Cabea e Pescoo

Dr. Ivan Paredes

Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnaglica
do Parana (FEPAR)
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
Dr. Ivan Paredes e Dr. Carlos Caron
Outubro/2007
P r o p e d u t i c a I I
O exame de cabea e pescoo pode ser
considerado um tpico relativamente complexo
da propedeutica mdica, pois o seu estudo
envolve estruturas de alta complexidade.
Cabea - Inspecionar e palpar cabelo
e couro cabeludo; tamanho, contorno
e simetria do crnio e da face; pele da
face.
Olhos - Testar acuidade visual e
campos visuais por confrontao (um
olho de cada vez); vericar posio e
alinhamento dos olhos (hipoteilorismo
e hiperteilorismo); examinar as
conjuntivas e esclerticas; examinar a
crnea e a ris; inspecionar as pupilas
(reexo fotomotor direto e consensual;
reexo de convergncia; avaliar
tamanho, formato e simetria);
observar a funo dos msculos
extra-oculares; realizar exame do
fundo de olho.
Ouvidos - Inspecionar e palpar o
pavilho auricular; realizar otoscopia;
testar acuidade auditiva.
Nariz - Inspecionar a superfcie
externa; realizar rinoscopia (observar
mucosa nasal, septo nasal e os
cornetos); palpar os ossos prprios do
nariz.
Seios Paranasais - Pressionar os
seios frontais e maxilares.
Boca, Faringe e Laringe -
Inspecionar lbios, gengivas, dentes,
mucosa, palato e lngua; palato mole,
pilar anterior e posterior, vula,
amgdalas e parede posterior da
orofaringe.
Linfonodos - Palpar todas as
cadeias de linfonodos (pr-
auriculares, retroauriculares,
occipitais, mentonianos,
submandibulares, amigdalianos,
cervicais posteriores, cervicais
superciais, cervicais profundos e
supraclaviculares).
Traquia - Inspecionar e palpar a
procura de desvios; auscultar
quando suspeitar de estridor.
Tireide - Tem a forma de um H e
localiza-se centralmente no
pescoo. Habitualmente palpa-se
apenas o istmo da tiride, mas em
indivduos magros podemos palpar
os lobos tireoidianos. Para que se
palpe a tireide, deve-se posicionar
atrs do paciente.
Se q u n c i a d o
Exame de cabea
e pescoo
Como nos demais sistemas,
no exame fsico da cabea
e do pescoo adotaremos a
sequncia de avaliao
constituida por inspeo,
palpao, percusso e
ausculta.
O objetivo deste material de
estudo fornecer ao aluno
os subsdios necessrios
para que ele possa,
baseado na histria clnica
e no exame fsico,
estabelecer os diagnsticos
diferenciais dos diferentes
problemas que acometem
as orelhas, nariz, seios da
face, garganta (faringe e
laringe) e os olhos, bem
como a tireide.
Orelha
Divide-se classicamente a orelha em externa, mdia e interna,
sendo que a principais queixas so dor, prurido, corrimento,
hipoacusia, zumbido e tontura.
Dor Pesquisar se uni ou bilateral, com ou sem irradiao. Averiguar
histria de cirurgia otolgica, prtica de natao, viagem area, traumas ou
presena de otorria e linfonodos. Caracterizar, pelo exame otoscpico, se
a dor resulta de leso da orelha externa, mdia ou interna.
Prurido Pode ser decorrente de otite externa eczematosa ou mictica.
Otorria Saber se recente ou antiga, abundante ou escassa, uni ou
bilateral; denir o cheiro, a cor e se vem acompanhada de sangue. lembrar
que a perfurao perifrica da MT pode indicar colesteatoma nos casos
crnicos!
Hipoacusia Podem ser de trs tipos: conduo, neurossensorial e mista.
Avaliar sempre a idade do paciente, prosso, histria familiar, incio dos
sintomas, uni ou bilateralidade, queixas associadas acfenos, tontura, dor
ou supurao, doenas sistmicas DM, hipercolesterolemia, HAS,
disfuno tireoidiana, insucincia renal, uso de medicamentos ototxicos
aminoglicosdeos, carter progressivo ou instalao sbita. Para a pesquisa
desta queixa, realizar acumetria com diapases de 256 ou 512Hz, utilizando
se dos testes de Rinne e Weber, tal como descrito abaixo:
Zumbidos ou Acfenos Podem ser subjetivos, caracterizados por serem
sempre agudos, como se fossem apitos ou chiados, ou objetivos, que so
raros e causados por contrao muscular, mioclonias e aneurismas de
cartida.
Vertigem a iluso de movimento, em relao s ou ao ambiente, ou
seja, o paciente sente que est se movimentando sem que este movimento
realmente exista. Lembrese de que, para o paciente, esta sensao
entendida como tontura, que pode signicar para o mdico diferentes
situaes: Vertigem iluso de que o paciente ou o ambiente est se
movendo, Sncope sensao de perda ou perda efetiva da conscincia e
Desequilbrio sensao de instabilidade ou ataxia
Algumas questes podem auxiliar na diferenciao entre
vertigem, tontura e desequilbrio:
Existe sensao de movimento ou de rotao em relao a voc ao em
relao ao ambiente? resposta positiva = vertigem.
A sensao a de que voc vai desligar, apagar? resposta positiva =
sncope.
Existe sensao de instabilidade em seus ps? Existe sensao de que voc
no tem certeza onde a sua mo ou o seu corpo est? resposta positiva =
desequilbrio.
Perguntar se o paciente pode desencadear a tontura e como. ao virar a
cabea = vertigem posicional benigna ou sncope por insucincia vrtebro
basilar; ao se levantar = hipotenso ortosttica ou vertigem posicional
benigna; ao se virar enquanto est andando = desequilbrio.
Quando se avalia um paciente com Nistgmo e Vertigem, deve sempre
ser esclarecido se a causa do sintoma uma leso central tronco cerebral
ou perifrica labirinto e VIII par craniano. Para tanto se utiliza a
Manobra de DixHallpike, adotandose os seguintes parmetros:
Manobra de Dix Hallpike
Manobra de Dix-Hallpike:
1. Paciente sentado na
maca (pernas esticadas
sobre a mesma).
2. Deitar o paciente
rapidamente e deixar a sua
cabea pendente para fora
da cabeceira da maca 30,
inclinada 45 graus para a
esquerda e manter nesta
posio por 30 segundos
(considera-se neste caso
que o ouvido esquerdo o
que est lesado, sendo
portanto aquele que
inicialmente car para
baixo).
3. Anotar todas as
caractersticas do nistgmo
desencadeado e as
sensaes do paciente
durante este intervalo de
tempo.
importante tambm lembrar que as caractersticas do nistgmo podem auxiliar a identicar uma leso
perifrica de uma leso central:
Questes que auxiliam no diagnstico da vertigem perifrica:
1. Qual a frequncia dos sintomas?
2. Os sintomas so desencadeados por barulho Fenmeno de Tulio?
3. Os sintomas so desencadeados por estresse?
4. Existe algo que piore ou melhore os sintomas?
5. Existe algum lado para o qual existe tendncia de queda? o paciente
tende a cair para o lado do canal labirntico com menor atividade.
6. Os sintomas so severos, moderados ou leves? Existe nusea ou vmitos?
leses perifricas apresentam vertigem mais severa.
7. Existe a sensao de inclinao ou de movimento linear? sugere leso de
otolitos.
8. Existe diminuio de acuidade auditiva, tinitus ou presso intrauricular?
pode sugerir doena de Mnire.
9. Existe histria de otite?
10. Existe exposio a drogas ototxicas aminoglicosdeos, AAS, altas
doses de diurtico de ala?
Questes que auxiliam no diagnstico de vertigem central:
1. Existe diplopia?
2. Existe perda de sensibilidade em face ou extremidades?
3. Existe fraqueza em braos ou pernas?
4. Existe diculdade para deglutir?
5. Existe diculdade para falar?
6. Existe confuso ou perda de conscincia?
7. Existe incoordenao de braos ou pernas?
Cavidade bucal, faringe e laringe
A faringe se divide em trs partes, que so a orofaringe, rinofaringe e
hipofaringe. Os sintomas farngeos mais comuns so: dor odinofagia,
diculdade para engolir disfagia, halitose e pigarro, secura ou ardncia. J
na hipofaringe e na laringe, os sintomas mais frequentes so disfagia,
disfonia e dispnia.
Ai nda sobre a
vertigem...
a iluso de movimento, em
relao a s ou ao ambiente.
Aproximadamente metade
dos pacientes com tontura
apresenta vertigem.
O primeiro problema que
deve ser questionado nestes
pacientes se a vertigem
central tronco cerebral, em
1/5 dos pacientes ou
perifrica estruturas
labirnticas e nervo
vestibular.
Considere ainda condies
sistmicas que podem causar
vertigem drogas, infeces
sistmicas, doenas
endcrinas, vasculites, etc....
O Pescoo
Ao se avaliar o pescoo deve-se analisar a simetria das estruturas,
presena de tumoraes ou cicatrizes. Observe possveis aumentos das
glndulas partidas ou das submandibulares, bem como eventuais
linfonodos.
A palpao destas cadeias linfticas importante porque pode
indicar a presena de e localizao de infeces e neoplasias,
conforme os parmetros abaixo:
A sequncia de palpao dos linfonodos a seguinte:
1. Pr-auricular
2. Auricular posterior
3. Occipital
4. Amigdaliano
5. Submandibular
6. Submentoniano
7. Cervical supercial
8. Cervical posterior
9. Cadeia cervical profunda
10. Supraclavicular
As glndulas submandibulares e as partidas tambm sero palpadas, em busca de dor ou aumento de
volume, bem como a articulao temporomandibular, em busca de crepitao, subluxao ou dor.
A tireide deve ser avaliada na regio cervical anterior, utilizando-se como referncia as cartilagens
tireide e cricide, bem como a traquia. Lembre-se de que estas estruturas devem estar todas na linha
mdia, sem nenhum desvio.
Inicialmente pode-se inspecionar a tireide utilizando-se de uma luz tangencial para que se possa assim
denir os seus bordos. Repita esta manobra, pedindo para o paciente deglutir a prpria saliva. Por m,
posicione-se atrs do paciente e, com ambas as mos, ao nvel da cartilagem cricide, sinta a glndula
sob os seus dedos. Pea nesta ocasio para que o paciente novamente degluta e perceba qualquer
nodulao, aumento de volume ou atrito.
Consideraes sobre o Exame de Fundo de Olho
Elementos que devem ser observados ==> disco ptico (papila
ptica) = lmina cribosa + bordo de bras nervosas com capilares +
artria central da retina + veia central da retina; mcula; fvea central;
retina.
As veias retinianas, de cor vermelho-escuro, tem dimetro
aproximadamente duas vezes maior do que as artrias retinianas, de
cor vermelho-claro. Considerar ainda que as artrias retinianas no
apresentam pulsao.
Se as veias esto levemente engurgitadas e tortuosas, sem outros
achados de fundoscopia, deve-se cogitar doena de protenas
pesadas.
O pulso venoso, que est ausente em 20% das pessoas, ocorre
quando a presso intracraniana menor do que 200 mm H2O . Caso
o pulso venoso no seja visualizado, deve-se aplicar discreta presso
sobre o olho, para certicar-se de que ele realmente est ausente.
As elevaes do disco ptico so medidas em dioptrias (ex.: lente
+2 para focalizar o disco e 1 para focalizar a retina = papiledema de
3 dioptrias, sendo que a cada 3 dioptrias tem-se a elevao de 1 mm
do disco ptico).
A mcula se apresenta como uma rea escura e avascular situada a
dois dimetros de disco ptico, levemente abaixo do disco,
lateralmente ao disco ptico, no lado temporal.
A rea central da mcula, com um brilho caracterstico, a fvea
central (responsvel pela viso central, de maior denio).
O ponto cego causado pela papila ptica, porque ela no contm
clulas receptoras de luz.
Drusas so Corpos hialinos depositados no disco ptico ou
incrustados no nervo ptico que correspondem a 75% dos casos de
pseudopapiledema. Podem crescer de tamanho, produzindo defeitos
do campo visual. So facilmente confundidas com papiledema.
Ocorrem mais comumente em indivduos caucasianos.
Alas arteriais pr-papilares = Ocorrem em 5% dos pacientes e se
projetam at 1,5 mm adiante do centro do disco, como uma pequena
ala que se dobra sobre si mesma.
Artria hialide persistente = um remanescente da artria que
supre o cristalino durante o desenvolvimento, surgindo do disco e
terminando abruptamente; pode ser causa de hemorragia de vtreo.
Papila persistente de Bergmeister = uma lmina de clulas gliais
que envolve a artria hialide embriologicamente, desaparecendo
habitualmente aos 7 meses de idade gestacional. Caso haja
remanescente, se demonstra como uma lmina branca (vela de
navio) que surge do disco e se projeta em direo ao vtreo.
Colobomas do disco ptico = So malformaes congnitas do
disco ptico, que produzem um disco branco, plano e aprofundado,
com os vasos emergindo ao redor das margens.
Fibras nervosas mielinizadas so um emaranhado de bras
branco-amareladas que se irradia do disco para a retina e que pode
ser confundida com pailedema.
A margem nasal do disco ptico sempre menos ntida que a
margem temporal.
Retina tigride decorrente de aumento da pigmentao em
pessoas de pele escura ou pela rarefao das clulas retinianas,
transparecendo ento a coride.
Os achados oftalmoscpicos do papiledema progressivo so 1)
veias levemente engurgitadas e levemente tortuosas; 2) bordo nasal
comea a se tornar indistinto + a depresso siolgica desaparece e a
lmina cribosa no pode ser vista + engurgitamento venoso aumenta
e aparece cruzamento arteriovenoso ; 3) bordo temporal do disco ca
borrado + acentuado engurgitamento venoso + depresso siolgica
ca edemaciada; 4) disco ca to edemaciado que os vasos
desaparecem no edema + severo engurgitamento venoso +
hemorragias aparecem ao redor do disco. Nos casos de papiledema
o paciente mantm a viso.
Pseudopapiledema ocorre em 5% dos indivduos normais, que
apresentam borramento e mesmo elevao da papila ptica, o que
pode causar confuso com papiledema. No pseudopapiledema as
margens do disco aparecem borradas, mas a poro central do disco
protuz mais do que a regio perifrica e os vasos mostram
ramicao pr-retiniana. O pseudopapiledema ocorre mais
freqentemente em caucasianos louros, bem como naqueles
pacientes com hiperopia. Como esta condio hereditria, vale
examinar o fundo de olho de outros membros da famlia do paciente,
para que haja certeza do diagnstico.
Dois testes ajudam a identicar o papiledema nos casos duvidosos:
mensurao do ponto cego (est aumentado) e o teste com
uorescena (visualizado na papila e retina circunjacente, aps
extravasar dos vasos distendidos).
Na patognese da atroa ptica ocorre a degenerao axonal
nestes casos pode ser antergrada ou retrgada. Nas degeneraes
antergradas (Wallerianas) tem-se destruio dos neurnios
retinianos ou de suas bras nervosas. Se a leso interrompe as bras
pticas no nervo ptico, no quiasma ou no trato ptico ocorre a
degenerao retrgrada das bras.
Na atroa ptica primria ocorre desaparecimento das bras
nervosas e capilares expem toda a extenso da lmina cribosa, que
aparece como um disco plano e branco (bola de tenis), com aspecto
de lua cheia contra cu vermelho escuro. Ocorre aps leses crnicas
ou agudas do nervo ptica e retina.
A atroa ptica secundria consequente leses de longa
durao em disco ptico, tal como papiledema crnico ou papilite.
consequncia de edema severo do disco ptico, tal como ocorre na
hipertenso intracraniana. As bras do nervo ptico desaparecem,
mas o tecido conjuntivo prolifera obscurecendo a lmina cribosa e
tornando o disco cinzento, felpudo e com bordos irregulares. As
artrias esto nas e as veias podem estar dilatadas.
Palidez papilar temporal ==> O disco acentuadamente plido, em
forma de crescente ou quadrante, na metade temporal, devido a leso
do feiche papilomacular. Este achado pode ocorrer ocasionalmente na
Esclerose Mltipla. Deve-se considerar que o lado temporal do disco
habitualmente mais plido que o lado nasal.
Papilite ==> Leso de papila decorrente de processos inamatrios
ou txicos. Ocorre acentuada perda da viso. O disco ptico est
edemaciado.
Neurite retrobulbar ==> Leso do nervo nervo ptico atrs do bulbo,
por inamao, processo txico ou desmielinizante. O disco e os
vasos parecem normais no incio do processo, entretanto o paciente
no enxerga bem. Com a evoluo do processo os bras nervosas e
os capilares degeneram, ocorrendo ento atroa ptica primria.
Escotomas ==> Podem ser positivo (obstrue parte do campo visual,
indicando leso macular), ou negativo (ocorre como um orifcio no
campo visual, indicando leso do nervo ptico, tal como o escotoma
central evidenciado na neurite ptica); podem ser central (afeta viso
central), centrocecal (extende-se da viso central at a mancha cega,
ocorrendo em neuropatias pticas txicas e na neurite ptica de
Leber), defeitos altitudinais (comprometimento de campo visual
superior ou inferior por isquemia de nervo ptico) e defeitos
arciformes (leso das bras arquadas superiores ou inferiores por
glaucoma).
Hemianopsias ==> Podem ser homnima (do mesmo lado) ou
heternima (do lado oposto) e podem ainda ser congruentes
(hemianopsia incompleta simtrica nos campos visuais) ou
incongruentes.
Mtodos para estudo de campo visual ==> 1) Confrontao
(sempre mover os dedos das reas cegas para as reas de viso); 2)
Teste de inateno visual (negligncia, indicando leso parietal com
hemianopsia homnima).Bibliograa Consultada:
Tabela de Snellen
Professores
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graf
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Contato com o grupo de professores:
gesep@googlegroups.com
Contato com o grupo de monitores
monittores@googlegroups.com
Home Page da Disciplina:
http://groups.google.com/group/monittores
Bibliografia Bsica:
BATES, B. Propedutica Mdica. 8 ed. Guanabara Koogan,
2004.
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Fsico. 6 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2007.
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clnico. 3 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2004.
TALLEY, N.J., OCONNOR, S. Exame Clnico Um guia do
diagnstico fsico. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003.
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html:
site tipo portal sobre propedutica e semiologia, contendo
vdeos, textos, imagens, etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vdeos de propedutica
separados por reas como cabea e pescoo, cardiovascular,
neurolgico, etc.
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedutica)
Faculdade Evanglica do Paran
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR