Promocao Saude Prevencao Riscos Doencas PDF

MANUAL TCNICO
Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas
na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO
Avenida Augusto Severo, 84
Glria - CEP 20021-040
Rio de Janeiro, RJ Brasil
Tel.: (21) 2105 5000
Disque ANS: 0800 701 9656
Home page: www.ans.gov.br
Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Fausto Pereira dos Santos
Secretrio Executivo da ANS
Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos - DIPRO
Alfredo Jos Monteiro Scaff
Gerente-Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO
Martha Regina de Oliveira
Gerentes da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO
Andria Ribeiro Abib e Karla Santa Cruz Coelho
Elaborao tcnica:
Ana Carolina Rios, Ana Paula Silva Cavalcante, Andria Ribeiro Abib, Cludia Soares Zouain, Danielle Conte Alves,
Graziela Soares Scalercio, Jacqueline Alves Torres, Jorge Carvalho, Jorge Luizi Pinho, Ktia Audi Curci, Luciana
Massad, Michelle Mello de Souza Rangel, Renata Fernandes Cachapuz, Vnia Cardoso Leo de Magalhes.
Colaborao:
Afonso Teixeira Reis, Alzira de Oliveira Jorge, Cleber Ferreira da Silva Filho, Danielle Nogueira Ramos, Gislaine
Afonso de Souza, Leila Maria Ferreira, Roberto Marini.
Organizao e reviso:
Danielle Conte Alves, Ktia Audi Curci
Projeto grco:
Gerncia de Comunicao GCOMS/PRESI
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca
A265
Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil).
Promoo da sade e preveno de riscos e doenas na sade suple-
mentar : manual tcnico / Agncia Nacional de Sade Suplementar.
2. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro : ANS, 2007.
168 p.
1. Sade suplementar. 2. Promoo da sade.
3. Preveno de doenas. I. Ttulo.
CDD 614.4
Catalogao na fonte Cedoc/ANS
MANUAL TCNICO
Promoo da Sade e
Preveno de Riscos e Doenas
na Sade Suplementar
2 Edio Revisada e Atualizada - 2007
Sumrio
Apresentao 9
Introduo 11
I. Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas 13
1. Antecedentes e Conceituao .............................................................................. 13
2. Estratgia para a Mudana do Modelo de Ateno Sade no
Setor de Sade Suplementar .................................................................................... 15
3. Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade ........................... 17
3.1. Promoo da Alimentao Saudvel ........................................................... 18
3.2. Atividade Fsica ............................................................................................ 19
3.3. Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade .......20
4. Importncia da Avaliao dos Programas de Promoo e Preveno ......................22
5. Links importantes sobre Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas ...... 24
6. Referncias Bibliogrcas .................................................................................... 25
II. reas de Ateno Sade 29
1. Sade da Criana ................................................................................................. 32
1.1. Introduo .................................................................................................... 32
1.2. Principais Estratgias de Ao .................................................................... 33
1.2.1. Promoo do Nascimento Saudvel ................................................... 33
1.2.2. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunizao ...... 35
1.2.3. Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel:
Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais .......................... 36
1.2.4. Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas ........................ 38
1.3. Dados para Monitoramento de Programas .................................................. 38
1.4. Links ............................................................................................................ 39
2. Sade do Adolescente ......................................................................................... 40
2.1. Introduo .................................................................................................... 40
2.2 Principais Estratgias de Ao ..................................................................... 40
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2.2.1. Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade, Preveno,
Tratamento e Reabilitao dos Agravos Sade do Adolescente ................ 40
2.2.2. Crescimento e Desenvolvimento ........................................................ 41
2.2.3. Alimentao Saudvel e Atividade Fsica ........................................... 41
2.2.4. Sade Reprodutiva e Sexualidade ...................................................... 43
2.3 Dados para Monitoramento de Programas ................................................... 43
2.4. Link .............................................................................................................. 43
3. Sade do Adulto e do Idoso ................................................................................. 44
3.1. Fatores de Risco .......................................................................................... 44
3.1.1. Sobrepeso e Obesidade ...................................................................... 45
3.1.2. Inatividade fsica ................................................................................. 50
3.1.3. Tabagismo ........................................................................................... 51
3.1.4. Consumo de lcool ............................................................................. 53
3.1.5. Dados para Monitoramento dos Fatores de Risco .............................. 54
3.1.6. Links dos Fatores de Risco ................................................................. 55
3.2. Doenas Crnicas No Transmissveis ........................................................ 55
3.2.1. Doenas Cardiovasculares .................................................................. 56
3.2.2. Diabetes Mellitus ................................................................................ 59
3.2.3. Hipertenso Arterial Sistmica ........................................................... 65
3.2.4. Neoplasias .......................................................................................... 67
3.3. Sade do Trabalhador .................................................................................. 77
3.4. Sade do Idoso ............................................................................................ 83
4. Sade da Mulher .................................................................................................. 95
4.1. Introduo .................................................................................................... 95
4.2. Planejamento Familiar ................................................................................. 97
4.3. Ateno Obsttrica ...................................................................................... 98
4.4. Ateno ao Climatrio ................................................................................ 101
4.4 Cncer de Colo de tero e de Mama Feminina........................................... 103
4.4.1. Cncer de Colo de tero ................................................................... 103
4.4.2. Cncer de Mama ............................................................................... 105
4.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar .................................... 109
4.6. Aes Sugeridas ........................................................................................ 109
4.7. Dados para Monitoramento de Programas ................................................ 110
4.8. Links .......................................................................................................... 111
5. Sade Mental .................................................................................................... 112
5.1. Introduo .................................................................................................. 112
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5.2. Programa para Portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes ..113
5.3. Programas de Preveno ao Uso de lcool e Outras Drogas..................... 115
5.4. Programas de Preveno ao Uso/Dependncia ao Tabaco ........................ 118
5.6. Links .......................................................................................................... 119
6. Sade Bucal ....................................................................................................... 120
6.1. Introduo .................................................................................................. 120
6.2. Diretrizes ................................................................................................... 120
6.3. Abordagem dos Grupos Etrios ................................................................ 123
6.3.1. Lactentes (0 a 24 meses) .................................................................. 123
6.3.2. Crianas (2 a 9 anos) ........................................................................ 124
6.3.3. Adolescentes (10 a 19 anos) ............................................................. 124
6.3.4. Adultos (20 a 59 anos) ...................................................................... 125
6.3.5. Idosos (60 anos ou mais) .................................................................. 126
6.3.6. Gestantes .......................................................................................... 127
6.4. Principais Agravos em Sade Bucal .......................................................... 127
6.4.1. Crie Dentria ................................................................................... 127
6.4.2. Doena Periodontal ........................................................................... 129
6.4.3. Cncer de Boca ................................................................................. 131
6.4.4. Fluorose ............................................................................................ 132
6.4.5. Traumatismo Dentrio ....................................................................... 133
6.4.6. Malocluso........................................................................................ 134
6.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar .................................... 136
6.7. Links .......................................................................................................... 138
7. Referncias Bibliogrcas ................................................................................ 140
III. Roteiro para o Planejamento dos Programas 147
Lista de Abreviaturas e Siglas 149
Glossrio 151
Referncias Bibliogrcas .................................................................................... 161
Links Informativos Sobre Sade 163
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
tem como objetivo estimular a mudana do Modelo
de Ateno Sade no Setor Suplementar, entre
outras, atravs da adoo, pelas operadoras de
planos privados de sade, de Programas de Promoo da
Sade e Preveno de Riscos e Doenas.
Atualmente, o conjunto de recursos tecnolgicos est alo-
cado em aes desarticuladas, pouco cuidadoras, centradas na
assistncia mdico-hospitalar especializada e incorporando
de forma acrtica as novas tecnologias, congurando-se num
modelo pouco eciente e pouco efetivo.
A mudana do Modelo de Ateno Sade envolve a
adoo de prticas cuidadoras e integrais. Pensar a sade
de forma integral signica, tambm, articular as diretrizes
da ANS com as polticas empreendidas pelo Ministrio da
Sade (MS), respeitando as peculiaridades do setor suple-
mentar, fortalecendo parcerias e a discusso a respeito das
necessidades de sade da populao.
A publicao da segunda edio deste Manual constitui-
se em uma das estratgias de induo para a reorganizao
do Modelo de Ateno Sade. Nessa perspectiva, o pre-
sente Manual Tcnico visa qualicar as aes de ateno
sade, propondo a integralidade da ateno, fornecendo
suporte terico e tcnico para o planejamento e organiza-
o dos programas.
Esperamos que esse trabalho sirva de inspirao e orien-
tao para a implantao das aes de Promoo da Sade
e Preveno de Riscos e Doenas no Setor Suplementar,
atravs da disseminao de informaes, a m de quali-
car a ateno e contribuir para a melhoria das condies
de sade da populao brasileira.
Fausto Pereira dos Santos
DiretorPresidente da ANS
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ANS tem buscado estimular as operadoras de
planos de sade a repensarem a organizao
do sistema de sade com vistas a contribuir
para mudanas que possibilitem sair do modelo
hegemonicamente centrado na doena, em procedimen-
tos e baseado na demanda espontnea, para um Modelo
de Ateno Integral Sade, onde haja incorporao pro-
gressiva de aes de Promoo da Sade e Preveno de
Riscos e Doenas.
A m de promover mudanas na direo de um novo
modelo de ateno sade, a ANS formulou polticas de
regulao indutoras, como o Programa de Qualicao da
Sade Suplementar e o Programa de Promoo da Sade
e Preveno de Riscos e Doenas. Nesta nova perspectiva
regulatria, pretende-se uma mudana no papel dos atores
da sade suplementar, na qual as operadoras de planos
privados de sade tornem-se gestoras de sade; os presta-
dores de servios, produtores de cuidado; os benecirios,
usurios com conscincia sanitria e autonomia e a ANS
rgo regulador cada vez mais qualicado e eciente para
regular um setor que objetiva produzir sade.
Aes de promoo e proteo da sade so fundamen-
tais para a reorientao dos modelos assistenciais, sendo
uma estratgia de articulao transversal que objetiva a
melhoria na qualidade de vida e a reduo dos riscos
sade, atravs da construo de polticas pblicas saud-
veis, que proporcionem melhorias no modo de viver.
A primeira iniciativa da ANS no sentido de estimu-
lar que as operadoras de planos de assistncia sade
implantassem aes de Promoo da Sade e Preveno
de Riscos e Doenas para seus benecirios foi a publi-
cao da Resoluo Normativa RN n 94 em 23 de maro
de 2005, uma ao conjunta entre a DIOPE (Diretoria de
Normas e Habilitao das Operadoras) e DIPRO (Diretoria
de Normas e Habilitao dos Produtos). Essa RN estabe-
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leceu os critrios para a prorrogao dos prazos para a integralizao
da cobertura com ativos garantidores das provises de risco, denidas
na Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 77, de 17 de julho de
2001, pelas operadoras de planos privados de assistncia sade que
realizassem programas de Promoo da Sade e Preveno de Riscos
Doenas para seus benecirios.
Essa iniciativa desenvolvida pela ANS tem levado as operadoras
discusso do tema, organizao de seminrios, capacitao de equipe
multidisciplinar, apropriao de conceitos epidemiolgicos, adoo de
protocolos clnicos e ao planejamento dos programas.
Tendo em vista o perl de morbimortalidade da populao; a tran-
sio demogrca, epidemiolgica e nutricional; o aumento dos custos
na assistncia sade e os potenciais impactos das aes de promoo
e preveno, torna-se de extrema relevncia o desenvolvimento destes
programas no setor suplementar. Nesse sentido, a ANS convida as ope-
radoras de planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios
a uma reexo acerca do modelo que rege o nosso atual sistema de
sade, em busca de alternativas em prol de um atendimento integral e
de qualidade.
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1. Antecedentes e Conceituao
Os primeiros conceitos de promoo da sade foram
denidos pelos autores Winslow, em 1920, e Sigerist, em
1946. Este, deniu como as quatro tarefas essenciais da
medicina: a promoo da sade, a preveno das doenas,
a recuperao e a reabilitao. Posteriormente, Leavell &
Clark, em 1965, delinearam o modelo da histria natural
das doenas, que apresenta trs nveis de preveno: pri-
mria, secundria e terciria. As medidas para a promoo
da sade no nvel de preveno primrio no so voltadas
para determinada doena, mas destinadas a aumentar a
sade e o bem-estar gerais (BUSS, 2003).
Tendo em vista que o conceito de Leavell e Clark possui
enfoque centrado no indivduo, com uma certa projeo
para a famlia ou grupos, vericou-se sua inadequao
para as doenas crnicas no-transmissveis, pois a pre-
veno de tais doenas envolve medidas no s volta-
das para os indivduos e famlias, como tambm para o
ambiente e os estilos de vida (BUSS, 2003).
O movimento de promoo da sade surgiu no Canad,
em 1974, atravs da divulgao do documento A new
perspective on the health of Canadians, tambm conhe-
cido como Informe Lalonde. A realizao deste estudo teve
como pano de fundo os custos crescentes da assistncia
sade e o questionamento do modelo mdico-centrado
no manejo das doenas crnicas, visto que os resultados
apresentados eram pouco signicativos (BUSS, 2003).
Atravs do Informe Lalonde, identicou-se que a bio-
logia humana, o meio ambiente e o estilo de vida estavam
relacionados s principais causas de morbimortalidade no
Canad, no entanto, a maior parte dos gastos diretos com
sade concentravam-se na organizao da assistncia.
Foram propostas, portanto, cinco estratgias para abordar
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Manual Tcnico de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas na Sade Suplementar
os problemas do campo da sade: promoo da sade, regulao, eci-
ncia da assistncia mdica, pesquisa e xao de objetivos. Este informe
favoreceu a realizao da I Conferncia Internacional sobre Cuidados
Primrios de Sade, em 1978, em Alma-Ata, com grande repercusso
em quase todos os sistemas de sade do mundo (BUSS, 2003).
Em 1986, ocorreu a I Conferncia Internacional sobre Promoo
da Sade, que originou a Carta de Ottawa. De acordo com este docu-
mento, promoo da sade o nome dado ao processo de capacitao
da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e
sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.
Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social
(...) Nesse sentido, a sade um conceito positivo, que enfatiza os
recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Assim, a
promoo da sade no responsabilidade exclusiva do setor sade,
e vai para alm de um estilo de vida saudvel, na direo de um bem-
estar global (CARTA DE OTTAWA, 1986, p.1).
Posteriormente, foram realizadas outras Conferncias Internacionais
sobre Promoo da Sade, as quais rearmaram os preceitos estabe-
lecidos na I Conferncia e agregaram novas questes e estratgias de
ao voltadas para reas prioritrias, a m de gerar polticas pblicas
saudveis.
Desta forma, o signicado do termo Promoo da Sade foi
mudando ao longo do tempo e, atualmente, associa-se a valores como:
vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvol-
vimento, participao e parceria. Alm disso, est relacionado idia
de responsabilizao mltipla, uma vez que envolve as aes do
Estado (polticas pblicas saudveis), dos indivduos (desenvolvimento
de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema
de sade) e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003). Vale ressaltar que
termos como empowerment e autocuidado vm sendo cada vez mais
utilizados, uma vez que a promoo da sade envolve o desenvol-
vimento de habilidades individuais, a m de permitir a tomada de
decises favorveis qualidade de vida e sade.
As aes preventivas, por sua vez, denem-se como intervenes
orientadas a evitar o surgimento de doenas especcas, reduzindo sua
incidncia e prevalncia nas populaes. Para tanto, baseiam-se no
conhecimento epidemiolgico de doenas e de outros agravos espec-
cos (CZERESNIA, 2003). A preveno orienta-se s aes de deteco,
controle e enfraquecimento dos fatores de risco de enfermidades, sendo
o foco a doena e os mecanismos para atac-la (BUSS, 2003).
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2. Estratgia para a Mudana do Modelo de Ateno
Sade no Setor de Sade Suplementar
A Lei n 9.961/00, que cria a ANS e d outras providncias, estabe-
lece, em seu artigo 4, que uma das competncias da agncia xar as
normas para a constituio, organizao, funcionamento e scalizao
das operadoras de planos de sade, incluindo os contedos e modelos
assistenciais.
A denio de modelo assistencial consiste na organizao das aes
para interveno no processo sade-doena, articulando os recursos
fsicos, tecnolgicos e humanos para enfrentar os problemas de sade
existentes em uma coletividade. Podem existir modelos que desenvolvam
exclusivamente intervenes de natureza mdico-curativa e outros que
incorporem aes de promoo e preveno; e ainda h modelos em que
seus servios simplesmente atendem s demandas, sempre aguardando
os casos que chegam espontaneamente ou outros que atuam ativamente
sobre os usurios, independentemente de sua demanda (PAIM, 1999).
Na Sade Suplementar, o modelo de ateno hegemnico caracte-
riza-se pelo enfoque biologicista da sade-doena-cuidado, desconsi-
derando seus determinantes sociais, com aes desarticuladas, desinte-
gradas, pouco cuidadoras, centradas na assistncia mdico-hospitalar
especializada e com incorporao acrtica de novas tecnologias, cons-
tituindo-se em um modelo caro e pouco eciente.
Soma-se a isso o fato de os planos de sade poderem ter cobertura
segmentada em ambulatorial ou hospitalar (com ou sem obstetrcia),
alm de planos exclusivamente odontolgicos, comprometendo signi-
cativamente a integralidade da ateno. Por outro lado, as prticas
de promoo da sade e preveno de riscos e doenas ainda so uti-
lizadas de forma acessria ou desconsideradas, com pouqussimo ou
nenhum impacto sobre a sade dos benecirios.
Tendo em vista o aumento crescente dos custos em sade, determinado
pelo envelhecimento da estrutura etria da populao; pelas transforma-
es nas estruturas de morbimortalidade, com elevao da importncia
das doenas crnicas no transmissveis frente s doenas infecto-con-
tagiosas; e pelas mudanas tecnolgicas, que levam incorporao de
mais capital e recursos humanos (MDICI, 2002); as operadoras buscam a
reduo dos gastos com assistncia sade de alto custo.
Vale ressaltar que a incorporao de tecnologias no setor de sade
implica o aumento dos custos por no ser substitutiva, uma vez que no
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signica o deslocamento das anteriores. Alm disso, o consumo de novos
equipamentos e medicamentos ocorre de forma acrtica, com poucas van-
tagens para o paciente (MENDES, 1980 apud SILVA JUNIOR, 2006).
O padro de desenvolvimento cientco, tecnolgico e a organi-
zao da ateno sade sob a lgica de mercado, direcionada para
a cura de doenas e centrada na prtica mdica realizada, constitu-
ram formas de produo e consumo de servios de sade que tiveram
como conseqncias a elevao de custos, o baixo impacto na sade
da populao, a grande especializao e o aumento das barreiras de
acesso. Desta forma, a Promoo da Sade apresenta crticas ao modelo
biomdico e proposies para a reorientao dos modelos de ateno
sade, buscando intervir sobre os determinantes da sade e basear
suas aes de acordo com as premissas da intersetorialidade (PASCHE
& HENNINGTON, 2006).
O desenvolvimento de programas de promoo da sade e preven-
o de riscos e doenas tem como objetivo a mudana do modelo
assistencial vigente no sistema de sade e a melhoria da qualidade
de vida dos benecirios de planos de sade, visto que grande parte
das doenas que acomete a populao passvel de preveno. Cabe
destacar que a necessidade de racionalizao dos custos por parte das
operadoras importante na medida em que seja complementar pol-
tica do MS empreendida para todo o pas.
Todo este esforo tem sido realizado no sentido de implementar
modelos de ateno baseados na produo do cuidado, assim respon-
dendo necessidade da integralidade da ateno sade. Nesta dire-
o, o setor suplementar deve se tornar um ambiente de produo de
aes de sade nos territrios da promoo, proteo, recuperao e
reabilitao da sade dos indivduos, com o estabelecimento de vnculo
entre prossional de sade e benecirios e, principalmente, responsa-
bilizao das operadoras pela gesto da sade de seus benecirios.
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3. Promoo da Alimentao Saudvel, Atividade
Fsica e Sade
A abordagem relacionada adoo de uma alimentao saudvel
e prtica de atividade fsica torna-se imprescindvel, independente-
mente da rea de Ateno Sade na qual a operadora ir elaborar
seu Programa de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas,
tendo em vista que as evidncias cientcas demonstram que fatores
ligados alimentao esto envolvidos com o desenvolvimento de
obesidade, diabetes mellitus (DM) tipo 2, doena cardiovascular, cn-
cer, doenas da cavidade bucal e osteoporose.
O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico
aumentam o risco de doena coronariana, isquemia e outras doenas
cardiovasculares. O alto consumo de gorduras totais e saturadas tambm
est associado ao aumento no risco de alguns tipos de cncer, como
os de intestino, reto, mama, endomtrio e prstata (WORLD CANCER
RESEARCH FUND; AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH
apud BRASIL, 2004).
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), 2,7 milhes
de mortes, 31% das doenas isqumicas do corao, 11% das doen-
as cerebrovasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais ocorridos
no mundo, anualmente, so atribudos ao baixo consumo de frutas e
hortalias (consumo per capita dirio inferior a 400 gramas ou menor
que cinco pores dirias de frutas ou hortalias). Alm disso, as disli-
pidemias, causadas principalmente pelo elevado consumo de gorduras
saturadas de origem animal, determinam, anualmente, 4,4 milhes de
mortes, sendo responsveis por 18% das doenas cerebrovasculares e
56% das doenas isqumicas do corao (WHO, 2002).
A pesquisa Vigitel Brasil 2006, realizada em 26 estados brasileiros
e no Distrito Federal, identicou que a freqncia de adultos que con-
somem frutas em cinco ou mais dias da semana de 51,4% entre as
mulheres e de 35,5% entre os homens. O maior valor foi identicado
em Porto Alegre (53,5%) e o menor em Boa Vista (24,4%). No que se
refere ao consumo de frutas e hortalias em cinco ou mais dias da
semana, os percentuais foram ainda menores, sendo as freqncias de
consumo equivalentes a 29,1% e 17,8% nos sexos feminino e mascu-
lino, respectivamente (BRASIL, 2007a).
O consumo de carnes com excesso de gordura, por sua vez, foi mais
freqente em homens (51,2%) do que em mulheres (29%). O maior
percentual de consumo foi vericado em Palmas (53,1%) e o menor em
Salvador (26,7%) (BRASIL, 2007a).
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3.1. Promoo da Alimentao Saudvel
A promoo de prticas alimentares saudveis est inserida no con-
texto da adoo de estilos de vida saudveis, sendo importante para
a promoo da sade. A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
(PNAN) integra a Poltica Nacional de Sade no Brasil e tem como
diretrizes, entre outras, a promoo de prticas alimentares saudveis,
a preveno e o controle dos distrbios nutricionais e das doenas
associadas alimentao e nutrio e o monitoramento da situao
alimentar e nutricional (BRASIL, 2003).
De acordo com o Ministrio da Sade, devem ser adotadas as
seguintes recomendaes no que diz respeito promoo da alimenta-
o saudvel (BRASIL, 2006a):
Sal - Restringir a 5 gramas de cloreto de sdio (1 colher de ch)
por dia. Reduzir sal e temperos prontos, evitar comidas indus-
trializadas e lanches rpidos. Consumir sal iodado.
Acar - Limitar a ingesto de acar simples; refrigerantes e
sucos articiais, doces e guloseimas em geral.
Gordura - Reduzir o consumo de carnes gordurosas, embuti-
dos, leite e derivados integrais / Preferir leos vegetais como
soja, canola, girassol, oliva (1 colher de sopa por dia) / Retirar
a gordura aparente de carnes, pele de frango e couro de peixe
antes do preparo.
Fibras O consumo de alimentos ricos em bras pode reduzir
o risco de desenvolvimento de vrias doenas, como diverticu-
lite, cncer de clon e hiperlipidemias. As principais fontes de
bras so os alimentos vegetais como gros, tubrculos, razes,
frutas, legumes, verduras e leguminosas.
Peixe - Incentivar o consumo.
lcool - Evitar a ingesto excessiva de lcool / Homens:
no mximo 2 doses de bebida alcolica por dia / Mulheres:
no mximo 1 dose de bebida alcolica por dia (onde 1 dose
corresponde a 1 lata de cerveja/350ml OU 1 clice de vinho
tinto/150ml OU 1 dose de bebida destilada/40ml).
Pressupe-se que nenhum alimento especco ou grupo deles iso-
ladamente seja suciente para fornecer todos os nutrientes necessrios
a uma boa nutrio. Segundo os princpios da alimentao saudvel,
todos os grupos de alimentos devem compor os hbitos alimentares;
portanto, uma alimentao adequada deve fornecer gua, carboidratos,
protenas, lipdios, vitaminas, bras e minerais (BRASIL, 2006b).
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3.2. Atividade Fsica
A atividade fsica um fator determinante do gasto de energia,
do equilbrio energtico e do controle de peso. A prtica de atividade
fsica aliada alimentao saudvel promove reduo no peso cor-
poral maior do que apenas a alimentao de forma isolada, alm de
aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o
depsito de gordura visceral (MATSUDO, 1999 apud BRASIL, 2006c).
A prtica de atividade fsica importante para o alcance ou a manu-
teno do peso ideal. Alm disso, os benefcios da atividade fsica para
a sade tm sido amplamente documentados. Esses benefcios incluem
(BRASIL, 2001; BRASIL, 2006c):
Melhoria da capacidade cardiovascular e respiratria;
Melhoria do perl lipdico, da presso arterial em hiperten-
sos, da tolerncia glicose e da ao da insulina;
Reduo no risco de desenvolver diabetes, hipertenso,
cncer de clon e de mama;
Reduo no risco de morte por doenas cardiovasculares;
Preveno da osteoporose / Ossos e articulaes mais
saudveis;
Aumento da fora muscular;
Melhoria do sistema imunolgico;
Melhor funcionamento corporal e preservao da indepen-
dncia de idosos;
Correlaes favorveis com reduo do tabagismo e do
consumo de lcool e drogas;
Melhoria do nvel de sade mental, com diminuio da
depresso e alvio do estresse;
Aumento do bem-estar e da auto-estima.
Cabe ressaltar que o conceito de atividade fsica no pode ser con-
fundido com o de exerccio fsico. A atividade fsica pode ser denida
como qualquer movimento realizado pelo sistema esqueltico com gasto
de energia, o que sugere a adoo de hbitos mais ativos em peque-
nas modicaes do cotidiano, optando-se pela realizao de tarefas
no mbito domstico e no local de trabalho e por atividades de lazer e
sociais mais ativas. Enquanto isso, o exerccio fsico uma categoria da
atividade fsica denida como um conjunto de movimentos fsicos repe-
titivos, planejados e estruturados para melhorar o desempenho fsico,
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o que requer locais prprios para sua realizao, sob orientao de um
prossional capacitado e habilitado para este m (BRASIL, 2006b).
3.3. Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade
Fsica e Sade
A OMS e seus membros associados, no contexto da promoo da
alimentao saudvel, aprovaram, em sua 57. Assemblia Mundial
de Sade, a Estratgia Global para Alimentao Saudvel, Atividade
Fsica e Sade com os seguintes objetivos principais (OMS, 2004):
Reduzir os fatores de risco de Doenas Crnicas No
Transmissveis (DCNT) por meio da ao em promoo
da sade e medidas preventivas
Aumentar a ateno e o conhecimento sobre alimenta-
o saudvel e atividade fsica
Fomentar o desenvolvimento, o fortalecimento e a imple-
mentao de polticas e planos de ao em nveis mundial,
nacional e comunitrio que sejam sustentveis, incluindo
a sociedade civil, o setor privado e a mdia
Monitorar dados cientcos e fortalecer os recursos
humanos necessrios para qualicar e manter a sade
As recomendaes especcas sobre alimentao, presentes no

documento da Estratgia Global so (OMS, 2004):
Manter o equilbrio energtico e o peso saudvel
Limitar a ingesto energtica procedente de gorduras;
substituir as gorduras saturadas por insaturadas e eli-
minar as gorduras trans (hidrogenadas)
Aumentar o consumo de frutas, legumes, verduras,
cereais integrais e leguminosas (feijes)
Limitar a ingesto de acar livre
Limitar a ingesto de sal (sdio) de toda procedncia e
consumir sal iodado
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Para a concretizao do plano, a OMS sugere a elaborao de pla-
nos e polticas nacionais. Nesse contexto, inmeros programas foram
criados como estratgias mundiais para a melhoria dos fatores de risco
cardiovasculares pela populao, que recomendam o uso de verduras,
legumes e frutas diariamente na populao. Como uma das aes estra-
tgicas originadas foi criada o Programa Cinco ao Dia, em diversas
partes do mundo, a m de contribuir para a preveno de doenas
crnicas associadas alimentao (OMS/OPAS, 2004).
O Programa Cinco ao Dia ressalta que o risco de adoecimento por
DCNT diminui com o consumo de, no mnimo, cinco pores dirias
(cerca de 500g no total) de frutas ou verduras ou legumes, combinados
de forma variada, e que a proteo maior quanto maior for o con-
sumo desses alimentos.
Uma (1) poro de 100g de frutas ou verduras ou legu-
mes equivale a:
1 poro de fruta = 1 unidade de banana ou ma ou
laranja
1 poro de legumes cozidos = 4 colheres de sopa
No que se refere atividade fsica, a Estratgia Global da OMS

recomenda que os indivduos adotem nveis adequados de atividade
fsica durante toda a vida. Nesse contexto, recomenda-se pelo menos
30 minutos de atividade fsica, regular ou intensa ou moderada, na
maioria dos dias da semana, seno em todos, a m de prevenir as
doenas cardiovasculares e o DM, alm de melhorar o estado funcional
nas diferentes fases da vida, principalmente, nas fases adulta e idosa
(OMS, 2004).
Torna-se imprescindvel ressaltar que a proposta da Estratgia
Global pressupe que, para modicar os padres de alimentao e
de atividade fsica da populao, so necessrias estratgias ecazes
acompanhadas de um processo contnuo de monitoramento e avalia-
o das aes planejadas.
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4. Importncia da Avaliao dos Programas de
Promoo e Preveno
Segundo Navarro (1992), um programa um conjunto de ativi-
dades dirigidas para atingir certos objetivos, com dados recursos e
dentro de um perodo de tempo especco. Alm disso, a avaliao de
programa envolve dois tipos de atividades: a produo de informaes,
referentes ao andamento do programas e seus produtos, e o estabeleci-
mento de um juzo de valor a respeito do mesmo.
Avaliar signica realizar um julgamento sobre uma interveno com
o objetivo de auxiliar na tomada de decises (CONTANDRIOPOULOS
et al, 1997 apud SILVA, 2005), sendo considerada uma importante fer-
ramenta para vericar a eccia das aes estabelecidas e subsidiar o
processo de planejamento.
A OMS (2000) conceitua a avaliao como: Processo de determi-
nao, sistemtica e objetiva, da relevncia, efetividade, ecincia e
impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. um processo
organizacional para implementao de atividades e para colaborar no
planejamento, programao e tomada de deciso.
Institudo o programa, este precisa ser oferecido e acessvel popu-
lao-alvo, alm de ter adequada qualidade. Com isso, necessrio
que a populao aceite o programa e o utilize. Esta utilizao resultar
em uma dada cobertura da interveno que, uma vez alcanada, pro-
duzir um impacto (resultado populacional) sobre um comportamento
ou sobre a sade. Para que essas etapas sejam devidamente avaliadas,
torna-se imprescindvel a escolha de indicadores, o que depender das
caractersticas do prprio programa ou interveno (BRASIL, 2007b).
Donabedian identica trs tipos de indicadores de avaliao: estru-
tura, processo e resultado. Indicadores de estrutura dizem respeito
rea fsica, tecnologia apropriada, recursos humanos, medicamentos,
acesso a normas de avaliao e manejo de pacientes, entre outros; e
identicam as condies sob as quais o cuidado sade oferecido
aos usurios (DONABEDIAN, 1984 apud BRASIL, 2007b).
Os indicadores de processo indicam o que realmente oferecido
aos usurios no mbito do cuidado, apontando o que os prossionais
fazem, em termos de coleta de histria, exame fsico, exames com-
plementares, tratamento e acompanhamento. Geralmente, esses indi-
cadores so comparados a padres previamente estabelecidos, como
guidelines, protocolos e consensos. Enquanto isso, os indicadores de
resultado indicam o quanto o usurio do servio teve seu problema
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resolvido aps certo perodo de tempo. A satisfao do paciente e do
prossional tambm so dimenses do resultado.
Os indicadores de processo so to importantes quanto os de
impacto, tendo em vista que determinar como um programa atua e
tambm os resultados na populao so de suma relevncia. Alis,
as avaliaes de impacto no dispensam a coleta de indicadores de
processo (oferta, utilizao e cobertura) (BRASIL, 2007b).
O indicador especco a ser utilizado na avaliao depende das
caractersticas do prprio programa. A populao a que o programa se
dirige gera indicadores de cobertura. A natureza do programa, os ins-
trumentos, equipamentos e recursos humanos utilizados, o mtodo de
veiculao para a populao-alvo, entre outros, fornecem elementos
para a formulao de indicadores de oferta. Os registros sobre a imple-
mentao do programa so teis para a construo de indicadores de
utilizao e oferta. Os objetivos do programa, por sua vez, permitem
construir indicadores de impacto (BRASIL, 2007b).
Furtado (2006) estabelece os sete passos a serem dados na conduo
de um processo avaliativo:
Identicar os grupos de interesse: os grupos de interesse
incluem a equipe do programa ou servio, indivduos, ins-
tituies parceiras etc.
Denir os propsitos da avaliao: importante denir as
principais motivaes que levaram ao desenvolvimento da
avaliao.
Descrever o programa: os aspectos centrais do programa
devem ser descritos, assim como os problemas enfrentados,
a populao-alvo, as atividades executadas etc.
Denir as questes da avaliao: devem ser denidas as
perguntas que merecem ateno no processo avaliativo,
considerando a pertinncia, a capacidade de levantar infor-
maes importantes, os recursos e o tempo.
Coleta e anlise dos dados: uma vez denidas as questes
da avaliao, deve-se decidir quais informaes so neces-
srias para respond-las, alm de como e onde essas infor-
maes sero obtidas.
Comunicao dos resultados: resultante de todo o pro-
cesso desenvolvido. O relatrio deve conter os propsitos
da avaliao, as perguntas denidas, os indicadores estabe-
lecidos e a anlise dos dados.
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Utilizao dos resultados: as informaes devem ser teis e
crveis, de tal forma que os resultados sejam reconhecidos
como subsdios para a tomada de decises.
Nesse sentido, de extrema relevncia estimular a incorporao da
avaliao e do monitoramento dos programas de promoo da sade
e preveno de riscos e doenas como prtica permanente realizada
pelas operadoras de planos de sade, a m de viabilizar a tomada de
decises e a denio de estratgias de interveno, bem como cami-
nhar no sentido de qualicar a ateno sade no setor suplementar.
5. Links
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio
http://www.asbran.org.br/
Agncia Nacional de Sade Suplementar
http://www.ans.gov.br/portal/site/perfil_operadoras/promocao_
prevencao.asp
Agency of Public Health of Canada
http://www.phac-aspc.gc.ca/new_e.html
Associao Brasileira de Promoo da Sade
http://www.abps.org.br/
Canadian Task Force on Preventive Health Care
http://www.ctfphc.org/
Carta de Ottawa
http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf
Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano
do Sul (CELAFISCS)
www.celascs.org.br/
Centers for Disease Control and Prevention CDC
http://www.cdc.gov
Conferncias Internacionais de Promoo da Sade
http://www.who.int/healthpromotion/conferences/en/
Ministrio da Sade
http://portal.saude.gov.br/saude/
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Organizao Pan-Americana de Sade
http://www.opas.org.br/
Poltica Nacional de Promoo da Sade
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica_nacional_
saude_nv.pdf
US Task Force on Preventive Health Care
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstx.htm
World Health Organization WHO
http://www.who.int/en/
6. Referncias Bibliogrcas
BRASIL. Lei n 9.961 de 28 de janeiro de 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade.
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Plano de reor-
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2001. 102 p.
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Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de alimentao e
nutrio. 2 ed. Ver. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.
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Segundo Boff (1999), o cuidado uma caracterstica
essencial do ser humano e pressupe uma postura de con-
vivncia, interao e comunho. As relaes de cuidado
devem ocorrer na perspectiva sujeito-sujeito e no na
perspectiva sujeito-objeto.
Os prossionais de sade, que desenvolvem aes de cui-
dado, devem encarar a sade como um processo permanente
de busca de equilbrio dinmico de todos os fatores que com-
pem a vida humana (BOFF, 1999). Devem ainda procurar
contribuir para que os indivduos, de maneira autnoma e
utilizando suas prprias ferramentas, possam passar pelas
situaes que implicam no adoecer da maneira mais saudvel
possvel, buscando ampliar sua qualidade de vida de acordo
com a condio de sade ou doena que apresentem.
Para tanto, indispensvel a criao de vnculos entre os
diversos atores, fato que encontra-se dicultado diante do
atual modelo de ateno praticado na Sade Suplementar.
Desta forma, a implementao de programas voltados s
reas de Ateno Sade, com a organizao e o moni-
toramento atravs do estabelecimento de intervenes por
linhas de cuidado, por constiturem-se em um novo modo
de estruturar a ateno sade, no qual o benecirio
encontra-se no centro da organizao do sistema, podem
contribuir para a adoo de uma prtica mais cuidadora,
integral e, portanto, mais efetiva.
Sendo assim, a proposta de interveno atravs das
linhas de cuidado constitui-se em modelos matriciais de
organizao da ateno sade que visam a integralidade
do cuidado e integram aes de promoo, vigilncia,
preveno e assistncia, voltadas para as especicidades
de grupos ou necessidades individuais, permitindo no s
a conduo oportuna e responsvel dos pacientes pelas
diversas possibilidades de diagnstico e teraputica em
todos nveis da ateno, como tambm, uma viso global
das condies de vida (BRASIL, 2006a).
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Segundo Ceclio e Merhy (2003), o desenho da linha de cuidado
entende a produo da sade de forma sistmica, a partir de redes
macro e microinstitucionais, em processos extremamente dinmicos,
aos quais est associada imagem de uma linha de produo voltada
ao uxo de assistncia ao benecirio, centrada em seu campo de
necessidades.
A anlise da linha de cuidado possibilita, a partir do acompa-
nhamento do usurio na rede de servios, mapear todos os recursos
disponveis nos diversos segmentos da sade, avaliar as tecnologias
utilizadas para assistir o benecirio quanto ao tipo, uxos e mecanis-
mos de regulao, tentativas de negociao de acesso, utilizao dos
recursos das clnicas especializadas, vigilncia sade, promoo e os
rudos produzidos.
Ao analisar o caminho do usurio em uma determinada linha de
cuidado, pode-se vericar se este uxo est centrado no campo das
necessidades do indivduo, determinado pelo projeto teraputico que
lhe indicado, a sua acessibilidade aos servios, comodidade, segu-
rana no atendimento, seguimento de tratamento, acompanhamento,
orientao e promoo ou, ao contrrio, se ocorre interrupo da assis-
tncia ou fragmentao da mesma neste processo. As linhas de cuidado
possibilitam descrever e avaliar a pactuao existente entre os diversos
atores da sade implicados com a organizao e o funcionamento dos
servios. O esperado que ocorra um caminhar do usurio na rede
de servios, que seja seguro, tranqilo, sem obstculos, garantindo a
qualidade da assistncia (MALTA et al, 2005).
A linha de produo do cuidado no se encerra no momento em que
estabelecido o projeto teraputico; ela deve continuar, dependendo
do modelo de ateno que opera nesta linha, por meio do acompanha-
mento desse usurio para garantir a integralidade do cuidado (MALTA
et al, 2005).
A adoo das linhas de cuidado pressupe a vinculao das equipes
com os benecirios sob sua responsabilidade, alm da capacidade
dos gestores de investir na construo desse novo modelo de ateno
sade. Isto implica na organizao de uma rede de servios com
infra-estrutura e recursos adequados para prestar desde aes de pro-
moo, preveno e ateno primria, quanto responder s demandas
que exijam servios de maior complexidade. Para tanto, necessria a
formao de uma equipe devidamente qualicada e multidisciplinar.
As linhas de cuidado comportam dupla dimenso: ateno sade
e diretriz de gesto. Na dimenso da ateno sade signica: cuidado
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integral, contnuo, articulado e oportuno, segundo as necessidades do
paciente, at a sua recuperao ou melhoria de sua autonomia no coti-
diano. Na diretriz de gesto, signica a organizao necessria para
viabilizar o cuidado individual, em uxo gil em cada nvel de ateno
e entre eles.
Alm disso, como diretriz de gesto as linhas de cuidado organizam
e integram as equipes de sade, reformulam processos de trabalho,
organizam a ateno bsica e especializada, as urgncias e emergn-
cias (ambulatorial e hospitalar), o apoio diagnstico, as terapias e a
assistncia farmacutica, bem como as aes meio como contrataes,
desenhos de rede, marcaes, autorizaes, auditorias e avaliaes, de
modo a facilitarem o cuidado.
Para organizar a ateno sade, as linhas de cuidado podem ser
divididas e organizadas por vrios critrios, tais como:
Por fases de vida: da Criana (recm-nato, infantes, pr-
escolar, escolar, adolescente), da Mulher (gestante, adulta,
menopausa) e do Idoso.
Por agravos: Doenas respiratrias, Hipertenso, Diabetes,
Cnceres, Doena renal, AIDS etc.
Por especicidades: Sade Bucal, Mental, do Trabalhador etc.
Por qualquer um dos critrios escolhidos, as linhas do cuidado
devem ser desenhadas para superar as fragmentaes do corpo biol-
gico, do indivduo, dos processos de trabalho e das aes curativas e
preventivas.
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1. Sade da Criana
1.1. Introduo
A Ateno Sade da Criana representa um campo prioritrio den-
tro dos cuidados sade das populaes. Para que essa rea de ateno
sade se desenvolva de forma mais efetiva e eciente, alm do conhe-
cimento sobre as caractersticas relacionadas morbimortalidade, tais
como aspectos biolgicos, demogrcos e socioeconmicos, impor-
tante salientar o papel que desempenham os servios e os sistemas de
sade, que incluem as aes desenvolvidas no setor suplementar.
Para promover a melhoria nesse campo da sade necessrio
desenvolver um conjunto de aes de promoo, preveno e proteo
da criana, considerando os aspectos epidemiolgicos, sociais, cultu-
rais, ecolgicos e psicolgicos visando a formulao e construo de
polticas saudveis para este segmento populacional.
Os Programas de Promoo e Preveno voltados Sade da Criana
devem deslocar o foco da assistncia baseada em patologias para uma
modalidade de ateno que contemple a criana no seu processo de
crescimento e desenvolvimento e o direito cidadania. Alguns dos
grandes eixos estratgicos so: a reduo da mortalidade infantil, a
humanizao e promoo da qualidade da ateno prestada, a mobi-
lizao social e poltica, bem como o estabelecimento de parcerias e a
promoo de vida saudvel.
A reduo da mortalidade infantil ainda um grande desao no
pas. Apesar da queda importante na ltima dcada, decorrente da
reduo da mortalidade infantil ps-neonatal (28 dias a 1 ano de vida),
os ndices ainda so elevados. H uma estagnao da mortalidade
infantil neonatal no pas (0 a 27 dias de vida) principal componente
da mortalidade infantil desde a dcada de 1990 e uma concentra-
o nas regies e populaes mais pobres, reetindo as desigualdades
sociais. Esta situao agravada quando se reconhece que, em sua
maioria, estas mortes precoces podem ser consideradas evitveis. As
causas perinatais, a pneumonia e a diarria associadas desnutrio
so as principais causas de morte no primeiro ano de vida e merecem
ateno e destaque (BRASIL, 2005a).
Portanto, o nascimento saudvel, a promoo do crescimento,
desenvolvimento e alimentao saudveis, bem como a preveno de
doenas respiratrias, so aes que no podem deixar de ser realiza-
das em toda a sua plenitude e em todos os nveis de ateno.
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A promoo da sade integral da criana e o desenvolvimento de
aes de preveno de agravos combinadas s de assistncia so obje-
tivos que, para alm da reduo da mortalidade infantil, apontam para
o compromisso de se prover qualidade de vida para a criana, ou seja,
que esta possa crescer e desenvolver todo o seu potencial.
1.2. Principais Estratgias de Ao
de suma relevncia a vigilncia sade por equipe de sade
multidisciplinar, entendida como a postura ativa que os prossionais
de sade devem assumir, desencadeando aes estratgicas especcas
para prevenir doenas e minimizar os danos com o adequado acompa-
nhamento de sade, programando a captao dos usurios e realizao
de busca ativa daqueles sem o acompanhamento programado (BRASIL,
2005a).
Considerando-se as principais causas de morbimortalidade infantil
no pas, sero apresentadas, a seguir, as principais etapas desta rea de
ateno que devem ser priorizadas (BRASIL, 2005a):
Promoo do Nascimento Saudvel.
Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e
Imunizao.
Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel:
Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais.
Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas.
1.2.1. Promoo do Nascimento Saudvel
A assistncia dever estar desenhada de forma a compor a rede de
ateno integral sade da criana, promovendo a qualidade de vida
para esses lactentes. A responsabilidade tanto das operadoras de pla-
nos de sade como dos prestadores do cuidado se mantm sobre essa
populao, no provimento da continuidade do cuidado e no desenvol-
vimento das aes de vigilncia sade.
Aes para o Monitoramento da Criana ao Nascer
Aferio do peso;
Prematuridade;
Idade gestacional;
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Apgar;
Idade materna;
Condies de alta da maternidade (intercorrncias, interna-
o em UTI neonatal, uso de antibiticos ou outros medi-
camentos, ictercia, entre outras).
Orientaes Bsicas
A importncia do Aleitamento Materno;
O aspecto do umbigo;
Imunizao;
Realizao do teste do pezinho;
A importncia da Caderneta de Sade da Criana no acompa-
nhamento do crescimento, ganho de peso e desenvolvimento.
Crianas de Risco
As aes de vigilncia sade devem priorizar as crianas de
risco, ou seja, deve ser realizada captao precoce e busca ativa para
a manuteno de ateno sade da criana, segundo a necessidade
de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana
menor de 5 anos, como o protocolo da criana com asma, alm da
avaliao de assistncia especial com retornos mais mais freqentes e
outros cuidados que a criana necessite.
Os recm-nascidos de alto risco so aquelas crianas que demandam
ateno especializada e atendimento multiprossional, como: neuro-
logia, oftalmologia, fonoaudiologia, sioterapia, terapia ocupacional,
dentre outros. As caractersticas apresentadas pelas crianas com risco
ao nascer so:
Peso ao nascer (< 2500 g);
Prematuro (< 37 semanas de gestao);
Asxia (Apgar < 7 no 5 minuto de vida);
Me adolescente (< 18 anos);
Me com baixa instruo (< 8 anos);
Recm-nascido com patologias graves, intercorrncias ou
internaes.
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Outras Crianas de Risco
Crianas que no realizaram o teste de pezinho;
Menor de 1 ano sem acompanhamento;
Menor de 6 meses que no mama no peito;
Criana com ganho de peso insuciente ou com perda de
peso recente sem acompanhamento;
Egresso hospitalar;
Crianas com atendimento freqente em servios de urgncias;
Criana com asma sem acompanhamento;
Crianas com vacinas em atraso;
Criana vtima de violncia domstica;
Criana com diarria persistente ou recorrente;
Criana com anemia ou sinais de hipovitaminose A;
Criana com sobrepeso/obesidade;
Me/pai/cuidador com problemas psiquitricos ou portadores
de decincia impossibilitando o cuidado com a criana;
Me/pai/cuidador em dependncia de lcool/drogas.
1.2.2. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunizao
Aes Sugeridas
Avaliar integralmente a criana, sem restringir o atendi-
mento apenas queixa apresentada (no perder oportuni-
dades para abordagem global da criana);
Realizar grupos educativos, tendo como participantes as
mes ou responsveis pelas crianas;
Fornecer orientaes sobre imunizao;
Avaliar a Caderneta de Sade da Criana em todas as opor-
tunidades, vericando: curva de crescimento, avaliao do
desenvolvimento e acompanhamento do estado vacinal;
Executar as aes de vigilncia sade da criana, com
busca ativa das crianas faltosas s consultas;
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Adotar prticas de acolhimento/escuta de toda criana com
resposta qualicada e eciente;
Favorecer a continuidade da ateno primria, evitando
internaes desnecessrias.
1.2.3. Promoo do Aleitamento Materno e Alimentao Saudvel: Ateno
aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais
Promoo do Aleitamento Materno
Apesar do consenso de que o Aleitamento Materno a forma ideal
de alimentar a criana pequena, esta prtica no Brasil est muito
aqum do recomendado pela OMS e pela Poltica Nacional do MS, que
preconiza a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses de vida.
De acordo com a OMS, a amamentao a situao na qual o lac-
tente recebe leite humano, independentemente de receber outros com-
plementos. Quando exclusiva, o lactente recebe somente leite materno,
sem nenhuma complementao slida ou lquida. A orientao s
mes sobre aleitamento materno no perodo ps-natal aumenta os seus
conhecimentos sobre o assunto e, conseqentemente, a prevalncia
dessa prtica nos seis primeiros meses.
Evidncias demonstram que, entre crianas nascidas a termo e pr-
termo, a amamentao est associada a uma signicativa reduo dos
nveis de presso arterial, tendo em vista que o consumo de leites
articiais ao invs de leite materno tem sido associado ao aumento dos
nveis pressricos em fases posteriores da vida (WHO, 2002a).
As orientaes podem ser realizadas atravs de grupos de discusso
e palestras educativas, alm de orientaes individualizadas durante
as consultas de pr-natal e puericultura. Uma abordagem adequada de
prticas em aleitamento materno deve incluir os itens a seguir.
Orientaes Bsicas
Amamentao exclusiva at os 6 meses e preveno do
desmame precoce;
Vantagens do leite humano para a criana;
Vantagens da amamentao para a mulher;
Intervalo e durao das mamadas;
Causas de diminuio da produo de leite materno;
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Tcnicas para aumentar a produo de leite;
No existncia de leite materno fraco;
Proteo do leite humano contra doenas na criana;
O uso desnecessrio de gua ou ch durante a amamenta-
o exclusiva;
Formas de preveno de ssuras;
Presena de ingurgitamento mamrio;
Uso de artefatos que podem prejudicar o aleitamento
materno;
Tcnica da ordenha manual do leite humano.
Promoo da Alimentao Saudvel da Criana
A alimentao saudvel desde o incio da vida fetal e ao longo
da primeira infncia, contemplando a alimentao da gestante, da
nutriz, o aleitamento materno e a introduo oportuna da alimentao
complementar, tem impactos positivos, afetando no somente o cres-
cimento e desenvolvimento da criana, mas tambm as demais fases
do curso da vida. O inverso tambm ocorre, a alimentao inadequada
pode levar ao risco nutricional, como a desnutrio ou excesso de
peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenas crnicas
no transmissveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenas
do corao e hipertenso, (BRASIL, 2006b).
Aes Sugeridas
Promoo, apoio e estmulo ao aleitamento materno exclusivo
at o 6 ms e complementar at dois anos de vida ou mais;
Valorizao do acompanhamento do crescimento e desen-
volvimento, a partir da Caderneta da Criana;
Orientao da alimentao da criana com base nos 10 pas-
sos da alimentao da criana menor de 2 anos;
Incentivo ao uso de alimentos regionais, especialmente fru-
tas, legumes e verduras;
Incentivo ao consumo de alimentos fontes de ferro;
Orientao sobre o consumo de alimentos fontes de vita-
mina C junto com alimentos fontes de ferro para aumentar
a biodisponibilidade deste micronutriente;
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Orientao sobre as principais fontes de Vitamina A e de Iodo;
Estmulo ao uso moderado do sal iodado e correto armaze-
namento do sal no domiclio.
Ateno aos Distrbios Nutricionais e Anemias Carenciais
Realizar, no pr-natal, aes de preveno e combate
alimentao inadequada, com orientao para alimentao
saudvel, incentivo ao aleitamento materno;
Avaliar o estado nutricional de todas as crianas de 0 a 6
anos;
Orientar sobre a alimentao da criana at 2 anos de idade
ou mais;
Identicar os fatores de risco nutricionais, como baixo peso
ao nascer, prematuridade ou doenas associadas;
Monitorar e orientar quanto ao sobrepeso infantil e obesidade;
Realizar programa de educao nutricional para as mes/
pais/ cuidadores.
1.2.4. Abordagem das Doenas Respiratrias e Infecciosas
Conhecer o nmero de crianas do programa que apresen-
tam pneumonias freqentes e/ou se internam ou utilizam
com freqncia o servio de urgncia por pneumonia, asma
ou diarria;
Orientar e tratar as crianas identicadas com asma grave,
pneumonias e diarria, ou com evoluo insatisfatria e
dvidas no diagnstico;
Acompanhamento por equipe multidisciplinar.
1.3. Dados para Monitoramento de Programas
Seguem alguns exemplos de variveis para a construo de indica-
dores relacionados sade da criana:
Crianas de 0 a menos de 6 meses inscritas nos programas
Crianas de 6 meses a menos de 2 anos inscritas nos
programas
Crianas de 2 anos a menos de 6 anos inscritas nos
programas
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Crianas de 6 anos a menos de 14 anos inscritas nos
programas
Total de crianas em aleitamento materno exclusivo no
sexto ms de vida
Crianas de 6 meses a menos de 2 anos, com 6 meses ou
mais em aleitamento materno
Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com a Caderneta
de Sade da Criana em dia
Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil <=
3% para o indicador peso por idade (NCHS, 2000)
Crianas de 0 a menos de 6 anos inscritas com percentil >=
97% para o indicador peso idade (NCHS, 2000)
Total de nascidos vivos com peso ao nascer < 2500g
Nascido vivo prematuro
Nascido vivo a termo
Nascido morto
Total de nascidos vivos com Apgar menor que 7 no quinto
minuto
Internaes em UTI em crianas com menos de 28 dias de vida
Internaes peditricas
1.4. Links
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_crianca.html
http://www.desnutricao.org.br/manuais/Clinica.pdf
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2. Sade do Adolescente
2.1. Introduo
A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a fase
adulta (entre 10 a 19 anos), caracterizada por intensas transformaes
biopsicossociais (BRASIL, 2006b).
A Sade do Adolescente tem como caractersticas as aes e o
enfoque preventivo e educativo. Conhecer os contedos da Ateno
Integral Sade dos Adolescentes tarefa importante para as equipes
de sade. Para que o programa seja bem sucedido, as equipes devem
interagir com seu pblico-alvo, respeitar sua cultura e conhecimen-
tos adquiridos, criando condies para o crescimento adequado. A
abordagem desses contedos aumenta a possibilidade de absoro
dos conhecimentos pelos participantes do programa, o que favorece o
aperfeioamento da sociedade (BRASIL, 2002a).
2.2 Principais Estratgias de Ao
Os principais temas a serem abordados em Programas de Promoo
e Preveno voltados rea de Ateno Sade do Adolescente so
apresentados a seguir:
Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade,
Preveno, Tratamento e Reabilitao dos Agravos
Crescimento e Desenvolvimento
Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Sade Reprodutiva e Sexualidade
2.2.1. Desenvolvimento de Aes de Promoo da Sade, Preveno,
Tratamento e Reabilitao dos Agravos Sade do Adolescente
Identicar os principais problemas de sade da carteira de bene-
cirios, buscando informaes sobre seus determinantes;
Considerar a diversidade scio-cultural dos adolescentes,
jovens e suas famlias no desenvolvimento das aes;
Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas
que permeiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens,
no mbito individual e coletivo;
Abordar os conceitos ampliados de sade e da origem multi-
fatorial dos agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
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Estimular a vacinao dos adolescentes de acordo com as
normas do MS;
Fornecer ateno multiprossional.
2.2.2. Crescimento e Desenvolvimento
Efetuar medidas antropomtricas e de avaliao do desen-
volvimento puberal;
Estabelecer o diagnstico diferencial dos distrbios de cres-
cimento e desenvolvimento;
Identicar situaes de risco para o crescimento e desen-
volvimento (condies clnicas e nutricionais);
Orientar a respeito da adoo de hbitos de vida saudveis,
como alimentao adequada e prtica de atividade fsica;
Estabelecer condutas teraputicas apropriadas para cada caso.
2.2.3. Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Quanto aos adolescentes, a alimentao saudvel deve conter nutrientes
adequados ao crescimento e s modicaes corporais que ocorrem neste
perodo, no qual o crescimento e o desenvolvimento (maturao sexual)
se tornam mais acelerados. No acompanhamento clnico do adolescente,
deve-se considerar o diagnstico antropomtrico associado avaliao do
grau de maturao sexual, existindo diferenas de composio corporal
entre os sexos e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutri-
cionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do ndice de Massa
Corporal (IMC) em meninos mais relacionado ao aumento de massa
magra do que ao tecido adiposo, diferente das meninas.
Apesar de as morbidades associadas ao sobrepeso e obesidade
serem mais freqentes em adultos, algumas delas, como diabetes tipo 2,
hipercolesterolemia, hipertenso arterial e problemas ortopdicos tam-
bm tm sido observadas em crianas e adolescentes com excesso de
peso. Estima-se que adolescentes com excesso de peso tenham 70% de
chance de se tornarem adultos com sobrepeso ou obesos (DEPARTMENT
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004a).
Para o diagnstico e acompanhamento do estado nutricional de
adolescentes, utiliza-se como parmetro a distribuio do IMC segundo
idade e sexo, da referncia National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES). Desta forma, deve-se calcular IMC, obtido a partir
da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros
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(kg/m). O valor obtido deve ser comparado com a referncia atravs
das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo. Para o diagnstico
de excesso de peso, o ponto de corte estabelecido para adolescentes
> Percentil 85, correspondendo classicao de sobrepeso (BRASIL,
2004a apud BRASIL, 2006b).
So apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo,
para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos.
Quadro 1. Percentil de ndice de Massa Corporal (IMC) por idade e sexo, para adolescentes com idade
maior ou igual a 10 e menor de 20 anos
Percentil de IMC por Idade Adolescente
Sexo Feminino
Percentil de IMC por Idade Adolescente
Sexo Masculino
Idade 5 15 50 85 95 Idade 5 15 50 85 95
10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20 10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60
11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59 11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,70
12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95 12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89
13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07 13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93
14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97 14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93
15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51 15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76
16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10 16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53
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18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22 18 17,54 18,89 21,45 25,95 30,02
19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72 19 17,80 19,20 21,86 26,63 30,66
Fonte: BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b
No que tange atividade fsica, estimular prticas de lazer como
andar de bicicleta, jogar bola, futebol, danar, fazer ginstica, nadar
e prticas rotineiras para aumentar atividade fsica, tais como subir e
descer escadas, fazer caminhadas curtas em lugar da locomoo por
veculo so aes que devem fazer parte do acompanhamento da sade
do adolescente. Em paralelo, devem ser desestimulados os hbitos pro-
motores do sedentarismo, como permanncia excessiva em frente
televiso, ao computador e em jogos de videogames.
O envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esporti-
vas pode alterar o seu padro alimentar, aumentando as necessidades
nutricionais e modicando as prticas alimentares. Os adolescentes
devem ser orientados a no substituir as principais refeies, como
almoo e jantar, por lanches rpidos, o que um hbito comum e pode
comprometer a satisfao das necessidades nutricionais nesta fase.
Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das aes de
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sade, cabendo equipe atend-lo de forma desprovida de autorita-
rismo e de solues prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar
a sua auto-estima para que se possa promover o desenvolvimento de
sua autonomia, assim como promover sua participao social ativa
em aes comunitrias de seu interesse (protagonismo juvenil), prin-
cipalmente naquelas relativas sade e nutrio. Os adolescentes tm
direito a escolhas, mas preciso que as opes saudveis sejam aces-
sveis no seu cotidiano (BRASIL, 2006b).
2.2.4. Sade Reprodutiva e Sexualidade
Indicar o exame ginecolgico oportuno;
Prevenir comportamentos de risco para as Doenas
Sexualmente Transmissveis (DST) / Sndrome da
Imunodecincia Adquirida (AIDS);
Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gra-
videz na adolescncia;
Orientar e apoiar o exerccio da maternidade/ paternidade;
Orientar os adolescentes sexualmente ativos para a prtica
saudvel de sua sexualidade, contracepo etc;
Diagnosticar precocemente e tratar os principais problemas
ginecolgicos: vulvovaginites, dismenorria e amenorria
secundria;
Realizar grupos de discusso sobre fatores socioculturais
que inuenciam o comportamento sexual do adolescente,
DST/AIDS, drogas, contracepo etc.
2.3 Dados para Monitoramento de Programas
dores relacionados sade do adolescente.
Adolescentes (10 a 19 anos) participantes em atividades em
grupo, com equipe multiprossional (sexualidade, DST, etc)
Adolescentes grvidas inscritas no programa
Adolescentes com sobrepeso/ obesidade inscritos no
programa
2.4. Link
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_adoles.html
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3. Sade do Adulto e do Idoso
3.1. Fatores de Risco
O termo risco refere-se ao grau de probabilidade da ocorrncia de um
determinado evento (PEREIRA, 1995). Do ponto de vista epidemiol-
gico, o termo utilizado para denir a probabilidade de que indivduos
sem uma certa doena, mas expostos a determinados fatores, adquiram
esta doena. Os fatores que se associam ao aumento do risco de se
contrair uma doena so chamados fatores de risco. Contrariamente,
h fatores que conferem ao organismo a capacidade de se proteger
contra a aquisio de determinada doena, sendo chamados fatores de
proteo (INCA, 2007a).
importante ressaltar que o mesmo fator pode ser de risco para
vrias doenas (por exemplo, o tabagismo, que fator de risco de
diversos cnceres e de doenas cardiovasculares e respiratrias). Alm
disso, vrios fatores de risco podem estar envolvidos na gnese de uma
mesma doena, constituindo-se em agentes causais mltiplos. O estudo
de fatores de risco, isolados ou combinados, tem permitido estabelecer
relaes de causa-efeito entre eles e determinadas doenas. Os fatores
de risco podem ser encontrados no ambiente fsico, ser herdados ou
representar hbitos ou costumes prprios de um determinado ambiente
social e cultural (INCA, 2007a).
Fatores de risco comuns e modicveis esto na base das principais
doenas crnicas. Esses fatores de risco explicam a grande maioria dos
bitos causados por doenas crnicas em todas as idades, em ambos
os sexos, e em todas as partes do mundo. Eles incluem: obesidade,
sedentarismo, tabagismo e alcoolismo (OMS, 2005).
Segundo estimativas da Organizao Mundial da Sade (OMS,
2005), a cada ano, pelo menos:
4,9 milhes de pessoas morrem em decorrncia do consumo
de tabaco;
2,6 milhes de pessoas morrem como conseqncia de
estarem acima do peso ou serem obesas;
4,4 milhes de pessoas morrem em decorrncia de nveis
totais de colesterol elevados;
7,1 milhes de pessoas morrem por causa de presso san-
gunea elevada.
As DCNT como as cardiovasculares, o cncer, o diabetes, a cirrose
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heptica, as pulmonares obstrutivas crnicas e os transtornos men-
tais constituem-se em importantes problemas de sade pblica, cujos
fatores de risco podem ser classicados em trs grupos: os de carter
hereditrio; os ambientais e socioeconmicos e os comportamentais.
Dentre os trs grupos de fatores de risco, de suma relevncia a atua-
o sobre os fatores de risco comportamentais, ou seja, sedentarismo,
dieta, fumo e lcool, uma vez que so prevenveis (BRASIL, 2001a).
Pequenas mudanas nos fatores de risco em indivduos que esto
sob risco moderado podem ter um enorme impacto em termos de morte
e incapacidade. Atravs da preveno de doenas em grandes popu-
laes, pequenas redues na presso arterial e no nvel de colesterol
sanguneo poderiam acarretar na reduo de custos na sade. Caso
esses fatores de risco fossem eliminados atravs de mudanas no estilo
de vida, pelo menos 80% de todas as doenas do corao, dos derrames
e dos diabetes do tipo 2 poderiam ser evitados. Alm disso, mais de
40% dos cnceres poderiam ser prevenidos (OMS, 2005).
As DCNT so o resultado de estilos de vida no-saudveis.
Acredita-se que os indivduos desenvolvem uma DCNT em conseqn-
cia de um estilo de vida desregrado, no entanto, a responsabilidade
individual s pode ter efeito total em situaes nas quais os indivduos
tenham acesso igual a uma vida saudvel, e recebam apoio para tomar
decises saudveis (OMS, 2005). imprescindvel levar em conside-
rao a inuncia da globalizao, da industrializao e da mdia na
mudana dos padres de consumo, assim como o fato da mulher ter
ingressado no mercado de trabalho.
Nesse sentido, torna-se importante sensibilizar as operadoras de
planos de sade, os prestadores de servio e os benecirios para a
importncia da promoo da alimentao saudvel, da atividade fsica
e da reduo de fumo e lcool, como fatores predominantes de pro-
teo sade e como temas imprescindveis a serem abordados nos
programas voltados rea de Ateno Sade do Adulto e do Idoso.
3.1.1. Sobrepeso e Obesidade
A prevalncia de sobrepeso e obesidade considerada um impor-
tante problema de sade pblica tanto nos pases desenvolvidos quanto
naqueles em desenvolvimento. Em 2002, estimativas da OMS aponta-
vam para a existncia de mais de um bilho de adultos com excesso de
peso, sendo 300 milhes considerados obesos. Atualmente, estima-se
que mais de 115 milhes de pessoas sofram de problemas relacionados
com a obesidade nos pases em desenvolvimento (BRASIL, 2004a).
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Estima-se que os custos diretos da obesidade contriburam com
6,8% (ou US$ 70 bilhes) e o sedentarismo, com US$ 24 bilhes do
total dos custos na assistncia sade, respectivamente, nos EUA
em 1995 (WHO, 2002a). Embora os custos diretos em outros pases
industrializados sejam menores, eles consomem uma grande proporo
do oramento nacional da sade. Os custos intangveis desta doena
envolvem dias perdidos de trabalho, mortalidade prematura e baixa
qualidade de vida.
A Amrica Latina, inclusive o Brasil, nos ltimos 20 anos, apre-
sentou uma rpida transio epidemiolgica e nutricional marcada
pelo aumento da prevalncia da obesidade nos diversos estratos da
populao nas diversas classes econmicas e praticamente em todas
as faixas etrias (MONTEIRO et al, 2000). importante ressaltar que,
com o processo de transio epidemiolgica, a obesidade na populao
brasileira est se tornando mais freqente do que a desnutrio infantil
(BRASIL, 2003a).
O Relatrio Vigitel Brasil 2006 demonstra que a maior freqn-
cia de adultos com excesso de peso foi encontrada no Rio de Janeiro
(48,3%) e a menor em So Lus (34,1%). O excesso de peso tendeu a ser
mais freqente em homens do que em mulheres, exceto nas cidades de
Recife, Rio Branco, Salvador e So Paulo, onde as freqncias foram
semelhantes nos dois sexos. No que tange obesidade (IMC maior
ou igual a 30 kg/m), a freqncia mais elevada de adultos obesos
foi encontrada em Joo Pessoa (13,9%) e a menos elevada em Belo
Horizonte e So Lus (8,7%). A tendncia de freqncias mais elevadas
no sexo masculino encontrada para o excesso de peso no foi eviden-
ciada no caso da obesidade (BRASIL, 2007a).
O relatrio demonstra, ainda, uma tendncia de aumento da freq-
ncia tanto de excesso de peso quanto de obesidade com a idade at os
54 anos entre os homens e at os 64 anos entre mulheres. Ademais, no
sexo feminino as freqncias de excesso de peso e de obesidade decli-
nam com o aumento da escolaridade, enquanto no sexo masculino
tais freqncias aumentam nas categorias extremas de escolaridade
(BRASIL, 2007a).
A obesidade uma doena crnica que envolve fatores sociais,
comportamentais, ambientais, culturais, psicolgicos, metablicos e
genticos. Caracteriza-se pelo acmulo de gordura corporal resultante
do excesso de consumo de calorias e/ou inatividade fsica (WHO, 1995;
BRASIL, 2004a). O balano energtico positivo o determinante mais
imediato do acmulo excessivo de gordura e acontece quando a quan-
tidade de energia consumida maior do que a quantidade de energia
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gasta na realizao das funes vitais e de atividades em geral. Os
fatores que levam um indivduo ao balano energtico positivo variam
de pessoa para pessoa (BRASIL, 2006b).
Embora os fatores genticos colaborem para a ocorrncia da obesi-
dade, estima-se que somente pequena parcela dos casos na atualidade
sejam atribudos a esses fatores (WHO, 1998 apud BRASIL, 2006b).
Acredita-se que fatores genticos estejam relacionados ecincia no
aproveitamento, armazenamento e mobilizao dos nutrientes ingeri-
dos; ao gasto energtico, em especial Taxa Metablica Basal (TMB);
ao controle do apetite e ao comportamento alimentar (FRANCISCHI et
al, 2000; SICHIERI, 1998 apud BRASIL, 2006b).
Algumas desordens endcrinas tambm podem levar obesidade,
como por exemplo o hipotireoidismo e problemas no hipotlamo, mas
estas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso
(FRANCISCHI et al, 2000 apud BRASIL, 2006b).
O sobrepeso e a obesidade tambm esto associados a distrbios psi-
colgicos, incluindo depresso, distrbios alimentares, imagem corporal
distorcida e baixa auto-estima. As prevalncias de ansiedade e depresso
so de trs a quatro vezes mais altas entre indivduos obesos. Alm disso,
indivduos obesos tambm sofrem discriminao social (INTERNATIONAL
ASSOCIATION FOR THE STUDY OF OBESITY; DEPARTMENT OF HEALTH
AND HUMAN SERVICES apud BRASIL, 2004a).
A despeito dos fatores genticos, das desordens endcrinas e
dos distrbios psicolgicos, cabe destacar a importncia dos fatores
ambientais e do estilo de vida, tais como hbitos alimentares inade-
quados e sedentarismo, na determinao do balano energtico posi-
tivo, favorecendo o surgimento da obesidade.
O aumento da industrializao e da urbanizao est associado
a mudanas nutricionais e comportamentais, ou seja, os indivduos
passaram a adotar uma alimentao com alta densidade calrica, rica
em gordura saturada, sdio e em acares simples, pobre em bras e
micronutrientes e, alm disso, so mais sedentrios.
O diagnstico de obesidade em adultos feito a partir do IMC, que
obtido a partir da diviso do peso em quilogramas pelo quadrado da
altura em metros (kg/m). Valores entre 25,0 e 29,9 kg/m caracterizam
sobrepeso. A obesidade denida como um IMC igual ou superior a
30,0 kg/m, podendo ser subdividida em termos de severidade. Desta
forma, IMC entre 30-34,9 kg/mdenomina-se obesidade I, entre 35-
39,9 kg/m denomina-se obesidade II e maior que 40 kg/m denomina-
se obesidade III (WHO, 1998; BRASIL, 2006b).
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Quadro 2. Classicao do ndice de Massa Corporal (IMC)
Classicao IMC (kg/m
)
Baixo Peso < 18,5
Peso Adequado 18,5 24,9
Sobrepeso > 25,0
Pr-obeso 25,0 29,9
Obesidade Grau I 30,0 34,9
Obesidade Grau II 35,0 39,9
Obesidade Grau III > 40,0
Fonte: WHO, 1998; BRASIL, 2006b
Entre as limitaes do uso do IMC est o fato de que este indicador
pode superestimar a gordura em pessoas muito musculosas e subes-
timar a gordura corporal de pessoas que perderam massa muscular,
como no caso de idosos. Nesse caso, conforme preconizado pelo MS,
considera-se como ponto de corte para sobrepeso em idosos (> 60 anos)
o IMC maior que 27 kg/m (BRASIL, 2004a apud BRASIL, 2006b).
O diagnstico de sobrepeso pode ser associado avaliao de outros
indicadores, como a Circunferncia Abdominal (CA) ou de Cintura.
A CA deve ser um dado antropomtrico utilizado como referncia
para risco cardiovascular a ser registrado na histria clnica de cada
paciente. uma medida relacionada gordura intra-abdominal, ou
seja, demonstra obesidades centrais, sendo utilizada para vericar a
presena de risco de desenvolvimento de doenas cardiovasculares.
O aumento do risco vericado em homens com CA > 102 cm e em
mulheres com CA > 88 cm (BRASIL, 2006c).
A obesidade um dos fatores de risco mais importantes para outras
doenas no transmissveis, principalmente, para as cardiovasculares
e o DM. Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertenso ocorrem
2,9 vezes mais freqentemente em indivduos obesos do que naque-
les com peso adequado e, alm disso, alguns autores consideram que
um indivduo obeso tem 1,5 vezes mais propenso a apresentar nveis
sanguneos elevados de triglicerdeos e colesterol (WAITZBERG, 2000
apud BRASIL, 2006b).
O excesso de peso tambm um fator de risco para outros problemas
de sade, tendo relao com o desenvolvimento de litase biliar, de osteo-
artrite e de alguns tipos de cncer, como o de clon, de reto, de prstata,
de mama, de ovrio e de endomtrio (FEDERACIN LATIONAMERICANA
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DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1995 apud BRASIL, 2006b). Alm disso, a obesidade um fator de risco
para apnia do sono, reuxo esofagofarngeo e hrnia de hiato (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1995 apud BRASIL, 2006b).
A reduo de peso reduz o risco cardiovascular e a incidncia de
DM. O tratamento da obesidade a curto e mdio prazo reduz os nveis de
glicemia, presso arterial e melhora o perl lipdico (BRASIL, 2006c).
Os padres comportamentais mais observados em indivduos obe-
sos a serem abordados so:
Comer grandes pores de alimentos;
Preferir alimentos de alta densidade calrica, ricos em gor-
dura saturada, acares simples e sdio;
Ingerir pouca quantidade de alimentos ricos em bras;
Beliscar alimentos a toda hora;
Ingerir grandes quantidades de doces;
Ingerir alimentos compulsivamente ou comer exaustiva-
mente em situaes de estresse emocional;
Manter-se em absoluta inatividade fsica.
O tratamento inicial do indivduo obeso ou pr-obeso visa promo-
ver perdas de 5 a 10% do peso inicial em at seis meses de tratamento,
com manuteno do novo peso em longo prazo. Espera-se uma perda
mdia de peso de 0,5 a 1 kg/semana (BRASIL, 2006c).
Alm da alimentao e da atividade fsica, programas voltados
ao controle e reduo da obesidade devem envolver uma abordagem
comportamental, enfocando questes como: motivao, condies para
adeso e manuteno do tratamento; apoio familiar; tentativas ante-
riores, insucessos e obstculos para as mudanas no estilo de vida.
O estado nutricional tem uma dimenso biolgica referente
relao entre o consumo alimentar e a utilizao do alimento, sendo
inuenciado pelo estado de sade, mas tambm tem uma dimenso
psicossocial referente s condies de vida, trabalho e renda, acesso
a bens e servios bsicos, estrutura e relaes intrafamiliares, fatores
psicolgicos e culturais. Portanto, o estado nutricional traduz um pro-
cesso dinmico de relaes entre fatores de ordem biolgica, psquica
e social (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b).
No que tange s mudanas nos hbitos de vida, a responsabili-
dade do prossional de sade no deve se traduzir em um processo de
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normatizao nem de culpabilizao dos indivduos (GARCIA, 1992;
RITO, 2004 apud BRASIL, 2006b). Desta forma, o prossional de sade
deve objetivar a integralidade do ser humano durante a interveno e
abordar questes sociais, psicolgicas, genticas, clnicas e alimentares
implicadas no sobrepeso e obesidade, tanto em indivduos quanto em
coletividades (BURLANDY, 2004 apud BRASIL, 2006b).
3.1.2. Inatividade fsica
A inatividade fsica responsvel por quase dois milhes de mortes,
por 22% dos casos de doena isqumica do corao e por 10% a 16%
dos casos de diabetes e de cnceres de mama, clon e reto (WHO,
2002b).
A inatividade fsica no representa apenas um risco de desenvolvi-
mento de doenas crnicas, mas tambm acarreta um custo econmico
para o indivduo, para a famlia e para a sociedade. Segundo dados
do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), s nos Estados
Unidos, em 2000, o sedentarismo foi responsvel pelo gasto de 76
bilhes de dlares com custos mdicos, mostrando assim que seu com-
bate merece prioridade na agenda de sade pblica (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION apud BRASIL, 2004a).
H uma tendncia crescente de que as pessoas se tornem mais inati-
vas sicamente, tendo em vista que os avanos tecnolgicos produzem
ocupaes, prosses e modos de vida mais sedentrios. Alm disso,
atividades de recreao ou ldicas mais ativas vm sendo substitudas
por atividades de lazer mais sedentrias, como assistir TV ou usar
computadores e jogos eletrnicos (BRASIL, 2006d).
Estimativas do Relatrio Vigitel Brasil 2006 demonstram que a
freqncia de adultos na condio de completa inatividade fsica (indi-
vduos que no praticam nenhuma atividade fsica no lazer, no reali-
zam esforos fsicos intensos no trabalho, no se deslocam para o tra-
balho a p ou de bicicleta e no so responsveis pela limpeza pesada
de suas casas) foi elevada em todas as cidades do pas, variando entre
21,6% em Boa Vista e 35,1% em Natal. A inatividade fsica foi duas
vezes mais freqente em homens (39,8%) do que em mulheres (20,1%).
Na faixa etria de 65 ou mais anos de idade os percentuais observados
foram: 65,4% para homens e 50,3% para mulheres (BRASIL, 2007a).
No que tange prtica de atividade fsica, recomenda-se que indi-
vduos de todas as idades incluam um mnimo de 30 minutos de ati-
vidade fsica de intensidade moderada (como caminhada) na maioria
ou em todos os dias da semana. O aumento da atividade fsica deve
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ser gradual, 10 minutos 3x/semana at 30-60 minutos 3x/semana ou
diariamente (BRASIL, 2006c).
Os programas de orientao aos indivduos devem adotar uma lin-
guagem clara e objetiva a m de que incorporem a prtica de ativi-
dades fsicas no seu cotidiano como caminhar, subir escadas, realizar
atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que possvel
pelo transporte ativo nas funes dirias, sendo sempre observada a
individualidade de cada caso.
3.1.3. Tabagismo
O tabagismo, desde 1993, considerado uma dependncia qumica
decorrente do uso de substncias psicoativas de acordo com a dcima
verso da Classicao Internacional de Doenas (CID-10) da OMS.
Entretanto, embora seja uma patologia, constitui-se tambm como
um dos principais fatores de risco para mais de 50 outras doenas,
destacando-se as doenas cardiovasculares, as neoplasias e as doenas
respiratrias obstrutivas crnicas (BRASIL, 2003b).
A OMS considera o tabagismo como um grande problema de sade
pblica, devendo ser tratado como uma pandemia, responsvel por cerca
de cinco milhes de mortes (quatro milhes em homens e um milho em
mulheres) por ano em todo o mundo (WHO, 2002 apud BRASIL, 2007a).
Evidncias cientcas demonstram que o consumo de tabaco
responsvel por 45% das mortes por doena coronariana (infarto do
miocrdio), 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica
(ensema), 25% das mortes por doena cerebrovascular (derrames) e
30% das mortes por cncer. Alm disso, 90% dos casos de cncer de
pulmo ocorrem em fumantes (WHO, 1996; DOLL, 1994; U.S. SURGEON
GENERAL, 1989; ROSEMBERG, 2002 apud BRASIL, 2003b).
Estudos recentes mostram que no-fumantes cronicamente expos-
tos fumaa do tabaco tm 30% de risco de desenvolver cncer de
pulmo e 24% de risco de desenvolver doenas cardiovasculares mais
que os no-fumantes no expostos. Nos EUA, estima-se que a expo-
sio fumaa do tabaco seja responsvel por cerca de 3 mil mortes
anuais devido ao cncer de pulmo entre os no-fumantes (ACTION
ON SMOKING AND HEALTH, 2003 apud BRASIL, 2006d).
Caso no ocorra uma mudana no perl de exposio mundial ao
tabagismo, a OMS estima que o nmero de fumantes passar, do ano
2000 a 2030, de 1,2 bilho para 1,6 bilho e que o nmero de mortes
anuais atribuveis ao tabagismo aumentar de 4,9 para 10 milhes,
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sendo que 70% ocorrero nos pases menos desenvolvidos. Atualmente,
o tabaco um dos principais responsveis pela carga de doenas no
mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes. Alm das conse-
qncias sade, o tabagismo provoca enormes custos sociais, econ-
micos e ambientais. Em pases desenvolvidos, os custos relacionados
aos cuidados com as doenas associadas ao tabagismo consomem de
6% a 15% do gasto total com sade (BRASIL, 2004a).
De acordo com os resultados do Relatrio Vigitel Brasil 2006,
a freqncia de fumantes na populao adulta (maior ou igual a 18
anos) das 27 cidades do Brasil estudadas foi de 16,2%, sendo maior no
sexo masculino (20,3%) do que no sexo feminino (12,8%). Em ambos
os sexos, a freqncia de fumantes aumentou com a idade at os 54
anos de idade, decrescendo a partir de ento e alcanando a menor
freqncia nos indivduos com 65 anos de idade. Alm disso, a maior
freqncia de adultos que fumam foi observada em Porto Alegre e Rio
Branco (21,2%) e a mais baixa em Salvador (9,5%) (BRASIL, 2007a).
A recomendao para abandono do tabagismo deve ser universal,
tendo em vista que o mesmo est envolvido com o aumento da inci-
dncia de vrias doenas. Tanto as intervenes farmacolgicas quanto
as no farmacolgicas, bem como o simples aconselhamento de parar
de fumar, possuem benefcio comprovado para efetivo abandono do
tabagismo. No entanto, fundamental que o paciente esteja disposto a
parar de fumar (BRASIL, 2006c).
No que se refere aos mtodos utilizados para cessao de fumar para
os quais existem evidncias cientcas sobre sua eccia, estes incluem a
abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos. A abor-
dagem cognitivo-comportamental combina intervenes cognitivas com
treinamento de habilidades comportamentais. Os componentes principais
dessa abordagem envolvem: a deteco de situaes de risco de recada; e o
desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Este tipo de abordagem
envolve o estmulo ao auto-controle para que o indivduo possa tornar-se
um agente de mudana de seu prprio comportamento (BRASIL, 2001b).
Desta forma, o programa deve estar estruturado para:
Preparar o fumante para solues de seus problemas;
Estimular habilidades para resistir as tentaes de fumar;
Preparar para prevenir a recada;
Preparar o fumante para lidar com o estresse.
A farmacoterapia, por sua vez, pode ser utilizada como um apoio,
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em situaes bem denidas, para alguns pacientes que desejam parar
de fumar, tendo a funo de facilitar a abordagem cognitivo-compor-
tamental, que a base para a cessao de fumar e deve sempre ser
utilizada (BRASIL, 2001b).
3.1.4. Consumo de lcool
O lcool uma das poucas drogas psicotrpicas que tem seu con-
sumo admitido e incentivado pela sociedade. Nas ltimas dcadas, o
seu consumo vem aumentando no mundo todo, sendo que a maior
parte deste aumento deve-se aos pases em desenvolvimento. Calcula-
se que, mundialmente, que o lcool esteja relacionado a 3,2% de todas
as mortes e 4,0% das Disabilities Adjusted Life Year (DALY), e que nos
pases em desenvolvimento e com baixa mortalidade, dentre eles o
Brasil, o lcool o fator de risco que mais contribui para a carga de
doenas, sendo responsvel por 6,2% das DALY (BRASIL, 2004a).
De acordo com um estudo conduzido pela Universidade de Harvard
e instituies colaboradoras sobre a carga global de doenas, o lcool
responsvel por cerca de 1,5% de todas as mortes no mundo, bem como
sobre 2,5% do total de anos vividos ajustados para incapacidade. Ainda
segundo o mesmo estudo, esta carga inclui transtornos fsicos (cirrose
heptica, miocardiopatia alcolica, etc) e leses decorrentes de aciden-
tes (industriais e automobilsticos, por exemplo) inuenciados pelo uso
indevido de lcool (MURRAY E LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c).
O consumo excessivo de lcool um importante fator de risco para
morbimortalidade no nosso pas, alm de ser um fator de risco para
acidente vascular cerebral, brilao atrial e insucincia cardaca,
doenas neurolgicas, transtornos mentais, cirrose, pancreatite e cer-
tos tipos de cncer (BRASIL, 2004a; BRASIL, 2006a). A relao entre
o uso do lcool, outras drogas e os eventos acidentais ou situaes de
violncia, evidencia o aumento na gravidade das leses e a diminuio
dos anos potenciais de vida da populao, expondo as pessoas a com-
portamentos de risco (BRASIL, 2003c).
O consumo de lcool medido por doses. A quantidade de etanol
contido em cada dose varia entre os pases. No Brasil, cada dose de
bebida alcolica contm 14g de etanol. O teor alcolico das bebidas
varia no somente entre os diferentes tipos de bebida, mas tambm
entre bebidas do mesmo tipo (BRASIL, 2006d). O volume de lcool
(etanol) em cervejas e vinhos, bebidas fermentadas, varia de 4% a 7% e
de 10% a 13%, respectivamente, enquanto as bebidas alcolicas desti-
ladas, como a aguardente, vodka e usque, contm entre 30% e 50% de
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volume de lcool. Cada grama de etanol contm 7 quilocalorias (kcal)
(WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 apud BRASIL, 2006d).
Para indivduos que consomem bebidas alcolicas, preconiza-se
a ingesto mxima equivalente a duas doses dirias para homens e
uma dose diria para mulheres (onde 1 dose corresponde a 1 lata de
cerveja/350ml OU 1 clice de vinho tinto/150 ml OU 1 dose de bebida
destilada/40 ml) (BRASIL, 2006d).
Os dados da pesquisa Vigitel Brasil 2006 demonstram que a freq-
ncia de adultos que consumiram, nos ltimos trs meses, quatro doses
(mulheres) ou cinco doses (homens) de bebidas alcolicas em um nico
dia, variou entre 12,1% em Curitiba e 22,1% em Salvador. O consumo
foi duas vezes mais freqente em homens (16,1%) do que em mulheres
(8,1%), assim como nas faixas etrias mais jovens, alcanando cerca de
30% dos homens e de 10% das mulheres entre 18 e 44 anos de idade
(BRASIL, 2007a).
O uso do lcool cultural, sendo permitido em quase todas as socie-
dades do mundo. Informaes sobre saber beber com responsabilidade
e as conseqncias do uso inadequado de lcool ainda so insucien-
tes e no contemplam a populao de maior risco para o consumo, que
so os adolescentes e os adultos jovens (BRASIL, 2003c).
O diagnstico e tratamento precoces da dependncia ao lcool tm
papel fundamental no prognstico deste transtorno, o que se amplia
em uma perspectiva global de preveno e promoo da sade, e se
agrava ao constatarmos o despreparo signicativo e a desinforma-
o das pessoas que lidam diretamente com o problema, sejam elas
usurios, familiares ou prossionais de sade. Nesse sentido, educar
a populao fundamental e as atividades preventivas devem ser
orientadas ao fornecimento de informaes e discusso dos problemas
provocados pelo consumo do lcool, tendo como fundamento uma
viso compreensiva do consumo do lcool como fenmeno social, e ao
mesmo tempo individual (BRASIL, 2003c).
3.1.5. Dados para Monitoramento dos Fatores de Risco
dores relacionados Preveno de Riscos Sade.
Pessoas inscritas no programa com IMC 25
Pessoas inscritas no programa com IMC 25 que perderam
pelo menos 10% de peso em 6 meses
Pessoas inscritas fumantes
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Pessoas inscritas no programa que abandonaram o hbito
de fumar por perodo 6 meses
Pessoas inscritas em programas de atividades fsicas
Pessoas inscritas que realizam atividade fsica (pelo menos
30 minutos, 3 vezes por semana)
Pessoas inscritas em grupos para abordagem do alcoolismo
3.1.6. Links dos Fatores de Risco
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/publicacoes.php
http://www.abeso.org.br/
http://www.celascs.org.br/
http://www.inca.gov.br/tabagismo/
http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=programa&link
=programa_de_tabagismo.pdf
http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=parar&link=con
senso.htm
http://www.5aodia.com.br/upload/cartilha1.pdf
ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/cronicas/guia_alim.pdf
http//www.opas.org.br/protocao/temas200
3.2. Doenas Crnicas No Transmissveis
O envelhecimento populacional resulta de um processo gradual de
transio demogrca e tem como conseqncia um nmero maior de
pessoas acometidas por DCNT (LITVOC & BRITO, 2004). Com isso, a
transio epidemiolgica inverteu a predominncia das doenas infec-
ciosas para os agravos crnicos (PEREIRA, 1995).
A carga econmica das DCNT produz elevados custos para os siste-
mas de sade e da previdncia social devido mortalidade e invalidez
precoces, e, sobretudo para a sociedade, famlias e as pessoas portado-
ras dessas doenas (BRASIL, 2006c).
Estima-se que nos prximos dez anos os bitos devido s DCNT
devem aumentar em 17%. Isso signica que da estimativa de 64 milhes
de bitos em 2015, 41 milhes sero em decorrncia de uma DCNT, a
menos que medidas urgentes sejam tomadas. Uma reduo adicional
de 2% nas taxas mundiais de mortalidade por DCNT, por ano, durante
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os prximos dez anos, evitar 36 milhes de mortes prematuras at o
ano de 2015 (OMS, 2005).
Sabe-se que 80% das mortes por doenas crnicas acontecem
em pases de baixa e mdia renda, e essas mortes ocorrem em igual
nmero entre homens e mulheres. Entretanto, o aumento dos casos de
DCNT pode ser minimizado usando-se o conhecimento j existente.
As solues so efetivas e apresentam uma tima relao custo-bene-
fcio. Toda uma gama de possibilidades de interveno sobre as DCNT
economicamente vivel, bem como permite um timo retorno do
investimento em todas as regies do mundo. Muitas dessas solues
apresentam baixo custo para implementao (OMS, 2005).
A maior parte das DCNT no resulta em morte sbita. Ao contrrio,
elas provavelmente levaro as pessoas a tornarem-se progressivamente
enfermas e debilitadas, especialmente se no tiverem o tratamento ade-
quado (OMS, 2005). Tal fato tende a aumentar a utilizao dos servios
de sade, principalmente os de mdia e alta complexidade e, conse-
qentemente, onerar a prestao da assistncia sade. A preveno
e o controle dessas doenas, portanto, aumentam a longevidade e a
qualidade de vida, alm de contriburem para a reduo dos custos nos
sistemas de sade.
3.2.1. Doenas Cardiovasculares
A doena cardiovascular apresenta altas taxas de morbidade e mor-
talidade no Brasil. Esta situao tende a se agravar no s pelo processo
de envelhecimento da populao, como tambm pela manuteno de
hbitos inadequados de alimentao, sedentarismo e tabagismo, soma-
dos a outros fatores de risco. A presena de nove dos fatores de risco
abaixo descritos explica quase 90% do risco atribuvel de doena na
populao ao redor do mundo (BRASIL, 2006c):
Histria familiar de doena arterial coronariana prematura
(familiar de 1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo femi-
nino < 65 anos);
Homem > 45 anos / Mulher > 55 anos;
Tabagismo;
Hipercolesterolemia (LDL-c elevado);
Hipertenso arterial sistmica;
Diabetes mellitus;
Obesidade (IMC > 30 kg/m);
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Gordura abdominal;
Sedentarismo;
Dieta pobre em frutas e vegetais;
Estresse psicossocial.
Mais importante do que diagnosticar no indivduo uma patologia
isoladamente avali-lo em termos de seu risco cardiovascular, cere-
brovascular e renal global. A preveno baseada no conceito de risco
cardiovascular global signica que os esforos para a preveno de
novos eventos cardiovasculares sero orientados, no de maneira inde-
pendente pelos riscos da elevao de fatores isolados como a presso
arterial ou o colesterol, mas pelo resultado da soma dos riscos imposta
pela presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto global
de cada indivduo. Sob o enfoque preventivo, quanto maior o risco,
maior o potencial benefcio de uma interveno teraputica ou pre-
ventiva (BRASIL, 2006c).
Para a promoo da sade, as estratgias envolvidas no controle
e reduo dos fatores de risco devem abordar os diferentes nveis de
ateno sade por meio da preveno primria, secundria e terci-
ria. A preveno primria deve estar voltada ao controle e reduo
dos fatores de risco. Desta forma, deve-se enfatizar o controle do taba-
gismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas
alcolicas e o estmulo a uma alimentao saudvel (BRASIL, 2001a).
A preveno secundria, por sua vez, envolve a deteco e trata-
mento precoce da doena j instalada, e tem como objetivos: alcanar
o controle da doena; evitar o aparecimento de complicaes e retardar
a progresso do quadro clnico. Deve-se identicar a presena de fato-
res de risco associados, de leses em rgo-alvo e de co-morbidades.
Quanto preveno terciria, busca-se minimizar as complicaes,
tendo como nalidade melhorar a qualidade de vida e evitar mortes
precoces (BRASIL, 2001a).
Programa de Qualicao da Sade Suplementar
No setor suplementar, a ANS incentiva as operadoras a assumirem
as reas de Ateno Sade como estratgia e a incorporarem aes
de Promoo e Preveno, para a melhoria da qualidade de vida e
diminuio da morbimortalidade por doenas cardiovasculares nessa
populao. Entre as estratgias propostas, a Poltica de Qualicao
das operadoras visa induzir mudana de modelo assistencial, base-
ado na ateno integral ao benecirio.
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No que se refere aos dados do Programa de Qualicao da Sade
Suplementar relacionados ao ano 2006, a anlise dos dados referentes
aos transtornos cardiovasculares mostra que, entre as 1226 operadoras
que enviaram as informaes referentes ao indicador taxa de inter-
naes por DM, 491 (40,05%) apresentam inconsistncia nos dados
enviados pelo Sistema de Informaes de Produtos (SIP). Ainda entre a
populao total, 215 (17,54%) operadoras no se enquadraram no cl-
culo deste indicador e obtiveram o cdigo no se aplica. Entre as 520
operadoras avaliadas, a maior parte delas recebeu pontuao mdia,
correspondendo a 201 (38,65%), seguida pela pontuao mxima. Foi
observada, no setor de sade suplementar, uma taxa de internaes
por DM de 15,29 eventos para cada 10.000 expostos.
Considerando a taxa de internaes por doenas cerebrovasculares
observa-se que, entre as 1.226 operadoras, 469 (38,25%) apresentaram
dados inconsistentes, 192 (15,66%) no tiveram seus dados calculados e
565 (46,08%) foram pontuadas. Destas 565 operadoras com pontuao, 69
(12,21%) obtiveram a pontuao zero, 118 (20,88%) a pontuao mnima,
219 (38,76%) a pontuao mdia e 159 (28,14%) a pontuao mxima. A
taxa de internaes por doenas cerebrovasculares, encontrada no setor
suplementar, foi de 21,33 eventos para cada 10.000 expostos.
Para o indicador taxa de internaes por infarto agudo do miocr-
dio, entre as 1226 operadoras, 421 (34,34%) apresentaram inconsis-
tncia no envio dos dados, 342 (27,9%) no tiveram seus dados calcu-
lados, e 463 (37,77%) receberam pontuao. Entre as 463 operadoras
pontuadas, 49 (10,58%) receberam a pontuao zero, 95 (20,52%) a
pontuao mnima, 206 (44,49%) a pontuao mdia e 113 (24,41%) a
pontuao mxima. A taxa de internaes por infarto agudo do mio-
crdio (IAM), encontrada no setor suplementar, foi de 7,47 eventos
para cada 10.000 expostos.
Em relao ao indicador taxa de internaes por amputao de mem-
bros inferiores por DM apenas 71 (5,79%) das 1226 operadoras foram
avaliadas, porque a maioria apresentou um denominador menor que
o valor mnimo necessrio para a ocorrncia do evento, estabelecido
por testes estatsticos. Entre as 1.226 operadoras, 784 (63,95%) apre-
sentaram o comportamento anteriormente citado, classicados como
no se aplica, e 371 (30,26%) delas tiveram dados inconsistentes.
Daquelas operadoras avaliadas, 4 (5,63%) receberam a pontuao zero,
12 (16,90%) a pontuao mnima, 20 (28,17%) a pontuao mdia e 35
(49,3%) a pontuao mxima. A taxa de internaes por amputao de
membros inferiores por DM, encontrada no setor suplementar, foi de
0,88 eventos para cada 10.000 expostos.
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A partir da anlise dos dados do setor suplementar, observa-se que
as taxas de internaes em 2006 diminuram em todos os indicadores
em relao ao ano anterior, com exceo do indicador de internaes
por doenas cerebrovasculares. Identica-se uma diminuio das ope-
radoras com dados inconsistentes para todos os indicadores, aumen-
tando a qualidade das informaes e o nmero de operadoras avalia-
das. Para o ano de 2006, houve um aumento de operadoras nas faixas
de melhor pontuao, o que pode ser reexo de uma melhor qualidade
de assistncia sade, mas tambm uma melhora no preenchimento
das informaes nos bancos de dados da ANS.
A anlise do Programa de Qualicao permite mostrar que as
taxas de internaes no setor suplementar so superiores s taxas
nacionais. Este fato pode ser indicativo de maior acesso aos servios,
considerando a disponibilidade da rede credenciada aos planos priva-
dos de assistncia sade. Entretanto, ateno especial deve-se dispor
anlise do preenchimento dos bancos de dados pelas operadoras,
tendo em vista que o registro das informaes sobre internaes, de
onde so retirados os dados para compor os indicadores do Programa
de Qualicao, segue a lgica da competncia contbil. Neste caso,
as taxas deste item podem estar superestimadas, caso as operadoras,
erroneamente, tenham declarado mais de um evento a cada aviso de
cobrana, realizado em diferentes trimestres.
3.2.2. Diabetes Mellitus
O DM vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia
na populao brasileira. Calcula-se que, em 2025, possam existir cerca
de 11 milhes de diabticos no pas. No Brasil, os dados do estudo
multicntrico sobre a prevalncia de diabetes (1987/89) demonstraram
uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69 anos (BRASIL,
2001a). Essa prevalncia variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39
e de 60-69 anos. A prevalncia da tolerncia glicose diminuda era
igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas etrias
(BRASIL, 2006e).
A incidncia de DM na atualidade atinge propores epidmicas, o
que acarreta um alto custo tanto econmico quanto social (SBD, 2005).
Segundo estimativas da OMS, o nmero de portadores da doena em
todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcan-
ar 350 milhes de pessoas em 2025. No Brasil, estima-se que o dia-
betes deve alcanar 10 milhes de pessoas em 2010. As conseqncias
humanas, sociais e econmicas so alarmantes: so 4 milhes de mor-
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tes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes, o que representa
9% da mortalidade mundial total (BRASIL, 2006e).
O DM gera grande impacto econmico nos servios de sade, como
conseqncia dos crescentes custos do tratamento da doena e, sobre-
tudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por
insucincia renal crnica e as cirurgias para amputaes de membros
inferiores (BRASIL, 2006e). Vale ressaltar que o DM e a HAS respondem
por 50% dos casos de doena renal crnica terminal (BRASIL, 2006c).
As conseqncias do DM a longo prazo decorrem de alteraes
micro e macrovasculares que levam a disfuno, dano ou falncia de
vrios rgos. As complicaes crnicas incluem p diabtico, nefro-
patia, retinopatia e neuropatia. Pessoas com diabetes apresentam risco
maior de doena vascular aterosclertica, como doena coronariana,
doena arterial perifrica e doena vascular cerebral. O aumento da
mortalidade cardiovascular dos pacientes diabticos est relacionado
tanto ao estado diabtico quanto agregao de vrios fatores de risco
cardiovascular, como obesidade, HAS e dislipidemia (SBD, 2003).
Nesse sentido, a ateno direciona-se aos diferentes nveis preven-
tivos da doena. A preveno terciria, em que complicaes j ocor-
reram, a que consome a maior parte dos investimentos. A preveno
secundria importante para o tratamento adequado do diabtico sem
complicaes. A preveno primria, por sua vez, tem como nalidade
impedir o aparecimento da doena, bem como o surgimento de fatores
de risco para o DM tipo 2 (SBD, 2005).
Tipos de Diabetes Mellitus
Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, ante-
riormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de
10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido
como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de
casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqncia e cuja
etiologia ainda no est esclarecida o diabetes gestacional, que, em
geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento
pr-natal (BRASIL, 2006e).
Outros tipos especcos de diabetes menos freqentes podem resul-
tar de defeitos genticos da funo das clulas beta, defeitos genticos
da ao da insulina, doenas do pncreas excrino, endocrinopatias,
efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genti-
cas associadas ao diabetes.
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Rastreamento do Diabetes Mellitus tipo 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que portadora
da doena, algumas vezes permanecendo no diagnosticada at que se
manifestem sinais de complicaes. Por isso, testes de rastreamento so
indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da
doena. Fatores indicativos de maior risco so listados a seguir:
Idade > 45 anos.
Sobrepeso (IMC >25).
Obesidade central (cintura abdominal > 102 cm para homens e
> 88 cm para mulheres, medida na altura das cristas ilacas).
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes.
HAS (> 140/90 mmHg).
Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerdeos > 150 mg/dL.
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional.
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos.
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perif-
rica denida.
Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica labora-
torial com glicemia de jejum e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns
casos sero conrmados como portadores de diabetes, outros apresen-
taro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda
ou glicemia de jejum alterada), o que confere maior risco de desen-
volver diabetes. Casos em que a investigao laboratorial for normal
devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de
suspeita clnica.
Diagnstico de Diabetes Mellitus
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia
e perda involuntria de peso. Outros sintomas que levantam a suspeita
clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, bala-
nopostite e infeces de repetio.
Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes cr-
nicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular ateros-
clertica. Entretanto, como j mencionado, o diabetes assintomtico
em proporo signicativa dos casos. A suspeita clnica ocorre, ento,
a partir de fatores de risco para a doena.
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Exames Laboratoriais para o Diagnstico de Diabetes e de Regulao
Glicmica Alterada
Resumidamente, os testes laboratoriais mais comumente utilizados
para suspeita de diabetes ou regulao glicmica alterada so:
Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um
jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g);
Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde
a ltima refeio.
Indivduos que apresentem glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dL
(glicemia de jejum alterada) podem requerer avaliao por TTG-75g em
2h, devido alta probabilidade de terem diabetes. Mesmo quando a gli-
cemia de jejum for normal (< 110 mg/dL), pacientes com alto risco para
diabetes ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.
Critrios para o Diagnstico de Diabetes
Os critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes e a inter-
pretao dos resultados do exame de glicemia de jejum e do teste de
tolerncia glicose encontram-se dispostos a seguir (BRASIL, 2006e):
Quadro 3. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes
Sintomas de Diabetes (poliria, polipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
+ glicemia casual 200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do
horrio das refeies);
= OU =
Glicemia de jejum 126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas 200 mg/dL no teste de tolerncia glicose*.
* Devem ser conrmados com nova glicemia.
Fonte: BRASIL, 2006e
Quadro 4. Interpretao dos resultados de glicemia de jejum e teste de tolerncia a glicose
Classicao Glicemia jejum Glicemia 2h aps TTG-75g
Normal <100 mg/dL <140 mg/dL
Pr-diabetes
100-125 mg/dL Glicemia de
jejum alterada
140-199 mg/dL Tolerncia
diminuda a glicose
Diabetes mellitus 126 mg/dL 200 mg/dL
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Alimentao Saudvel e Atividade Fsica
Indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda) podem
prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do diabetes tipo 2.
Mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de dia-
betes em 3 anos. Essas mudanas visavam a discreta reduo de peso
(5-10% do peso), manuteno do peso perdido, aumento da ingesto
de bras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras, espe-
cialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular. Algumas
intervenes farmacolgicas tambm se mostram ecazes. Casos com
alto risco de desenvolver diabetes, incluindo mulheres que tiveram
diabetes gestacional, devem fazer investigao laboratorial peridica
para avaliar sua regulao glicmica. A caracterizao do risco feita
de modo semelhante quela feita para suspeita de diabetes assintom-
tico (BRASIL, 2006e).
A educao alimentar um dos pontos fundamentais na preven-
o primria e tratamento do DM, no sendo possvel um bom con-
trole metablico sem uma alimentao adequada. O objetivo geral da
orientao nutricional auxiliar o indivduo a fazer mudanas em
seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico,
enquanto os objetivos especcos so: contribuir para a normalizao
da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer calo-
rias sucientes para a obteno e/ou manuteno do peso corpreo
saudvel, prevenir complicaes agudas e crnicas do DM e promover
a sade atravs da nutrio adequada (SBD, 2003).
A perda de 5% a 10% de peso, alm de possibilitar o alcance das
metas glicmicas, retarda a progresso, reduz as necessidades insulni-
cas e permite a retirada do tratamento farmacolgico (SBD, 2005).
O exerccio regular melhora o controle glicmico, reduz fatores de
risco cardiovasculares, contribui para a perda de peso e pode prevenir o
aparecimento de diabetes em indivduos de alto risco (BRASIL, 2006b).
Monitoramento
O monitoramento dos pacientes portadores de diabetes mellitus inclui:
Controle glicmico;
Automonitorizao domiciliar da glicemia;
Hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes ao ano em
pacientes que esto atingindo a meta estabelecida e mais
freqentemente (at 4 vezes ao ano) para aqueles com
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mudanas na terapia ou que no estejam atingindo con-
trole glicmico ideal;
Avaliao clnica e laboratorial adicional;
Orientao alimentar;
Atividade fsica;
Controle da hipertenso arterial;
Controle da dislipidemia;
Controle do tabagismo;
Orientao odontolgica;
Controle das complicaes decorrentes da doena: p dia-
btico, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuro-
patia diabtica.
As metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a
periodicidade do monitoramento seguem no quadro, conforme reco-
mendao do MS (BRASIL, 2006e):
Quadro 5. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do monitoramento
Parmetro Meta Periodicidade
Plano alimentar
Alimentao saudvel 18,5 < IMC <
25Kg/m ou perda de peso
Vericar e orientar a cada consulta
Atividade Fsica
> 30 min/d ou > 1h/dia (perda/
manuteno de peso)
Vericar e orientar a cada consulta
Fumo No fumar Vericar e orientar a cada consulta
Hemoglobina glicada
(A1C)
< 7%
A cada 3 meses at alcanar controle; depois,
a cada 6 meses
Glicemia de jejum 90 - 130 mg/dL Mensal
Colesterol LDL < 100 mg/dL Anual
Colesterol HDL > 40 mg/dL Anual
Triglicerdeos < 150 mg/dL Anual
Presso arterial < 130/80 mmHg A cada consulta
Vacinao* inuenza Vacinao anual
Aes Sugeridas
Orientar os benecirios sobre a importncia das mudanas
nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de
atividade fsica rotineira;
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Orientar os benecirios sobre a auto-monitorizao (glicos-
ria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina;
Programar, junto equipe, estratgias para a educao do
benecirio;
Orientar sobre a vericao dos nveis da presso arterial,
peso, altura e CA junto aos prossionais de sade;
Orientar os benecirios sobre as complicaes do DM;
Planejar grupos de seguimentos para DM;
Inserir outros prossionais, especialmente nutricionistas,
assistentes sociais, psiclogos, odontlogos, prossionais
de educao fsica, para enfatizar a ao interdisciplinar
para a preveno e tratamento do DM.
3.2.3. Hipertenso Arterial Sistmica
A HAS denida como presso arterial sistlica maior ou igual
a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90
mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-
hipertensiva. Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos
nveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presena
dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as co-mor-
bidades associadas (BRASIL, 2006f).
Trata-se de uma doena altamente prevalente no mundo, sendo
responsvel por 7,1 milhes de mortes prematuras. Alm disso, consti-
tui-se em um problema de sade crescente devido ao envelhecimento
da populao e da prevalncia de outros fatores como a obesidade, o
sedentarismo e a alimentao inadequada. importante ressaltar que,
embora se constitua em uma patologia, quando instalada, a HAS
tambm um fator de risco para outras doenas crnicas e debilitantes,
estando envolvida no desenvolvimento de doena cerebrovascular,
infarto agudo do miocrdio, doena isqumica e insucincias car-
daca e renal, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes por
acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial
coronariana e, em combinao com o diabetes, 50% dos casos de insu-
cincia renal terminal (WHO, 2003).
Tendo em vista o critrio atual de diagnstico de HAS (PA >= 140/90
mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de
22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A
principal relevncia da identicao e controle da HAS reside na redu-
o das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular; doena
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arterial coronariana; insucincia cardaca; doena renal crnica; e
doena arterial perifrica.
Segmento Clnico
O Quadro abaixo apresenta a classicao da presso arterial para
adultos com mais de 18 anos. Os valores limites de presso arterial
normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas
especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em
que o indivduo se encontra.
Quadro 6. Classicao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos
Classicao PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pr-hipertenso 120 - 139 80 - 89
Hipertenso
Estgio 1 140 - 159 90-99
Estgio 2 > 160 > 100
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro hipertensivo.
Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classicao do estgio.
A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso tem por
objetivo:
Conrmar a elevao da presso arterial e rmar o diagnstico;
Avaliar a presena de leses em orgos-alvo;
Identicar fatores de risco para doenas cardiovasculares e
risco cardiovascular global;
Diagnosticar doenas associadas HAS;
Diagnosticar, quando houver, a causa da HAS.
Para atingir tais objetivos, so fundamentais: Histria clnica,
Exame fsico, Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso. Em
atendimento primrio, o paciente dever ser submetido aos seguintes
exames subsidirios (BRASIL, 2006f):
Exame de urina rotina (tipo 1);
Dosagem de potssio;
Dosagem de creatinina (Cockcroft-Gault);
Glicemia de jejum;
Hematcrito;
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Colesterol total, LDL, HDL e triglicrides;
Eletrocardiograma convencional.
Monitoramento
O monitoramento dos pacientes portadores de hipertenso arterial inclui:
Vericao da presso arterial;
Controle de peso;
Adoo de hbitos alimentares saudveis;
Reduo do consumo de bebidas alcolicas;
Abandono do tabagismo;
Prtica de atividade fsica regular.
Aes Sugeridas
Abordagem multiprossional;
Aes educativas com nfase em mudanas do estilo de
vida, correo dos fatores de risco atravs de divulgao de
material educativo, atividades grupais, orientao indivi-
dualizada durante a consulta clnica;
Treinamento de prossionais da equipe;
Aes assistenciais individuais e em grupo;
Orientaes gerais sobre alimentao, atividade fsica, con-
sumo de lcool e abandono do tabagismo.
3.2.4. Neoplasias
Neoplasia um termo genrico utilizado para denominar um grupo de
mais de 100 doenas que podem afetar qualquer parte do corpo. Tambm
denominada como tumor e cncer, tem como caracterstica o desenvolvi-
mento rpido e desordenado de clulas que crescem alm de seus limites,
acometendo outros rgos, um processo denominado metstase, que cos-
tuma ser a causa principal de morte por neoplasia (WHO, 2007).
Atualmente, as neoplasias, de um modo geral, esto entre as prin-
cipais causas de morte. No ano de 2005, foram responsveis por 7,6
milhes de bitos de um total de 58 milhes em todo o mundo, o
correspondente a 13%. Mais de 70% de todas essas mortes ocorreram
em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento (WHO, 2007). De
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acordo com estimativas da OMS, o nmero total de casos de neoplasia
em pases em desenvolvimento aumentar, aproximadamente, em 73%
e, em pases desenvolvidos, por volta 29% nas duas primeiras dcadas
do sculo XXI, principalmente devido ao envelhecimento populacional
(WHO, 2002a). Estima-se por volta de 9 milhes de mortes por neopla-
sia em 2015 e 11 milhes e quatrocentas mil em 2030.
Entre os principais tipos de neoplasias que atingem as populaes
humanas esto: pulmo, responsvel por 1,3 milho de mortes por ano;
estmago, com aproximadamente, 1 milho de mortes por ano; fgado
e clon, com 650 mil mortes por ano; e mama, com cerca de 500 mil
mortes por ano. Os tipos mais freqentes de neoplasia em homens,
em ordem numrica de bitos globais, so: pulmo, estmago, fgado,
colorretal, esfago e prstata. J entre mulheres, pode-se relacionar
mama, pulmo, estmago, colorretal e cervical (WHO, 2007).
De acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Cncer
(INCA) para o ano de 2006, a ocorrncia de cncer no Brasil foi de,
aproximadamente, 472.050 novos casos. Desse total, cerca 234.570
casos novos ocorreram no sexo masculino e 237.480, no sexo femi-
nino. Nesse ano, a neoplasia mais incidente na populao brasileira
foi o cncer de pele no melanoma com, aproximadamente, 116 mil
casos novos. Entre os homens, os tipos mais comuns, excetuando o
de pele no melanoma, foram os de prstata e pulmo, estimados em
47.000 e 27.000, respectivamente, enquanto que entre as mulheres, as
neoplasias de mama, com 49.000 casos, e colo do tero, com 19.000,
representaram as maiores incidncias (BRASIL, 2005b).
Fatores de Risco
O desenvolvimento da neoplasia pode ocorrer a partir de fatores ou
agentes externos e por fatores genticos herdados. O envelhecimento con-
siderado um outro fator fundamental para o estabelecimento da doena. A
incidncia do cncer aumenta de forma importante com o avano da idade,
provavelmente, devido ao acmulo de risco durante a vida associado com
a tendncia de que os mecanismos de controle celular tendem a ser menos
ecazes com o envelhecimento do indivduo (WHO, 2007).
Os fatores ambientais so considerados os responsveis pela maio-
ria das ocorrncias de cncer, tendo em vista que as mudanas que
o ser humano provoca no meio ambiente e as escolhas de diferentes
estilos de vida e de consumo podem aumentar ou diminuir o risco de
cncer. O conhecimento cientco atual aponta para evidncias de que
o tipo de alimentao, um estilo de vida sedentrio, o tabagismo, o
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consumo excessivo de bebidas alcolicas, a exposio excessiva ao sol
sem proteo, o ambiente ocupacional e comportamentos sexuais de
risco podem estar relacionados em maior ou menor grau com o desen-
volvimento de determinados tipos de neoplasias (BRASIL, 2005b).
Fatores ambientais, estilos de vida e de consumo, ou seja, os fatores
e agentes externos, interagem no organismo provocando alteraes dos
genes responsveis pelo crescimento e o desenvolvimento da clula, os
chamados fatores genticos. Os fatores e agentes externos podem ser
classicados como (WHO, 2007):
Agentes carcinognicos fsicos: tais como a radiao ultra-
violeta (UV) e a de ionizao;
Agentes carcinognicos qumicos: como fumo e o asbesto; e
Agentes carcinognicos biolgicos: como infeces por
vrus (vrus da Hepatite B, que est relacionado gnese do
cncer de fgado; e Papilomavrus Humano - HPV, relacio-
nado ao cncer cervical); as bactrias (helicobacter pylori,
o agente etiolgico do cncer gstrico); a contaminao
de alimentos por mycotoxinas, tais como as aatoxinas
(produtos de fungos do aspergilo) relacionadas ao cncer
do fgado, entre outros.
O consumo de tabaco considerado o fator de risco mais importante
para o cncer e est relacionado a vrios tipos de neoplasias (WHO,
2007). Considera-se que o fumo esteja ligado origem de tumores
malignos em oito rgos (boca, laringe, pncreas, rins e bexiga, alm
do pulmo, colo do tero e esfago). Dentre os seis tipos de cncer com
maior ndice de mortalidade no Brasil, metade (pulmo, colo de tero
e esfago) tem o cigarro como um de seus fatores de risco (BRASIL,
2005b).
Evidncias associam de maneira importante os estilo de vida e os
fatores alimentares no desenvolvimento de neoplasias. Considera-se
que fatores relacionados alimentao podem contribuir com um
tero dos casos de cncer nos pases desenvolvidos, o que faz deles
o segundo fator de risco prevenvel para a doena, depois do tabaco
(WHO, 2002a). A obesidade pode ser considerada como um fator de
risco, alm dos hbitos alimentares, no que diz respeito ao baixo con-
sumo de frutas e vegetais e consumo elevado de sal. A falta de ativi-
dade fsica, por sua vez, tem um papel distinto como fator de risco para
o cncer. Alm disso, o consumo excessivo de lcool responsvel
pela ocorrncia de diversos tipos de cncer como o de esfago, faringe,
laringe, fgado e mama, por exemplo. (WHO, 2007).
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A exposio excessiva ao sol, a exposio ocupacional e o com-
portamento sexual e reprodutivo inadequado tambm so importantes
fatores de risco de cncer e necessitam de aes especcas para o seu
controle (BRASIL, 2005b).
Segundo estimativas da OMS, cerca de 40% dos casos de cncer
poderiam ser evitados atravs de medidas preventivas. Uma dieta
saudvel, atividade fsica regular e ausncia do tabaco, por exemplo,
mostram que muito pode ser feito no mbito da preveno primria
para combater esse problema (BRASIL, 2005b; WHO, 2007).
O controle das neoplasias est relacionado s aes de sade cole-
tiva que incluem a execuo e sistematizao de estratgias, baseadas
em evidncias, para a preveno, o diagnstico precoce e o tratamento
e acompanhamento dos pacientes. Estima-se que o equivalente a um
tero dos casos de cncer poderia ser curado com a deteco precoce.
Alis, o tratamento dessas doenas to mais ecaz quanto mais pre-
coce o seu diagnstico (WHO, 2007).
Diretrizes
Devido sua relevncia no perl de morbimortalidade da popula-
o brasileira cou denido que as neoplasias malignas, em especial
as de prstata, clon e reto, colo de tero e mama, devem constar do
monitoramento no Programa de Qualicao da Sade Suplementar.
importante a abordagem destas neoplasias, alm do cncer de pulmo,
no desenvolvimento de Programas de Promoo da Sade e Preveno
de Riscos e Doenas. As neoplasias de colo de tero e de mama so
abordadas na parte desse manual que trata da rea de Ateno Sade
da Mulher, enquanto as demais so abordadas a seguir.
As diretrizes assumidas pela ANS esto denidas na Poltica Nacional
de Controle e Preveno de Cncer estabelecido pelo INCA/MS. Assim
como as prioridades da poltica de controle de cncer no Brasil devem
ser estabelecidas com base no perl de morbidade e mortalidade dos
diversos estados e municpios do pas, que varia amplamente de regio
para regio, as operadoras de planos privados de sade devem basear
suas aes de acordo com o perl demogrco e de morbimortalidade
de sua carteira de benecirios.
Cncer de Pulmo
O cncer de pulmo , entre todas as neoplasias malignas, o de
maior incidncia em todo o mundo. Essa taxa vem crescendo por volta
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de dois por cento ao ano, sendo considerado o mais letal (ZAMBONI,
2002; INCA, 2007b). Atualmente, a principal causa de morte por
neoplasias na populao masculina da Amrica do Norte e do con-
tinente europeu e a mortalidade por essa doena vem crescendo de
forma signicativa nos pases da sia, da Amrica Latina e da frica
(ZAMBONI, 2002). Trata-se de um evento de alta mortalidade e de
baixa sobrevida, uma vez que apenas 13% a 21% dos indivduos diag-
nosticados com a doena sobrevivem por at cinco anos nos pases
desenvolvidos e, entre 7% e 10%, sobrevivem pelo mesmo perodo nos
pases em desenvolvimento (BRASIL, 2005b).
Na penltima dcada do sculo XX, o cncer do pulmo corres-
pondia, aproximadamente, a 16% dos casos de neoplasia em todo o
mundo. Nessa poca, suas taxas de morbimortalidade cresciam de forma
progressiva. No entanto, nos ltimos 15 anos, a mortalidade entre os
homens se estabilizou, aumentando entre as mulheres. Essa inverso
explicada pela modicao do hbito de fumar, que vem diminuindo
entre os homens e aumentando entre as mulheres. Atualmente, esti-
mativas apontam que o cncer do pulmo representa a dcima causa
mais comum de morte em todo o mundo, responsvel por cerca de um
milho de mortes anuais e, no ano de 2020, poder estar na quinta
posio (ZAMBONI, 2002).
No Brasil, o cncer de pulmo foi responsvel por 14.715 mortes em
2000, representando o tipo de cncer com o maior nmero de casos
naquele ano (INCA, 2007b). Atualmente, sua incidncia corresponde a 19
casos novos para cada 100 mil homens e 10 casos novos para cada 100 mil
mulheres. Isso quer dizer que so esperados cerca de 18.000 casos novos
em homens e de 9.000 entre as mulheres por ano (BRASIL, 2005b).
Fatores de Risco
O tabagismo considerado o fator de risco mais importante para o
desenvolvimento de cncer de pulmo, uma vez que, dos casos diag-
nosticados, o correspondente a 90% dos casos tm forte associao
com o consumo de tabaco e seus derivados (INCA, 2007b). Em meados
do sculo passado, foram desenvolvidos os primeiros estudos controla-
dos demonstrando a relao do tabagismo com o ocorrncia de cncer
do pulmo (ZAMBONI, 2002; INCA, 2007b). Dados da OMS revelam
que tal hbito capaz de aumentar este risco em 30 vezes em consumi-
dores de longa data e em 30 a 50% em fumantes passivos, e no existe
dose ou quantidade segura estabelecida (WHO, 2002a).
Entre os homens, o hbito de fumar considerado o responsvel
pela maior freqncia dos casos existentes e pode chegar a mais de
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90% em algumas populaes. J entre as mulheres, o tabaco res-
ponsvel por pouco menos de metade dos casos de cncer pulmonar.
Ultimamente, as mulheres fumam tanto quanto os homens, por isso,
praticamente no existem diferenas entre a incidncia do cncer de
pulmo entre os sexos. O tabagismo, representa hoje uma pandemia
entre mulheres jovens, o que deve resultar, com o passar dos anos, em
um incremento signicativo na incidncia de doenas relacionadas ao
consumo do tabaco, nesse grupo (ZAMBONI, 2002).
Estima-se que mais de 90% dos tumores do pulmo poderiam ser
evitados, simplesmente, com o abandono do consumo do tabaco. Essa
estratgia reduz o risco do cncer do pulmo. A diminuio do risco
depende da quantidade de tabaco consumida e do nmero de anos
de abandono. Entre aqueles que desenvolvem a doena que sofreram
grande exposio ao tabaco, ou seja, fumantes de mais de 20 cigarros
por dia, por mais de 20 anos e que tragavam profundamente a fumaa,
a diminuio do risco menos signicativa (ZAMBONI, 2002).
Alguns agentes qumicos relacionados, principalmente, ao ambiente
ocupacional so responsveis pela formao de neoplasias de pulmo,
entre eles esto o arsnico, asbesto, berlio, cromo, radnio, nquel,
cdmio e cloreto de vinila. Muitos estudos observacionais tm demons-
trado que essa doena est tambm relacionada ao baixo consumo de
frutas, verduras e nutrientes, tais como beta-caroteno (WHO, 2002a).
Outros fatores, como a doena pulmonar obstrutiva crnica (en-
sema pulmonar e bronquite crnica), os fatores genticos e histria
familiar de cncer de pulmo tambm podem estar relacionados
doena (INCA, 2007b).
Preveno
Devido grande associao do consumo de tabaco com o cncer de
pulmo ca claro que a estratgia mais efetiva de combate doena
a preveno primria fundada no combate ao uso de tabaco. Como j
foi descrito anteriormente, o sucesso de tal ao permitiria uma redu-
o muito signicativa da incidncia e da mortalidade da doena.
Cncer de Prstata
O cncer de prstata ocupa, atualmente, a segunda posio entre
as causas de morte por cncer na populao masculina (INCA, 2007c).
Cerca de dois teros dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. Por isso,
entre todos os tipos de cncer, esse considerado o da terceira idade. A
sobrevida mdia mundial estimada representa 58% dos casos em cinco
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anos. Nos pases desenvolvidos, esse percentual de sobrevida corres-
ponde a 64%, enquanto nos pases em desenvolvimento esse valor no
passa de 41% (INCA, 2006a).
Do nmero de casos novos diagnosticados no mundo, o cncer de
prstata corresponde a 15,3% de todos os casos de neoplasias em pa-
ses desenvolvidos e a 4,3% dos casos nos pases em desenvolvimento
(INCA, 2006a).
Este tipo de neoplasia o mais freqente entre homens em todo o
mundo. A estimativa de cncer de prstata para 2006, no Brasil, girava
em torno de 47 mil casos. Esse nmero corresponde a uma incidncia
de 51 casos novos para cada 100 mil homens por ano. O adenocarci-
noma prosttico, nos dias atuais, representa a terceira causa de morte
na populao masculina brasileira entre todas as outras causas de
bito, atrs apenas das doenas cardiovasculares e das causas exter-
nas. Alm disso, as taxas de mortalidade por neoplasia de prstata tm
apresentado uma evoluo ascendente acima das observadas no cncer
de pulmo (LEFORT & ALMEIDA, 2004).
O incremento acentuado nas taxas de incidncia desse tipo de cn-
cer est sendo inuenciado, tanto pelo aumento da expectativa de
vida do brasileiro, quanto pela evoluo dos meios diagnsticos, que
levam descoberta da doena de forma precoce em indivduos assin-
tomticos, devido principalmente ao rastreamento sistemtico atravs
do teste Antgeno Prosttico Especco (PSA). Por outro lado, esse
mtodo de rastreamento, bem como outros mtodos disponveis, no
tm mostrado, at o momento, impacto na reduo da mortalidade,
mas sim tm induzido um nmero importante de indicaes cirrgicas
precipitadas (INCA, 2007c).
Fatores de Risco
A partir da anlise dos dados epidemiolgicos relativos a todos os
tipos de cncer ca claro que a idade um fator de risco importante,
porm no caso da prstata esse aspecto mais evidente, quando se
considera tanto a incidncia quanto a mortalidade, taxas que ganham
incrementos exponenciais a partir dos 50 anos de idade. A histria
familiar de cncer de prstata em parentes diretos, pai ou irmo, antes
dos 60 anos de idade, pode aumentar o risco da doena de 3 a 10 vezes
em relao populao geral, inclusive apontando, tanto para fato-
res hereditrios, quanto para hbitos alimentares ou estilo de vida de
risco de certas famlias. Quanto aos hbitos alimentares, no se pode
armar com certeza a sua interferncia sobre a incidncia do cncer
de prstata. Contudo, certo que o consumo habitual de frutas, ver-
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duras, legumes, gros e cereais integrais, bem como uma dieta pobre
em gorduras, principalmente as de origem animal, esto relacionados
diminuio do risco desse tipo de cncer (INCA, 2007c).
O cncer de prstata se manifesta clinicamente apenas quando est
em estgio avanado. A deteco precoce dessa doena, ou seja, o
diagnstico clnico em fase pr-sintomtica ou alterao ao exame
fsico, pode representar uma sobrevida de cinco anos para 85% dos
pacientes. A maneira mais adequada de diagnosticar precocemente
o cncer prosttico consiste na combinao de toque digital retal e
dosagem do PSA, embora seus nveis pouco elevados no indiquem
necessariamente cncer de prstata. Estes exames devem ser realiza-
dos anualmente, a partir dos 45 anos de vida. A execuo de um ou
de outro, isoladamente, pode resultar em falha de diagnstico, cor-
respondendo a uma margem de 30% a 40% no caso do toque retal
e de 20% no caso da dosagem do PSA. A grande prevalncia desse
tipo de cncer e o melhor prognstico dos casos identicados precoce-
mente justicam a estratgia de rastreamento da doena em indivduos
assintomticos, embora no haja evidncias cientcas que a deteco
reduza sua mortalidade ou melhore a qualidade de vida dos pacientes
(INCA, 2006a).
Preveno
A estratgia mais adequada para o controle do cncer de prstata
deve ser fundamentada em aes educativas. Sendo assim, o INCA tem
recomendado sistematicamente que o controle do cncer da prstata
se baseie em aes educativas voltadas populao masculina. O que
se preconiza que homens com mais de 50 anos procurem unidades
ambulatoriais para que seja feita uma avaliao anualmente. A partir
da, apenas os pacientes que apresentarem alguma alterao suspeita
devero prosseguir em uma investigao mais especca (INCA, 2007c;
LEFORT & ALMEIDA, 2004).
Cncer de Clon e Reto
O cncer colorretal compreende os tumores que atingem o clon
(intestino grosso) e o reto. Esses tumores atingem da mesma forma
ambos os sexos, e quando se restringe ao intestino, ou seja, antes de
se disseminar para outros rgos, pode ser uma doena curvel (INCA,
2006a; INCA, 2007d).
Esse tipo de cncer o segundo mais prevalente no mundo, na popu-
lao adulta geral, seguido pelo de mama e tem um prognstico conside-
rado relativamente bom. Sua mortalidade considerada baixa (SASSE,
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2007) e uma condio fundamental para o impacto nesse indicador o
tempo de evoluo da leso. A investigao clnica, a partir da suspeita,
crucial para uma interveno favorvel. A remoo aps a evidncia
de plipos adenomatosos colorretais precursores e de tumores locali-
zados, a partir da investigao endoscpica, tem mostrado efetividade.
Alm disso, a associao da endoscopia com pesquisa de sangue oculto
nas fezes tem sido valorizada como mtodo investigativo para a busca
do diagnstico, porm ainda no podem ser utilizados como mtodos de
rastreamento populacional (INCA, 2006a; INCA, 2007d).
Esses tumores malignos apresentam, a cada ano, cerca de 945 mil
casos novos, e so a quarta causa mais comum de cncer no mundo.
Nos pases desenvolvidos, essa patologia representa a segunda causa
de neoplasia maligna. Nos ltimos seis anos, estima-se que foram
diagnosticados aproximadamente cerca de 2,4 milhes de indivduos
com cncer de clon e reto. (INCA, 2006a; INCA, 2007d).
Nas trs ltimas dcadas, as taxas de incidncia de cncer de clon
e reto sofreram um aumento de 76,7% entre homens, passando de
2,44/100.000 para 4,32/100.000; e de 69% entre mulheres, indo de
2,80/100.000 para 4,75/100.000. O nmero estimado de casos novos em
2003 foi de 9.530 entre os homens e 10.545 em mulheres, o que corres-
ponde a taxas brutas de incidncia de 10,96/100.000 e 11,73/100.000
respectivamente (SASSE, 2007). A sobrevida mundial desse tipo de
neoplasia, em cinco anos, corresponde a 44% em mdia (INCA, 2006a;
INCA, 2007d).
As estimativas de incidncia de cncer no Brasil para 2006, publi-
cadas pelo INCA, apontavam o cncer colorretal como o quinto tumor
maligno mais freqente entre homens (com 11.390 casos novos) e o
quarto entre as mulheres (com 13.970 casos novos). Esses dados repre-
sentam uma incidncia de 12 casos novos a cada 100 mil homens e
15 para cada 100 mil mulheres. A maior incidncia de casos ocorre na
faixa etria entre 50 e 70 anos, mas os risco j aumentam a partir dos
40 anos (INCA, 2006a; INCA, 2007d).
Tem sido observado um aumento das taxas de mortalidade dessa
patologia ao longo das ltimas dcadas. No Brasil, o nmero de bitos
esperados para o ano de 2003, entre homens e mulheres era de 3.700
bitos masculinos e 4.270 bitos no sexo feminino. Esse quadro repre-
sentou, naquele ano, taxas brutas de mortalidade de 4,24/100.000 da
doena em homens e 4,73/100.000 em mulheres (SASSE, 2007).
Fatores de Risco
As causas no esto ainda estabelecidas, porm alguns fatores pare-
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cem elevar a chance de indivduos desenvolverem o cncer colorretal.
A idade acima de 50 anos e a histria familiar desse tipo de cncer so
dois dos principais fatores de risco, assim como ocorre, praticamente,
em todos os tipos de neoplasias malignas. A histria pessoal pregressa
de cncer de ovrio, endomtrio ou mama tem a sua relevncia. Dietas
com alto contedo de gordura, carne e baixo teor de clcio; obesidade
e sedentarismo; constipao intestinal crnica e o consumo de tabaco
tambm so considerados fatores de risco importantes na formao da
doena. Outros fatores de risco que podem ser atribudos incidncia
de cncer de clon e reto so as doenas inamatrias do clon como
retocolite ulcerativa e Doena de Cronh; algumas condies heredi-
trias como a Polipose Adenomatosa Familiar e o Cncer Colorretal
Hereditrio sem Polipose (INCA, 2006a; INCA, 2007d; SASSE, 2007).
Um dos principais sinais de suspeita de cncer colorretal consiste no
aparecimento de anemia de origem no determinada, com suspeita de
perda de sangue crnica, em indivduos com mais de 50 anos. Outros
sinais e sintomas gastrointestinais, tais como desconforto, dor e ou
massa abdominal, melena, constipao, tenesmo, diarria, nuseas,
vmitos, ascite, fraqueza, cansao persistente, presentes nesse tipo de
paciente devem motivar uma investigao mais especca. A melhor
estratgia para se chegar ao diagnstico da doena, nesses casos,
atravs de endoscopia gastrointestinal superior e inferior com bipsia
endoscpica para estudo histopatolgico (INCA, 2006a; INCA, 2007d;
SASSE, 2007).
Preveno
A execuo de aes voltadas preveno continua sendo conside-
rada a estratgia de maior impacto no combate s neoplasias malignas.
Entre as aes de preveno do cncer de clon e reto, como de qual-
quer tipo de cncer, devem constar quelas que interram na formao
do risco de desenvolvimento da doena. Dessa forma, fundamental
que faa parte do cotidiano do prossional de sade a preocupao e
o esforo no sentido de reeducar e sensibilizar a populao a respeito
da importncia de eliminar os fatores e comportamentos de risco e
adquirir hbitos de vida saudveis.
Assim, adotar uma dieta adequada de frutas, vegetais frescos, cere-
ais e peixe, com baixo consumo de carnes vermelhas e processadas e
de bebidas alcolicas, abandonar o hbito de fumar, alm da prtica de
atividade fsica regular so atitudes importantes que podem diminuir
a chance dos indivduos de contrair a doena (INCA, 2006a; INCA,
2007d; SASSE, 2007).
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Aes Sugeridas para Neoplasias
Formar equipes multidisciplinares para a conduo dos pro-
gramas com vistas a cuidar da questo das neoplasias em sua
integralidade, considerando alm das questes biolgicas, as
epidemiolgicas, os hbitos de vida e os fatores psicolgicos;
Realizar levantamento sobre o perl epidemiolgico dos
benecirios que compem a carteira e denir, a partir
disto, objetivos e prioridades na rea de oncologia;
Manter um sistema de informaes com a populao ins-
crita nos programas e informaes essenciais ao monitora-
mento e avaliao dos programas desenvolvidos;
Realizar aes de promoo da sade, deteco precoce e
de ateno oncolgica em todos os nveis de ateno;
Realizar aes educativas abordando questes relacionadas
ao tabagismo, alimentao saudvel, consumo de lcool,
atividade fsica, fatores hormonais e radiao;
Formar grupos de apoio e discusso para os portadores de
neoplasias;
Apoio psicossocial;
Desenvolver programas especcos permanentes de
anti-tabagismo;
Formar grupos de apoio e cuidados paliativos para os
pacientes fora de possibilidades teraputicas.
Dados para Monitoramento de Programas de Neoplasias
dores relacionados s neoplasias:
Exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes (50 a 69 anos)
Consulta urolgica para homens de 40 a 59
Nmero de fumantes inscritos em programas
Pessoas inscritas que abandonaram o hbito de fumar h
6 meses
3.3. Sade do Trabalhador
Conceitualmente, as Autogestes, no mercado de sade suplementar,
so entidades que operam servios de assistncia sade destinados,
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exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou
ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes
e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, funda-
es, sindicatos, entidades de classes prossionais ou assemelhados e
seus dependentes. Atualmente, a prestao de assistncia Sade do
Trabalhador tem sido comercializada por um grande nmero de coo-
perativas mdicas e medicinas de grupo, por meio da oferta de planos
coletivos para empresas de pequeno, mdio e grande porte.
Desta forma, necessrio que as operadoras, como gestoras do
cuidado, tenham um novo olhar para o grupo de trabalhadores para
os quais presta assistncia sade. Torna-se de extrema importncia
considerar a sade e a doena como processos dinmicos, estreita-
mente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da
humanidade em determinado momento histrico.
A Ateno Sade do Trabalhador vem sendo colocada na pauta
poltica desde a reforma constitucional de 1988, na qual foram deni-
dos os direitos de cidadania, sade e trabalho, em um momento pol-
tico de transio democrtica, ao conrmar o papel do Estado como
responsvel por condies dignas de sade para os trabalhadores e
para o povo em geral. Em 1990 o Brasil promulgou a Lei Orgnica de
Sade, n 8.080, que se constituiu como a referncia do SUS e veio, na
verdade, no como uma iniciativa governamental, mas como o reexo
das lutas por uma reforma sanitria que tiveram como marcos a VIII
Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade
do Trabalhador. Alm de denir princpios e objetivos do SUS, como a
descentralizao, a universalidade, a integralidade e a hierarquizao
dos servios, a Lei 8.080 contempla decisivamente a questo sade do
trabalhador em seu artigo 6, conceituando-a como (BRASIL, 1990):
... um conjunto de atividades que se destina, atravs
das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sani-
tria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores,
assim como visa recuperao e reabilitao dos traba-
lhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das
condies de trabalho.
E enumera as aes:
a. assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou
portador de doena prossional e do trabalho;
b. participao, no mbito de competncia do SUS, em estudos,
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pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos poten-
ciais sade existentes no processo de trabalho;
c. participao, no mbito de competncia do SUS, da norma-
tizao, scalizao e controle das condies de produo,
extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manu-
seio de substncias, de produtos, de mquinas e equipamen-
tos que apresentem riscos sade do trabalhador;
d. avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
e. informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sin-
dical e s empresas sobre os riscos de acidente do trabalho,
doena prossional e do trabalho, bem como os resultados
de scalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade,
de admisso e de demisso, respeitados os preceitos da tica
prossional;
f. participao na normatizao, scalizao e controle dos
servios de sade do trabalhador nas instituies e empresas
pblicas e privadas;
g. reviso peridica da listagem ocial de doenas originadas
no processo de trabalho, tendo na sua elaborao a colabo-
rao de entidades sindicais;
h. garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo
competente a interdio de mquina, de setor de servio ou
de todo ambiente de trabalho, quando houver exposio a
risco iminente para a vida ou sade dos trabalhadores.
As caractersticas bsicas do campo de prticas e saberes denomi-
nado Sade do Trabalhador so (BRASIL, 2001c):
A busca da compreenso das relaes entre o trabalho, a
sade e a doena dos trabalhadores, para ns de promo-
o e proteo nesta, includa a preveno de agravos,
alm da assistncia mediante o diagnstico, o tratamento e
a reabilitao;
A nfase na necessidade de transformaes dos processos e
ambientes de trabalho, com vistas sua humanizao;
A abordagem multiprossional, interdisciplinar e interseto-
rial, para que a relao sade-trabalho seja entendida em
toda a sua complexidade;
A participao fundamental dos trabalhadores como sujeitos
no planejamento e implementao das aes; e
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A articulao com as questes ambientais, j que os riscos
dos processos produtivos tambm afetam o meio ambiente e
a populao geral.
As intervenes em Sade do Trabalhador so pautadas na concep-
o de que a sade para o trabalhador no signica apenas a ausncia
de doenas ocupacionais e acidentes de trabalho, mas tambm, e, prin-
cipalmente, a transformao dos processos de trabalho em seus diversos
aspectos, na direo de buscar no apenas a eliminao de riscos pon-
tuais que podem ocasionar agravos sade, mas tambm uma outra
insero do trabalhador no processo produtivo que seja potencializadora
de sade e de vida (BRITO & PORTO, 1991; ALVES, 2003).
Com base no enfoque da promoo da sade, a Sade do Trabalhador
deve eleger como seu objeto de estudos no apenas os riscos e os agra-
vos/efeitos para a sade, mas tambm os determinantes de tais riscos
e efeitos. Esses determinantes, em Sade do Trabalhador, traduzem-se
no conceito de processo de trabalho, que na verdade torna-se o objeto
de estudos e interveno dessa rea de atuao e que responsvel por
tais riscos e agravos (ALMEIDA, 2000).
Para o encaminhamento e efetividade de aes de promoo da
sade defendida a insero do trabalhador no processo de discus-
so das estratgias de ao, visto que os trabalhadores so os maiores
interessados nas aes de sade a serem desenvolvidas. Pode-se citar,
ainda, como um outro aspecto comum entre a Sade do Trabalhador
e o enfoque da promoo da sade, a necessidade e a busca pela
interdisciplinaridade, uma vez que o campo da Sade do Trabalhador
constitudo por uma diversidade de saberes, oriundos de diversas
reas do conhecimento, que o constituem como campo interdisciplinar
(ALMEIDA, 2000).
A Vigilncia em Sade do Trabalhador necessita atentar para essas
mudanas em curso nos processos de sade/doena e na atuao da
sade pblica em geral, a m de dar respostas efetivas aos problemas
colocados para os trabalhadores, problemas estes de ordem bastante
complexa e de difcil resoluo mediante unicamente aes curativas
e preventivas. Nesse sentido, as aes de sade devem pautar-se na
identicao de riscos, danos, necessidades, condies de vida e de
trabalho, que, em ltima instncia, determinam as formas de adoecer e
morrer dos grupos populacionais (BRASIL, 2001c).
Em relao aos trabalhadores, h que se considerar os diversos riscos
ambientais e organizacionais aos quais esto expostos, em funo de
sua insero nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do
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trabalhador devem ser includas formalmente na agenda de ateno
sade do adulto e idoso. Dessa forma, amplia-se a assistncia j ofertada
aos trabalhadores, na medida em que passa a olh-los como sujeitos a
um adoecimento especco que exige estratgias tambm especcas
de promoo, proteo e recuperao da sade (BRASIL, 2001c).
As Normas Regulamentadoras, relativas segurana e medicina
do trabalho, so de observncia obrigatria pelas empresas privadas,
pblicas e pelos rgos pblicos da administrao direta, indireta,
Poderes Legislativo e Judicirio que possuam empregados regidos pela
Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Elas instituem mecanismos
importantes que vo ao encontro das estratgias de promoo da sade e
preveno de doenas. Como exemplo, podemos citar a obrigatoriedade
da manuteno dos Servios Especializados em Engenharia de Segurana
e em Medicina do Trabalho (SESMT), cuja nalidade promover a sade
e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho.
Entre as competncias dos prossionais integrantes dos SESMT esto a
aplicao dos conhecimentos de engenharia de segurana e medicina do
trabalho ao ambiente de trabalho e a todos os seus componentes; promo-
o da realizao de atividades de conscientizao, educao e orientao
dos trabalhadores para a preveno de acidentes do trabalho e doenas
ocupacionais, tanto atravs de campanhas, quanto de programas de
durao permanente; esclarecimento e conscientizao dos empregadores
sobre acidentes do trabalho e doenas ocupacionais, estimulando-os em
favor da preveno. Os SESMT devero manter entrosamento permanente
com a Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) valendo-se
dela como agente multiplicador e devero estudar suas observaes e soli-
citaes, propondo solues corretivas e preventivas.
O objetivo da CIPA a preveno de acidentes e doenas decorrentes
do trabalho, de modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho
com a preservao da vida e a promoo da sade do trabalhador. Suas
atribuies incluem: identicao dos riscos do processo de trabalho,
e elaborao do mapa de riscos; elaborao do plano de trabalho que
possibilite a ao preventiva na soluo de problemas de segurana e
sade no trabalho; participao da implementao e do controle da
qualidade das medidas de preveno necessrias, bem como da ava-
liao das prioridades de ao nos locais de trabalho; divulgao de
informaes relativas segurana e sade no trabalho; avaliao dos
impactos de alteraes no ambiente e processo de trabalho relacionados
segurana e sade dos trabalhadores; anlise das causas das doenas
e acidentes de trabalho e proposio medidas de soluo dos proble-
mas identicados; promoo, anual, da Semana Interna de Preveno
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de Acidentes do Trabalho SIPAT e de Campanhas de Preveno da
AIDS (BRASIL, 1999).
Alm do SESMT e da CIPA, os empregadores necessitam elaborar e
implementar os Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional
(PCMSO) e Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA).
O PCMSO objetiva a promoo e preservao da sade do conjunto
dos seus trabalhadores. Considerar as questes incidentes sobre o indi-
vduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental
clnico-epidemiolgico na abordagem da relao entre sua sade e o
trabalho. Dever ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico
precoce dos agravos sade relacionados ao trabalho, inclusive de
natureza subclnica, alm da constatao da existncia de casos de
doenas prossionais ou danos irreversveis sade dos trabalhadores.
O programa ser planejado e implantado com base nos riscos sade
dos trabalhadores e incluir, entre outros, a realizao obrigatria dos
exames mdicos (admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de
mudana de funo e demissional).
O PPRA visa preservao da sade e da integridade dos traba-
lhadores, por meio da antecipao, reconhecimento, avaliao e con-
seqente controle da ocorrncia de riscos ambientais existentes ou
que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em considerao
a proteo do meio ambiente e dos recursos naturais. A elaborao,
implementao, acompanhamento e avaliao do PPRA podero ser
feitas SESMT. Devero ser adotadas medidas necessrias sucientes
para eliminao, minimizao ou controle dos riscos ambientais.
Todas essas instituies e programas so de carter obrigatrio,
devem ser criadas e mantidas pelo empregador, entretanto seus obje-
tivos e reas de atuao - promoo da sade e preveno de riscos e
doenas do trabalho podem perfeitamente atuar em conjunto com os
programas de promoo da sade e preveno de doenas dos planos
de sade coletivos, ou individuais dos trabalhadores.
De acordo com a Resoluo CONSU n. 15, de 23 de maro de 1999,
nos contratos de planos coletivos no obrigatria a cobertura para os
procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas con-
seqncias, molstias prossionais, assim como para os procedimentos
relacionados com a sade ocupacional, sendo opcional contratante,
se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, clusula
especca para a cobertura desses casos (ANS, 1999).
Apesar da no obrigatoriedade de cobertura, pelos planos coletivos,
dos eventos relacionados sade ocupacional, aes voltadas para
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promoo da sade e preveno de riscos e doenas do trabalho con-
tribuem e auxiliam na implantao e funcionamento dos mecanismos
obrigatrios, estabelecidos pelas Normas Regulamentadoras citadas
acima. Ou seja, a atuao conjunta favorece um objetivo maior e
comum: a promoo da sade e preveno de doenas.
Com relao aos planos individuais, a cobertura dos procedimentos
listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, relacionados
ou no com a sade ocupacional, respeitadas as segmentaes contra-
tadas, obrigatria. Sendo assim, a proposio de medidas voltadas
para a sade do trabalhador pode contribuir para a diminuio de
custos (reduo da sinistralidade), preveno de doenas do trabalho e
promoo da sade.
Links
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_12.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_trabalhador.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/nov_pub.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/trabalhador/politicas.html
http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/nr
http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao.asp
3.4. Sade do Idoso
Um dos fenmenos de maior impacto no incio deste novo sculo
o do envelhecimento da populao mundial, resultante de um processo
gradual de transio demogrca que, embora ocorra tanto nos pases
desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento, encontra nestes
ltimos maiores diculdades para a reorganizao social e da rea de
sade que seja adequada a atender as demandas emergentes. Vale des-
tacar que o envelhecimento populacional uma resposta mudana
de alguns indicadores de sade, especialmente a queda da fecundidade
e da mortalidade e o aumento da esperana de vida (BRASIL, 2006g).
A Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) dene envelheci-
mento como um processo seqencial, individual, acumulativo, irre-
versvel, universal, no patolgico, de deteriorao de um organismo
maduro, prprio a todos os membros de uma espcie, de maneira que o
tempo o torne menos capaz de fazer frente ao estresse do meio-ambiente
e, portanto, aumente sua possibilidade de morte. Dois grandes erros
devem ser continuamente evitados: o primeiro considerar que todas
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as alteraes que ocorrem com a pessoa idosa sejam decorrentes de
seu envelhecimento natural, o que pode impedir a deteco precoce e
o tratamento de certas doenas, e o segundo tratar o envelhecimento
natural como doena a partir da realizao de exames e tratamentos
desnecessrios, originrios de sinais e sintomas que podem ser facil-
mente explicados pela senescncia (BRASIL, 2006g).
Nesse sentido, a senescncia diz respeito ao envelhecimento natu-
ral, que possibilita o idoso ter uma vida ativa at fases tardias da vida,
apesar das limitaes impostas. A senilidade, por sua vez, apresentada
por grande parte dos idosos, o envelhecimento que ocorre de forma
anormal ou patolgica e se manifesta com uma incapacidade progres-
siva para a vida saudvel. Portanto, de suma importncia o conheci-
mento sobre as alteraes esperadas que ocorrem na senescncia, para
que as alteraes que podem signicar doena sejam investigadas e
tratadas de forma multidisciplinar (BOTTINO et al, 2006).
O maior desao na ateno pessoa idosa conseguir contribuir
para que, apesar das progressivas limitaes que possam ocorrer, elas
possam redescobrir possibilidades de viver sua prpria vida com a
mxima autonomia e qualidade possveis. Essa possibilidade aumenta
na medida em que a sociedade considera o contexto familiar e social
e consegue reconhecer as potencialidades e o valor das pessoas idosas.
Portanto, parte das diculdades destas pessoas est mais relacionada a
uma cultura que as desvaloriza e limita.
As DCNT podem afetar a funcionalidade das pessoas idosas. Estudos
mostram que a dependncia para o desempenho das atividades de
vida diria tende a aumentar cerca de 5% na faixa etria de 60 anos
para cerca de 50% entre aqueles com 90 anos ou mais. Vale ressaltar
que, dentro do grupo das pessoas idosas, aqueles com idade igual ou
superior a 80 anos o segmento populacional que mais cresceu nos
ltimos tempos, correspondendo a 12,8% da populao idosa e 1,1%
da populao total.
nesse contexto que a denominada avaliao funcional torna-se
essencial para o estabelecimento de um diagnstico, um prognstico e um
julgamento clnico adequados, que serviro de base para as decises sobre
os tratamentos e cuidados necessrios s pessoas idosas (BRASIL, 2006g).
A avaliao funcional, proposta pela Poltica Nacional de Sade da
Pessoa Idosa (Portaria GM n 2.528, de 19 de outubro de 2006), busca
vericar, de forma sistematizada, em que nvel as doenas ou agravos
impedem o desempenho, de forma autnoma e independente, das ativi-
dades cotidianas ou atividades de vida diria desta populao permitindo
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o desenvolvimento de um planejamento assistencial mais adequado.
No nal da dcada de 90, a OMS passou a utilizar o conceito de
envelhecimento ativo buscando incluir, alm dos cuidados com a
sade, outros fatores que afetam o envelhecimento. Pode ser compre-
endido como o processo de otimizao das oportunidades de sade,
participao e segurana, com o objetivo de melhorar a qualidade de
vida medida que as pessoas cam mais velhas (BRASIL, 2006g).
Avaliao Global da Pessoa Idosa
desenvolvida por uma equipe multiprossional e tem por objetivo
quanticar as capacidades e os problemas de sade, psicossociais e
funcionais do idoso de forma a estabelecer um planejamento tera-
putico em longo prazo e o gerenciamento dos recursos necessrios.
Deve-se fazer uma ampla avaliao dos antecedentes diagnsticos,
com nfase nas doenas crnicas que se mantm ativas. Dada sua pre-
valncia, devem ser sempre investigadas sistematicamente, para serem
descartadas:
Doenas cardiovasculares, em especial doena hipertensiva;
Diabetes e suas complicaes;
Dcits sensoriais (auditivo e visual);
Afeces osteoarticulares;
Dcits cognitivos.
A avaliao funcional determina no s o comprometimento fun-
cional desta populao, como tambm sua necessidade de auxilio.
Usualmente, utiliza-se a avaliao no desempenho das atividades coti-
dianas, subdivididas em:
As atividades de vida diria (autocuidado), relacionadas ao ali-
mentar-se, banhar-se, vestir-se, mobilizar-se, deambular, ir ao
banheiro e manter o controle sobre as necessidades siolgicas;
As atividades instrumentais de vida diria (participao do
idoso em seu entorno social), relacionadas utilizao de
meios de transporte, manipulao de medicamentos, reali-
zao de compras, realizao de tarefas domsticas leves e
pesadas, utilizao do telefone, preparo das refeies e cui-
dados com as prprias nanas;
Avaliao do suporte social - Avaliao da funcionalidade
familiar, (inclui avaliao sobre existncia de indcios de vio-
lncia intrafamiliar ou maus tratos com as pessoas idosas); e
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Avaliao do estresse do cuidador - estudos armam que a
institucionalizao da pessoa idosa decorrente da inexis-
tncia de servios sucientes capazes de assistir s necessi-
dades tanto dos idosos quanto de seus membros familiares.
Assim, a Avaliao Global deve incluir (BRASIL, 2006g):
Diagnstico e acompanhamento do estado nutricional
Avaliao da acuidade visual e auditiva
Diagnstico sobre problemas relacionados inconti-
nncia urinria
Avaliao da sexualidade
Avaliao sobre a situao vacinal
Avaliao da cognio e da memria
Avaliao do estado de humor
Avaliao da mobilidade/ocorrncia de quedas
Avaliao funcional
A populao idosa particularmente propensa a alteraes nutricio-

nais devido a fatores relacionados s modicaes siolgicas e sociais,
ocorrncia de doenas crnicas, uso de diversas medicaes, diculdades
com a alimentao, depresso e alteraes da mobilidade com depen-
dncia funcional. Em relao s alteraes do humor, a prevalncia entre
os idosos foi de 36,8%, dependendo fundamentalmente do instrumento
utilizado, dos pontos de corte e da gravidade dos sintomas.
Uma outra questo relevante na terceira idade a imunizao, os
idosos com mais de 60 anos devem receber ao menos uma dose de
vacina anti-pneumoccica durante a vida. Os idosos institucionali-
zados e no vacinados devero receber uma dose da vacina e outra
um reforo aps cinco anos da primeira, caso a indicao persista. A
vacina dupla adulto (dT contra difteria e ttano) deve ser adminis-
trada a cada dez anos podendo ser reforada em cinco anos.
Patologias mais freqentes na populao idosa
Alm da HAS, que acomete cerca de 50% a 70% das pessoas idosas,
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e do DM, j abordados anteriormente neste captulo, so tambm fre-
qentes na populao idosa as patologias descritas a seguir.
Osteoporose
Doena sistmica progressiva que leva desordem esqueltica,
caracterizada por fora ssea comprometida, predispondo a um
aumento do risco de fratura. No Brasil, somente uma em cada trs
pessoas com osteoporose diagnosticada e, dessas, somente uma em
cada cinco recebe algum tipo de tratamento, com uma taxa anual de
aproximadamente 100 mil fraturas de quadril. Cerca de 10 milhes de
brasileiros (as) sofrem com osteoporose e 24 milhes de pessoas tero
fraturas a cada ano, sendo que 200 mil indivduos morrero como
conseqncia direta de suas fraturas. As fraturas de corpos vertebrais e
de quadril so as complicaes mais graves (BRASIL, 2006g).
A mortalidade das pessoas com fratura de quadril de 10 a 20% em
seis meses. Do restante, 50% precisar de algum tipo de auxlio para
deambular (caminhar) e 25% necessitaro de assistncia domiciliar ou
internao em casas geritricas.
Quadro 7. Fatores de risco para osteoporose
Maiores Menores
Fratura anterior causada por pequeno
trauma;
Doenas que induzam perda de massa ssea;
Sexo feminino; Amenorria primria ou secundria;
Baixa massa ssea; Menarca tardia, nuliparidade;
Raa branca ou asitica; Hipogonadismo primrio ou secundrio;
Idade avanada em ambos os sexos; Baixa estatura e peso (IMC <19 kg/m
)
Histria familiar de osteoporose ou
fratura do colo do fmur;
Perda importante de peso aps os 25 anos;
Menopausa precoce (antes dos 40 anos)
no tratada;
Baixa ingesto de clcio, alta ingesto de sdio;
Uso de corticides Alta ingesto de protena animal;
Pouca exposio ao sol, imobilizao prolongada, quedas
freqentes;
Sedentarismo, tabagismo e alcoolismo;
Medicamentos (como heparina, ciclosporina, hormnios
tireoidianos, anticonvulsivantes e ltio);
Alto consumo de xantinas (caf, refrigerantes base de cola,
ch preto).
Fonte: BRASIL, 2006g
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Diagnstico
fundamental a investigao dos fatores de risco listados. Deve-se
considerar a avaliao de mulheres na ps-menopausa que apresentam
um ou mais fatores de risco citados anteriormente e aps os 65 anos
independentemente da presena de fatores de risco. A osteoporose
uma doena assintomtica, e geralmente o primeiro sinal a fratura,
que representa o agravamento da doena, sendo as mais freqentes as
da coluna lombar, colo do fmur e tero mdio do rdio.
Pode-se realizar a avaliao laboratorial, para vericar os distr-
bios do metabolismo mineral; e a avaliao por imagem, atravs de
radiograas (que s detectam diminuio da densidade ssea quando
a perda superior a 30%, sendo indicada para avaliao das fraturas)
e de densitometria ssea, exame de referncia para o diagnstico da
osteoporose, realizada pela avaliao da coluna lombar e do colo do
fmur, e antebrao, segundo os critrios da OMS. A busca ativa deste
diagnstico pode ser realizada em pacientes considerados de alto risco,
especialmente os com risco de fratura. Quando se deseja acompanhar
a eccia do tratamento, pode-se repetir o exame dentro de 24 meses
(BRASIL, 2006g).
Preveno e Tratamento
So essenciais, na preveno e no tratamento da osteoporose, a
promoo de uma alimentao saudvel, voltada para a oferta dos
componentes (oligo-elementos) essenciais na sntese ssea como as
calorias, o clcio, a pr-vitamina D, o magnsio, o zinco, o boro, a
vitamina K e a vitamina C diariamente, a prtica de atividades fsicas,
a exposio solar, a adoo de medidas para a preveno de quedas,
alm de tratamento farmacolgico.
Incontinncia Urinria
denida como perda de urina em quantidade e freqncia su-
cientes para causar um problema social ou higinico. Pode variar desde
um escape ocasional at uma incapacidade total para segurar qualquer
quantidade de urina. Deve-se, com freqncia, a alteraes especcas
do corpo em decorrncia de doenas, uso de medicamentos ou pode
representar o incio de uma doena. A prevalncia da incontinncia
urinria (IU) maior nas mulheres que nos homens entre os 50 e 75
anos, no apresentando variaes por sexo na idade mais avanada.
Estima-se que entre as pessoas idosas, a prevalncia de IU de aproxi-
madamente 10 a 15% entre os homens e de 20 a 35% entre as mulhe-
res. Alm disso, 25 a 30% dos idosos institucionalizados e os providos
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de internao hospitalar recente apresentam incontinncia urinria
(BRASIL, 2006g).
Recomendaes Gerais
Evitar a ingesto de grandes quantidades de lquidos quando
no houver disponibilidade de banheiros acessveis;
Evitar alimentos como cafena e bebidas alcolicas;
Tratar adequadamente quadros de obstipao intestinal
crnica.
Dentre as medidas no farmacolgicas, destacam-se a adaptao e
manipulao ambiental, facilitando acesso e uso do banheiro ou uso de
coletores (urinol, papagaio ou comadre) beira do leito, e as terapias
de comportamento (exerccios de musculatura plvica e treinamento
vesical, treinamento do hbito e a mico programada).
Demncia
uma sndrome clnica caracterizada pelo comprometimento de
mltiplas funes corticais superiores decorrente de doena ou dis-
funo cerebral, de natureza crnica e progressiva, na qual ocorre
perturbao de mltiplas funes cognitivas, incluindo memria,
ateno e aprendizado, pensamento, orientao, compreenso, clculo,
linguagem e julgamento. O comprometimento das funes cognitivas
usualmente acompanhado e, s vezes, antecedido por alteraes psi-
colgicas, do comportamento e da personalidade. Para o diagnstico
essencial que tais dcits causem signicativo comprometimento
das atividades prossionais, ocupacionais e sociais do indivduo e
representem declnio signicativo com relao aos nveis prvios de
funcionamento (BRASIL, 2006g).
Ao envelhecer, a maioria das pessoas se queixa mais freqente-
mente de esquecimentos cotidianos. Esse transtorno da memria rela-
cionado idade muito freqente. Um problema de memria deve
ser considerado srio quando afeta as atividades do dia-a-dia, ou
seja, quando a pessoa tem problemas para recordar como fazer coisas
simples do cotidiano. O comprometimento das funes cognitivas
comumente acompanhado, e ocasionalmente precedido, por deteriora-
o do controle emocional, comportamento social ou motivao. Entre
as pessoas idosas, a demncia faz parte do grupo das mais importantes
doenas que acarretam declnio funcional progressivo e perda gradual
da autonomia e da independncia. A incidncia e a prevalncia das
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demncias aumentam exponencialmente com a idade. Os tipos mais
comuns de demncias irreversveis so: a Doena de Alzheimer, a
Demncia Vascular, Demncia dos corpsculos de Lewy e Doena de
Pick (BRASIL, 2006g).
Destacamos a seguir os fatores de risco associados Doena de
Alzheimer (DA), por ser esta a principal causa de demncia, segundo
dados MS (BRASIL, 2006g):
Idade (a incidncia dobra a cada cinco anos a partir dos 65
anos de idade);
Histria familiar de DA;
Sndrome de Down;
Doena de Parkinson;
Trauma crnio-enceflico;
Mulheres aps menopausa (queda de estrgeno);
Hipotireoidismo;
Exposio a alumnio e pesticidas;
Baixo nvel educacional;
Hipertenso;
Hipercolesterolemia;
Episdio prvio de depresso maior, particularmente com
incio na terceira idade;
Distrbio cognitivo leve.
Depresso
a doena psiquitrica que mais comumente leva ao suicdio,
sendo que os idosos formam o grupo etrio que com mais freqncia
se suicida. Costumam utilizar os meios mais letais, ainda que no se
possa ignorar os chamados suicdios latentes ou passivos (abandono de
tratamento e recusa alimentar). A maioria teve seu primeiro episdio
depressivo no diagnosticado e, portanto, no tratado. A prevalncia
da doena na populao em geral varia de 3 a 11% e duas vezes
maior entre as mulheres do que entre os homens. Nas Instituies de
Longa Permanncia, cerca de 50% dos residentes so portadores de
algum problema psiquitrico, sendo que os quadros demenciais so os
mais comuns, seguidos por problemas comportamentais e depresso
(BRASIL, 2006g).
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Tendo em vista a estigmatizao social, associada aos sintomas cau-
sados pela depresso, algumas pessoas idosas julgam ser intil relatar
o problema ao prossional. Concomitante a isso, se os prossionais
de sade no estiverem atentos para a identicao desses sinais e
sintomas ou os considere parte normal do processo de envelhecimento,
seguramente o diagnstico passar despercebido.
Cerca de 50 a 60% dos casos no so detectados, tornando a depres-
so subdiagnosticada e subtratada. A depresso pode coexistir com a
demncia em sua fase inicial. As respostas pouco coerentes na avalia-
o do estado mental so comuns na depresso. No obstante, um dos
problemas clnicos mais complexos enfrentados pelos prossionais da
sade que tratam idosos distinguir entre depresso na etapa tardia da
vida e o incio de uma demncia (BRASIL, 2006g).
Fatores de risco
Antecedentes depressivos prvios;
Doena incapacitante;
Doena dolorosa;
Abandono e/ou maus tratos;
Institucionalizao;
Morte de cnjuge, familiar ou amigo prximo;
Uso de medicamentos como os benzodiazepnicos, beta-
bloqueadores, metildopa, reserpina, clonidina, cinarizina,
unarizina, digoxina e esterides.
Condies que indicam maior risco de suicdio na pessoa idosa
Sexo masculino;
Viver s;
Doena depressiva severa;
Insnia persistente;
Inquietao psicomotora importante;
Doena mdica severa, dolorosa ou incapacitante;
Perda recente do cnjuge;
Institucionalizao ou dependncia de cuidados de longa
durao;
Etilismo;
Sentimentos de culpa excessiva.
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Diagnstico e Tratamento
A depresso no provocada por um s fator. H um entrecru-
zamento de vrios fatores: psicolgicos, biolgicos, sociais, culturais,
econmicos, familiares, entre outros que fazem com que a depresso
se manifeste em determinado sujeito. necessria uma investigao
apurada e uma escuta qualicada da histria de vida do sujeito, atual
e pregressa, bem como seu contexto familiar e social, para termos uma
compreenso dinmica da situao vivenciada por esta pessoa, que
possa subsidiar a construo de um projeto teraputico adequado.
Sinais e Sintomas que Sugerem Depresso
Fadiga matutina;
Lentido psicomotora;
Reduo da afetividade;
Intranqilidade ou nervosismo;
Ansiedade;
Alterao do ciclo sonoviglia;
Alterao do apetite (habitualmente anorexia);
Mltiplas queixas somticas mal sistematizadas;
Falta de interesse nas coisas que antes lhe agradavam;
Perda da capacidade de sentir prazer;
Distrbio cognitivo;
Distrbios do comportamento e da conduta;
Etilismo de incio recente.
necessrio um acompanhamento sistemtico para avaliar melhor
o quadro depressivo e sua evoluo, conhecendo melhor a histria do
sujeito, seu contexto, suas necessidades e diculdades, para realiza-
o de uma compreenso psicodinmica, estabelecimento de vnculo,
conhecimento das reais necessidades do indivduo atravs do plane-
jamento em equipe multidisciplinar, pactuando com o idoso, o seu
projeto teraputico (BRASIL, 2006g).
Os principais recursos teraputicos so: atendimento individual
- psicoterapia e farmacoterapia; atendimento em grupo; atividades
comunitrias; e atendimento famlia.
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Demncia e Depresso Formas de Associao e Diagnstico
Diferencial
At meados dos anos 80, o foco da ateno da maior parte dos estu-
dos desenvolvidos nesta rea estava na diferenciao clnica entre a
demncia pura e a chamada pseudo-demncia depressiva. A partir
de ento, diversos estudos passaram a se referir, com mais freqncia,
aos quadros nos quais coexistem depresso e demncia. Tais estudos
so importantes tanto do ponto de vista de suas possibilidades tera-
puticas como do melhor entendimento dos mecanismos biolgicos
subjacentes comuns a esses distrbios (STOPPE E SCALCO, 2006 apud
BOTTINO et al, 2006).
Quadro 8. Formas de associao de depresso com demncia
Tipos de Associao Forma de Associao
Depresso na demncia
Sintomas depressivos so considerados parte integrante da demncia tanto
como reao psicolgica como conseqncia direta do distrbio orgnico
cerebral
Demncia com depresso
Distrbios coexistem, mas esto menos intimamente relacionados. A depresso
sobrepe-se ao quadro demencial j instalado.
Depresso com decincias
cognitivas
Sintomas cognitivos so parte integrante do quadro clnico da depresso
associados a outros sintomas depressivos.
Demncia na depresso
(pseudodemncia)
Decincias cognitivas muito pronunciadas, com o quadro clnico de
depresso assemelhando-se ao de demncia.
Fonte: Lauter e Dame, 1991 apud BOTTINO, 2006
Na prtica clnica, a diferenciao entre as possveis formas de
associao, descritas no quadro acima, pode ser bastante difcil.
Independente da forma de associao, estudos demonstram que, na
apresentao clnica, a maioria dos pacientes no desenvolve depres-
so maior e sim quadros mais leves, transitrios e com maior utuao
de sintomas (ZUBENKO et al, 2003 apud BOTTINO et al, 2006).
Um problema que chama a ateno do clnico a diferenciao, no
idoso cognitivamente prejudicado, entre demncia e depresso. Como
dito anteriormente, a situao mais freqente a depresso associada
demncia. No entanto, quadros depressivos puros com dcits
cognitivos graves, que simulam uma demncia, podem ocorrer, e so
chamados, classicamente, de pseudodemncia depressiva. Em geral,
a partir do exame fsico cuidadoso e da coleta de dados de histria que
este diferencial pode ser feito. Os quadros depressivos geralmente se
iniciam com sintomas de humor depressivo, anedonia e alterao de
ciclo viglia-sono. raro que os sintomas cognitivos sejam signica-
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tivos antes que os sintomas depressivos se tornem evidentes (STOPPE
E SCALCO, 2006 apud BOTTINO et al, 2006). O quadro a seguir auxilia
nesta diferenciao.
Quadro 9. Diagnstico diferencial entre depresso e demncia
Depresso Demncia
Quanto Histria Clnica
Antecedentes pessoais ou familiares de depresso Presente Ausente
Incio dos sinais e sintomas Data precisa de incio No evidente
Progresso dos sintomas Rpida Lenta
Durao dos sintomas Menor de seis meses Maior de seis meses
Queixas de perda cognitiva Enfatizada Minimizada
Descrio da perda cognitiva Detalhada Vaga
Incapacidade Enfatizada No enfatizada
Esforo para executar tarefas Menor Maior
Apetite Transtorno do apetite Normal
Resposta ao tratamento com antidepressivos Boa Ausente
Quanto ao Exame Clnico
Perda de memria
Para acontecimentos
recente e remoto similares
Maior perda de memria
recente
Incidncia de respostas do tipo no sei Habitual No habitual
Incidncia de respostas do tipo quase certo No habitual Habitual
Quanto aos Testes Psicolgicos
Se perde nos lugares No habitual Habitual
Rendimento nos diversos testes Varivel
Responde com
aproximao
Apraxia, afasia ou agnosia Ausente Pode estar presente
Fonte: BRASIL, 2006g
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4. Sade da Mulher
4.1. Introduo
Segundo o Censo 2000 do Instituto Brasileiro de Geograa e
Estatstica (IBGE), as mulheres representam aproximadamente 51% da
populao brasileira. O perl epidemiolgico deste grupo populacional
segue a heterogeneidade caracterstica do pas e apresenta diferenas
signicativas entre as vrias regies do Brasil (BRASIL, 2004b).
As principais causas de mortalidade da populao feminina bra-
sileira so as doenas cardiovasculares; as neoplasias, em especial as
de mama, pulmo e colo do tero; as pneumonias; o DM e as causas
externas (BRASIL, 2004b).
Apesar de no constar entre as principais causas de bito femi-
nino, a mortalidade materna no Brasil possui valores muito elevados,
situando-se atualmente em torno de 75 por 100 mil nascidos vivos
(BRASIL, 2004b). Este um dado alarmante tendo em vista que a gra-
videz e o parto so eventos siolgicos que transcorrem, na maioria
das vezes, sem complicaes associadas e cujas principais causas de
morbimortalidade relacionadas a este perodo so evitveis.
A preocupao em desenvolver aes de ateno sade, espec-
cas para este grupo, encontra apoio nos dados comentados, princi-
palmente devido s diferenas de exposio aos vrios tipos e graus
de risco em sade a que esto submetidas s mulheres em funo das
relaes de gnero. Deste modo, a compreenso das questes de gnero
fundamental para que se desenvolvam programas de ateno sade
da mulher com qualidade e resolutividade.
O conceito de gnero refere-se s construes sociais que determi-
nam e diferenciam os papis femininos e masculinos a partir de um
conjunto de relaes, atributos, crenas e atitudes que denem o que
signica ser homem ou mulher. Estas diferenas, construdas social-
mente, so responsveis por desequilbrios e desigualdades de gnero
(HERA, 2006).
Se neste incio de sculo, no Brasil, no se tolera mais a supresso
de direitos fundamentais para o exerccio da cidadania em funo da
condio feminina, no se pode ignorar a inuncia das determinaes
de gnero na organizao da vida das pessoas, em especial das mulhe-
res. Isso porque, embora o controle social que busca impor modelos
de normalidade atinja homens e mulheres, so estas as mais afetadas
pelos discursos normativos de diferentes agentes que procuram moldar
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a corporalidade e a subjetividade feminina em padres, com vistas a
atender seus interesses (MARTINS, 2004).
Desta forma, se por um lado, na atualidade, no se questiona o
sucesso feminino em diversos mbitos da esfera pblica, por outro,
independentemente de possurem formao intelectual equivalente a
dos homens, as mulheres continuam sendo mais mal remuneradas no
mercado de trabalho e possuindo maior responsabilizao pelas tarefas
domsticas, administrao do lar, sucesso do casamento e educao
dos lhos, possuam elas vnculo empregatcio ou no, o que resulta em
dupla jornada de trabalho, com conseqente reduo do tempo para o
autocuidado. Alm disso, ainda hoje, o principal marco de expresso
da feminilidade o corpo da mulher, que deve ser belo e saudvel de
acordo com o ideal de perfeio culturalmente difundido (MARTINS,
2004). Esta situao se traduz em uma maior vulnerabilidade feminina
no processo de adoecer e morrer na maioria das sociedades.
A abordagem de gnero tambm explica a tendncia de se desenvolver
programas para a sade das mulheres com enfoque restrito s questes
relacionadas ao ciclo gravdico-puerperal, pois traduzem a viso restrita
do papel social da mulher como me e domstica (BRASIL, 2004b). Com
isso, ao se estruturar aes de promoo da sade e preveno de riscos
e agravos especcos para mulheres, preciso evitar o lugar comum e
buscar estratgias capazes de atender s aspiraes de mulheres com
diferentes estilos de vida e em diferentes faixas etrias.
Seguindo nesta linha, prope-se como diretriz geral desta rea de
ateno a elaborao de programas que abordem a mulher em sua inte-
gralidade e ofeream subsdios para que desenvolva sua auto-estima,
autoconana, conscincia sobre seu corpo e sobre os processos de
sade-doena que possam acomet-la e aos quais esto mais expostas,
considerando-se os aspectos culturais, biolgicos, emocionais, econmi-
cos e sociais de modo a incrementar a capacidade individual de tomar
decises sobre sua sade adequadas ao seu modo de vida. Ainda, enten-
dendo a sade como um processo em construo contnua, que envolve
a responsabilidade de diferentes agentes, estes programas devem buscar
reorganizar a rede de servios e instrumentalizar os prossionais de
sade para que atuem como co-responsavis na melhoria da qualidade
de vida das mulheres e na adoo de prticas saudveis.
Aes Sugeridas
Formar equipe para conduzir o programa, composta por pro-
ssionais de sade com formao especca em ateno
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sade da mulher, com competncia para cuidar de mulheres
em sua integralidade, considerando alm das questes bio-
lgicas, as epidemiolgicas e de gnero;
Realizar levantamento sobre o perl de sade das beneci-
rias que compem a carteira e denir, a partir disto, obje-
tivos e prioridades;
Desenvolver programas que abordem a sade da mulher de
forma integral, aumentando as possibilidades de captao de
mulheres com diferentes caractersticas;
Desenvolver, nesses programas, aes pertinentes aos dife-
rentes ciclos de vida e s especicidades que interferem no
processo de adoecer feminino, evitando a abordagem restrita
sade sexual e reprodutiva, de modo a alcanar todos os
aspectos da sade da mulher;
Selecionar temas especcos, considerando o perl epidemio-
lgico levantado. Por exemplo, se a maior parte da carteira
for composta por mulheres a partir de 40 anos, desenvolver
programas que abordem as especicidades do climatrio e
menopausa;
Estimular a participao das mulheres em todo o processo,
desde a elaborao at a avaliao, considerando os sabe-
res das mulheres e incentivando sua participao de forma
ativa, como cidad.
4.2. Planejamento Familiar
As aes de planejamento familiar devem ser desenvolvidas basea-
das no conceito de promoo da sade sexual e reprodutiva. O conceito
para direito sexual e reprodutivo redigido na Conferncia Internacional
sobre Populao e Desenvolvimento (1994) baseia-se na premissa de
que sade reprodutiva implica que as pessoas possam ter uma vida
sexual segura e satisfatria, que tenham a capacidade de reproduzir e
a liberdade de agir. crucial para o bem-estar de homens e mulheres a
informao sobre mtodos de planejamento familiar ecientes e segu-
ros (BRASIL, 2002b).
Assim, entende-se que as operadoras de planos de sade devem
reconhecer que muito embora o conceito de sade reprodutiva se apli-
que tanto aos homens quanto s mulheres, seu impacto maior sobre
as mulheres, o que implica em priorizar aes que reduzam os riscos
para a sade feminina.
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Aes Sugeridas
Desenvolver programas de orientao para planejamento
familiar de acordo com a perspectiva de promoo da sade
sexual e reprodutiva das mulheres;
Realizar programas de orientao sobre os riscos do aborto
inseguro, promovendo a reduo destes riscos e melhorando
as informaes sobre planejamento familiar;
Promover aes de planejamento familiar que incluam ativi-
dades educativas, aconselhamento e atividades clnicas;
Realizar programas de educao em sade e orientaes
acerca da preveno das DST/AIDS;
Oferecer orientao e tratamento, no que couber, para
infertilidade;
Treinar equipes de prossionais em sade sexual e repro-
dutiva, planejamento familiar e anticoncepo, de modo a
constituir equipes de referncia para o atendimento indivi-
dualizado da clientela.
4.3. Ateno Obsttrica
A gravidez e o parto so eventos singulares permeados por signi-
cados que vo alm de questes meramente biolgicas. Os aspectos
sociais, culturais e simblicos trazidos pela histria de cada mulher,
seu parceiro, famlia e comunidade fazem com que cada acontecimento
desse seja um evento nico.
No Brasil, o modelo de assistncia ao parto e nascimento tem apre-
sentado resultados muito aqum dos investimentos realizados pelo
setor sade. As altas taxas de cesariana, mortalidade materna e peri-
natal so as maiores evidncias destes resultados desfavorveis.
No setor suplementar de sade brasileiro a mdia da proporo de
cesarianas de 80,5%, dado alarmante que contribui para a ocorrncia
de resultados perinatais desfavorveis, especialmente em relao pre-
maturidade iatrognica, sndrome da angstia respiratria do recm-
nascido e mortalidade materna. Para reduzir esses riscos, a ANS est
desenvolvendo esforos para reduo das cesarianas desnecessrias.
As altas taxas de cesarianas na sade suplementar apontam para a
necessidade de maior esclarecimento e subsdios tericos para a me/
pai na escolha do tipo de parto, considerando-se os riscos de um parto
cirrgico sem indicao, bem como vantagens do parto natural.
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H vrios fatores envolvidos nesse contexto, como a formao
mdica e sua capacitao enviesada para a utilizao das cesarianas,
a maior comodidade e convenincia para o prprio mdico, a cultura
j difundida e apropriada pelas mulheres de que a cesrea melhor e
no lhe traz dor, dentre outras. Entretanto, em funo da magnitude
deste problema de sade, especialmente no setor de sade suplementar,
a ANS no pode se furtar a enfrentar este desao.
Assim, entendendo que o enfrentamento do problema das altas taxas
de cesarianas implica no envolvimento de diferentes atores sociais,
preciso garantir que as polticas nacionais sejam, de fato, executadas e
respondam s reais necessidades inerentes a situao, de forma a garan-
tir um atendimento integral e humanizado gestante e sua famlia.
Aes Sugeridas
Realizar levantamento peridico sobre o nmero de gestan-
tes entre as benecirias em idade frtil, programar e avaliar
as aes de sade (pr-natal, exames, pr-natal de alto risco,
ateno ao parto, acompanhamento ps-natal);
Desenvolver um programa de ateno obsttrica integral,
que englobe as aes de acompanhamento pr-natal, aten-
o ao parto e acompanhamento ps-natal;
Estimular o incio precoce do pr-natal (at o 4 ms/ 120 dias);
Instituir o uso do Carto da Gestante, baseado no modelo
do MS;
Seguir as orientaes dos protocolos do MS:
- Mnimo de 6 consultas (preferencialmente, uma no 1
trimestre, duas no 2 trimestre e trs no 3 trimestre da
gestao);
- Exames: ABO-Rh, hemoglobina/hematcrito (1a con-
sulta), VDRL, urina rotina e glicemia de jejum (1 exame
na 1a consulta e outro prximo 30a semana da gesta-
o); Teste anti-HIV; sorologia para toxoplasmose;
- Vacina dupla tipo adulto (completar esquema);
- Realizar a consulta de puerprio.
Realizar sorologia IgM para rubola caso a gestante apre-
sente quadro clnico compatvel com a doena: exantema,
febre, linfadenopatia, artralgia;
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Diagnosticar, tratar e acompanhar, por meio de equipe trei-
nada para este m, mulheres com intercorrncias clnicas na
gestao e/ou doenas crnicas, tais como diabetes e hiper-
tenso; identicar gestantes de risco e garantir atendimento
no pr-natal de alto risco;
Avaliar a necessidade de realizao do Papanicolau;
Fornecer ateno especial adolescente gestante;
Desenvolver grupos educativos e de orientao que abranjam;
- O incentivo ao aleitamento materno, ressaltando sua
importncia por um perodo de 2 anos, sendo exclusivo
nos primeiros 6 meses;
- O estmulo ao parto normal;
- O incentivo a hbitos saudveis de vida;
- Sobre sinais de alerta na gravidez;
- Os cuidados com recm-nascido;
- A importncia da consulta de puerprio;
- O intervalo interpartal e os meios necessrios
anticoncepo;
- O planejamento familiar.
Fornecer orientaes sobre alimentao, visando ao ganho
de peso ideal no decorrer da gestao; avaliar o estado nutri-
cional da gestante, incluindo a avaliao de anemia;
Fornecer orientaes sobre a prtica de atividade fsica;
Fornecer orientaes sobre os riscos do tabagismo e dro-
gas ilcitas, o uso rotineiro de bebidas alcolicas e o uso de
medicamentos;
Ofertar o atendimento clnico e psicolgico gestante vtima
de violncia domstica e sexual, encaminhando-a para o
atendimento adequado;
Manter continuidade do cuidado at o puerprio, com con-
sultas mais freqentes no ltimo ms de gestao;
Realizar busca ativa da gestante faltosa ao pr-natal;
Estimular a qualicao e humanizao da assistncia;
Organizar rede hierarquizada, com maternidades de refe-
rncia para ateno humanizada ao parto e nascimento por
equipe multidisciplinar;
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Organizar ateno ao parto e nascimento de baixo risco por
enfermeiras obsttricas;
Manter e divulgar rede de referncia para o atendimento das
gestaes de alto risco;
Incentivar a utilizao do partograma e avaliao materna e fetal,
no mnimo a cada hora, na fase ativa do trabalho de parto;
Ofertar analgesia no parto natural, quando a mulher assim
o desejar;
Apoiar a gestante na sua escolha sobre a posio do parto;
Estimular a prtica do parto normal, utilizando a cesariana
apenas em caso e indicao precisa, esclarecendo a gestante
sobre esta necessidade;
Incentivar a presena de acompanhante em tempo integral
durante o trabalho de parto, parto e puerprio;
Garantir o incio da amamentao na primeira hora aps o
parto;
Observar e avaliar a mamada no peito para garantia do ade-
quado posicionamento e pega da aurola;
Orientar sobre a ordenha manual do leite excedente e a doa-
o a um Banco de Leite Humano;
Avaliar a mama puerperal e orientar quanto preveno das
patologias;
Conhecer o nmero de purperas e recm-nascidos da sua
carteira para programar as aes de sade e estimular a reali-
zao de visita domiciliar na primeira semana aps o parto.
4.4. Ateno ao Climatrio
O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde ocorre
a transio do perodo reprodutivo para o perodo no reprodutivo,
variando em geral dos 40 aos 65 anos. Inicia-se antes da menopausa,
que representa o marco onde ocorre o ltimo perodo menstrual. A
menopausa somente ser reconhecida aps 12 meses consecutivos de
ausncia de perodo menstrual.
Esta fase da vida da mulher no representa em si uma patologia,
uma vez que a maioria das mulheres passa por ela sem apresentar
queixas e sem necessitar de medicamentos. Entretanto, devido ao
aumento da expectativa de vida, uma srie de doenas relacionadas
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s alteraes do perodo ps-menopausa representam hoje problemas
importantes de sade pblica. Entre estas podemos citar as doenas
cardiovasculares e a osteoporose (BRASIL, 2004b).
Destaca-se que a partir dos 40 anos, segundo dados do IBGE (BRASIL,
2004b), as mulheres passam a apresentar prevalncia de obesidade
duas vezes mais elevada do que os homens. H que se considerar que
as mudanas endcrinas que ocorrem no climatrio concorrem para o
ganho excessivo de peso, uma vez que neste perodo comea a ocorrer
acentuada perda de massa magra e aumento da gordura corporal total,
alm de perda de clcio sseo. A abordagem deste agravo deve tomar
em conta que a obesidade uma doena que possui inmeros deter-
minantes, desde aqueles relacionados aos aspectos biolgicos, como a
predisposio gentica, at os de carter scio-cultural, como os hbi-
tos alimentares (BRASIL, 2006b).
Aspectos relacionados insero macia de mulheres no mercado
de trabalho, em especial no meio urbano, com conseqente diminuio
do esforo fsico e aumento da ingesto de alimentos industrializados,
contribuem para manuteno do balano energtico positivo quando
a quantidade de energia consumida maior do que a gasta, com con-
seqente aumento dos casos de obesidade (BRASIL, 2006b).
Alm disso, estudos demonstram que fatores associados a mudan-
as marcantes em determinadas fases da vida, como a gestao e a
menopausa, esto tambm associados ao excessivo ganho de peso. Isto
porque a prtica alimentar cotidiana se relaciona no s necessidade
siolgica de obteno de nutrientes e lquidos, mas tambm a aspec-
tos subjetivos, de ordem cultural, psicologia e social. No comemos
somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, sade, ansiedade, doces
lembranas do passado (BRASIL, 2006b).
A adoo de programas de promoo da sade e preveno de
doenas que abordem as modicaes desencadeadas pela menopausa
fundamental para prevenir ou retardar a manifestao de agravos
freqentes nesta faixa etria, bem como para contribuir para a melho-
ria da qualidade de vida das mulheres.
Aes Sugeridas
Formar e capacitar equipe multidisciplinar de referncia para
ateno sade da mulher na faixa etria dos 40 aos 65 anos;
Aes educativas e informativas sobre: reposio hormonal;
estimulo adoo de hbitos saudveis de vida (combate ao
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sedentarismo e tabagismo, bem como estmulo prtica de
atividades fsicas e adoo de alimentao balanceada);
Utilizao de escores de risco de osteoporose e criao de
estratgias de acompanhamento para as mulheres com maior
risco, visando a preveno de fraturas;
Abordagem das mudanas dos papis sociais, expectativas e
projetos de vida e no somente a questo biolgica;
Apoio a questes como: envelhecimento; aposentadoria;
emancipao dos lhos; mudanas na aparncia fsica etc.
4.4 Cncer de Colo de tero e de Mama Feminina
Acompanhando a tendncia mundial, os cnceres de mama e colo
do tero no Brasil so os mais prevalentes entre as mulheres. Segundo
dados do INCA (2006b), as neoplasias constituem-se em importante
causa de bito, mantendo uma taxa padronizada de mortalidade de
5/100.000 mulheres h pouco mais de duas dcadas.
4.4.1. Cncer de Colo de tero
O cncer de colo do tero o segundo tipo de cncer mais comum
entre mulheres no mundo, sendo responsvel, anualmente, por cerca
de 471 mil casos novos e pelo bito de, aproximadamente, 230 mil
mulheres por ano. A incidncia por cncer de colo de tero atinge seu
pico, geralmente, na faixa etria de 45 a 49 anos. No Brasil, estima-se
que este cncer seja a terceira neoplasia maligna mais comum entre as
mulheres, sendo superado pelo cncer de pele (no-melanoma) e pelo
cncer de mama, e que seja a quarta causa de morte por cncer em
mulheres. Para o ano de 2006, as Estimativas da Incidncia de Cncer
no Brasil apontam a ocorrncia de 19.260 novos casos de cncer do
colo do tero (INCA, 2006b).
Fatores de Risco
Vrios so os fatores de risco identicados para o cncer do colo
do tero, sendo que alguns dos principais esto associados s baixas
condies scio-econmicas, ao incio precoce da atividade sexual,
multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente rela-
cionados quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inade-
quada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes
mostram ainda que o HPV tem papel importante no desenvolvimento
da displasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas
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cancerosas. Este vrus est presente em mais de 90% dos casos de
cncer do colo do tero (INCA, 2006b).
Dados da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrcia e Sociedade Brasileira de Cancerologia, do ano 2001, so
coincidentes com os dados do INCA, indicando que a infeco pelo
HPV e, secundariamente, alta paridade, grande nmero de parceiros,
idade no primeiro coito, baixo nvel socioeconmico e tabagismo so
os principais fatores de risco para este tipo de neoplasia (FEDERAO
BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA &
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CANCEROLOGIA, 2001).
Cerca de 80% dos casos novos de cncer de colo de tero ocorrem
em pases em desenvolvimento onde, em algumas regies, o cncer
mais comum entre as mulheres. Nestes pases, os casos so encon-
trados em estdios relativamente avanados e, conseqentemente, a
sobrevida mdia menor, cerca de 49%.
Considerando que este tipo de cncer apresenta um dos mais altos
potenciais de cura, chegando a 100%, quando diagnosticado e tratado
em estdios iniciais ou em fases precursoras, evidente a importncia
de desenvolver polticas de preveno a essa neoplasia.
No Brasil, o cncer de colo do tero continua a ser um problema de
sade pblica, o que levou o nosso pas a assumir, nos anos 80, o seu
controle como prioridade nas polticas de ateno sade da mulher.
Junto mortalidade elevada, observou-se, com base nas informaes
disponibilizadas pelos Registros Hospitalares de Cncer, que o diagns-
tico desse cncer realizado nas fases avanadas da doena (estdios
III e IV) em cerca de 50% dos casos.
Na maioria dos pases desenvolvidos, as mulheres so estimuladas a
realizar exames citopatolgicos to logo iniciem a vida sexual. No Brasil,
o programa de controle deste cncer dene como faixa etria prioritria
o grupo de 25 a 59 anos de idade. O desenvolvimento de programas
de controle de cncer com nveis elevados de qualidade, cobertura e
acompanhamento de mulheres com leses identicadas de colo de tero,
podem reduzir cerca de 80% a incidncia do cncer cervical.
Sintomas
Existe uma fase pr-clnica (sem sintomas) do cncer do colo do
tero, em que a deteco de possveis leses precursoras se d atravs
da realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena pro-
gride, os principais sintomas do cncer do colo do tero so sangra-
mento vaginal, corrimento e dor (INCA, 2006b).
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Estratgias de Preveno
A preveno primria baseia-se no estmulo do uso de preservativos
durante a relao sexual, uma vez que a prtica de sexo seguro uma
das formas de evitar o contgio com o HPV, vrus esse que tem um
papel importante para o desenvolvimento do cncer e de suas leses
precursoras (INCA, 2006b).
Outras formas de preveno dessa neoplasia baseiam-se na educa-
o sexual, desmotivando a promiscuidade sexual e o incio precoce
da atividade sexual (FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES
DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA & SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CANCEROLOGIA, 2001).
No Brasil, a principal estratgia utilizada para deteco precoce da
doena por meio da preveno secundria atravs da realizao do
exame preventivo do cncer do colo do tero (conhecido popularmente
como exame de Papanicolau).
fundamental que todos os prossionais de sade orientem sobre o
que e qual a importncia do exame preventivo, pois a sua realizao
peridica permite reduzir a mortalidade por cncer do colo do tero na
populao de risco. O INCA tem realizado diversas campanhas educa-
tivas com o m de estimular a realizao do exame preventivo, tanto
voltadas para a populao quanto para os prossionais da sade.
O exame preventivo (Colpocitolgico)
O exame preventivo do cncer do colo do tero consiste na coleta
de material citolgico do colo do tero, sendo coletada uma amostra
da parte externa (ectocrvice) e outra da parte interna (endocrvice).
Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter-se a
exame preventivo peridico, especialmente se estiver na faixa etria
dos 25 aos 59 anos de idade. Mulheres grvidas tambm podem e
devem realizar o exame preventivo. A m de garantir a eccia dos
resultados, o exame no deve ser feito no perodo menstrual, pois a
presena de sangue pode alterar o resultado. Outras orientaes impor-
tantes so: evitar relaes sexuais, uso de duchas ou medicamentos
vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame
(INCA, 2006b).
4.4.2. Cncer de Mama
O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres,
devido sua alta freqncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos,
que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele
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relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa
etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente (INCA, 2006b).
Este tipo de cncer representa uma das principais causas de morte
em mulheres no ocidente. Segundo a OMS, nas dcadas de 60 e 70
registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia em
diversos pases, tanto em pases desenvolvidos quanto nos pases em
desenvolvimento (INCA, 2006b).
Estima-se que, no mundo, ocorra cerca de 1 milho de novos casos
por ano, sendo a primeira causa de morte por cncer entre mulheres.
Em 2000, no Brasil, a taxa de mortalidade padronizada para o cncer
de mama, foi de 9,74/100.000 mulheres e essa taxa vem aumentando
progressivamente (BRASIL, 2004b). A gravidade desta neoplasia to
signicativa, que estima-se que o cncer de mama o que mais causa
mortes entre as mulheres. De acordo com a Estimativa de Incidncia
de Cncer no Brasil para 2006, o cncer de mama o segundo mais
incidente, com 48.930 casos.
Para agravar ainda mais a situao, maioria dos casos de cncer de
mama em nosso pas diagnosticada em estgios avanados (III e IV),
diminuindo as chances de sobrevida das pacientes e comprometendo
os resultados do tratamento (INCA, 2006b).
Sinais e Sintomas
Os sintomas do cncer de mama palpvel so o ndulo ou tumor
no seio, acompanhado ou no de dor mamria. Podem surgir altera-
es na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retraes ou
um aspecto semelhante casca de uma laranja. Podem tambm surgir
ndulos palpveis na axila (INCA, 2006b).
Fatores de Risco
Histria familiar um importante fator de risco para o cncer de
mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (me
ou irm) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o
cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente
10% do total de casos de cnceres de mama. A idade constitui um outro
importante fator de risco, havendo um aumento rpido da incidncia
com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira mens-
truao), a menopausa tardia (instalada aps os 50 anos de idade), a
ocorrncia da primeira gravidez aps os 30 anos e a nuliparidade (no
ter tido lhos), constituem tambm fatores de risco para o cncer de
mama (INCA, 2006b).
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Ainda controvertida a associao do uso de contraceptivos orais
com o aumento do risco para o cncer de mama, apontando para cer-
tos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais
de dosagens elevadas de estrognio, as que zeram uso da medicao
por longo perodo e as que usaram anticoncepcional em idade precoce,
antes da primeira gravidez (INCA, 2006b).
Outros fatores de risco so a exposio a radiaes ionizantes em
idade inferior a 35 anos, bem como o uso de bebidas alcolicas, mesmo
que em quantidade moderada (INCA, 2006b).
Deteco Precoce segundo Protocolo do INCA 2006
A mamograa a forma mais ecaz para deteco precoce do cn-
cer de mama seguido do exame clnico da mama.
O Exame Clnico das Mamas
Quando realizado por um mdico ou enfermeira treinados, pode
detectar tumor de at 1 (um) centmetro, se supercial. O Exame Clnico
das Mamas (ECM) deve ser realizado conforme as recomendaes tc-
nicas do Consenso para Controle do Cncer de Mama. Entretanto, a
sensibilidade deste exame varia de 57% a 83% em mulheres com idade
entre 50 e 59 anos, e em torno de 71% nas que esto entre 40 e 49 anos.
A especicidade varia de 88% a 96% em mulheres com idade entre 50 e
59 e entre 71% a 84% nas que esto entre 40 e 49 anos (INCA, 2006b).
A Mamograa
A mamograa a radiograa da mama que permite a deteco
precoce do cncer, por ser capaz de mostrar leses em fase inicial,
muito pequenas, de apenas alguns milmetros. Realiza-se por meio de
um aparelho de raio X apropriado, chamado mamgrafo. Durante o
exame, a mama comprimida de forma a fornecer melhores imagens,
melhorando sua acurcia. O desconforto provocado discreto e supor-
tvel (INCA, 2006b).
Estudos sobre a efetividade da mamograa sempre utilizam o exame
clnico como exame adicional. Sua sensibilidade varia de 46% a 88%
e depende de fatores tais como: tamanho e localizao da leso, den-
sidade do tecido mamrio (mulheres mais jovens apresentam mamas
mais densas), qualidade dos recursos tcnicos e habilidade de inter-
pretao do radiologista. A especicidade varia entre 82%, e 99% e
igualmente dependente da qualidade do exame (INCA, 2006b).
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importante ressaltar que os resultados de ensaios clnicos ran-
domizados que compararam a mortalidade em mulheres que se sub-
meteram a rastreamento mamogrco com mulheres no submetidas
a nenhuma interveno so favorveis ao uso da mamograa como
mtodo de deteco precoce capaz de reduzir a mortalidade por cncer
de mama. As concluses de estudos de meta-anlise demonstram que
os benefcios do uso da mamograa se referem, principalmente, a cerca
de 30% de diminuio da mortalidade em mulheres acima dos 50 anos,
depois de sete a nove anos de implementao de aes organizadas de
rastreamento (INCA, 2006b).
O Auto-Exame das Mamas
As evidncias cientcas sugerem que o auto-exame das mamas
no eciente para o rastreamento e no contribui para a reduo
da mortalidade por cncer de mama. Alm disso, o auto-exame das
mamas traz consigo conseqncias negativas, como aumento do
nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana
nos exames falsamente negativos e impacto psicolgico negativo nos
exames falsamente positivos (INCA, 2006b).
O INCA no estimula o auto-exame das mamas como estratgia iso-
lada de deteco precoce do cncer de mama. A recomendao que o
exame das mamas pela prpria mulher faa parte das aes de educao
para a sade que contemplem o conhecimento do prprio corpo, no
substituindo o exame fsico realizado por prossional de sade (mdico
ou enfermeiro) qualicado para essa atividade (INCA, 2006b).
A deteco precoce a principal estratgia para controle do cncer
de mama. Segundo as orientaes do Consenso para o Controle do
Cncer de Mama so recomendadas as seguintes aes para o rastrea-
mento dessa neoplasia em mulheres assintomticas:
ECM realizado anualmente, em todas as mulheres com idade
superior a 40 anos. O ECM deve fazer parte, tambm, do
atendimento integral mulher em todas as faixas etrias;
Mamograa, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos,
com o intervalo mximo de dois anos entre os exames;
ECM e Mamograa anual, a partir dos 35 anos, para as
mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco
elevado de desenvolver cncer de mama. So consideradas
mulheres de risco elevado aquelas com: um ou mais parentes
de primeiro grau (me, irm ou lha) com cncer de mama
antes dos 50 anos; um ou mais parentes de primeiro grau
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com cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio; histria
familiar de cncer de mama masculina; leso mamria pro-
liferativa com atipia comprovada em bipsia;
As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garan-
tido o acesso aos exames de diagnstico, ao tratamento e ao
acompanhamento das alteraes encontradas.
4.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar
No que tange Sade Suplementar, dados referentes ao ano de
2005 do Programa de Qualicao demonstram que os indicadores de
exames preventivos so os que mais mostram as atividades de cuidado
nesta rea de ateno.
Dentre as 1.266 operadoras que deveriam informar dados referentes
aos exames preventivos, citologia onctica de colo de tero e mamogra-
a, 47,4% informaram dados consistentes e 52,3% dados inconsistentes
para clculo destes indicadores. Para o indicador de taxa de citologia
onctica de colo de tero, 48,6% das operadoras com dados consistentes
(n=295) atingiram a meta do perodo para este indicador, ou seja, uma
cobertura de 28% das mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos com pelo
menos um exame no perodo. Um percentual de 11,5% das operadoras,
com dados consistentes (n=70), no informou nenhum exame para as
mulheres dentro desta mesma faixa etria. Para a taxa de mamograa,
apenas 7,9% das operadoras atingiram a meta estabelecida, que objetiva
uma cobertura para 80% das mulheres na faixa etria de maior risco da
doena, que de 50 a 69 anos, de pelo menos um exame no ano.
Tais dados demonstram que as operadoras de planos privados de
sade necessitam melhorar a consistncia e o envio dos seus dados
para o rgo regulador, assim como ampliar as coberturas destes exa-
mes de preveno, principalmente, a cobertura de mamograa.
4.6. Aes Sugeridas
Realizar levantamento do universo de mulheres nas faixas
etrias preconizadas pelos programas;
Realizar periodicamente exame clnico das mamas; mamo-
graa em mulheres entre 40 e 69 anos e naquelas com
exame clnico das mamas alterado; assim como colpocitolo-
gia onctica em mulheres de 25 a 59 anos;
Orientar a mulher quanto ao auto-exame das mamas;
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Encaminhar as mulheres com resultado da citologia onc-
tica de colo de tero alterado, bem como exame clnico das
mamas e resultado de mamograa alterados;
Estimular a visita ao prossional de sade, em faixas etrias
especcas, para investigao e identicao de possveis
leses precursoras;
Incentivar a adoo de hbitos de vida saudveis.
Para avaliar os programas, as operadoras podero utilizar as infor-
maes fornecidas ao SIP e os indicadores do Programa de Qualicao
da Sade Suplementar Dimenso Qualidade da Ateno Sade,
bem como criar indicadores especcos para os programas desen-
volvidos. Seguem alguns exemplos de indicadores de sade sexual e
reprodutiva:
Proporo da populao usando plula, esterilizao femi-
nina, esterilizao masculina, preservativo e outros
Percentagem da contracepo atravs de mtodos contra-
ceptivos masculinos entre todos os usurios de mtodos
contraceptivos
Proporo de mulheres de 25 a 59 anos que realizaram exa-
mes citopatolgicos crvico-vaginais no ano
Proporo de mulheres entre 50 e 69 anos que realizaram
mamograa no ano
Proporo de mulheres em grupos de risco entre 40 e 69
anos que realizaram mamograa no ano
Proporo de Gestantes inscritas nos programa
Proporo de primeiras consultas de pr-natal no 1 trimes-
tre da gestao
Proporo de participantes em atividades em grupo para
gestantes, com equipe multiprossional
Proporo de gestantes que iniciaram o pr-natal at o 4o
ms de gestao
Percentual de gestantes inscritas que realizaram 6 (seis) con-
sultas de pr-natal, a consulta do puerprio, todos os exames
bsicos, o teste anti-HIV, a segunda dose ou a dose de reforo
ou a dose imunizante de vacina antitetnica
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Proporo de parto hospitalar vaginal atendido por enfer-
meira obsttrica
Proporo de partos em menores de 20 anos
Proporo de gestantes com ganho ponderal adequado ao
nal da gravidez
Proporo de internaes por transtornos maternos hiper-
tensivos no perodo da gravidez, parto e puerprio
Proporo de internaes por transtornos maternos infeccio-
sos durante o puerprio
Proporo de cesariana
Taxa de Prematuridade
Taxa de Natimortalidade
4.8. Links
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_mulher.html
http://www.iwhc.org.hera
http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v02/pdf/NORMAS.pdf
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=471
http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/078.pdf
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/034.pdf
http://www.febrasgo.org.br/manuais.htm
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5. Sade Mental
5.1. Introduo
Segundo dados do Ministrio da Sade, 3% da populao geral
sofre com transtornos mentais severos e persistentes; mais do que 6%
da populao apresenta transtornos psiquitricos graves decorrentes do
uso de lcool e outras drogas, e 12% da populao necessita de algum
atendimento em sade mental, seja ele contnuo ou eventual (BRASIL,
2007b). Das dez doenas mais incapacitantes em todo o mundo, cinco
so de origem psiquitrica: depresso, transtorno afetivo bipolar, alco-
olismo, esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo (MURRAY E
LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c).
A Lei n 9.656/98, ao impedir a excluso cobertura das doenas
listadas na Classicao Internacional das Doenas (CID), estabeleceu
a cobertura obrigatria aos transtornos mentais e s leses decorren-
tes destes, inclusive as auto-inigidas, em todos os planos de sade
comercializados a partir de 02/01/1999 (BRASIL, 1998). No perodo de,
aproximadamente, dez anos desde a edio da lei supracitada, no s
foram estabelecidas pelo MS algumas novas diretrizes com objetivo de
evitar a cronicao e estimular a ressocializao dos portadores de
transtornos psiquitricos, como tambm tornou-se possvel avaliar os
avanos e os impasses da ateno Sade Mental na rea da sade
suplementar. Estes fatos justicam a necessidade da incorporao da
Sade Mental s reas de Ateno Sade priorizadas pela ANS,
tomando por fundamento as diretrizes da Poltica de Sade Mental do
MS abaixo:
Reduo da utilizao do recurso da internao hospitalar,
por meio da substituio desta por servios ambulatoriais e
de ateno diria;
Respeito aos direitos e cidadania do portador de transtorno
mental;
Priorizao da Poltica de Reduo de Danos na elaborao
de polticas de preveno ao uso e dependncia de substn-
cias psicoativas: lcool, tabaco e outras drogas;
Apoio e medidas educativas aos familiares dos pacientes;
Estmulo e apoio reinsero social e familiar;
Ateno multidisciplinar.
Esta poltica, que encontra suporte jurdico na Lei n 10.216/2001 e
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dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtor-
nos mentais, redirecionando o modelo assistencial, deve ser respeitada
por todos os servios de Ateno Sade. Nela so assegurados diversos
direitos ao portador de transtornos mentais, porm aqui destacamos
aqueles que mais se relacionam s aes que as operadoras de planos de
sade devem adotar para que se efetive uma real reorientao do modelo
assistencial na rea de sade mental (BRASIL, 2001d):
O portador de transtornos mentais deve ser tratado, preferen-
cialmente, em servios comunitrios (ambulatrios, consultrios,
servios de ateno diria, hospital-dia etc) de sade mental;
A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostra-
rem insucientes;
O tratamento visar, como nalidade permanente, a reinser-
o social do paciente em seu meio;
O tratamento em regime de internao ser estruturado de
forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de
transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assis-
tncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros;
vedada a internao de pacientes portadores de transtornos
mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja,
aquelas desprovidas dos recursos mencionados nesta Lei e que
no assegurem aos pacientes os direitos nela enumerados;
A internao psiquitrica somente ser realizada mediante
laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Para que a assistncia em sade mental seja eciente em qualquer
dos nveis de ateno, deve contar com uma rede articulada, adotar
uma abordagem psicossocial, realizar busca ativa dos pacientes e bus-
car o apoio e a parceria com os familiares. Alm disso, essencial
contar com equipes multidisciplinares compostas por prossionais de
sade de vrias formaes, abandonando antigos paradigmas que tm
se mostrado inecazes e pouco resolutivos ao longo do tempo, tais
como a abordagem estritamente mdica e psicofarmacolgica, cen-
trada na hospitalizao.
5.2. Programa para Portadores de Transtornos Mentais Graves e
Persistentes
A expresso Distrbios Mentais Graves e Persistentes utilizada
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para uma gama extensa e heterognea de pacientes com caracters-
ticas e necessidades por vezes muito diferentes. uma denio que
associa a durao do problema, o grau de sofrimento emocional, o
nvel de incapacidade que interfere nas relaes interpessoais e nas
competncias sociais e o diagnstico psiquitrico. Esta designao
tem sido discutida e adotada pela literatura nacional e internacional
da rea no lugar dos termos crnico e cronicidade, pelo carter
estigmatizante que estes adquiriram em psiquiatria e em sade mental
(RIBEIRO, 2003).
A esquizofrenia talvez seja a principal condio designada como
Distrbio Mental Grave e Persistente, no s por ter a maior prevalncia
entre estes transtornos, como tambm por seu carter estigmatizante,
seu curso longo e persistente, e pelo grau de sofrimento que provoca.
Desse modo, a abordagem clientela que apresenta esta condio
deve pautar-se na reintegrao sociedade, na ateno psicossocial,
no suporte ao desempenho de diversos papis familiares e sociais,
inclusive de insero no mercado de trabalho (RIBEIRO, 2003), indo
alm da teraputica centrada no manejo do quadro agudo a partir da
remisso dos sintomas ativos.
Historicamente, o tratamento destinado a estes pacientes tem sido reali-
zado por meio de internaes longas e repetidas com o conseqente afas-
tamento do sujeito de seu convvio social , em instituies com caracters-
ticas manicomiais e carcerrias, baseado em uma abordagem estritamente
farmacolgica que desconsidera no apenas os aspectos psicossociais destes
transtornos como tambm o direito cidadania de seus portadores.
Neste aspecto, o trabalho da ANS tem sido o de incentivar a adoo,
pelas operadoras de planos de sade, de prticas assistenciais voltadas
para a preveno da cronicao dos portadores de transtornos men-
tais graves. Desta maneira, os programas voltados para esta clientela
devem ter como objetivo principal reorientar o modelo assistencial no
sentido de evitar internaes repetidas e o abandono do tratamento,
proporcionando a melhoria da qualidade de vida e das relaes fami-
liares destes usurios e dando apoio a sua insero no mercado de
trabalho. Para tal, deve promover as seguintes aes:
Mapeamento dos pacientes graves e que necessitem de pro-
gramas especcos para manuteno do tratamento;
Acompanhamento, a partir de um sistema de informaes,
da populao inscrita nos programas;
Trabalho com equipe multidisciplinar;
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Formao de grupos de apoio e educao em sade para
familiares e grupos teraputicos com pacientes (incluindo
grupos de terapia ocupacional e/ou arteterapia);
Busca ativa dos pacientes que abandonam as consultas e/ou
a medicao;
Formao de grupos de apoio, estmulo e direcionamento de
pacientes para insero no mercado de trabalho;
Incentivo s programaes culturais e de lazer assistidas;
Trabalho com equipe qualicada nas emergncias psiqui-
tricas para reduo de visitas s emergncias e aumento da
adeso ao tratamento continuado em servios ambulatoriais
e de ateno diria.
5.3. Programas de Preveno ao Uso de lcool e Outras Drogas
A magnitude do problema do uso abusivo de drogas, vericada nas
ltimas dcadas, ganhou propores to graves que hoje um desao
da sade pblica mundial. Este problema se reete em vrios segmentos
sociais devido sua relao com acidentes de trnsito e de trabalho,
violncia domiciliar e crescimento da criminalidade (BRASIL, 2007b).
O uso de lcool tem uma prevalncia importante, por ser uma droga
lcita, de fcil acesso e culturalmente aceita. Considerando qualquer
faixa etria, o uso indevido de lcool e tabaco tem a maior prevalncia
global, com importantes conseqncias para a sade pblica mundial
(BRASIL, 2003c), visto que responsvel por cerca de 1,5% de todas as
mortes do mundo e 2,5% do total de anos vividos ajustados para a
incapacidade, incluindo transtornos fsicos, como cirrose heptica e
miocardiopatia, at leses decorrentes de acidentes de automvel e em
indstrias. (MURRAY e LOPEZ, 1996 apud BRASIL, 2003c).
alarmante a tendncia do uso cada vez mais precoce de subs-
tncias psicoativas por crianas e adolescentes. Estudo realizado para
levantar o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino
fundamental e mdio da rede pblica de ensino nas 27 capitais brasi-
leiras identicou que 53,6% dos alunos que tinham feito uso de drogas
na vida (exceto tabaco e lcool) faltaram s aulas nos trinta dias que
antecederam pesquisa. Alm disso, observou-se que a falta s aulas
atingiu cerca de 50% dos estudantes, o que uma elevada porcenta-
gem (GALDURZ et al, 2004).
Por tratar-se de um problema de sade coletiva, com grande reper-
cusso social, prossional, familiar e pessoal, trata-se de uma estratgia
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prioritria a implantao de programas especcos para a preveno
desta condio.
Desta maneira, a necessidade da reorientao do modelo de ateno
na sade mental deve tambm contemplar o planejamento de aes
voltadas para a ateno integral s pessoas que consomem lcool e
outras drogas. Sendo este um problema que atinge ao conjunto da
sociedade, faz-se necessrio que tambm na sade suplementar sejam
elaboradas diretrizes para seu enfrentamento. Destacamos, a seguir,
alguns aspectos da Poltica para a Ateno Integral a Usurios de
lcool e Outras Drogas, publicada em 2003 pelo MS, e que vem ser-
vindo como fundamento para as aes desta Agncia.
Historicamente, as implicaes sociais, psicolgicas, econmicas
e polticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do
uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas; a abordagem
desta questo tem sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A
oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao
dos usurios do convvio social tem predominado sem, entretanto,
alcanar resultados satisfatrios (BRASIL, 2003c).
Neste sentido, as estratgias que privilegiam unicamente a absti-
nncia como soluo do problema, muitas vezes afastam o usurio dos
servios, por no se sentirem acolhidos e compreendidos pela equipe
de sade. A valorao do comportamento dos usurios numa lgica
moralizante mais afasta e discrimina do que trata ou minimiza o sofri-
mento dessas pessoas.
A partir da lgica da reduo de danos, a preveno voltada para
o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas pode ser
denida como um processo de planejamento, implantao e imple-
mentao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores
de vulnerabilidade e risco especcos, e fortalecimento dos fatores de
proteo (BRASIL, 2003c, p. 30). Desse modo, as aes realizadas por
Programas de Promoo e Preveno da Sade direcionadas aos usu-
rios de lcool e outras drogas devem, simultaneamente, minimizar as
inuncias dos fatores de risco sobre indivduos vulnerveis e atuar
no reforo dos fatores de proteo, sendo a educao em sade, nesse
caso, uma estratgia fundamental.
Os fatores de risco e de proteo para o uso abusivo de lcool e
outras drogas no so estanques, atravessam o prprio indivduo, seu
meio, o ambiente escolar e familiar etc. Alm disso, o consumo ocorre
no mbito da comunidade, freqentemente no convvio com pares. H
uma grande variabilidade de inuncias que no podem ser reduzidas
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simplesmente a este ou a aquele fator de risco ou de proteo. Ainda
assim, consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes
para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de lcool e outras drogas,
tais como descritos no quadro a seguir.
Quadro 10. Fatores condicionantes para o risco ou proteo ao uso e/ou abuso de
lcool e outras drogas
Fatores individuais
Fatores de Risco Fatores de Proteo
Baixa auto-estima Presena de habilidades sociais
Falta de autocontrole Flexibilidade
Pouca assertividade Habilidades para resoluo de problemas
Comportamento anti-social precoce Facilidade de cooperao
Co-morbidades (Ex: Transtorno de dcit
de ateno e hiperatividade)
Autonomia
Vulnerabilidade social Responsabilidade
Comunicabilidade
Vinculao familiar-afetiva
Vinculao institucional
Fatores Familiares
Uso de lcool e outras drogas pelos pais Vinculao familiar
Isolamento social entre os membros da
famlia
Valores familiares
Padro familiar disfuncional Compartilhamento de tarefas no lar
Falta do elemento paterno
Dilogo e contato entre os membros da
famlia
Regras e rotinas domsticas
Relaes Interpessoais
Pares que usam drogas ou aprovam e
valorizam o uso
Pares que no usam lcool/drogas ou no
aprovam e valorizam o uso
Rejeio sistemtica de regras prticas ou
atividades organizadas de qualquer ordem
(familiar, escolar, religiosa ou prossional)
Envolvimento em atividades organizadas de
qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa
ou prossional)
Fonte: BRASIL, 2003c
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Numa perspectiva ampliada de sade, devem necessariamente
constar de uma poltica de ateno integral aos usurios de lcool e
drogas as seguintes aes: tratamento na ateno primria, acesso
informao, abordagem da comunidade, dos familiares e dos prprios
usurios (BRASIL, 2003c).
5.4. Programas de Preveno ao Uso/Dependncia ao Tabaco
Atualmente, tornou-se praticamente um consenso que o tabagismo
uma doena resultante da dependncia de nicotina. Os usurios dos pro-
dutos de tabaco se expem a aproximadamente 4.700 substncias txicas.
Apesar disso, apenas em 1993, na dcima reviso da CID-10, a OMS pas-
sou a incluir o tabagismo no grupo dos transtornos mentais e de compor-
tamento decorrentes do uso de substncias psicoativas (OMS, 1993).
Dados da OMS informam que o total de mortes decorrentes do taba-
gismo de cerca de 5 milhes ao ano, podendo alcanar o patamar
de 8,4 milhes/ano em 2020, especialmente em indivduos na idade
produtiva (35-36 anos), se nada for feito para modicar a situao
atual (WHO, 2001 apud BRASIL, 2003b). No Brasil, so estimadas cerca
de 200 mil mortes/ano em conseqncia do tabagismo (OPAS, 2002
apud BRASIL, 2003b).
O tabaco j a segunda droga mais consumida em todo mundo pelos
jovens e esta tendncia se reproduz no Brasil. No toa que o taba-
gismo um hbito to disseminado na nossa sociedade: trata-se de uma
droga lcita, de fcil aquisio e baixo custo. A mdia tem historicamente
associado o hbito de fumar a sucesso, beleza e juventude, liberdade e
prazer. Reexo disso o fato da maioria dos fumantes iniciarem o hbito
de fumar antes dos 19 anos de idade (BRASIL, 2003b).
Seguindo a lgica do Programa Nacional do Tabagismo e Outros
Fatores de Risco de Cncer do INCA, existem trs pilares para que
os programas voltados ao controle do tabagismo se sustentem: aes
educativas, aes legislativas e aes econmicas (BRASIL, 2003b).
As aes educativas so a estratgia mais acessvel para as operadoras
de planos de sade e para os prestadores. Estas campanhas podem ser
pontuais, mas so mais efetivas quando se tornam aes permanentes,
atravs de educao continuada, podendo ocorrer tanto nos servios de
sade como tambm nas empresas, em caso de planos coletivos.
Atualmente, existem alguns mtodos bastante utilizados e reco-
mendados pela literatura para favorecer o abandono do tabagismo:
A abordagem psicolgica de base cognitivo-comportamen-
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tal, que envolve a deteco de situaes de risco de recada e
o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Pode-se
empregar vrias estratgias para auxiliar o paciente a que-
brar com o crculo vicioso da dependncia como a automo-
nitorao; o controle de estmulos; o emprego de tcnicas de
relaxamento e procedimentos aversivos (BRASIL, 2001b);
Alguns tratamentos farmacolgicos, que podem ser nico-
tnicos (conhecidos como TRN - Terapia de Reposio de
Nicotina, apresentando-se, no Brasil, nas formas de adesivo
e goma de mascar) ou no-nicotnicos (como, por exemplo,
bupropiona, nortriptilina e clonidina).
dores relacionados sade mental:
Nmero de consultas psiquitricas
Nmero de pacientes em psicoterapia
Nmero de pacientes atendidos em regime de hospital-dia/
ateno diria
Nmero de pacientes acompanhados pelos programas espec-
cos de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas
Nmero de pacientes acompanhados em servios extra-hospita-
lares aps internao psiquitrica por psicose ou neurose grave
Nmero de internaes psiquitricas geral
Nmero de internaes de psicticos e neurticos graves
Nmero de internaes psiquitricas em hospital geral
5.6. Links
Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.
cfm?idtxt=24134&janela=1
Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infanto-Juvenil, 2005
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/05_0379_M.pdf
Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas -
CEBRID UNIFESP
http://www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/
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6. Sade Bucal
6.1. Introduo
O conceito de sade bucal uma abstrao til. A rigor, sade
um estado do indivduo que no pode subsistir como sades parciais
dos diversos rgos ou sistemas. A sade bucal, como estado de nor-
malidade ou higidez da cavidade bucal, s tem signicado quando
integrada a uma viso holstica da sade (CHAVES, 1986).
Por muitos anos, a assistncia odontolgica no Brasil deu-se de
forma paralela e afastada do processo de organizao dos demais
servios de sade. No ano 2000, o MS iniciou a discusso sobre a
realizao de um amplo projeto de levantamento epidemiolgico que
avaliasse os principais agravos em sade bucal (BRASIL, 2004c).
Atualmente, observa-se um esforo para promover uma maior
integrao da sade bucal aos servios de sade em geral, a partir
da conjugao de saberes e prticas que apontem para a promoo e
vigilncia em sade, preveno de riscos e doenas, e a conseqente
reviso das prticas assistenciais.
necessrio pensarmos a reorganizao da ateno em sade bucal
tendo o conceito do cuidado como eixo principal de reorientao do
modelo assistencial, respondendo a uma concepo de sade holstica,
no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na pro-
moo da boa qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam
em risco, atravs da incorporao de aes programticas multiprossio-
nais e do desenvolvimento de aes intersetoriais (BRASIL, 2004d).
Para a organizao deste modelo fundamental que sejam desen-
volvidas aes voltadas para as linhas do cuidado, com a criao de
uxos que impliquem no redirecionamento do processo de trabalho,
atravs de aes resolutivas centradas no acolher, informar, atender
e encaminhar (referncia e contra-referncia), possibilitando o surgi-
mento de laos de conana e vnculo, indispensveis para melhorar
a qualidade dos servios de sade e aprofundar a humanizao das
prticas (BRASIL, 2004d).
6.2. Diretrizes
A reorientao do modelo de ateno em sade bucal na sade
suplementar possui algumas diretrizes baseadas na Poltica Nacional
de Sade Bucal do MS (BRASIL, 2004c).
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1. Assegurar a integralidade nas aes de sade bucal, arti-
culando o individual com o coletivo, a promoo e a pre-
veno com o tratamento e a recuperao da sade, no
descuidando da ateno nas situaes de urgncia;
2. Estimular a interdisciplinaridade e o multiprossionalismo,
respeitando os limites da cobertura contratada;
3. Estimular as aes de Promoo e Preveno de Riscos inter-
vindo positivamente no processo sade-doena-cuidado:
3.1. Higiene bucal supervisionada e revelao de placa: a remo-
o da placa bacteriana promovida pela escovao dental
e pelo uso do o dental tem participao importante na
preveno das doenas bucais, sendo um procedimento de
baixo custo e universal, porm, realiz-lo adequadamente
requer aprendizado e orientao prossional;
3.2. Fluorterapia: alm do incentivo prtica do autocuidado,
atravs da escovao com dentifrcio uoretado e do uso
do o dental, a realizao de uorterapia tpica com-
plementar (com solues para bochechos, gel ou verniz
uoretado) indicada, dependendo do risco individual
do benecirio. A uorterapia no possui restries no
tocante faixa etria, sendo sua freqncia de aplicao
dependente da avaliao do risco individual. A uorte-
rapia tem ao otimizada nas superfcies lisas dos dentes
(MARINHO et al, 2006);
3.3. Selantes: efetivos na preveno da crie de superfcie
oclusal, so indicados para os dentes posteriores, recm-
irrompidos na cavidade bucal, em ambas as denties. Sua
utilizao faz parte da estratgia da odontologia minima-
mente invasiva (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006);
3.4. Terapia Bsica Periodontal: um conjunto de procedi-
mentos teraputicos que visam a eliminao de todo e
qualquer agente etiolgico local e compreende o estabe-
lecimento de protocolos para o diagnstico, preveno
e acompanhamento das doenas periodontais , assim
como, a induo de procedimentos no-cirrgicos, como
raspagem supragengival e polimento coronrio, visando
o controle, a manuteno e o monitoramento permanente
da sade periodontal (MCLEOD, 2000).
4. Utilizar aes educativo-preventivas como estratgia de
ao, objetivando a apropriao do conhecimento sobre o
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processo sadedoena-cuidado, incluindo fatores de risco
e de proteo sade bucal, estimulando o benecirio a
mudar seus hbitos, apoiando-o na conquista de sua autono-
mia e no autocuidado. Compreende a abordagem dos fatores
de risco ou de proteo comuns, para doenas da cavidade
bucal (doenas crie, periodontal e m ocluso) e para outros
agravos (diabetes, hipertenso, obesidade, trauma e cncer),
discutindo os efeitos do tabagismo, sedentarismo e de prti-
cas alimentares inadequadas;
5. Utilizar protocolos para a induo das aes de promoo
e preveno. A variabilidade dos critrios de diagnstico,
juntamente com a lgica da produo centrada em proce-
dimentos, induz a rede de prestadores a restaurarem dentes,
mesmo quando no h indicao. O sobretratamento e o
retratamento de dentes so, infelizmente, uma realidade do
setor. A induo de medidas preventivas, como a uortera-
pia (MARINHO et al, 2006), o uso de selantes na dentio
decdua (AHOVUO-SALORANTA et al, 2006) e a interveno
minimamente invasiva, fazem parte de um sistema produ-
tor de sade bucal. Desta forma, as consultas educativas
devem ter periodicidade maior (a cada 4 meses) para todo
o conjunto de benecirios, assim como para aqueles com
patologias mais especcas, como os portadores de doena
periodontal, que necessitam intervalos de manuteno ainda
menores (a cada 3 meses aps o tratamento). A induo dos
procedimentos preventivos tem impacto positivo na reduo
de procedimentos cirrgico-restauradores de mdia e alta
complexidade, reduzindo custos. O tratamento deve prio-
rizar procedimentos conservadores, entendidos como todos
aqueles executados para manuteno dos elementos dent-
rios, alterando-se a lgica que leva mutilao e ao ciclo
restaurador repetitivo;
6. Utilizar as informaes epidemiolgicas sobre o conjunto
de benecirios para o planejamento, acompanhamento e
avaliao das aes implementadas. O conhecimento produ-
zido fornece uma base racional para auxiliar a escolha das
intervenes a serem implementadas, em funo da situao
encontrada (PEREIRA, 1995);
7. Criao de mecanismos de porta de entrada. No acesso ao
sistema, no mbito da ateno bsica, o benecirio dever
ser orientado por um clnico geral ou odontopediatra capaz
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de compreender e explicar os protocolos de funcionamento
da rede de servios contratada. A rede dever possibili-
tar e induzir o acesso do benecirio, alm da tradicional
consulta inicial, s consultas voltadas para a educao
em sade e procedimentos preventivos, intervindo, positi-
vamente, no processo sade-doena-cuidado. O prossional
escolhido ser responsvel pela referncia e contra-refern-
cia do benecirio nos diferentes estgios de complexidade
do sistema (especialidades), devendo sempre retornar ao
mesmo prossional, visando a continuidade/manuteno do
cuidado (WEYNE, 2004).
8. Criar estratgias de busca ativa e identicao dos grupos
de risco;
9. Acompanhar o impacto das aes em sade bucal atravs de
indicadores conveis e contnuos;
10. Denir uma poltica de educao permanente para a rede de
prestadores, visando uniformidade operacional e prticas
centradas na promoo de sade e preveno de riscos e
doenas, pautando-se em evidncias cientcas.
6.3. Abordagem dos Grupos Etrios
6.3.1. Lactentes (0 a 24 meses)
O trabalho de preveno deve ser direcionado gestante, aos pais e
s pessoas que cuidam da criana. fundamental que os prossionais
dos programas de puericultura participem e disseminem as informa-
es necessrias promoo da sade e preveno das doenas bucais
(BRASIL, 2006h). O acesso aos servios de sade, de crianas deste
grupo etrio, dever ser estimulado a partir dos 6 meses de idade,
aproveitando as consultas ao pediatra.
Investir nas atividades educativas e preventivas durante a denti-
o decdua a melhor estratgia para se evitar gastos futuros com a
realizao de procedimentos restauradores na dentio permanente. O
aparecimento de leses cariosas, nesta faixa etria, sinaliza a necessi-
dade de se priorizar as aes educativas e preventivas.
Orientaes Especcas
Higiene bucal: antes da erupo dentria, a limpeza da
cavidade bucal (lngua e gengiva) dever ser realizada com
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o auxlio de um tecido limpo ou gaze embebida em gua
ltrada/soro. A escovao est indicada a partir da erupo
do primeiro dente decduo.
Durante a escovao deve-se evitar o uso de dentifrcio u-
oretado, devido possibilidade de ingesto pela criana, o
que poder causar uorose dentria.
importante evitar o uso de acar ou mel para adoar os
alimentos.
Aleitamento materno: um importante fator de preveno da
malocluso dentria, devendo ser realizado com exclusividade
at os 6 meses de idade, quando ento, dever ser incentivado
o uso progressivo de alimentos em colheres e copos.
Suco de chupeta: quando a necessidade de suco no
for satisfeita pelo aleitamento materno, a chupeta deve ser
usada racionalmente, de forma complementar suco, no
sendo oferecida a qualquer sinal de desconforto.
6.3.2. Crianas (2 a 9 anos)
No trabalho multiprossional o exame da cavidade bucal das crian-
as deve ser uma atividade de rotina. Assim, mdicos, enfermeiros e
outros prossionais, ao observarem a presena de leses nos dentes ou
tecidos moles bucais, durante os exames, devero fazer o encaminha-
mento formal para o servio odontolgico (BRASIL, 2006h).
A escovao dentria continua sendo responsabilidade dos pais ou
responsveis, e medida que a criana cresce, deve ser estimulada a
realiz-la de forma autnoma, porm importante que os pais/respon-
sveis supervisionem a escovao, tendo em vista que o desenvolvi-
mento da motricidade se d ao longo do tempo. Reforar a importncia
de utilizar pequena quantidade de dentifrcio, pois a ingesto ainda
ocorre nessa idade.
6.3.3. Adolescentes (10 a 19 anos)
Na abordagem de adolescentes, importante o uso de uma lingua-
gem adequada, que considere as mudanas comportamentais tpicas
desta fase e aborde conceitos de sade e esttica como formas de acei-
tao pelo grupo.
Na adolescncia, comum a ocorrncia de alguns problemas, como
a bulimia, que pode levar eroso dentria e crie na face lingual
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dos dentes anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar
complicaes de ordem inamatria e infecciosa (BRASIL, 2006h).
Os riscos de acidentes e traumatismos dentrios so comuns entre
os adolescentes. Deve-se orientar quanto ao uso de protetores bucais
para a prtica de esportes e a adoo de comportamentos seguros,
como o uso de cinto de segurana.
Entre os 17 e 21 anos, ocorre a erupo dos terceiros molares, na
maioria das vezes em local de difcil acesso, o que exige cuidado espe-
cial na sua escovao.
A adolescncia uma poca de experimentao. importante a
abordagem de fatores de risco como o fumo e o lcool que, alm dos
malefcios para a sade geral, tambm predispem ao mau hlito, cn-
cer bucal, mancha nos dentes ou doena periodontal.
6.3.4. Adultos (20 a 59 anos)
Em adultos as manifestaes bucais podem estar associadas s doenas
crnicas e sistmicas, como DM, tuberculose, HIV/AIDS entre outras.
A doena periodontal um dos principais agravos que acometem
o paciente adulto. As diferenas clnicas na severidade e prevalncia
da doena podem ser explicadas pela presena de fatores de risco, tais
como: o fumo, as condies sistmicas e pelo componente gentico da
doena (BRASIL, 2006h).
A escovao e o uso de o dental devem ser estimulados visando
o autocuidado. A manuteno da sade periodontal depende da capa-
cidade do controle de placa bacteriana. As consultas para controle e
manuteno preventiva devem ocorrer de acordo com a motivao do
paciente, grau de controle de placa e fatores de risco presentes.
Homens acima de 40 anos de idade, fumantes e portadores de pr-
teses mal adaptadas so fatores de risco para a ocorrncia do cncer
de boca. Devem ser realizados exames peridicos nos grupos de risco,
orientando quanto realizao de auto-exame da boca e estimulando
a responsabilidade individual pela manuteno da sade bucal.
Orientaes Especcas
Fumantes apresentam maior velocidade de progresso da
doena e maior risco de perda dentria, portanto, deve-se
enfatizar a importncia da reduo do fumo para manuten-
o da sade geral e bucal.
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As manifestaes bucais comuns em diabticos no con-
trolados so xerostomia, sensibilidade dolorosa na lngua,
alterao no paladar, modicao da ora bucal com ten-
dncia candidase e queilite angular e doena periodontal.
O tratamento odontolgico do diabtico dever ser priori-
zado e a higiene bucal criteriosa, pois as infeces agudas e
condies inamatrias podem aumentar a taxa de glicose.
A abordagem multidisciplinar fundamental, assim como a
troca de informaes entre os prossionais de sade, quanto
gravidade da doena, grau de controle, ajuste na dose de
medicamentos e recomendaes nutricionais.
As manifestaes bucais da tuberculose so leses do tipo
verrucoso, ulcerativo ou nodular e geralmente ocorrem na
base da lngua, em funo de microorganismos presentes no
escarro. Pode ser um fator de risco para a doena periodontal,
em funo da diminuio imunolgica aos fatores irritantes.
As manifestaes bucais pelo HIV podem representar os pri-
meiros sinais clnicos da doena. As leses mais comuns so:
- A candidase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi
que so considerados marcadores bucais de comprometi-
mento imunolgico do usurio.
- Doena periodontal de evoluo rpida e gengivite ulce-
rativa necrosante aguda.
6.3.5. Idosos (60 anos ou mais)
O conhecimento da situao sistmica, emocional, social e econ-
mica do idoso importante para a formulao de um plano preven-
tivo/ teraputico adequado sua realidade. A intensidade das doen-
as bucais, o estado de conservao dos dentes e a prevalncia de
edentulismo so reexos, principalmente, da sua condio de vida e
do acesso s aes e servios em sade bucal, com forte componente
social (BRASIL, 2006h).
As manifestaes bucais mais comuns so crie de raiz, xerostomia,
leses de tecidos moles, doena periodontal, edentulismo, abraso/ero-
so dentria, halitose, diculdade de mastigao e deglutio, associa-
dos diculdade de higienizao e necessidade do uso de prtese. A
perda dentria traz conseqncias para a fala, deglutio e mastigao,
comprometendo o processo digestivo, a ingesto de nutrientes, o ape-
tite, a comunicao e a auto-estima, podendo acarretar a necessidade
de uso de dieta pastosa e cariognica.
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6.3.6. Gestantes
Os prossionais de sade bucal devem trabalhar de forma integrada com
os demais prossionais responsveis pelo acompanhamento da gestante.
Alteraes hormonais e imunolgicas durante a gestao, mudanas
na composio da placa bacteriana, favorecendo a ora periodontopa-
tognica, acentuam a resposta gengival e periodontal, modicando o
quadro clnico na falta de em controle adequado de placa. A gravidez
por si s no determina o quadro de doena periodontal.
A diminuio da capacidade siolgica do estmago faz com que
a gestante passe a ingerir alimentos em menores quantidades e maior
freqncia, o que pode aumentar o risco crie dentria.
Durante a gestao, a me dever ter acesso a orientaes sobre os futu-
ros cuidados com o beb. A qualidade da sade bucal da me est positiva-
mente correlacionada com a futura condio de sade bucal do beb.
Considerando que a me tem um papel fundamental nos padres de
comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educa-
tivo-preventivas com gestantes qualicam sua sade e tornam-se funda-
mentais para introduzir bons hbitos desde o incio da vida da criana.
Orientaes Especcas
Orientao sobre possibilidade de atendimento durante a
gestao.
Exame de tecidos moles e identicao de risco sade bucal.
Diagnstico de leses de crie e necessidade de tratamento
curativo.
Diagnstico de gengivite ou doena periodontal crnica e
necessidade de tratamento.
Orientaes sobre hbitos alimentares (ingesto de acares)
e higiene bucal.
6.4. Principais Agravos em Sade Bucal
6.4.1. Crie Dentria
A crie dentria uma doena infecto-contagiosa que resulta na
perda localizada de minerais dos dentes afetados, causada por cidos
orgnicos, provenientes do metabolismo microbiano, a partir dos car-
boidratos da dieta (BARATIERI et al, 1989).
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A atividade metablica das bactrias provoca um contnuo processo de
desmineralizao e remineralizao do tecido dentrio, cujo desequilbrio
poder causar a destruio do dente. O estgio inicial da doena, antes da
formao das cavidades, detectado pela ocorrncia de manchas brancas
rugosas e opacas na superfcie dentria. Portanto, a doena se instala antes
do aparecimento de sua manifestao visvel: as cavidades.
O desenvolvimento da doena inuenciado por vrios fatores o
que a caracteriza como multifatorial e usualmente crnica. Portanto, a
atividade de crie (risco) deve ser considerada alta quando o indivduo
apresentar os fatores cariognicos agindo em condies crticas para a
ocorrncia da doena.
O or poder atuar como agente preventivo da doena, em adio
ao controle diettico e dos fatores de risco e remoo da placa bac-
teriana, promovendo o equilbrio do processo de des-remineralizao
dentria; e tambm como agente teraputico estimulando a reminera-
lizao das manchas brancas ativas, evitando a formao de cavidades
(BARATIERI et al, 1989).
Desta forma, somente o tratamento restaurador das cavidades no
garante o controle da doena, sendo necessrio intervir tambm sobre
os seus fatores condicionantes e determinantes (BRASIL, 2006h).
Principais Fatores de Risco
Fatores culturais e scio-econmicos;
Diculdade de acesso aos servios e programas de sade bucal;
Falta de acesso ao or;
Deciente controle de placa;
Presena de fatores retentivos de placa;
Consumo excessivo e freqente de acar;
Xerostomia;
Doenas Endcrinas.
Aes Coletivas Sugeridas
Atividade educativa e preventiva multiprossional (dentis-
tas, pediatras, nutricionistas);
Orientao sobre os fatores de risco para o desenvolvimento
da doena;
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Orientao Diettica;
Orientaes sobre o controle da placa (fsico e qumico);
Distribuio de escovas, dentifrcio uoretado e o dental;
Revelao de placa e escovao supervisionada;
Fluorterapia.
Aes Individuais Sugeridas
Exame Clnico e Radiogrco (bite-wings);
Avaliao dos fatores de risco presentes;
Avaliao dos sinais de atividade da doena (mancha branca
ativa);
Orientao Diettica;
Remoo prossional de placa;
Fluorterapia;
Aplicao de selantes oclusais;
Consultas peridicas para avaliao e controle.
6.4.2. Doena Periodontal
A doena periodontal uma doena infecto-inamatria que aco-
mete os tecidos de proteo (gengiva) e sustentao (cemento, liga-
mento periodontal e osso alveolar) dos dentes. Caracteriza-se pela
perda de insero do ligamento periodontal, e destruio dos tecido
sseo adjacente podendo levar mobilidade e perda dentria. Seu
desenvolvimento corre em funo do desequilbrio entre as aes da
agresso bacteriana sobre esses tecidos e a defesa do hospedeiro, tendo
como principal fator determinante a placa bacteriana.
Esta doena tem o seu desenvolvimento acelerado em pacientes
portadores de doenas metablicas (diabetes, hipertenso e alteraes
hormonais), imunossuprimidos e fumantes. A doena periodontal se
constitui, atualmente, em um importante fator de risco para parto pre-
maturo, nascimento de crianas com baixo peso, doenas vasculares e
cardacas (BRASIL, 2006h).
A doena periodontal pode ser prevenida atravs de aes que
visem promoo da sade, ao controle dos fatores de risco, acesso
aos servios de sade, remoo de placa e clculo.
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Fatores culturais e scioeconmicos;
Doenas metablicas (diabetes, hipertenso);
Alteraes hormonais;
Tabagismo;
Ausncia de controle de placa;
Presena de fatores retentivos de placa;
Imunodepresso e stress.
Atividade educativa multiprossional (dentistas, mdicos,
nutricionistas);
da doena;
Orientao especca para os grupos de risco (diabticos,
gestantes, hipertensos);
Revelao de placa e escovao supervisionada.
Exame clnico e radiogrco;
Sondagem periodontal;
Avaliao dos fatores de risco presentes;
Avaliao da presena de sangramento gengival, clculo e
perda de insero periodontal;
Remoo prossional de placa;
Remoo de clculo e polimento coronrio;
Remoo de fatores retentivos de placa;
Consultas peridicas para avaliao e controle.
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6.4.3. Cncer de Boca
O controle do cncer no Brasil representa um dos grandes desaos
que a sade pblica enfrenta e demanda aes intersetoriais e mul-
tidisciplinares. O cncer de boca uma denominao que inclui os
cnceres de lbio e da cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato
duro, lngua e assoalho da boca) e est entre as principais causas de
bito por neoplasias. Mundialmente, os cnceres da cabea e pescoo
correspondem a 10% dos tumores malignos e aproximadamente 40%
destes tumores ocorrem na cavidade bucal (BRASIL, 2002c).
Representa uma causa importante de morbimortalidade uma vez
que mais de 50% dos casos so diagnosticados em estgios avanados
da doena. Tende a acometer indivduos do sexo masculino de forma
mais intensa e 70% dos casos so diagnosticados em indivduos com
idade superior a 50 anos. Localiza-se, preferencialmente, no assoalho
da boca e na lngua e o tipo histolgico mais freqente (90 a 95%) o
carcinoma epidermide (BRASIL, 2006h).
Segundo a Estimativa de Incidncia de Cncer no Brasil para 2006,
realizada pelo INCA, esta neoplasia apresentar 10.060 casos estimados
entre homens e 3.410 entre as mulheres. Isto representa cerca de 6% e
2%, respectivamente, em relao a todos os tipos de cncer, exceo
do cncer de pele no melanoma (BRASIL, 2002c).
O cncer de boca uma doena que pode ser prevenida de forma
simples, atravs de aes que visem a promoo da sade e controle dos
fatores de risco, acesso aos servios de sade e o diagnstico precoce.
Hereditariedade;
Fatores culturais e scio-econmicos;
Tabagismo (uso de cachimbos, hbitos de mascar fumo, etc);
Etilismo;
Exposio radiao solar;
Ausncia de controle de placa;
Uso de prteses dentrias mal-ajustadas;
Decincia imunolgica.
Atividade educativa multiprossional (dentistas, estomato-
logistas, mdicos);
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da doena;
Orientaes sobre o auto-exame intra e extra-bucal e detec-
o de leses precoces;
Orientao quanto ao uso de protetor solar, controle do
tabagismo e ingesto de lcool;
Revelao de placa e escovao supervisionada.
Anamnese
Exame clnico extra-bucal (face, regies submentoniana e
submandibular, ATM, linfonodos);
Exame clnico intra-bucal (lbios, bochecha, lngua, muco-
sas, gengiva e palato);
Remoo de prteses mal adaptadas;
Orientaes sobre o controle da placa;
Prolaxia prossional;
Encaminhamento para a realizao de bipsia das leses dos
tecidos moles que no regredirem em 3 semanas.
6.4.4. Fluorose
A uorose uma anomalia do desenvolvimento dentrio que
ocorre por ingesto crnica de or durante o perodo de formao
dos dentes e maturao do esmalte. As formas brandas de uorose se
apresentam como linhas nas ou manchas branco-giz que aparecem
no esmalte dentrio ou nas pontas de cspides e so comuns em locais
cuja gua de abastecimento pblico uoretada, adicionados ao uso
concomitante de outras formas sistmicas e/ou ingesto de uore-
tos de uso tpico. Segundo vrios autores, a prevalncia de uorose
leve na populao com acesso gua uoretada est entre 15 a 25%
(BRASIL, 2006h).
As formas mais severas so observadas, geralmente, em locais onde o
or est presente em altas concentraes na gua de abastecimento pblica,
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seja pelo processo de uoretao articial ou naturalmente presente nos
mananciais, e por ingesto concomitante de or de vrias fontes.
Presena de or em teores acima do recomendado nas
guas de abastecimento pblico;
Uso concomitante de duas ou mais formas de ingesto de
or sistmico. Ex: gua uoretada e uso de medicamentos
contendo or;
Ingesto de formas tpicas de aplicao do or durante a
fase de formao dentria em locais com gua uoretada.
Ex: ingesto de dentifrcio uoretado.
Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras);
Orientao quanto ingesto crnica de dentifrcio uore-
tado em crianas;
do agravo;
Orientao quanto s formas de utilizao segura do or;
Exame clnico e encaminhamento para consulta com dentista.
6.4.5. Traumatismo Dentrio
As leses dentrias traumticas so agravos que tm um grande
impacto na qualidade de vida da criana, do adolescente e do idoso:
limitaes ao morder ou falar, comprometimento da esttica e proble-
mas psicolgicos no convvio social a ponto do indivduo evitar sorrir
e conversar. Os crescentes ndices de violncia (agresses, espancamen-
tos), os acidentes de trnsito e outros provocados por diversas causas
externas, como as atividades esportivas e brincadeiras realizadas em
ambientes pouco seguros e sem o uso dos equipamentos de proteo,
tm transformado o traumatismo dentrio em um problema freqente
em sade pblica As leses dentrias traumticas so agravos que tm
um grande impacto na qualidade de vida da criana, do adolescente e
do idoso: limitaes ao morder ou falar, comprometimento da esttica
e problemas psicolgicos no convvio social a ponto do indivduo evi-
tar sorrir e conversar (BRASIL, 2006h).
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Quedas (crianas e idosos);
Traumas e acidentes;
Ausncia de instrumentos de proteo (cintos de segurana,
protetores bucais e faciais na prtica de esportes, capacetes, uso
de assentos especiais para o transporte de crianas pequenas);
Mal ocluso (overjet acentuado);
Hbitos parafuncionais (uso dos dentes para abrir ou cortar
objetos).
Aes Coletivas e/ou Individuais Sugeridas
Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras);
do agravo;
Orientao sobre primeiros socorros em casos de fraturas,
avulso dentria, intruso ou luxao (cuidado imediato
com os dentes danicados, manipulao e conservao dos
dentes/fragmentos, assepsia da rea traumatizada,controle
do sangramento e dor).
6.4.6. Malocluso
A malocluso uma deformidade dento-facial que se apresenta
como uma variao clnica signicativa do crescimento normal, devido
a um desvio morfo-funcional de natureza biofsica do aparelho masti-
gatrio, resultante da interao de vrios fatores ambientais e cong-
nitos que interferem na formao e no desenvolvimento do esqueleto
crnio-facial alterando sua funo e forma (BRASIL, 2006h).
A leso primria, segundo a idade e a constituio ssea do indivduo,
pode provocar distintas leses secundrias. Quanto mais tempo durar uma
leso primria, mais graves e em maior nmero sero as secundrias e os
problemas resultantes deste processo de crescimento desarmonioso.
O diagnstico precoce dessas leses, quando acompanhado de um
tratamento adequado, favorece o rompimento do circuito patolgico
ou leso em cadeia.
As malocluses tm se constitudo em objeto de muitos estudos
epidemiolgicos em nvel internacional, especialmente com relao
freqncia e distribuio desses agravos.
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fundamental, epidemiologicamente, a identicao dos indivduos
ou comunidades em que as malocluses ou anomalias dento-faciais
estejam causando diculdades funcionais ou impedimento psicosso-
cial, quando esta se desvia signicativamente dos padres estticos
aceitveis pela sociedade.
Hereditariedade (padres de crescimento dento-facial, tama-
nho dos dentes, tnus da musculatura facial);
Alteraes de desenvolvimento;
Traumatismo pr e ps-natais;
Fatores sistmicos (distrbios endcrinos, sndromes);
Fatores locais (obstruo nasal, tumores, doena periodontal,
crie dentria, perdas sseas e migraes dentrias);
Extrao precoce de dentes decduos;
Funo mastigatria reduzida (alimentos processados ou
renados e ausncia de alimentao brosa);
Hbitos parafuncionais (suco de chupeta, polegar, lbio,
uso de mamadeira, onicofagia, respirao bucal, quadros
infecciosos de repetio).
Aes Coletivas e/ou Individuais Sugeridas
Atividade educativa multiprossional (dentistas, pediatras,
fonoaudilogos, nutricionistas);
do agravo;
Orientao sobre a preveno das doenas bucais (crie e
doena periodontal);
Orientao sobre os hbitos parafuncionais, respirao e
deglutio;
Estmulo amamentao e orientao quanto ao uso de
mamadeiras e chupetas;
Exame clnico;
Encaminhamento para consulta com ortopedista facial ou
ortodontista.
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6.5. Programa de Qualicao da Sade Suplementar
O desenvolvimento da Poltica de Qualicao da ANS implica o
reconhecimento da sade suplementar como um local de produo de
sade. Em 2006, foram avaliadas pelo Programa de Qualicao da
ANS 1.664 operadoras em todo o Brasil. Os indicadores odontolgicos
foram aplicados a 1.024 operadoras que comercializavam planos com
assistncia odontolgica, dentre as quais 586 operadoras mdico-hos-
pitalares e 438 exclusivamente odontolgicas.
A qualidade dos dados enviados ao SIP (data de corte 25/7/2007),
referentes ao ano base 2006, e a pontuao das operadoras nos indica-
dores odontolgicos so demonstradas nas tabelas abaixo:
Tabela 1. Qualidade dos dados das operadoras do segmento mdico-hospitalar.
Segmento Mdico-Hospitalar Dados Consistentes Dados Inconsistentes
indicador n % n %
Consultas Odontolgicas Iniciais por exposto 164 28 399 68,09
Procedimentos Odontolgicos Preventivos por exposto 173 29,5 390 66,55
Procedimentos de Periodontia por exposto maior de
12 anos
171 29,2 392 66,89
Procedimentos de Endodontia por expostos 153 26,1 397 67,75
Exodontias de Dentes Permanentes por expostos 146 24,9 402 68,6
Tabela 2. Qualidade dos dados das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico
Segmento Exclusivamente Odontolgico Dados Consistentes Dados Inconsistentes
indicador n % n %
Consultas Odontolgicas Iniciais por exposto 252 57,5 184 42,01
Procedimentos Odontolgicos Preventivos por exposto 276 63 160 36,53
Procedimentos de Periodontia por exposto maior de
12 anos
260 59,4 176 40,18
Procedimentos de Endodontia por expostos 240 54,8 178 40,64
Exodontias de Dentes Permanentes por expostos 234 53,4 182 41,55
Quanto qualidade dos dados, referentes assistncia odontolgica
realizada durante o ano base 2006, observou-se nas tabelas 1 e 2, que
os dados usados para o clculo dos indicadores das operadoras exclu-
sivamente odontolgicas apresentaram menor inconsistncia e melhor
qualidade, quando comparados ao segmento mdico-hospitalar.
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Tabela 3. Pontuao das operadoras do segmento mdico-hospitalar
Segmento Mdico-Hospitalar
Pontuao
Zero
Pontuao
Mnima
Pontuao
Mdia
Pontuao
Mxima
indicador n % n % n % n %
Consultas Odontolgicas Iniciais por
exposto
44 26,83 73 44,51 34 20,73 13 7,93
Procedimentos Odontolgicos
Preventivos por exposto
86 49,71 63 36,42 15 8,67 9 5,2
Procedimentos de Periodontia por
exposto maior de 12 anos
89 52,05 48 28,07 18 10,53 16 9,36
Procedimentos de Endodontia por
expostos
87 56,86 13 8,5 17 11,11 36 23,53
Exodontias de Dentes Permanentes
por expostos
17 11,64 11 7,53 15 10,27 103 70,55
Tabela 4. Pontuao das operadoras do segmento exclusivamente odontolgico
Segmento Exclusivamente
Odontolgico
Pontuao
Zero
Pontuao
Mnima
Pontuao
Mdia
Pontuao
Mxima
indicador n % n % n % n %
Consultas Odontolgicas Iniciais por
exposto
64 25,4 98 38,89 52 20,63 38 15,08
Procedimentos Odontolgicos
Preventivos por exposto
96 34,78 116 42,03 31 11,23 33 11,96
Procedimentos de Periodontia por
exposto maior de 12 anos
68 26,15 82 31,54 56 21,54 54 20,77
Procedimentos de Endodontia por
expostos
115 47,92 31 12,92 37 15,42 57 23,75
Exodontias de Dentes Permanentes
por expostos
51 21,79 27 11,54 54 23,08 102 43,59
Observou-se nas tabelas 3 e 4 que, para os dois segmentos ava-
liados, Procedimentos de Endodontia por expostos foi o indicador
onde as operadoras obtiveram o maior percentual de pontuao zero, e
Exodontias de dentes permanentes por expostos o maior percentual
de pontuao mxima.
De um modo geral, os resultados das operadoras do segmento exclu-
sivamente odontolgico foi superior quando comparado ao segmento
mdico-hospitalar.
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A avaliao em sade tem como objetivos subsidiar o processo de
trabalho e a tomada de decises, atravs da identicao dos pro-
blemas e da reorientao de aes e servios desenvolvidos; avaliar
a incorporao de novas prticas assistenciais e mensurar o impacto
das aes implementadas pelos servios e programas sobre o estado de
sade da populao.
Devem ser avaliadas, atravs do uso de indicadores, a ecincia,
eccia e efetividade as estruturas, processos e resultados relaciona-
dos ao risco, acesso e satisfao dos indivduos frente aos servios de
sade na busca da resolutividade e qualidade assistencial.
Indicadores para o Monitoramento de Programas
Percentual de inscritos livres de crie (0 a 5 anos e 6 a 12
anos)
Percentual de inscritos com mancha branca sob controle (0
a 5 anos e 6 a 12 anos)
Taxa uorterapia em inscritos at 15 anos
Taxa de uorterapia em inscritos acima de 15 anos
Taxa de selantes em inscritos at 15 anos
Taxa de gestantes inscritas em programas
Taxa de hipertensos e diabticos inscritos
Taxa de terapia periodontal bsica em inscritos acima de
15 anos
ndice de remoo de hbitos parafuncionais em inscritos de
0 a 12 anos
Taxa de deteco precoce de leses em mucosa oral
6.7. Links
Diagnstico e Tratamento da Doena Periodontal
http://www.jdentaled.org/cgi/reprint/69/5/538
Odontologia Minimamente Invasiva
http://jada.ada.org/cgi/reprint/131/suppl_1/13S
Poltica Nacional de Sade Bucal - 2006
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publicacoes/serie_tec-
nica_11_port.pdf
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Cncer de Boca
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brecancerdeboca.pdf
http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324
Critrios para utilizao dos indicadores epidemiolgicos
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/manuais_sbbrasil.php
Publicaes sobre Sade Bucal
http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/pub_assunto/saude_bucal.html
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Identicar a carteira de benecirios (dados demogr-
cos e epidemiolgicos);
Identicar, a partir dessa anlise prvia da identicao
da carteira, quais programas devem ser implantados;
Elaborar a JUSTIFICATIVA PARA IMPLANTAO DO
PROGRAMA, ou seja, as motivaes que levaram
adoo da estratgia;
Estabelecer os objetivos do programa. OBJETIVOS: o
que se pretende obter com a adoo da estratgia;
Denir a POPULAO-ALVO: nmero de pessoas que
se pretende alcanar com a atividade programada.
Solicita-se sua distribuio por tipo de plano, sexo e
faixa etria, devendo ser preenchido conforme o pro-
grama realizado;
Estabelecer a FORMA DE CAPTAO DOS PARTICI-
PANTES DO PROGRAMA: especicar como feito o
contato com a populao-alvo para alocao nos pro-
gramas de promoo da sade e preveno de doen-
as. Exemplos: diagnstico epidemiolgico; freqncia
de utilizao; exames peridicos de sade; demanda
espontnea, outros;
Estabelecer o LOCAL DE DESENVOLVIMENTO DO
PROGRAMA: especicar municpio e/ou bairros e se o
programa ser desenvolvido em unidade da rede pr-
pria ou conveniada;
Denir a COBERTURA DO PROGRAMA: nmero de
pessoas que participam de cada programa em relao
ao total de pessoas que se pretende alcanar;
Denir quais ATIVIDADES sero DESENVOLVIDAS/
PREVISTAS: informar se realizaro consultas; exames;
palestras; grupos operativos, de auto-ajuda, terapu-
ticos, outros; atividades multidisciplinares (atividades
fsicas e ldicas), entre outros. Em etapa posterior
1.
2.
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4.
5.
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referente ao monitoramento dos resultados enviados semestral-
mente devero ser informados: periodicidade da realizao das
atividades, nmero e freqncia de benecirios que participam de
cada atividade e de mais de uma atividade.
Estabelecer a PERIODICIDADE DE REALIZAO DE ATIVIDADES:
especicar para cada tipo de atividade;
Denir a PREVISO DE TEMPO DE PERMANNCIA DO BENEFICIRIO
NO PROGRAMA: especicar o tempo previsto de permanncia do
benecirio no programa;
Propor as METAS: cobertura prevista para o programa e os resul-
tados esperados;
Denir como ser realizada a AVALIAO do programa: especi-
car o tipo de sistema de informao existente para armazenamento
e consolidao dos dados (formulrios, softwares, etc...) e os indi-
cadores utilizados (para os programas de preveno, utilizando-se
preferencialmente, os indicadores do Projeto de Qualicao da
Sade Suplementar). Especicar: cobertura alcanada (em relao
meta); periodicidade da avaliao e resultados encontrados;
Discriminar as referncias bibliogrcas utilizadas na elaborao
do projeto.
10.
11.
12.
13.
14.
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Lista de Abreviaturas e Siglas
AIDS - Sndrome da Imunodecincia Adquirida
ANS - Agncia Nacional de Sade Suplementar
AVC - Acidente Vascular Cerebral
CA - Circunferncia Abdominal
CID - Classicao Internacional de Doenas
CIPA - Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CLT - Consolidao das Leis do Trabalho
DA - Doena de Alzheimer
DM - Diabetes Mellitus
DST - Doenas Sexualmente Transmissveis
ECM - Exame Clnico das Mamas
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica
HPV - Papilomavrus Humano
IAM - Infarto Agudo do Miocrdio
IBGE - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IMC ndice de Massa
Corprea
INCA - Instituto Nacional do Cncer
IU - Incontinncia Urinria
MS - Ministrio da Sade
OMS - Organizao Mundial de Sade
OPAS - Organizao Pan-Americana de Sade
PCMSO - Programas de Controle Mdico de Sade Ocupacional
PNAN - Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio
PPRA - Programa de Preveno de Riscos Ambientais
PSA - Antgeno Prosttico Especco
SIP - Sistema de Informaes de Produtos
SIPAT - Semana Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho
SESMT - Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina
do Trabalho
SUS - Sistema nico de Sade
TMB - Taxa Metablica Basal
UV - Radiao Ultravioleta
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Glossrio
A seguir apresentamos alguns termos ou conceitos de sade que
so de importncia no processo de desenvolvimento de programas de
promoo da sade e preveno de doenas.
Acessibilidade aos servios de sade - Possibilidade econmica, ou
geogrca, ou legal, ou cultural ou organizativa que uma populao
possui para ser atendida em um servio de sade. Nota: a acessibili-
dade econmica a utilizao de um servio a partir do poder aqui-
sitivo da populao, frente aos preos dos servios e medicamentos
(BRASIL, 2005).
Alocao de recursos em sade - Forma como o setor sade distribui
seus recursos, nanceiros ou no, entre as diferentes alternativas de
tecnologias, com vistas a atender s necessidades de sade da socie-
dade (BRASIL, 2005).
Anlise da situao de sade forma de avaliao em que se utiliza o
conhecimento epidemiolgico para a identicao, descrio e anlise
dos problemas de sade de uma determinada populao a partir de
informaes demogrcas, epidemiolgicas e sociais que permitam a
caracterizao dos determinantes, riscos e danos sade dos diversos
grupos segundo suas condies e estilos de vida. Implica, portanto, a
delimitao da populao a ser analisada, em um territrio especco,
seja a rea de abrangncia de uma unidade de sade, um distrito sani-
trio, um municpio ou uma microrregio assistencial, um estado, uma
regio ou pas (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003).
Anlise de custo em sade - Avaliao econmica parcial, no mbito
da sade, que considera apenas os custos do uso da tecnologia. Ver
Anlise de custo-benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de
custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao econmica
em sade (BRASIL, 2005).
Anlise de custo/benefcio mtodo de avaliao econmica que tem
por objetivo identicar, medir e valorizar os custos e benefcios sociais
de determinadas aes. Distingue-se dos outros mtodos de avaliao
econmica por valorizar tanto os custos como os resultados em termos
monetrios (ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Pode tambm
ser considerada como a avaliao econmica completa de tecnologias,
no mbito da sade, em que tanto os custos das tecnologias comparadas
quanto seus efeitos so valorizados em unidades monetrias (BRASIL,
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2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de custo/efetividade;
Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utilidade; Avaliao
econmica em sade.
Anlise de custo-efetividade mtodo de avaliao econmica
teoricamente menos ambicioso do que a anlise de custo-benefcio.
Distingue-se desta ltima pelo fato de os resultados ou conseqn-
cias dos programas de sade de serem medidos em unidades fsicas
(por exemplo, anos de vida ganhos ou casos detectados). Este mtodo
justica-se quando os benefcios so dicilmente monetarizveis
(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003). Alm disso, tambm consi-
dera-se que seja a avaliao econmica completa, no mbito da sade,
que compara distintas intervenes de sade, cujos custos so expres-
sos em unidades monetrias e os efeitos, em unidades clnico-epide-
miolgicas (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de
custo/benefcio; Anlise de custo/minimizao; Anlise de custo/utili-
dade; Avaliao econmica em sade.
Anlise de custo/minimizao - Avaliao econmica que compara
somente os custos de duas ou mais tecnologias. Nota: os efeitos sobre
a sade que resultam das tecnologias comparadas so considerados
similares (BRASIL, 2005). Ver Anlise de custo em sade; Anlise de
custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de custo/utili-
dade; Avaliao econmica em sade.
Anlise de custo/utilidade - Avaliao econmica completa que per-
mite a comparao entre quaisquer tipos de intervenes de sade e
os efeitos dessas, medidos em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade
(Avaq) (BRASIL, 2005). Nota: os custos de intervenes de sade so
expressos em unidades monetrias. Ver Anlise de custo em sade;
Anlise de custo/benefcio; Anlise de custo/efetividade; Anlise de
custo/minimizao; Avaliao econmica em sade.
Avaliao econmica em sade - Anlise comparativa de diferentes
tecnologias, no mbito da Sade, referentes aos seus custos e aos efei-
tos sobre o estado de sade. Nota: as principais tcnicas de avaliao
econmica completa so a anlise de custo/efetividade, custo/utilidade,
custo/minimizao e custo/benefcio (BRASIL, 2005). Ver Anlise de
custo/efetividade; Anlise de custo/utilidade; Anlise de custo/mini-
mizao; Anlise custo/benefcio.
Cobertura Nmero de pessoas que participam de cada programa em
relao ao total de pessoas que deveriam ser alcanadas, ou seja, de
acordo com a populao-alvo.
Coeciente ou Taxa relao entre o nmero de eventos reais e os que
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poderiam acontecer multiplicando-se o resultado dessa relao pela
base referencial do denominador, que a potncia de 10. No nume-
rador colocado o nmero de casos detectados e no denominador,
todos os indivduos sob risco. Utilizado para estimar a probabilidade
de ocorrncia de determinado evento.
Controle uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevaln-
cia de um agravo at alcanar um determinado nvel que no mais
constitua problema de sade pblica (LAST, 1983 apud ROUQUAYROL
& ALMEIDA FILHO, 2003); operaes ou programas desenvolvidos
com o objetivo de reduzir a incidncia e/ou prevalncia ou elimin-
las (WALDMAN & GOTLIEB, 1992 apud ROUQUAYROL & ALMEIDA
FILHO, 2003).
Controle de custos - Estratgia utilizada para o controle dos custos
advindos de qualquer sistema de produo de bens e servios de sade
(BRASIL, 2005). Nota: o controle no signica, necessariamente, o
corte ou a reduo dos custos.
Custo em sade - Valor dos recursos empregados no uso de uma alter-
nativa teraputica, de um programa ou de um servio de sade durante
um perodo de tempo (BRASIL, 2005).
Despesa em sade - Desembolso que se d em virtude da obteno
de bens ou de servios de sade. Nota: o desembolso no implica uma
preocupao com o produto ou servio a ser gerado (BRASIL, 2005).
Diagnstico epidemiolgico compreende o conhecimento adequado
do que ocorreu no passado e somado ao que se observa no presente,
o que possibilita uma perspectiva do futuro. Para tal, formada uma
base de dados, utilizada para gerar indicadores com objetivo de
conhecer a situao de sade de indivduos, guiar programas, reorientar
as atividades dos servios ou formular prognsticos. So componentes
bsicos de um diagnstico (coletivo) de sade num determinado terri-
trio: suas caractersticas demogrcas; as caractersticas do processo
sade-doena (padro de morbidade, mortalidade e distribuio de
fatores de risco); as caractersticas dos recursos disponveis (servios
de sade) e seus aspectos ecolgicos e scio-polticos.
Doena desajustamento ou uma falha nos mecanismos de adaptao
do organismo ou uma ausncia de reao aos estmulos a cuja ao
est exposto. O processo conduz a uma perturbao da estrutura ou da
funo de um rgo, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de
suas funes vitais (JENICEK & CLROUX, 1982 apud ROUQUAYROL,
et al 1999).
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Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) - grupo de doenas que
se caracterizam por apresentar, de uma forma geral, um longo perodo de
latncia, tempo de evoluo prolongado, etiologia no elucidada total-
mente, leses irreversveis e complicaes que acarretam graus variveis
de incapacidade ou bito. Compreende majoritariamente doenas car-
diovasculares, diabetes, cncer e doenas respiratrias crnicas. Muitas
destas doenas deste grupo tm fatores de risco comuns e demandam
por assistncia continuada dos servios, envolvendo longos perodos de
superviso, observao e cuidado (OWINGS MILLS, 1987).
Eccia refere-se ao resultado de uma interveno realizada sob
condies ideais, bem controladas, como nos ensaios clnicos contro-
lados ou em centros de excelncia.
Efetividade refere-se ao resultado de uma interveno aplicada sob
as condies habituais da prtica mdica que incluem as imperfeies
de implementao que caracterizam o mundo cotidiano.
Ecincia Refere-se anlise da relao entre custos e conseq-
ncias, podendo ser medida ou sob condies prximas do ideal ou
na prtica diria. Relao entre os recursos utilizados e os resultados
obtidos em determinada atividade.
Eqidade em sade - Princpio segundo o qual a distribuio de recur-
sos feita em funo das necessidades de sade de uma determinada
populao (BRASIL, 2005).
Freqncia de utilizao Relao entre o nmero de eventos no item
de despesa pelo nmero de expostos no mesmo item de despesa.
Gasto - Entidade econmico-contbil que est relacionada com a aqui-
sio de bens e servios durante um perodo de tempo (BRASIL, 2005).
Gesto da enfermidade - Ferramenta da gesto em sade que tem
como objetivo minimizar o custo global de ateno determinada
doena, por meio dos seguintes procedimentos: i) identicar todos os
fatores de gastos que so produzidos durante a histria natural da
enfermidade; ii) analisar as relaes entre os fatores de gasto; e iii)
denir as intervenes sanitrias, necessrias para alcanar os melho-
res resultados clnicos e uma minimizao nos custos (BRASIL, 2005).
Grupos de Auto-ajuda Os self-help, de auto-gesto, procuram auxiliar
as pessoas a resolver seus problemas relacionados a eventos traumticos
decorrentes do acometimento de doenas de natureza aguda ou crnica
(por exemplo, transtornos aditivos, incapacitaes, situaes de causas
existenciais, traumas etc). So grupos homogneos no sentido de que
seus participantes passam pelo mesmo problema. Essa modalidade de
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grupo amplamente difundida e faz parte do Projeto Sade para Todos
no ano 2000, da Organizao Mundial de Sade (OMS).
Grupos Operativos um tipo de grupo teraputico, que foi intro-
duzido pelo psicanalista argentino Pichon Rivire na dcada de 40.
Segundo seu criador o grupo operativo um instrumento de traba-
lho, um mtodo de investigao e cumpre, alm disso, uma funo
teraputica. Atravs da realizao de tarefas, os membros do grupo
esclarecem suas diculdades individuais, rompem com os esteretipos,
esclarecendo os obstculos que impedem o desenvolvimento individual.
Auxilia os componentes do grupo a encontrarem as prprias condies
de resolver ou enfrentar os seus problemas. Para Rivire o indivduo
a resultante de um interjogo dinmico estabelecido entre o sujeito e os
objetos internos e externos atravs do vnculo. O indivduo visto no
como um ser isolado, mas includo dentro de um grupo social.
Grupos Teraputicos visam fundamentalmente a uma melhoria de
alguma situao de patologia dos indivduos, quer seja estritamente no
plano da sade orgnica, quer no do psiquismo ou em ambos. No h
um especco corpo terico existindo inmeras vertentes, tais como
grupo de orientao psicanaltica, psicodramtico, da teoria sistmica,
da corrente cognitivocomportamental, de abordagem holstica etc.
Indicadores de sade so parmetros utilizados internacionalmente
com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de
agregados humanos, bem como fornecer subsdios aos planejamentos
das utuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes
coletividades consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em
diversos perodos de tempo (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 1999).
Inqurito epidemiolgico o estudo epidemiolgico das condies de
morbidade por causas especcas, efetuado em amostra representativa
ou no todo de uma populao denida e localizada no tempo e no
espao. Estudo levado a efeito quando as informaes so inexistentes
ou, se existentes, so inadequadas em virtude de diagnstico deciente,
noticao imprpria ou insuciente, mudana de comportamento
epidemiolgico de determinadas doenas, diculdade na avaliao de
cobertura ou eccia vacinais, etc (KERR-PONTES & ROUQUAYROL,
1999; TEIXEIRA & RISI JNIOR, 1999).
Investigao de resultados em sade - Atividade multidisciplinar que,
em condies de prtica clnica habitual ou efetividade, utiliza mto-
dos de investigaes experimentais ou observacionais para medir os
resultados das intervenes de sade (BRASIL, 2005).
Linhas de Cuidado - constitui-se em modelos de ateno matriciais
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que integram aes de promoo, vigilncia, preveno e assistncia,
voltadas para as especicidades de grupos ou necessidades individuais,
permitindo no s a conduo oportuna dos pacientes pelas diversas
possibilidades de diagnstico e teraputica, como tambm, uma viso
global das condies de vida (BRASIL, 2006).
Medicina baseada em evidncias pretende ser um novo paradigma,
proposto e desenvolvido por um Grupo de Estudos da Universidade
McMaster, do Canad, na dcada de 80, com nalidades assistenciais
e pedaggicas. Trata-se de um processo seqencial, constitudo pelas
etapas: (1a) levantamento do problema e formulao da questo; (2a)
pesquisa da literatura correspondente; (3a) avaliao e interpretao dos
trabalhos coletados, mediante critrios bem denidos; (4a) utilizao
das evidncias encontradas, em termos assistenciais, de ensino e ou de
elaborao cientca. Apia-se no trip epidemiologia clnica, bioesta-
tstica e informtica mdica, que constitui seu instrumento de pesquisa
e anlise, ou seja, o seu prprio processo, visando obter resultados que
orientam suas aes, isto , o seu produto (DRUMMOND et al, 1998).
Medicina preventiva a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar
a vida e promover a sade fsica e mental e a ecincia (LEAVELL &
CLARK, 1976).
Mtodos de apurao de custos - Ferramentas voltadas para o dimen-
sionamento dos custos de servios ou de programas de sade ofereci-
dos por instituio ou rgo especco. Nota: os principais mtodos de
apurao de custos podem ser: i) custeio por absoro; ii) custeio direto
ou varivel; iii) custeio por procedimento ou doena; e iv) custeio ABC
(BRASIL, 2005).
Modelo assistencial de sade combinao de tecnologias utilizadas
pela organizao dos servios de sade em determinados espaos-
populaes, incluindo aes sobre o ambiente, grupos populacionais,
equipamentos comunitrios e usurios de diferentes unidades presta-
doras de servios de sade com distinta complexidade (PAIM, 2003).
Modelos assistenciais alternativos modelos que visam integrali-
dade da ateno sade, atentando fundamentalmente para as neces-
sidades de sade da populao num dado territrio, e para o impacto
sobre elas. Portanto, proporcionam uma oferta organizada em funo
dos principais agravos e grupos populacionais prioritrios e, conse-
qentemente, uma reorientao da demanda. o modelo proposto pelo
SUS (PAIM, 2003).
Modelo mdico assistencial privatista modelo voltado para demanda
espontnea, isto , tende a atender os indivduos que, na dependncia
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do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento, procuram por livre
iniciativa os servios de sade. Nesse modelo, as instituies de sade
se restringem a manter em funcionamento uma dada oferta de atendi-
mento. No exclusivo do setor privado, estando presente nos servios
pblicos enquanto no se reorganizam para atender s necessidades de
uma populao denida (PAIM, 2003).
Monitorizao termo que abrange trs campos de atividade
(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 2003):
a) Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar
mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No
devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns, monitorizao
implica interveno luz das mensuraes observadas;
b) Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de
prossionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam
com ou aderem s suas recomendaes;
c) Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma
atividade como objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os
esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes
necessrias estejam sendo processados de acordo com o planejado.
Morbidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos,
que se refere ao conjunto dos indivduos que adquiriram doenas num
dado intervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das
doenas e dos agravos sade em uma populao exposta (KERR-
PONTES & ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA & RISI JNIOR, 1999).
Mortalidade varivel caracterstica das comunidades de seres vivos,
refere-se ao conjunto dos indivduos que morreram num dado inter-
valo de tempo (KERR-PONTES & ROUQUAYROL, 1999; TEIXEIRA &
RISI JNIOR, 1999).
Necessidade - Carncia, falta ou privao de algo estimado como dese-
jvel, associada vontade de supri-la. Nota: as necessidades podem ser
dos seguintes tipos: i) primrias ou bsicas; ii) secundrias ou aciden-
tais; e iii) coletivas ou sociais. (BRASIL, 2005).
Necessidades de ateno sade - Situaes em que um indivduo
padece, ou cr que padece, de uma carncia de sade, percebida ou
denida por um prossional de sade, para a qual existe um trata-
mento efetivo e aceitvel. (BRASIL, 2005). Ver Necessidade.
Populao-alvo Nmero de benecirios que devem ser alcanados
pelo programa.
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Prevalncia casustica do nmero de casos existentes de uma deter-
minada doena que se destaca por seus valores maiores que zero sobre
os eventos de sade ou no-doena, em uma determinada populao e
em um dado momento do tempo.
Preveno termo que, em sade pblica, signica a ao antecipada,
tendo por objetivo interceptar ou anular a evoluo de uma doena. As
aes preventivas tm por m eliminar elos da cadeia patognica, ou
no ambiente fsico ou social ou no meio interno dos seres vivos afeta-
dos ou susceptveis. Os meios a serem empregados na prolaxia ou na
preveno podero ser aplicados em vrios perodos que constituem
a histria natural da doena. Em outras palavras, podem servir para
impedir que o estmulo desencadeante atinja o organismo ou, ainda,
para modicar-lhe as conseqncias (ROUQUAYROL, 1988).
Preveno primria preveno realizada no perodo pr-patog-
nico e se compe de dois nveis: promoo sade (ver denio
em promoo sade) e proteo especca. A proteo especca
compreende a aplicao de medidas dirigidas a determinado agravo
sade com objetivo de interceptar suas causas antes mesmo que
atinjam o indivduo. So exemplos: imunizao, quimioprolaxia
para certas doenas, proteo contra acidentes, controle de vetores,
aconselhamento gentico (LEAVELL & CLARCK, 1976; MORAES, 1985;
ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
Preveno secundria preveno realizada no indivduo sob ao do
agente patognico, isto , quando o perodo pr-patognico j foi ultra-
passado e o processo mrbido desencadeado. As medidas preventivas
nesse nvel incluem: diagnstico precoce, tratamento imediato e limita-
o da incapacidade. O diagnstico precoce pode ser feito atravs de: a)
rastreamento (screening), ou seja, inqurito especco para descoberta de
casos na populao; b) controle geral (check-up orgnico), que se rea-
liza aps determinada idade, com m de constatar a possvel presena
de doenas que, pelo seu lento decurso, podem passar despercebidas,
durante muito tempo. As duas primeiras medidas citadas visam evitar
a disseminao de doenas transmissveis, alm de prevenir a morte
atravs da reduo da gravidade da doena e, se possvel, recuperao
da sade. J a limitao de incapacidade, por meio de medidas de ordem
teraputica, consiste em evitar complicaes posteriores e seqelas
(MORAES, 1988; ROUQUAYROL, 1988; FORATTINI, 1992).
Preveno terciria corresponde s medidas adotadas aps a sobrevida
das conseqncias da doena, representadas pela instalao de deci-
ncias funcionais. O objetivo consiste em alcanar a recuperao total
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ou parcial, atravs dos processos de reabilitao e de aproveitamento
da capacidade funcional remanescente. A sioterapia, a reeducao, a
terapia ocupacional e a readaptao vida normal so as medidas mais
freqentemente utilizadas nesse nvel (FORATTINI, 1992).
Promoo da sade medidas adotadas que no so dirigidas a
nenhuma doena ou agravo em particular; mas causam impactos posi-
tivos sobre a sade da coletividade. Exemplos dessas medidas gerais:
alimentao e moradia adequadas, educao em todos os nveis, con-
dies de trabalho, lazer (LEAVELL & CLARCK, 1976).
Protocolo Clnico padronizao de procedimentos diagnsticos,
teraputicos e preventivos, recomendando ou contra-indicando con-
dutas, de forma a auxiliar o raciocnio e a tomada de deciso do
prossional de sade. Os protocolos clnicos so baseados na fora
de evidncia cientca.
Qualidade de vida relacionada sade - Condio em que possvel
identicar, de forma subjetiva e global, a satisfao de um indivduo em
relao ao seu estado de sade, com base em critrios fundamentais esti-
pulados no mbito da Sade (BRASIL, 2005). Ver Satisfao do usurio.
Rastreamento (screening) exame das pessoas assintomticas obje-
tivando identicar aquelas com maiores chances de apresentar uma
doena. Presume-se a identicao da doena ou alterao previa-
mente desconhecida pelo paciente por meio da aplicao de testes que
possam separar, dentre pessoas aparentemente saudveis, aquelas que
provavelmente tm a doena. Essas pessoas devero ser encaminhadas
para investigao epidemiolgica (THULER, 2003).
Satisfao do usurio - Condio que se percebe nos pacientes, no
mbito da Sade, consubstanciada em um contentamento advindo da
realizao de suas expectativas em relao ateno sanitria recebida
(BRASIL, 2005).
Sade I) estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e
no apenas a ausncia de doena (OMS, 1946). II) direito de todos e
dever do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que
visem reduo do risco da doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios, para sua promoo, prote-
o e recuperao (Art. 196 da Constituio Brasileira, 1988). III) um
bem coletivo que compartido individualmente por todos os cidados.
Comporta duas dimenses a dimenso do indivduo e dimenso da
coletividade. Essas dimenses devem ser respeitadas em suas contra-
dies e preservadas enquanto formas de expresso das maneiras de
viver possveis num dado momento (TAMBELLINI, 1988).
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Utilidade - Conceito empregado para indicar a satisfao obtida pelo
indivduo em conseqncia do consumo de bens e servios de sade.
Nota: esse conceito utilizado para denominar uma quanticao da
qualidade de vida das pessoas, que pode no estar baseada neces-
sariamente nas preferncias dos consumidores, podendo resultar de
avaliaes feitas por prossionais (BRASIL, 2005).
Vigilncia sade viso ampliada de sade e da formulao de mode-
los de interpretao dos determinantes, riscos, agravos e danos, luz
da moderna Epidemiologia, articulando-os em um esquema operacional
que resgata e amplia o modelo clssico da Histria Natural das Doenas,
incorporando desde as aes sociais organizadas pelos distintos atores
at as aes especcas de preveno de riscos e agravos, bem como as
de recuperao e reabilitao de doentes (VILASBOAS, 1995).
Vigilncia de doena o levantamento contnuo de todos os aspectos
relacionados com a manifestao e a propagao de uma doena que
sejam importantes para o seu controle ecaz. Inclui a coleta e a avalia-
o sistemticas de: a) informes de morbidade e mortalidade; b) informes
especiais de investigaes de campo sobre epidemias e casos individuais;
c) dados relativos a isolamento e identicao de agentes infecciosos em
laboratrio; d) dados relativos disponibilidade, ao uso e a efeitos adver-
sos de vacinas, toxides, imunoglobulinas, inseticidas e outras substncias
empregadas no controle de doenas; e) dados sobre nveis de imunidade
em certos grupos da populao; f) outros dados epidemiolgicos impor-
tantes. Deve ser preparado um relatrio sumrio contendo os dados acima,
o qual deve ser distribudo a todas as pessoas colaboradoras e outras que
precisem conhecer os resultados das atividades de vigilncia. O procedi-
mento se aplica a todos os nveis de servios de sade pblica.
Referncias Bibliogrcas
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gada em 5 de outubro de 1988.
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Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Glossrio temtico: econo-
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ROUQUAYROL, M.Z., et al. Epidemiologia e Sade. 3 ed. Rio de
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ROUQUAYROL, M.Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e Sade. 6
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THULER, L.C. Consideraes sobre a preveno do cncer de mama
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Links Informativos Sobre Sade
Associao Brasileira de Alimentao e Nutrio
http://www.asbran.org.br/
Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome
Metablica
http://www.abeso.org.br/
Associao Brasileira de Odontologia
www.aborj.org.br/index.php
Associao Brasileira de Promoo da Sade
www.abps.org.br
Biblioteca Cochrane
www.cochrane.bireme.br
Bireme
www.bireme.br
Canadian Task Force on Preventive Health Care
http://www.ctfphc.org/
Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano
do Sul (CELAFISCS)
www.celascs.org.br/
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov
Diretrizes Mdicas da AMB e CFM
www.projetodiretrizes.org.br/novas_diretrizes.php
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
www.febrasgo.com.br
International Network of Agencies for Health Technology Assessment
www.inahta.org/inahta_web/top.html
Institute for Clinical Systems Improvement
www.icsi.org/index.asp
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Instituto Nacional de Cncer
www.inca.gov.br
Medline PubMed
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Ministrio da Sade
www.portal.saude.org.br/saude
National Guidelines Clearinghouse
http://www.guideline.gov/
Organizao Pan-Americana da Sade
www.opas.org.br e www.opas.org.br/publicac.cfm
Scientic Electronic Library Online
http://www.scielo.br/
Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio
www.sban.com.br
Sociedade Brasileira de Cancerologia
www.sbcancer.org.br
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
http://www.cardiol.br/
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
http://www.diabetes.org.br/
Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH)
http://www.sbh.org.br/novo/
World Health Organization
http://www.who.int/

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