Dados Gerais

Repblica Federativa do Brasil

SINAN
Ministrio da Sade
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO
FICHA DE INVESTIGAO
ATENDIMENTO ANTI-RBICO
1 Tipo de Notificao
HUMANO
2 - Individual
Cdigo (CID10)

2 Agravo/doena

ATENDIMENTO ANTI-RBICO HUMANO

4 UF

3 Data da Notificao

W 64

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5 Municpio de Notificao

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9 Data de Nascimento

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1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano

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8 Nome do Paciente

7 Data do Atendimento

Cdigo

10 (ou) Idade

Cdigo (IBGE)

6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora)

Notificao Individual

12 Gestante

11 Sexo M - Masculino

1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado

F - Feminino
I - Ignorado

3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica

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13 Raa/Cor
1-Branca
4-Parda

2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

16 Nome da me

15 Nmero do Carto SUS

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Cdigo (IBGE)

17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados de Residncia

20 Bairro

19 Distrito

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Cdigo

21 Logradouro (rua, avenida,...)

23 Complemento (apto., casa, ...)

22 Nmero

25 Geo campo 2

27 CEP

29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural

3 - Periurbana 9 - Ignorado

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24 Geo campo 1

26 Ponto de Referncia

28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso

31 Ocupao
32 Tipo de Exposio ao Vrus Rbico
Contato Indireto

Antecedentes Epidemiolgicos

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

Arranhadura

Outro

Mordedura

33 Localizao

34 Ferimento
1 - nico
3- Sem ferimento

2 - Mltiplo
9 - Ignorado

36 Data da Exposio

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Cabea/Pescoo

Mucosa

1 - Sim 2 - No 3 - Desconhecida

Tronco

Mos/Ps

35 Tipo de Ferimento
1 - Sim 2 - No 9-Ignorado

Membros Superiores

Profundo

Membros Inferiores

Dilacerante

Superficial

37 Tem Antecedentes de Tratamento Anti-Rbico ?

1 - At 90 dias

Ps-Exposio

39 N de Doses Aplicadas

2 - Aps 90 dias

5 - Raposa

4 - Primata (Macaco)
3 - Quirptera (Morcego)
2 - Felina
6 - Herbvoro domstico (especificar)_____________ 7 - Outra ____________________

41 Condio do Animal para Fins de Conduta do Tratamento

1 - Sadio 2 - Suspeito 3 - Raivoso 4 - Morto/ Desaparecido
43 Tratamento Indicado

Pr-Exposio

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

38 Se Houve, quando foi concludo?

40 Espcie do Animal Agressor 1 - Canina

Tratamento Atual

Lambedura

1 - Pr Exposio
4 - Observao + Vacina

42 Animal Passvel de Observao ? (Somente para Co ou Gato)

1 - Sim
2 - No

2 - Dispensa de Tratamento
5 - Vacina

3 - Observao do animal (se co ou gato)

6 - Soro + Vacina
7 - Esquema de Reexposio

Vacina
44 Laboratrio Produtor Vacina
1 - Instituto Butantan
2 - Instituto Vital Brasil
45 Nmero do Lote
Atendimento Anti-Rabico Humano

3 - Aventis Pasteur

4- Outro Especificar)___________________

46 Data do Vencimento

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Sinan Net

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SVS

27/09/2005

47 Datas das Aplicaes da Vacina (dia e ms)

Data da 1a dose

Data da 2a dose

Data da 3a dose

Data da 5a dose

Data da 4a dose

Tratamento Atual

48 Condio Final do Animal (aps perodo de observao)

1 - Negativo para Raiva (Clnica)
2 - Negativo para Raiva (Laboratrio) 3 - Positivo para Raiva
(Clnica) 4 - Positivo para Raiva (Laboratrio) 5 - Morto/ Sacrificado/ Sem Diagnstico 9 - Ignorado
49 Houve Interrupo do Tratamento

50 Qual o Motivo da Interrupo

1 - Indicao da Unidade de Sade

1 - Sim 2 - No

2 - Abandono

52 Evento Adverso Vacina

51 Se houve Abandono do Tratamento, a Unidade de Sade Procurou o Paciente

1 - Sim

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

2 - No

53 Indicao do Soro Anti-Rbico

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

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Kg.

56 Infriltrao de Soro no(s) Local(is) do(s) Ferimento(s)

Total

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1 - Heterlogo

ml

2 - Homlogo

57 Labortorio Produtor do Soro Anti-Rbico

1 - Instituto Butantan
2 - Instituto Vital Brasil
3 - Aventis Pasteur
4 - Outro (Especificar) _________

Parcial

59 Evento Adverso ao Soro Anti-Rbico

Nmero da Partida

58

55 Quantidade de Soro Aplicada

54 Peso do Paciente

1 - Sim 2 - No

3 - Transferncia

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

60 Data do Encerramento do Caso

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Investigador

Observaes:

Cd. da Unid. de Sade

Municpio/Unidade de Sade

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Nome

Atendimento Anti-Rabico Humano

Funo
Sinan Net

Assinatura
SVS

27/09/2005