo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemoterapia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicina Nuclear - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.13 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioterapia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laboratrio Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnstico por Imagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos Grficos - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia Patolgica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56 56 56 57 58 58 59 59 60 60 60 61 62 62 62 63 64 64 64 65 66 66 66 67 68 68 68 69 69 70 70 70 71 72 72 72 73 74 74 74 75
3.5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Arquivo Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arquivo Mdico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Controle de Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Controle de Infeces - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Estatsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estatsticas - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Farmcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farmcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrio e Diettica - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 . . . . . . Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 . . . . . . 3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . 3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Higiene - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Servio Social - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76 76 76 77 77 78 78 78 79 80 80 80 80 82 82 82 83 84 84 84 85 86 86 86 87 88 88 88 89 90 90 90 91 92 92 92 93 94 94 94 95
3.6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.6.1 Documentao da Planta Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Documentao da Planta Fsica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Documentao da Planta Fsica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 3.6.2 Estrutura Fsico-funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Estrutura Fsico-funcional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.6.3 Sistema Eltrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Sistema Eltrico - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 3.6.4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua 102 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.5 Segurana Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segurana Geral - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 Ensino e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7.1 Biblioteca/Informao Cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 103 103 104 104 104 105 106 106 106 106 107 108
JOS SERRA
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PARTE I
PARTE
A organizao hospitalar considerada um sistema complexo, onde as estruturas e os processos so de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final, sendo assim, neste processo, no se avalia um setor ou departamento isoladamente. O Processo de Acreditao um mtodo de consenso, racionalizao e ordenao das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares e, principalmente de educao permanente dos seus profissionais. Para avaliar a qualidade assistencial da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares utilizado um instrumento de avaliao especfico Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar, 3. Edio assegurando o enfoque sistmico e a avaliao global da Organizao.
DIRETRIZES GERAIS
2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO E CONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA
Solicitao de informaes para o processo de avaliao A Organizao Prestadora de Servios de Sade manifesta interesse para ser avaliada junto Instituio Acreditadora; A Instituio Acreditadora coleta as informaes necessrias da Organizao Prestadora de Servios de Sade para formular a proposta; A Instituio Acreditadora encaminha proposta Organizao Prestadora de Servios de Sade; A Organizao Prestadora de Servios de Sade analisa as propostas recebidas. Contratao da Instituio Acreditadora A Organizao Prestadora de Servios de Sade seleciona uma Instituio Acreditadora. A Instituio Acreditadora envia um questionrio preliminar (definido pela Instituio) Organizao Prestadora de Servios de Sade e solicita os seguintes documentos: alvar de funcionamento da Organizao Prestadora de Servios de Sade; licena sanitria; registro do responsvel tcnico no Conselho Regional de Medicina (CRM).
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PARTE
2.2
AVALIADOR Profissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao; capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas da ONA. AVALIADOR-LDER O avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe ser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo de avaliao em que estiver envolvido. EQUIPE DE AVALIADORES A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mnimo, trs membros, ou seja, um mdico, um enfermeiro e um administrador. Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-lder responsvel pela coordenao do processo de avaliao. Caso necessrio, a equipe de avaliadores poder incluir especialistas, avaliadores em treinamento, observadores, com a cincia prvia do avaliado.
2.3
PREPARAO DA AVALIAO
CONFIRMAO DA VISITA A Instituio Acreditadora, diante da inscrio, prepara o processo para a realizao da visita. A Instituio Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrar em contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a aprovao.
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PARTE
c)
d)
PREPARAO DA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS DE SADE PARA A VISITA DOS AVALIADORES Cabe Organizao Prestadora de Servios de Sade: informar aos funcionrios envolvidos os objetivos e propsitos da avaliao; apontar os membros responsveis para acompanhar a equipe de avaliadores; prover o acesso s instalaes e documentos, conforme solicitao pelos avaliadores; cooperar com os avaliadores para permitir que os objetivos da avaliao sejam atingidos; divulgar amplamente o Processo de Acreditao na Unidade a ser avaliada.
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PARTE
NO CONFORMIDADE
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor. A no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total da Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou norma como um todo, pode ser gerada tambm por um grande nmero de no conformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do padro ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema, bem como por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerar dvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.
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PARTE
2.6 RECURSO
A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadora caso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias do recebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como referncia para controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).
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PARTE
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PARTE II
PARTE
II
LIDERANA E ADMINISTRAO Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo da organizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizes administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente. SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DE ASSISTNCIA Esta seo dedica-se organizao dos servios profissionais que prestam assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo e de ensino e pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
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II
O Processo de avaliao e visita dever ser orientado pela busca da aplicao do Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar em sua totalidade (sees e subsees). Contudo, podero surgir algumas peculiaridades a serem consideradas: PRESENA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS NO INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO Caso a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares possua setores, unidades ou servios que no estejam includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores realizar o processo de visita/avaliao aos setores, unidades ou servios da Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no presentes no instrumento de avaliao, levando em considerao os princpios orientadores dos padres de cada nvel, ou seja, Nvel 1 Segurana; Nvel 2 Segurana e Organizao; e, Nvel 3 Segurana, Organizao e Prticas de Gesto e Qualidade, e o Guia de Referncia para Avaliao de Servios, Setores ou Unidades sem Seo ou Subseo Especfica; caso o conjunto de servios existentes na Organizao Prestadora de Servios Hospitalares e no includos no instrumento de avaliao representem uma parcela muito significativa dos servios prestados comunidade/clientela ou caso estes servios se configurem na especialidade da referida organizao, a Instituio Acreditadora incluir na equipe avaliadora especialistas da rea em tela, para atender aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao. AUSNCIA NA ORGANIZAO PRESTADORA DE SERVIOS HOSPITALARES DE SETORES, UNIDADES OU SERVIOS INCLUDOS NO INSTRUMENTO DE AVALIAO Se a Organizao Prestadora de Servios Hospitalares no possuir setores, unidades ou servios includos no instrumento de avaliao especfico, o processo de avaliao para a Acreditao ser conduzido da seguinte forma: a equipe de avaliadores no processo de preparao da visita verificar de modo antecipado, o adequado atendimento aos princpios gerais da avaliao para Acreditao (enfoque sistmico e avaliao global da organizao); em caso dos referidos setores, servios ou unidades no existirem em funo da especialidade ou vocao especfica da organizao e estando assegurados os princpios gerais do processo de avaliao, a equipe de avaliadores dever ter a incluso de especialistas para verificar e assegurar o atendimento aos requisitos tcnicos e ticos do processo de acreditao.
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PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de Responsvel Tcnico habilitado, atende(m) aos requisitos formais e tcnicos de segurana para sua atividade e dispe(m) de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais, que atendam aos requisitos de segurana para o cliente (interno e externo). NVEL 2
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui(em) programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes: evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais do servio capacitados. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional; Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais, etc. Procedimento(s) de orientao ao cliente/paciente. Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e seguimento de casos.
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PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra(m) o programa institucional da qualidade e produtividade: com evidncias de ciclos de melhoria; dispe(m) de sistemas de aferio de informao da Organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio, a comparao com referenciais adequados e o impacto gerado junto comunidade. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
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3.1.1 DIREO
Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas da Instituio e coordenam a sua execuo. Direo - Nvel 1
PADRO
A Instituio conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das aes administrativas e assistenciais. Itens de Orientao Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao especfica em administrao de servios de sade ou experincia profissional especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experincia prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc.). Permanncia de um dos membros da Diretoria, por, no mnimo, seis horas na Instituio em dias teis, na coordenao das atividades institucionais.
Direo - Nvel 2
PADRO
A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo de planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organizacional e econmico-financeiro. Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de reunies ou outros procedimentos de documentao).
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PARTE
II
PADRO
A Direo planeja, desenvolve, coordena a execuo e avalia os resultados baseados nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apoia o desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de apresentar vrios ciclos de melhorias j realizados neste processo. Itens de Orientao Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informaes para a tomada de deciso, bem como sua abrangncia para toda a Instituio e comunidade. Sistema de avaliao da Direo no cumprimento de suas atribuies. Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Instituio.
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PARTE
II
Administrao - Nvel 1
PADRO
A Instituio dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infraestrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos. Itens de Orientao Profissional habilitado ou com capacitao compatvel. Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilitaes especficas. Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursos materiais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens. Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controle oramentrio geral. Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os servios oferecidos.
Administrao - Nvel 2
PADRO
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). A rea de administrao integra o oramento, plano de metas e esforos de melhoria dos processos organizacionais. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio (insumos, etc.). Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais.
Administrao - Nvel 3
PADRO
A administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores, que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
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PARTE
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PARTE
II
PADRO
A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo e incorporao da qualidade nos processos institucionais. Itens de Orientao Profissional capacitado em mtodos de gesto, para desempenhar as atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processos organizacionais. Comisso, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com atuao no ambiente institucional.
PADRO
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dos outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao institucional, com evidncias de sua atuao. Anlise crtica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais. Garantia da Qualidade - Nvel 3
PADRO
A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva do programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseado em indicadores, implantados e consolidados, que gera informaes que permitem a tomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais adequados.
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PARTE
II
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PARTE
II
PADRO
O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompanhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas. Itens de Orientao Corpo Clnico e organizado. Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises sobre diagnstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pela conduta adotada. Mdico assistente designado para cada grupo de pacientes. Relao dos mdicos contratados e credenciados. Escala de mdicos de planto ativo ou a distncia. Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados. Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues mdicas). Registros no pronturio do paciente de todos os atendimentos realizados. Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao. Corpo Clnico - Nvel 2
PADRO
O mdico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clnico; desenvolve suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so auditadas atravs de registros no pronturio.
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PARTE
II
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade. Itens de Orientao A assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar. Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados. Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao da qualidade da assistncia. Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
Enfermagem - Nvel 1
PADRO
O servio possui Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas diferentes reas. A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de Enfermagem. Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s necessidades de servio. A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas. Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica, aos enfermagem e controles pertinentes. Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos, legveis e assinados. Enfermagem - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; as aes so auditadas atravs de registros no pronturio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional, anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis.
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PARTE
II
Enfermagem - Nvel 3
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto comunidade. Itens de Orientao Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados. Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do modelo assistencial. Comparao de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto gerado junto comunidade. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE
II
3.3.1 INTERNAO
Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no, por perodo superior a 24 horas.
Internao - Nvel 1
PADRO
A Instituio conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a boa assistncia prestada por profissionais habilitados. Itens de Orientao Habilitao do Responsvel Tcnico. O responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao adequada ou com capacitao especfica. Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela assistncia, desde a internao at a alta. Os pacientes dispem de algum sistema de comunicao prximo ao leito para chamar a equipe de Enfermagem. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Pontos de oxignio, ar comprimido e vcuo prximo ao leito. Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de emergncia e em local de fcil acesso. As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de rodas. As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so escamoteveis. Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a comunicao com a Enfermagem. Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural adequada.
42
PARTE
II
Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/ paciente. Respeito privacidade do paciente. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos nos quartos, enfermarias e/ou corredores. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de referncia (interno ou externo) para o encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Internao - Nvel 2
PADRO
A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); realiza programa de educao e treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadores que permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio registradas. Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional. Mecanismo de orientao ao cliente/paciente e familiares.
Internao - Nvel 3
PADRO
A Internao dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao de clientes (internos e externos).
43
PARTE
II
PADRO
A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes. Itens de Orientao Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessrio. Meios de transporte (prprio ou contratado) para a realizao de transferncias. Meios de transporte equipados adequadamente para a realizao de transferncias. Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para os quais devem ser transferidos os casos em que a Instituio no tenha capacidade resolutiva. Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios. Informaes sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento mdico que oriente a continuidade do tratamento, tais como: resumo clnico, diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o motivo da transferncia. Programa de manuteno preventiva para meio de transporte e equipamentos.
PADRO
A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a transferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe de estatsticas bsicas. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referncia e contrareferncia documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos clnicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e durante as transferncias.
44
PARTE
II
Procedimentos de controle da adequao dos meios de transporte, aos requisitos e critrios clnicos de transferncia. Sistema de anlise crtica dos critrios clnicos relativos s transferncias e as admisses por contra-referncia de clientes/pacientes. Pacientes e/ou acompanhantes informados sobre o motivo da transferncia.
PADRO
Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est integrado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade. Itens de Orientao O protocolo contempla as condutas e a avaliao de resultados dos procedimentos. Acompanhamento do paciente aps as transferncias e avaliao dos servios de referncia. Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
45
PARTE
II
PADRO
A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais adequados para o modelo de assistncia proposto. Itens de Orientao Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial. Mdico no local durante o horrio de funcionamento para atendimento de consultas novas e subseqentes. Sistema de agendamento por especialidade constando: freqncia, durao e distribuio das consultas. Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Consultrios e horrios disponveis, adequados ao perfil de demanda. rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita. Consultrios com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Condies tcnicas para atendimento s emergncias (materiais e medicamentos). Condies de internao hospitalar em situaes de emergncia. Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agresso fsica, moral, psicolgica, etc.). Orientaes ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que ser submetido. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
PADRO
O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.
46
PARTE
II
PADRO
O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao, procedimentos de diagnose e teraputicos). Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos de assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
47
PARTE
II
Emergncia - Nvel 1
PADRO
O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para o atendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de elementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico, incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda do servio. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia. Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas. Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias da semana. Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24 horas. Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao. Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do servio de emergncia. Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte de oxignio, ar comprimido e vcuo. Locais de atendimento com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado geral do cliente/paciente assistido. Local para descanso noturno dos plantonistas. Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para casos especficos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
48
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e psicolgica. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos. Emergncia - Nvel 3
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao, comparao com referencial adequado e o impacto junto comunidade. Itens de Orientao Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
49
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendimento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequados; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento de emergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel. Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos, acompanha e registra os procedimentos. Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao ps-anestsica, e que contemple as emergncias. Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos cirrgicos. Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica. Normas de limpeza e desinfeco do Centro Cirrgico. Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico. Acionamento das torneiras sem o uso das mos. Local especfico para a guarda de equipamentos. Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Centro Cirrgico. Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco. Centro Cirrgico - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.
50
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto comunidade. Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade da organizao. Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
51
PARTE
II
T
Servio que atua junto ao centro cirrgico, unidades de obstetrcia, servios de apoio ao diagnstico e tratamento especializado.
Anestesiologia - Nvel 1
PADRO
O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicos com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas as fases do ato anestsico. Itens de Orientao Profissionais habilitados. Consulta pr-anestsica registrada. Ficha anestsica preenchida. Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica. Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou a distncia, para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio. rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infraestrutura adequada e equipe multiprofissional. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Cumprimento das normas de controle de infeco.
Anestesiologia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e a preveno de seqelas e acidentes. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Registros e protocolos do servio. Programa de educao e treinamento continuado. Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimentos de casos. Sistema de anlise crtica dos procedimentos anestsicos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
52
PARTE
II
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimentos de casos.
Anestesiologia - Nvel 3
PADRO
O servio coordena regularmente atividades de avaliao do desempenho da equipe e trabalha com o objetivo de melhoria contnua, integrado ao programa de qualidade e produtividade da Instituio; a incorporao tecnolgica do servio planejada de acordo com o perfil da Instituio e dos indicadores monitorados; possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Integrao ao programa de qualidade institucional. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Avaliao de desempenho do servio de anestesiologia e resultados. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio de anestesiologia que permitem anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
53
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao parto; dispe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados gestante, purpera e recm-nascido. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Equipe multiprofissional treinada para a reanimao neonatal. Instruo e orientao me do recm-nascido e estmulo ao aleitamento materno. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia obsttrica e ao recm-nascido. Relao de obstetras organizados por plantes, ativos ou distncia, para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao. Relao de profissionais disponveis, para os casos de intercorrncias no obsttricas, e os meios pelos quais podem ser contactados. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de assistncia obsttrica e ao recm-nascido. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios, enfermarias e/ou corredores. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Participa de um sistema de referncia para encaminhamento dos casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio. Obstetrcia - Nvel 2
PADRO
O modelo assistencial est definido em procedimentos que garantem o controle do trabalho de parto e assistncia perinatal, at a alta; dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes.
54
PARTE
II
PADRO
O servio possui poltica de melhoria da qualidade; mantm um programa de avaliao que permite conhecer o grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e utilizar tais informaes para correes e planejamento. Itens de Orientao Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da assistncia (p. ex. Os Oito Passos da Maternidade Segura). Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos da assistncia obsttrica e perinatal, que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
55
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de estrutura adequada para a ateno aos recm-nascidos normais e patolgicos em funo do modelo assistencial; conta com Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do servio. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada. Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do servio e que contemple as emergncias. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia neonatal. Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o atendimento ao recm-nascido normal e ao patolgico (UTI neonatal). Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recm-nato de alto risco. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos neonatolgicos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios, enfermarias e/ou corredores. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Cumprimento das normas de controle de infeco. Sistema de informao aos familiares. Neonatologia - Nvel 2
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio com registros.
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PARTE
II
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de neonatologia, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/ paciente e seguimento de casos.
Neonatologia - Nvel 3
PADRO
O servio possui sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnica-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Sistema de indicadores que permite a obteno de informao para a melhoria de processos, protocolos clnicos e gerenciais da unidade.
57
PARTE
II
PADRO
O servio possui coordenao mdica que articula as diferentes especialidades, com base no plano teraputico e na atuao da equipe multiprofissional; dispe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessrios aos procedimentos de diagnose e teraputica. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Equipe mdica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda. Equipe mdica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuio em escalas de planto de acordo com o perfil de demanda e modelo assistencial. Equipe de enfermagem sob superviso sistemtica. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos da assistncia realizada na UTI. Distribuio dos leitos com condies de visualizao constante dos clientes/pacientes. Sistemtica para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes internados. Respeito privacidade do paciente. Procedimentos para garantir informaes aos familiares e aos responsveis pelo cliente/paciente. Horrio ou poltica definida para as visitas externas aos pacientes. Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execuo dos procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial. Condies tcnicas para o atendimento s emergncias (materiais, medicamentos e equipamentos). Oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para cada leito. Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados diagnose e teraputica, de acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda. Estrutura da UTI intermediria e unidade ps-operatria, se houver, similar ao da UTI principal. Servios de apoio disponveis nas 24 horas.
58
PARTE
II
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, acessvel inclusive aos visitantes externos (na entrada e sada). Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente. Cumprimento das normas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; o registro de atividades e controles peridicos consta do pronturio e subsidia a avaliao da assistncia e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Processo de assistncia contempla medidas especficas de preveno de infeces hospitalares, supervisionada pela Comisso de Controle de Infeco. Sistema de anlise crtica dos procedimentos da UTI, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos. Tratamento Intensivo - Nvel 3
PADRO
O servio realiza avaliaes peridicas da sua eficcia; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); dispe de um sistema de informao e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados e integrados ao programa institucional. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
59
PARTE
II
Hemoterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Hemoterapia possui instalaes adequadas ao modelo assistencial e ao nvel de complexidade da Instituio; dispe de equipe habilitada para atividades de Hemoterapia; o funcionamento deste servio est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o servio e a Instituio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Servio de Hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Sistema de documentao e registros de todas as fases do processo hemoterpico. Controle de qualidade de produo hemoterpica. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padronizadas e rotina de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Hemoterapia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
60
PARTE
II
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos hemoterpicos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente e seguimento de casos.
Hemoterapia - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa de qualidade da Instituio, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Sistema de controle de qualidade interno e participao em programa de controle de qualidade externo. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
61
PARTE
II
PADRO
O servio possui equipe habilitada, prpria ou distncia, para tratamentos de reabilitao de acordo com o indicado pelo corpo mdico da Instituio e conforme o modelo assistencial e complexidade. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio de reabilitao. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de reabilitao, conforme o modelo assistencial, complexidade e o perfil de demanda. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Reabilitao - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; os registros subsidiam a avaliao e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e sistemtico. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de reabilitao, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de riscos e efeitos colaterais. Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes. Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
62
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa institucional da qualidade com evidncias de impacto sistmico; realiza avaliaes peridicas dos procedimentos; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos). Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
63
PARTE
II
PADRO
O servio conta com infra-estrutura necessria para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo dos radioistopos; conta com profissionais habilitados para a atividade; est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica e em radioproteo. Equipe multiprofissional habilitada. Obedece s normas de proteo estabelecidas para o trabalho com substncias radioativas. Relatrio de avaliao peridica da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). Registros dos procedimentos com radioistopos. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Plano de radioproteo com responsabilidade tcnica, aprovado pela autoridade competente. Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulao dos materiais radioativos. Sistema de medio de radiao ambiental e pessoal. Traadores radioativos acondicionados em local especfico, em conformidade com as normas vigentes. Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a no contaminao e a no exposio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Medicina Nuclear e radioproteo. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
64
PARTE
II
PADRO
O servio de Medicina Nuclear dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
65
PARTE
II
Radioterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de Responsvel Tcnico habilitado, atende aos requisitos legais de segurana para sua atividade e dispe de estrutura adequada especialmente construda para tal fim, de acordo com as normas correspondentes. Itens de Orientao Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e em superviso de proteo radiolgica. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de controle de qualidade de acordo com legislao vigente. Treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e segurana ambiental. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de radioterapia atendendo s condies estruturais e operacionais dentro dos requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes. Uso de dosmetros pessoais. Monitorizao ambiental. Controle de aferio dos equipamentos. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos. Atendimentos s normas de controle de infeco.
Radioterapia - Nvel 2
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos, documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; dispe de programa de educao e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; existem esforos para uma adequada integrao com outros servios.
66
PARTE
II
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de sistema de aferio do grau de satisfao dos clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade; desenvolve aes planejadas que permitem uma personalizao do tratamento; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do servio que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
67
PARTE
II
PADRO
O Responsvel Tcnico do Laboratrio tem habilitao especfica e supervisiona a execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou a distncia, nas 24 horas; tem estrutura para processar as anlises conforme modelo assistencial e complexidade do servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Servio habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes. Sistema de coleta, identificao da amostra e acompanhamento de todas as fases do processo at a emisso do laudo. Sistema adequado para o transporte de amostras. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do Laboratrio. Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente interno e externo. Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao que assegure resultado em tempo hbil. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos laboratoriais. Manuteno preventiva de equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e iluminao adequadas. Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco. Controle de qualidade do processo de anlise laboratorial.
68
PARTE
II
PADRO
O Laboratrio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Controle interno de qualidade. Controle estatstico de processos. Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao de riscos.
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de ciclos de melhoria e est vinculado a um programa externo de controle da qualidade; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Controle de qualidade externo. Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
69
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial e complexidade da Instituio, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe multiprofissional habilitada. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condies de realizao dos exames. Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao que assegure resultado em tempo hbil. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio de Diagnstico por Imagem. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos. Atendimento s normas de controle de infeco. Escala com cobertura nas 24 horas. Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
70
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Melhorias de desempenho do servio, implementadas atravs da coleta e anlise de dados. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
71
PARTE
II
PADRO
O servio constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituio. Itens de Orientao Equipe habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do servio. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Material, medicamento e equipamento para emergncia.
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Protocolos de procedimentos. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Mtodos Grficos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao de riscos. Procedimentos para a orientao dos clientes/pacientes.
72
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
73
PARTE
II
PADRO
O servio de Anatomia Patolgica est estruturado de maneira a garantir a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so executadas por profissionais habilitados e conta com infra-estrutura adequada para a tarefa; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe habilitada e dimensionada s necessidades do servio. Sistema seguro de identificao do material a ser analisado. Define e acompanha as tcnicas para o acondicionamento e transporte das peas cirrgicas. Arquivos de lminas e laudos. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos do servio. Infra-estrutura, materiais e equipamentos adequados para a execuo das tarefas e de acordo com as necessidades do servio. Infra-estrutura que permita a realizao de exames solicitados durante o ato operatrio. Programa de manuteno preventiva de equipamentos. Local adequado para a guarda de cadveres.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Prticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnicoprofissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
75
PARTE
II
PADRO
A Organizao dispe de local(is) especfico(s) para a guarda, arquivamento e manuteno do pronturio clnico dos clientes/pacientes assistidos pelos servios (ambulatrio, internao e especialidades); o pronturio legvel, assinado pelo mdico assistente e tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica, evoluo, informaes complementares (exames, pareceres, etc.) e condies de alta; sua atividade coordenada por um Responsvel Tcnico com capacitao especfica. Itens de Orientao Responsvel Tcnico com capacitao especfica. Sistemtica de organizao do arquivo e do pronturio, tcnicas, impressos e mtodos utilizados para a composio do pronturio. Sistemtica de controle de entrada e sada dos pronturios do arquivo, circulao dos mesmos nas Unidades de Internao e mecanismos que garantam a sua rpida localizao. Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao. Registros no pronturio do cliente/paciente de todos os atendimentos realizados. Condies de segurana ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
76
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; o processo assegura a existncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o atendimento clnico e apresenta um sistema de avaliao de rea, voltado para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Inter-relacionamento do setor de Arquivo Mdico com a rea de estatstica e os demais servios. Sistemas de avaliao do desempenho.
PADRO
O servio dispe de um sistema de anlise crtica e reviso de pronturios para melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informao e ao programa de qualidade e produtividade institucional, apresentando vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea. Itens de Orientao Reunies peridicas de carter multiprofissional para a reviso e discusso dos pronturios e dos resultados obtidos, retroalimentao do processo de melhoria da qualidade e ciclos de melhoria j realizados. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a anlise e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
PADRO
A Organizao conta com equipe multiprofissional habilitada; o servio possui capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenas infectocontagiosas; realiza vigilncia epidemiolgica dos clientes/pacientes internados nas reas crticas. Itens de Orientao Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do servio. Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Controle de Infeces, conforme legislao vigente. Atuao da Comisso de Servio de Controle de Infeco (CCI) na Organizao. Normas e procedimentos especficos para as reas crticas. Precaues padro e rotinas de isolamento. Interao com o Laboratrio de Microbiologia e condutas para microorganismos multiresistentes. Padronizao e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organizao. Procedimentos de lavagem simples e anti-sepsia das mos, e de biossegurana. Procedimentos de limpeza e desinfeco institucional. Vigilncia epidemiolgica em clientes/pacientes internados em reas crticas.
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), referente ao Controle de Infeces; o servio realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitorizao; dispe de programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
78
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Fluxo do programa destinado a controlar as infeces, processo de vigilncia epidemiolgica e processamento de resultados. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
79
PARTE
II
Estatsticas - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de estatstica de dados bsicos, a cargo de um responsvel ou grupo de trabalho com condies tcnicas (capacitao) de transformar dados em informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico. Itens de Orientao Responsvel ou grupo de trabalho capacitado para o servio. Sistemtica de coleta, anlise e utilizao das informaes. Sistema de documentao e registros estatsticos correspondentes.
Estatsticas - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informaes voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Utilizao de informaes voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/ paciente. Avaliao de desempenho da rea.
Estatsticas - Nvel 3
PADRO
As estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo todas as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados de avaliao da rea.
80
PARTE
II
81
PARTE
II
Farmcia - Nvel 1
PADRO
O servio de Farmcia administrado por profissional habilitado; possui um sistema de armazenamento em condies adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema de dispensao de medicamentos aos clientes/pacientes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Corpo funcional habilitado, dimensionado s necessidades do servio. Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento, estoques satlites e distribuio para as unidades de internao. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos vigentes. Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de Farmcia. Condies especficas de armazenamento, de acordo com as caractersticas fsico-qumicas dos medicamentos e correlatos. rea de dispensao interna para anlise das prescries e guarda dos produtos. rea adequada para separao e preparao das doses. Locais adequados com cmaras de fluxo laminar para preparao de nutrio parenteral e de drogas citotxicas (se for o caso). Programa de manuteno preventiva de equipamentos. Condies para lavagem e anti-sepsia das mos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Farmcia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
82
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
83
PARTE
II
PADRO
O servio conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades de Nutrio e Diettica; dispe de estrutura que permite a execuo das tarefas especficas, relacionadas com o servio. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Relao de dietas bsicas para as patologias de maior prevalncia na Organizao, com prescries dietticas e cardpios dirios. Sistema de controle de recebimento e manuteno dos alimentos perecveis ou no. Local especial para o preparo de frmulas lcteas e normas especficas sobre o modo de preparao das diferentes frmulas. rea fsica dividida em rea de pr-preparo (rea fria) e rea de preparo e coco (rea quente). Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Nutrio e Diettica. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de higiene e manuteno do ambiente. Sistematizao e controle das atividades de higienizao, desratizao e dedetizao do setor. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Condies de lavagem simples e antisepsia das mos.
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); dispe de estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processo e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
85
PARTE
II
PADRO
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminao; o pessoal do servio devidamente habilitado ou capacitado; dispe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes. Sistemtica de coleta, fornecimento e distribuio de roupas, atendendo ao perfil e demanda da Organizao. Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas. Barreira fsica e controle da circulao de pessoas entre as reas. Condies adequadas de iluminao, ventilao, temperatura e rudo. Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Lavanderia. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas e controle dos processos; realiza aes sistemticas e contnuas de treinamento do corpo funcional. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Padronizao de insumos.
86
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de rea de circulao restrita, onde se realiza o preparo e a esterilizao de todos os materiais, sob superviso de pessoal habilitado; conta com equipamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da Organizao; realiza controle biolgico dos processos. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Fluxo do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais. Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilizao por lotes. Sistema de controle de estoque ou inventrio de materiais atualizado. Condies operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos do servio. Funcionrios trabalham devidamente uniformizados. reas diferenciadas e separadas por barreira fsica e mecanismos adequados de comunicao entre as reas e com o exterior. Equipamentos e instalaes adequados s necessidades do servio. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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PARTE
II
PADRO
Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade; dispe de indicadores operacionais e de servio que permitem aferio de resultados e melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas tecnologias. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
89
PARTE
II
Higiene - Nvel 1
PADRO
A Organizao apresenta estrutura fsica conservada e com materiais que facilitam o processo de limpeza dos ambientes; h pessoal capacitado para o desenvolvimento das tarefas de limpeza nos diversos ambientes. Itens de Orientao Pessoal capacitado e dimensionado s necessidades do servio. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes. Condies de higiene e manuteno do ambiente. Sistemtica geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno e/ou externo) e guarda do lixo conforme normas vigentes. Normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco. Atuao conjunta com a Comisso de Controle de Infeco (CCI) na elaborao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco. Equipamentos adequados aos procedimentos de Higiene. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Higiene - Nvel 2
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); h planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas da Organizao, alm de treinamento peridico do corpo funcional para essas atividades. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.
90
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, de modo a atender aos requisitos formais e tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional; dispe de estrutura adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Sistema de acompanhamento, documentao e registros correspondentes aos procedimentos de Segurana e Sade Ocupacional. CIPA em funo do porte e da capacidade instalada da Organizao. Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao pelo corpo funcional. Aes de imunizao ativa em profissionais de sade que exeram atividades de risco. Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenas infecciosas (p. ex.: HIV), acidentes eltricos, radiaes e exploses. Uso sistemtico de equipamentos de proteo individual (EPIs) e coletivos (EPCs) para a preveno de acidentes. Cuidados com equipamentos e uniformes quanto sua descontaminao e lavagem. Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Sistema de informao com indicadores para o acompanhamento dos ciclos de planejamento e melhoria quanto sade ocupacional e acidentes de trabalho. Resultados dos programas desenvolvidos para Segurana e Sade Ocupacional. Sistema de aferio da satisfao dos clientes.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, com equipe adequada s necessidades da demanda; existe local e ambiente em condies para realizar entrevistas e reunies que preserve a dignidade do cliente/paciente. Itens de Orientao Responsvel Tcnico habilitado. Equipe habilitada e dimensionada adequadamente demanda do servio. Sistema de documentao e registros das atividades desenvolvidas pelo servio. Sistemtica de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessidade individual. Atendimento s necessidades do cliente interno da Organizao. Instalaes adequadas que garantam a privacidade do atendimento. Precaues padro e rotinas de controle de infeco. Servio Social - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; mantm controle estatstico bsico dos casos atendidos e dos resultados alcanados. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistemtica de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de riscos. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo). Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/ paciente e seguimento de casos.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que avaliam o servio e os comparam com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
PADRO
A Organizao possui todos os documentos e registros legais e sanitrios para funcionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.
Itens de Orientao Sistema de documentao e registros correspondentes ao projeto arquitetnico da Instituio e complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, de preveno de incndio e de ar condicionado, com as devidas anotaes de Responsabilidade Tcnica. Alvar de funcionamento e licena sanitria concedidos pelas autoridades competentes. Projetos de obras da Instituio, atualizados conforme execuo do plano de ampliao e reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo rgo competente. Sistema de ar condicionado das reas crticas com planta correspondente. Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condies de habitabilidade e segurana. Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos correspondentes, inclusive normas de controle de infeco. Programa de manuteno preventiva das condies estruturais.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); o sistema de documentao da planta fsica da Organizao est integrado ao sistema de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Integrao do projeto arquitetnico de obras s comisses tcnicas e setores de planejamento institucional. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos, etc.
PADRO
A Organizao possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras e melhorias que est incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade. Itens de Orientao Projeto arquitetnico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento funcional a curto, mdio ou longo prazo, que respondam s polticas definidas pela Instituio. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Indicadores de avaliao e acompanhamento das equipes relacionadas rea de desenvolvimento fsico e estrutural da Instituio. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
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PARTE
II
PADRO
A Organizao possui fcil acesso para entrada e sada de pacientes, com barreiras arquitetnicas e orientao da circulao interna, com condies de segurana e proteo. Itens de Orientao Pessoal treinado para orientao e controle do acesso Instituio nas 24 horas. Sinalizao externa para orientar o acesso Instituio. Sinalizao de fcil entendimento e visualizao em todas as reas de circulao. Controle da circulao em reas restritas. Segurana e proteo contra intempries. Disponibilidade e condies de circulao interna e vertical na utilizao de macas e cadeiras de rodas. Condies de segurana, proteo e conforto na entrada e sada de clientes/ pacientes. Corrimo em todas as escadas. Barras de apoio nos sanitrios para o pblico e clientes/pacientes. Acessos diferenciados para veculos e pedestres. rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, de provisionamento diferenciada do pblico ou dos funcionrios. rea de acesso independente ao servio de emergncia. Estrutura Fsico-Funcional - Nvel 2
PADRO
A Organizao dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno dos acessos e da circulao, bem como dispe de um sistema de padronizao de sinais, smbolos e sinalizao (externa e interna). Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistema e documentao do processo de planejamento de acessos e circulao.
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PARTE
II
Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao aos clientes
PADRO
A Organizao apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias de vrios ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de satisfao dos clientes (internos e externos) e atualizao normativa. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos correspondentes. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Grau de integrao do setor responsvel pelo programa institucional de qualidade e produtividade e os indicadores utilizados. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE
II
PADRO
A Organizao obedece aos padres de segurana para os clientes interno e externo; existem sistemas alternativos de iluminao para todas as reas crticas da Organizao. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Sistema eltrico distribudo atravs de um quadro central ou quadros setoriais. Sistema de gerao de energia de acordo com o porte, dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Iluminao de emergncia nas reas crticas e nas sadas de emergncia. Sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica em condies adequadas para sua operao imediata. Manuteno peridica e sistemtica do sistema eltrico e dos sistemas alternativos. Sistemas de aterramento com manuteno adequada, em todas as reas crticas da Instituio. Sitema Eltrico - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), com as tcnicas de segurana e procedimentos padronizados, relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
100
PARTE
II
PADRO
O servio est integrado s equipes no programa institucional da qualidade, contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Programa de controle de desperdcio e otimizao de energia eltrica. Sistemas de informao institucional e de indicadores contemplam elementos que integram os aspectos relativos ao sistema eltrico. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
101
PARTE
II
PADRO
O servio possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas da Organizao; sistema para o gerenciamento dos resduos e potabilidade da gua. Itens de Orientao Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades do servio. Servio de manuteno predial estruturado e organizado. Escala de planto, ativo ou a distncia, para pequenos reparos de emergncia, de manuteno predial e dos equipamentos mdico-hospitalares nas 24 horas. Desratizao e desinsetizao da Instituio, com periodicidade anual. Programa de manuteno preventiva dos equipamentos. Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da potabilidade da gua, com periodicidade conforme legislao vigente. Reservatrios de gua com capacidade suficiente para atender demanda do estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito. Rede de esgoto ou fossa sptica com tratamento adequado. Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazenamento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente. Caractersticas e higienizao das salas e abrigo central de resduos, conforme normas e legislao vigente. Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos de resduos. Uso e higienizao adequados dos EPIs. Normas de biossegurana e rotinas de controle de infeco. Fluxo adequado de resduos e com sada independente da circulao do pblico.
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is) para o atendimento e cuidados quanto manuteno geral, potabilidade da gua e gerenciamento de resduos; existe a integrao destes servios ao sistema de planejamento geral, buscando assegurar os nveis de segurana e qualidade. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo). Relao dos servios especializados, para atendimento s demandas em que o servio no possua resolubilidade. Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico. Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
103
PARTE
II \
Servio existente para garantir a integridade dos clientes internos e externos, atravs de infra-estrutura adequada, e procedimentos de preveno de acidentes, sinistros, violncia e riscos para a clientela e circundantes. Segurana Geral - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de sistema de segurana geral, abrangendo segurana predial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema de guarda e armazenamento de gases e combustveis. Itens de Orientao Treinamento para situaes de emergncia. Sadas de emergncia claramente sinalizadas e de fcil compreenso. Sistema de segurana social, predial e tecnolgica da Instituio e para os clientes interno e externo. Situao dos extintores de incndio quanto localizao adequada, a validade de suas cargas e manuteno. Sinalizao de segurana clara e de fcil compreenso para obras, atividades de manuteno e situaes de emergncia. Segurana Geral - Nvel 2
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurana documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos. Indicadores relacionados segurana, com evidncias de ciclos de melhoria. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de responsvel habilitado ou capacitado e condies estruturais e operacionais adequadas s necessidades do servio. Itens de Orientao Responsvel habilitado ou capacitado para o servio. Acervo de publicaes atualizado e de acordo com as especialidades dos servios da Instituio. Sistemtica para a guarda, controle da utilizao, documentao e registros do acervo. Instalaes e equipamentos adequados s necessidades do servio. Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponveis(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao. Itens de Orientao Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is). Sistemtica de atualizao do acervo. Programa de educao e treinamento continuado. Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional. Procedimentos de orientao ao cliente (interno/externo).
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PARTE
II
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados. Itens de Orientao Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. Ciclos de melhoria com impacto sistmico (sistema de aprendizado). Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem anlises e comparaes. Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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BIBLIOGRAFIA
1. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Diretrizes do Sistema e do Processo de Acreditao; Normas Tcnicas, Norma Orientadora, NO1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 2. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Cdigo de tica; Normas Tcnicas, Norma Orientadora, NO7; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http: //www.ona.org.br/ 3. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 4. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA2; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 5. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, MH1-MH7, Verso 2001; Manual Brasileiro de Acreditao. Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/ 6. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares, Verso 2001. Manual Brasileiro de Acreditao ONA, Volume 1. Braslia: ONA/Educat; 2001. Obs.: O modelo de construo da lista de referncias segue o padro da ABNT adaptado segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos. New Engl J. Med. 1997; 336(4):309-315.
Normalizao, reviso, editorao e impresso EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE SIA, trecho 4, Lotes 540/610 CEP 71200-040 Telefones: (61) 233-2020 fax: (61) 233-9558 E-mail-editora.ms@saude.gov.br Braslia-DF, maio de 2002 OS 0060/2002