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Atenção Humanizada À Mulher No Ciclo Gravídico Puerperal
Atenção Humanizada À Mulher No Ciclo Gravídico Puerperal
Prefeitura do Recife
Mdico Obstetra
terna do Recife
Organizao
Reviso
Autores
cia de Pernambuco)
Lima
Mdica Obstetra
Apresentao
Captulo 1 - Ateno Humanizada ao Parto
07
17
21
Captulo 5 - Doenas Hipertensivas na Gravidez 27
Captulo 6 - Trabalho de Parto Prematuro 33
Captulo 7 - Ruptura Prematura das Membranas 35
Captulo 8 - Ateno Humanizada no Abortamento 37
Captulo 9 - Gestao Prolongada 43
Captulo 4 - Hemorragias do Terceiro Trimestre
45
47
Captulo 12 - Infeco do trato urinrio e gravidez 49
Captulo 13 - Transmisso Vertical do HIV e Sfilis 51
Captulo 14 - Direitos Reprodutivos 53
Anexos 59
Referncias Bibliogrficas 79
Captulo 11 - Antibioticoprofilaxia em Obstetrcia
13
Sumrio
Apresentao
Captulo 1
Captulo 1
10
11
Captulo 1
12
Ateno
Ateno Humanizada
Humanizada
Mulher
Mulher no
no Ciclo
Ciclo Gravdico-Puerperal
Gravdico-Puerperal |
| Pauta
Pauta de
de Obstetrcia
Obstetrcia
ao seio, dando incio ao estmulo da lactao e fortalecendo o vnculo afetivo. Neste momento, o
beb dever estar devidamente aquecido. Lembrar que o ar condicionado dever ter sido desligado
antes do nascimento do RN.
VI Assistncia ao 3 Perodo do Parto ou Perodo de Dequitao:
Do ponto de vista de aes, o obstetra dever ser o mais passivo possvel, observando os sinais
de descolamento da placenta. Evitar manobras intempestivas, observando o tempo normal de
descolamento da placenta que em mdia de 15 min, podendo chegar a 30 min, desde que a perda
sangunea seja normal. Realizar o exame detalhado da placenta.
No realizar reviso rotineira da cavidade uterina, deixando para os casos especiais onde se
suspeitar de restos placentrios e, nestes casos, no esquecer de instituir antibitico profiltico.
VII Assistncia ao 4 Perodo do Trabalho de Parto:
Os principais pontos a serem observados so as condies hemodinmicas, atravs da avaliao das
perdas sanguneas, presso arterial, freqncia cardaca; e a involuo uterina (observar o globo de
segurana de Pinard).
As inrcias uterinas devero ser corrigidas com massagens uterinas e administrao de ocitocina
endovenosa.
Observar se h presena de bexiga cheia, dificultando a descida do tero.
VIII Assistncia ao Puerprio Imediato:
a)Liberar a dieta 1 2h aps o parto, assim como a deambulao.
b)No usar antibiticos, antinflamatrios e analgsicos de rotina. Os antinflamatrios no hormonais
ou os analgsicos devero ser administrados quando houver queixa de dor.
c)Orientar higiene perineal aps mices e evacuaes, com sabo.
d)Estimular aleitamento materno.
e)Alta hospitalar com 24h
Com agendamento ambulatorial de egresso para 08 a 10 dias.
Prescrio de analgsicos antinflamatrios e/ou antibiticos se necessrio.
Na ateno humanizada mulher durante o parto, nas maternidades municipais do Recife,
destacamos ainda 3 pontos de grande importncia que fazem a diferena de um atendimento de
qualidade, digno e respeitoso:
1- Acolhimento da gestante: Receber a gestante de forma acolhedora, chamando-a pelo nome e
orientando-a e informando-a sobre tudo que est acontecendo com ela e o beb.
2-Acompanhante: A mulher tem direito a escolher uma pessoa para acompanh-la durante toda sua
permanncia na maternidade, ou seja, pr-parto, parto e ps-parto, direito garantido desde 2001
nas maternidades municipais e hoje respaldado atravs da Lei Federal 11.108 de 07 de abril de
2005.
3- Doula: A mulher conta com o atendimento diferenciado atravs do programa municipal de Doula
Comunitria Voluntria, que funciona com mulheres voluntrias da comunidade, capacitadas para
dar suporte fsico e emocional parturiente.
Estratgia para implantao da Lei do Acompanhante na Rede de Sade.
Realizar ao educativa na ateno bsica
Ateno Bsica / Ao Educativa
1.Na 1 consulta do pr-natal, a gestante ser informada de que importante que ela escolha 02 pessoas, que
sero seus possveis acompanhantes no trabalho de parto (na impossibilidade de 01 dos acompanhantes, j haver o
substituto).
2.Os acompanhantes escolhidos pela gestante, devero comparecer a pelo menos uma das palestras que sero
dadas na unidade, sobre o trabalho de parto e sua assistncia.
3.A palestra ser dada 1 vez por ms, com durao de 1 hora, por mdico ou enfermeira, sempre procurando
estimular os assistentes para exporem suas dvidas e ansiedades. Portanto, a pessoa que se prope a ser a
acompanhante, ter todo o pr-natal (09 meses), para se programar para assistir a uma dessas palestras.
4. O acompanhante que assistiu a uma palestra, receber um carto que dever ser anexado ao carto de
pr-natal da gestante que identifica que o mesmo participou da palestra sobre o trabalho de parto e a sua
assistncia.
Esse carto dever lhe dar acesso no s a Maternidades Municipais do Recife, como a qualquer maternidade
pblica do estado ou do municpio.
O incentivo a participao dessa palestra dever ser feito durante todo o pr-natal, entretanto, os profissionais da
unidade devero estar informados, de que a ausncia desse carto, no deve funcionar como entrave entrada do
acompanhante na sala de parto.
5.Durante a palestra, dever ser informado, que este direito do acompanhante poder ser suspenso, em caso
de comportamentos inadequados, tais como: acompanhantes alcoolizados, agresso fsica ou verbal contra os
profissionais de sade, desrespeito privacidade das demais pacientes, etc.
Roteiro para a Palestra
Propomos as seguintes informaes bsicas:
1.Quantas horas dura o trabalho de parto em uma primpara e em uma multpara.
2.Explicar o padro de contrao uterina esperado no incio e final do perodo de dilatao, e no perodo
expulsivo.
3.Explicar a importncia da verticalizao do parto: o uso do cavalinho, da barra, da bola, etc.
4.Explicar que a bolsa dagua rota, perda de sangue e secrees fazem parte do trabalho de parto, no so
necessariamente indicaes para operao cesariana.
5.Explicar que algumas vezes o trabalho de parto evolui bem at prximo ao final do perodo expulsivo, mas
se este perodo expulsivo se prolongar, vai ser necessrio a utilizao do frceps. Procurar desmistificar todo
o preconceito que existe em relao ao frceps, pois este instrumento quando bem indicado e bem aplicado,
representa um importante recurso de apio na assistncia ao parto, especialmente nos casos de sofrimento fetal e
falhas na progresso do concepto na sua descida pelo canal do parto.
Prefeitura do Recife
Secretaria de Sade do Recife
Diretoria Geral de Ateno Sade | Gerncia de Ateno Sade da Mulher
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Captulo 2
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Diagnstico:
a) Durante a gestao:
A USG com doppler pode sugerir acretismo placentrio atravs de alguns elementos: evidncia
de hipervascularizao e exuberantes lagos venosos; ausncia da camada hipoecognica entre a
placenta e a decdua.
b) No parto:
Diante de um quadro de hemorragia tentativa de extrao manual da placenta, no se distingue
plano de clivagem entre esta e a parede uterina.
Conduta:
Nos casos favorveis em que a extrao manual foi possvel sem danos parede uterina,
procedem-se massagens, infuso de ocitcicos e observao clnica;
Casos individualizados podem exigir a realizao da curagem e curetagem;
Nas cesreas, pode ser feita a curetagem a cu aberto ou a CAPTONAGEM (aplicao de pontos
cruzados na regio endomiometrial);
Histerectomia: Diante do insucesso das medidas anteriores descritas, est indicada a
histerectomia.
2.- Quarto Perodo do Parto:
Corresponde a 1 hora aps a sada da placenta.
2.1 Hipotonia Uterina
a)Diagnstico:
Falta de contrao eficiente do tero, aps a sada da placenta, podendo levar a hemorragia severa
com conseqente choque hemorrgico. Nesta enfermidade, o tero amolecido encontrar-se- acima
da cicatriz umbilical em grande parte dos casos.
b)Conduta:
Esvaziamento vesical (caso de bexigoma), pois a distenso vesical dificulta a contrao uterina.
Massageamento uterino: Estmulo e compresso uterina com uma das mos, e compresso stmica
intra-vaginal com a outra.
Reviso da cavidade vaginal e colo uterino, para diagnosticar e tratar possveis laceraes.
Ocitocina: em 40 UI (8 ampolas) 500ml de soro fisiolgico 0,9%.
Metilergonovina (Methergin): 01 a 02 ampolas via intramuscular. Contra-indicada em casos de asma
e hipertenso.
Reposio de cristalides: (soro fisiolgico 0,9% ou Ringer lactato) e reposio sangunea de
acordo com a clnica e/ou hematcrito e hemoglobina.
Perculizao: Poder ser executada em casos de falha em se debelar a hemorragia pelas condutas
descritas.
A perculizao ou tamponamento uterino consiste em:
Colocao do espculo de Collins ou afastadores de Doyen;
*
Pinamento do lbio anterior do colo com pina de Pozzi ou Foerst (corao).
*
Introduo de compressas atadas uma a outra, atravs do espculo, objetivando-se tamponar
*
tanto o tero como a vagina. Geralmente 01 (uma) compressa suficiente para tamponar a
cavidade endometrial e a outra, a vaginal, que devem ser retiradas aps 24h.
A antibioticoprofilaxia dever ser feita (cefalosporina de 1 gerao).
Histerectomia: Diante de atonia grave, sem reverso s manobras clinicas propostas, recorre-se a
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Captulo 2
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histerectomia, geralmente sub-total, pela rapidez que pode ser feita diante de to grave quadro
hemorrgico.
Ligadura das artrias ilacas internas: na persistncia do sangramento aps a histerectomia.
2.2 Laceraes do Canal de Parto:
Aps identificao das leses atravs do espculo de Collins ou vlvulas de Doyen, o obstetra
dever proceder sutura das mucosas.
Quando ocorrerem leses mltiplas, que tornem a sutura insuficiente para sanar o sangramento,
poderemos executar o tamponamento vaginal com compressas.
2.3 Inverso Uterina:
a)Diagnstico:
Exteriorizao do tero invertido, pela fenda vulvar (inverso completa). O diagnstico reforado
quando na presena de hemorragia, tem-se dificuldade ou no se consegue identificar o fundo
uterino, que se encontra bem abaixo da cicatriz umbilical (local onde dever se situar firmemente
contrado aps a sada da placenta).
Recomenda-se como medida preventiva da inverso uterina, no tracionar vigorosamente o cordo
umbilical, principalmente quando associa-se a compresso manual do fundo uterino.
b)Conduta:
-Reposio volmica com cristalide e/ou sangue (este necessrio na maioria das vezes devido a
grande hemorragia).
-Manobra de TAXE: Dever ser realizada sob sedao ou anestesia. Consiste em recolocar o tero
em sua posio original, com a mo fechada intravaginal, tentando encontrar a mo abdominal,
localizada a altura da cicatriz umbilical. Aps a manobra bem sucedida, utilizar ocitocina para
manter o tero contrado. O tamponamento intra-tero medida coadjuvante para garantir o
sucesso do procedimento.
-Manobra de HUNTINGTON: Consiste em, aps a laparotomia, realizar traes cirrgicas do corpo e
fundo uterinos. Esta manobra est indicada quando h falha na manobra de TAXE.
2.4 Acretismo Placentrio:
Representa uma das causas de Hemorragia do 4 perodo (vide item 1.2 de Hemorragia do 3
perodo).
2.5 Choque Hemorrgico:
uma complicao que poder resultar de qualquer uma das entidades obsttricas j descritas.
Aps o diagnstico de choque, devem ser tomadas as seguintes medidas:
Solicitao de hematcrito, hemoglobina e coagulograma.
Infuso de cristalides, tais como soro fisiolgico e Ringer lactato, na proporo de 3ml para cada ml de
sangue perdido (estimativa subjetiva da perda de sangue), portanto em uma perda de 1000ml, a reposio
isotnica ser de 3000ml de soro fisiolgico 0,9% ou de Ringer.
Havendo ausncia de resposta infuso de 3000ml de cristalides, recomenda-se a reposio sangunea.
OBS: O surgimento de instabilidade hemodinmica e/ou Hb abaixo de 7g/dl (8g/dl, segundo a OMS),
tambm obrigam a administrao de sangue.
Reposio de hemoderivados:
a)Concentrado de hemcias: Tem-se como objetivo manter o hematcrito entre 25 30%,
sabendo-se que cada unidade de concentrado de hemcias aumenta a hemoglobina em 1,5g/dl e o
hematcrito em 3%.
b)Plasma fresco: Somente dever ser utilizado se houver deficincia de coagulao, e no para
correo de volume.
De maneira prtica, para se identificar o distrbio de coagulao, principalmente enquanto se
aguarda o resultado do coagulograma, pode-se realizar o teste de WEINER ou teste do cogulo.
Consiste em se colocar o sangue em tubo de ensaio seco e mant-lo entre as mos por 10 minutos,
em seguida, procede-se a leitura: Caso o cogulo se mostre firme, provavelmente no h distrbio
de coagulao; entretanto, se o cogulo se mostrar frgil ou dissolvido, devemos iniciar a infuso
de plasma.
De uma maneira geral, o plasma fresco pode ser utilizado naqueles quadros de hemorragia
importante, onde no h tempo para avaliao laboratorial. Recomenda-se 01 bolsa de plasma
fresco para cada 04 ou 05 bolsas de concentrado de hemcias.
c)Infuso de plaquetas: indicada quando a contagem de plaquetas menor que 20.000/mm3 ou
menor que 50.000/mm3 em paciente que estiver apresentando grande hemorragia, ou for se
submeter a algum procedimento cirrgico.
A dose recomendada de 01 unidade de plaquetas para cada 10 kg de peso, 01 a 02 vezes ao dia.
Cada unidade aumenta em 5.000 a 10.000 a contagem de plaquetas.
2.6 Ruptura Uterina: Vide Item 3 do captulo hemorragia do 3 trimestre.
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Captulo 3
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Puerprio Patolgico
Infeco Puerperal
Conceito: aquela localizada nos rgos genitais que ocorre aps o parto ou abortamento recente.
Atualmente esta definio complementada, com o conceito de MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL,
que definida como: a presena de temperatura de no mnimo 38 C, durante 02 dias quaisquer,
dos primeiros 10 dias ps-parto, excludos s 24 horas iniciais.
Fatores de risco para infeco puerperal:
Cesariana
Ruptura prematura das membranas
Manipulao vaginal excessiva (toques)
Trabalho de parto prolongado
Traumas cirrgicos
Hemorragia ante, intra e ps-parto
Reteno de restos ovulares / placentrios
Corioamnionite
Infeces pr-existentes
Desnutrio ou obesidade
Condies scio-econmicas
Assistncia pr-natal inadequada
Formas Clnicas
Perineovulvovaginite e cervicite
Infeco da episiotomia
Endometrite / endomiometrite
Parametrite
Anexite
Peritonite
Tromboflebite plvica sptica
Choque sptico
Fascete necrotisante
Vaginite-Cervicite
Quadro clnico pobre, geralmente expresso por abundante secreo seropurulenta e,
excepcionalmente, por temperatura sub-febril.
Infeco da Episiotomia
O quadro clnico se manifesta com dor, edema e tumefao local, hipertermia, defecao e
deambulao dolorosas.
Tratamento:
Hospitalizao Quando a extenso da infeco grande.
Explorao cirrgica sob analgesia: abrir, drenar e lavar exaustivamente com soro fisiolgico.
Toque retal: avaliar a integridade do esfncter anal e possibilidade de tumorao;
Curativos dirios: 2 a 3 vezes ao dia com soro fisiolgico e dersani.
Antibioticoterapia: dever ser iniciada nos casos de celulite extensa ou quando houver ausncia de
melhora clnica 24 horas aps a drenagem. Na suspeita de fascete necrotisante, transferir para o
servio de maior complexidade.
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Captulo 3
Esquema proposto
Clindamicina + Gentamicina
Clindamicina 1.200 mg, I.V., 12/12h
Gentamicina 1,5mg/kg / dose I.V. ou IM de 8/8h
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O toque vaginal doloroso (irritao peritonial), abaulamento do fundo de saco posterior (coleo
purulenta).
Tratamento:
Esquema trplice de antibitico (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) vide dosagem no
captulo de abortamento infectado; correo do distrbio hidro-eletroltico; colpotomia (abscessos
de fundo do saco posterior); laparotomia (abscessos plvicos).
Tromboflebite Plvica:
Geralmente est relacionada a presena de anaerbios (peptococus, peptoestreptococus e
bacterides).
H duas manifestaes clnicas: trombose aguda das veias ovarianas e a trombose difusa de
mltiplos vasos plvicos de pequeno calibre.
O quadro clnico inespecfico, ocorrendo geralmente febre persistente (apesar de
antibioticoterapia adequada), calafrios, taquipnia, dor plvica difusa, dor torcica e hemoptise
em alguns casos. Portanto, quando o quadro febril da paciente no melhorar (apesar do esquema
de antibitico adequado) e no h indicao cirrgica, pensar na possibilidade de estar ocorrendo
tromboflebite plvica e, neste caso, est indicado o uso da heparina, como teste teraputico.
Utilizao da Heparina:
Dose de ataque: 5.000 unidades via I.V.
Dose de manunteno: 700 a 2.000 unidades/hora, devendo ser feito o controle da TTPA de 4/4
horas.
Observao: o nvel teraputico de heparina dever ser atingido quando o TTPA atingir 1,5 a 2 vezes
o valor mdio.
importante salientar que na suspeita do diagnstico de tromboflebite plvica, a paciente dever
ser transferida para unidade de sade de maior complexidade, embora j tendo sido iniciada as
medidas anteriores definidas.
Choque Sptico:
Constitui uma grave situao secundria a bacteremia que acompanha diversas infeces
intervenientes do ciclo grvido puerperal.
Os achados clnicos e laboratoriais principais so: confuso mental e obnubilao, hipotermia
ou hipertermia (fase quente do choque ou fase fria), taquicardia, hipotenso, oligria,
insuficincia renal, hemoconcentrao, trombocitopenia, coagulopatia.
Medidas iniciais a serem tomadas:
1.Suporte ventilatrio (cateter nasal ou mascara de O2).
2.Hidratao: a administrao rpida e controlada de solues cristalides pode auxiliar a garantir
a boa perfuso de rgos e tecidos. Entretanto, h o risco de edema agudo do pulmo, por isso,
como medida inicial em maternidades de baixo risco, devemos garantir pelo menos 02 acessos
venosos com jelco n. 16 ou 18, e infundir 2000ml em gotejamento rpido (procurando manter a
PAS acima de 90mmHg e o dbito urinrio maior que 30ml/hora).
3.Antibioticoterapia: esquema trplice (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona) nas doses j
mencionadas.
4.Transferncia da paciente para unidade hospitalar com UTI
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Mastite Puerperal:
Quadro clnico: dor local, febre e sinais flogsticos.
Tratamento: ordenha, crioterapia, analgsico e antinflamatrio, antibioticoterapia (cefalexina
500mg, VO de 6/6 horas, por 10 dias).
Abscesso de Mama:
Devero ser utilizadas as mesmas medidas j citadas para o tratamento da mastite, acrescentandose: inciso e drenagem, sob analgesia; Cefalotina 1g, via IV, de 6/6 horas, at 48 horas aps o
ltimo pico febril, seguido de cefalexina, 500mg de 6/6 horas via oral at 10 dias.
Captulo 4
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Hemorragias do 3 Trimestre
0s sangramentos durante o ciclo gravdico so considerados anormais, e devem ser bem
investigados.
As causas desses sangramentos podem ser obsttricas ou no obsttricas.
Causas Obsttricas:
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prvia
Ruptura uterina
Ruptura do seio marginal
Ruptura de vasa prvia
Causas no obsttricas:
Sistmicas (coagulopatias)
Ginecolgicas
1.Cervicais: ectopias, plipos, displasias, tumores benignos e malignos.
2.Vaginais: laceraes, vaginites, varizes, tumores benignos e malignos.
A histria de sangramentos no 3 trimestre deve sempre ser valorizada, fazendo-se boa anamnese,
com antecedentes ginecolgicos, e meticuloso exame fsico.
Deve-se determinar com preciso a idade gestacional, as condies hemodinmicas da gestante,
assim como, analisar as condies de vitalidade fetal.
1) Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)
1.1- Conceito:
a separao da placenta normalmente inserida, do seu stio de implantao, aps a 22 semana
de gestao e antes do nascimento.
Incide em 0,5 a 1% de todas as gestaes, responsvel por 15 a 20% das mortes perinatais.
1.2 Etiologia:
A etiologia, mas freqente a hipertenso na gravidez (50% dos casos), alm de traumatismo
abdominal, cordo umbilical curto, placenta circunvalada, idade materna avanada, multiparidade,
sobredistenso uterina, (polidrmnio, gemelidade, macrossomia), DPP anterior (recorrncia de 15%),
envelhecimento precoce da placenta, causas nutricionais e uso de drogas ilcitas.
1.3 Diagnstico:
a) Quadro clnico: Histria de dor abdominal associada a sangramento genital de intensidade
varivel, e relato de ausncia de movimentos fetais.
b) Exame fsico geral: Palidez cutnea e mucosa, hipertenso arterial, nas formas graves.
c) Exame Obsttrico: hipertonia uterina de grau varivel. Batimentos crdio-fetais presentes
ou ausentes, dependendo do grau de descolamento. Hemorragia externa (sangramento vaginal)
presente em 80% dos casos podendo evoluir para quadro de choque. Ao toque, em presena de colo
dilatado, evidencia-se bolsa tensa, que quando rota pode revelar hemomnio.
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1.4 Tratamento:
a) Medidas gerais: a pronta correo da hipovolemia fundamental, cateterizar uma veia calibrosa,
colher sangue para as provas laboratoriais, e corrigir o estado hemodinmico da paciente. Iniciar
preferencialmente a reposio volmica com cristalides, seguida do sangue ou hemoderivados, se
necessrio.
No esquecer a necessidade do cateterismo vesical para medio do dbito urinrio.
b) Medidas Obsttricas:
- Feto Vivo: julgar a via de parto mais rpida.
* Parto Vaginal Amniotomia para diminuir a hipertonia e diminuir a rea de sangramento
prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual circulao materna.
* Parto Cesrea Amniotomia sempre que possvel.
Obs: Feto vivo fora do perodo expulsivo, cesrea imediata. Feto morto, resolver pela via
julgada mais rpida, observando as condies maternas. Sempre realizar a amniotomia. Pode ser
administrada ocitocina para acelerao do trabalho de parto.
1.5 Complicaes mais freqentes:
- Hipotonia uterina trans e ps-parto (tero de Couvelaire)
- discrasia sangunea
- insuficincia renal
- sndrome de Sheehan
Consideraes finais:
A realizao de uma cesariana associada ou no a atonia e apoplexia uterina, tornar obrigatria a
disponibilidade de hemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a tcnica operatria e com
os cuidados com a hemostasia.
Deve ser considerada a possibilidade de drenagem da cavidade ou parede abdominal (lembrar que
a presso da paciente pode subir e que as alteraes de coagulao podem recorrer, o que poderia
facilitar o surgimento de hemorragias nas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo
fundamental para a melhor hemostasia de parede, principalmente quando o n de plaquetas for
baixo(Ministrio da Sade/FEBRASP).
2) Placenta Prvia:
2.1 Conceito:
Implantao da placenta, total ou parcialmente, nas regies do segmento inferior do tero, a partir
da 22 semana de gestao, embora o diagnstico de certeza seja dado a partir de 28 semana de
gestao, devido ao fenmeno de migrao placentria.
2.2 Fatores predisponentes:
- Multiparidade
- Idade materna avanada
- Curetagens anteriores
- Cesreas
Captulo 4
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- Endometrite prvia
- Tabagismo
2.3 Classificao:
- Centro-total: oclui totalmente o orifcio cervical interno ( orifcio cervical interno)
- Centro-parcial ou parcial: oclui parcialmente orifcio cervical interno.
- Marginal ou baixa: alcana a borda do orifcio cervical interno.
- Lateral: no atinge o orifcio cervical interno.
2.4 Diagnstico:
a) anamnese: sangramento vermelho vivo e rutilante sem causa aparente e
de incio sbito, indolor, intermitente, progressivo.
b) Exame Obsttrico:
- Tnus uterino normal
- BCF sem alterao (diferenciando do DPP)
- Apresentao fetal: alta e mvel
- Exame especular: sangramento vivo fluindo pelo OCE (orifcio cervical
externo).
- Toque: est proscrito; quando realizado, dever ser em centro cirrgico.
c) Ultra-sonografia: permite diagnosticar o tipo de placenta prvia, e se h
algum grau de acretismo.
2.5 Tratamento: depender da idade gestacional, da intensidade do sangramento e do tipo de
placenta prvia.
a) Gestao com menos de 37 semanas: a conduta ser expectante, exceto se o volume do
sangramento venha a repercutir no bem-estar materno-fetal. Consiste em:
1 - Internao da paciente
2 - Repouso relativo
3 - Drogas uterolticas (quando em trabalho de parto prematuro)
4 - Corticoterapia para induo da maturidade pulmonar fetal (entre 26 e 34
semanas de gestao)
5 - Vigilncia hematimtrica materna
6 - Evitar toques vaginais
7 - Dieta rica em ferro e cido flico
Obs: em nosso servio, s internaremos gestaes pr-termo para conduta expectante, com idade
gestacional = 36 semanas, sendo os demais casos encaminhados para maternidades de alto risco.
b)Gestao acima de 37 semanas: Com maturidade fetal presente, a conduta dever ser cesrea,
nas placentas centrais (centro-total ou centro-parcial).
Nas placentas marginais e laterais pode-se deixar evoluir para parto normal, desde que a vitalidade
fetal esteja preservada e o sangramento genital controlado.
A amniotomia importante, por favorecer a compresso placentria pela apresentao, e assim,
diminuir o sangramento.
Consideraes importantes frente a um diagnstico de placenta prvia:
Medidas gerais: Puno de veia calibrosa, infuso de volume, sondagem vesical, coleta de sangue
para exames laboratoriais (hemograma, classificao sangunea, VDRL, testagem rpida para HIV).
Se a localizao placentria permitir, e estando a paciente em trabalho de parto a termo, sempre
dever ser feita amniotomia.
Em caso de gestao pr-termo, durante a cesrea poder ser feita a inciso segmentar. Nessa
situao, dever ser utilizada a tesoura curva para prolongamento lateral da histerectomia e no a
dgito-divulso, j que alm da maior espessura miometrial neste local, em gestaes pr-termo,
as fibras segmentares tm orientao de concavidade inferior, o que pode provocar maior leso
vascular, com prolongamento da inciso para o ligamento largo.
Aps a extrao fetal, dequitao manual e curagem, no esquecer a infuso de ocitocina, para
reduzir o sangramento do stio placentrio. Se o sangramento desta rea for abundante, no
cessando com uma prolongada e paciente compresso mecnica com uso de compressas, poder ser
realizada sutura com cat-gut cromado 2-0. Persistindo o sangramento pode-se utilizar a sonda de
Foley, com balo de 50ml, que pode ser inserida com a histerotomia aberta, saindo pela vagina.
3) Rotura Uterina:
caracterizada por ser uma emergncia com grande morbi-mortalidade materna e fetal. Ocorre,
sobretudo aps a 28 semana de gestao e durante o trabalho de parto, precedida na maioria das
vezes por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita a sua preveno.
3.1 Fatores predisponentes:
- Cirurgias uterinas anteriores, sobretudo cesarianas corporal e miomectomias.
- Rotura uterina prvia
- Multiparidade
- Acretismo placentrio
- DCP (desproporo cfalo-plvica)
3.2 Fatores desencadeantes:
- Hipercontratilidade uterina, inclusive iatrognica, por estimulao ocitcica ou com misoprostol,
sobretudo em pacientes com cirurgias uterinas anteriores.
- Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-plvica no diagnosticada (no
uso do partograma)
- Traumatismo externo (traumatismo abdominal)
- Manobras de verso interna/externa feita intempestivamente.
3.3 Diagnstico:
a) Sinais de iminncia da rotura uterina:
Contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.
Sndrome de distenso segmentar (sinal de Bandl Frommel):
- Sinal de Bandl: Anel prximo cicatriz umbilical que separa o corpo uterino do segmento inferior.
- Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e desviados para frente.
b) Rotura uterina instalada:
Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa transitria.
Hemorragia: interna e/ou externa, cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos
atingidos.
Choque: Diretamente relacionado a intensidade da hemorragia.
Sinais de irritao peritonial.
Paralisao do trabalho de parto.
Deformidades abdominais: tero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa); ausculta
25
Captulo 4
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negativa, geralmente.
3.4 Conduta:
O tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina a histerectomia. Em casos de parto
vaginal, com rotura uterina sem manifestao clnica, apenas diagnosticada durante a reviso
do segmento uterino logo aps a dequitao (rotura de cicatriz segmentar transversa) a conduta
poder ser expectante, a depender da estabilidade hemodinmica da paciente e da hemorragia
visvel. Adotando-se a conduta expectante, a paciente dever ficar sob rigorosa observao e com
ocitcicos em grande dose.
4) Rotura do Seio Marginal:
4.1- Conceito:
O seio marginal da placenta formado pela borda perifrica do corpo placentrio (espao
interviloso) que circunda toda a placenta, coletando sangue venoso materno.
Segundo alguns autores, a causa mais comum de hemorragia do 3 trimestre.
4.2 Diagnstico:
Assemelha-se as da placenta prvia apenas com sinais e sintomas mais pobres. diagnstico de
excluso.
4.3 Tratamento:
O mesmo da placenta prvia.
4.4 Prognstico:
Lembrar que pode evoluir para DPP.
5) Rotura de Vasa Prvia
5.1 Conceito:
a rotura dos vasos calibrosos do funculo, que percorrem as membranas, com insero
velamentosa do cordo. No comum, mas freqentemente leva ao bito fetal. A hemorragia
ocorre justamente com a rotura da bolsa das guas havendo freqentemente leso da artria
umbilical, quando ocorre a leso da veia umbilical, a hemorragia macia e pode ser fatal.
5.2 Diagnstico:
Poder ser precoce desde que se tenha em mente a possibilidade desta urgncia obsttrica.
5.3 Tratamento:
Resolutividade rpida do parto.
27
Captulo 5
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29
Define-se como pr-eclmpsia leve, aquela que apresente estes sinais (hipertenso e proteinria)
sem nenhum sinal ou sintoma de agravamento que caracteriza a pr-eclmpsia grave, so eles:
a)PA diastlica = 110mmHg confirmada em pelo menos 02 tomadas com intervalo de 4 horas, com a
paciente em repouso.
b)Proteinria de 2g/litro ou mais em 24 horas, ou labstix de +++(trs cruzes)
Captulo 5
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Conduta:
Visa o tratamento das convulses, da hipertenso e dos distrbios metablicos.
Atitudes diante de uma paciente com quadro de eclmpsia:
a)Aspirar as secrees e inserir um protetor bucal (cnula de Guedel).
b)Oxignio 3 litros/minuto.
c)Venclise: Instalar solues de glicose 5% em veia perifrica.
d)Conteno e proteo da paciente para evitar traumatismo.
e)Sulfato de magnsio a 50%: dose de ataque e de manuteno, como j descrito para a preclmpsia grave.
f)Sonda vesical de demora para controle da diurese.
g)Hidralazina (20mg): 01 ampola + 09ml de H2O destilada; fazer 2,5 ml desta soluo (5mg) a cada
20 minutos, at um total de 20mg, em caso de PA diastlica = 110mmHg.
h)Em caso de convulses recorrentes pode-se utilizar mais 03g de MgSO4, IV, direto na veia; ou
administrar benzodiazepina via I.V. (diazepan 10mg). Na persistncia das convulses, pode-se
recorrer a difenil-hidantona, que dever ser manuseada de preferncia em unidade de terapia
intensiva.
1.4 Sndrome Hellp:
Quadro clnico evolutivo da pr-eclmpsia grave ou da eclmpsia, caracterizado por hemlise
(H=Hemolysis); EL (Elevated Liver Functions Test); e LP (Low Plaquets Count).
Podemos encontrar:
HELLP Completa: quando presente a trade j citada (hemlise, elevao das enzimas hepticas e
plaquetopenia).
HELLP Parcial: quando presente 01 a 02 componentes da trade. Merece a mesma ateno da
HELLP Completa.
Dados Laboratoriais:
.Presena de esfregao sanguneo perifrico anormal
.Bilirrubina > 1.2 mg/dl
.TGO > 60
.Contagem de plaquetas < 100.000/mm
Conduta:
Captulo 5
1.3 Eclmpsia:
o aparecimento de convulses seguidas ou no de coma, no atribuveis a outras causas, em
pacientes com pr-eclmpsia.
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33
e) Diurticos podero ser utilizados em situaes especiais, tais como as nefropatias e nas
emergncias cardio-vasculares (edema agudo do pulmo, insuficincia cardaca):
I.V. 20 a 40mg/dose
Oral 40 a 200mg/dia
f) Na Crise Hipertensiva:
Hidralazina: 5 a 10mg em bolo, a cada 15 a 20 minutos, at dose mxima de 40mg. Caso a queda de
presso seja acentuada devemos infundir expansores plasmticos para proteger o territrio teroplacentrio (Ringer Lactato, soro glicosado a 10%).
Aps esvaziamento uterino, nas crises hipertensivas, utilizar captoptril 25 sub-lingual.
3 Pr-Eclmpsia Superposta a Hipertenso Crnica:
Pr-eclmpsia que se instala em gestantes previamente hipertensas. Seu diagnstico, rastreamento
e conduta so semelhantes aos j referidos para a hipertenso crnica e pr-eclmpsia.
4 Hipertenso Gestacional:
Divide-se em dois tipos:
a) Hipertenso Gestacional Transitria: a hipertenso que aparece na gravidez ou no incio do
puerprio, sem proteinria, em mulheres previamente normotensas, e que desaparece at 12
semanas aps o parto.
b) Hipertenso Gestacional Crnica: persiste alm de 12 semanas de ps-parto.
A hipertenso gestacional tem altos ndices de recorrncia em gestaes posteriores (88%).
Corticoterapia nas Sndromes Hipertensivas:
A dose recomendada de 12mg de betametasona, via I.M., a cada 24 horas, por 02 dias, nas
gestaes entre 26 a 34 semanas, ou 6mg de Dexametasona, via IM de 12/12h, durante 02 dias.
Captulo 6
FUROSEMIDA
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35
II Causas fetais:
1.Morte fetal
2.Sofrimento fetal agudo e crnico
3.Infeco intra-uterina
4.Polidrmnio
5.Isoimunizao fetal
III -Outras condies:
1.Ruptura prematura das membranas ovulares
2.Bolsa amnitica prolapsada
3.Crvice com mais de 80% de apagamento e/ou dilatao superior a 04 cm
4.Feto comprovadamente maduro
Conduta no trabalho de Parto Prematuro
A inibio do trabalho de Parto pode ser obtida atravs do repouso e uso de uterolticos.
Tratamento com uterolticos:
1 opo: Nifedipina
Dose de ataque: 30mg via oral (03 cpsulas de 10mg) podendo repetir 20mg aps 1h e meia.
Dose de manuteno: 10 20mg, via oral, 6/6 horas
Contra- indicaes: Hipotenso materna.
2 opo: Salbutamol ou terbutalina
Dose: 10 ampolas de salbutamol (0,5mg/ml) ou de terbutalina ( 0,5mg/ml) em 500ml de soro
glicosado 5% , no gotejamento de 20gts/min.
A taquicardia, com o uso de beta-adrenrgicos um efeito colateral bastante freqente e
indesejvel. Sendo assim, importante que se faa o controle rigoroso da freqncia cardaca
materna, reduzindo-se o gotejamento sempre que necessrio, no permitindo freqncia = a 120
bpm.
3 opo: Sulfato de magnsio, especialmente nos casos de hipertenso materna, na dose de
ataque de 6g, e manuteno com metade da dose.
Uso do Corticide: consenso usar corticide entre a 26 e 34 semanas de gestao
(Betametasona ou Dexametasona).
Betametasona: 12mg/dia, via intramuscular, por 02 dias.
Dexametasona: 06mg, de 12/12 horas, via intramuscular, por 02 dias.
Captulo 7
I Causas Maternas:
1.Pr-eclmpsia grave e eclmpsia;
2.Elevao aguda dos nveis pressricos em hipertensas crnicas;
3.Edema agudo de pulmo;
4.Sndromes hemorrgicas: DPPNI, placenta prvia, distrbios da coagulao.
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3 Ultrassonografia:
o oligomnio (LA < 8) considerado positivo para RPM.
importante frisar que o diagnstico de RPM firmado pela presena de pelo menos 02 testes
positivos.
IV Conduta:
baseia-se fundamentalmente na idade gestacional, vitalidade fetal, e presena ou no de infeco.
Captulo 8
38
b)Exame complementar:
USG - Geralmente no necessrio para firmar o diagnstico.
c)Conduta: Para abortamento Retido, Inevitvel e Previsto em Lei:
.At 12 semanas
AMIU
ou misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 6 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no
ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias.
Curetagem uterina.
.De 13 a 16 semanas
Misoprostol 200 microgramas via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no
ocorrer o abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Aps
expulso realizar a curetagem.
.De 17 a 22 semanas
Misoprostol 100mg via vaginal a cada 12 horas durante 2 dias. Se ao final de 2 dias no ocorrer o
abortamento, deve-se aguardar 72 horas e repetir o misoprostol por mais dois dias. Nos casos com
cicatriz uterina, preferir introduo da Sonda Foley n. 12 a 16 com balo de 30ml para preparo do
colo uterino e Ocitocina 16 ampola no Soro Fisiolgico a 0,5%
Abortamento Completo:
a)Diagnstico clnico: O sangramento genital e a dor diminuem, aps a expulso do concepto. Ao
toque vaginal evidencia-se colo entreaberto ou fechado; tero menor que o esperado para a idade
gestacional.
b)Exame complementar:
USG - Evidencia tero vazio ou com presena de ecos esparsos (cogulos).
c)Conduta: Observao
Abortamento Incompleto:
a)Diagnstico clnico: Sangramento genital de intensidade varivel, intermitente, com fragmentos
ovulares, dor (clica) persistente. Ao toque vaginal evidencia-se colo com O.C.I. aberto, material
ovular na cavidade, tero menor que o esperado para a idade gestacional.
b)Exame complementar:
USG - Em geral no necessria para firmar o diagnstico.
c)Conduta: Curetagem uterina ou AMIU, a depender da altura do fundo uterino (a AMIU s est
indicada para altura de fundo uterino compatvel com gestao de at no mximo 12 semanas).
Abortamento Retido:
a)Diagnstico Clnico: regresso dos sinais e sintomas gravdico, sangramento genital nenhum ou
escasso. Ao toque vaginal, colo fechado, tero menor que o esperado para a idade gestacional.
b)Exame Complementar:
USG- Concepto sem bcf ou, gravidez anembrionada.
c)Conduta: Vide conduta do abortamento Inevitvel.
Abortamento Legal:
A equipe de sade no deve, de modo algum, colocar suas impresses pessoais para influenciar ou
coagir a mulher. Deve orientar a mulher sobre todas as possibilidades e alternativas, motivandoa a refletir sobre sua sade e direitos reprodutivos, para uma deciso informada, consciente e
voluntria.
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Captulo 8
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O Cdigo Penal Brasileiro, no Artigo 128, define que prtica legal do aborto:
1. Se no h outro meio de salvar a vida da gestante;
2 Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou,
quando incapaz, de seu representante legal.
O mdico deve avaliar atravs da data da ltima menstruao e do exame ultrassonogrfico a idade
gestacional e decidir, juntamente com a equipe responsvel, que tipo de procedimento dever ser
realizado para a interrupo da gravidez.
responsabilidade e DEVER do Servio de Sade prestar a interrupo da gravidez em casos
previstos por Lei.
A apresentao da cpia do BO (Boletim de Ocorrncia Policial), emitida pela delegacia da mulher,
ou outra delegacia, onde a mulher dever prestar queixa da violncia NO obrigatria, mas sim
recomendada, no sentido de garantir seus direitos de cidadania.
O procedimento para interrupo dever ser escolhido pela equipe mdica, de acordo com a idade
gestacional. O tempo decorrido entre o primeiro atendimento e a interrupo da gestao no
deve ser superior a 07 dias, devendo todos os procedimentos ser registrados num nico pronturio.(
Portaria Municipal N25, de 13 de maro de 2003)
Documentos e Procedimentos de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez
Documentos que integram o Procedimento de Justificao e autorizao da interrupo da gravidez
nos Casos Previstos em Lei conforme os tipos de formulrio abaixo:
1. Termo de Relato Circunstanciado preenchido pela prpria gestante e testemunhas que sero
dois profissionais de sade da unidade. (Anexo VIII)
2. Parecer Tcnico preenchido pelo mdico plantonista/ assistente de acordo com anamnese e
exame fsico e complementares (Anexo IX )
3. Termo de Aprovao de Procedimento de Interrupo da Gravidez Resultante de Estupro preenchido por 3 integrantes da equipe de sade multidisciplinar da unidade de sade. (Anexo X)
4. Termo de Responsabilidade preenchido e assinado pela gestante ou seu representante legal.
(Anexo XI)
5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Interrupo de Gravidez Resultante de Violncia
Sexual preenchido pela equipe multiprofissional de sade e assinado pela gestante e testemunhas
esclarecendo a gestante sobre as informaes e riscos que ele se expe se estas no forem condizentes
com o relato. (Anexo XII)
Importante: O registro dos pronturios deve ser detalhado o mximo possvel e os formulrios
preenchidos com letras legveis.
Procedimentos para a interrupo da gravidez
O procedimento deve ser diferenciado de acordo com a idade gestacional. A escolha deve ser feita,
sempre que possvel pelo procedimento menos invasivo e/ou doloroso para a mulher.
Podem ser utilizados, para o esvaziamento da cavidade uterina, os dois mtodos identificados
a seguir, considerando-se a idade gestacional conforme conduta descrita em abortamento
inevitvel.
41
A tcnica consiste em dilatar o colo uterino at o dimetro de uma cnula compatvel com a idade
gestacional ou com o volume do contedo intra-uterino. Introduz-se a cnula correspondente e
se procede aspirao da cavidade uterina, tomando-se cuidado de verificar o momento correto
do trmino do procedimento, ocasio, esta, em que se sente a aspereza das paredes uterinas, a
formao de sangue espumoso e o enluvamento da cnula pelo tero. As mulheres sob anestesia
paracervical referem clicas.
b) Dilatao do colo uterino e curetagem
A curetagem deve ser usada apenas quando a aspirao intra-uterina no estiver disponvel.
Ela deve ser realizada em centro cirrgico equipado adequadamente, com todos os cuidados
de assepsia e anti-sepsia, sob anestesia (evitar a anestesia paracervical). A dilatao do colo
uterino dever ser suficiente para a introduo de pina de Winter, que servir para a trao das
membranas ovulares. Depois, ser procedida a curetagem da cavidade uterina. recomendvel
que se introduza um comprimido de misoprostol1 200mcg intravaginal, no mnimo 12 horas antes do
procedimento, destinado ao preparo do colo uterino com vistas ao menor traumatismo durante a
dilatao.
Idade gestacional entre 13 e 20 semanas
A interrupo da gravidez dar-se- mediante a induo prvia com misoprostol na dose de 100 a
200mcg no fundo de saco vaginal, aps limpeza local com soro fisiolgico, a cada 6 horas. A critrio
clnico, poder ser associado o uso de misoprostol oral ou ocitocina endovenosa. Aps a eliminao
do aborto proceder-se- a complementao do esvaziamento uterino com curetagem. Deve ser considerado que h um risco de complicaes, que varia de 3 a 5%, nos casos de interrupo da gravidez
neste perodo.
Idade gestacional acima de 20 semanas
Nesses casos, no se recomenda a interrupo da gravidez. Deve-se oferecer acompanhamento pr-natal
e psicolgico, procurando-se facilitar os mecanismos de adoo, se a mulher assim o desejar.
Observaes importantes:
1.Nos casos de gestaes com mais de 20 semanas, no se recomenda a interrupo da gravidez.
Deve-se oferecer acompanhamento pr-natal e psicolgico, procurando-se facilitar os mecanismos
de adoo, se a mulher assim o desejar.
2.As gestantes com fator RH negativo e teste de Coombs indireto negativo devero receber uma
ampola de imunoglobulina anti-RH, at 72 horas aps a interrupo da gravidez.
No se recomenda o uso de antibiticos, a menos que a mulher apresente sinais de infeco ou se
1 A dose de misoprostol dever ser ajustada a cada caso, levando-se em considerao as condies obsttricas. Ao repetir a dose, aps 6 horas, deve-se
verificar se o comprimido anterior foi absorvido. Caso contrrio, deve-se fragmentar o comprimido ou tritur-lo e usar gel como veculo para ser introduzido
no colo do tero com sonda de Nelaton.
Captulo 8
A escolha do tipo de anestesia deve considerar as condies clnicas de cada caso e respeitar a
situao emocional da mulher, que muitas vezes no permite que se utilize o bloqueio paracervical.
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Ateno Humanizada
Humanizada Mulher
Mulher no
no Ciclo
Ciclo Gravdico-Puerperal
Gravdico-Puerperal || Pauta
Pauta de
de Obstetrcia
Obstetrcia
Ateno
houver suspeita de contaminao da cavidade uterina durante o ato cirrgico. O uso de ocitcitos
fica reservado para quando houver indicao clnica.
1.Abortamento Infectado:
a)Diagnstico Clnico: Hipertermia, taquisfigmia, sangramento discreto com odor ftido, s
vezes com fragmentos ovulares ou corrimento purulento, dor tipo clica moderada ou intensa,
s vezes com antecedente de interrupo provocada. Ao toque vaginal, evidencia-se aumento
da temperatura vaginal, colo aberto, tero aumentado, amolecido, doloroso, com ou sem restos
ovulares, fundos de sacos e anexos dolorosos.
b) Exame Complementar:
USG - Importante para identificao de restos ovulares e para pesquisa de abscessos intracavitrios.
c)Conduta:
Esvaziamento uterino: se o colo estiver fechado, iniciar misoprostol na dose de 200 microgramas,
via vaginal de 4/4 ou 6/6 horas. Posteriormente iniciar a ocitocina, de acordo com a regra
de Sica-Blanco. S iniciar a curetagem uterina, aps transcorridas 02 a 04 horas do incio da
antibioticoterapia e da ocitocina devido ao risco de perfurao uterina.
3. Antibioticoterapia: Deveremos levar em considerao a extenso da infeco.
Abortamento Infectado Grau I (limitado ao tero):
AMPICILINA + METRONIDAZOL.
Ampicilina 1g, I.V., 6/6h
Metronidazol 500mg, I.V., 8/8h
por 7 dias
OBS: Passar para via oral aps 24h do ltimo pico febril.
Se no houver melhora aps 24 horas, trocar a Ampicilina por CEFTRIAXONA 1g, I.V., a cada 24 horas.
Abortamento Infectado Grau II (atinge tero e anexos):
Nos abortamentos grau II, poder ser utilizado um dos esquemas abaixo:
Esquema 1: (clindamicina + gentamicina)
CLINDAMICINA 1.200mg, I.V., 12/12h.
+
por 3 dias
GENTAMICINA 120mg, I.V., 12/12h.
Obs: Na ausncia de Clindamicina poderemos substitu-la por Metronidazol
Esquema 2: (metronidazol + gentamicina + ceftriaxona)
metronidazol 500mg, i.V., 8/8h
gentamicina 1,5mg/kg / dose, i.V.8/8h
por 7 dias
ceftriaxona 1g, i.V., a cada 24h
Abortamento Infectado Grau III (peritonite e/ou sepsis)
Nestes caso, dever ser utilizado o esquema 2.
Ateno Mulher no ps-abortamento
A mulher com complicaes de abortamento, espontneo ou por deciso pessoal, tem necessidade
de cuidados destinados a proteg-la das conseqncias fsicas e psicolgicas do processo que est
sofrendo, assim como evitar que volte a ser acometida do mesmo problema no futuro.
43
Captulo 9
44
Ateno Humanizada
Humanizada Mulher
Mulher no
no Ciclo
Ciclo Gravdico-Puerperal
Gravdico-Puerperal || Pauta
Pauta de
de Obstetrcia
Obstetrcia
Ateno
Gestao Prolongada
Conceito
aquela cuja durao igual ou maior que 42 semanas, contando-se a partir do 1 dia do ltimo
perodo menstrual.
Sndrome de ps-maturidade: um quadro sindrmico de sofrimento fetal, decorrente de
insuficincia placentria, que ocorre em 20 a 40% das gestaes prolongadas.
Classificao da Sndrome de Ps-maturidade
Estgio I: - Pele seca, apergaminhada
- Unhas longas, cabelos abundantes
- Aspecto de desnutrio
- Fcies alerta
Estgio II: - As mesmas caractersticas do estgio I.
- Mecnio esverdeado.
- Sofrimento fetal.
Estgio III: - Caractersticas do estgio I.
- Mecnio amarelado, impregnando unhas, cordo umbilical e membranas.
Obs: O estgio II o de pior prognstico fetal.
Importncia
- Incremento progressivo da morbi-mortalidade perinatal aps 40 semanas de gestao.
- Complicaes perinatais mais freqentes a partir de 41 semanas.
Complicaes Perinatais
- Oligomnio.
- CIUR Crescimento Intra Uterino Retardado (5 8 %).
- Macrossomia (15%).
- Anomalias Congnitas.
- Sofrimento fetal.
- Sndrome de Aspirao Meconial (SAM).
- Distermias.
- Distrbios metablicos.
- Policitemia.
Diagnstico
- Anamnese: Precisar a D.U.M., procurando pesquisar a regularidade dos ciclos menstruais.
- Exame Obsttrico: Valorizar a altura de fundo uterino atual e as pregressas, registradas no carto
de pr-natal.
- Determinao acurada da idade gestacional: Observar os dados registrados no carto de pr-natal
referentes a 1 ausculta com o Pinard, percepo dos movimentos fetais pela gestante e exame
fsico no 1 trimestre.
- Ultra-sonografia: - Avaliao ecogrfica precoce, de preferncia no 1 trimestre;
- Avaliao do volume de lquido amnitico.
Parmetros Ecogrficos de Avaliao na Gravidez Prolongada
- Volume do lquido amnitico;
- Estimativa do peso fetal;
45
Altura da apresentao
1
-3
2
-2
3
-1 a 0
+1 a +2
Dilatao do colo
1 a 2 cm
Comprimento do colo
Consistncia do colo
> 2
firme
3 a 4cm
> 4 cm
1 a 2 cm
0,5 a 1cm
intermediria
amolecido
< 0,5 cm
-
Se Bishop maior ou igual a 7 : induo com ocitocina
Se Bishop menor que 7: preparo cervical com misoprostol na dose de 25 microgramas, via
vaginal, de 6/6 horas.
b) Vitalidade fetal comprometida (mecnio espesso, ndice de Lquido Amnitico - ILA < 5, padres
anormais do bcf): Cesrea.
Precaues Durante a Realizao do Parto:
- Aspirao da cavidade uterina (cesrea) antes da extrao fetal;
- Aspirao das vias areas superiores - VAS do RN, logo aps a exteriorizao do plo ceflico,
antes da 1 respirao.
Captulo 10
Conduta
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Ateno
Ateno Humanizada
Humanizada Mulher
Mulher no
no Ciclo
Ciclo Gravdico-Puerperal
Gravdico-Puerperal |
| Pauta
Pauta de
de Obstetrcia
Obstetrcia
47
Captulo 11
48
Antibioticoprofilaxia em Obstetrcia
Cesariana e Parto instrumental (frceps e vcuo extrator)
.Realizar de rotina:
Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps clampeamento do cordo.
Parto normal
.S realizar nas seguintes situaes:
Trabalho de parto prolongado;
Mltiplos toques;
Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps clampeamento do cordo.
Curagem e/ou curetagem.
Prenhez ectpica
.Realizar de rotina:
Cefazolina ou Cefalotina 2g IV aps induo anestsica.
Profilaxia de Endocardite Bacteriana em Pacientes em Trabalho de Parto:
Esquema preconizado (AMPI + GENTA):
Ampicilina 2g IV ou IM.
Gentamicina 80 mg IV ou IM.
30 minutos antes e 8 horas aps a dose inicial.
Alrgicas a penicilina (VANCOMICINA + GENTA):
Vancomicina 1g IV ou IM.
Gentamicina 80 mg IV ou IM.
49
Captulo 12
50
51
3. Pielonefrite aguda
Diagnstico:
.Clnico:
Sintomas Uretrais discretos
Sintomas sistmicos intensos com comprometimento do estado geral, febre, calafrios, dor abdominal e/ou lombar, Giordano (+), por vezes nuseas e vmitos.
.Laboratorial:
Urina I + urocultura + antibiograma + leucograma
Orientaes:
.Repouso no leito
.Hidratao
.Antibioticoterapia - Iniciar c/ cefalotina 1,0g EV 6/6 h, at o resultado do antibiograma. Havendo
boa resposta clinica em 48h passar para cefalexina 500mg VO 6/6 h e manter at completar 10 dias.
Em caso de germe resistente, substitui-la conforme resultado do antibiograma. Em caso de persistncia ou agravamento dos sintomas antes da chegada do antibiograma, substituir a cefalotina por
cefitriaxona 1g IV de 24/24h.
.Tratar de forma adequada o parto prematuro quando presente.
.Controle com urocultura 7 dias aps termino do tratamento.
.Controle com urocultura peridica at o final da gestao.
Profilaxia
- Tratamento adequado das leucorrias.
- Orientao para correta higiene genital e anal.
- Orientar para aumentar a ingesto de lquidos.
Conduta nas recorrncias
- Repetir o tratamento com base no resultado da urocultura.
- Manuteno com Nitrofurantoina 100 mg/ dia at o final da gravidez, suspendendo na ultima semana por risco de hemlise no RN.
- Urografia excretora trs meses aps o parto.
Captulo 13
Tratamento:
Dever ser realizado em regime de internao.
52
53
Pr-parto:
1. So iniciados os procedimentos de profilaxia para HIV, ou seja, a administrao de AZT injetvel
na gestante durante o trabalho de parto, dose de ataque (3 horas antes) e dose de manuteno (at
clampeamento do cordo) conforme recomendaes (vide manual com protocolos especficos: dosagem
p/kg, dilatao uterina, etc.).
2. Suporte do servio de psicologia em todas as fases do parto.
Parto:
1. Retirada do AZT injetvel na mulher aps o clampeamento do cordo umbilical
2. Aspirao imediata das vias area superiores e asseio do recm nascido para evitar maior exposio
s secrees maternas.
3. Profilaxia da TV no beb, com administrao da AZT-Xarope nas primeiras duas horas aps o parto.
Alojamento conjunto:
1. Suspender o aleitamento materno aps aconselhamento sobre os riscos da TV por essa via e informar
sobre a medicao para inibio da lactao.
2. Fornecer a frmula Lctea para o beb.
3. Acompanhamento pelo servio de psicologia.
4. Resultado confirmatrio positivo para HIV, tratamento da purpera com inibidor de lactao.
5. Acompanhamento e agendamento pelo servio social para o servio de referncia (SAE Servio de
Atendimento Especializado do CISAM ou IMIP).
6. Resultado reagente para sfilis: realizar o tratamento da me (penicilina benzatina) e beb (penicilina cristalina) na prpria unidade de sade.
7. Mediante consentimento e participao da mulher, o aconselhamento do companheiro realizado
para HIV e Sfilis.
8. Em caso de exame reagente para sfilis no companheiro, a administrao da penicilina benzatina
feita na prpria maternidade.
9. Em caso de HIV confirmado na mulher, o companheiro encaminhado para o SAE Servio de Atendimento Especializado da Secretria de Sade do Recife.
Desta forma, estamos intervindo nos trs momentos em que a TV para HIV pode ocorrer: na gravidez,
no parto e na amamentao e em relao sfilis, tratando a mulher e o seu companheiro na gravidez, e ambos, junto com o beb no puerprio imediato, para evitar a morbimortalidade associada a
essa infeco.
Captulo 14
Aborto:
1. Aps resultado do teste rpido, se reagente, ser realizado aconselhamento pelo servio de psicologia e pelo mdico com encaminhamento para o SAE Servio de Atendimento Especializado em
DST Aids, para confirmao do diagnstico, localizado na Policlnica Lessa de Andrade.
2. Importante ressaltar que essas mulheres so aconselhadas a ingressarem no Programa de Planejamento Familiar, para o devido acesso s informaes e recursos disponveis que auxiliem suas decises quanto aos seus direitos sexuais e reprodutivos.
54
Direitos Reprodutivos
A Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento CIPD, realizada no Cairo em 1994,
e a 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher, em Beijim, em1995, que afirmam os direitos sexuais e
reprodutivos das mulheres como direitos humanos e recomendam aos Estados ateno de qualidade
a todas as pessoas para que possam exercer tais direitos. As Resolues da Cpula do Milnio das
Naes Unidas, em Nova Iorque, 2000, que definiu a reduo da mortalidade materna em 75% at
2015, em relao aos ndices de 1990.
Na Plataforma de Ao do Cairo, os direitos reprodutivos esto definidos da seguinte forma: Os
direitos reprodutivos abrangem certos direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais, em
documentos internacionais sobre direitos humanos, em outros documentos consensuais. Esses
direitos se ancoram no reconhecimento do direito bsico de todo casal e de todo individuo de
decidir livre e responsavelmente sobre o nmero, o espaamento e a oportunidade de ter filhos e
de ter a informao e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padro de
sade sexual e reprodutiva. Inclui tambm seu direito de tomar decises sobre a reproduo, livre
de discriminao, coero ou violncia.($7.3)
O Brasil signatrio destas convenes, conferncias e tratados internacionais de direitos
humanos, e no Recife a Secretaria de Sade assume este compromisso fortalecendo a poltica de
ateno a sade da mulher atravs da implantao de servios e programas que visam contribuir
com a promoo dos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres e adolescentes.
Este captulo tem como objetivo garantir os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres,
disponibilizando:
1 - ANTICONCEPO DE EMERGNCIA ACE
um mtodo anticoncepcional hormonal oral de preveno da gravidez indesejada.
Mecanismo de Ao:
Inibe ou retarda a ovulao e bloqueia a fecundao por alteraes promovidas nas trompas e na
capacidade fecundante dos espermatozides. Excepcionalmente, impede a implantao do vulo
em decorrncia de alteraes no endomtrio.
A ANTICONCEPO DE EMERGNCIA NO ABORTIVA
Indicao
Em casos de violncia sexual;
Nas falhas de um mtodo contraceptivo;
Quando nenhum mtodo contraceptivo regular tiver sido usado.
A ACE pode ser ministrada a toda mulher que relate relao sexual desprotegida nas ltimas 72
horas e que deseje evitar a gravidez.
Posologia:
Ministrar o 1 comprimido de levonorgestrel 0,75mg at 72h aps o ato sexual. Tomar o 2
comprimido 12h aps a ingesto do primeiro.
Observao:
55
A menstruao dever ocorrer no perodo usual, podendo tambm atrasar ou adiantar em relao
ao ciclo normal.
Efeitos Colaterais:
Nuseas, vmitos, tontura, fadiga, cefalia, sensibilidade mamria e dor abdominal podem surgir,
mas, normalmente, no duram mais que 24 horas.
Recomendaes Importantes:
ACE no protege das IST/AIDS;
Toda mulher tem direito a usar ACE, inclusive adolescentes;
A ACE no pode ser utilizada como um mtodo anticoncepcional regular, visto que oferece baixa
eficcia;
O fornecimento da ACE dever ser notificado em formulrio especfico, a ser anexado ao pronturio
da usuria. Caso a mulher solicite a ACE com freqncia, evidenciando sua vulnerabilidade frente
gravidez no planejada e as IST, a ACE deve ser ofertada e a mulher encaminhada para o programa
de planejamento familiar.
Captulo 14
Mtodo de Yuzpe:
Na ausncia do levonorgestrel 0,75mg, recomenda-se o Mtodo de Yuzpe, que consiste na
prescrio de anticoncepcional oral combinado na dose total de 200mcg de etinil-estradiol mais
100mcg de levonorgestrel, dividida em duas doses (02 comp. de 50mcg de EE ou 04 de 30mcg de
EE), com intervalo de 12 horas.
56
57
4) No servio de psicologia, receber orientao e apoio para reflexo quanto deciso que ser
tomada;
5) Retorno consulta mdica, onde sero solicitados os exames pr-operatrios (eritrograma,
glicose, uria, creatinina, TPAE, sumrio de urina, urocultura S/N, parecer cardiolgico acima de 40
anos ou com queixas), devendo voltar com os resultados dos exames laboratoriais para avaliao. E,
por fim, encaminhada(o) para a marcao de cirurgia.
Captulo 14
Importante:
1- As mulheres e homens que desejam a Contracepo Cirrgica Voluntria encaminhadas (os) do
Programa de Sade da Famlia no precisam passar pela palestras, ficando esta etapa obrigatria
para a demanda espontnea, ou seja, das reas ainda descobertas pelo Programa Sade da Famlia.
2- Ser garantida a esterilizao cirrgica s mulheres que se enquadram nos requisitos da Lei e
encaminhadas pelos ambulatrios de Planejamento Reprodutivo da Rede de Sade do SUS RECIFE de
posse da ATA DE CONFERNCIA MDICA em 3 vias e o TERMO DE CONSENTIMENTO PS-INFORMADO.
3- Ser permitido a esterilizao cirrgica nos perodos de parto ou aborto, nos casos de
comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores desde que descrito no pronturio
mdico (ata de conferncia mdica em 3 vias).
58
Homem/mulher
Demanda Espontnea/ou
rea descoberta pelo PSF
Palestra
Homem/mulher
Demanda Referenciada do PSF
Consulta Mdica/enfermagem
Por Opo ou
Encaminamento
Servio Social
- Assinatura de termo
- Orientao/Entrevista
Servio Social
Psicologia
Psicologia
Parecer Psicolgico
Consulta Mdica
Consulta Mdica
Solicitar Pr-Operatrio
Avaliar Resultado
dos exames pr-operatrios
Marcao de Cirurgia
Roteiro de Cirurgia
59
Captulo 14
60
ANEXO 1
LEI N. 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996.
Regulamenta o 7, do art. 126, da Constituio Federal, que trata do planejamento familiar,
estabelece penalidades e d outras providncias. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o
Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte lei:
CAPTULO I
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR
Art. 1 - O planejamento familiar direito de todo cidado, observado o disposto nesta lei.
Art. 2 - Para fins desta lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de aes de
regulao da fecundidade que garanta direitos iguais de constituio, limitao ou aumento da
prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.
Pargrafo nico - proibida a utilizao das aes a que se refere o caput para qualquer tipo de
controle demogrfico.
Art. 3 - O planejamento familiar parte integrante do conjunto de aes de ateno mulher, ao
homem ou ao casal, dentro de uma viso de atendimento global e integral sade.
Pargrafo nico - As instncias gestoras do Sistema nico de Sade, em todos os seus nveis, na
prestao das aes previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda a sua rede de servios, no
que respeita a ateno mulher, ao homem ou ao casal, programa de ateno integral sade, em
todos os seus ciclos vitais, que inclua, como atividades bsicas, entre outras:
2 - A assistncia concepo e contracepo;
3 - Atendimento pr-natal;
4 - A assistncia ao parto, ao puerprio e ao neonato;
5 - Controle de doenas sexualmente transmissveis;
6 - Controle e preveno do cncer crvico-uterino, do cncer de mama e do cncer de pnis.
Art. 4 - O planejamento familiar orienta-se por aes preventivas e educativas e pela garantia
de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da
fecundidade.
Pargrafo nico - O Sistema nico de Sade promover o treinamento de recursos humanos, com
nfase na capacitao do pessoal tcnico, visando a promoo de aes de atendimento sade
reprodutiva.
Art. 5 - dever do Estado, atravs do Sistema nico de Sade, em associao, no que couber,
s instncias componentes do sistema educacional, promover condies e recursos informativos,
educacionais, tcnicos e cientficos que assegurem o livre exerccio do planejamento familiar.
Art. 6 - As aes de planejamento familiar sero exercidas pelas instituies pblicas e privadas,
filantrpicas ou no, nos termos desta lei e das normas de funcionamento e mecanismos de
fiscalizao estabelecidos pelas instncias gestora do Sistema nico de Sade.
Pargrafo nico - Compete direo nacional do Sistema nico de Sade definir as normas gerais
de planejamento familiar.
Art. 7 - permitida a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros nas
aes e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, fiscalizada e controlada pelo
rgo de direo nacional do Sistema nico de Sade.
Art. 8 - A realizao de experincias com seres humanos no campo da regulao da fecundidade
61
somente ser permitida se previamente autorizada, fiscalizada e controlada pela direo nacional
do Sistema nico de Sade e atendidos os critrios estabelecidos pela Organizao Mundial de
Sade.
Anexos
Art 9 - Para o exerccio do direito ao planejamento familiar, sero oferecidos todos os mtodos
e tcnicas de concepo cientificamente aceitos que no coloquem em risco a vida e a sade das
pessoas, garantida a liberdade de opo.
Pargrafo nico - A prescrio a que se refere o caput s poder ocorrer mediante avaliao
e acompanhamento clnico e com informao sobre os seus riscos, vantagens, desvantagens e
eficcia.
62
CAPITULO II
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES
Art. 15 - Realizar esterilizao cirrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta lei:
Pena - recluso, de dois a oito anos, e multa, se a prtica no constitui crime mais grave.
Pargrafo nico - A pena aumentada de um tero se a esterilizao for praticada:
I - Durante os perodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II, do art. 10 desta lei;
II - com manifestao da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrncia de alteraes na
capacidade de discernimento por influncia de lcool, drogas, estados emocionais alterados ou
incapacidade mental temporria ou permanente;
III - atravs de histerectomia e ooforectomia;
IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorizao judicial;
V - atravs da cesrea indicada para fim exclusivo de esterilizao.
Art. 16 - Deixar o mdico de notificar autoridade sanitria as esterilizaes cirrgicas que realizar.
Pena - deteno, de seis meses a dois anos, e multa.
Art. 17 - Induzir ou instigar dolosamente a prtica de esterilizao cirrgica.
Pena - recluso, de um a dois anos.
Pargrafo nico - Se o crime for cometido contra a coletividade, caracteriza-se como genocdio
aplicando-se o disposto na Lei n 2.889, de 1 de outubro de 1956.
Art. 18 - Exigir atestado de esterilizao para qualquer fim.
Pena - recluso, de um a dois anos, e multa.
Art. 19 - Aplica-se aos gestores e responsveis por instituies, que permitam a prtica de qualquer
dos atos ilcitos previstos nesta lei, o disposto no caput e dos 1 e 2 do art. 29 do Decreto-lei n
2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal.
Art. 20 - As instituies a que se refere o artigo anterior sofrero as seguintes sanes, sem
prejuzo das aplicveis aos agentes do ilcito, aos co-autores ou aos partcipes:
I - se particular a instituio:
a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa e, se reincidente, suspenso das atividades ou
descredenciamento, sem direito a qualquer indenizao ou cobertura de gastos ou investimentos
efetuados;
b) proibio de estabelecer contratos ou convnios com entidades pblicas e de se beneficiar de
crditos oriundos de instituies governamentais ou daquelas em que o Estado acionista.
II - Se pblica a instituio, afastamento temporrio ou definitivo dos agentes do ilcito, dos
gestores e responsveis dos cargos ou funes ocupados, sem prejuzo de outras penalidades.
Art. 21 - Os agentes do ilcito e, se for o caso, as instituies a que pertenam ficam obrigados a
reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilizao no autorizada na forma desta
lei, observados, nesse caso, o disposto nos arts. 159, 1.518 e 1.521 e seu pargrafo nico do Cdigo
Civil, combinados com o art. 63 do Cdigo de Processo Penal.
CAPTULO III
DAS DISPOSIES FINAIS
63
Anexos
64
ANEXO II
PORTARIA MUNICIPAL N. 071 DE 09 DE SETEMBRO DE 2003
Dispe sobre a Contracepo Cirrgica Voluntria na rede publica municipal de sade como garantia
dos Direitos sexuais e reprodutivos.
O Secretaria de Sade do Recife e Gestor do Sistema nico de Sade - SUS, no uso de suas
atribuies legais, e
65
Considerando que a garantia dos direitos sexuais e reprodutivos das pessoas passa pelo respeito
dignidade, liberdade, autonomia e sua autodeterminao;
Considerando que a garantia desses direitos permitir s mulheres e homens desfrutar de uma vida
sexual plena, satisfatria, saudvel, segura sem discriminao ou violncia;
Considerando o disposto na Lei de N 9.263, de 12 de janeiro de 1996 que trata do Planejamento
familiar, estabelece penalidade e d outras providncias.
Considerando o contido no art.5, da Portaria SAS/MS n 048, de 11 de fevereiro de 1999, o
qual estabelece no seu Pargrafo nico, em especial nos incisos II e III, que apenas podero
realizar esterilizao cirrgica as instituies que ofeream todas as opes de meios e mtodos
contraceptivos reversveis e comprovem a existncia de mdico capacitado para realizao do ato.
RESOLVE:
Art. 1 Autorizar a Unidade Mista Professor Bandeira Filho, CNPJ/MF n 41.090.291/0003 03, e
a unidade Mista Professor Barros Lima, CNPJ/MF n41.090.291/0005-67, unidades hospitalares
da rede pblica municipal de sade, que preenchem os requisitos estabelecidos no incisos II e III
do Pargrafo nico do artigo 5 da Portaria SAS/MS n 48, de 11 de fevereiro de 1998, a realizar
procedimentos de contracepo cirrgica voluntria, com obedincia as regras estipuladas na Lei
federal n9.263, de janeiro de 1996.
Art.2 - Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publicao.
Anexos
66
ANEXO III
67
Anexos
68
ANEXO IV
69
Anexos
ANEXO V
70
ANEXO VI
71
Anexos
ANEXO VII
72
ANEXO VIII
P R E F E I T U R A D O
Termo de Relato
Secretaria de Sade do Recife
Circunstanciado
Profissional de sade
Nome, identificao e assinatura
Profissional de sade
Nome, identificao e assinatura
73
ANEXO IX IX
Termo de Aprovao de Procedimento
P R E F E I T U R A D O
P R E F E I T U R A D O
de Interrupo da Gravidez
ParecerResultante
Tcnico de Estupro
Programa
de Preveno
e Assistncia
Mulher
Programa
de Preveno
e Assistncia
IntegralIntegral
Mulher
em
Situao
de Violncia
Sexual
e Domstica
- Nem Com
Uma
Flor.
em
Situao
de Violncia
Sexual
e Domstica
- Nem
Com
Uma Flor.
presena de indicadores de falsa alegao de crime sexual. Portanto, APROVA-SE, de acordo com a concluso do
Mdico
Parecer Tcnico, a solicitao de interrupo de gestao formulada pela paciente e/ou por seu representante
(assinatura
e carimbo)
legal.
Local e data_________________________________
Equipe multiprofissional:
____________________________________________
Carimbo e assinatura
____________________________________________
Carimbo e assinatura
______________________________________________
Carimbo e assinatura
Anexos
74
ANEXO X
Termo de Aprovao de Procedimento
P R E F E I T U R A D O
de Interrupo da Gravidez
Secretaria de Sade do Recife
Resultante de Estupro
Local e data_________________________________
RESPONSVEIS PELA APROVAO
Equipe multiprofissional:
____________________________________________
Carimbo e assinatura
____________________________________________
Carimbo e assinatura
______________________________________________
Carimbo e assinatura
75
Anexos
ANEXO XI
76
ANEXO XII
77
As aes destinadas a viabilizar o pleno exerccio dos direitos de que trata este artigo
constaro do regulamento da lei, a ser elaborado pelo rgo competente do Poder Executivo.
Anexos
78
79
O PRESIDENTE DA REPBLICA
Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
Art. 1Toda gestante assistida pelo Sistema nico de Sade - SUS tem direito ao conhecimento e
vinculao prvia :
I - maternidade na qual ser realizado seu parto;
II - maternidade na qual ela ser atendida nos casos de intercorrncia pr-natal.
1A vinculao da gestante maternidade em que se realizar o parto e na qual ser atendida
nos casos de intercorrncia de responsabilidade do Sistema nico de Sade e dar-se- no ato de
sua inscrio no programa de assistncia pr-natal.
2A maternidade qual se vincular a gestante dever ser comprovadamente apta a prestar a
assistncia necessria conforme a situao de risco gestacional, inclusive em situao de puerprio.
Art. 2O Sistema nico de Sade analisar os requerimentos de transferncia da gestante em caso
de comprovada falta de aptido tcnica e pessoal da maternidade e cuidar da transferncia segura
da gestante.
Art. 3A execuo desta Lei correr por conta de recursos do oramento da Seguridade Social, da
Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes suplementares.
Art. 4Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao.
Braslia, 27 de dezembro de 2007; 186 da Independncia e 119 da Repblica.
Referncias Bibliogrficas
80
Referencias bibliogrfica
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Sampaio J, Vidal L, Spinelli MB, Maia e Silva MC, Viana P, Gandeslman R -Assistncia Integral Mulher Vtima
de Violncia Domstica e Sexista Recife - 2005
Spinelli MB, e colaboradores -Ateno aos Direitos Sexuais e Reprodutivos Normas e Rotinas Recife 2004
Normas e Manuais Tcnicos - Direitos Sexuais e Reprodutivos uma Prioridade do Governo caderno n 1
Braslia DF 2005
Urgncias e Emergncias Maternas 2 Edio FEBRASGO/ MS - 2000
Normas e Manuais Tcnicos - Assistncia ao Planejamento Familiar 4 Edio 2002
ARAJO, MCK; VAZ, FAC. Ruptura Prematura de Membranas. In: Vaz, FAC; MANISSADJIAN, A; ZUGAIB, M.
Assistncia Gestante de Alto risco e ao Recm-nascido nas primeiras horas.So Paulo: Atheneu, 1993:302-5p.
FANAROFF, AA; MERKATZ, IR. Assistncia antenatal e intraparto ao neonato de alto risco. In: KLAUS, MH;
FANAROFF, AA. Alto Risco em Neonatologia. 4 ed.,Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995: 1-28p.
GOMES, MS. Infeces perinatais. In: SeEGRE, CAM; ARMELLINI. PA; MARINO, WT. RN. 4 ed., So Paulo:
Sarvier, 1995: 468-72P.
GOMEZ, R; GHEZZI, F; ROMERO, R. et al. Parto prematuro e infeco intra-amnitica: aspectos clnicos e
papel das citocinas no diagnstico e na fisiopatologia. Clnicas de Perinatologia 1995;22(2): 279-340p.
MORALES, VM; CASTELL, RB. Problemas del recin nacido durante el parto. In: PUJOL, NA; VINAS,JP.