Estetica PDF

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 124 Maring, v. 13, n. 3, p. 124-156, maio/jun.
2008
Ajuste oclusal na Ortodontia:
por que, quando e como?
Roberto Carlos Bodart Brando*, Larissa Bustamante Capucho Brando**
T P I C O E S P E C I A L
Resumo
Introduo: o conhecimento sobre ocluso dentria deve ser considerado condio fundamen-
tal para a prtica de uma Ortodontia de qualidade. O diagnstico feito sem a manipulao do
paciente em Relao Cntrica pode levar surpresa desagradvel de se planejar o tratamento
de uma m ocluso e se deparar com outra, depois dos primeiros arcos de nivelamento. Ao
usar arcos retangulares, importante a checagem dos contatos oclusais para se denir o tipo
de movimento dentrio necessrio para o alcance do equilbrio oclusal e, principalmente,
vericar se este movimento exeqvel. Durante o tratamento ortodntico, devido comple-
xidade das superfcies oclusais, o ajuste oclusal por desgaste deve ser realizado para viabilizar
movimentos dentrios verticais, reduzindo o tempo de tratamento. Interferncias oclusais so
responsveis tanto por efeitos adversos na biomecnica, quanto por aplicao de foras exces-
sivas, que podem causar reabsores radiculares. Aps a Ortodontia, o ajuste oclusal um dos
determinantes da estabilizao dentria, devendo-se obter, para cada dente posterior, contatos
oclusais A e B, ou B e C no sentido vestibulolingual, alm dos contatos de parada e
equilbrio no sentido mesiodistal. Os dentes anteriores passam a funcionar em movimentos
mandibulares, desocluindo de imediato os dentes posteriores, o que denominado de guia an-
terior, visando equilbrio muscular e proteo do sistema estomatogntico. O desgaste seletivo
no deve ser utilizado como substituto da movimentao ortodntica. Objetivo: apresentar
os princpios relacionados ao ajuste oclusal em Ortodontia.
Palavras-chave: Ajuste oclusal. Ortodontia. Desgaste seletivo. Equilbrio oclusal.
Estabilidade dentria.
* Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Doutor em Ortodontia pela UNESP-Araraquara. Professor de Ortodontia da UFES. Diplomado pelo Board Brasi-
leiro de Ortodontia.
** Especialista em Ortodontia pela UFF.
INTRODUO
O conceito da multidisciplinaridade no exer-
ccio da Odontologia considerado fundamental
para o alcance da excelncia nos tratamentos. Nes-
te contexto, cada uma das especialidades precisou
rever seu campo de ao, encontrando facilidades
e diculdades durante este processo de evoluo.
Podemos contabilizar para a Ortodontia ganhos
importantes, facilitadores do tratamento, como
a ancoragem absoluta do implante, melhora da
forma e volume dentrio atravs da Odontologia
Cosmtica, reduo dos riscos periodontais, den-
tre outros incontveis benefcios ao paciente. Por
outro lado, tivemos que sair do casulo de nossa es-
BRANDO, R. C. B.; BRANDO, L. B. C.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial 125 Maring, v. 13, n. 3, p. 124-156, maio/jun. 2008
pecialidade, muito ligada ao raciocnio mecnico,
para aumentar nosso espectro de conhecimento e
atuao, incorporando conceitos e prticas atuais.
O conhecimento da ocluso dentria saiu da
exclusividade da Prtese, com escolas mais ou me-
nos ortodoxas
18,35
, para invadir discusses sobre
patologia, funo e estabilidade em todas as reas
da Odontologia. Embora com alguns paradigmas
em aberto, protocolos podem ser denidos para
que possamos ter uma linguagem comum a todas
as especialidades, e para que parmetros similares
de qualidade sejam alcanados.
Para o ortodontista, o domnio dos conceitos
de ocluso normal e das seqelas do trauma oclu-
sal vai muito alm da multidisciplinaridade. De
fato, estaremos discutindo neste tpico especial a
base da Ortodontia, aquilo que deveria ser consi-
derado em cada paciente atendido, todos os dias
no consultrio e, principalmente, discutido nas sa-
las de aula e clnicas de ps-graduao. Casos bem
nalizados geram maior satisfao de pacientes e
prossionais, e diminuem recidivas
6,10
.
O objetivo deste artigo denir maneiras de
se incorporar a anlise da ocluso dentria na ro-
tina do ortodontista, aumentando a qualidade dos
resultados. O equilbrio oclusal considerado fa-
tor de estabilizao dentria e parte importante
na busca pela excelncia na Ortodontia, estando
associado diminuio do tempo de tratamento,
ao contrrio do que parece ser o senso comum.
Sero abordadas regras, objetivos e procedimentos
para o ajuste oclusal por desgaste, realizado antes,
durante e aps o tratamento ortodntico.
EQUILBRIO OCLUSAL E A ESTABILIZAO
DENTRIA
O Glossrio de Termos Protticos da Academia
Americana de Prtese de 1999 dene equilbrio
oclusal como a modicao dos formatos oclusais
dos dentes com a inteno de igualar as tenses
oclusais, produzindo contatos oclusais simultne-
os ou harmonizando as relaes intercuspdicas,
uma viso que exclua a Ortodontia como recurso
para o alcance da melhor ocluso.
Atualmente, dene-se equilbrio oclusal como
a obteno de contatos oclusais em que preva-
leam as resultantes de foras no sentido axial
26
.
As resultantes horizontais da fora de ocluso so
indesejveis, pois geram tendncia ao movimento,
comprometendo a estabilizao dentria e mandi-
bular, devendo ento haver distribuio de conta-
tos pelos planos inclinados dos dentes, em direes
opostas, de forma que se anulem mutuamente. Da
mesma forma, h necessidade de que se distribua
a fora da ocluso sobre todos os dentes posterio-
res para que haja contatos bilaterais simultneos e
eqipotentes, evitando a sobrecarga em determi-
nadas regies ou desvios mandibulares que gerem
esforos sobre poucos dentes
28
(Fig. 1, 2). O perio-
donto receberia, assim, estmulo siolgico, pro-
duzindo bras colgenas e mantendo a espessura
das trabculas sseas no osso alveolar.
Alguns autores, especialmente os gnatologis-
tas
18,35
, atribuem a responsabilidade pela recidiva
exclusivamente a tratamentos ortodnticos sem
distribuio de contatos oclusais adequados ou
ausncia de estabilizao mandibular, que geram
foras horizontais residuais, que por sua vez movi-
mentam dentes em busca da estabilidade. Embora
esta lgica seja verdadeira em muitos casos, uma
constatao contrape esta rigidez conceitual:
algumas vezes, recidivas acontecem em ocluses
com contatos bem estabelecidos e sem desvios de
posio mandibular importantes, quando as posi-
es de Relao Cntrica (RC) e Mxima Inter-
cuspidao Habitual (MIH) esto praticamente
coincidentes.
importante considerar que a estabilidade
dentria constituda por um trip, onde alm do
equilbrio oclusal, h necessidade de dois outros
fatores estarem presentes. Deve haver uma base
ssea hgida que possa contrapor pequenos gra-
dientes de presso muscular, considerados siol-
gicos como, por exemplo, a presso da lngua que,
em geral, est levemente mais elevada que a da
musculatura orbicular e jugal. A terceira parte que
Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como?
A
F
I
B
G
J
C
D E
H
K
FIGURA 1 - Caso 1: apinhamento dentrio sem extraes. A-E) Caso inicial: apinhamento dentrio acentuado no arco superior. F, G, H) Tratamento com aparelho
extrabucal para ganho de espao, sucedido de aparelho xo. I, J, K) Resultado nal, com bom aspecto morfolgico da ocluso dentria.
Portanto, devemos buscar o equilbrio oclusal
como um dos fatores para determinao da es-
tabilidade dentria, que pode ser alcanada com
conhecimento e controle da mecnica ortodnti-
ca. Movimentos dentrios especcos devem ser
orientados pela checagem oclusal, havendo ne-
cessidade de se conhecer os contatos oclusais e
a resultante de foras sobre os dentes, para ento
denir meios de modic-los
17,18
.
Para se entender melhor o equilbrio oclusal,
descreveremos os tipos de contatos entre os pla-
nos inclinados das cspides dos dentes posteriores,
sustenta a estabilizao dentria a musculatu-
ra
13
, pois alteraes de presso por funo muscu-
lar atpica geram foras em intensidade e durao
que vo alm daquelas geradas pela ocluso den-
tria excelente e pela higidez ssea. Podemos citar
como exemplo: hipertonia do msculo mentalis,
causando apinhamento dentrio inferior; postura
lingual constantemente projetada, promovendo
abertura da mordida; e respirao bucal, levando
ao estreitamento e projeo do arco superior, mes-
mo diante dos melhores contatos oclusais obtidos
pelo ortodontista.
A C
B D
FIGURA 2 - Caso 1, continuao. A, B) Contatos oclusais vericados 6 meses aps o nal do tratamento, no
equilibrados e com excesso de fora sobre os dentes anteriores, risco de movimentao contida pelo uso de
contenes. C, D) Equilbrio oclusal alcanado depois de uma sesso de desgastes seletivos, com contatos
oclusais mltiplos e equipotentes, menores sobre os dentes anteriores, controlando os vetores horizontais
de fora. E, F, G) Avaliao esttica do sorriso, contorno gengival e incisal.
E
F G
e a decomposio dos vetores de foras que agem
sobre os dentes
19,20
(Fig. 3-9).
Sentido vestibulolingual
1) Contato A: estabelecido entre a vertente
triturante da cspide de no-conteno do dente
superior (vestibular) com a vertente lisa da cspide
de conteno do dente inferior (vestibular). Neste
caso, gera-se uma fora diagonal que pode ser de-
composta em vetores que vo agir sobre os dentes
nos planos vertical e horizontal. Considera-se as
resultantes verticais como foras axiais, dirigidas
e dissipadas pelo periodonto de forma benca,
normalmente como estmulo, previamente descri-
to. Por outro lado, a resultante horizontal sobre o
dente superior tende a moviment-lo para vesti-
bular - o que, alm do desalinhamento dentrio,
levaria diminuio da espessura do peridonto,
gerando maior risco de recesso periodontal neste
dente. Segundo Zachrisson
42
, o aparecimento da
recesso periodontal em dentes que se movimen-
tam para vestibular pode no ser imediato, e sim
tardio, quando o paciente est fora do controle do
ortodontista. No caso dos molares superiores, a
possibilidade de exposio de furca pode tambm
comprometer a longevidade do dente. Quanto ao
dente inferior, esta resultante horizontal no anta-
gonizada levaria sua movimentao para lingual,
comprometendo, alm do ponto de contato, o pe-
rmetro do arco, gerando apinhamento ou proje-
tando dentes inferiores (Fig. 4).
2) Contato B: estabelecido entre a vertente
triturante da cspide de conteno do dente supe-
rior (lingual) com a vertente triturante da cspide
de conteno do dente inferior (vestibular). Neste
caso, uma fora diagonal sempre gerada, e sua
decomposio em vetores leva a resultantes verti-
cais (axiais) desejveis e resultantes horizontais in-
desejveis, quando este for o nico contato oclusal
presente. Quanto ao dente superior, a fora tende
a moviment-lo para lingual, comprometendo a
largura do arco, causando atresia e projeo dos
dentes superiores. No arco inferior pode levar ao
desvio mandibular, gerando mordida cruzada fun-
cional ou contatos horizontais pesados do outro
lado do arco (Fig. 5).
3) Contato C: estabelecido entre a vertente
lisa da cspide de conteno do dente superior (lin-
gual) com a vertente triturante da cspide de no-
conteno do dente inferior (lingual). Neste caso,
como mostra a gura 5, a prevalncia deste contato
resultaria em vetores de fora e conseqncias simi-
lares quelas descritas para o contato A (Fig. 6).
Compreendendo os princpios da Fsica para se
alcanar o equilbrio oclusal e conseqente estabi-
lizao dentria, necessrio que haja entre den-
tes antagonistas o estabelecimento de uma das trs
situaes: presena de contatos A e B, presena
de contatos B e C ou presena de contatos A,
B e C, sendo o contato B maior neste ltimo
caso. Avaliados pelo escore PAR, casos nalizados
com alta qualidade de ocluso so mais estveis e
apresentam menos recidivas quando comparados
a casos mal nalizados
10
. Da mesma forma, Burs-
tone
6
correlaciona a estabilidade de resultados
prevalncia de vetores axiais atravs do longo eixo
dos dentes e vetores horizontais equilibrados.
Sentido mesiodistal
1) Contato de parada (stopper): estabele-
cido entre a aresta distal da cspide do dente su-
perior com a atresta mesial da cspide inferior
19,20
.
Por tambm serem planos inclinados, gera-se uma
fora diagonal que pode ser decomposta em veto-
res que vo agir sobre os dentes no plano vertical
e horizontal. Desconsiderando-se as foras axiais,
dissipadas pelo periodonto, restam as resultantes
horizontais. Quanto ao dente superior, a fora ten-
de a moviment-lo para mesial, produzindo como
efeito indesejvel o aumento do overjet pela pro-
jeo dos dentes anteriores. No caso do arco infe-
rior, a resultante horizontal no-antagonizada teria
como principal risco a possibilidade de empurrar
a mandbula para distal, podendo comprimir a re-
FIGURA 3 - Contatos oclusais no sentido vestibulolingual. A) Visualizao da ocluso dentria no sentido vestibulolingual quando os dentes esto bem posicionados em
suas bases sseas. As cspides de conteno cntrica, palatina superior e vestibular inferior, ocluindo no sulco central do dente antagonista. B) Contatos A, B e
C, nos planos inclinados das cspides prximos s pontas das cspides de conteno (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
B A
FIGURA 4 - Contato A, direo da fora oclusal e vetores de fora. A) Direo de fora pelo contato entre a vertente triturante da cspide de no-conteno superior
com a vertente lisa da cspide de conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C, D) vetores axiais so
dissipados pelo periodonto, restando os vetores horizontais que levariam movimentao vestibular do dente superior e lingual do inferior, ou desvio mandibular para o
lado oposto (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
FIGURA 5 - Contato B, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) direo de fora pelo contato entre a vertente triturante da cspide de conteno superior com
a vertente triturante da cspide de conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais
remanescentes que levariam movimentao lingual do dente superior e vestibular do inferior, ou desvio mandibular para o mesmo lado. Note que os vetores remanes-
centes do contato A antagonizam os do contato B (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
FIGURA 6 - Contato C, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) direo de fora pelo contato entre a vertente lisa da cspide de conteno superior com a ver-
tente triturante da cspide de no-conteno inferior; B) decomposio da fora de ocluso em vetores axiais (amarelo) e horizontais (vermelho); C) vetores horizontais
remanescentes que levariam movimentao anloga do contato A. Ocorre o equilbrio quando a soma dos vetores dos contatos A e C antagonizada pelo
contato B (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
B A
C
B A C
B A C
D
gio posterior da articulao temporomandibular
(ATM), altamente inervada e vascularizada. Em-
bora a literatura no mostre evidncia de degene-
rao articular em conseqncia da prevalncia de
contatos de parada, poderia ser um fator adicio-
nal a parafunes, como o apertamento dentrio,
estabelecendo patologia articular (Fig. 7, 8);
2) Contato de equilbrio (equalizer): esta-
belecido entre a aresta mesial da cspide do dente
superior com a aresta distal da cspide inferior.
A prevalncia deste contato gera resultantes ho-
rizontais que tendem movimentao para distal
dos dentes superiores, abrindo os contatos inter-
proximais. Entretanto, o maior problema da fal-
ta do contato de parada o desvio da mandbula
para anterior, fugindo da interferncia no fecha-
mento. Se houver presena da barra lingual colada
como conteno inferior, haver estabelecimento
de contatos fortes entre os dentes anteriores, cuja
resultante sempre horizontal. Na ausncia da
conteno superior, esta fora causar protruso
dos dentes superiores, com abertura de diastemas
e todo risco periodontal associado. Por outro lado
a falta da conteno inferior ou hipertonia do
msculo orbicular dos lbios promover apinha-
mento dentrio inferior, como acontece quando
h crescimento mandibular tardio (Fig. 9).
Buscando o equilbrio oclusal e a estabilizao
dentria no sentido mesiodistal, indica-se nalizar
o tratamento ortodntico com contatos de parada
e de equilbrio estabelecido na maioria dos dentes
posteriores.
Em relao aos dentes anteriores, dene-se
como relao adequada, quando o contato em
MIH no gera foras horizontais importantes. Isto
pode ser avaliado clinicamente de duas maneiras:
(a) pela checagem da magnitude dos contatos, ve-
ricada com papel de marcao (Acculm II
) e
depois conferindo com papel celofane, que no
deve rasgar quando puxado com os dentes em
ocluso; e (b) manipulando o paciente em RC e
pedindo para ele morder at MIH. Enquanto o
paciente executa a manobra, a polpa digital dos
dedos indicador e mdio tocar a superfcie ves-
tibular dos incisivos, e vibrao nestes dentes no
dever ser percebida. A presena desta vibrao,
descrita como Frmito ou Fremitus, indica fora
horizontal excessiva com risco de movimentao
dentria para vestibular conseqente ao desvio
entre RC e MIH
40
. Muitas das recesses periodon-
tais em dentes anteriores, ocorridas aps a Orto-
dontia, podem ser explicadas pela movimentao
para vestibular destes dentes, conseqente ao
de foras horizontais remanescentes do tratamen-
to ortodntico.
DINMICA DA OCLUSO
Ao se considerar as posies de RC e MIH, sur-
gem duas questes: qual a melhor posio para o
tratamento ortodntico? Como encontrar a posi-
o de RC?
A melhor posio para o tratamento ortodn-
tico aquela que pode ser reproduzida a cada
consulta do paciente, e a nica posio reprodu-
zvel a RC
4,32,33
. Mais do que isto, devemos nos
preocupar com parmetros desde o incio do tra-
tamento, para no termos o dissabor de iniciar-
mos um caso de simples apinhamento dentrio
em m ocluso Classe I de Angle e nos deparar-
mos, aps os primeiros arcos de nivelamento, com
uma Classe II diviso 1 com indicao cirrgica,
FIGURA 7 - Visualizao da cspide de dente posterior, considerada no sentido
mesiodistal. Contatos de parada e equilbrio nos planos inclinados mesial e
distal das cspides (Imagem cedida por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
que precisaria ser justicada ao paciente como
erro de diagnstico
36
. Da mesma forma, podemos
evitar o constrangimento de tratamentos inter-
minveis, pelo simples fato de a cada vinda do
paciente uma nova posio mandibular ser en-
contrada, gerando ativaes para movimentaes
dentrias em direes opostas s realizadas na
consulta anterior.
Portanto, precisamos de parmetros desde a
consulta inicial e, a partir deste momento, a ma-
nipulao em RC imprescindvel durante todo
o tratamento. Sem ser incoerente, considera-se
completamente aceitvel que haja, ao nal do tra-
tamento ortodntico, uma pequena diferena de
RC para MIH de at 3mm
38
, com desvio anterior
da mandbula, desde que no gere foras horizon-
tais excessivas sobre os dentes anteriores. Alguns
autores
38
consideram a diferena de 1,2mm como
compatvel com a normalidade articular. Por ou-
tro lado, no so aceitveis os desvios laterais da
mandbula que gerem foras horizontais imedia-
tas e mais potentes sobre os dentes posteriores,
nem adaptaes musculares e articulares mais
complexas.
A questo referente posio condilar para ob-
teno da RC parece fcil de ser respondida quan-
do se avalia cortes anatmicos da ATM e constata-
se que no existe muito espao para ser ocupado
pelo cndilo que, na normalidade, est situado em
uma posio mais anterior e superior
8,28
dentro da
cavidade articular, guiado pelo tnus muscular. A
manipulao, tanto bilateral quanto guiada pelo
mento
8
, busca esta posio descrita, no devendo
o operador usar presso excessiva. Encontrando
resistncia ao procedimento, pode-se lanar mo
de tcnicas de relaxamento ou adi-lo. O uso de
placa oclusal por trs a seis meses est indicado
antes do incio do tratamento ortodntico em ca-
sos de desordem temporomandibular presente ou
quando h diculdade de manipulao do pacien-
te para a obteno da RC.
O alcance da normalidade oclusal em movi-
FIGURA 8 - Contato de parada, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) contato entre a aresta distal da cspide superior com a aresta mesial da cspide inferior;
B) direo da fora de ocluso resultante dos planos inclinados; C) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao para mesial dos dentes superiores,
aumentando o overjet, e para distal nos dentes inferiores, abrindo espaos ou comprimindo o cndilo contra a regio posterior da cavidade articular (Imagens cedidas
por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
FIGURA 9 - Contato de equilbrio, direo da fora oclusal e vetores de fora: A) contato entre a aresta mesial da cspide superior com a aresta distal da cspide
inferior com a direo da fora de ocluso resultante; B) vetores horizontais remanescentes que levariam movimentao para distal dos dentes superiores, abrindo
contatos, e para mesial nos dentes inferiores, causando apinhamento inferior, ou deslocando a mandbula para anterior, gerando Frmito e abrindo diastemas pela
vestibularizao dos dentes superiores, com risco de recesso periodontal. C) Ocorre o equilbrio quando a soma dos vetores dos contatos de parada (setas rosas)
antagonizada pelo soma dos vetores dos contatos de equilbrio (setas verdes) (Imagens cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
B A C
B A C
mentos mandibulares denido pelas caractersti-
cas de anatomia e posio dos dentes. Ao nalizar
o tratamento ortodntico deve haver uma sobre-
mordida adequada, normalmente entre 2 e 3mm.
Os contatos nos dentes anteriores devem ser mais
leves em relao aos contatos entre dentes poste-
riores, no entanto, precisam ser efetivos para que
haja imediata desocluso destes dentes quando do
B A C
E D F
H G I
K J
L
FIGURA 10 - Caso 2: paciente encaminhada pelo dentista clnico para retratamento, por apresentar falta de equilbrio oclusal. A, B, C) Caso inicial, onde nota-se que
foi tratado com exodontia de primeiros pr-molares e apresenta boa intercuspidao, mas sem o equilbrio oclusal. A recesso periodontal no incisivo lateral superior
esquerdo deve-se movimentao para vestibular provocada pelo contato forte deste dente com o canino inferior. D, E, F) Caso em retratamento. Atravs de desgastes
interproximais nos dentes anteriores obteve-se espao para a retrao dos incisivos inferiores, eliminando-se o trauma oclusal. G, H, I) Ocluso obtida ao nal de 12
meses de tratamento, aspecto de sade periodontal. J, K, L) Comparao do overjet antes e depois do retratamento, onde a guia anterior passou a ser potencialmente
efetiva, sem trauma e com eminente contato quando do movimento.
FIGURA 11 - Caso 2, continuao. A, B, C) Comparao do sorriso antes (A) e depois (B), onde foi alcanado melhor torque em caninos, assim como melhora no con-
torno gengival e na curva incisal. D, E, F) Avaliao do movimento de protrusiva desde o incio com desocluso imediata dos posteriores at o relacionamento de topo.
G, H, I) Movimento mandibular em lateralidade esquerda, desocluso pelo canino do incio at o m e a marcao da guia em caninos. J, K, L) Movimento de lateralidade
direita, desocluso pelo canino marcada em vermelho.
B
A C
E D F
H G I
K J L
incio do movimento mandibular. A falta de sobre-
mordida adequada com contatos fortes gera veto-
res de foras horizontais indesejveis, vestibulari-
zando os dentes que fogem do trauma oclusal.
Esta migrao dentria para vestibular torna-se
patolgica, pois comprime o periodonto, geran-
do, conseqentemente, a perda de osso cortical e
a migrao apical da insero gengival. O efeito
do movimento dentrio para vestibular levando
recesso periodontal foi descrito por Zachrisson
42
como um efeito iatrognico que pode aparecer
durante a Ortodontia ou se estabelecer de forma
tardia aps o tratamento nalizado (Fig. 10, 11).
Em movimentos mandibulares naturais deve-se
evitar contatos dos planos inclinados dos dentes
posteriores pela sua proximidade em relao aos
msculos da mastigao, o que poderia gerar fora
horizontal excessiva sobre dentes e instabilidade
articular. No caso de movimentos de lateralidade
prefere-se a funo de guia pelo canino
1,7,23
, pelas
caractersticas de volume radicular, existncia do
pilar canino, maior prevalncia e pela facilidade
de obteno durante o tratamento. Na ausncia
do canino, recomenda-se a funo em grupo
1,7,23
,
onde os contatos nas vertentes dos dentes supe-
riores e inferiores do lado de trabalho so progres-
sivamente menores, quando avaliados de mesial
para distal. Se existe o estabelecimento natural
da funo em grupo, descrita anteriormente, no
h porque transform-la em guia canino, pois po-
deria comprometer a esttica da curva do sorriso
com caninos muito proeminentes. Em qualquer
situao de funo de lateralidade, guia canino ou
grupo, no deve haver interferncia dos dentes no
lado de no-trabalho.
Durante a movimentao mandibular para
anterior deve haver contatos dos quatro incisivos,
podendo incluir os caninos. No nal do movimen-
to deve existir contato apenas dos centrais supe-
riores com os quatro incisivos inferiores, conside-
rando a menor fora muscular nesta posio e a
necessidade da prevalncia dos incisivos centrais
superiores na esttica do sorriso. Portanto, durante
toda a excurso mandibular protrusiva no pode-
ro ocorrer interferncias entre dentes posterio-
res
19,20,41
. A importncia de se estabelecer esta di-
nmica da ocluso nos movimentos mandibulares
baseada na constatao de que os contatos em
dentes anteriores so melhores compensados pela
musculatura em ao do que em dentes posterio-
res, esta siologia mais adequada denida como
ao protetora dos dentes anteriores.
PORQUE FAZER O AJUSTE OCLUSAL?
Antes de qualquer abordagem, vale uma cr-
tica ao ttulo deste tpico especial, pois alm de
no existir apenas um tipo de ajuste oclusal, o
prprio tratamento ortodntico um tipo de
ajuste. Portanto, pode-se estabelecer o equilbrio
da ocluso por: 1) desgaste seletivo; 2) acrscimo
atravs de restauraes ou prteses; 3) movimen-
tao dentria e alterao ortopdica da Ortodon-
tia combinada ou no Cirurgia Ortogntica; ou
ainda 4) associao de dois ou trs dos recursos
descritos. Muito embora a palavra ajuste oclusal
pressuponha desgastes, o mais amplo e mais con-
servador mtodo o realizado pela movimenta-
o de dentes, distribuindo contatos oclusais, ao
mesmo tempo que se posicionam as razes dent-
rias para que possam receber as foras da ocluso
da forma mais adequada.
Uma segunda verdade precisa car bem escla-
recida: m ocluso no pressupe patologia oclu-
sal. Embora diante de uma desarmonia esquelti-
ca e/ou de um desalinhamento dentrio, a maioria
dos portadores de m ocluso no possui sinais
de trauma oclusal, tais como: desgastes dent-
rios, mobilidade, abfrao, recesses periodontais
nem desordens temporomandibulares. De fato, a
movimentao ortodntica que gera trauma, e
suas seqelas so menores, quanto mais rpido e
controlado for o tratamento. Sabemos que a pa-
rafuno, e no a m ocluso, o principal fator
causador de patologias oclusais
28
, e normalmente
estas parafunes esto ligadas a fatores psicog-
nicos mltiplos.
Um paciente portador de m ocluso pode
passar toda a sua vida sem ter patologias oclusais.
No entanto, ao iniciar um tratamento ortodntico
ocorrem alteraes do normal que, na maioria das
vezes, no causam problemas mais graves, devido
estabilidade dentria decorrente de adaptaes
musculares e oclusais. Estas compensaes presen-
tes em um paciente portador de m ocluso pos-
suem determinantes que desconhecemos ou no
controlamos, e que podem ou no voltar a acon-
tecer neste mesmo indivduo em outra situao
oclusal. Pelo fato de no haver evidncia da capa-
cidade do paciente e seus dentes se adaptarem a
uma nova situao oclusal, que no a ideal, sem os
adequados contatos para estabelecimento do equi-
lbrio oclusal, uma opo seria deixar por conta do
acaso o paciente se adaptar quela situao, como
j se adaptou a m ocluso anterior. A outra seria
lanar mo de todo o conhecimento e esforo para
a nalizao precisa dos casos, com controle do
movimento dentrio associado ao desgaste seletivo
e, algumas vezes, procedimentos restauradores.
Alguns autores
12,15,16
demonstram no haver
evidncia de que o ajuste oclusal e o alcance do
equilbrio dentrio sejam fatores determinantes
para a estabilizao dentria. De fato, os trabalhos
que investigam o equilbrio oclusal como o nico,
ou principal fator de estabilidade do tratamento
ortodntico, normalmente desconsideram os de-
mais fatores, e escondem caractersticas individu-
ais ou sazonais que sero consideradas a seguir.
Trs aspectos da estabilidade ps-Ortodontia no
podem ser negligenciados:
1) O equilbrio oclusal no o nico fator que
determina a estabilidade dentria, nem o mais
importante. Fatores musculares, ligados a caracte-
rsticas genticas e ambientas, parecem ter maior
inuncia. Como a maioria dos problemas multi-
fatoriais, a tentativa de deteco da causa das reci-
divas tende a no apresentar evidncia, porque o
A
D
B
E
C
F
G H I
J K L
FIGURA 12 - Caso 3: canino superior direito incluso e sobremordida acentuada. A, B, C) Fotos iniciais, sobremordida acentuada e microdontia do incisivo lateral.
D, E, F) Aps abertura de espao e tracionamento do canino, fechamento de espaos e nalizao com arcos retangulares. G, H, I) Ocluso nal obtida. J, K, L) Ajuste
incisal para melhora esttica, acompanhando a curva do sorriso.
A B C
D E F
G H I
EQUILBRIO
FIGURA 13 - Caso 3, continuao. A, B, C) Abertura de diastema por vestibularizao de canino e incisivo lateral superior direito. D, E, F) Obteno de registro de mordida
em RC com uso das Tiras de Long. G, H, I) Montagem em articulador, vericando desvio para anterior e para direita por contato de Equilbrio no segundo molar do
lado esquerdo.
efeito diludo ou mascarado por outros fatores,
como visto na maioria dos desenhos de pesquisa
disponveis na literatura
3,29
.
2) O mais importante - os contatos oclusais
sem equilbrio s podem gerar fora e conseqente
movimento dentrio quando considerada intensi-
dade e durao. Uma fora s gera movimento se
exercida sobre um dente, em mdia, seis horas por
dia
31
. Se forem somadas as horas que nossos dentes
entram em contato, nas funes de mastigao e
deglutio, dicilmente ultrapassaro 3 horas di-
rias, insucientes para gerar movimento dentrio.
3) Existe uma tendncia natural ao aumento
dos contatos oclusais, nos seis meses subseqentes
ao tratamento ortodntico
14,34
, havendo uma me-
lhora que pode compensar a menor qualidade na
nalizao dos tratamentos.
Todos estes fatores acima descritos explicam
tanto a estabilidade encontrada na maioria dos ca-
sos tratados ortodonticamente sem requintes de
nalizao, assim como a diculdade e carncia de
evidncia cientca, que possa denir o equilbrio
oclusal como fator determinante para a estabilida-
de dos tratamentos ortodnticos.
O que no considerado nos estudos, e faz parte
da realidade clnica, a eventualidade do paciente
vir a apresentar parafunes, como apertamento
dentrio, fazendo com que o tempo de contato
oclusal aumente de maneira signicativa, transfor-
mando foras de contato constantes em vetores de
fora cujo desequilbrio passa a gerar movimentos
dentrios indesejveis, j descritos anteriormente.
Normalmente, o apertamento dentrio est rela-
cionado ao estresse, depresso ou angstia, mui-
E F
A B C D
G H I
FIGURA 14 - Caso 3, continuao. A) Manipulao guiada do paciente para encontrar contato em RC. B, C, D) Vericao do desvio de RC para MIH de 1mm, mas que
gerava vibrao dos dentes superiores pela fora horizontal resultante (Frmito). E, F) Comparao dos contatos anteriores em RC (E) e MIH (F), que geram migrao
dentria para vestibular. G, H, I) Ajuste oclusal por desgaste, em RC, cujo limite o contato suave dos dentes anteriores.
to comum na nossa sociedade. Estes episdios
podem ser espordicos, ou mesmo freqentes,
e podem pr-existir ou aparecer posteriormente ao
tratamento ortodntico. O exemplo desta seqela
pode ser visto onde h prevalncia do contato de
equilbrio em detrimento do contato de parada,
desviando a mandbula para anterior durante a
ocluso. A fora horizontal, resultante do contato
excessivo entre dentes anteriores em MIH, cau-
sa abertura de diastemas anteriores e movimento
vestibular destes dentes, com conseqente reces-
so periodontal (Fig. 12-15).
O diagnstico prvio de parafunes, como
apertamento dentrio e bruxismo, mais fcil em
indivduos que apresentem-as com freqncia,
especialmente se avaliados na fase aguda. Encon-
tram-se facetas desgastadas, cspides aplainadas,
migraes dentrias com diastemas, mobilidade
dentria, limitao da abertura bucal, estalos ou
crepitaes articulares, dores e edemas muscula-
res. Normalmente no todas, mas algumas destas
caractersticas esto presentes, dependendo do
limiar de tolerncia de cada indivduo, j que al-
gumas partes do sistema estomatogntico podem
ser mais resistentes ou suscetveis hiperfuno
da musculatura mastigatria.
Como j incorporado ao nosso conhecimen-
to por estudo clssico de McNamara, Selligman
e Okesson
21
, sabemos que o papel da m ocluso
como determinante de desordem temporoman-
dibular (DTM) s tem correlao com cinco ca-
ractersticas oclusais: mordida aberta esqueltica,
overjet maior que 6 a 7mm, mordida cruzada uni-
lateral, desvios de RC para MIH maior que 4mm,
FIGURA 15 - Caso 3, continuao. A, B, C) Ocluso equilibrada aps o ajuste em RC. D, E, F) Vericao das guias anteriores em movimentos mandibulares.
G, H, I) Avaliao das propores dentrias e opo por acrscimo em resina como melhor recurso para fechamento do diastema. J, K, L) Ocluso nal com os proce-
dimentos de desgaste e acrscimo, aliando estabilidade oclusal e esttica. M, N) Contatos oclusais nais checados, RC coincidente com MIH.
G
J
M
H
K
N
I
L
A B C
D E F
e perda de cinco ou mais dentes posteriores. Nes-
tes casos a Ortodontia pode ser considerada como
parte da teraputica para as DTMs, com evidncia
cientca
21
. Da mesma forma, o tratamento orto-
dntico no pode ser considerado causador de
desordem temporomandibular nas suas diferen-
tes tcnicas e procedimentos
37
. Alguns achados
clnicos comuns, como o aparecimento de estalos
na ATM ou alteraes musculares conseqentes
ao uso de elsticos intermaxilares, provavelmente
esto ligados a parafunes da musculatura masti-
gatria desencadeados pela nova presso ou pelo
desconforto dos elsticos ou outros recursos tera-
puticos.
O ajuste oclusal, por desgaste ou acrscimo,
na nalizao dos tratamentos ortodnticos, no
pode ser considerado como preveno DTM e
sim como complementar ao ajuste iniciado pela
prpria Ortodontia. Deve-se considerar no esta-
belecimento de uma nova ocluso: esttica, fun-
o, estabilidade e ausncia de patologias. Sendo
assim, tornam-se necessrios a busca pelo equil-
brio oclusal e o alcance da dinmica da ocluso
mais prxima do ideal.
QUANDO OPTAR PELO AJUSTE OCLUSAL
POR DESGASTE?
Antes da Ortodontia
Ao revisar os conceitos da Ortodontia inter-
ceptora, verica-se que o ajuste oclusal indi-
cado como tcnica de tratamento para mordida
cruzada funcional, de origem dentria
17,25,30
. Ou
seja, antes do uso da mecnica ortodntica, ou no
lugar desta, o procedimento de desgaste seletivo,
com uma nova distribuio dos contatos oclusais,
busca a estabilizao da nova posio mandibular,
atravs do equilbrio oclusal em Relao Cntrica.
Normalmente h um desvio de RC para MIH ge-
rado por um contato B em RC, que movimenta
a mandbula para o lado oposto, causando mordi-
da cruzada em MIH. Neste caso, ao se manipu-
lar o paciente em RC, deve-se vericar uma nova
posio mandibular com coincidncia das linhas
mdias. Portanto, a opo pelo ajuste oclusal s
deve ser tomada se no houver atresia transversa
do arco superior, que indicaria a disjuno palati-
na como terapia de eleio. O procedimento de
ajuste visa o estabelecimento de contatos B dos
dois lados para estabilizao da posio da mand-
bula, com MIH coincidente de RC, e conseqente
correo da mordida cruzada (Fig. 16).
Durante a Ortodontia
Talvez o maior benefcio que o conhecimento
da ocluso e a conseqente aplicao do desgaste
seletivo trazem para a Ortodontia tornar factvel
uma movimentao dentria. Trs problemas po-
dem ser evitados com o procedimento de desgas-
te seletivo durante a movimentao ortodntica:
(1) seqelas do trauma oclusal - mobilidade ex-
cessiva, dor prolongada e reabsoro radicular;
(2) atraso para o trmino do tratamento - movi-
mentos de vai-e-vem do dente e descontrole da
mecnica; e (3) intercuspidao inadequada - falta
de estabilidade na posio mandibular e risco de
movimento dentrio indesejvel.
Quando se deseja movimentar dentes para me-
lhor intercuspidao, normalmente lana-se mo
de movimentos verticais, com degraus no arco ou
recolagem de acessrios. Neste caso, fundamen-
tal uma checagem oclusal com papel articular,
para vericar se ser possvel o dente se movimen-
tar em direo ao antagonista. Este simples pro-
cedimento possibilitar que interferncias oclusais
sejam eliminadas, tornando factvel o movimento
dentrio. Simultaneamente, evitam-se seqelas do
trauma oclusal durante o tratamento, como mobi-
lidade excessiva dos dentes e dor prolongada aps
a ativao dos aparelhos. Indivduos com hiperto-
nia muscular e pacientes tratados com elsticos
verticais so os maiores beneciados com o ajuste
oclusal durante a Ortodontia, devido reduo
das seqelas iatrognicas.
Outra situao indesejvel acontece no trata-
mento de paciente portador de mordida aberta,
normalmente com hipotonia muscular, quando a
FIGURA 16 - Caso 4: mordida cruzada funcional de origem dentria. A, B, C) Caso inicial em MIH apresenta desvio da linha mdia e mordida cruzada unilateral esquerda.
D, E, F) Manipulao em RC revela coincidncia de linhas mdias. G, H, I) Presena de contato B apenas de um lado dos arcos dentrios, faz com que a mandbula
desvie para o mesmo lado, podendo gerar mordida cruzada funcional . J, K, L) Depois do desgaste seletivo a mandbula se estabiliza em RC, centralizada na face, com
linhas mdias coincidentes. M, N, O) Presena de contato B dos dois lados dos arcos dentrios, fazendo com que a mandbula estabilize no centro da face, impedindo
a mordida cruzada funcional. (Imagens I e O cedidas por Dr. Paulo Isaias Seraidarian).
J K L
M N O
G H I
A B C
D E F
FIGURA 17 - Sistema de foras estatiscamente indeterminado: Geometria I.
A) Quando o objetivo de extruso de dentes anteriores para fechar a mor-
dida, e um sistema de degraus incorporado, o equilbrio esttico do sistema
acontece com foras em direes opostas, extruindo o dente anterior e intruin-
do o posterior, ao mesmo tempo em que dois binrios so incorporados nos
braquetes, no mesmo sentido. B) No havendo o movimento dentrio vertical,
o efeito de vrios binrios iguais no mesmo sentido somado e, junto com
a inclinao dos dentes para frente, todo o arco dentrio gira, abrindo ainda
mais a mordida.
tentativa de extruso dentria para fechamento da
mordida leva ao efeito oposto. Este efeito inverso
da mecnica ortodntica explicado pelo equi-
lbrio esttico de foras descrito por Mulligan
26
.
Neste caso, aps recolagem de braquetes ou incor-
porao de degraus no arco, estabelece-se a Geo-
metria I
5
(Fig. 17), em que h gerao de foras
em sentido contrrio. Associados extruso dos
dentes anteriores e intruso dos posteriores ocor-
rem, simultaneamente, momentos nos braquetes
no mesmo sentido, que se somam quanto mais
degraus forem incorporados
39
. Neste caso, haven-
do um contato oclusal que impea o movimento
dentrio de extruso, o equilbrio do sistema de
foras pode produzir dois efeitos: a) intruso dos
dentes posteriores, estendendo a mordida aberta
para trs; ou b) potencializando o momento gera-
do pelos binrios de fora, aumentando a mordida
aberta anterior. O uso de elsticos verticais pesa-
dos pode impedir a abertura de mordida, mas gera
enorme sobrecarga nos dentes em contato prema-
turo, provocando reabsoro radicular.
Sempre que h inconsistncia na aplicao da
mecnica, ocorre atraso no tratamento ortodnti-
co com agravamento do problema ou surgimento
de novas diculdades. Cumprir os prazos de tra-
tamento traz credibilidade ao prossional. Muitos
dos atrasos no esto relacionados biologia e sim
a problemas incorporados pelo prprio ortodon-
tista durante o tratamento. Dois casos clnicos a
seguir podem exemplicar como o alcance da
melhor intercuspidao pode ser conseguido com
procedimento simples de avaliao da ocluso e
a eliminao de contato oclusal que impediria a
movimentao, ou pior, causaria uma inverso no
efeito da mecnica ortodntica
26,39
. Para se con-
trapor o efeito de momentos iguais na mesma
direo (Geometria I)
5
, que gera mordida aberta
quando se deseja sobremordida com movimento
dentrio de extruso de dentes anteriores, pode-
se utilizar elsticos verticais anteriores, desde que
sejam eliminados com desgaste seletivo contatos
oclusais no segmento a ser extrudo. Normalmen-
te, estes contatos so de bordas incisais inferio-
res contra cristas marginais superiores, em dentes
com anatomias atpicas ou alteradas por restaura-
es (Fig. 18-20).
De especial interesse para a nalizao do
tratamento ortodntico a intercuspidao
dos dentes posteriores, um desao que pode
ser mais facilmente vencido a partir da anli-
se oclusal. importante considerar que pode
haver uma discrepncia oclusal, que repre-
senta a falta de compatibilidade anatmica
para a perfeita intercuspidao entre dentes supe-
riores e inferiores. Esta discrepncia seria anloga
quela descrita por Bolton
2
para o estabelecimen-
to do melhor relacionamento mesiodistal dos den-
tes superiores com os inferiores, mas considerando
agora a superfcie oclusal no seu relacionamento
vertical. Estamos falando de algo mais complexo,
onde no h frmulas matemticas para se prever
a existncia ou a magnitude do problema. Por ou-
A
B
A B C
D E
F G
to, imprescindvel a leitura da ocluso antes de
se iniciar o uso dos arcos retangulares, e antes de
cada ativao deste arco.
Havendo se estabelecido o melhor alinhamen-
to e nivelamento dos pontos de contato, e ainda
faltando melhor intercuspidao, duas situaes
podem ser identicadas: (1) quando j existem
dois tipos de contatos A e B ou B e C, o mo-
vimento deve ser vertical, com desgaste em um
ou ambos os dentes para permitir o movimento
sem abertura da mordida anterior; (2) na presen-
a de apenas um tipo de contato A, B ou C
deve-se incorporar torque aos arcos sem realizar
desgastes. O discernimento de qual dente deve
ser movimentado com torque, superior ou infe-
rior, depende de outras avaliaes: 2A) no caso de
contato A ou C deve-se aumentar o torque do
dente inferior, desde que haja boa espessura perio-
tro lado, previsvel que esta discrepncia oclusal
se estabelea quando lanamos mo de exodontias
no tratamento ortodntico e quando estamos tra-
tando pacientes com restauraes extensas, nor-
malmente os adultos. O setup o melhor meio
de se avaliar previamente a desarmonia oclusal e
a diculdade a ser vencida para a intercuspidao,
mas na nalizao do tratamento que precisa ser
resolvida a maioria dos problemas.
Iniciamos este artigo considerando que o me-
lhor ajuste oclusal aquele estabelecido pelo
movimento ortodntico, devendo-se utilizar o
desgaste seletivo como meio de tornar factvel
o movimento dentrio. O discernimento entre o
alcance da intercuspidao ideal com a mecnica
ortodntica unicamente, ou com auxlio do des-
gaste, depende do tipo de contato oclusal presente
e daquele que se deve alcanar (Fig. 21). Portan-
FIGURA 18 - Caso 5: m ocluso de Classe I com atresia de maxila e apinhamento. A-E) Caso inicial com apinhamento dentrio e maxila atrsica. F, G) Disjuno
maxilar com aparelho de Haas, seguida do uso de aparelho extrabucal cervical para ganho de espao.
A B C
D E
F G
H I J
FIGURA 19 - Caso 5, continuao. A, B, C) Incio da fase de nalizao, com incorporao de degraus no arco associados a elsticos verticais, para melhora da inter-
cuspidao em pr-molares e caninos. D, E, F, G) Checagem oclusal, contato dos caninos inferiores na crista marginal distal dos laterais, causando trauma oclusal e
impedindo o movimento vertical planejado. H, I, J) Depois do desgaste seletivo o movimento foi rapidamente realizado, sem efeitos indesejveis.
dontal, fazendo-se desgastes interproximais para
evitar projeo dos dentes anteriores. No entanto,
havendo risco periodontal, indica-se a inverso do
torque superior (torque positivo); 2B) no caso de
contato B apenas, deve-se aumentar o torque do
dente superior, desde que no haja recesso pe-
riodontal, realizando desgaste interproximal para
evitar que a diminuio do permetro do arco gere
aumento do overjet; 2C) no mesmo caso anterior,
para controlar o risco periodontal da movimen-
tao radicular superior para vestibular, pode-se
inverter o torque inferior (Fig. 22-23).
Deve-se ter muito cuidado com os excessos. A
intercuspidao de dentes posteriores no deve ser
estabelecida custa de desgastes oclusais amplos e
indiscriminados. O ortodontista deve movimentar
dentes at o limite da compatibilidade anatmi-
ca, evitando o ajuste por desgaste, que seria muito
mais invasivo. Fechar mordida aberta ampla com
ajuste oclusal procedimento inaceitvel, pois
A B C
D E F
FIGURA 20 - Caso 5, continuao. A, B, C) Ocluso nal com boa intercuspidao e boa sade periodontal. D, E, F) Movimentos mandibulares bordejantes, com guia
anterior e desocluses direita e esquerda nos caninos. G, H, I) Melhora da esttica do sorriso se comparados antes e depois, associado ao relacionamento oclusal
ideal.
A B C
D E F
G H I
G H I
alm do risco de se gerar sensibilidade dentria,
demonstra limitao prossional, que deve ser
corrigida com a busca por maior conhecimento e
melhor treinamento.
O principal conceito a ser incorporado no trei-
namento do ortodontista que no existe arco
ideal e nem prescrio ideal, dentre as inmeras
tcnicas disponveis na Ortodontia. Todas as pres-
cries, inclusive o arco ideal da tcnica Edgewi-
se
11
, so estabelecidas para mdias e algumas va-
riaes de populaes. A chance de um paciente
se encaixar perfeitamente em todas as caracters-
ticas mdias semelhante de se acertar na lote-
ria. Na nalizao, o importante a capacidade de
enxergar o problema, conhecer a soluo, dominar
a tcnica e o aparelho escolhido, intercuspidando
FIGURA 21 - Caso 6: m ocluso Classe III de Angle tratada por camuagem. A, B, C) Caso inicial com mordida de topo anterior e desgastes incisais. D, E, F) Incio da
nalizao depois de uso intenso de elsticos intermaxilares, necessitando de aumento da sobremorida. G, H, I) Vericao da interferncia pela crista marginal mesial
do canino superior ser volumosa, indicando desgaste seletivo para viabilizar o movimento dentrio vertical. J, K, L) Caso nal, com amplas compensaes desarmonia
esqueltica e intercuspidao satisfatria. M, N, O) Vista dos encaixes das cspides nos sulcos e fossas, e relacionamento incisal. P, Q, R) Movimentos mandibulares
em ocluso mutuamente protegida.
J K L
M N O
P Q R
A B C
D E F
G H I
L M N
J K
FIGURA 22 - Caso 7: paciente adulto, tratado com ampla compensao dentria e diferentes aes na nalizao. A, B, C) M ocluso Classe III com mordida aberta
anterior e postura baixa da lngua. D, E, F) Depois de expanso do arco superior, iniciando o uso de espores soldados em arco lingual. G, H, I ) Fase de nalizao, com
arcos retangulares e necessidade de melhora na intercuspidao posterior. J, K) Problemas diferentes detectados na anlise oclusal: do lado esquerdo s h contato
C, o que demanda acentuar o torque inferior, e no lado esquerdo h contatos B e C, indicando necessidade de desgaste e dobra em degrau no arco para extruso
superior. L, M, N) Desgaste dos contatos B e C, realizados nas cspides de conteno, pois estavam afastadas da ponta. Aps alcanar a ponta deve-se desgastar
o sulco central do antagonista, para que se estabeleam novos contatos.
FIGURA 23 - Caso 7, continuao. A, B, C) Ocluso nal com boa intercuspidao. D, E, F) Aps o estabelecimento de contatos oclusais equilibrados, foi fornecida orien-
tao para o uso somente noturno da placa de conteno. G, H, I) Movimentos mandibulares com guias anterior e em caninos direito e esquerdo. J, K) A evoluo no
estabelecimento da sobremordida pode ser vista na m ocluso inicial, e depois da terapia ortodntica.
A B C
D E F
G H I
J K
os dentes de cada paciente.
Na maioria das vezes, os torques dos dentes
posteriores esto excelentes no nal do nivela-
mento, conseqentemente, o arco retangular de-
veria estar passivo na regio posterior. A ausncia
da leitura da ocluso faz com que estes arcos,
quando ativos, gerem contatos prematuros com
abertura de mordida, atrasando o tratamento e
confundindo o prossional que se depara com
um novo problema a tratar. Por este motivo, mui-
tos ortodontistas simplesmente retiram o arco
retangular de sua rotina clnica, perdendo uma
ferramenta de preciso para a nalizao do tra-
tamento. importante ressaltar que o arco retan-
gular soluo e no problema, desde que seja
realizada a correta leitura do seu futuro efeito
antes que seja amarrado, o que demanda apenas
alguma ateno. Neste momento, o prossional
deve se fazer uma simples pergunta: quero mudar
o torque dos dentes posteriores? A resposta deve-
r ser sim quando existir apenas um tipo de con-
tato oclusal, sendo que a mudana no torque dos
dentes posteriores estabelecer um novo contato,
equilibrando o sistema de foras e melhorando a
posio da cspide de conteno, para que esta
se encaixe no dente antagonista. No entanto, na
maioria das vezes a resposta ser no, devendo-se
retirar toda ativao do arco retangular. O uso
automtico de arcos em seqncia incorpora o
erro sistemtico, gerando aumento do risco pe-
riodontal conseqente associao do movimen-
to radicular para vestibular com o trauma oclusal
do contato prematuro.
Aps a Ortodontia
Neste ponto, depois de todos os cuidados na
nalizao do tratamento ortodntico, ainda res-
ta a pergunta: o que falta para se alcanar as de-
terminantes do equilbrio oclusal? Normalmente
muito pouco, pois ajustes oclusais por desgaste
ou acrscimo no esto indicados como substitu-
tos da Ortodontia ou como soluo de problemas
gerados durante o tratamento ortodntico. O que
se espera um renamento da ocluso, incorpo-
rando requintes de contatos oclusais e equilbrio
da potncia dos contatos em MIH, alcanando,
conseqentemente, a estabilizao da ocluso e da
posio mandibular.
Mais uma vez importante ressaltar que a falta
de contatos oclusais equilibrados pode no ser de-
terminante para migraes dentrias indesejveis,
porque a quantidade de tempo e a intensidade da
ocluso dos dentes so insucientes para que o
periodonto seja estimulado e permita a mudana
de posio
31
. Por outro lado, episdios de aperta-
mento dentrio podem estabelecer tempo extra
de contatos oclusais. Neste caso, as componen-
tes horizontais causaro movimentos e seqelas,
especialmente aps a suspenso do uso das con-
tenes. Como o aparecimento das parafunes
imprevisvel, ligada a fatores psicolgicos, indica-
se o ajuste oclusal ps-Ortodontia como rotina de
excelncia e preocupao em longo prazo.
Considerando que interferncias oclusais
maiores foram eliminadas durante o procedimen-
to ortodntico, e aparelhos de conteno sero
utilizados no nal do tratamento, no se recomen-
da o ajuste imediatamente aps a remoo dos
aparelhos. Junte-se a isto a evidncia de que h
aumento da quantidade dos contatos oclusais aps
a remoo dos aparelhos, melhorando a qualidade
do que se obteve com o procedimento ortodn-
tico
14,34
. De fato, indicamos seis meses de espera
como o melhor momento para o ajuste oclusal por
desgaste ps-Ortodontia. Neste perodo, o uso de
contenes fundamental para contrapor peque-
nas interferncias oclusais. O desenho do aparelho
de conteno deve ser tal que no impea o movi-
mento vertical dos dentes posteriores, para maxi-
mizar os efeitos naturais da melhora da ocluso.
A diferena que a leitura oclusal e o desgaste
seletivo ps-Ortodontia podem fazer para a es-
tabilizao dos resultados do tratamento est na
comparao dos casos clnicos 3 e 8, expostos nas
guras 12-15 e 24-27, respectivamente. Quando
o contato interferente eliminado antes do efei-
to indesejvel, consegue-se um caso estvel e sem
seqelas.
COMO FAZER O AJUSTE OCLUSAL POR
DESGASTE?
Normalmente, este assunto exposto em livros
de Prtese Dentria, que minimizam ou negligen-
ciam o movimento ortodntico como tcnica de
ajuste oclusal
8
. De fato, algumas regras descritas
em livros de ocluso devem ser aplicadas pelo
movimento ortodntico, e no por procedimentos
protticos ou por desgastes, como os autores suge-
rem
8
. Podemos trazer a regra dos teros para nossa
expertise, adaptando ou aprimorando. Por exem-
plo, na tcnica descrita por Okeson
27
, quando h
contato da ponta da cspide de conteno com o
tero mdio da vertente do antagonista h indica-
o de coroas protticas para correo do contato.
Neste caso, a Ortodontia elimina a mutilao do
preparo para a coroa proposta porque a hiptese
de haver contatos de ponta de cspide distante de
sulcos e fossas eliminada durante a movimenta-
o dentria. A Ortodontia s includa nos livros
de Prteses e Ocluso quando, na regra dos teros,
a ponta da cspide de conteno contata prximo
da ponta da cspide do antagonista (Fig. 28). Nes-
tes casos extremos sabemos que, provavelmente,
para tratar o problema haveria necessidade de se
incluir cirurgia ortogntica ou distrao osteogni-
ca, ou os resultados seriam muito limitados.
Em consonncia com a maioria dos auto-
res
19,20,22,27
, acreditamos que o ajuste por desgaste
est indicado apenas quando a ponta da cspide
de conteno contata o tero mais prximo da
A B C
D E F
G H
FIGURA 24 - Caso 8: Classe II, diviso 1, tratada - seguida de ajuste oclusal, com seqncia em articulador. A, B, C) M ocluso inicial, com protruso dentoalveolar
superior. D, E, F) Paciente tratada com exodontias dos primeiros pr-molares superiores, alcanando bom resultado nal. G, H) Seis meses depois do tratamento,o desvio
de RC (G) para MIH (H) gerava contatos fortes entre os dentes anteriores em mxima intercuspidao, colocando em risco a estabilidade do tratamento.
D E F
G H I
J
K
L
M
A B C
FIGURA 25 - Caso 8, continuao. A, B, C) A montagem em articulador mostra o desvio de 1mm de RC para MIH, dentro do aceitvel se no houvesse sobrecarga na
resultante de fora na regio anterior. D, E, F) Com ta AccuFilm II
foi vericado contato de Equilbrio interferente nos molares do lado esquerdo. Deve-se remover os
contatos, primeiro nas cspides de conteno, para aproxim-los da ponta, e depois no dente antagonista estabelecendo fossas prximas aos sulcos. G, H, I) medida
que os contatos so removidos, novos contatos, em maior nmero, aparecem e passam a ser equilibrados. O limite o toque dos dentes anteriores, que so distribudos
sem maiores desgastes. J, K, L, M) O desgaste feito na boca, com reproduo inicial do que se fez nos modelos e, de novo, aumentando-se os contatos nos posteriores
em RC, at que os contatos sobre os dentes anteriores apaream e sejam equilibrados com menor potncia. Como ocorreu boa distribuio de contatos e estabilizao
mandibular no houve necessidade de acrscimo por restauraes.
A B
C
F
D
G
E
H
FIGURA 26 - Caso 8, continuao. A, B) A vericao em movimentos mostra o contato prematuro do incisivo central superior esquerdo no nal da protrusiva. Foi
realizado desgaste do bordo do incisivo superior para distribuio dos contatos nos incisivos. C, D, E) Lateralidade direita no incio, meio e m, com guia em caninos.
F, G, H) Lateralidade esquerda em incio, meio, at borda a borda.
posta ser sim, se o intuito for de treinamento ou
demonstrao.
Por melhor que seja o ortodontista e seu esmero
com a movimentao ortodntica durante a na-
lizao, a checagem oclusal revela, normalmente,
trs problemas comuns: (1) pequeno desvio para
anterior da posio de RC para MIH, que deve
ser corrigido caso gere contatos fortes nos dentes
anteriores; (2) contatos oclusais em magnitudes
diferentes, considerando o tamanho da plataforma
oclusal dos dentes, e os dois lados dos arcos dent-
rios; (3) falta de alguns contatos necessrios para o
equilbrio oclusal, e para estabilizao mandibular.
Todos estes determinantes da ocluso podem ser
plenamente alcanados sem prolongar-se indeni-
damente um tratamento ortodntico.
O procedimento de ajuste por desgaste deve le-
fossa central do antagonista. Portanto, descreve-
remos a tcnica de ajuste para esta situao, o
que torna o procedimento muito mais simples e
previsvel.
Neste momento surge uma questo importan-
te: devemos ou no montar em articulador os ca-
sos antes de executar o ajuste? A resposta no,
como rotina, pelo seguinte: (1) a montagem em
articulador serve principalmente para se analisar a
exigidade do ajuste, com objetivo de alcanar es-
tabilidade oclusal sem gerar sensibilidade ou risco
pulpar pela extenso dos desgastes; (2) como base
para visualizao do local do dente a ser desgasta-
do, a montagem em articulador perde o sentido,
porque improvvel que o operador consiga re-
alizar o mesmo procedimento em magnitude nos
modelos de gesso e na boca do paciente. A res-
FIGURA 27 - Caso 8, continuao. A-E) Avaliao do caso depois de cinco anos sem conteno. F, G) Radiograas cefalomticas de perl antes e depois do tratamento.
H, I) Esttica do sorriso antes do tratamento e no ps-conteno, respectivamente.
A B
D
F
H
E
G
I
C
Como regras bsicas para o procedimen-
to de ajuste por desgastes, podemos descre-
ver
8,9,18,19,20,28,41
:
1) Deve-se manipular o paciente em RC. Se
houver um pequeno desvio para MIH sem con-
tatos fortes nos dentes anteriores, pode-se fazer o
ajuste dos contatos na posio de MIH. Caso o
desvio mandibular gere foras horizontais, espe-
cialmente com frmito, o procedimento dever
var, em mdia, entre 10 e 20 minutos, utilizando-
se inicialmente brocas diamantadas esfricas ou em
forma de torpedo de tamanho mdio, seguidas de
brocas multilaminadas (12 lminas) com a mesma
forma e tamanho, e nalizado com borrachas abrasi-
vas e pasta de polimento (Fig. 29). Papel articular de
preciso (Acculm II
) deve ser utilizado na checa-

gem dos contatos entre os dentes antagonistas antes
de cada procedimento.
FIGURA 29 - Procedimentos de desgaste seletivo. A) Seqncia de brocas: diamantadas, carbide 12 lminas e borracha abrasiva. B) Uso de broca diamantada tronco-
cnica em alta rotao. C) Borracha abrasiva no micro-motor comeando o acabamento, seguido de pasta de polimento e taa de borracha.
B C A
FIGURA 28 - Regra dos teros, que divide a vertente interna da cspide de
conteno em trs partes, encontrada nos livros de Prtese, revisada.
A) Quando a ponta da cspide de conteno toca no tero mais prximo do sul-
co central indica-se o ajuste oclusal, e isto consensual. B) Quando a ponta da
cspide contata o tero mdio, os livros de Prtese indicam coroas ou prteses
xas, quando a Ortodontia deveria ser a melhor soluo. C) S quando a ponta
da cspide de conteno contata o tero mais prximo da ponta da cspide
do antagonista, os livros de Ocluso indicam a Ortodontia, quando na verdade
tratar-se-ia de caso cirrgico.
A B C
ser realizado na posio de RC.
2) Normalmente os contatos dos dentes pos-
teriores possuem magnitudes diferentes. Logo,
devem-se desgastar os de maior intensidade para
obteno de contatos bilaterais simultneos e
eqipotentes.
3) No caso de ajuste em RC, uma tira de papel
celofane ajuda a encontrar o quadrante do primei-
ro contato, que o prende e rasga facilmente.
4) Deve-se fazer o desgaste da cspide de con-
teno at que o contato esteja bem prximo de
sua ponta, a partir da o procedimento realizado
no dente antagonista, aplainando a base de uma
cspide, aprofundando uma fossa ou diminuindo
a salincia de cristas marginais.
5) Para cada dente, o ajuste deve buscar o au-
mento do nmero de contatos oclusais, com no
mnimo um contato A e um contato B, ou um
contato B e um contato C para estabilizao
no sentido vestibulolingual. Da mesma forma, em
cada dente deve haver um contato de parada e um
contato de equilbrio, para estabilizao dentria e
mandibular no sentido mesiodistal.
6) medida que desgastes so realizados, au-
menta-se o nmero de contatos oclusais, o que
desejvel, podendo levar potencialmente ao esta-
belecimento de todos os tipos de contatos para o
equilbrio oclusal, em todos os dentes.
7) Existe um limite para os desgastes oclusais.
Este momento denido pelo contato nos dentes
anteriores, pois estes aceitam pouco ajuste devi-
do espessura de esmalte e necessidade de con-
trole da dimenso vertical do paciente. A maior
potncia dos contatos dever estar nos dentes
posteriores para evitar movimentaes para ves-
tibular dos dentes anteriores. Para esta avaliao
uma tira de papel celofane deve passar entre os
incisivos sem rasgar.
8) A partir dos contatos dos dentes anteriores,
o aumento dos contatos posteriores na nova MIH,
se necessrio, dever ser feito por acrscimo de
material restaurador ou prtese.
9) Durante a excurso mandibular em protru-
siva, o papel articular deve marcar os seis dentes
anteriores no incio do movimento, havendo a pre-
valncia dos contatos nos incisivos centrais supe-
riores com os quatro incisivos inferiores, do meio
at o nal da movimentao, borda a borda. Para a
obteno da ocluso mutuamente protegida, no
deve haver interferncias nos dentes posteriores
durante o movimento. O contato dos dentes an-
teriores provoca alto nvel de inibio muscular,
protegendo o sistema estomatogntico
41
.
10) Normalmente a interferncia em protru-
so deve-se ao contato da vertente distal da cs-
pide vestibular superior com a ponta da cspide
vestibular inferior. Neste caso, desgasta-se o dente
superior, eliminando o problema pelo ajuste na
cspide no funcional (vestibular superior), pre-
servando a de conteno (vestibular inferior). Se
o contato for entre as duas vertentes desgasta-se
ambas, preservando os contatos em RC na cspi-
de de conteno. Este problema pode ser evitado
aumentando-se a sobremordida durante o trata-
mento ortodntico, extruindo dentes anteriores.
O discernimento entre atuar no arco superior ou
no inferior deve ser baseado no efeito esttico:
(a) a extruso deve ser dos dentes superiores se
for desejvel o aumento de exposio destes den-
tes na fala e no sorriso, (b) a deciso pela extruso
dos inferiores deve ser tomada quando a posio
dos incisivos superiores estiver agradvel.
11) No movimento de lateralidade, o mais
comum e mais fcil a obteno da guia canina,
quando apenas os caninos mantm o contato, ge-
rando a desocluso dos dentes posteriores.
12) Muito cuidado deve ser tomado, especial-
mente em cspides salientes de dentes posteriores,
pois a extruso dos caninos para obteno da guia
canina pode gerar o aspecto vampiresco, com pre-
valncia destes dentes na curva do sorriso, quando
deveria haver prevalncia dos incisivos centrais.
Portanto, quando se estabelece naturalmente a
funo em grupo, aps o nivelamento dos pontos
de contato dos dentes posteriores e da conforma-
o esttica dos dentes anteriores, esta deve ser
renada para que os contatos nos dentes poste-
riores no lado de trabalho sejam progressivamente
menores no sentido posterior.
13) Quando existe interferncia posterior no
lado de trabalho, deve-se desgastar a ponte da cs-
pide de no-conteno, vestibular superior ou lin-
gual inferior.
14) Para qualquer situao, os dentes posteriores
do lado de no-trabalho devem estar sem contato
durante todo o movimento de lateralidade.
15) Denitivamente, a interferncia no lado de
no-trabalho deveria ser eliminada durante o tra-
tamento ortodntico, pois envolve as cspides de
conteno dos dentes antagonistas (vestibulares
inferiores com palatinas superiores). No entanto,
persistindo o contato aps a Ortodontia, este de-
ver ser identicado em MIH com o papel arti-
cular no lado preto e no movimento com o lado
vermelho. Desgasta-se, ento, a ponta da cspide
cujos contatos - A e B do dente inferior, ou B
e C do dente superior - estiverem mais afastados
dela, buscando preservar ambos os contatos nos
dois dentes. Se isso no for possvel com o ajuste
por desgaste, o retratamento ortodntico est in-
dicado.
importante que o ortodontista tenha treina-
mento especco, antes de lanar mo do uso de
desgastes seletivos como rotina. O aprendizado
deve iniciar em modelos de gesso montados em
articuladores semi-ajustveis como simulador,
pois parece ser o melhor caminho para se visu-
alizar os efeitos dos desgastes. Conhecimento e
treinamento associados preparam o prossional
para reconhecer limites e vericar os objetivos al-
canados. Mesmo para aqueles que preferem so-
licitar o ajuste por desgaste a outros especialistas,
so co-responsveis pelo procedimento, devendo
consider-lo complementar e no substituto da
Ortodontia. Talvez a armao de Peter E. Da-
wson
9
- realizar um procedimento insatisfatrio
de desgaste seletivo pior do que deixar uma m
ocluso - devesse ser estendida ao ajuste oclusal
feito atravs da Ortodontia.
CONCLUSO
O ajuste oclusal no est indicado como subs-
tituto do movimento dentrio, nem como soluo
para as limitaes do ortodontista. Por outro lado,
o procedimento determinante para diminuir o
tempo de tratamento, tornando factvel um mo-
vimento dentrio desejado, evitando muitas se-
Enviado em: maro de 2008
Revisado e aceito: abril de 2008
Occlusal adjustment in Orthodontics: why, when and how?
Abstract
Introduction: The knowledge of dental occlusion should be considered the basic foundation to an excellent ortho-
dontic practice. The patients diagnose without the centric relation assessment can take the orthodontist to an un-
pleasant surprises. The use of rectangular archwires requires occlusal contacts been checked to decide what kind of
the dental movement will be necessary to achieve the dental equilibrium and mainly to investigate if the movement
will be possible. Considering the occlusal surfaces complexity, the occlusal adjustment by selective grinding should
be performed during the orthodontic treatment to allow vertical dental movements reducing treatments time.
Occlusal interferences are responsible not only for biomechanics adverse effects, producing undesirable dental
movements, but also for potential side effects such as excessive forces (occlusal trauma), leading to roots reabsorp-
tion. The occlusal adjustment is a determinant point on dental balance after the end of orthodontics treatments,
where each posterior occlusal tooth contacts A and B, or B and C on buccolingual aspect, as well as the
stoppers and equalizers contacts on mesiodistal direction must be achieved and well established. The appropriate
role of anterior teeth in mandibular movements must be determined, allowing immediate disclusion of posterior
teeth, known as anterior guide, and promoting protecting muscle forces to the stomatognathic system. Selective
grinding should not be used in place of well planned and executed orthodontic movement. Aim: The aim of this
article is to present the rationale use of occlusal adjustment in Orthodontics.
Key words: Occlusal adjustment. Orthodontic. Selective grinding. Occlusal equilibrium. Dental stability.
qelas de trauma oclusal estabelecidas durante o
tratamento ortodntico. Uma leitura da ocluso,
atravs de papel de checagem oclusal, impres-
cindvel para se vericar que tipo de movimento
deve ser realizado e se este exeqvel, princi-
palmente antes da instalao ou ativao de arcos
retangulares. Desgastes oclusais para correo de
discrepncias anatmicas durante a Ortodontia
aceleram a movimentao dentria e melhoram a
intercuspidao, por promoverem melhora da for-
ma dos dentes antagonistas. Um renamento dos
contatos oclusais aps o tratamento ortodntico
diminui o efeito deletrio das parafunes, que
podem aparecer a qualquer tempo. O ajuste por
desgaste deve ser realizado seis meses aps a Or-
todontia para corrigir pequenos erros e promover
melhor estabilidade oclusal e mandibular, esta-
belecendo contatos A, B, C, de parada e de
equilbrio, bem distribudos. Ao nal do proce-
dimento deve haver mxima distribuio de con-
tatos em MIH; carga axial ou quase axial; plano
oclusal, dimenso vertical e espao livre funcional,
aceitveis; e contatos que permitam livre fecha-
mento e movimentos excursivos sem interfern-
cia
22
. O principal objetivo do ajuste minimizar
o uso de contenes, a partir do alcance do equi-
lbrio oclusal. Nunca demais salientar que no
pode existir a certeza do alcance da estabilidade
dos resultados do tratamento s pelo equilbrio
oclusal. Para tanto, haveria tambm a necessidade
da existncia da normalidade muscular associada
sade periodontal.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Pau-
lo Isaias Seraidarian, ao Dr. Marcio Bittencourt e
Dra. Telma Martins de Arajo, pela ajuda na ela-
borao deste Tpico Especial.
Endereo para correspondncia
Roberto Carlos Bodart Brando
Avenida Amrico Buaiz, 501/ 1007 Torre Norte
Enseada do Su - Vitria / ES
CEP: 29.050-911
E-mail: rbrandao@99one.com.br
REFERNCIAS
1. BEYRON, H. L. Occlusion: point of signicance in planning
restorative procedures. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 30,
no. 4, p. 641-652, Oct. 1973.
2. BOLTON, W. A. Disharmony in tooth size and its relation to
the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod.,
Appleton, v. 28, no. 3, p. 113-130, July 1958.
3. BONDEMARK, L.; HOLM, A. K.; HANSEN, K.; AXELSSON, S.;
MOHLIN, B.; BRATTSTROM, V.; PAULIN, G.; PIETILA, T. Long-
term stability of orthodontic treatment and patient satisfaction:
a systematic review. Angle Orthod., Appleton, v. 77, no. 1,
p. 181-191, Jan. 2007.
4. BOUCHER, C. O. Swensons complete dentures. 6th. ed. St.
Louis: Mosby, 1970.
5. BURSTONE, C. J.; KOENIG, H. A. Force systems from an ideal
arch. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 65,
no. 3, p. 270-289, Mar. 1974.
6. BURSTONE, C. J. Perspectiva da estabilidade em
Ortodontia. In: NANDA, R.; BURSTONE, C. J. Conteno
e estabilidade em Ortodontia. So Paulo: Paramenicana,
1995. p. 36-48.
7. BUTLER, J. A.; ZANDER, H. A. Evaluation of two occlusal
concepts. Parodontol. Acad. Rev., Zurich, v. 2, no. 1, p. 5-19,
Mar. 1968.
8. DAWSON, P. E. Avaliao, diagnstico e tratamento dos
problemas oclusais. St. Louis: C. V. Mosby, 1980.
9. DAWSON, P. E. Ocluso funcional: da ATM ao desenho do
sorriso. St. Louis: C. V. Mosby, 2008.
10. DE FREITAS, K. M.; JANSON, G.; DE FREITAS, M. R.; PIZAN,
A.; HENRIQUES, J. F.; PINZAN-VERCELINO, C. R. Inuence of
the quality of the nished occlusion on post-retention occlusal
relapse. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,
v. 132, no. 4, p. 428, Oct. 2007.
11. DEWEL, B. F. The clinical application of the Edgewise
appliance in Orthodontic treatment. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 42, no. 1, p. 4-28, Jan. 1956.
12. FORSSELL, H.; KALSO, E. Application of principles of evidence-
based medicine to occlusal treatment for temporomandibular
disorders: are there lessons to be learned? J. Orofac. Pain, Carol
Stream, v. 18, no. 1, p. 9-32, Winter 2004.
13. GRABER, T. M. The three Ms: muscles, malformation, and
malocclusion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,
v. 49, no. 6, p. 418-450. June 1963.
14. HAYDAR, B.; CIGER, S.; SAATCI, P. Occlusal contact changes
after the active phase of orthodontic treatment. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 102, no. 1, p.
22-28, July 1992.
15. HUANG, G. J. Occlusal adjustment for treating and preventing
temporomandibular disorders. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop., St. Louis, v. 126, no. 2, p. 138-139, 2004.
16. KOH, H.; ROBINSON, P. G. Occlusal adjustment for treating
and preventing temporomandibular joint disorders. J. Oral
Rehabil., Oxford, v. 31, no. 4. p. 287-292, Apr. 2004.
17. MATTOS, A. M.; BRANDO, R. C. B. Uma nova proposta de
classicao das mordidas cruzadas posteriores. Rev. ABO
Nac., So Paulo, v. 15, n. 1, p. 54-60, fev./mar. 2007.
18. McCOLLUM, B. B.; EVANS, R. L. The gnathological concepts
of Charles E. Stuart, Beverly B. McCollum and Harvey Stallard.
Georgetown Dent. J., Washington, D. C., v. 36, no. 1,
p. 12-20, Winter 1970.
19. McHORRIS, W. H. Occlusion with particular emphasis on the
functional and parafunctional role of anterior teeth - Part 2. J.
Clin. Orthod., Boulder, v. 13, no. 10, p. 684-701, Oct. 1979.
20. McHORRIS, W. H. Occlusion with particular emphasis on the
functional and parafunctional role of anterior teeth - Part 1. J.
Clin. Orthod., Boulder, v. 13, no. 9, p. 606-620, Sept. 1979.
21. McNAMARA JR., J. A.; SELIGMAN, D. A.; OKESON, J. P.
Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular
disorders: a review. J. Orofac. Pain, Carol Stream, v. 9, no. 1,
p. 73-90, Winter 1995.
22. McNEILL, C. Selective tooth grinding and equilibration. In:
McNEILL, C. Science and practice of occlusion. Carol Stream:
Quintessence, 1997. p. 404-420.
23. MOHL, N. D. et al. Fundamentos de ocluso. Chicago:
Quintessence, 1989.
24. MONNERAT, C.; MUCHA, J. N. Ortodontia - ocluso -
estabilidade. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial,
Maring, v. 5, n. 1, p. 32-44, jan./fev. 2000.
25. MOYERS, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1991.
26. MULLIGAN, T. F. Common sense mechanic: static equilibrium.
J. Clin. Orthod., Boulder, v. 13, no. 11, p. 762-766, Nov. 1979.
27. OKESON, J. P. Tratamento das desordens
temporomandibulares e ocluso. 4. ed. So Paulo: Artes
Mdicas, 2000.
28. OKESON, J. P. Critrios para uma ocluso funcional
ideal. In: OKESON, J. P. Tratamento das desordens
temporomandibulares e ocluso. 4. ed. So Paulo: Artes
Mdicas, 2000. p. 87-100.
29. PROFFIT, W. R. The facial musculature in its relation to the
dental occlusion. In: CARLSON, D. S.; McNAMARA JR., J.
A. Muscle adaptation in the craniofacial region. Michigan:
CHGD, 1978. p. 73-89.
30. PROFFIT, W. R.; FIELDS JR., H. W. Ortodontia
contempornea. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1995.
31. PROFFIT, W. R.; FIELDS JR., H. W.; SARVER, D. M. Ortodontia
contempornea. 4. ed. Rio de Janeiro: C. V. Mosby, 2007.
32. RAMFJORD, S. P. Dysfunctional temporomandibular joint and
muscle pain. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 11, p. 353-374,
1961.
33. RAMFJORD, S. P. Bruxism: a clinical and eletromyographic
study. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 62, p. 21-44, Jan.
1961.
34. RAZDOLSKY, Y.; SADOWSKY, C.; BeGOLE, E. A. Occlusal
contacts following orthodontic treatment: a follow-up study.
Angle Orthod., Appleton, v. 59, no. 3, p. 181-186, 1989.
35. ROTH, R. H. Gnathological views and aims in orthodontic
treatment. Inf. Orthod. Kieferorthop., Mnchen, v. 5, no. 4,
p. 323-338, 1973.
36. ROTH, R. H. Functional occlusion for the orthodontist. J. Clin.
Orthod., Boulder, v. 15, no. 1, p. 32-51, Jan. 1981.
37. SADOWSKY, C.; POLSON, A. M. Temporomandibular disorders
and functional occlusion after orthodontic treatment: results of
two long-term studies. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,
St. Louis, v. 86, no. 5, p. 386-390, Nov. 1984.
38. SCHUYLER, C. H. Freedom in Centric. Dent. Clin. North Am.,
Philadelphia, v. 13, no. 3, p. 681-686, July 1969.
39. SHELLHART, W. C. Equilibrium Claried. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 108, no. 4, p. 394-401, Oct.
1995.
40. SONDHI, A. Anterior interferences: their impact on anterior
inclination and orthodontic nishing procedures. Semin.
Orthod., Philadelphia, v. 9, no. 3, p. 204-215, Sept. 2003.
41. SPEAR, I. M. Fundamental occlusal therapy considerations. In:
McNEILL, C. Science and practice of occlusion. Carol Stream:
Quintessence, 1997. p. 421-434.
42. ZACHRISSON, B. U. Iatrogenic damage in orthodontic
treatment. Part II. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 12, no. 3,
p. 208-220, Mar. 1978.

Estetica PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Estetica PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 124 Maring, v. 13, n. 3, p. 124-156, maio/jun.

) deve ser utilizado na checa-

Você também pode gostar