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Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007

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Apoio matricial e equipe de referncia: uma
metodologia para gesto do trabalho
interdisciplinar em sade
Matrix support and reference team: a
methodology for interdisciplinary
health work management
1
Faculdade de Cincia
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas,
Campinas, Brasil.
Correspondncia
G. W. S. Campos
Departamento de Medicina
Preventiva e Social,
Faculdade de Cincia
Mdicas, Universidade
Estadual de Campinas.
Cidade Universitria Zeferino
Vaz, C. P. 6111, Campinas, SP
13084-971, Brasil.
gastaowagner@mpc.com.br
Gasto Wagner de Sousa Campos
1
Ana Carla Domitti
1
Abstract
The authors discuss a theoretical and conceptu-
al management methodology based on reference
teams and matrix support. Reference team is a
structural organization intended to combine
managerial power and interdisciplinary work.
Matrix support changes the way traditional
health systems work, with specialists organically
linked to other teams who periodically require
specialized consultation. Besides care support,
there is another goal: to build new knowledge
for each health professional through a continu-
ing education process. The article analyzes the
structural, political, cultural, theoretical, and
subjective obstacles to this new model.
Health Management; Methodology; Epistemol-
ogy
Introduo
Os conceitos de apoio matricial e equipe de re-
ferncia foram propostos por Campos
1
dentro
da linha de pesquisa voltada para a reforma das
organizaes e do trabalho em sade. Posterior-
mente, essa metodologia de gesto do cuidado
foi adotada em servios de sade mental
2
, de
ateno bsica e da rea hospitalar do Sistema
nico de Sade (SUS) de Campinas, So Paulo,
Brasil
3
. Algum tempo depois, alguns programas
do Ministrio da Sade Humaniza-SUS
4
, Sa-
de Mental
5
e Ateno Bsica/Sade da Famlia
6

tambm incorporaram essa perspectiva. Este
trabalho objetiva descrever esses dois arranjos
organizacionais, indicar conceitos e teorias sobre
os quais se apiam essa metodologia de traba-
lho, bem como identificar obstculos epistemo-
lgicos e da estrutura dos servios que essa alter-
nativa prope-se a enfrentar. Tal estudo servir
de elemento de base para apoiar pesquisas que
avaliem limitaes e potncia dessa modalidade
organizacional.
O que e como funcionam o apoio
matricial e a equipe de referncia
O apoio matricial em sade objetiva assegurar
retaguarda especializada a equipes e profissio-
nais encarregados da ateno a problemas de
sade. Trata-se de uma metodologia de trabalho
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complementar quela prevista em sistemas hie-
rarquizados, a saber: mecanismos de referncia e
contra-referncia, protocolos e centros de regu-
lao. O apoio matricial pretende oferecer tanto
retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-
pedaggico s equipes de referncia. Depende
da construo compartilhada de diretrizes cl-
nicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que ofe-
recem apoio matricial. Essas diretrizes devem
prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade tanto dos diferen-
tes integrantes da equipe de referncia quanto
dos apoiadores matriciais.
A equipe ou profissional de referncia so
aqueles que tm a responsabilidade pela con-
duo de um caso individual, familiar ou comu-
nitrio. Objetiva ampliar as possibilidades de
construo de vnculo entre profissionais e usu-
rios
7
. O termo responsabilidade de conduo re-
fere-se tarefa de encarregar-se da ateno ao
longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal,
semelhana do preconizado para equipes de
sade da famlia na ateno bsica
8
. O conceito
de equipe de referncia pressupe a adoo de
lgica anloga para profissionais que trabalhem
em policlnicas ou hospitais, como o caso de te-
rapeutas ocupacionais, psiquiatras e psiclogos
que trabalham em centros de apoio psicossocial;
de infectologistas, enfermeiros e assistentes so-
ciais no programa de DST/AIDS; de ortopedistas,
cirurgies e enfermeiros em departamentos de
trauma etc.
Apoio matricial e equipe de referncia so,
ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e
uma metodologia para a gesto do trabalho em
sade, objetivando ampliar as possibilidades de
realizar-se clnica ampliada e integrao dialgi-
ca entre distintas especialidades e profisses. A
composio da equipe de referncia e a criao
de especialidades em apoio matricial buscam
criar possibilidades para operar-se com uma am-
pliao do trabalho clnico e do sanitrio, j que
se considera que nenhum especialista, de modo
isolado, poder assegurar uma abordagem inte-
gral. Essa metodologia pretende assegurar maior
eficcia e eficincia ao trabalho em sade, mas
tambm investir na construo de autonomia
dos usurios. Sua utilizao como instrumento
concreto e cotidiano pressupe certo grau de re-
forma ou de transformao do modo como se
organizam e funcionam servios e sistemas de
sade. Isso indica a existncia de dificuldades e
obstculos para a reorganizao do trabalho em
sade a partir dessas diretrizes.
A equipe de referncia um rearranjo orga-
nizacional que busca deslocar o poder das pro-
fisses e corporaes de especialistas, reforan-
do o poder de gesto da equipe interdisciplinar.
Procura fazer coincidir a unidade de gesto que
compe as organizaes de sade com a unidade
de produo interdisciplinar. No caso, a menor
unidade organizacional passaria a ser a equipe
de referncia. A equipe de referncia composta
por um conjunto de profissionais considerados
essenciais para a conduo de problemas de
sade dentro de certo campo de conhecimen-
to. Dentro dessa lgica, a equipe de referncia
composta por distintos especialistas e profissio-
nais encarregados de intervir sobre um mesmo
objeto problema de sade , buscando atingir
objetivos comuns e sendo responsveis pela re-
alizao de um conjunto de tarefas, ainda que
operando com diversos modos de interveno. O
mximo de poder delegado equipe interdisci-
plinar. No todo o poder, porque h o poder dos
gestores e usurios, necessrios para o cumpri-
mento da funo de coordenao, de integrao
e de avaliao do trabalho das distintas equipes
de referncia. Em organizaes maiores, faz-se
necessrio a agregao de equipes de refern-
cia em departamentos estruturados dentro da
mesma lgica: as unidades de produo seriam
a agregao de um conjunto de equipes de refe-
rncia e de apoiadores matriciais que comparti-
lhem de um mesmo campo de interveno.
A gesto do trabalho interdisciplinar em
equipes de referncia depende de uma srie de
instrumentos operacionais. Para que ocorra cla-
ra definio da responsabilidade sanitria e se
ampliem as possibilidades de construo de vn-
culo, fundamental valer-se da metodologia de
adscrio de clientela equipe de referncia. No
caso, cada equipe de referncia ter um registro
e um cadastro de casos sob sua responsabilidade.
O manejo desse cadastro permitir avaliao de
risco e vulnerabilidade, identificando-se aqueles
casos que mereceriam a elaborao de um pro-
jeto teraputico singular, ou mesmo alterao da
avaliao diagnstica ou dos procedimentos de
cuidado.
A equipe de referncia manter uma relao
longitudinal no tempo com esse conjunto de
usurios, para isso fundamental que a inser-
o dos profissionais no servio d-se de modo
horizontal, contratao como diaristas. A inser-
o vertical justificar-se-ia somente para aqueles
profissionais em regime de planto. Com essa
metodologia, a equipe de referncia permanece
responsvel pela conduo dos casos inscritos
em seu cadastro, mesmo quando algum tipo de
apoio especializado foi acionado. Como a pro-
posta de equipes de referncia extensiva aos
hospitais, centros de referncia, enfermarias,
unidades de urgncia ou de terapia intensiva,
fica evidente que a adscrio de clientela em
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cada um desses casos ter uma temporalidade
distinta daquela das equipes de sade da famlia,
em geral, mais longa. Um paciente em tratamen-
to de AIDS deveria permanecer adscrito a uma
equipe de referncia de um centro especializado
enquanto persistir seu problema; um outro em
uma enfermaria permanecer referido a deter-
minada equipe enquanto durar seu tratamento
no hospital.
O funcionamento dialgico e integrado da
equipe de referncia pressupe tom-la como
um espao coletivo, que discute casos clnicos,
sanitrios ou de gesto, e participa da vida da
organizao.
O apoiador matricial um especialista que
tem um ncleo de conhecimento e um perfil
distinto daquele dos profissionais de referncia,
mas que pode agregar recursos de saber e mesmo
contribuir com intervenes que aumentem a
capacidade de resolver problemas de sade da
equipe primariamente responsvel pelo caso. O
apoio matricial procura construir e ativar espao
para comunicao ativa e para o compartilha-
mento de conhecimento entre profissionais de
referncia e apoiadores.
O apoio matricial busca personalizar os siste-
mas de referncia e contra-referncia, ao estimu-
lar e facilitar o contato direto entre referncia en-
carregada do caso e especialista de apoio. Nesse
sentido, essa metodologia altera o papel das Cen-
trais de Regulao, reservando-lhe uma funo
na urgncia, no zelo pelas normas e protocolos
acordados e na divulgao do apoio disponvel.
A deciso sobre o acesso de um caso a um apoio
especializado seria, em ltima instncia, tomada
de maneira interativa, entre profissional de refe-
rncia e apoiador. O regulador distncia teria
um papel de acompanhar e avaliar a pertinncia
dessas decises e de tom-las somente em situa-
es de urgncia, quando no haveria tempo pa-
ra o estabelecimento de contato entre referncia
e apoio matricial.
H duas maneiras bsicas para o estabeleci-
mento desse contato entre referncias e apoia-
dores. Primeiro, mediante a combinao de en-
contros peridicos e regulares a cada semana,
quinzena ou mais espaados entre equipe de re-
ferncia e apoiador matricial. Nesses encontros,
objetiva-se discutir casos ou problemas de sade
selecionados pela equipe de referncia e procu-
ra-se elaborar projetos teraputicos e acordar li-
nhas de interveno para os vrios profissionais
envolvidos. Recomenda-se reservar algum tem-
po para dilogo sobre temas clnicos, de sade
coletiva ou de gesto do sistema. Segundo, alm
desses encontros, em casos imprevistos e urgen-
tes, em que no seria recomendvel aguardar a
reunio regular, como na lgica dos sistemas hie-
rarquizados, o profissional de referncia aciona o
apoio matricial, de preferncia por meios diretos
de comunicao personalizados, contato pes-
soal, eletrnico ou telefnico e no apenas por
meio de encaminhamento impresso entregue ao
paciente, solicitando-se algum tipo de interven-
o ao apoiador. Nessas circunstncias, reco-
mendvel proceder-se a uma avaliao de risco
para se acordar uma agenda possvel.
O apoio matricial implica sempre a constru-
o de um projeto teraputico integrado, no en-
tanto essa articulao entre equipe de referncia
e apoiadores pode desenvolver-se em trs planos
fundamentais:
a) atendimentos e intervenes conjuntas entre
o especialista matricial e alguns profissionais da
equipe de referncia;
b) em situaes que exijam ateno especfica
ao ncleo de saber do apoiador, este pode pro-
gramar para si mesmo uma srie de atendimen-
tos ou de intervenes especializadas, manten-
do contato com a equipe de referncia, que no
se descomprometeria com o caso, ao contrrio,
procuraria redefinir um padro de seguimento
complementar e compatvel ao cuidado ofereci-
do pelo apoiador diretamente ao paciente, ou
famlia ou comunidade;
c) possvel ainda que o apoio restrinja-se
troca de conhecimento e de orientaes entre
equipe e apoiador; dilogo sobre alteraes na
avaliao do caso e mesmo reorientao de con-
dutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o
caso sob cuidado da equipe de referncia.
Essa dinmica presta-se tanto para ordenar
a relao entre os nveis hierrquicos do sistema
quanto para facilitar a comunicao e integrao
de equipes de sade da famlia e especialistas,
ou mesmo entre distintas especialidades e pro-
fisses de sade que trabalhem em um mesmo
servio, hospital ou centro de referncia. Em
Campinas foram criados Ncleos de Sade Co-
letiva na ateno bsica, que deveriam fornecer
apoio matricial em sade pblica (vigilncia,
promoo, projetos de interveno comunit-
rios ou intersetoriais, avaliao e planejamento
de programas etc.) para as equipes de sade da
famlia. Organizou-se tambm apoio em reas
clnicas como, sade mental, nutrio e reabili-
tao fsica
9
.
O termo apoio matricial composto por dois
conceitos operadores. O segundo deles matri-
cial indica uma mudana radical de posio
do especialista em relao ao profissional que
demanda seu apoio. Na teoria de sistemas de
sade, h o princpio da hierarquizao
10
, em
que se prev uma diferena de autoridade entre
quem encaminha um caso e quem o recebe; o
nvel primrio dirige-se ao secundrio e assim
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sucessivamente, havendo ainda uma transfern-
cia de responsabilidade quando do encaminha-
mento. Tratar-se-ia de relaes do tipo vertical,
em que a comunicao entre os nveis ocorre por
meio de informes escritos no caso, a planilha
de referncia , apenas para transferir uma res-
ponsabilidade e receber algum informe ao final
do procedimento o formulrio de contra-refe-
rncia. Esse estilo de relao entre trabalhadores
foi concebido pela administrao clssica, indu-
zindo sistemas burocrticos e pouco dinmicos.
Ao criticar esse modelo de gesto do trabalho,
alguns tericos sugeriram pensar-se as organi-
zaes como uma matriz
11
, em que a inevitvel
departamentalizao, que estipula uma linha de
comando e de gesto vertical, induzindo uma
fragmentao do processo de trabalho, pode-
ria ter seus efeitos atenuados se fossem criadas
aes horizontais que atingissem vrios desses
departamentos. Pensavam em projetos, comis-
ses ou supervisores que atuassem de maneira
horizontal, em vrios departamentos, mas sem
autoridade gerencial sobre as pessoas que cons-
tituem esses departamentos.
O termo matriz carrega vrios sentidos; por
um lado, em sua origem latina, significa o lugar
onde se geram e se criam coisas; por outro, foi
utilizado para indicar um conjunto de nme-
ros que guardam relao entre si quer os ana-
lisemos na vertical, na horizontal ou em linhas
transversais
12
. Pois bem, o emprego desse no-
me matricial indica essa possibilidade, a de
sugerir que profissionais de referncia e espe-
cialistas mantenham uma relao horizontal, e
no apenas vertical como recomenda a tradio
dos sistemas de sade. Trata-se de uma tentativa
de atenuar a rigidez dos sistemas de sade quan-
do planejados de maneira muito estrita segun-
do as diretrizes clssicas de hierarquizao e re-
gionalizao
13
.
O primeiro termo apoio sugere uma ma-
neira para operar-se essa relao horizontal me-
diante a construo de vrias linhas de transver-
salidade, ou seja, sugere uma metodologia para
ordenar essa relao entre referncia e especia-
lista no mais com base na autoridade, mas com
base em procedimentos dialgicos. O termo foi
retirado do mtodo Paidia
14
, que cria a figura
do apoiador institucional e sugere que tanto na
gesto do trabalho em equipe quanto na clnica,
na sade pblica ou nos processos pedaggicos,
a relao entre sujeitos com saberes, valores e
papis distintos pode ocorrer de maneira dial-
gica. No caso, o apoiador procura construir de
maneira compartilhada com os outros interlocu-
tores projetos de interveno, valendo-se tanto
de ofertas originrias de seu ncleo de conhe-
cimento, de sua experincia e viso de mundo,
quanto incorporando demandas trazidas pelo
outro tambm em funo de seu conhecimento,
desejo, interesses e viso de mundo.
Procura-se criar espaos coletivos protegidos
que permitam a interao dessas diferenas, bus-
cando-se construir uma anlise e uma interpre-
tao sinttica, bem como se acordando linhas
de interveno e distribuio de tarefas entre os
vrios sujeitos envolvidos no processo.
Obstculo estrutural
H obstculos na prpria maneira como as or-
ganizaes vm se estruturando, que conspiram
contra esse modo interdisciplinar e dialgico de
operar-se. Esses obstculos precisam ser conhe-
cidos, analisados e, quando possvel, removidos
ou enfraquecidos para que seja possvel traba-
lhar-se com base em equipe interdisciplinar e
sistemas de co-gesto.
O apoio matricial e a equipe de referncia so
metodologias de trabalho, modo para se realizar
a gesto da ateno em sade, mas so, ao mes-
mo tempo, arranjos organizacionais que buscam
diminuir a fragmentao imposta ao processo
de trabalho decorrente da especializao cres-
cente em quase todas as reas de conhecimento.
Para que a interdisciplinaridade ocorra de fato
e contribua para aumentar a eficcia das inter-
venes, importante no somente se facilitar a
comunicao entre distintos especialistas e pro-
fissionais
15
, como tambm montar um sistema
que produza um compartilhamento sincrnico
e diacrnico de responsabilidades pelos casos e
pela ao prtica e sistemtica conforme cada
projeto teraputico especfico. O papel de cada
instncia, de cada profissional, deve ficar bem
claro. Algum deve se responsabilizar pelo se-
guimento longitudinal e pela construo de uma
lgica que procure integrar a contribuio dos
vrios servios, departamentos e profissionais.
Em geral, esse papel cabe a integrantes da equipe
de referncia. Com certeza, no essa a tradio
de funcionamento dos servios de sade.
Em Medicina e na sade em geral houve uma
crescente diviso do trabalho que dificulta a inte-
grao do processo de ateno e cuidado s pes-
soas, j que as distintas especialidades mdicas
e profisses de sade definiram objetos de inter-
veno e campos de conhecimento sem grandes
compromissos com a abordagem integral de pro-
cessos sade e doena concretos
16
.
Em decorrncia dessa realidade vieram se
estruturando organizaes de sade com eleva-
do grau de departamentalizao. Analisando a
estrutura de duas organizaes prototpicas da
rea da sade o hospital e o ambulatrio ve-
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rificamos que elas, em geral, dividem-se em de-
partamentos ordenados segundo lgica das pro-
fisses e especialidades mdicas
17
. Estudiosos
da administrao tm identificado vrias racio-
nalidades que vm sendo empregadas para divi-
dir responsabilidades em organizaes contem-
porneas. H organizaes com departamentos
ordenados segundo produtos tipos de bens ou
servios produzidos , outras de acordo com eta-
pas do processo de trabalho ou ainda com a fun-
o de cada rea da empresa, outras se dividem
segundo a clientela a ser atendida, h tambm
aquelas que se organizam segundo o territrio
onde o trabalho se realiza
18
.
Pois bem, em hospitais, ambulatrios e ou-
tros servios de sade tem predominado uma
lgica que leva ao extremo a fragmentao do
cuidado. Verifica-se na rea da sade que a cons-
truo de unidades de gesto obedece antes de
tudo lgica corporativa e das profisses. Esse
fato marcante em reas voltadas para a assis-
tncia ao usurio, que se organizam em depar-
tamentos, diretorias ou coordenaes recortadas
segundo profisso ou especialidade mdica
19
.
Em reas-meio, em geral, observa-se uma agre-
gao maior, identificando-se unidades de ges-
to recortadas segundo funes: departamento
de administrao e finanas, lavanderia, nutri-
o e diettica, laboratrio etc.
20
. No entanto,
nos departamentos voltados diretamente para
a ateno ao usurio, encontra-se departamen-
to de enfermagem, de ortopedia, de psiquiatria,
infectologia etc. Nesses servios, h uma com-
posio multiprofissional de pessoal, com baixo
grau de coordenao, comunicao e integrao
entre as distintas especialidade e profisses. At
mesmo o desenho arquitetnico da maioria dos
ambulatrios reflete essa lgica de ferro: uma
sucesso de pequenas salas para consultrio
ou procedimentos que, de to desconectados,
bem poderiam funcionar em espaos geogrfi-
cos distintos.
Essa estrutura cria dificuldades gerenciais
extremas e constitui-se em um obstculo estru-
tural adoo do mtodo de trabalho de apoio
matricial. Um mesmo espao de trabalho, uma
enfermaria hospitalar, por exemplo, com res-
ponsabilidade sanitria, objetivos, mtodos de
trabalho e funes, todos muito bem definidos;
quando a organizao obedece a essa lgica de
departamentos corporativos, no se constitui em
uma nica unidade de gesto. Ao contrrio, essa
mesma enfermaria tende a ser comandada por,
no mnimo, meia dzia de gerentes que no esto
obrigados a se compor em colegiados ou a coor-
denar e integrar seus planos de trabalho. Em uma
mesma enfermaria destinada Psiquiatria, por
exemplo, pode haver um comandante dos m-
dicos especialistas, o psiquiatra chefe; h outro
chefe de enfermagem; outro comanda os psic-
logos, outro os fisioterapeutas, outro a assistente
social; a disciplina, regras para visitas, a limpeza
e suprimento sero comandados por um outro
chefe da rea administrativa; e caso haja ainda
casos clnicos complicados, o mdico internista
ter ainda um dcimo diretor diferente.
Esse tipo de estrutura tambm contribui para
diluir a responsabilidade sanitria sob os casos
acompanhados. H uma dupla fragmentao,
do processo de trabalho e da unidade de gesto,
que dificulta a identificao clara do responsvel
clnico, bem como torna quase impossvel a in-
tegrao comunicativa das abordagens diagns-
ticas e teraputicas. Esse fenmeno est sendo
denominado de obstculo estrutural prtica de
uma clnica ampliada, bem como do trabalho in-
terdisciplinar. Valeria proceder-se maiores inves-
tigaes para esclarecer o peso que esse tipo de
obstculo teria na tendncia a custos crescentes,
perda de eficcia e aumento da iatrogenia verifi-
cada em servios de sade
21
.
No lgico, parece pouco racional, mas as-
sim vem funcionando h dcadas na maioria dos
servios de sade. Vem funcionando, porque a
administrao sanitria tem se utilizado de vrios
instrumentos para atenuar os efeitos negativos
desses obstculos estruturais. Entre os recursos
gerenciais que se contrapem a essa tendncia,
ressalta-se o papel integrador do corpo de enfer-
magem, que ainda que organizado de maneira
vertical e paralela s demais profisses da ad-
vm o conceito utilizado de corpo , espalha-se
por todo o hospital, compensando, com seu zelo,
a extrema fragmentao imposta pela circulao
vertiginosa de especialistas entre usurios
22
.
Outros recursos freqentemente adotados para
atenuar esse tipo de fragmentao so normas,
sistemas de acreditao e protocolos que pro-
curam padronizar condutas e definir fluxos por
onde deveriam circular os pacientes
23
.
Essas tendncias descontinuidade e a frag-
mentao dos projetos teraputicos acentuam-
se quando a interveno depende de mais de um
servio integrante do sistema de sade. O recurso
gerencial utilizado para conectar esses pedaos
so os sistemas de referncia e contra-referncia
e os Centros de Regulao com seus protocolos e
regulamentaes. Alguns sistemas criam instn-
cias de deciso gesto de caso distanciadas do
atendimento direto ao paciente: so os famosos
reguladores a distncia ou gerentes de casos
24
.
Que potncia teria a reestruturao das orga-
nizaes de sade segundo equipes interdiscipli-
nares apoiadas por especialistas matriciais? H
evidncias tericas de que contribuiria bastante
para melhor definir os padres de responsabili-
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dade sanitria, permitindo com isso o estabeleci-
mento de programas com coeficiente de vnculo
entre profissionais e usurios mais humanos e
eficazes, alm de criar espao onde uma integra-
o interdisciplinar seja possvel, ainda que no
automtica ou de simples execuo.
Obstculos decorrentes do excesso de
demanda e da carncia de recursos
A implantao do SUS parcial. H evidncias
indicando que o volume de servios oferecidos
populao brasileira ainda insuficiente
25
.
De qualquer modo, reconhece-se que esses re-
cursos poderiam ter um uso mais adequado e
racional, caso ocorressem reordenaes no mo-
delo de gesto e de ateno
26
. Ressalte-se, nesse
aspecto, o papel que a construo de uma rede
bsica com ampla cobertura populacional e ca-
pacidade de resolver problemas tem tido na via-
bilidade de sistemas nacionais de sade
27
. Entre
outros arranjos, tambm o apoio matricial poder
ser relevante para racionalizar o acesso e o uso
de recursos especializados, alterando-se ainda
a ordenao predominantemente multidisci-
plinar do sistema para uma outra mais consen-
tnea com a interdisciplinaridade. Esse arranjo
permite um uso racional de recursos, quando
cria oportunidade para que um nico especia-
lista integre organicamente seu trabalho com o
de vrias equipes de referncia. Por exemplo: um
nico clnico geral ou um fisioterapeuta poderia
assegurar apoio matricial a vrias (quatro, cinco,
seis?) equipes especializadas em trauma e com-
posta por cirurgies, ortopedistas e enfermeiros,
contribuindo tanto para a avaliao conjunta do
estado clnico dos casos quanto para o contro-
le de infeces ps-cirrgicas ou de outras in-
tercorrncias clnicas. Com esse tipo de relao,
no decorrer do tempo, a equipe de trauma iria
incorporando em seu campo de conhecimento
aspectos antes delegados aos clnicos ou fisio-
terapeutas, ampliando com isso sua capacidade
de resolver problemas de sade e indicando com
mais sensibilidade e preciso os casos que neces-
sitariam de apoio especializado.
Como o apoio dinmico e depende de re-
laes interpessoais, esses especialistas como
que passariam a fazer parte dessa meia dezena
de equipes de trauma, possibilitando, em tese,
uma ampliao da viso sobre o processo sade,
doena, interveno, sem que haja uma diluio
da responsabilidade sobre os casos. Tambm
nesse aspecto esse obstculo funciona como um
empecilho para o apoio matricial, no entanto o
apoio matricial , ao mesmo tempo, uma manei-
ra de reduzir a potncia desse obstculo.
Obstculo poltico e de comunicao
As organizaes de sade tm a tradio de fun-
cionar com concentrao de poder: concentrado
nos diretores, nos mdicos e nos especialistas.
O SUS introduziu a diretriz do controle social,
no entanto a idia de gesto compartilhada foca
instncias do sistema de sade conferncias
e conselhos em municpios, estados e unio
e no necessariamente internas aos servios
ou programas
28
. As criaes de espaos coleti-
vos, em que equipes de sade compartilhem a
elaborao de planos gerenciais e de projetos
teraputicos, depende ainda de uma ampla re-
formulao da mentalidade e da legislao do
sistema de sade. As polticas de humanizao
tm igualmente tentado ampliar o poder dos
usurios no cotidiano dos servios de sade.
Ressalta-se, nesse momento, que so tendncias
ainda no consolidadas e que o apoio matricial e
mesmo o funcionamento de equipes de refern-
cia dependem de um importante grau de com-
partilhamento do poder entre distintos profissio-
nais componentes de uma equipe e desses com
outros especialistas.
A circulao de informaes, os contatos in-
terprofissionais e a preocupao em captar as
vrias dimenses do sujeito com problema de
sade tm dimenses bastante restritas no mo-
delo tradicional de estruturao do poder em
organizaes de sade. No fcil acordar-se
sobre o que est ou no em discusso, ou seja,
at onde vai o poder de influncia, ou mesmo de
deliberao conjunta, entre os distintos especia-
listas. A equipe de referncia e o apoio matricial
diminuem o peso da influncia paterna na so-
luo de conflitos, ou seja, as autoridades exter-
nas chefes, leis e regras so reinterpretadas
na horizontalidade dos irmos reunidos em uma
fratria
29
. Por outro lado, h poucos servios or-
ganizados em sistemas de co-gesto, com equi-
pes e colegiados com poder de deliberao e com
sistemas interdepartamentais e interequipes de
construo de pactos de gesto.
Resumindo: o mtodo do apoio matricial de-
pende da existncia de espaos coletivos, ou seja,
do estabelecimento de algum grau de co-gesto
ou de democracia institucional.
Obstculo subjetivo e cultural
O trabalho interdisciplinar depende tambm de
certa predisposio subjetiva para se lidar com
a incerteza, para receber e fazer crticas e para
tomada de deciso de modo compartilhado.
mister reconhecer que no esse o padro de
subjetividade dominante em ambientes de con-
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corrncia exacerbada, modo predominante de
funcionamento das instituies contemporne-
as
30
. Nesses casos, as pessoas tendem a cristali-
zar-se em identidades reativas, que as induzem
a desconfiar do outro e a defender-se de modo
paranico da concorrncia alheia. Por outro
lado, comum o profissional construir identi-
dade e segurana, apegando-se identidade de
seu ncleo de especialidade, o que dificulta a
abertura para a interao inevitvel em espaos
interdisciplinares.
Nesses ambientes, a descoberta de problemas
ou de faltas costuma ser identificada falha ou
erro e ser utilizada para luta poltica ou em defesa
de interesses particulares
31
. No h cultura, en-
tre gestores e entre equipes, sobre mtodos para
programar trabalho dialgico e interativo, crian-
do instncias de mediao, espaos protegidos
e processos de contrato em que se estabeleam
metas e critrios para avaliao do trabalho.
Os profissionais habituaram-se a valorizar
a autonomia profissional, julgando-a conforme
o direito que teriam de deliberar sobre casos
de modo isolado e definitivo. O apoio matricial
promove encontro entre distintas perspectivas,
obrigando os profissionais a comporem projetos
teraputicos com outras racionalidades e vises
de mundo. Note-se que, em casos de impasse,
e se o impasse se referir ao teraputico, no h
instncias superiores para resolver o conflito. O
gerente em sade, em geral, tem pequena capa-
cidade de interferir sobre conduta especfica do
especialista, cabendo aos envolvidos no conflito
encontrar uma sada que no prejudique o usu-
rio nem paralise o projeto teraputico.
O conceito de projeto teraputico tem se
mostrado til para mediar esse tipo de relao.
Trata-se de uma discusso prospectiva de caso,
em que, depois de uma avaliao de risco e de
vulnerabilidade compartilhada, so acordados
procedimentos a cargo de diversos membros da
equipe. Ainda que seja possvel uma descrio
singela desse tipo de trabalho em grupo, no
simples, no cotidiano, estabelecer-se esse tipo
de dilogo, com decises e tarefas definidas de
modo compartilhado.
Obstculo tico
Se o mtodo de trabalho com base em equipe
de referncia e apoio matricial busca definir de
maneira precisa a responsabilidade sanitria,
ao mesmo tempo, complica-se o tema da pri-
vacidade e do segredo sobre a histria do pa-
ciente, da famlia ou de grupos comunitrios.
A utilizao de pronturio nico pela equipe
interdisciplinar, a discusso de casos em equi-
pe, toda essa circulao de informao, obriga
a todas as profisses de sade a repensarem
o tema das relaes entre eles e deles com os
usurios. Que aspectos de uma histria colhida
em um atendimento individual, um mdico ou
uma psicloga ou um enfermeiro podem regis-
trar no pronturio ou comunicar aos demais
membros da equipe ou do apoio? Observao
que um agente de sade recolhe durante uma
visita familiar, como e em que grau divulg-la
a outros colegas de equipe? Cada profissional
teria um registro particular e outro comparti-
lhado com a equipe? Como lidar com o coletivo
e com a circulao de informao, sem com-
prometer o direito privacidade de cada caso
ou de cada famlia?
Obstculo epistemolgico
A maioria das especialidades e profisses de
sade trabalha com um referencial sobre o pro-
cesso sade e doena restrito. Predominam os
filiados racionalidade biomdica, o que os
leva a pensar e a agir segundo essa perspectiva
restrita
32
. Outros tendentes a valorizar o social
na explicao desse fenmeno tambm geram
solues restritas a essa linha de interven-
o
33
. O mesmo se pode observar entre aque-
les adeptos de explicao subjetiva (desejo ou
cognio) que pensam linhas de trabalho res-
tritas a esses planos. O enfoque de clnica am-
pliada, ou clnica do sujeito, sugere maneiras
para integrar essas perspectivas em um mto-
do de trabalho que reconhea a complexidade
e variabilidade dos fatores e dos recursos en-
volvidos em cada caso especfico, seja ele um
problema individual ou coletivo. Pois bem, no-
vamente o apoio matricial um dispositivo im-
portante para ampliao da clnica; ao mesmo
tempo, para se trabalhar em uma perspectiva
interdisciplinar, pressupe-se algum grau de
adeso a um paradigma que pense o proces-
so sade, doena e interveno de modo mais
complexo e dinmico.
Campos GWS, Domitti AC
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Resumo
Os autores apresentam uma reconstruo terico-con-
ceitual da metodologia de gesto do trabalho em sa-
de baseada em equipes de referncia e apoio matricial.
Equipe de referncia um rearranjo organizacional
que procura coincidir o poder de gesto com a equipe
interdisciplinar. O apoio matricial sugere modificaes
entre as relaes dos nveis hierrquicos em sistemas
de sade; nesse caso, o especialista integra-se organi-
camente a vrias equipes que necessitam do seu tra-
balho especializado. Alm da retaguarda assistencial,
objetiva-se produzir um espao em que ocorra inter-
cmbio sistemtico de conhecimentos entre as vrias
especialidades e profisses. So apontados obstculos
estruturais, ticos, polticos, culturais, epistemolgicos
e subjetivos ao desenvolvimento desse tipo de trabalho
integrado em sade.
Gesto em Sade; Metodologia; Epistemologia
Colaboradores
Todos os autores participaram desde a reviso biblio-
grfica e anlise documental at a redao final do
artigo.
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Recebido em 31/Out/2005
Verso final reapresentada em 28/Abr/2006
Aprovado em 20/Jun/2006