O FLUXOGRAMA ANALISADOR NOS ESTUDOS SOBRE O PROCESSO DE TRABALHO EM SADE:

UMA REVISO CRTICA

Analytic flowchart in health work process studies: a critical review

Valria Maria Reis1, Helena Maria Scherlowski Leal David2

RESUMO ABSTRACT

As anlises do processo de trabalho em sade no Brasil se
do a partir de abordagens diversas, desde as mais tradi-
cionais, passando pelas vertentes tecnicistas, at propostas
mais criativas e inovadoras que buscam rearticular saberes
e prticas em novas bases. Na perspectiva da consolidao
de um sistema de sade pblico e democrtico, interes-
sa apontar as contradies que permeiam as relaes e
processos de trabalho, num contexto produtivo que tem
afetado profundamente os modos de produo do cui-
dado. O presente artigo apresenta uma reflexo sobre os
usos da ferramenta de anlise do processo de trabalho em
sade denominada fluxograma analisador, a partir de uma
reviso bibliogrfica de estudos nos quais este foi usado
como mtodo principal ou complementar. Com base nos
conceitos de processo de trabalho em sade e dos achados
da reviso, so problematizados os pressupostos e usos do
fluxograma analisador, apontando-se para seus eventuais
limites, destacando-se as contribuies e seu potencial para
colaborar na qualificao dos processos coletivos de anlise
do trabalho em sade no SUS.
Health work process analysis in Brazil is developed under
several approaches, including technical but also creative and
innovative proposals, which aim to rearticulate practices
and knowledge on new foundations. In a perspective of
consolidation of a democratic and public health care system,
it is important to focus on the contradictions that are pre-
sent in the work processes and relationships, in a productive
context that deeply affects the way health care is produced.
This article presents a critical discussion of the use of a
health care assessment tool, the analytic flowchart, based
on a bibliographic review of some studies that used it as a
main or complementary method. Based on the concepts of
health work process and the review findings, the flowchart
principles and uses are discussed, and some limits, contri-
butions and potentialities are highlighted, as a possibility
to qualify the collective work assessment processes in the
Brazilian Unified Health Care System- SUS.

Palavras-chave: Avaliao de Processos (Cuidados Keywords: Process Assessment (Health Care); SUS/
de Sade). Sistema nico de Sade/organizao & admi- organization and administration; Health Planning.
nistrao. Planejamento em Sade.

INTRODUO giosas, a fim de garantir a reproduo da fora de trabalho,

Pode-se afirmar que a organizao dos servios de sade
sempre esteve ligada, em cada poca, s foras sociais hege-
mnicas. Como consequncia, entende-se que as aes de
sade pblica desenvolveram-se, na perspectiva capitalista,
para controlar as doenas, principalmente as infecto conta-
tendo como objetivo a prpria reproduo de sade e o
corpo humano nas dimenses sociais e coletivas.1,2
No entanto, h avanos. As tenses entre foras polti-
cas diversas, incluindo a mobilizao popular, determinam
a incorporao de interesses plurais, tanto mais diversos
quanto mais democrticos sejam os processos de constru-

1
Valria Maria Reis, enfermeira. Especialista em Sade Pblica. Mestre em Enfermagem. Prefeitura Municipal de Ipatinga. E-mail: valmr@uai.com.br

2
Helena Maria Scherlowski Leal David, professora adjunta, Departamento de Enfermagem de Sade Pblica Programa de Ps Graduao em Enfermagem-
Mestrado, Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutora em Sade Pblica.

118 Rev. APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 1, p. 118-125, jan./mar. 2010

 O FLUXOGRAMA ANALISADOR NOS ESTUDOS SOBRE O PROCESSO DE TRABALHO EM SADE: UMA REVISO CRTICA
o destas. Como resultado do processo histrico recente
que ficou conhecido como movimento da Reforma Sani-
tria, a promulgao da Constituio Federal em 19883,
pela qual se institui o Sistema nico de Sade, explicita
princpios de acessibilidade, hierarquizao, integralidade da
assistncia, igualdade da assistncia, autonomia, descentra-
lizao, entre outros, trazendo novas concepes quanto
dinmica das relaes dentro das instituies e destas com
a sociedade civil.
Desde ento, tem-se buscado formas de incluso do usu-
rio, articuladas a mudanas na forma de assistir. Com isso, o
processo de trabalho nos servios de sade revisto, agora na
perspectiva do trabalho coletivo, composto por reas tcnicas
especficas, onde vrios saberes se integram e se comple-
mentam. Neste contexto, de acordo com Marques e Silva4,
o trabalho em sade entendido como processo dinmico,
que se articula com outros trabalhos da sociedade e que se
transforma no atendimento das necessidades sociais.
Pereira e Alves5 apontam que o trabalho em sade tem
uma complexa configurao tecnolgica, que produz e
reproduz aes e intervenes para atuar nos problemas
e satisfazer as necessidades de sade. Sob este raciocnio,
Pires6 afirma que o trabalho em sade no tem um produto
material, seu produto a prpria realizao da atividade, que
tem como finalidade a ao teraputica de sade e como
objeto o indivduo ou grupos, necessitando de medidas
para preveno, promoo da sade e tambm a cura,
sendo, em boa medida, realizado em um espao hospitalar
ou ambulatorial.
discusso sobre o conceito ampliado de sade,
articula-se um debate sobre a reorganizao dos servios
e do processo de trabalho em sade. Em especial a partir
da dcada de 90, com a induo da expanso do ento
Programa de Sade da Famlia, prope-se uma reconfi-
gurao da organizao e da oferta de aes que pretende
fazer avanar, no mbito das prticas, processos de trabalho
interdisciplinar e em equipe, com base em conceitos como
territrio, vnculo, diagnstico participativo.
O sentido da mudana mais que o da ampliao do
acesso aos servios: tambm o de enfrentar as questes
de sade desde uma perspectiva de integralidade do cui-
dado, e no apenas na lgica do adoecimento e da ateno
especializada, fragmentada. No entanto, evidencia-se, nas
anlises sobre o trabalho na Estratgia de Sade da Famlia,
uma distancia entre as dimenses poltico-ideolgicas do
trabalho e o mundo das prticas, articulado esfera das
demandas da populao, que tende, em especial nas grandes
cidades, busca de servios assistenciais tradicionais para
a resoluo de problemas j detectados
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Persiste, assim, a tendncia diviso parcelar do traba-
lho, com fragmentao das tarefas, sob controle de uma
gerncia distante e desarticulada da prtica assistencial,
favorecendo a perda da noo de totalidade pelo profis-
sional de sade.7
No atendimento s novas demandas da reestruturao
produtiva e da reorganizao do trabalho em funo do
processo de globalizao econmica, os processos geren-
ciais mantm os mecanismos de captura do trabalho, nos
quais elementos subjetivos, no objetivamente controlveis,
so considerados prejudiciais produo de servios e
procedimentos.
Existe, assim, profunda contradio entre o que a lgica
da produo capitalista exige do trabalho de sade e alguns
elementos constitutivos deste trabalho, como sua dimenso
relacional. Na enfermagem, por exemplo, marcante a
influncia da lgica taylorista, explicitada pela organizao
e diviso rigorosa do tempo, pela separao entre a esfera
que planeja e formula diretrizes e os que as executam, pela
valorizao de rotinas bem estabelecidas e pela postura
prescritiva, que se estende s aes educativas.
As anlises do processo de trabalho em sade no Brasil
se do a partir de abordagens diversas, desde as mais tradi-
cionais, passando pelas vertentes tecnicistas, que incorpo-
ram ferramentas de anlise oriundas de outros pases, at
propostas que buscam rearticular saberes e prticas com
base nos princpios da integralidade e humanizao. Na
perspectiva da consolidao de um sistema de sade pblico
e democrtico, interessa apontar as contradies que per-
meiam as relaes e processos de trabalho, num contexto
produtivo que tem afetado profundamente os modos de
produo do cuidado. Alm disso, se por um lado no se
pode mais afirmar que os pressupostos que orientaram a
Reforma Sanitria brasileira constituam novidade, por outro
lado reafirma-se a atualidade de defender um sistema de
base universalista e calcado numa concepo participativa
de sociedade.
Dentre as diversas vertentes de anlise sobre o tra-
balho de sade, mantm-se as correntes que se baseiam
numa concepo dialtica de sociedade, sustentando sua
discusso a partir de categorias da concepo marxista
de sociedade, tais como produo social, trabalho vivo,
e contradio capital-trabalho. Dentre estas anlises,
destaca-se a trazida por Mehry e Franco8 que propem
uma ferramenta de anlise: o fluxograma analisador, a
fim de ampliar a compreenso das equipes gerenciais e
diretamente responsveis pelo cuidado sobre como se
desenvolve seu processo de trabalho cotidiano, tendo
como foco central o usurio.
119
Valria Maria Reis, Helena Maria Scherlowski Leal David
O presente artigo apresenta uma reflexo sobre dos usos
desta ferramenta de anlise do processo de trabalho em sa-
de, a partir de uma reviso bibliogrfica de estudos nos quais
esta foi usada como mtodo principal ou complementar.
Com base nos conceitos de processo de trabalho em sade
e dos achados da reviso, so problematizados os pressu-
postos e usos do fluxograma analisador, destacando-se os
limites e contribuies desta ferramenta e seu potencial
para colaborar na qualificao dos processos coletivos de
anlise do trabalho em sade no SUS.
Metodologia
O levantamento bibliogrfico foi realizado na base de
dados LILACS e no Scientific Electronic Library Online
- SCIELO (Biblioteca Cientfica Eletrnica em Linha),
disponveis na internet, e em bancos virtuais de teses e
dissertaes da Universidade do Estado de So Paulo-USP,
Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP, Uni-
versidade Federal de Minas Gerais-UFMG, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul-UFRGS e no Portal de Teses
da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior - CAPES, durante os meses de julho a setembro
de 2007. A data das publicaes encontradas compreendeu
o perodo de 2000 a 2006, no tendo sido encontradas
referncias anteriores, uma vez que a primeira vez que o
fluxograma foi descrito como proposta foi em 1997.
A busca se deu a partir dos termos fluxograma anali-
sador e fluxograma descritor, tendo sido encontrados
oito artigos e sete dissertaes/teses. O critrio de incluso
foi serem relatos de experincia ou anlises acadmicas
nas quais o fluxograma analisador se constituiu no eixo
condutor ou em elemento relevante. A discusso dos re-
sultados busca problematizar as contribuies do uso desta
ferramenta, destacando limites e possibilidades apontados
pelos autores.
Algumas consideraes sobre o processo de trabalho
em sade
Nogueira9, ao analisar o processo de trabalho em
sade, diz que necessrio considerar trs aspectos com-
plementares e inter-relacionados: O primeiro que este
trabalho compartilha caractersticas comuns com outros
processos, havendo ento um campo de saberes e prticas
compartilhados, o que remete a responsabilidades tambm
compartilhadas. O segundo aspecto sua caracterstica
de ser um servio. Apesar das caractersticas em comum
com processos de outros setores da produo, difere,
120
essencialmente, do processo de trabalho da indstria, por
exemplo, por no se realizar sobre objetos ou coisas, e
sim sobre pessoas, com base numa inter-relao em que
o consumidor-objeto parte desse processo. O terceiro
que se trata de um servio que se funda numa relao
interpessoal intensa. Recuperando, da concepo marxista,
a categoria de trabalho vivo, Mehry10 aponta que o produto
do trabalho de sade, o cuidado, no se constitui a posteriori,
como num final de linha de produo. Diferentemente,
se conforma no momento mesmo da produo, sendo
mutvel e determinado pelas condies do momento em
que produzido.
O processo de trabalho em sade pode assumir diferen-
tes modelagens e, numa mesma unidade ou equipe, podem
estar presentes modos e formas diferentes e at divergentes
de produzir cuidado.
De acordo com Coimbra11, o trabalho vivo em ato pro-
duz o processo de escuta das necessidades do usurio, para
uma troca de informaes, para o reconhecimento mtuo
de direitos e deveres, para um processo de decises que pos-
sibilita intervenes. O trabalho vivo aquele trabalho em
ato que ocorre no momento singular dos sujeitos, ou seja,
o momento da criao, exercido de forma autnoma.
O trabalho em sade pode ser trabalho vivo, quando no
aprisionado pelas normas, rotinas, organizao do servio,
e quando no se reduz sua dimenso meramente tecnol-
gica. Neste caso, se transforma em trabalho morto, em uma
etapa inerte do processo de produo do cuidado Os termos
aprisionamento ou captura so usados para indicar formas
de regulao do trabalho sobre as quais o trabalhador no se
sente capaz de intervir e das quais pode possuir um grau va-
rivel de conscincia, aproximando-se do conceito de esfera
da heteronomia apresentado por Gorz12. Nestes processos
de captura, o trabalhador de sade no consegue estabelecer
seus padres de assistncia, no produz livremente seu tra-
balho, fica preso ao trabalho morto, mas, consciente desta
captura, pode intervir e estabelecer mudanas que busquem
atender s necessidades do usurio.
O trabalho em sade no pode ser globalmente captu-
rado pela lgica do trabalho morto, expresso nos equipa-
mentos e nos saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu
objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias so,
basicamente, de relaes, de encontro de subjetividades,
para alm dos saberes tecnolgicos estruturados, com-
portando um grau de liberdade significativo na escolha do
modo de fazer essa produo.8
O trabalho vivo em ato opera com as chamadas tec-
nologias leves (produo de vnculo, autonomizao,
acolhimento, gesto como forma de governar processos
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de trabalho), leve-duras (saberes bem estruturados como
a clnica mdica, a epidemiologia, o taylorismo, fayolismo)
e duras (equipamentos tecnolgicos, normas e estruturas
organizacionais).13
Para Mendes-Gonalves, citado por Rodrigues e
Assis14:275, tecnologia refere-se aos nexos tericos estabeleci-
dos, no interior do processo de trabalho, entre a atividade operante
e os objetos de trabalho, atravs daqueles instrumentos que ganham
existncia, ao expressar relaes entre os homens e os objetos sob os
quais trabalham.
Neste contexto, Merhy8 prope trabalhar com certa
ferramenta de anlise para buscar respostas sobre o
processo de trabalho em sade. Esta ferramenta proposta
por Merhy pode ser considerada uma inovao, definido
por Pinheiro15:1 como saberes e prticas construdos em um dado
espao-tempo, que causam rupturas com o institudo no plano mole-
cular (denominado poros) que compe o solo epistmico dos planos
micro e macropolticos, nas relaes entre sujeitos em suas prticas no
cotidiano das instituies.
A autora alerta ainda que as experincias inovadoras
desenvolvidas no mbito das gestes municipais e estaduais
tm implicado repensar os aspectos mais importantes do processo de
trabalho, da formao, da gesto, do planejamento e, sobretudo, da
construo de novos saberes e prticas em sade.15:2
nesta perspectiva de valorizar uma ferramenta coletiva
que capaz de provocar rupturas nos processos institudos
de trabalho em sade que avanamos na discusso, com
foco no fluxograma analisador. Antes de trazermos os
resultados da reviso, apresentamos uma breve discusso
sobre o processo de trabalho em sade e uma sntese dos
principais conceitos envolvidos na formulao e aplicao
do fluxograma analisador.
O fluxograma analisador - descrevendo e refletindo
sobre o processo de trabalho em sade
A ferramenta proposta por Merhy10 chamada de fluxo-
grama analisador se baseia na concepo de cartografia, que
se refere produo de sentidos na medida em que outros
e novos sentidos se produzem e que implica num olhar
sobre processos dinmicos do cotidiano que s podem ser
descritos em termos de relatos provisrios.16
O fluxograma consiste em mapear os fluxos e os pro-
cessos de trabalho, publicizando-os, cartografando-os por
meio de uma representao grfica, tornando-os uma fer-
ramenta para reflexo da equipe. De acordo com Barboza
e Fracolli17, se constitui numa ferramenta que interroga
os para que?; os que? e os como? do processo de
trabalho e cujas funes so:
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Revelar o processo de trabalho;
Identificar os ns crticos do processo de trabalho;
Contribuir para o planejamento e reorganizao do
processo de trabalho;
Analisar o modelo assistencial praticado por uma
unidade ou equipe de sade;
Dispersar processo de auto-anlise na equipe de
sade;
Servir como banco de dados, pois a memria dos
trabalhadores.
Alm disso, o fluxograma tem o objetivo de disparar um
processo de coletivizao da gesto do trabalho cotidiano
e traduzi-lo para um formato que seja visvel e partilhvel
por todos, para que, a partir disto, possam ser traadas
algumas intervenes que se mostrarem necessrias. Com
o fluxograma, se constri uma imagem, uma representao
do processo de trabalho que usualmente percebido apenas
do ponto de vista individual, que passa a se tornar comum
a todos, do qual podemos tomar um certo distanciamento
e lanar um olhar crtico e reflexivo. De acordo com Malta
e Mehry18, o fluxograma permite instrumentalizar o traba-
lhador na gesto do seu prprio processo de trabalho.
Para a sua visualizao, o fluxograma utiliza smbolos,
sistematizados num diagrama que representa o modo de
organizar os processos de trabalho, que vinculam entre si
em torno de certa cadeia de produo do cuidado.19 O eixo
condutor do fluxo a ser representado o usurio, geralmen-
te sistematizado a partir da ideia de linha de cuidado, que
pode ser quanto a um tipo de agravo cujo controle exige
aes programticas (por exemplo, hipertenso arterial)
ou em relao a grupos especficos que demandam aes
programticas especficas, tais como mulheres, crianas,
gestantes.20
Os smbolos utilizados no fluxograma so padronizados
universalmente e podem ser observados na figura 1, uma
representao grfica dos smbolos bsicos desde a entrada
e sada no processo (elipses), os momentos nos quais se
realizam etapas importantes de trabalhos na cadeia produ-
tiva, com consumo de recursos e produtos bem definidos
(retngulos). A mediao entre estas etapas representada
pelos losangos e quadrados, que representam, respecti-
vamente, os momentos de deciso em relao s opes
disponveis e as aes desenvolvidas no processo.10
Figura 01
Nesta ferramenta analisadora, os diagramas representam
todos os trabalhos em sade com suas aes (saberes e
121
Valria Maria Reis, Helena Maria Scherlowski Leal David
prticas), nas suas diversas intervenes tecnolgicas em
nvel individual ou coletivo. Segundo Schiffler et al.21:199,
o que impe poder ao fluxograma o conjunto de atores
ticos-polticos que esto envolvidos com o processo de construo e com a
avaliao dos seus achados, tornando-o um dispositivo analisador.
Resultados: potencialidade e limites de uma
ferramenta coletiva de anlise
Os resultados da reviso podem ser sintetizados, quanto
ao tipo de produo, da seguinte forma: 03 teses de dou-
torado, 04 dissertaes de mestrado, 08 artigos originais
oriundos de pesquisa e/ou notas prvias. Os resultados
so discutidos de acordo com a semelhana de temas e
questes levantadas nas discusses, trazendo tambm as
contribuies de outros autores, a partir de publicaes em
livros e captulo de livros.
Capozzolo 22 incluiu o fluxograma como uma das
abordagens metodolgicas para avaliao do processo de
trabalho mdico dentro do PSF, na perspectiva de investigar
as mudanas que esta insero traz para um processo de
trabalho tradicionalmente voltado para o mbito hospita-
lar, concluindo pela centralidade do processo de trabalho
mdico no PSF. O fluxograma permitiu evidenciar algumas
contradies, tais como o fato de serem os funcionrios
da recepo que despendiam a maior parte do tempo de-
dicado ao acolhimento, apesar de haver equipe estruturada
especificamente para este fim. O fluxograma, desta forma,
somou-se ao conjunto de procedimentos metodolgicos
- entrevistas, anlise documental, observao de consultas
e grupos de discusso, evidenciando seu poder descritivo
e discriminatrio quanto ao detalhamento do processo de
trabalho em sade.
Ximenes Neto e Cunha23 fizeram o uso do fluxograma
em uma pesquisa sobre a integralidade da assistncia
mulher na preveno do cncer de colo de tero. Nas con-
cluses, afirmam que, por meio da utilizao do fluxograma,
foi possvel identificar, no processo de trabalho, alguns
elementos estruturais da integralidade, a fragmentao
da ateno e a acessibilidade aos servios, o que permitiu
discutir a efetividade dos elementos que compem a inte-
gralidade da ateno sade.
A relao entre oferta e demanda tambm uma di-
menso que foi abordada por meio da elaborao de um
fluxograma analisador. Leite24, tambm numa perspectiva
de triangulao metodolgica, agregou o fluxograma ao
conjunto de anlises (pesquisa documental, observao
livre) para evidenciar os fluxos de demandas por parte dos
usurios, concluindo que os avanos da regionalizao da
122
sade podem ser notados na anlise da oferta e da demanda,
mas que persiste, ainda, a necessidade de integrar mais os
nveis hospitalar e o dos demais servios de sade.
Tambm o trabalho de Martins25, que avaliou a situa-
o da mortalidade infantil em Belo Horizonte, agregou o
fluxograma como forma de ampliar o diagnstico sobre a
situao, incluindo a forma como se desenvolveu a linha de
cuidado ao menor de um ano. Para Figuiredo26:195, tambm
em estudo sobre a mortalidade infantil, a visualizao do
fluxograma possibilita identificar inmeros problemas advindos do
processo assistencial, seus estrangulamentos, o limite da clnica, a no
existncia do acolhimento aos usurios, seus percursos, a dificuldade
de acesso e a baixa resolutividade das equipes. As formulaes
convergem em torno de uma avaliao positiva sobre o uso
do fluxograma, como ferramenta que permite visualizar di-
menses e relaes que esto, geralmente, ocultas tanto do
profissional responsvel pela gesto como do responsvel
pelo cuidado. Malta19:297, que tambm utilizou o fluxograma
para estudo sobre a linha de cuidado infantil, ressalta que
a utilizao deste instrumento no percurso da investigao do bito
possibilita a visualizao de todos os momentos do usurio em busca
de uma resposta assistencial e o mapeamento dos momentos de provvel
ruptura da linha do cuidado. Figueiredo26 trabalhou na mesma
perspectiva de anlise a partir do Sistema de Informaes
de Mortalidade, com o fenmeno da mortalidade materna,
usando o fluxograma para analisar o componente do fluxo,
acesso e qualidade do atendimento s mulheres.
Esta constatao est de acordo com o que prope
Merhy8 quanto utilizao do fluxograma como tecnolo-
gia de gesto de trabalho, que permite identificar rudos
e quebras, alm de ser fonte para abertura de mudanas
nos processos de trabalho institudos. A identificao dos
conceitos de trabalho vivo e trabalho morto por Franco27,
em sua pesquisa de doutorado sobre o Sistema Nacional
Carto de Sade, tambm foi possvel com a ajuda do
fluxograma, neste trabalho denominado de descritor, e no
analisador.
Almeida et al.28 declaram que a anlise da organizao
do cuidado um elemento importante para a produo do
cuidado e avaliao dos servios de sade. Para esses au-
tores, o uso do fluxograma analisador permitiu identificar,
dentro da linha do cuidado, o atendimento ao portador de
hipertenso arterial, ampliando o olhar da gesto sobre o
processo de cuidado.
Barboza e Fracolli17 identificaram em suas pesquisas sobre
o PSF que o uso do fluxograma capaz de desencadear, nos
profissionais de sade, um processo de autoanlise em que
eles: i) identificam a finalidade do processo de trabalho em
sade, fazendo questionamentos sobre a forma de operar este
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trabalho; ii) identificam se os instrumentos de trabalho por
eles utilizados podem ou no ser suficientes para realizar a
finalidade do processo de trabalho; iii) acolhem o fluxograma
analisador como um instrumento que possibilita a autoa-
nlise e autogesto do processo de trabalho; iv) reagem de
modo a buscar identificar como esse processo de trabalho
se articula, quais so os instrumentos que se utiliza para a
sua concretizao e quais formas de superar as dificuldades
encontradas. Acrescente-se que tambm um potente ins-
trumento para identificar disputas no processo de trabalho
entre categorias profissionais. Trata-se, portanto, da utiliza-
o do fluxograma como abordagem metodolgica para a
compreenso sobre a dimenso emancipatria do trabalho
em sade na perspectiva da promoo da sade, com foco no
trabalho de enfermagem. O fluxograma permitiu a descrio
das atividades e o avano na direo de concluses crticas
sobre a priorizao de tecnologias duras ou leve-duras em
detrimento das leves para a incorporao, nas prticas, de
conceitos como empowerment, advocacy, educao em sade e
abordagem familiar.
Anlises especficas sobre os processos de trabalho
dentro de cada categoria profissional da sade podem se
beneficiar do uso do fluxograma. Rodrigues e Assis14 identi-
ficaram, atravs do uso do fluxograma, o uso de tecnologias
leves no trabalho de odontologia, alm de identificarem
como ocorre o acesso e a demanda aos servios de sade,
na perspectiva da integralidade da assistncia.
Schiffer et al.21 fizeram uso do fluxograma em uma dis-
ciplina de um curso de medicina, o que permitiu aos alunos
uma nova compreenso do que aparentemente no est
claro, possibilitando novos canais e dilogos, estando assim
de acordo com o proposto nas novas diretrizes curriculares.
Este achado coincide com o que Fracolli e Zoboli29, em
seu artigo sobre a atuao do enfermeiro no processo de
acolhimento, defendem quando asseveram que profissio-
nais de sade e trabalhadores da sade devem estar sempre
em discusso sobre o seu processo de trabalho e tambm
sobre a relao com os usurios, uma vez que o trabalho
em sade opera em processos tecnolgicos que visam a
produo de relaes de escutas e responsabilizao, alm
da constituio de vnculos e dos compromissos em proje-
tos de interveno que objetivam atuar sobre problemas e
necessidades de sade. Neste sentido, aponta-se aqui uma
possibilidade de uso do fluxograma, a sua potencialidade
pedaggica, tanto na formao profissional em sade quan-
to nos processos de educao permanente, em relao aos
quais parece ainda pouco explorado.
Vale ainda apresentar uma interface entre campos de
conhecimento em relao a qual o fluxograma parece ofe-
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recer respostas significativas: o da sade do trabalhador.
Nas suas vertentes de anlise da ergonomia situada e da
ergologia, por exemplo, entende-se que os processos de
trabalho so apropriados, tanto objetiva quanto subjeti-
vamente, pelo trabalhador e que isto no se d de modo
passivo. As estratgias de enfrentamento podem se referir
a processos que geram impacto, positivo ou negativo, na
sade do trabalhador. 30,31 Nesta perspectiva, Cardoso e
Abrao32 usam o fluxograma, combinado metodologia
de anlise do processo de trabalho oriunda do campo da
ergologia, para evidenciar, na linha de cuidado, como se
desenvolve o trabalho, levando a equipe a identificar difi-
culdades e aspectos positivos do mesmo, na perspectiva
do trabalhador que o desenvolve.
Concluso
O uso do fluxograma analisador foi realizado em vrias
abordagens sobre o processo de trabalho em sade, em
estudos voltados no apenas para o processo de trabalho
mdico ou da enfermagem, mas tambm do odontlogo.
Na enfermagem, a utilizao deste instrumento permi-
tiu identificar quais eixos a enfermagem pode seguir no
desenvolvimento do processo de trabalho, quer seja na
organizao do servio, quer seja na sistematizao no
cuidado, entendido como o resultado de um processo de trabalho
coletivo que envolve relaes de troca, comunicaes e inmeros atos
associados uns aos outros e que entre si, forma o processo produtivo
da assistncia. 28
O processo de trabalho em sade assentou-se sobre
o conjunto de conhecimentos e habilidades da prtica
clnica, intervindo sobre o indivduo-corpo doente,
com posterior alcance de grupos de coletividades,
desdobrando-se em prticas progressivamente especia-
lizadas. Podemos identificar elementos que tornam o
trabalhador de sade alienado, entre os quais destacamos
a rotinizao, a burocratizao, a hegemonia do para-
digma biologicista e diviso hierrquica do trabalho na
equipe multiprofissional.
A hegemonia do paradigma biologicista se d em funo
de seu forte poder explicativo sobre os processos patolgi-
cos em geral, sendo este o paradigma que deu sustentao
ao desenvolvimento da medicina atual e das profisses
correlatas. Nesta concepo, o processo de trabalho que
integra e utiliza de modo mais completo o conjunto de
conhecimentos sobre sade no enfoque da patogenia o
do mdico. Os processos de trabalho das demais profisses
acabam, de alguma maneira, se constituindo em forma
incompleta de fazer medicina.
123
Valria Maria Reis, Helena Maria Scherlowski Leal David
Ao eixo paradigmtico condutor das prticas de sade
corresponde a diviso social e hierrquica do trabalho,
determinando que as categorias profissionais assumam
apenas determinadas tarefas, que passam a se desenvolver
desarticuladas das tarefas dos demais profissionais.
Neste contexto, fica claro que o uso do fluxograma analisa-
dor uma ferramenta importante na construo de um modelo
novo de produo de sade voltado para a defesa da vida,
entendendo que o trabalho humano no est desvinculado
das reais e concretas condies de produo e reproduo da
existncia. O trabalho humano, como teleologia, expressa-se
pela ideia de sentido e direo, de projeto, criao e conser-
vao, ao longo do tempo, das aes que se produzem nas
relaes de trabalho cotidianas. O que o trabalhador busca
como objetivo j se expressava idealmente, em sua imaginao,
desde o incio; mas o resultado final depender tambm das
condies concretas de produo do trabalho.33
Os limites do uso do fluxograma analisador no so
explicitados em detalhes nos trabalhos analisados, mas
possvel inferir-se que, sendo uma atividade de construo
coletiva, na qual todos os membros da equipe colaboram
para a composio cartogrfica do processo de trabalho de
cuidar, as dificuldades no estaro tanto no uso da ferramen-
ta em si, mas principalmente nas barreiras pr-existentes:
entre categorias profissionais, entre posies hierrquicas
na equipe, entre trabalhadores com diferentes histrias e
graus de compromisso com o trabalho, que caminharam
por trilhas diversas na sua trajetria profissional.
Neste sentido, preciso explicitar a intencionalidade
de mudana presente quando se prope a utilizao do
fluxograma para a anlise do processo de trabalho. No
apenas para compreender melhor como se d o trabalho,
mas para compartilhar responsabilidades e construir um
compromisso coletivo, numa proposta contra-hegemnica
de fazer sade, cujo sentido de luta precisa ser reafirmado
no cotidiano dos servios de sade.
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