Neuropsicologia

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Neuropsicologia

O crebro Executivo : Maturidade Social , Moralidade, Direito e os Lobos Frontais

Sabrina Sasso Nobre
Roberta Seriacopi
Valria Vigliazzi

So Paulo, 16 de outubro de 2013

Maturidade social, Moralidade, Direito e Lobos Frontais

A sndrome "Pseudopsicoptica" Orbitofrontal e a Perda de Autocontrole.

Os lobos frontais foram proclamados o centro decisivo da moralidade.A

sndrome do orbitofrontal de muitas maneiras oposto a sndrome dorsolateral ,pois,
enquanto os pacientes dorsolaterais so de certa forma desprovidos de personalidade,
os pacientes orbitofrontais so notveis pela sua personalidade "imatura", apresentamse emocionalmente desinibidos, o afeto raramente neutro , oscilando entre a euforia e
a raiva, controle de impulso indo do fraco ao no -existente, no h previso das
consequncias das suas aes.

Um paciente com a sndrome orbitofrontal pode envolver-se em:

pequenos furtos
comportamento sexualmente agressivo
direo imprudente
aes consideradas anti- sociais

So conhecidos como:

egostas
fanfarres
pueris
profanos
sexualmente explcitos
humos sem graa
Jocosidade conhecida como Witzesucht1

AJocosidade lembra a uma adolescente bbado

Por volta de 1900 a sndrome orbitofrontal foi nomeada como a sndrome da

"pseudopsicoptia" (no mais usado) no entanto na sndrome orbitofrontal , o
paciente no tem controle sobre os seus traos rebeldes , e esses so causados por uma
leso nas regies orbitofrontais.
Os indivduos so responsveis por algumas aes e outras no, que so pr
estabelecidas socialmente, o escopo dessa responsabilidade definido pelo escopo do
controle volitivo2. O controle volitivo implica na capacidade de antecipar as
consequncias de uma ao , de decidir se a ao deve ser realizada , e de escolher entre
a ao e a inao. A capacidade de conter-se depender particularmente do crtex
orbitofrontal.

Avaliao do ambiente, integrao da percepo com informaes do passado e estado emocional do

presente, gerando a ao ou resposta adequada

A maturidade social e os Lobos Frontais

Montagem sobre foto de Bruno Schultze

A capacidade de controle volitivo

desenvolvimento, ou seja, no inata.

emerge gradualmente

durante o

Allan Schore (Psiquiatra), prope que experincias estressantes precoces

podem lesionar permanentemente o crtex orbitofrontal, predispondo o sujeito a

molstias psiquitricas, essa proposta nos diz que as primeiras interaes sociais
ajudam a moldar o crebro.
Sabe-se que a estimulao sensorial precoce promove o desenvolvimento do
crtex visual nos lobos occipitais., e que a privao sensorial no inicio da vida retarda
seu desenvolvimento.
Segundo Antonio Damasio , sujeitos com leso nos lobos frontais , falham em
agir de acordo com os preceitos morais apropriados, socialmente sancionados, assim
como, falham em reconhecer suas aes como moralmente erradas.
De acordo com Posner , o crtex cingulato anterior controla as amgdalas, e ao
exercer esse controle modera a expresso da aflio, ou seja, o crtex cingulato
anterior torna possvel o discurso civilizado e a resoluo de conflitos.

Maturao biolgica e maturidade social: um enigma histrico

Alexandre foi o mais clebre conquistador do mundo antigo. Tornou-se o rei aos vinte anos, na sequncia do
assassinato do seu pai.

O controle volitivo sobre as aes no inato, aparece atravs do

desenvolvimento. CHEGAR IDADE. Essa passagem em diversas culturas se d
atravs de rituais de passagem.
Na Tradio Judaica Bar Mitzvah, 13 anos era a idade de transio do
menino para o adulto. Em uma Cerimnia do Mepanes (limagem dos dentes; ilha de
Bali), aos 16 anos. Pr-requisito para entrar na vida adulta, como no casamento. O
adolescente separado dos animais, ingressa no mundo da civilizao. Seis dentes
frontais superiores so limados, correspondendo aos seis vcios: luxuria, ira, avidez,
embriaguez, arrogncia e cimes. Aplanar os dentes simboliza moderar estes impulsos e
coloc-los sob o controle da razo.
Esses traos socialmente indesejveis so moderados pelos Lobos Frontais e
tornam-se incontrolveis com uma leso orbitofrontal.
Nas sociedades ocidentais modernas 18 anos foi a idade codificada por lei
como de maturidade social. A pessoa pode votar e responder pelos atos como adulto.
Essa a idade tambm em que a maturao dos lobos frontais est relativamente
completa. Maturao de vrias estruturas cerebrais. Mielinizao do percurso = longos
percursos conectando diferente partes do crebro so cobertos por um tecido branco
gorduroso chamado mielin, que isola o percurso e acelera a transmisso do sinal neural
ao longo do percurso. Torna a comunicao entre as diferentes partes do crebro mais
rpida e mais segura.

A sociedade reconhece que uma pessoa assume controle adequado sobre seus
impulsos e desejos apenas numa certa idade, parece depender criticamente da
maturidade e da integridade funcional dos lobos frontais.
Nas sociedades antiga e medieval a idade adulta era alcanada muito antes do
que hoje. Reinos eram governados por jovens; o fara Ramss, o Grande, o rei Davi, e
Alexandre, o Grande. Historicamente eles deixaram sua marca. Atualmente nos pases
desenvolvidos as pessoas de menos idade so impedidas por lei de ocupar altos postos,
na suposio de imaturidade. Algumas decises importantes na histria foram feitas
por crebros biologicamente imaturos? O papel dos mais velhos, dos homens sbios era
importante nas sociedades antigas. Eram os portadores da maturidade neurolgica e no
apenas social?
Nessa poca em que vivemos de mudanas sociais rpidas, a taxa de maturao
do lobo frontal seja ao menos parcialmente controlada por fatores ambientais/culturais
tais como presso precoce de assumir papis adultos?

Leso no lobo frontal e comportamento criminoso

Os seres humanos as vezes se comportam de maneira impulsiva e irresponsvel,

mas a maioria consegue ficar fora da criminalidade. O comportamento desprovido de
inibies sociais por razes neurolgicas esto mais propcios a cruzar essa linha do
certo e errado. Violaes extremas de normas humanas chocam como anormais, usa-se
a palavra doente para descrever tais comportamentos. Alguns nomes da nossa histria
esto associados a doenas, como encefalite de Von Economo de Hitler, mas ao ampliar
o conceito de insanidade criminal, desvaloriza conceitos legais e ticos fundamentais.
preciso tomar cuidador ao traar a linha entre criminalidade e doena mental, entre
moralidade e biologia.
A relao entre leses nos lobos frontais e criminalidade particularmente
intrigante e complexa. A leso no lobo frontal causa deficincia de insight, controle de
impulso e previso, o que pode levar a um comportamento socialmente inaceitvel. Isso
verdade quando a leso afeta a superfcie orbital dos lobos frontais. Os pacientes
atacados por essa sndrome pseudopsicoptica buscam gratificao instantnea, no se
restringem por costumes sociais ou temor de punio. Seria lgico pensar que esses
pacientes so inclinados a um comportamento criminoso. Ou os indivduos presos,
indiciados ou sentenciados por comportamento criminoso so casos de leso no lobo
frontal no reconhecido?
Alguns marginais exibem traos particulares de abdicar de suas funes
executivas para instituies externas, onde suas opes so vetadas e a tomada de
decises feita por outra pessoa. Alguns pacientes psiquitricos tambm preferem ficar
em instituies mentais. Uma maneira peculiar de auto-medicao.
Alguns estudos tem sido sugerido que o predomnio de leso na cabea muito
mais alto entre criminosos do que na populao geral, e em criminosos violentos do que
em no-violentos. Pesquisas contemporneas mostram que certas sndromes do lobo

frontal pseudopsicopticas, no crebro de assassinos foi encontrada anormalidades no

crtex pr-frontal. Estudos mostram tambm que os crebros de homens com distrbios
de personalidade anti-social h uma reduo de 11% na massa cinzenta dos lobos
frontais. A causa dessa reduo incerta, mas Raine acredita que essa reduo
congnita. Isso parece que se as pessoas com formas congnitas de disfuno cerebral
podem ter predisposio a comportamento anti-social.
A relao entre disfuno do lobo frontal e comportamento anti-social levanta
uma questo legal importante. Se descobre que um criminoso tem evidncia estrutural
de leso no lobo frontal atravs de exames ou em testes neuropsicolgicos sensveis a
funo dos lobos frontais. Alm disso, que o crime foi cometido pela impulsividade
momentnea e ausncia de premeditao. Legalmente, o paciente frontal pode ser
competente para ser julgado? A leso frontal interferiria com a sua capacidade de
reconhecer o que socialmente aceitvel de ao. Embora a diferena entre certo e
erado seja conhecida, o conhecimento no pode ser traduzido em inibies efetivas.
Um paciente orbitofrontal pode separar o certo do errado, mas ser incapaz de
usar esse conhecimento para regular seu comportamento da mesma forma que um
paciente mesiofrontal com leso no crtex cingulato anterior pode conhecer as regras
do comportamento civilizado, mas ser incapaz de segui-la. As possibilidades legais
dessa condio vasta, e o reconhecimento dessa possibilidade representa uma nova
fronteira legal.
Vrias questes podem ser levantadas nesse seguimento legal, por exemplo qual
a probabilidade do indivduo anti-social sofrer de alguma forma de disfuno
orbitofrontal ou mseiofrontal? Essa condio deve ser averiguada por meios
neuropsicolgicos e neuroimagenolgicos? Qual o significado legal de tal evidncia?
Isso se sobrepe responsabilidade criminal? Duas decises legais repousam em
evidncia cognitiva: 1) o acusado competente para enfrentar o julgamento? 2) o
acusado considerado so para ser considerado criminalmente responsvel por suas
aes? Nos padres usados nos tribunais, os pacientes lobo frontal pode ser declarado
legalmente competente e legalmente so. Porm essas construes legais cobrem o
potencial peculiar para o comportamento anti-social relacionado a leso no lobo frontal.
O terceiro conceito legal o da capacidade diminuda, entretanto, ele confunde critrios
claros para orientar uma tomada de deciso legal.
Uma nova formulao legal de incapacidade de orientar seu comportamento a
despeito da disponibilidade do conhecimento necessrio pode ser necessria para dar
conta da peculiar relao entre disfuno do lobo frontal e o potencial para
comportamento criminoso. Estudos dessas disfunes trazem neuropsicologia, tica e
direito para um nico foco. A defesa do lobo frontal pode aparecer como uma forma
legal a par com a defesa por insanidade.
Os limites de tal defesa ainda devem ser testados e seus limites legais
estabelecidos. O debate multidisciplinar ser estimulado para que sejam feitas avalies
legitimas. Nesse sentido, possvel que o comportamento sociopata possa ser causado

por distrbios neurodesenvolvimental dos lobos frontais. Essas indagaes esto

rebaixando a noo de moralidade ou apontando a base biolgica? Est diluindo a noo
de responsabilidade pessoal ou reconhecendo que, enquanto moral e cdigos criminais
so extracranianos, cognio e comportamentos morais e criminais no o so? Eles so
produtos do nosso crebro, normal ou anormal, tanto so produtos de instituies
sociais.

Leso do Lobo Frontal e ponto Cego Pblico

Goldberg crtica o dualismo cartesiano, onde a conscincia pblica em geral no

compreende a cognio como sendo uma funo do crebro. Ocorre principalmente a
nvel de sade pblica, a diviso de sintomas fsicos e no-fsicos e entre rgos
corporais fsicos e no-fsicos. Se um indivduo tem problemas corpreos de
audio, viso, dificuldade de locomoo, inevitavelmente percebidos como sintomas
fsicos, vo gerar, compaixo, simpatia e a mxima disposio para serem ajudados. Em
contraposio, pacientes com deficincias cognitivas lhe negada a simpatia, e muitas
vezes so tratados, em termos moralistas, e quando no cruis pelos membros da
sociedade e da sade pblica.
O crebro de pessoas com sndrome orbitofrontal ou ventromedial ou leso em
regies mdio-basais ou frontopolar, apresentam incapacidade em compreender a

mensagem emocional exposta, porm so capazes de entender as palavras ditas. Os

pacientes apresentam um comprometimento na capacidade de inibir a interferncia de
estmulos irrelevantes ou tendncias internas distratoras. Como ocorre essa falha no
controle inibitrio, so comuns os sintomas de perseverao, impulsividade,
desinibio, irritabilidade, indiferena com sentimentos do prximo, falta iniciativa,
dificuldade e responder regras sociais, sndrome de dependncia ambiental: imitao,
autocrtica, indiferena afetiva, diminuio do senso tico. Esse dficit executivo no
percebido, pois o senso comum trata como personalidade, um fenmeno
extracraniano, algo separado do crebro.
Goldberg crtica o dualismo cartesiano, que segundo Descartes,filosofo francs,
o ato de pensar uma atividade separada do corpo, privilegiou a razo em detrimento da
emoo. Antonio Damsio, considera a emoo e razo interligadas e a ausncia de
emoes est na essncia da capacidade de pensar e tomada de decises. A razo no
incorprea, sentimentos e emoes esto ligados e a ausncia de emoes
incapacitadora e compromete a racionalidade humana. Devemos colocar personalidade
e relacionar expresses da mente como pertencentes a rea do crebro.
Mesmo uma senhora idosa com demncia precoce, cuja vida foi exemplo de
responsabilidade e retido moral, quando lhe explicado a sua famlia que a me sofre
de amnsia, que seus esquecimentos so causados por atrofia no crebro, e que ela nada
pode fazer, eles a princpio parece entender, mas comentam; - mas como vou lhe dar o
caf da manh, ela toma e depois de um tempo pede novamente, claramente a falta de
compreenso da situao.
O primeiro caso ilustrativo e emblemtico para entender a moral, quando ocorre
leso na regio ventromedial foi do operrio Phineas Gage, no sculo XIX, onde ele
sofreu um acidente com explosivos, tendo sua cabea perfurada por um barra de ferro
que penetrou em sua face esquerda e saiu no topo de sua cabea, transpassando pelo
crebro. Apesar de sua ateno, percepo, linguagem e inteligncia preservadas, seu
modo de agir mudou drasticamente, sua forma de agir moralmente foi profundamente
modificada, passando a ter julgamentos morais diferentes de antes do acidente,
tornando-se rude, desrespeitoso, arrogante. Aps estudos concluiu-se, que o acidente,
afetou uma parte do crebro que se referia a personalidade, emoes, e ,
consequentemente, as escolhas morais.
Goldberg cita em seu livro a histria de Charlie, O Ladro Desafortunado, Crime
de lobofrontal.
Charlie morador da Pensilvnia rural, vivaz, atraente, amigo de todo mundo.
Serviu no fuzileiros navais e voltou morar com os pais, porm com 25 anos sofreu um
acidente de carro, seu amigo faleceu, ele internado em coma durante 2 meses e meio.
Sofreu leso no lobo temporal direito, mltiplas fraturas cranianas incluindo uma basal
no crnio e por presena de sangue nos ventrculos laterais. Precisou de reabilitao
com fisioterapia e terapia cognitiva. Aps 6 anos repetiu os exames e constatou leso no

tubo cerebral superior, sndrome de desconexo reticulofrontal, e leso direita

orbitofrontal.
Voltou a morar com a me, pois seus pais estavam separados, na casa da me,
levava um vida ociosa e vazia, passava o tempo assistindo TV, bebendo e se drogando,
sua me o expulsou de casa. Foi morar com o pai, porm os problemas se acentuaram
mais, sua vida ficou catica, comeou a se relacionar com uma mulher com sndrome
de Tourette. Alm da bebida e drogas, passou a se envolver em pequenos assaltos, e
tambm no tinha trabalho, vagando pelo pas sem destino certo.
Porm em sua aparncia Charlie no tinha sequelas fsicas, e aparentava
normalidade mental, no levantando nenhuma suspeita de seu trauma neurolgico,
contudo algumas vezes era rude, entrava com facilidade em discusses, tinha pavio
curto. Em suas andanas resolveu roubar uma convenincia com outro colega, o roubo
ocorreu de modo pattico, sem previsibilidade, ento logo foi pego bebendo e
consumindo drogas. Na priso perceberam que ele era um cara estranho, e sua me
notou que seu comportamento mudou aps o acidente. Ento ele foi para um centro de
reabilitao dirigido por uma ex-aluna de Goldberg, ento ele conheceu Charlie.
Quando Golgberg o conheceu tinha 42 anos, porte atltico, boa aparncia e
superficilamente articulado. No teve problemas em contar para o estudioso do seu caso
para o livro, contando alegremente sua histria inclusive os detalhes delinquentes, com
certo prazer. Trejeitos de adolescente, falava muito palavro, e chegou a colocar a mo
no bumbum da Dr. Carman, quando contestado respondeu que sua mo estava
balanando. Ele tem cincia de seu estado. Mas chegou a falar que o acidente foi at
positivo pois estava num estado permanente de juventude.
Mora no centro de reabilitao, e Charlie trabalha na comunidade atravs de um
programa de colocao, e na maior parte do tempo trabalha direito, consciente de seus
deveres, amigvel, mas devido ao seu comportamento trasgressor, voltil e desinibido
no para em emprego, e sempre ocorre de burlar as regras, como roubar um carro para
dar umas voltas sem ter licena de motorista. visto como: estranho, imaturo,
desregulado, chato, vulgar. Pouquissimas pessoas suspeitam de sua leso cerebral, e
seus teste neuropsicolgicos esto dentro da normalidade. O caso de Charlie capta a
essncia da sndrome do lodo frontal: Habilidades especficas poupadas, mas guia
interno perdido.
Quando certa regio do crebro danificada, o indivduo perde a capacidade de
apreciar a significao emocional de certos estmulos sem nenhuma perda da
capacidade de perceber esses estmulos como objetos, citao de Joseph de Ledoux,
The Emotional Brian, 1996.
Antonio Damsio tambm relata o caso de Elliot, que tinha uma mente saudvel,
at ser afetado por um meningioma, que danificou parte de seu crebro, com
predomnio do lobo frontal direito e no setor ventromediano. De um dia para o outro o
paciente comeou apresentar total incapacidade para tomar decises, alterao da
capacidade de sentir emoo, embora posssuisse o conhecimento, a ateno, memria

intactas, inclusive memria de trabalho, linguagem impecvel, capacidade de executar

clculos e lidar com a lgica de um problema abstrato. Observando esse paciente,
Damsio considerou emoo e razo , aspectos interligados, a emoo est na essncia
da capacidade de pensar e na tomada de decises. A ausncia da emoo e de
sentimentos pode destruir o raciocnio coerente e a capacidade de tomar decises.
O julgamento moral exige ao menos dois processos: avaliao lgica da inteno
e reao emocional a ela, caractersticas ausentes nos indivduos com sndrome
orbitofrontal.
Liane Young, Ph.D, Harvard University, 2008, Professor Assistente de
Psicologia, no Boston College e diretora do Morability Lab, Boston College, trabalha
com pesquisa onde estudam o papel da mente e as emoes no julgamento moral e
comportamento. Julgamentos morais so essenciais para vivermos em sociedade, ns
perdoamos danos acidentais e condenamos tentativas de prejudicar outra pessoas .
Crimes com inteno de matar(homicdio doloso) considerado mais grave do que um
crime sem inteno de matar (homicdio culposo), mostrando como a inteno pesa nos
julgamentos.
Em um de seus estudos separou 3 grupos, com leso orbitofrontal, leso em
outra parte do crebro e um grupo controle de pessoas neurologicamente saudveis.
Tomada de deciso em 4 classes. Primeiro cenrio moral de alto conflito e ambgua,
exigia que pessoa tomasse a deciso de empurrar um obeso em direo ao trilho de um
trem descontrolado para salvar a vida de cinco pessoas que estavam no trilho adiante.
Segundo cenrio de baixo conflito, mas pessoal e sem ambiguidade,como seria
moralmente se um homem contratasse algum para estuprar a esposa para depois
consola-la e reconquistar seu amor. Terceiro cenrio oferece situao moralmente
ambguas, como mentir para um segurana e pegar emprestada uma lancha para avisar
turistas sobre um tempestade mortal iminente, e o quarto cenrio situao sem
ambiguidade e amoral, tomar um trem a invs de um nibus para chegar pontualmente
num local.
Situaes de baixo conflito pessoal os pacientes tiveram desempenho
semelhante, porm em situaes emocionalmente carregadas de ambiguidade os
pacientes com leso ventromedial exibiram uma probabilidade de tomar decises
utilitrias que levariam a um maior bem agregado.

Bibliografia
-Goldberg, E. O Crebro Executivo. Imago, 2002
-Koenigs, Michael; Young,Liane; Adolphs, Ralph; Tranel, Daniel; Cushman,Fiery;
Hauser,Marc; Damasio, Antonio, - Nature 446, (Abril,19, 2007)
-http://morabilitylab.bc.edu/
- Andrade, M.V.; Santos, F.H. & Bueno, O.F.A. Neuropsicologia Hoje, So Paulo:
Editora Artes Mdicas Ltda, 2004, Cap. 07
-Lent, R. Neurocincia da mente e do comportamento.Editora LAB, 2008
- Fuentes, D.; Malloy-Diniz, L.F.; Camargo, C.H.P. & Cozenza, R.M. Neuropsicologia:
Teoria e Prtica. So Paulo: ArtMed, 2008
- Sousa, M.F.B. A Superao do Dualismo cartesiano em Antonio Damsio e sua
Contribuio para as Concepes e Prticas Mdicas Ocidentais, Dissertao de
Mestado, Universidade Catlica Portuguesa Braga, junho de 2007.
-Gil, R. Neuropsicologia . Editora Santos, 2012.
- http://veja.abril.com.br/especiais/jovens_2004/p_034.html
-http://lndufmg.blogspot.com.br/2005/10/o-crtex-prefrontal-e-tomada-de-decises.html

Anexo 1

Crebro de adolescente
Novas pesquisas provam que nem s os hormnios
so culpados pelo comportamento
explosivo da garotada
Quando o adolescente sai escondido para uma festa ou responde a uma pergunta
inocente dos pais com uma exploso emocional, a culpa no s dos hormnios.
Descobertas cientficas recentes provam que no apenas o corpo, mas tambm a
mente passa por grandes mudanas na adolescncia. Do sexo sem preservativo
imprudncia na direo, os adolescentes assumem comportamentos irresponsveis
em parte porque as estruturas mentais que inibem respostas intempestivas ainda
no se consolidaram. As alteraes mais importantes por que passa o crebro nos
ltimos anos da adolescncia tm lugar no crtex pr-frontal, rea que
responsvel pelo planejamento de longo prazo e pelo controle das emoes. "Antes
dessas mudanas, o adolescente nem sempre est pronto para processar todas as
informaes que precisa considerar quando toma uma deciso", explica o
neurologista americano Paul Thompson, do Laboratrio de Neuromapeamento da
Universidade da Califrnia.
Thompson faz parte de uma equipe de cientistas que vem mapeando o crebro de
cerca de 1 000 adolescentes com tcnicas avanadas de tomografia. As descobertas
so surpreendentes, especialmente se considerarmos que at h alguns anos era
consenso cientfico que o crebro completava seu crescimento na infncia e no se
alterava mais. Hoje se sabe que vrias estruturas cerebrais seguem evoluindo
durante a adolescncia (veja quadro), embora nem todas cresam. A idade em que
essas mudanas se processam varia. O crebro das meninas desenvolve-se cerca
de dois anos mais cedo, mas homens e mulheres costumam emparelhar l pelos 20
anos. De forma geral, no incio da adolescncia ainda est em processo uma
mudana que comea entre 7 e 11 anos. quando crescem certas regies cerebrais
ligadas linguagem, como a rea de Broca, uma pequena estrutura dentro do
crtex pr-frontal. O processo costuma chegar ao fim antes dos 15 anos. No
perodo de desenvolvimento, notam-se grandes progressos no uso da escrita a
idade ideal para aprender novas lnguas. A mudana maior comea pelos 18 anos e
pode avanar at os 25. quando o crtex pr-frontal amadurece, consolidando o
senso de responsabilidade que falta a tantos adolescentes. "O crtex funciona como
o presidente de uma grande empresa, centralizando as decises. por isso que s
vezes o crebro adolescente parece uma empresa sem presidente", brinca
Thompson.
A cincia ainda no entendeu completamente essas alteraes. O detalhe
misterioso que nem sempre o desenvolvimento cerebral se d por crescimento,
como acontece com todos os outros rgos de nosso corpo. Na verdade, muitas
sinapses ligaes entre os neurnios so simplesmente cortadas durante a
adolescncia. Supe-se que esse processo obedea a uma certa economia de
conexes: aquelas sinapses que no so usadas simplesmente se perdem. Quem
toca um instrumento musical desde a infncia vai desenvolver certas conexes
neurais que se perdero em quem nunca chegou perto de uma partitura. De
qualquer modo, a notcia de que o crebro adolescente ainda no est "pronto"
alentadora. "Isso significa que temos mais tempo de aprendizado do que antes
pensvamos", diz Thompson.

Anexo2

L A BO RAT RI O D E
NE U RO PSI CO L O GIA D O
D E SE NVO LVI MENTO - U F MG COM O OBJETIVO DE PROPORCIONAR UM INTERCMBIO ENTRE A
EQUIPE DO LND E OS ALUNOS E PROFISSIONAIS INTERESSADOS,
CRIAMOS O BLOG DO LND. AQUI SERO DIVULGADAS AS
ATIVIDADES PROMOVIDAS PELO LABORATRIO, BEM COMO AS
DVIDAS, SUGESTES E PROPOSTAS DO PBLICO EXTERNO.

SBADO, OUTUBRO 01, 2005

O crtex prefrontal e a tomada de decises

As conseqncias neuropsicolgicas das leses de reas prefrontais podem ser
dramticas e complexas. Muitas vezes, a integridade dos mecanismos
sensrio-motores elementares, bem como da estrutura sinttico-fonolgica da
linguagem, contrasta com os graves dficits observados no comportamento e
na cognio. Em diversos graus, os pacientes podem apresentar misturas de
falta

de

motivao,

falta

de

iniciativa,

uma

espcie

de

inrcia

comportamental, dficits na capacidade de juzo e insight, pensamento

concreto e dficits na capacidade de planejamento estratgico com
impulsividade, desinibio comportamental e sexual, comportamento pueril e
jocoso,

grandiloqncia

etc.

Alguns pacientes exibem um elevado grau de controle do seu comportamento

pelas contingncias imediatas, o que constitui a chamada sndrome de
dependncia ambiental. O indivduo transforma-se em uma espcie de
autmato ou "ser behaviorista radical", perdendo a capacidade de autocontrole. Um exemplo disto o chamado comportamento de utilizao, em
que a pessoa utiliza automaticamente objetos colocados a sua frente pelo
examinador.
Trabalhando com feridos na Primeira Guerra Mundial, o neuropsiquiatra

alemo Karl Kleist definiu duas sndromes prototpicas, posteriormente

denominadas por Blumer e Benson na dcada de setenta de sndromes
pseudopsicoptica e pseudodepressiva. A sndrome pseudodepressiva decorre,
geralmente, de leses da convexidade ltero-superior do crtex prefrontal e
se caracteriza pelos dficits na capacidade de iniciativa e do pensamento
abstrato mais complexo. A sndrome pseudopsicoptica, por sua vez,
caracteriza-se por impulsividade e desinibio, sendo mais freqentemente
associada com leses orbitofrontais ou ventromediais. Obviamente, estas duas
sndromes so prottipos ou casos ideais, na maioria dos pacientes ocorre uma
mistura em graus variados dos diversos componentes de uma e de outra.
O diagnstico e mensurao da gravidade dos sintomas decorrentes de leses
ventromediais no lobo frontal constitui um dos maiores desafios enfrentados
pela neuropsicologia contempornea. A capacidade de tomada de decises
uma das reas em que esta dificuldade mais acentuada. Ficaram clebres
relatos de pacientes que apresentam desempenho normal em testes de
inteligncia e neuropsicolgicos convencionais, mas que apresentam um
padro desastrado de tomada de decises na vida (Damasio, 1996). Um
paciente

pode,

por

exemplo,

ser

encaminhado

para

avaliao

neuropsicolgica por uma srie de decises desastradas na sua vida, as quais

acarretaram sua falncia, a destruio do seu casamento, o contraimento de
dvidas, o envolvimento com comportamentos socialmente inapropriados etc.
Dificuldades estas que podem contrastar com o desempenho normal,muitas
vezes at acima da mdia em testes de inteligncia, como o WAIS, ou em
testes

neuropsicolgicos

clssicos

de

funo

executiva.

Um avano importante para a resoluo destas dificuldades em caracterizar as

dificuldades com o processo de tomada de decises em pessoas com leses
frontais foi o desenvolvimento da Iowa Gambling Task (Bechara et al., 1994).
Na Iowa Gambling Task o probando recebe um cacife de $ 2000,00 em notas
de fantasia e precisa escolher cartas a partir de quatro baralhos que lhe so
apresentados. No mao A, a maioria das cartas d recompensas de $ 100,00,
mas de tempos em tempos cobrada uma penalidade financeira moderada
(com perdas variando de $ 50,00 a $ 250,00). No mao B, os ganhos na maioria
dos ensaios so da ordem de $ 100,00, mas quatro ensaios distribudos ao
longo das tentativas implicam em penalidades de $ 1250,00 cada. Os maos C
e D fornecem ganhos menores a cada tentativa ($ 50,00), mas perdas tambm
menores, de modo que a opo preferencial pelos baralhos C e D leva a um

acmulo progressivo de dinheiro de fantasia ao longo da srie de ensaios. As

regras no so explicitadas para o probando. O mesmo deve infer-las a partir
da sua experincia. A tarefa encerrada aps 100 ensaios, mas isso tambm
no

comunicado

ao

examinando.

Indivduos-controle aprendem aps cerca de meia dzia de ensaios que devem

evitar os baralhos A e B, restringindo suas opes aos baralhos C e D, o que
acarreta um acmulo progressivo de capital. Pacientes com leses dos setores
ventromediais do lobo frontal no conseguem suprimir o impulso de escolher
cartas dos maos A e B, que se associam com maiores ganhos, mas tambm
com maiores perdas. Tais pacientes, por vezes, exibem um comportamento
tipicamente observado em pessoas com leses frontais: verbalizam a resposta
mais vantajosa, mas persistem escolhendo as respostas menos vantajosas. A
respeito do mao B, uma paciente comentou: "Ah esse B, eu no gosto dele!".
Alguns ensaios depois ela voltava a retirar uma carta do baralho B. Sobre o
mao C ela comentou; "Se eu continuar ganhando 50 assim est bom!". Apenas
para alguns ensaios depois tornar a retirar uma carta do baralho B.
O grupo de Iowa City observou tambm que indivduos normais comeam
apresentar, aps alguns ensaios durante a tarefa, respostas psicogalvnicas
antecipatrias,

as

quais

esto

ausentes

nos

pacientes

com

leses

ventromediais. A observao de ausncia de respostas psicofisiolgicas

antecipatrias em indivduos com leses dos setores ventromediais do crtex
prefrontal levou Damasio (1996) a propor a hiptese do marcador somtico.
Segundo a hiptese do marcador somtico, sinais autonmicos oriundos do
corpo so integrados nos setores ventromediais dos lobos frontais, os quais
contribuem com um componente afetivo no processo de tomada de deciso, o
qual j demonstra eficcia antes mesmo de o indivduo conseguir desenvolver
uma representao explcita das contingncias a que est submetido. Segundo
a hiptese dos marcadores somticos, o processo de tomada de decises em
situaes reais auxiliado por estes sinais corporais oriundos do sistema
nervoso autnomo e a tomada adaptativa de decises depende da integrao
de sinais emocionais com um anlise cognitiva da situao. Em pacientes com
leses restritas dos setores ventromediais ocorre uma dissociao entre o
componente afetivo, comprometido, e o componente cognitivo, muitas vezes
preservado,

dependendo

da

extenso

da

leso.

O surgimento da Iowa Gambling Task representou um importante avano na

caracterizao dos dficits observados em pacientes com leses prefrontais.

Do ponto de visto terico contribuiu tambm para consolidar uma corrente

que enfatiza a integrao de aspectos da afetividade com a cognio no
funcionamento cerebral/normal. Os mecanismos funcionais e estruturais
responsveis pelos comportamentos caracterizados como emocionais no so
fundamentalmente

distintos

daqueles

categorizados

como

cognitivos.

Entretanto, nem todos os estudos conseguiram replicar os dois achados

principais do grupo de Iowa City: 1) pacientes com leses da convexidade
dorsolateral tambm podem apresentar o mesmo padro de dficit; 2) nem
todos os estudos foram capazes de obter os achados referentes s respostas
psicogalvnicas

(vide

reviso

em

Fellows,

2004).

As inconsistncias nos resultados com a Iowa Gambling Task indicam que h

necessidade de fazer mais pesquisas para elucidar estas questes. Um aspecto
crucial diz respeito ao fato de que a tarefa bastante complexa, sugerindo a
necessidade de decomp-la em componentes constituintes a partir de um
modelo de processamento de informao. Um modelo freqentemente usado
sugere que o processo de tomada de decises pode ser decomposto em trs
fases: 1) identificao ou gerao de opes; 2) avaliao das suas
conseqencias;

3)

escolha

(Fellows,

2004;

Paulus,

2005).

Um exemplo de aplicao da estratgia de decomposio da tarefa em

subcomponentes uma variante da tarefa proposta por Rogers e cols. (1999),
na qual abolido o componente de aprendizagem. O indivduo recebe um
feedbak analgico na tela do computador indicando os valores reforatrios
associados com cada opo. Ainda assim, pacientes com adio a drogas
continuam selecionando preferencialmente dos maos desvantajos, indicando
que o seu comportamento no regulado pela representao cognitiva dos
valores

associados

aos

estmulos.

Os dados clnicos e experimentais so consistentes com os resultados de

cirurgias em animais. Um paradigma comportamental freqentemente
utilizado a inverso do valor dos estmulos. Em um paradigma de
condicionamento operante, o animal inicialmente aprende a associar o
estmulo A com um reforador e o estmulo B com uma punio. Aps esta
contingncia ter sido bem estabelecida, a polaridade invertida e o estmulo
A passa a ser associado com uma punio e o estmulo B com reforo. Animais
submetidos a ablaes do crtex orbitofrontal apresentam muita dificuldade
com

essa

tarefa

de

reversal

learning

(Rolls,

1999).

Outros achados experimentais em animais mostram que as reas olfativas e

gustativas primrias sempre exibem respostas neurofisiolgicas quando

estimuladas com alimento ou odores. As respostas neurofisiolgicas do crtex
orbitofrontal, contudo, so dependentes do estado do organismo, no
respondendo aos reforadores primrios quando o animal est saciado (Rolls,
1999). A interpretao mais plausvel para estes resultados que as regies
orbitofrontais esto envolvidas com a representao do valor de reforamento
dos

estmulos.

Dados de neuroimagem funcional em humanos, revisados por Elliott e cols.

(2000) indicam que as pores mediais do crtex orbitofrontal so ativadas
quando no existe informao suficiente para determinar o curso mais
apropriado de ao. Nessas circunstncias, o crtex orbitofrontal contribui na
tentativa de desambiguar o contexto e definir o que deve ser feito a seguir
com base no valor reforatrio associados com os estmulos e respostas em um
determinado

contexto.

Concluses:

Dois

sistemas

prefrontais

Os achados clnicos e experimentais descritos permitem desenvolver um

modelo das correlaes antomo-clnicas das reas prefrontais, segundo o
qual as regies prefrontais do crtex cerebral desempenham importante papel
nas funes auto-regulatrias do organismo por meio de suas conexes com
outras regies do encfalo, tanto corticais quanto subcorticais. Dois sistemas
auto-regulatrios principais podem ser identificados em relao com o crtex
prefrontal e suas conexes, o sistema dorsolateral (cognio abstrata,
descontextualizada, mecnica) e o sistema ventromedial (tomada de decises
pessoal

social,

contextualizada,

pragmtica).

Sistema Dorsolateral: Um sistema tem origem embrionrio no chamado

arquicrtex e conecta as regies dorsolaterais do crtex prefrontal
principalmente com o hipocampo e lobo parietal. Esse sistema est envolvido
predominantemente nas chamadas funes mentais superiores que exigem
memria de trabalho, capacidade de planejamento, soluo de problemas e
tomada de decises com vistas a problemas de natureza abstrata,
descontextualizada. O sistema do crtex prefrontal dorsolateral recrutado
para a resoluo de problemas de natureza mais intelectual, isto , problemas
abstratos, fechados, bem definidos e que comportam uma soluo nica
(verdadeira

ou

falsa).

Tais

problemas

correspondem

aos

testes

neuropsicolgicos corriqueiramente empregados, tais como testes de ateno,

memria, linguagem, soluo de problemas, habilidades perceptivas, motoras

e construtivas etc. Sistema Ventromedial: O sistema ventromedial se origina
embrionariamente do pleo-crtex e conecta as regies orbitofrontais
principalmente com a amgdala e outras reas do chamado sistema lmbico.
Esse sistema se ocupa preponderantemente do processamento de informao
social, motivacional e emocional, sendo responsvel pelo controle de impulsos
e pela adequao social do comportamento, ou seja, pela insero do
comportamento em um contexto afetivo-motivacional e relacional. O tipo de
situao que recruta a atividade dos circuitos ventromediais diz respeito a
problemas de natureza mal definida e eminentemente contextualizada, que
no comportam uma soluo nica e correta. As solues possveis precisam
ser

avaliadas

pelo

indivduo

em

termos

relativos,

quanto

suas

conseqncias futuras e ao grau de adaptabilidade que eventualmente possam

promover. Mas, muitas vezes, no existe uma soluo tima. A adequao das
solues possveis depende em quanto elas possam eventualmente promover
ou impedir a consecuo dos objetivos motivacionais do indivduo.
A observao clnica e experimental de Damasio (1996) chamou ateno para
indivduos com leses nas pores lmbicas dos lobos frontais, que muitas
vezes apresentavam resultados excelentes em tarefas descontextualizadas
como testes de inteligncia ou de personalidade, mas que persistiam com
graves dificuldades adaptativas na vida pessoal e cotidiana, principalmente no
que se refere ao planejamento de vida e tomada de decises pessoais e
sociais. A partir dessas observaes Damasio postulou que a dificuldade dessas
pessoas poderia estar relacionada a dficits em um mecanismo de sinalizao
neural, os chamados "marcadores somticos", que integra os aspectos afetivomotivacionais
contextualizado

aos

cognitivos
na

no
vida

processo

de

pessoal

tomada
e

de

decises

interpessoal.

As estruturas da superfcie medial do crtex prefrontal, entre as quais o

crtex cingular anterior, se distribuem entre os dois sistemas. As pores mais
dorsais integram o sistema cognitivo dorsolateral, enquanto as pores mais
ventrais so funcionalmente relacionadas ao crtex orbitofrontal e ao sistema
lmbico. O crtex cingular anterior participa em funes tais como a
monitorizao dos estados mentais em si mesmo e nas outras pessoais, na
monitorizao e na correo de erros, alm de estar envolvido em outras
funes de natureza vegetativa, bem como nas respostas sexuais e no
orgasmo.