BEATRIZ HELENA DE MATTOS ARAJO VERRI

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA

DE SADE DA FAMLIA:
Entre a norma e o cuidado

CAMPINAS
2007

BEATRIZ HELENA DE MATTOS ARAJO VERRI

A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA

DE SADE DA FAMLIA:
Entre a norma e o cuidado
Tese de Doutorado apresentada Ps-Graduao
da

Faculdade

Universidade

de

Cincias

Estadual

de

Mdicas

Campinas,

da
para

obteno do ttulo de Doutor em Sade Coletiva,

rea de concentrao em Sade Coletiva.
ORIENTADORA: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade

CAMPINAS
2007

iii

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA

BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP
Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044

V612v

Verri, Beatriz de Mattos Arajo

A visita domiciliar no programa de sade da famlia: entre a norma
e o cuidado / Beatriz de Mattos Arajo Verri. Campinas, SP : [s.n.],
2007.

Orientador : Maria da Graa Garcia Andrade

Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Cincias Mdicas.

1. Visitadores domiciliares. 2. Ateno primria a sade. 3.

Programa Sade da Famlia. I. Andrade, Maria da Graa Garcia. II.
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas.
III. Ttulo.

Ttulo em ingls : Home visits in the family health program: between norm
and care
Keywords: Home health aides
Primary Health Care
Family Health Program
rea de concentrao : Sade Coletiva
Titulao: Doutorado em Sade Coletiva
Banca examinadora: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade
Profa. Dra. Mrcia Regina Campos Costa
Prof Dr Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
Profa. Dra. Silvia Maria Santiago
Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke

Data da defesa: 12-02-2007

iv

Banca Examinadora da Tese de Doutorado

Orientador: Profa. Dra. Maria da Graa Garcia Andrade

MEMBROS:
1- Profa Dra. Mrcia Regina Campos Costa da Fonseca
2- Prof Dr. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
3- Profa. Dra. Silvia Maria Santiago
4- Profa. Dra. Elizabeth de Leone Monteiro Smeke
5- Profa. Dra. ngela Aparecida Capozzolo
6- Profa. Dra. Antonieta K.K. Shimo

Curso de ps-graduao em Sade Coletiva da Faculdade de Cincias Mdicas

da Universidade Estadual de Campinas.

Data: 12/02/2007

DEDICATRIA
Dedico este trabalho s famlias que a vida me
deu, pela gentica e pelo afeto:
A meus filhos Mariana e Eduardo, a meus pais,
Joo e Martha;
Este trabalho pertence, sobretudo, ao Lus que
trouxe para minha vida um tanto de doura,
carinho

cumplicidade,

refinadas de sabedoria.

vii

formas

sutis

AGRADECIMENTOS

Vida... Ddivas... Dons... Gratido. Quando, em nossa vida, recebemos dons

que ultrapassam o mrito, que no so simples decorrncias de merecimento, mas
presentes, ddivas de amizade e generosidade, portanto imerecidos, movemo-nos a um
profundo agradecimento. Ainda que no seja possvel nominar neste espao, todos aqueles
que compartilham este desafio comigo, estaro todos em um lugar especial em minha vida.
Dentre as pessoas que tiveram um envolvimento maior com este estudo,
destaco algumas que contriburam, sobremaneira, para sua realizao:
Profa. Dra Maria da Graa Garcia Andrade pela dedicao, ateno e respeito
na orientao desta tese e pela presena constante em minha carreira cientfica, por me
direcionar nas tantas trilhas dessa longa caminhada, por ter sido fundamental nesse
processo. Parabns pelo dom de dividir conhecimentos, e nos encorajar a explorar nossas
potencialidades por meio de constantes desafios.
Ao municpio de Amparo e comunidade participante deste trabalho, em especial
s equipes de PSF e, tambm as famlias que abriram as portas de suas vidas para que eu
pudesse me aproximar dos seus mundos e conhece-las melhor. Atravs de suas preciosas
contribuies, todas estas pessoas se tornaram, efetivamente, co-participes deste trabalho.
Aos Professores Lus Ceclio, Antonieta Shimo, por tomarem com empenho a
tarefa de participarem da banca de qualificao, enriquecendo este trabalho com suas
contribuies.
Aos gestores da Secretaria de Sade de Amparo em especial a Secretria de
Sade Dra Aparecida Linhares por ter permitido a realizao deste estudo, pelas
contribuies e pelo exemplo de gestora frente das questes que desafiam o SUS.
Aos agentes comunitrios, enfermeiros, mdicos, sujeitos annimos desta
pesquisa, pela disponibilidade e confiana com que concederam as entrevistas em meio a
seus mltiplos afazeres na unidade de sade da famlia.
ix

s colegas docentes e ao Prof Ms. Joaquim Oliveira, diretor de Campus da

Universidade So Francisco, pelo apoio expresso nas palavras de incentivo e por me
conceder tempo para o desenvolvimento deste trabalho, ao assumirem o nus do necessrio
afastamento de minhas ocupaes na lide diria.
Aos professores do Doutorado em Sade Coletiva da Faculdade de Cincias
Mdicas da Unicamp que, atravs de suas contribuies, ampliaram os meus horizontes no
processo de construo do conhecimento.
Em especial aos professores Luiz Ceclio, Emerson e Gasto, que com suas
produes tericas, sempre instigantes, tm contribudo para a nossa formao no campo da
sade coletiva e para a construo de conhecimentos.
A amiga e professora Marlia Bestani pela gentileza ao realizar a correo da
tese e a Marta Maria S de Camargo pela reviso das referncias bibliogrficas.
Aos funcionrios do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Unicamp, em especial querida Leoci, pela sua solicitude e presteza.
Dentre as inmeras pessoas que compartilharam o meu mundo particular e
pessoal nessa jornada, destacarei algumas que se me mostraram muito prximas e
significativas, em diferentes momentos, nesta experincia de vida:
Lus, marido carinhoso, companheiro incansvel e disponvel, amigo
compreensivo e interessado foi o meu grande parceiro neste trabalho.
Meus pais Joo e Martha, modelos de dignidade, fora, respeito, afeto e
compreenso que mostraram-me, desde cedo, o valor do aconchego da intimidade de uma
famlia.
D.Isabel, me tambm, que com sabedoria de um longo e pleno viver, ensiname, dia-a dia, os reais valores da nossa existncia.
Aos dois que dividem comigo todos os nus e bnus de mais este processo e
representam a minha mais acesa esperana na vida: Mariana e Eduardo
xi

Meus familiares, amigos e amigos, que acompanham e incentivam o meu

crescimento.
Tarefa rdua a de agradecer. No tanto pelas peculiaridades inerentes ao
exerccio de um dos mais justos sentimentos morais, a gratido, mas pelo temor do
esquecimento. Inmeros so os presentes recebidos e os limites impostos pelo papel e pela
memria que podem nos trair no momento do agradecimento. Neste caso, resta-nos apelar
para a mesma amizade que permitiu as ddivas e contar, antecipadamente, com mais
algumas: a compreenso e o perdo dos no mencionados.

xiii

O tema da autonomia eclode em dialtica complicadssima, porque

implica uma dinmica feita de movimentos contrrios estonteantes:
colaborar com a autonomia do outro assumir aquele tipo de
comportamento to generoso que leve o outro a no ser levado,
envolvendo incrvel conscincia crtica e autocrtica. Uma vez que
autonomia implica independncia, no pode dispensar o outro,
porque no socialmente realista, mas precisa do outro sem que,
com isso, perca o espao prprio. Compartir o mesmo espao no
significa que todos desfrutam igualmente do mesmo espao, mas
que a apropriao igualitariamente participada. No h como
colaborar com o outro sem antes ser sujeito autnomo, o que
implica, alm de outras coisas, reconhecer que cada qual
indivduo prprio, inalienvel. O prprio evangelho reconhece isso
quando diz: amar ao prximo como a si mesmo o padro o
amor que se tem por si mesmo. Quem no se ama no pode amar.
Generosidade no deixar de se amar, mas colocar o outro dentro
de nossa morada para compart-la.

PEDRO DEMO

xv

SUMRIO

Pg.
RESUMO..................................................................................................................

xxv

ABSTRACT..............................................................................................................

xxix

APRESENTAO..................................................................................................

33

1-INTRODUO....................................................................................................

39

1.1-Sade da famlia: evoluo e trajetria.......................................................

48

1.1.1- Sobre seus antecedentes......................................................................

48

A introduo da famlia nas polticas sociais.......................................

53

1.1.2- Sobre o objeto do PSF potencialidades e contradies....................

55

1.1.3- O territrio enquanto processo............................................................

57

1.1.4- O vnculo enquanto ferramenta...........................................................

59

1.1.5- PSF Alguns aspectos referenciais para anlise................................

61

2- O ESPAO DOMICILIAR E O PROGRAMA DE SADE DA

FAMLIA...........................................................................................................

67

2.1- Histrico e elo com a enfermagem............................................................

70

2.2- Pontos principais a serem considerados no cuidado em domiclio........

72

2.2.1- O contexto domiciliar.........................................................................

72

2.2.2- A famlia.............................................................................................

75

2.2.3- Compreendendo a famlia no encontro assistencial............................

77

2.2.4- Relao da equipe de PSF e famlia A questo vnculo...................

88

3- PENSANDO A FAMLIA NA RELAO DE CUIDADO............................

91

3.1- A abordagem centrada no cuidado..........................................................

93

xvii

3.2- Situando o cuidado nos estudos de famlia e sade.................................

98

3.3- O sistema de cuidado sade...................................................................

100

3.4- Cuidado familial: breve reviso de literatura.............................................

101

3.5- Um conceito de cultura para analisar a interface entre a enfermagem

e a famlia...................................................................................................

104

3.6- O corpo e a cultura: a viso da enfermagem no sistema de cuidado

profissional..................................................................................................

105

3.7- O cuidado familial e a equipe de sade....................................................

108

4- CUIDADO E NECESSIDADE DE SADE.....................................................

115

5- CUIDADO E AUTONOMIA.............................................................................

123

6- SINTESE INTERPRETATIVA E OBJETIVOS.............................................

129

7- BASES METODOLGICAS............................................................................

133

7.1- A natureza qualitativa do estudo..............................................................

135

7.2- Sentido tico................................................................................................

135

7.3- O mtodo.....................................................................................................

136

7.4- O contexto do trabalho de campo.............................................................

137

7.4.1- O SUS amparo....................................................................................

137

7.4.2- Os critrios para seleo dos participantes.........................................

138

7.4.3- Caractersticas das trs unidades escolhidas.......................................

142

7.5- A trajetria metodolgica..........................................................................

146

7.5.1- O sistema de coleta/ procedimentos para registro de dados...............

146

7.5.2- Os instrumentos utilizados..................................................................

147

7.5.3- As etapas de observao e de analise dos dados.................................

148

xix

8- RESULTADOS E DISCUSSO: a visita domiciliar pela voz das famlias,

equipes de sude e gestores.................................................................................

157

8.1- A VD propriamente dita............................................................................

160

8.1.1- Funo................................................................................................

160

8.1.2- Freqencia/periodicidade....................................................................

173

8.1.3- Papel dos ACSS................................................................................

176

8.2- A VD e as necessidades de sade..............................................................

185

8.3- A VD e a autonomia do usurio................................................................

203

8.4- Algumas reflexes sobre o cuidado e a norma........................................

215

9- CONSIDERAES FINAIS.............................................................................

225

10- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................

231

11- ANEXOS............................................................................................................

249

12- APNDICES......................................................................................................

259

xxi

LISTA DE ABREVIATURAS

ABS

Ateno Bsica de Sade

ACS

Agente Comunitrio de Sade

Aux Enf

Auxiliar de Enfermagem

BR

Bairro Brasil

CS

Centro de Sade

CLS

Conselho Local de Sade

ESF

Equipe de Sade da Famlia

MS

Ministrio da Sade

PI

Bairro Pinheirinho

PSF

Programa de Sade da Famlia

SMS

Secretaria Municipal de Sade

SD

Bairro So Dimas

SUS

Sistema nico de Sade

VD

Visita Domiciliar

USF

Unidade de Sade da Famlia

xxiii

RESUMO

xxv

Verri, B.H.M.A. A VISITA DOMICILIAR NO PROGRAMA DE SADE

DA

FAMLIA:

ENTRE

NORMA

CUIDADO.

Campinas;

2006.

[Tese de Doutorado Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de

Campinas].
O Programa de Sade da Famlia (PSF) considerado como uma estratgia de
reorganizao do modelo assistencial da rede bsica, cujo foco so as famlias de
determinado territrio, em que se utiliza a adscrio de clientela, a definio de micro-reas
de risco, o trabalho em equipe e a presena de Agentes Comunitrios de Sade (ACS), de
forma a integrar aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. Uma atividade
regular do programa a Visita Domiciliar (VD) realizada pelos ACS e que, por sua
expresso numrica e potencial de interveno na relao do programa com as famlias,
constitui-se em objeto privilegiado de reflexo no interior do modelo assistencial. O
presente estudo objetivou conhecer o significado, para famlias, equipes de PSF e gestores,
da VD e do papel que nela desempenham os ACS, assim como a potncia desse
instrumento para captar as necessidades de sade das famlias, de forma a subsidiar a
construo de intervenes que favoream a autonomia dos usurios. Trata-se de um estudo
qualitativo, cujo material emprico foi obtido atravs de entrevistas e observao
participante. A pesquisa foi realizada no PSF do municpio de Amparo/SP, envolvendo trs
unidades de sade da famlia, cinco equipes de sade e 16 ACS. Foram realizadas
entrevistas individuais com usurios, mdicos, enfermeiros e gestores, e entrevistas em
grupo com os ACS, assim como observao participante das visitas realizadas
rotineiramente pelos agentes nos domiclios, em especial a pacientes portadores de doenas
crnicas. Os resultados encontrados revelaram que, para as famlias, a VD tem significado a
construo de vnculos afetivos com o programa e a equipe, a despeito de questionamentos
quanto resolutividade das visitas; expressaram, por outro lado, um intenso processo de
medicalizao no que concerne s expectativas quanto forma de resoluo dos seus
problemas de sade. OS ACS demonstraram grande responsabilizao pelas famlias
adscritas, mas, do ponto de vista institucional, mostraram dificuldades para captar as
necessidades de sade e, sobretudo, para articular junto equipe, intervenes dirigidas a
elas, assim como para lidar com a frustrao decorrente da impossibilidade de enfrent-las.
A autonomia dos usurios no se apresentou como elemento constituinte dos objetivos da
Resumo

xxvii

VD e da atuao do agente, no representando uma ferramenta utilizada pela equipe nos

casos em que havia dificuldades para o controle da doena crnica. O estudo aponta a
necessidade de rever a norma que orienta a periodicidade da VD e de reformular os seus
objetivos e contedos, com o propsito de potencializar sua utilizao no interior de
projetos de cuidado integral elaborados pela equipe do PSF com a participao da famlia,
bem como o desafio necessrio de trabalhar na lgica da construo da autonomia dos
usurios no cuidado sade.
Palavras chave: Visita Domiciliar; Cuidado em Sade; Autonomia; Programa de Sade da
Famlia; Agentes Comunitrios de Sade.

Resumo

xxviii

ABSTRACT

xxix

Verri, B.H.M.A. HOME VISITS IN THE FAMILY HEALTH PROGRAM:

BETWEEN NORM AND CARE. Campinas; 2006. [Thesis of Doctorate - School of
Medical Sciences of the State University of Campinas].
The Family Health Program (FHP) is considered as a strategy of reorganization of the basic
net model of assistance, focus of which is the families of a given territory, where it is used
the clientele adscription, the definition of risk micro-areas, the team work and the presence
of health community agents, in a way to integrate actions of promotion, prevention,
assistance and rehabilitation. A regular activity of the program is the Home Visit (HV),
accomplished by the Health Community Agents (HCA), and that, on account of its
numerical expression and intervention potential in the family-program relation, constitutes
privileged object of reflection within the model of assistance. The present study aimed at
knowing the meaning, for families, FHP and managers teams, of the HV and the role the
HCA play in there, as well as the power of that instrument to capture the families health
needs, in a way to subsidize the construction of interventions to favor the users autonomy.
It is a qualitative study, which made use of empirical material obtained through interviews
and participant observation. The research was carried out in the Family Health Program of
the municipal district of Amparo/SP, involving three units of family health, five health
teams and 16 community agents. Individual interviews were performed with users, doctors,
nurses and managers, and group interviews with HCA, as well as participant observation of
the visits routinely accomplished by the HCA in the homes, especially to patients who carry
chronic diseases. The results found revealed that for the families, the HV have meant the
construction of a link of more affectionate character with the program and the health team,
despite of queries over its effectiveness; on the other had, they have expressed an intense
prescription-related process concerning expectations as for the way to solve their health
problems. The HCA have demonstrated great responsibility for the adscripted families, but,
on the institutional point of view, they showed some difficulties to capture the health needs,
mainly aiming at articulating interventions along with the teams, as well as on how to deal
with frustration originated from the impossibility of facing them. The users' autonomy did
not come as constituent of the objectives of the visits and of the agents' performance, not
representing a tool used by the team in the cases when there were difficulties for the control
of the chronic disease. The study points to the need of reviewing the norm that guides the
Abstract

xxxi

HV periodicity and of reformulating its objectives and contents, with the goal of
potentializing its use within the total care projects elaborated by the FHP team with the
family participation, as well as the necessary challenge of working in the logics of
constructing the users autonomy as for the health care.
Key words: Home Visit, Health Care, Autonomy, Family Health Program; Health
Community Agents.

Abstract

xxxii

APRESENTAO

33

Parto do pressuposto de que preciso gostar do objeto com que se trabalha.

Falarei, portanto, do meu desejo, de como ele surgiu e se transformou ao longo de minha
vida profissional.
Relato minha histria de vida, no perodo em que iniciei o contato com a
enfermagem. O fato de escolher este curso de graduao trouxe intensas conseqncias
minha vida pessoal e profissional. Conclui a graduao em 1986 ano em que, depois fui
compreender, ocorreu o evento poltico sanitrio mais importante da dcada, a VIII
Conferencia Nacional de Sade. Nessa poca, recm-formada, preocupada com o fazer,
me dediquei ao ambiente hospitalar. poca de muita aprendizagem e de vivncia com
situaes de sofrimento, uma vez que meu local de trabalho era a UTI do HC Unicamp.
Chamava-me ateno solido das pessoas internadas neste momento to crucial de vida, e
a dificuldade da equipe e da Instituio em lidar com os familiares dos pacientes, que se
encontravam to assustados e desamparados quanto os hospitalizados. Registrei, dessa
poca que deveramos prestar mais ateno s famlias, e tomei cincia de que nunca havia
assistido famlia, mas apenas indivduos que tinham familiares.
Nas voltas que a vida nos reserva, direcionei meu olhar para a sade coletiva.
Mais uma vez observo um marco, ano de 1990, onde foi promulgada a Lei 8080, que
dispe sobre as condies para a promoo/proteo/recuperao da sade criao do
SUS. Outra caracterstica da minha jornada, que medida que ia trabalhando como
enfermeira, sempre voltava escola. Dessa forma, inicio minhas reflexes mais
aprofundadas na sade coletiva, com a especializao em 1991.
Apesar de datar do ano de 1994, a criao pelo Ministrio da Sade do
Programa de Sade da Famlia, lembro-me do contato oficial com esta poltica no ano de
96, numa palestra em que David Capistrano falava com muita emoo do Qualis. Nessa
poca, j colaborava em cursos de graduao de enfermagem, sempre na disciplina de
sade pblica, e embrionava um projeto de mestrado. Iniciei ento, em 1998, essa nova
etapa, onde procurei compreender a trade famlia-idoso-servio de sade. Buscava
conhecer as representaes sobre o papel da famlia na adeso de pacientes idosos s
consultas e ao tratamento da doena crnica. Verifiquei, dentre outras coisas, que a famlia
tem um papel reconhecido como importante por todos os componentes da trade, mas
faltava clareza de como inclu-la na organizao do cuidado.
Apresentao

35

Verifico como a relao entre o mundo profissional e o mundo do usurio,

individualmente ou como famlia, tem marcado minha trajetria com questionamentos. So
mundos claramente distintos, uma vez que so duas realidades histricas, construdas
socialmente, com diferentes sentidos ao longo dos tempos, e o encontro entre eles que me
leva agora a querer aprofundar outros aspectos sobre a prtica junto s famlias. Entendo
que so dois sistemas de cuidado, com smbolos, cdigos, formas peculiares de agir
buscando a sade, num territrio pela primeira vez conhecido para a famlia e estranho
para a equipe: o espao do domiclio.
No posso deixar de associar toda esta trajetria a importncia da vivncia com
os alunos, os campos de estgio, os PSFs que brotam lentamente na regio que trabalho as
dificuldades polticas, a compreenso do SUS pelos dirigentes, as discusses das diretrizes
curriculares, diretrizes do SUS, o novo perfil exigido do egresso, enfim, toda a bagagem de
coordenar um curso seguindo a direo de um projeto poltico que nos move, ou seja, o
projeto de construo da sade como direito de cidadania. , portanto, a somatria do
ensino de enfermagem, da assistncia aos indivduos e familiares, da preocupao com o
corpo docente e discente, das experincias humanas no geral e, mais especificamente, das
questes relacionadas famlia, que me leva a adentrar de vez nesse campo j trabalhado
por alguns enfermeiros, mas de to vasto, infinito.
Ao procurar compreender a interface entre a equipe de sade e a famlia no
espao assistencial da visita domiciliar, escolho o PSF como cenrio do estudo, por exigir
uma reconfigurao desse encontro, que nele se torna distinto daquele caracterstico do
modelo biomdico. Uma primeira diferenciao pode ser percebida pelo fato do programa
ter a integralidade como eixo norteador de sua organizao. Esse aspecto se faz mais
evidente quando analisamos os movimentos e formas de vinculao construdas entre os
dois plos da assistncia: no PSF h uma reorganizao do processo de trabalho que
objetiva desfocar a ateno do recurso interveno especializada, voltando-a para a
construo de laos entre a equipe de sade e a comunidade assistida, laos a partir dos
quais se objetiva construir a assistncia. Alm disso, o PSF pode ser encarado como uma
modelagem, uma vez que incorpora elementos de outros modelos assistenciais, visando um
reforo e uma reafirmao na medida em que se estabelecem vnculos sociais,
Apresentao

36

transformando os espaos pblicos em lugares de encontro de pessoas cuidadoras de si e

dos outros.
Na perspectiva de uma reestruturao do modelo assistencial, acredito que a
assistncia domiciliar famlia seja um dos pontos mais sensveis e complexos na proposta
do PSF e tambm, como tm revelado diversos estudos, onde os profissionais esto
encontrando grandes desafios. Dessa maneira, meus questionamentos se dirigem ao espao
assistencial representado pela visita domiciliar, talvez porque a exige-se uma razo
sensvel de quem interage com as famlias, ou porque a famlia, com toda sua ambigidade
de existir, insiste em viver, e no apenas em sobreviver.

Apresentao

37

1- INTRODUO

39

Atualmente, com a reorganizao do sistema de sade no nosso pas, o

Programa de Sade da Famlia surge como uma estratgia de ateno bsica voltada
comunidade, que busca priorizar as aes de proteo e promoo da sade dos indivduos
e da famlia, de forma contnua e integral. Esse programa tem conduzido os profissionais de
sade a buscar uma aproximao com a famlia atravs do cadastramento e do
planejamento das aes de sade. Conforme Souza (1999) este assume importantes
compromissos, como:
entender a famlia, o seu espao social como ncleo bsico da
abordagem e no mais o indivduo isoladamente; assistncia integral,
resolutiva, contnua e de boa qualidade; interveno sobre os fatores de
risco; humanizao das prticas de sade; criao de vnculos de
compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de sade e
a comunidade; desenvolvimento de aes setoriais atravs de parcerias;
democratizao do conhecimento do processo sade doena, da
organizao, do servio e da produo social da sade; reconhecimento
da sade como um direito de cidadania e organizao da comunidade
para efetivo exerccio do controle social.

A abordagem centrada na famlia como uma unidade constitui-se na perspectiva

de atuao dos diversos profissionais da sade. Apesar de se buscar um avano nessa
compreenso, isso tem sido um desafio no s para a enfermagem, mas para as demais
reas do conhecimento com interesse na sade da famlia. O desafio se amplia tambm
quando queremos entender o que sade da famlia. A literatura tem nos mostrado que o
termo sade da famlia no est claramente formulado. A sade da famlia pode ser
definida tanto como um estado quanto como um processo. Na primeira idia, leva-se em
considerao a ausncia de sintomas no funcionamento da famlia ou a evidncia de
caractersticas de famlia ideal dentro de um determinado paradigma. A sade da famlia
vista como um processo est baseado na integrao, na manuteno e no crescimento do
sistema familiar em relao s demandas sociais e temporais (Loveland-Cherry, 1989). A
sade da famlia considerada, por vezes, como resultante das condies de sade
individuais dos membros da famlia, ou das condies de vida dos sujeitos no domiclio
(Hanson e Boyd, 1996).

Introduo

41

Famlias so parte integrante da interveno em sade em todas as fases do

atendimento, em todos os contextos de assistncia, independentemente do grupo etrio do
paciente. A relevncia da conexo existente entre o cuidado do indivduo e o contexto
familiar tem sido apontada como algo indispensvel para o cuidado integral da pessoa.
De qualquer forma podemos afirmar que vem ocorrendo uma silenciosa
revoluo nos cenrios de cuidado, influenciada por iniciativas solitrias a princpio, de
cuidar da famlia, norteada pela fidelidade verdade principal, de que nenhuma famlia
consegue existir sem algum tipo de apoio, pelos conceitos sobre famlia que tm sido
desenvolvidos, e agora, por uma emergente poltica pblica destinada sade da famlia.
A nfase crescente na famlia tem resultado na modificao da maneira como
ela percebida no contexto de sade, ultrapassando-se, sobretudo, as definies utilitrias
que se atribua famlia, quando era vista exclusivamente como um bem para o paciente.
Por anos, a enfermagem tem dirigido sua prtica com famlias para aes basicamente de
orientao e busca de informaes. A famlia fica, neste sentido, restrita a ser fonte e
receptculo de informaes (Elsen, 2002).
Se, no Brasil, as famlias vm se transformando como parte do processo de
modernizao, esse processo, apesar de ter se traduzido em maior liberdade, no tem
produzido maior igualdade social ou equidade. Assim, para se avanar na compreenso do
modo como a famlia se expressa e se desenvolve em situaes especficas, constituindo
uma rede de relaes que o profissional de sade deve levar em conta para entender as
vrias dimenses dos processos envolvendo sade e doena, crucial ter em mente que
todos os fenmenos sociais so construdos a partir de relaes entre sujeitos em contextos
socioculturais especficos, portanto com distintos significados e implicaes pessoais e
sociais.
Outro aspecto inerente a todo este processo de escuta, apreenso e encontro de
cada usurio/famlia com suas necessidades, que a assistncia prestada no novo modelo
vem ocorrendo, na maioria das vezes, no prprio domiclio, trazendo inmeras
possibilidades para os profissionais.

Introduo

42

A discusso no domiclio permite ao profissional conhecer a dinmica familiar

e respeit-la. No existe resposta pronta para todos os procedimentos e acontecimentos,
principalmente no ambiente domiciliar, quando esto envolvidos valores, moralidade e
situaes ticas particulares e peculiares famlia. No domiclio mais fcil aceitar a
vontade do paciente porque acredita-se que ele tem direitos, autonomia e competncia ou
porque o espao fsico dele e l "quem manda" ele, e na instituio "quem manda" so
os profissionais.
Acreditamos que uma interao profissional - cliente- cuidador/famlia, aonde
as intervenes propostas pretendem colaborar para a construo da autonomia do cliente
no processo de tomada de decises sobre seu cuidado, deva se constituir num princpio
orientador daquele encontro assistencial.
O conceito de controle sobre a tomada de decises pode ser visto como um
continuum do no controle para o controle absoluto.

"Controle
Compartilhado"

Profissional
(controle absoluto)

Cliente / cuidador
(Controle absoluto)

FIG.1- Modelo de controle compartilhado sobre tomada de decises, adaptado de Kholer,

1998.
Tendo em vista essas consideraes, podemos afirmar que o atendimento
domiciliar uma realidade, tanto nos servios privados como nos servios pblicos.
preciso, no entanto, habilitar os profissionais a trabalhar neste campo, no to novo, porm
com caractersticas peculiares.

Introduo

43

No novo modelo proposto, tomar a famlia como perspectiva significa,

sobretudo, considerar o seu grande potencial como aliada na manuteno e restaurao da
sade de seus membros, mas levando em conta que este potencial determinado pelas suas
percepes, das experincias que vivenciam e que por sua vez influenciam suas aes no
manejo destas mesmas experincias.
No caso do PSF, de imediato, j podemos visualizar uma ao interativa entre
dois grandes atores: as equipes multiprofissionais de sade e as famlias de uma
determinada comunidade. Em cada um desses plos, h uma dinmica prpria que precisa
ser reconhecida em suas vrias dimenses interdependentes.
Acredito que essa proximidade maior da equipe com o mundo da intimidade
familiar traz consigo a urgente necessidade de aprofundar os nossos conhecimentos sobre
esta relao, da intimidade familiar que se mantm, ainda, perto da obscuridade na rea da
sade. Esses profissionais, que atravs das suas prticas interventivas, transitam neste
territrio, precisam ser instrumentalizados de maneira a no devassar, em nome da sade, a
vida ntima das famlias (Alonso, 2003, p 16).
Em sua grande maioria, os profissionais da sade, munidos de uma pretensa
autoridade que lhes conferida pelo saber cientfico, institucionalizado e teoricamente
requintado, incorporam geralmente, a norma como premissa das suas aes interventivas.
De um outro lado, as famlias, com seus saberes particulares, locais e diferenciados,
encontram o amparo deste conhecimento na credibilidade da tradio, nas suas vivncias
entre os seus e nos acontecimentos que diversificam as prprias leis. Assim, criando as suas
prprias normas, as famlias vivem e conhecem o mundo da vida e criam seus espaos de
resistncia.
O processo de normatizao da sade vem sendo estrategicamente produzido ao
longo da histria atravs de intervenes de poder, atendendo aos interesses de um controle
social. Esse processo resultou na internalizao de novos valores para o mundo privado das
famlias, resultando em perdas de pequenas solidariedades entre pares, em uma reduo
programada dos espaos de socializao, na ciso de antigas alianas e da capacidade de
resistncia (Caponi, 2000, p.91).
Introduo

44

Costa (1999), aborda historicamente a transformao e normatizao das

relaes intrafamiliares a partir de uma ordem pedaggica e higienista, que enquadra os
espaos do cotidiano familiar e regulariza os afetos e comportamentos das famlias. Em seu
trabalho, Costa nos mostra como as tticas manipuladoras embutidas na prtica dos
profissionais se insinuaram na intimidade da famlia, normatizando o seu viver e
desestruturando os seus modos de vida em nome da sade. Ele revela que essa prtica
normatizadora, por parte dos profissionais da sade, se encontra muito presente nas
relaes destes com as famlias nos dias atuais. Com esse estudo, o autor nos leva a refletir
sobre a natureza das nossas interaes profissionais com as famlias no domiclio e,
podemos nos questionar, o quanto ns, os profissionais e representantes do mundo pblico,
estamos solicitando e obtendo a permisso dos sujeitos para adentrar e intervir sobre a
intimidade de suas vidas, em nome da cincia. O autor alerta:
O problema comea quando percebemos que a lucidez cientifica das
teraputicas dirigidas s famlias esconde, muitas vezes, uma grave
miopia poltica. Miopias que tendem a abolir, no registro do simblico,
o real adjetivo de classe existente em todas estas lies de amor e sexo
dadas famlia (Costa, 1999, p.17).

Na busca da superao do modelo tradicional, Ciapone & Peduzzi (2000, p.

146) ressaltam que uma proposta interventiva centralizada no grupo familiar tem um carter
potencializador da famlia, apontando para o empoderamento dos sujeitos. Nessa
perspectiva, as autoras acreditam que no espao domiciliar, podem ser criados espaos
potencialmente transformadores daquilo que est determinado a priori (institudo), com
modos de ao e reao. As autoras chamam a ateno para este momento de desafios e de
construo, em que cabe interrogar a prpria leitura que se faz da realidade, compreendida
na sua complexidade, interrogando tambm, os prprios saberes e experincias que
integram a produo dos discursos.
Nessa perspectiva surge o Programa de Sade da Famlia (PSF), com o intuito
de consolidar os princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS): universalidade,
eqidade, integralidade, bem como seus princpios organizativos que so regionalizao,
hierarquizao,

resolutividade,

descentralizao,

complementaridade do setor privado (Brasil, 1990).

Introduo

45

participao

dos

cidados,

Souza (2001) afirma que o enfoque sobre a famlia e a comunidade, oriundo da

reorganizao da poltica de sade, no quer dizer que se esteja devolvendo famlia o
fardo da crise do Estado Social, convocando-as a retomarem antigas e novas
responsabilidades assistenciais e de cuidados. A inteno maior construir uma nova forma
de prestar assistncia seguindo o princpio de que as respostas devem se situar o mais
prximo possvel do nvel em que se encontra a necessidade; com a participao do setor
informal atravs das denominadas redes sociais primrias, a famlia poder se configurar
em sujeito e se co-responsabilizar pela sua sade.
Na perspectiva de uma mudana do modelo assistencial, acredito que a
assistncia domiciliar famlia seja um dos pontos mais sensveis e complexos na proposta
do PSF e tambm, como tm revelado diversos estudos, onde os profissionais esto
encontrando grandes desafios.
Recentes pesquisas nos revelam que as famlias vem com bons olhos a
convivncia social com a equipe de PSF. Sentem-se, de certa forma, lisonjeadas com a
ateno profissional a domicilio. Isso nos leva a crer que a estratgia de aproximao
profissional com o contexto familiar preconizado pelo PSF pode ser visto como um avano;
todavia, as famlias tambm percebem que as aes, principalmente dos ACSs, esto se
tornando essencialmente repetitivas e pouco resolutivas, trazendo consigo o desgaste das
relaes e o descrdito do trabalho (Alonso, 2003, p.233).
De outro lado, as equipes, em especial os agentes, percebem a inocuidade do
seu agir atravs da indefinio daquilo que pode ser concretamente oferecido sade da
famlia em nome do Estado e da sociedade, ou seja, como possvel acolher as suas
necessidades de sade sem ter uma definio mais completa daquilo que pode ser
oferecido, efetivamente, para a resoluo dos seus problemas?
O estudo de Alonso (2003) revelou que ao tratar-se das necessidades de sade,
importante que se procure reconhecer quais so as representaes que as prprias famlias
tm em seu imaginrio sobre a sade no contexto da sua vida. Na maioria das vezes, as
aes preventivas no so vistas ainda, como uma necessidade de sade concreta, que
demande uma interveno profissional. Assim sendo, um aspecto central do PSF no
estaria sendo desvalorizado ?
Introduo

46

Outra questo tambm nos revelada em estudos (Mishima, 2003;

Alonso,2003; Ribeiro, 2005) que tm tido a preocupao de investigar equipes de PSF e
famlias nos encontros assistenciais. No caso, o acolhimento - que se traduz por condutas e
aes de recepo, orientao e acompanhamento dos profissionais da equipe perante o
usurio do Sistema de Sade no tocante s ofertas e disponibilizao dos seus servios.
Verifica-se que, muitas vezes, o prprio sistema no oferece respostas favorveis a esse
acolhimento em outros nveis assistenciais, ou seja, no possvel exigir dos profissionais
um compromisso com as famlias, para as quais, muitas vezes, o prprio Sistema de Sade,
que gerou este discurso, no oferece perspectivas e respostas concretas. Essa divergncia
entre o discurso e a prtica traz consigo srios conflitos ticos para as equipes de sade em
seu trabalho com as famlias, envolvendo, por vezes, a ruptura dos laos de confiana,
desvirtuando o sentido da responsabilidade e do compromisso assumidos no processo
assistencial.
Em agosto de 2006, o PSF estava implantado em 5. 093 municpios brasileiros,
dispondo do total de 26 259 equipes de sade da famlia (ESF), efetuando a cobertura de
57. 850 891 de pessoas. So 217.117 agentes indo a campo diariamente na principal
atividade que lhes conferida: visitas domiciliares. Cada agente cobre em mdia 200
famlias e estipulado pelas normas do Ministrio da Sade que realize pelo menos 10
VDs/ano/famlia. Seriam realizadas, portanto, aproximadamente meio bilho de
VDs/Brasil/ano. Porm, verificamos nos dados oficiais que os agentes realizam em mdia
14.000.000 Vds/ano. um nmero expressivo, que revela o grande investimento
governamental, porm aqum do estipulado. De certa forma este dado demonstra que h
problemas no cumprimento da norma e refora a necessidade de rever, discutir e debruar
ateno especial a essa atividade que tem muito a contribuir como ferramenta de cuidado
(Ministrio da Sade, SIAB, 19/12/2006).
Tendo em vista esse conjunto de questes, o presente estudo ocupa-se do objeto
complexo constitudo pelas relaes que se estabelecem entre integrantes da equipe de PSF
e as famlias, no espao assistencial do domiclio. Estudos recentes tm apontado a
necessidade de se criar mecanismos, instrumentos e habilidades de negociao com a
famlia dentro do processo assistencial. Mas, por onde comear, tendo em vista que o
Introduo

47

modelo contm em seu interior elementos conflitivos, com componentes emancipadores e

conservadores, ora de ampliao, ora de restrio da integralidade e da autonomia? Como
no questionar o carter regular e insistente das visitas domiciliares, tendo em vista o
enfoque repetitivo e at certo ponto incuo dessa atividade? Para buscar algumas respostas
s questes ligadas a esse tema, o foco do estudo se situar nas prticas de interveno de
equipes de sade da famlia no domiclio, buscando compreender as concepes de famlias
e equipes de sade sobre aquelas prticas e sobre as relaes que se estabelecem no espao
da visita domiciliar.

1.1- Sade da famlia: evoluo e trajetria

1.1.1-Sobre seus antecedentes
na dcada de 60 que se situam alguns dos eventos-chave para o entendimento
da formao das idias que acabaram desembocando no caudal que deu origem ao
Programa de Sade da Famlia no Brasil. Paim (1997) resgata um pouco da histria de tais
idias, a partir dos movimentos da Medicina Preventiva e da Medicina Comunitria e
tambm de uma produo terica e crtica da sade coletiva no Brasil, chamando a ateno
para uma luta contra-hegemnica que envolveu a construo de novos modelos de ateno
sade.
Assim, mediante seus componentes de saber, ideologia e ao poltica, teria
ocorrido o deslocamento de uma nfase centrada meramente nos servios para as condies
de sade e seus determinantes, com prticas de sade imbudas de carter social e
dimenses simultaneamente tcnicas, polticas e ideolgicas. Este mesmo autor percorre a
trajetria de alguns dos paradigmas de sade-doena, entre eles o PSF, destacando que
alguns dos mesmos foram elaborados em contextos externos ao pas, sendo apenas
atualizados no Brasil. Tais seriam os casos das teorias do campo da sade de
origem canadense, da promoo da sade (OPAS/OMS, 2002) e da vigilncia sade,
capazes de conferir novos sentidos para as questes formuladas pelo movimento sanitrio
em dcadas passadas. assim que um certo movimento ideolgico passaria a possuir um

Introduo

48

carter de ao poltica, conduzida por atores dos servios de sade, da academia e da

sociedade como um todo. Tal importao de idias e projetos no est, naturalmente,
isenta de crticas e contradies.
Um dos paradigmas que fazem parte do percurso ora comentado o da
Medicina Comunitria. A Medicina Comunitria constituiu-se em um projeto, cuja proposta
central referia-se prestao de servios de sade populao, envolvendo a busca e a
experimentao de novos modelos assistenciais, dirigidos, particularmente, queles grupos
sociais com pequeno ou nenhum acesso ao consumo de cuidados mdicos (Andrade, 1995).
Entre os principais traos a marcar esta nova estratgia, estavam a simplificao do
cuidado, com a utilizao de profissionais mdicos no especializados e de auxiliares com
baixa qualificao (atendentes recrutados nas prprias comunidades), aliada ao menor
consumo de exames e medicamentos, dentro da perspectiva de uma tecnologia apropriada
aos problemas de sade mais prevalentes na populao de baixa renda, considerados de
menor complexidade; a nfase no atendimento de nvel primrio, voltado para as doenas
mais freqentes, sobretudo transmissveis e a organizao das unidades de sade nos
moldes da regionalizao e hierarquizao e sob o encargo do setor pblico.
Sua trajetria no Brasil foi analisada por diversos autores, como Donnangelo &
Pereira (1979) e Arouca (1975). Na origem da importao de tal conceito, ocorrida nos
anos 60, estariam algumas experincias e programas desenvolvidos e mantidos por
universidades, entre elas a Universidade Estadual de Campinas. Suas razes, entretanto,
esto vinculadas, tanto crise do capitalismo, como ao impacto dos resultados da
implementao dos welfare states na Europa ou ainda, formao do National Health
System no Reino Unido, dentre outras. Esta vertente estaria tambm associada poltica
externa norte-americana dos anos 60, voltada para os pases pobres da Amrica Latina,
tambm conhecida como Aliana para o Progresso, que difundiu nos pases-alvo sua
proposta de sade, com o apoio das agncias internacionais. dessa forma que surgem
programas experimentais em diversos pases, inclusive no Brasil, que propem modelos de
assistncia nos quais a extenso de cuidados sade das populaes pobres estaria
garantida.

Introduo

49

Os elementos estratgicos bsicos, constituintes da proposta da Medicina

Comunitria, eram representados pela simplificao tecnolgica das prticas de sade, pela
utilizao de pessoal local para atuar como trabalhadores nos programas de sade e pelo
seu carter de prtica comunitria. Um exemplo desta reorientao poltica do Ministrio da
Sade, no sentido da extenso de cobertura das atividades de sade nos moldes de uma
Medicina de Comunidade "simplificada", foi o Programa de Interiorizao de Aes de
Sade e Saneamento (PIASS), implantado a partir de 1976, principalmente na regio
nordeste do pas, onde foi responsvel pela expanso do nmero de unidades bsicas de
sade - atuando em assistncia mdica, suplementao alimentar e saneamento bsico mas, ainda assim, marcado pela baixa cobertura e baixa capacidade resolutiva de suas aes
(Andrade, 1995).
A Medicina Comunitria viria a ter seu substrato terico, poltico e ideolgico
consagrado e expandido na Conferncia Internacional de Alma Ata, em 1978, a partir da
qual ela praticamente se confunde com as palavras de ordem geradas no evento,
particularmente ateno primria sade (APS). O relatrio final da Conferncia
(OMS - UNICEF, 1979) transformar-se-, a partir de ento, em pea fundamental da
doutrina dos organismos internacionais, no s sanitrios, mas tambm de fomento
econmico, junto aos pases perifricos.
As propostas referidas, sejam de medicina comunitria, na vertente norteamericana, ou da APS, na proposta da OMS e UNICEF, constituem-se em torno de alguns
elementos estruturais, os quais, segundo Silva Jr (1998) so: coletivismo (embora criticado
como restrito); integrao da promoo, preveno e cura; desconcentrao de recursos;
adequao das tecnologias; aceitao e incluso de prticas no oficiais; novas prticas
interdisciplinares e multiprofissionais e, finalmente, participao da comunidade. Tais
propostas sempre estiveram no foco de intensas polmicas, mobilizando energias
intelectuais para sua crtica, no s no Brasil como em toda a Amrica Latina. Tal o caso
dos inmeros trabalhos publicados na dcada de 70 por Donnangelo, Paim, Tambelini,
Loureiro, alm de outros, citados por Silva Jr (1998). As denncias se dirigiam contra as
possibilidades de controle sobre a sociedade, imposio de mecanismos de participao
social, favorecimento da acumulao de capital aos produtores, manuteno e
Introduo

50

aprofundamento das desigualdades de acesso, dentre outras. Curioso constatar, entretanto,

que em anos seguintes, particularmente na dcada de 90, que esta crtica atenuada,
bastante ou por outra, as citadas energias intelectuais vo se concentrar em encontrar
solues, no mais apenas em demolir as propostas colocadas em campo, vistas como eram
sob uma tica fortemente ideolgica e at certo ponto conspiratria .
Mais uma vez recorrendo a Paim (1997), revela-se uma sntese das concepes
de sade do chamado movimento sanitrio brasileiro, mostrando que para alm dos
conflitos das propostas acima citadas, teria ocorrido um certo renascimento da Medicina
Social nas dcadas de 70 e 80, como um paradigma alternativo ancorado nas concepes
fundamentais relativas determinao social do processo sade-doena, bem como na
dinmica do processo de trabalho em sade e, dessa forma, passando a orientar as propostas
democratizadoras e de reforma do sistema vigentes na dcada de 80, resultando da o
conceito ampliado de sade e de seus determinantes, incorporado na Constituio de 1988.
Observa-se tambm, que a histria das discusses e da formao de modelos
alternativos de ateno sade no Brasil sempre foi tensa e contraditria. o que se
verifica, por exemplo, a partir das vertentes originais e conflituosas de sanitarismo, da
Sade Pblica e da Medicina Previdenciria, bem como, mais tarde, em relao ao
aparecimento da medicina comunitria e de correntes sucedneas a esta.
Especificando agora o caso da ateno sade das famlias, ocorre na dcada
de 60, nos Estados Unidos, resgate histrico de programas voltados para a sade do grupo
familiar, como um movimento poltico de mudanas no modelo assistencial
(Paim, 1986). Neste momento, tambm, adquire especial importncia uma publicao da
Organizao Mundial da Sade, intitulada Training of the physician for family practice
(WHO, 1963). Em tal documento aparecem o escopo e os objetivos da medicina de famlia,
referidos como acesso direto da clientela, continuidade da ateno, cuidado ao grupo
familiar, nfase na preveno e promoo da sade, responsabilizao profissional, alm de
provimento de capacitao e atividades de pesquisa. A partir de 1966, o movimento da
family medicine se dissemina nos Estados Unidos, com intervenincia da poderosa
American Medical Association (AMA), com a produo de numerosos documentos
versando sobre as bases de tal prtica e at mesmo sua incorporao oficial, como uma
Introduo

51

poltica federal para a formao profissional em tal campo. A partir da experincia

americana, o movimento migra para outros pases, particularmente Canad e Mxico, j na
dcada de 70 (Paim, 1986).
O movimento internacional que gerou as propostas de sade da famlia
caracterizado por Paim como de cunho ideolgico, dado sua constituio a partir de um
conjunto de prticas que busca substituir a formao especializada e tcnica dos mdicos
por uma outra alternativa, que prope a ateno integrada e completa. Registram-se, no
caso, vertentes de interpretao mais saudosistas, de resgate histrico de antigas prticas
sepultadas pela tecnificao e pela mercantilizao da medicina, de um lado, em
contraposio a outras concepes mais racionalizadoras e preocupadas, por exemplo,
com a reduo de custos, com o impacto das tecnologias, bem como com a presso da
populao pela reorganizao dos servios de sade. No caso brasileiro, tal fundamento
ideolgico e seus desdobramentos conflituosos parecem se acentuar e mesmo se aprofundar
na dcada de 70 e nas seguintes. o que se verifica nos conflitos polticos existentes entre
as propostas de medicina geral comunitria (MGC) e medicina social (e congneres). Tais
conflitos teriam como desdobramento contemporneo o embate entre o que seria um novo
paradigma, o PSF dos anos 90, e uma antiga medicina da famlia (Trad e Bastos, 1998).
O chamado movimento de medicina da famlia tem sua entrada nos pases da
Amrica Latina e no Brasil na dcada de 70, em um momento que Paim conceituou como
fase acadmica do mesmo, com a realizao de inmeras reunies e seminrios sediados
em universidades, sobre o tema, o primeiro dos quais em Campinas-SP, em 1973
(Ceitlin, 1982). Paim (1986) destaca os conflitos que marcaram o advento e a implantao
das vrias propostas de medicina de famlia ou similares no Brasil, sem que nenhuma delas
tenha chegado hegemonia no sistema de sade.
Santos (1978), em trabalho da poca, analisou alguns aspectos desse perodo
inicial da discusso sobre a medicina de famlia, destacando, de um lado, os conflitos
existentes entre os discursos das entidades nacionais e internacionais ligadas ao ensino,
bem como de fruns oficiais, e, de outro, o currculo real das faculdades de medicina e a
realidade do mercado de trabalho.

Introduo

52

A implantao das reformas do sistema de sade no Brasil, na dcada de 80,

preliminarmente com as AIS e os SUDS e depois com o SUS, com a conseqente
municipalizao das responsabilidades, representou um estmulo fundamental para que os
fenmenos de oficializao e ampliao de tais programas acontecesse. Nesse quadro,
certamente, se inserem outros determinantes, como o incremento de intercmbio de
modelos com outros pases, o desenvolvimento da capacidade formuladora dos organismos
gestores, a qualificao da participao social, a ruptura com o carter meramente
demonstrativo e experimental das experincias realizadas nas dcadas anteriores, alm de
outros. Independente das causas, o certo que na dcada de 90, polticas de governo como
a de Sade da Famlia reingressam com novo mpeto e vigor no cenrio da sade, com
aparente capacidade de permanncia e enraizamento.

A Introduo da famlia nas Polticas Sociais

Carvalho (1994) discute a introduo da famlia nas polticas sociais
brasileiras, situando-a dentro de trs modalidades de ao, a saber: 1) programas de gerao
de renda e emprego; 2) programas de complementao da renda familiar e 3) rede de
servios de apoio. Nesta ltima categoria que se inserem os programas do tipo PSF, que
podem variar quanto a seu foco de ao, desde abordagem aos problemas de cada indivduo
at o apoio intensivo a famlias em situaes crticas. A autora, entretanto, esclarece que
nem toda problemtica social passvel de uma abordagem via famlias, constituindo a
famlia apenas uma das instncias de resoluo dos problemas individuais e sociais.
Embora reconhea que a famlia vem recebendo, por parte das polticas pblicas no Brasil,
uma ateno especial ao longo da dcada de 90, a autora adverte que h muito que
caminhar na superao de uma tradio normatizadora e autoritria de tais aes por parte
do Estado. Segundo ela, importante ter clareza de que, para muitos problemas, a famlia
no a instncia de atuao mais propcia. A partir do processo de intensificao do
individualismo trazido pela modernidade, cada vez mais o cidado prefere resolver seus
problemas de forma independente do seu grupo familiar (Carvalho, 1994).

Introduo

53

Os servios pblicos comunitrios, na medida em que lidam com famlias

extremamente fragilizadas, necessitam repensar sua tradio autoritria e normatizadora de
relao com o mundo popular para no as massacrarem. Em vez de estruturarem suas
prticas no fornecimento de servios e bens que substituam as iniciativas da famlia, devem
centrar suas aes no fortalecimento, tentando apoiar a recomposio dos vnculos afetivos
internos ameaados e a sua reintegrao na rede de solidariedade social local.
Vasconcelos (1999) descreve esta valorizao da famlia nas polticas sociais
como algo institudo, na verdade, ao longo de toda a histria da construo do sistema de
sade brasileiro, relatando os diversos componentes desta natureza encontrados na
legislao previdenciria, desde seus primrdios na dcada de 20, apesar da vigncia das
contradies decorrentes do mdico-centrismo e da dependncia tecnolgica e de capital de
tal sistema. A criao da Fundao SESP, na dcada de 40, em que pese seu carter
normatizador e autoritrio, tambm representou um marco importante, com suas tradies
de visitas domiciliares, territorializao, etc. Entretanto, foi na sociedade civil que esse
aspecto obteve maior visibilidade, citando os casos da Sociedade So Vicente de Paula e da
Pastoral da Criana, entre outros.
A escolha do ano de 1994, pela ONU, como o Ano Internacional da Famlia
teria tido impacto indutor sobre a poltica brasileira e de outros pases do mundo, ao
valorizar os conceitos de famlia e de comunidade (Vasconcelos, 1999). Dentro do quadro
de valorizao do tema da famlia nas polticas sociais, o autor aponta alguns fatores que
influram em tal ao, identificando o problema da criminalidade praticada por crianas e
adolescentes, as reaes violentas de alguns setores da sociedade a eles, as epidemias de
clera e dengue, bem como o prprio acmulo de experincias locais que rompem com os
modelos tradicionais de assistncia. Criaram-se, assim, segundo este autor, as condies
para o advento de um clima cultural propcio para determinadas inovaes das polticas
sociais e com elas, os prprios programas PACS e PSF.
Houve, assim, muitas mudanas na sade desde meados da dcada de 80, em
razo da intensa movimentao poltica e social pela reforma da sade no pas
(Escorel, 1987; Goulart, 1996) e da construo local do sistema de sade, que resultou
na ampliao da atuao municipal na sade. Concorreu, tambm, para tal quadro de
Introduo

54

transformaes, a consolidao de um novo e efetivo arcabouo legal para o sistema, com

as Normas Operacionais Bsicas de 1993 e 1996, que sem dvida, forneceram um indito
substrato para que experincias como a Sade da Famlia pudesse florescer.
A proposta de Sade da Famlia, entretanto, somente alcanaria sua maturidade
nos anos 90, galgando ento, o estatuto de poltica pblica no Brasil. Isto equivaleria a
uma mudana no paradigma assistencial, passando de um eixo curativo para o preventivo,
da ao mono-setorial para a intersetorial, da excluso para a universalidade, conforme a
expresso de Trad e Bastos (1998). Mesmo alguns crticos das opes de implementao do
SUS em curso no pas, como o caso de Mendes (2000), tendem a admitir avanos
possibilitados por tal poltica. Esse autor, alis, ao se referir ao atual PSF no contexto do
SUS, admitiu que o advento do PSF demonstra que nem tudo so espinhos no cenrio
geral.

1.1.2- Sobre o objeto do Psf potencialidades e contradies

O Programa de Sade da Famlia (PSF), como toda poltica social, situa-se em
um movimentado cruzamento de princpios e conceitos operacionais, nos quais so
freqentes as contradies de natureza poltico-ideolgica ou conceitual.
Para exemplificar, poderia ser considerada uma poltica racionalizadora, de
carter focal, nos moldes preconizados pelos organismos internacionais financiadores de
programas sociais no terceiro mundo. Ao mesmo tempo, poderia ser entendido como uma
interveno coerente com os princpios de eqidade, integralidade e universalidade,
conforme as disposies da Constituio Federal Brasileira de 1988.
Seria possvel encar-lo, tambm, dentro de marcos ideolgicos e conceituais
gerados em contextos externos, em sistemas de sade com outro feitio, e em sociedades
poltica, econmica e culturalmente diferentes, o que no impediria que possa vir a ser
compreendido como processo de construo social, no contexto de um quadro conceitual e
operacional pertinente realidade poltica, institucional e cultural brasileira. Por outro lado,
o PSF poderia ainda ser percebido como poltica centralista de governo, formulada para um
Introduo

55

tipo modal de realidade local, em contraposio a uma construo social de base

descentralizada,

com

fundamento

no

conceito

de

cidadania

potencialmente

transformadora da realidade do sistema de sade, surgindo como estratgia para o alcance

da eqidade e da integralidade em sade (Paim, 2001).
O PSF poderia, ademais, ser questionado como uma adaptao paliativa e, por
assim dizer, cosmtica, do modelo de ateno sade vigente, incapaz, portanto, de
reverter as conhecidas distores do mesmo, mas, ao mesmo tempo, tambm poderia ser
encarado como potencial fora geradora de mudanas estruturais do modelo assistencial,
incorporando os elementos de um novo paradigma, de recorte sanitrio-epidemiolgico.
Dessa forma, pode-se dizer que o PSF, no Brasil, possivelmente resulta de
complexas influncias sociais, polticas e culturais, incorporando diversos e conflituosos
elementos ideolgicos e conceituais, tendo, como substrato de sua formulao e
implementao, contextos simultaneamente globais e locais, societrios e institucionais,
alm de tcnicos e polticos. Pode-se dizer, portanto, que o PSF um produto da
assimilao e do embate, contraditrios e altamente dinmicos, de propostas resultantes da
poltica central de governo, de carter prescritivo e fortemente normatizador, e tambm
daquelas construdas a partir da realidade, no mbito dos municpios, de natureza mais
criativa e menos normativa. No segundo caso, estariam programas desenvolvidos em
ambientes dinmicos e marcados pela contingncia dos fatos sociais, nos quais as
formulaes centrais prescritivas so incorporadas de forma parcial, ou apenas formal,
prevalecendo, nas propostas resultantes, um carter estratgico e fortemente adaptado s
condies locais (Bursztyn, 2003).
Pode, sem dvida, ser assumido que no existiria total coerncia nos elementos
constitutivos de tal poltica, dada uma dinmica interna feita de oposies e contradies.
Tais contradies pem em destaque uma agenda de problemas para o PSF que pode ser
explicitada, em termos temticos, conforme disposto no estudo de Goulart (2002): (a)
cobertura: focalizao para populaes de alto risco social e epidemiolgico versus
universalismo; (b) tipo de sistema de sade: solues de ateno familiar integradas,
observadas em reformas do setor de sade em pases desenvolvidos vis a vis com sua
aplicabilidade ao caso brasileiro, sem comprometimento da integralidade e do
Introduo

56

universalismo; (c) relaes federativas: conflito entre formulaes de nveis centrais de

governo e a autonomia local; (d) tendncias gerais do SUS: soluo restrita para as
conhecidas lacunas de oferta do sistema versus o predomnio do paradigma sanitrioepidemiolgico na implementao.
Segundo o autor na sntese realizada em sua pesquisa:
o PSF surge no mbito de um conflito entre a normatizao dura
realizada pelo governo federal e as iniciativas dos governos
municipais, em que prevalecem, no processo de implementao, a
flexibilidade e as inovaes de carter local. (Goulart, 2002).

1.1.3- O Territrio enquanto processo

Territorializao e vnculo de uma dada populao s equipes so idias
nucleares proposta do programa de Sade da Famlia. So, por excelncia, expedientes
gerenciais que estruturam servios. A referncia territorial tem sido importante desde os
primrdios e usada, principalmente, como ferramenta da epidemiologia em servio
(Merhy, 2003). O vnculo tem sido usado como um modo de organizar a relao entre
equipes assistenciais e sua populao usuria. Segundo Merhy (2003),
(...) essas ferramentas, por si s, no mudam o perfil de sade, sua
forma de produo e seu ncleo de trabalho mdico centrado, porque,
apesar de agirem sobre a arquitetura do programa, no interferem na
sua essncia, isto, no modo como se produz o cuidado a partir dos
diversos fazeres construdos no cotidiano, nas relaes estabelecidas
entre

trabalhadores

entre

si,

trabalhadores

conformaes

tecnolgicas do agir em sade, e entre os trabalhadores e usurios

(...) .

Um dos possveis caminhos pelo qual correram as idias de territrio e de

vnculo ao longo do tempo, na histria da sade pblica, pode ser reconstrudo ao se
revisitar Rosen.

Introduo

57

A idia geral, de preservar tanto um ambiente saudvel quanto proteger o

homem contra adversidades do meio, to antiga quanto a histria da aventura humana
sobre a terra (Rosen, 1994). Est muito presente na epidemiologia e na vigilncia e, agora
tambm, no Programa de Sade da Famlia. A associao entre o territrio, o ambiente e o
processo sade-doena e, naturalmente, a necessria harmonia entre os homens e seu
habitat para a preservao da sade, aparece com nfase no texto hipocrtico Ares, guas e
Lugares, considerado por alguns como o texto fundante do conhecimento epidemiolgico
(Franco & Merhy, 2003:98)
Essas concepes fundadoras do pensamento epidemiolgico firmaram, ao
longo do tempo, a idia de que o espao territorial deve ser o locus operacional de aes
que tm como objetivo conservar a sade da populao. Com o tempo, a esses conceitos
agregaram-se outras idias, como a de que o processo de adoecimento determinado
tambm pela forma como as sociedades se organizam. Contudo, a sociedade articula-se em
territrios definidos e assim, mesmo ganhando em graus de complexidade, o territrio
continua como centro do problema, onde se avalia que a higiene dos lugares
proporcional ao coeficiente mrbido (Franco & Merhy, 2003:97).
Na Organizao Pan Americana da Sade (OPAS) h fortes correntes tcnicas e
polticas filiadas a uma concepo que traz essa herana e que prope um modelo
assistencial para a sade tendo como centro de referncia bsico o territrio processo,
considerando-o territrio social, econmico, poltico, epidemiolgico, no qual esto
presentes e atuam as variveis relacionadas ao processo de adoecimento da populao. A
entidade, nestas ltimas dcadas, tem proposto que a interveno nas dinmicas locais se d
a partir de tecnologias de planejamento territrio-centradas (territorializao), articulada
aos instrumentais da epidemiologia e da vigilncia sade. Mendes (1994) descreve de
forma pormenorizada essa proposta, orientando o processo de territorializao atravs da
formao de distritos sanitrios, reas de abrangncia e microreas, que delimitam certa
responsabilidade sanitria do gestor local sobre o territrio em questo. As microreas so
delimitadas de acordo com um perfil homogneo de condio socioeconmica da sua
populao, que definem o seu grau de risco sanitrio (Mendes, 1994).

Introduo

58

Sem dvida, o conhecimento articulado em torno da idia de territrio processo, sobre o qual operam modelos assistenciais baseados exclusivamente na vigilncia
sade, importante e til s estratgias da produo do cuidado. Porm, alguns autores
Merhy & Franco (2003) levantam a limitao desse conhecimento para responder
complexidade dos problemas de sade. Nesse sentido, a epidemiologia extremamente
importante para embasar o trabalho das equipes de sade como um todo, mas com certeza a
ela se deve agregar o conhecimento inscrito na clnica, na sociologia, psicanlise, teorias
gerenciais, planejamento, etc.
Esses mesmos autores acreditam que o PSF, ao atrelar a matriz terica
prioritariamente ao campo da vigilncia sade, restringe seu trabalho ao territrio e isto
significa centrar o trabalho em atos de sade basicamente higienistas, dando pouca
importncia prpria constituio de uma rede bsica assistencial, integrada a um sistema
local de sade. Afirmam ainda que, ao no atribuir tambm muito valor ao conjunto da
prtica clnica e nem tomar como desafio necessidade de sua ampliao na abordagem
individual nela inscrita, no que se refere a sua ateno singular, necessria para os casos em
que os processos mrbidos j se instalaram, diminui em muito a autonomia nos modos de
andar a vida (Campos, 1992; Merhy, 1998).

1.1.4- O vnculo enquanto ferramenta

A idia de vnculo a grupos de pessoas, famlias e comunidades, tambm vm
desde a Antigidade. Na Grcia antiga, sculo V a. c., os mdicos assistiam as populaes
das pequenas cidades de forma itinerante, porm, nas grandes cidades eram contratados e a
permaneciam. Na Roma imperial, temse notcia de vnculos em que mdicos se ligavam
a famlias, que lhes pagavam uma soma anual pelo atendimento durante o ano inteiro
(Rosen; 1994: 38, 39,47).
notrio que o desejo manifesto das pessoas e grupos sociais de ter um mdico
como sua referncia e obter dele a responsabilidade pelo seu cuidado, tornou o processo de
trabalho do mdico ligado idia de vnculo entre ele e os usurios dos seus servios,
sejam estes pessoas, famlias, grupos comunitrios ou cidades (Merhy; Franco, 2003:101).

Introduo

59

Como se verifica pelos relatos histricos, desde os primrdios, a idia de

vnculo est ligada ao ato do cuidador, pela prpria natureza do trabalho em sade,
especialmente na poca em que as tecnologias de trabalho em sade se inscreviam, quase
exclusivamente, nos atos em torno da relao profissional-usurio.
O avano, na construo do conhecimento, em relao s tecnologias de
trabalho para a assistncia sade, deu-se ao longo do tempo de forma vagarosa. Rosen
relata que, no perodo renascentista, sculos XVI e XVII e at meados do sculo XVIII,
houve avanos cientficos importantes em relao medicina, porm neste perodo, os
problemas referentes s doenas epidmicas, assistncia mdica propriamente dita, ao
saneamento ambiental e ao suprimento de gua, encontravam-se nos mesmos padres da
Idade Mdia (Rosen, 1994:108).
Em diversos pases, hoje, o vnculo uma diretriz dos modelos de assistncia,
usado como ferramenta na consolidao de referencias nos profissionais e sua
responsabilizao para uma determinada parcela da populao usuria de seus servios de
sade. Inglaterra e Cuba tm servido como referncia para modelos assistenciais que
operam com a diretriz do vnculo. Na primeira, a populao adscrita ao General Practice e
na segunda, a um mdico de famlia. Como instrumento gerencial, a vinculao da clientela
no deve transformar-se em fetiche, ou salvadora da ptria, que tudo pode resolver.
Campos, ao discutir a organizao dos servios de sade em nova modalidade assistencial,
alerta para que mesmo com vinculao de clientela, os servios podem continuar operando
no formato liberal. (Campos; 1992:148).
Para Campos (1997) a noo de vnculo central para mudana no modelo de
ateno ou para modificar os padres das relaes profissionais de sade/clientela. E ainda,
necessrio ampliar os coeficientes de vnculos dos profissionais com pessoas portadoras
de problemas concretos dentro de um certo contexto existencial. Segundo este autor, o
vnculo inserido na prtica clnica o que permite combinar autonomia e responsabilidade
profissional, o que promove desalienao. Neste sentido, o processo de trabalho precisa
estimular a liberdade criadora e ampliao de responsabilidades dos trabalhadores.

Introduo

60

O vnculo para Merhy (1997,1999) constitui-se numa tecnologia leve. A

tecnologia leve constitui o modo relacional de agir quando da produo de atos de sade
est representada pela produo de vnculo, autonomizao, acolhimento, gesto dos
processos de trabalho.
semelhana de Campos (1997, 1998,1999), para Franco e Merhy (2003) o
vnculo o que permite que os usurios estabeleam referencias a uma dada equipe de
trabalhadores, e a responsabilizao destes para com aqueles, no que diz respeito
produo do cuidado.
Como nas relaes sempre ocorre o encontro entre as subjetividades das
pessoas, Merhy (1997) considera que o mecanismo de transferncia e contra-transferncia,
conceituado por Freud, poderia representar o universo da tecnologia leve do trabalho vivo,
dado que acolhimento e vnculo, sendo componentes do universo tecnolgico do trabalho
vivo em ato, poderiam dar sentido ao usurio no interior do processo de trabalho, sentido
este que, se capturado, poderia aumentar seus graus de autonomia.

1.1.6- PSF Alguns aspectos referenciais para anlise

Caberia, neste momento, algum detalhamento dos contedos e das concepes
que subsidiaram a formulao do Programa de Sade da Famlia no Brasil. Cordeiro
(1996), na condio de observador e militante privilegiado da poltica de sade no Brasil no
decorrer das dcadas de 80 e 90, afirma, por exemplo, que tal proposta de organizao das
prticas de sade implica o reconhecimento da sade como um direito universal, vinculado
qualidade de vida. Da mesma forma, a escolha da famlia e de seu espao social como
alvo de abordagem, a democratizao do conhecimento a respeito da sade, da doena e da
organizao dos servios, a interveno sobre os fatores de risco, a prestao de um
atendimento integral, resolutivo, contnuo e de qualidade, a humanizao, o estmulo
organizao social e o estabelecimento de parcerias, so avanos inquestionveis que o
programa vem oferecendo. O PSF tem sido definido ainda, como uma estratgia de
consolidao do Sistema nico de Sade, fazendo parte de um processo de

Introduo

61

planejamento estratgico com implicaes na ampliao da oferta de trabalho nos cuidados

bsicos, bem como uma ao potencialmente hegemnica na organizao e na prtica
sanitria (Cordeiro, 1996).
visto ainda como o SUS que est dando certo, na expresso utilizada por
Levcovitz e Garrido (1996), autores (e tambm atores das primeiras etapas da
implementao do programa) que valorizam ainda alguns aspectos inerentes ao mesmo, tais
como o carter de reorganizao de servios, a potencialidade de substituio do modelo
assistencial vigente, o fato se constituir fonte de inspirao para novas prticas de gesto,
seja no plano estadual ou local, a gerao de vnculos e responsabilidades entre servios e
sua populao, etc.
Alm disso, em outra anlise, o PSF qualificado como um programa inserido
no escopo das polticas pblicas de sade, no contexto do SUS, dotado de uma concepo
que abrange no s aspectos relativos ao modelo de prticas assistenciais, mas tambm aos
processos de trabalho e formao de recursos humanos e cuja implantao se d de forma
participativa, conforme afirmativa de Trad e Bastos (1998). Viana (2000) atribui ao PSF o
carter de propagador de prticas no convencionais de assistncia, com grande peso dado
preveno e promoo, como forma de reorganizao dos servios e antecipao das
demandas dos mesmos e que alm do mais, trata-se de programa que no entra em conflito
nenhum de seus princpios bsicos ou formas de operacionalizao com as diretrizes do
sistema nacional de sade.
Mendes (2000) credita ao PSF o status de ter se constitudo como uma
contribuio importante no campo da sade, possibilitando a consolidao de uma poltica
de ateno primria sade, com o mrito adicional de ter envolvido as universidades do
pas na capacitao de suas equipes. Em outro trabalho, este autor identifica no programa
matizes que permitem sua incluso nas novas tendncias da gesto da ateno sade,
dados seus elementos de gesto de riscos populacionais e gesto da oferta atravs da
ateno primria resolutiva (Mendes, 1998).

Introduo

62

Sousa (2001), que milita no PACS e no PSF desde seus primrdios, acredita
que tais programas vieram fortalecer o movimento de descentralizao do SUS, apoiandose na concepo de oferta de ateno bsica no seio das prprias comunidades, de forma
prxima aos usurios e abrangendo as localidades onde os servios no se encontravam
disponveis, inovando ainda com a oferta de cuidados a domiclio. Para esta autora, o PSF
representa tambm um avano nas propostas de sade ao superar uma etapa de servios
realizados na comunidade para outra, de servios que envolvem a comunidade. Aponta
esta estratgia como uma possvel sada para a crise contempornea do Estado, desde que
sua execuo seja provida por servios pblicos qualificados e fortalecidos, em parceria
com entidades no governamentais (igrejas, associaes diversas, clubes, redes,
voluntariado, etc.).
Paim (1994), autor que constitui referncia obrigatria quando o assunto a
organizao dos modelos assistenciais de sade no Brasil, insere o PSF na categoria das
polticas democratizadoras da sade na dcada de 90, em contraposio ao carter
meramente racionalizador das polticas de momentos anteriores. Alm do mais, credita ao
programa em pauta, ressalvadas as contradies que o mesmo apresenta, o carter de
modelo tecno-assistencial de base epidemiolgica,configurando-se como legitimamente
ancorado em dois dos conceitos fundamentais da medicina social contempornea, quais
sejam 1) a determinao social do processo sade-doena e o 2) enfoque nos processos de
trabalho em sade (Paim, 1997).
Vasconcellos (1998) atribui ao programa a potencialidade de promover uma
retomada na humanizao da ateno clnica, alm da melhor qualificao de seus
profissionais, sem embargo de seus componentes de resposta uma tendncia mundial de
reduo de custos em seus procedimentos com pessoal, hospitalizaes e tecnologias.
Souza (1999; 2000), na condio de ter sido a principal executiva do PSF desde
seus momentos iniciais, fornece indicativos importantes a respeito das concepes que
orientaram a sua criao e vm orientando sua implementao, ressaltando a caracterstica
de no ser uma proposta nova, mas sim, o resultado de uma acumulao de saberes e
prticas de diversas pessoas e instituies. O PSF estaria na origem de importantes
transformaes qualitativas do SUS, como por exemplo, a rediscusso da NOB 93, que
acabou por desencadear uma nova lgica de financiamento das aes de sade. Defende
Introduo

63

ainda, ser o programa uma estratgia estruturante do modelo de assistncia no pas e uma
garantia de vnculo entre os servios e a populao. Na viso da autora, o PSF uma
escolha tcnica, tica e poltica, constituindo-se uma autntica marca do futuro, tecido
no presente.
Alguns aspectos do contedo do PSF encontram-se bastante detalhados nos
documentos oficiais do Ministrio da Sade, que mostram uma certa evoluo em seu
enfoque. De uma abordagem mais carregada ideologicamente em um primeiro momento,
correspondente aos anos de 1994 e 1995, com denncia das mazelas do sistema vigente e
propondo a urgente superao do paradigma clnico, os textos assumem um carter
gradualmente mais tcnico, com contedos mais objetivos e prescritivos, enfatizando a
articulao dos programas rede. Tais diferenas tornam-se ntidas quando se compara, por
exemplo, um dos documentos oficial do programa emitido em 1994 (Ministrio da Sade,
199- b), aquele intitulado Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo
assistencial, divulgado em 1997 (Ministrio da Sade, 1997b).
Registre-se, ainda, que nos dois documentos, o que era estratgia para
organizao dos servios de sade, converte-se em estratgia de reorientao do modelo
assistencial. O documento de 1997 do Ministrio da Sade anuncia, com detalhes, a que
veio o PSF, declinando seus objetivos e diretrizes operacionais, dedicando especial ateno
reorganizao das prticas de trabalho, s competncias dos nveis de governo, bem como
s etapas de implantao do PSF. O mesmo , alis, bastante ambicioso e abrangente em
suas anlises e propostas, ao anunciar, j em sua apresentao a vinculao de uma crise
estrutural do setor pblico com a fragilidade da eficincia e da eficcia da gesto das
polticas sociais; a denncia da incapacidade de algumas propostas inspiradas na Reforma
Sanitria e pelos princpios do SUS, tais como os SILOS e os Distritos Sanitrios de
promover mudanas significativas no modelo assistencial;

a priorizao do

estabelecimento de vnculos e a criao de laos de compromisso e de co-responsabilidade

entre os profissionais de sade e a populao como ponto central de atuao do PSF; a
proposta de mudanas no objeto de ateno, forma de atuao e organizao geral dos
servios, atravs da reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios; a
busca de uma compreenso ampliada do processo sade/doena com nfase em
intervenes de maior impacto e significao social.
Introduo

64

O texto de 1997 procura enfatizar algumas caractersticas inovadoras

pretendidas pelo PSF, como por exemplo: (a) fugir ao carter vertical e paralelo dos
demais programas do Ministrio da Sade; (b) constituir-se em proposta substitutiva com
inovao tcnica, poltica e administrativa; (c) incorporar os princpios da vigilncia
sade e, finalmente, (d) negar o equvoco da identificao do PSF como um sistema de
sade para os pobres. Assim, o programa deve ser entendido como um modelo
substitutivo da ateno bsica de feio tradicional, porm encarando a questo da
eqidade, alm de ser necessariamente reconhecido como prtica de alta complexidade
tecnolgica em termos de conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e mudanas
de atitudes.
J a vinculao do PSF com o SUS afirmada no referido documento,
ressaltando sua contribuio para a reorientao do modelo assistencial a partir da ateno
bsica em conformidade com os princpios do SUS e buscando uma outra dinmica de
atuao nas unidades de sade, com maiores responsabilidades e vnculos entre os servios
de sade e a populao. So tambm definidas diretrizes operacionais de carter conceitual
e prescritivo quanto aos seguintes aspectos: (a) carter substitutivo, complementaridade e
hierarquizao; (b) adscrio de clientela; (c) cadastramento; (d) instalao das unidades do
PSF; (e) composio e atribuies das equipes; (f) atribuies dos membros da equipe
(mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio). O documento se detm
ainda sobre a reorganizao das prticas de trabalho, enumerando, entre outros aspectos, o
processo de diagnstico da sade da comunidade, a abordagem multiprofissional, o
desenvolvimento de mecanismos de referncia, a educao continuada, alm do estmulo
ao intersetorial e ao controle social. A seguinte declarao de princpios finaliza o
documento: a operacionalizao do PSF deve ser adequada s diferentes realidades locais,
desde que mantidos os seus princpios e diretrizes fundamentais. Para tanto, o impacto
favorvel nas condies de sade da populao adscrita deve ser a preocupao bsica
dessa estratgia. A humanizao da assistncia e o vnculo de compromisso e de coresponsabilidade estabelecido entre os servios de sade e a populao tornam o Programa
de Sade da Famlia um projeto de grande potencialidade transformadora do atual modelo
assistencial (Ministrio da Sade, 1997b, pp. 11-12).

Introduo

65

Um postulado central do SUS, a universalidade, poderia ser questionado em

relao s aes desenvolvidas no mbito do PSF. At certo ponto, este seria um aspecto
constante, empiricamente verificado nos programas existentes. Entretanto, como os
programas geralmente se destinam a segmentos mais pobres dentre os usurios, derivam da
questionamentos sobre um possvel carter de focalizao, configurando um dilema entre
uma opo universalista e uma opo focalista, a ser resolvido mediante uma anlise mais
global da poltica de sade em termos de compromisso poltico, sade como bem pblico,
ou seja, focalizao com instrumento tcnico, alm de financiamento e conduo pblicos,
nos termos colocados Por Granados Torao (1995). A questo se remeteria, portanto, ao
prprio potencial evolutivo do SUS no momento atual. Em que pesem certos
questionamentos, como o acima apresentado, o PSF configura-se como uma possvel
reorganizao das prticas assistenciais tendo como aspectos centrais, entre outros, a
superao do curativo para o preventivo; do eixo de ao mono-setorial para o intersetorial;
da excluso para a universalizao (Goulart, 2002).
Seu carter inovador e potencialmente transformador de um modelo de prticas
de sade parece tambm evidenciado, no s nas anlises dos documentos oficiais, como na
viso dos autores citados. H, por certo, uma coerncia conceitual na incluso do PSF no
quadro das polticas sociais universalistas, eqitativas e integrais, ressalvando-se que suas
potencialidades ainda no se cumpriram de todo, facultando certa tenso entre o possvel e
o desejvel. A resoluo dos dilemas do PSF no est confinada, certamente, aos limites
formais e legalistas de uma reforma administrativa setorial, o que implica, na viso de
Paim, que preciso desenvolver esforos, tanto no campo cultural como no poltico,
advindo da uma reconceitualizao das necessidades de sade e a crtica das prticas
sanitrias, com deslocamento da nfase nos servios para as condies de sade e seus
determinantes, configurando o que este autor denomina de uma repolitizao da sade
Paim (1997).
O acompanhamento das discusses anteriores revela a complexidade do tema,
que nos chama ao enfrentamento de desafios na operacionalizao de polticas para um
sistema nacional de sade em um pas continental como o Brasil.

Introduo

66

2- O ESPAO DOMICILIAR
E O PROGRAMA DE
SADE DA FAMLIA

67

A assistncia domiciliar vem demonstrando ser o desafio na fronteira dos

servios de sade. Embora exista desde tempos muito remotos, este tipo de ateno sade
vem sendo muito enfatizado, em especial nas duas ltimas dcadas, nos EUA, e, mais
recentemente, no Brasil (Duarte & Diogo, 2000).
Muitos so os fatores que tem contribudo para o desenvolvimento deste setor
de assistncia sade. Alguns trabalhos apontam tal desenvolvimento a uma mudana de
paradigma pela qual vem passando o sistema de sade local, no qual a nfase do cuidado
volta-se aos pacientes crnicos como sendo a base de seu sistema primrio de cuidado
sade, anteriormente direcionada aos cuidados agudos. Tais mudanas parecem basear-se
em questes relacionadas diminuio de custos do sistema de sade e ao incremento do
conforto e da privacidade oferecido pelo domiclio do cliente atendido.
Historicamente, os hospitais foram criados para convenincia dos provedores
de sade. Era mais simples o mdico, ou outro profissional de sade, dirigir-se a um nico
lugar e ver muitos pacientes. No entanto, com o passar do tempo, pde ser observada uma
fragmentao do cuidado ao cliente, permitindo que muitos profissionais e servios
fizessem a interface com o paciente e no necessariamente entre si.
Segundo Duarte & Dlboux (2000), o desenvolvimento da assistncia
domiciliar surge em resposta a algumas demandas:
- Individualizao da assistncia prestada e a conseqente diminuio das
iatrogenias assistidas.
- O desenvolvimento das aes cuidativas na privacidade e segurana da casa
do cliente
- Possibilidade de o cliente/famlia manterem maior controle sobre o processo
de tomada de decises relacionadas ao cuidado sade.
- Diminuio dos custos quando comparadas intervenes equivalentes entre
domiclio e hospital.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

69

- Maior envolvimento do cliente/famlia com o planejamento e a execuo dos

cuidados necessrios desenvolvidos de forma mais individualizada e, assim,
com responsabilidades eqitativamente distribudas.

2.1- Histrico e elo com a enfermagem

Atender doentes em domiclio uma atividade que remonta dos tempos
bblicos. Cunha (1991) ao fazer uma reviso histrica, comenta que tal atividade j era
citada no Velho Testamento como uma forma de prestar caridade. No Novo Testamento,
verificam-se referncias aos que assistiam doentes e idosos em seus lares. A caracterstica
principal deste perodo relaciona-se falta de uma metodologia assistencial, uma vez que as
pessoas eram movidas por sentimentos religiosos de caridade e solidariedade aos pobres e
doentes. No sculo XV, organizaes militares e ordens religiosas iniciaram o
desenvolvimento de uma forma de atendimento domicilirio que muito se assemelhava a
um servio regionalizado de enfermagem.
Em 1610, So Francisco de Sales fundou a ordem da Virgem Maria, uma
congregao feminina destinada a visitar a casa de doentes diariamente desenvolvendo
atividades como alimentao, higiene e auxlio na vestimenta. Estas atividades foram
encerradas por uma determinao da igreja, que passou a exigir que as mulheres religiosas
fossem enclausuradas. Posteriormente, foi o Instituto das Filhas de Caridade, mais tarde
denominado Irms de Caridade, por So Vicente de Paula, tendo como atividade principal a
assistncia aos doentes e aos pobres em seus domiclios. Data desta poca a elaborao de
um manual em que se encontra um captulo dedicado exclusivamente visita domiciliria
Em meados do sculo XX iniciaram-se as tentativas de uma sistematizao
metodolgica destas atividades. creditada a Sir Willian Rathbone, a criao do primeiro
servio de enfermagem de sade pblica domiciliar em Liverpool, Inglaterra. Este era
denominado Servio de Enfermagem Distrital e era formado por enfermeiras responsveis
pelo atendimento de doentes em suas residncias (Cunha, 1991)

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

70

Nos EUA, esta atividade comeou por volta de 1800, logo aps a Guerra Civil,
com o interesse das mulheres em cuidar de seus doentes. Em 1890, existiam 21
Associaes de enfermeiras Visitadoras espalhadas pelos EUA, que se dedicavam
basicamente aos grupos materno-infantil e aos tuberculosos. Em 1912, j eram trs mil as
enfermeiras visitadoras, que, unindo-se a American Nurse Association (ANA), requereram
o estabelecimento de padres para a assistncia de Enfermagem em Sade Pblica,
incluindo o atendimento domiciliar (Cunha, 1991).
No Brasil, descreve Cunha (1991), o desenvolvimento da assistncia domiciliar
tambm manteve estreita relao com a enfermagem. Suas primeiras atividades so
descritas no comeo deste sculo, mais especificamente em 1919, com a criao do servio
de Enfermeiras Visitadoras do Rio de janeiro, voltado s reas de fisiologia e maternoinfantil. Nesta poca, o pas era assolado por vrias epidemias que chegavam a
comprometer a economia, forando as autoridades a tomarem as medidas adequadas.
Assim, Carlos Chagas trouxe ao Brasil enfermeiras americanas com o objetivo principal de
preparar profissionais para atuarem no combate s epidemias. Esta iniciativa, culminou em
1920, com a criao do primeiro curso de formao de enfermeiras visitadoras,
posteriormente transformado na Escola de Enfermagem Ana Nri. As formandas foram
contratadas pelo ento Departamento Nacional de Sade Pblica, para atuarem diretamente
nos domiclios na orientao s famlias.
O desenvolvimento do pas em direo regio Centro-Sul, propiciou a criao,
em 1942, do Servio Especializado de Sade Pblica (SESP), que se utilizou da assistncia
domiciliar como estratgia para atingir os indivduos e suas famlias na comunidade em que
viviam.
Assim, observa-se que, em sua maioria, os servios de atendimento domiciliar
no Brasil estiveram de alguma maneira, desde seu incio e por muitas dcadas, ligados
rea de sade pblica, visando promoo da sade e preveno de doenas. Atualmente,
neste campo especfico, tais atendimentos foram postos em segundo plano, restringindo-se
s atividades relacionadas vigilncia epidemiolgica e materno infantil.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

71

Nos ltimos tempos, no entanto, verifica-se que um outro segmento de

atividades relacionadas ao atendimento domiciliar est em franco desenvolvimento e mais,
se aproxima do conceito de home care adotado nos pases considerados primeiro mundo.
Ateno domiciliar definida como o servio em que s aes de sade so
desenvolvidas no domiclio do paciente por uma equipe interprofissional, a partir do
diagnstico da realidade em que o mesmo est inserido, assim como de seus potenciais e
limitaes. Visa promoo, manuteno e/ou restaurao da sade e o desenvolvimento e
adaptao de suas funes de maneira a favorecer o restabelecimento de sua independncia
e a preservao de sua autonomia (Carletti e Rejani, 1996).
Considerando os aspectos abordados, quais seriam de fato os fatores causadores
do incremento da assistncia domiciliar? Cinco grandes fatores podem ser considerados:
- Mudanas demogrficas
- Custos
- Desenvolvimento tecnolgico
- Interesse e aceitao dos profissionais
- Aumento da demanda

2.2- Pontos principais a serem considerados no cuidado em domiclio

2.2.1- O contexto domiciliar
O ponto chave a ser considerado a compreenso de que o ambiente domiciliar
pertence ao cliente e a seus familiares. um local em que para entrar necessita-se pedir
licena e onde podemos de fato verificar a nossa real habilidade profissional, pois, via de
regra, os atendimentos so muitas vezes individuais.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

72

Ainda que no seja considerada uma novidade no campo sanitrio, a visita

domiciliar consagra-se como um recurso extremamente importante no contexto da
assistncia sade da famlia- especialmente ao tratar-se da Ateno Bsica de Sade.
Sendo uma das principais atividades dos ACSs junto s famlias, acreditamos que a visita
domiciliar deva ser, cuidadosamente, repensada no contexto do PSF, a fim de otimizar os
recursos disponveis e fortalecer a sua proposta assistencial. No estudo de Alonso (2003),
tanto os familiares como os prprios ACSs e outros membros da equipe de PSF,
questionaram regularidade dessa atividade. Verificou-se que o compilamento repetitivo e
exaustivo de dados junto famlia no domiclio vem se revertendo, muito timidamente,
como uma contribuio efetiva no planejamento das intervenes profissionais na sade da
famlia. Neste estudo foi sugerido que se busque uma definio mais concreta dos objetivos
da visita, dentro do contexto mais amplo de assistncia sade da famlia. Detectou-se
tambm, a necessidade de clarear o papel dos diferentes membros da equipe bem como da
prpria famlia, para essa atividade. Enfim, verificou-se que preciso haver uma indicao
assistencial definida, com objetivos assistenciais concretos para a realizao da visita
domiciliar. Quais seriam estas indicaes? Como confrontar estas necessidades no cenrio
de uma nova estratgia de sade?
Algumas consideraes sobre o Agente Comunitrio
O surgimento do profissional Agente Comunitrio de Sade (ACS), originou-se
de experincias chinesas e cubanas, aps a divulgao da Conferencia Internacional sobre
cuidados primrios de Sade, que ocorreu em 1978 em Alma Ata. Na elaborao das aes
e competncias que compe os cuidados primrios de sade, primeiro nvel de organizao
dos sistemas de sade, o ACS incluso como um dos profissionais a desempenhar funes
junto equipe de sade (Ministrio de Sade 2001; Carvalho 2002).
No Brasil, experincias com os ACSs ocorreram a partir de 1979. Em 1991,
deu-se incio ao Programa de Agentes Comunitrios (PACS) e desde ento, vrios estados
brasileiros foram aderindo proposta, sobretudo na regio nordeste.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

73

Aos poucos, os ACS foram ganhando espao e foi-se criando uma identidade
profissional, na qual ficou estabelecido que o ACS seria formado no prprio servio, com
acompanhamento direto dos enfermeiros e participao dos demais profissionais existentes
no cuidado de sade das microreas de trabalho do prprio ACS, recebendo remunerao
pelo trabalho executado (Sousa, 2001 a).
Alguns requisitos foram definidos, para que o cidado se tornasse um ACS, tais
como: morar na comunidade h pelo menos, dois anos; ter idade mnima de dezoito anos,
saber ler, escrever e ter disponibilidade de oito horas dirias para a execuo do trabalho. A
seleo deveria dar-se mediante prova escrita, com contedos que observassem atitudes e
comportamentos.
O compromisso social assumido pelo PACS, sem nenhuma discriminao, era o
de melhorar, por meio do ACS, a capacidade da populao de cuidar da sua sade, num
processo de educao mtua, em que os ACS exerciam o papel de interlocutor privilegiado
entre as famlias, e as comunidades e os servios de sade.
Sendo assim, sob o ponto de vista tico e poltico, os agentes passam da posio
de recurso de operao de programa, para sujeito do PSF, sujeito da reorientao do
programa e da assistncia da sociedade, no momento em que se reflete o seu verdadeiro
papel enquanto instrumento estratgico de poltica ou a sua posio de recurso de operao
do programa (Scharaiber, 2002).
O Programa de Agentes Comunitrios de Sade hoje considerado parte da
Sade da Famlia. Nos municpios onde h somente o PACS, este pode ser considerado um
programa de transio para a Sade da Famlia. No PACS, as aes dos agentes
comunitrios de sade so acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado
em uma unidade bsica de sade.
Os agentes comunitrios de sade podem ser encontrados em duas situaes
distintas em relao rede do SUS: a) ligados a uma unidade bsica de sade ainda no
organizada na lgica da Sade da Famlia; b) ligados a uma unidade bsica de Sade da
Famlia como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, encontram-se em atividade
no pas 220 mil ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas,
quanto em municpios altamente urbanizados e industrializados.
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

74

2.2.2- A famlia
Quando se fala de famlia, importante diferenciar por um lado, entre as teorias
sociais que tentam explicar a razo de ser dessa instituio, suas formas, funes e
significados, e por outro, abordagens histricas que procuram entender por que certas
formas de famlias surgem e/ou desaparecem em sociedades concretas (Vaistman, 1999). A
antropologia utiliza a categoria sistema de parentesco, que inclui: relaes de
consanginidade - laos entre pessoas que reconhecem algum ancestral comum - e aliana laos criados pelo casamento; regras de filiao - que se referem ao estatuto de um
indivduo em relao aos seus ascendentes; os termos de parentesco, que se referem aos
termos utilizados para designar os parentes; as atitudes, que se referem s regras de
comportamento entre diferentes tipos de parentes (Tornay, 1971).
Nas sociedades complexas - como o caso do Brasil - diferentes grupos,
segmentos ou classes scias podem apresentar diferenas em relao ao modo como
organizam suas relaes de parentesco e/ou formas de famlia.
Famlia, enquanto parte de um sistema de parentesco mais amplo, pode ser
definida como um grupo de pessoas ligado por relaes de consanginidade e aliana que
assume diferentes formas de arranjo das relaes afetivo-sexuais, voltado para a reproduo
fsica e social de seus membros. Constitui um grupo de reproduo e consumo, podendo ou
no ser ao mesmo tempo, unidade de produo (Elsen, 1984).
Em sociedades pr-capitalistas, a famlia alm da unidade domstica, costuma
ser tambm unidade de produo. Ou seja, a famlia enquanto unidade realiza atividades
produtivas - agrcolas artesanais e/ou manufatureiras - sendo comum o grande nmero de
parentes consangneos e por aliana vivendo na mesma unidade domstica. Mesmo em
sociedades capitalistas, muitas famlias funcionam como unidade produtiva, todos os seus
membros produzindo em conjunto para sua reproduo. Esse exemplo tpico das famlias
camponesas, mas, mesmo nas regies metropolitanas de sociedades ps fordistas, com a
desindustrializao e as emergncias de novas modalidades de trabalho (subcontrataes,
faces industriais, trabalho autnomo, informal, etc.), houve o ressurgimento de famlias
como unidades produtivas, fornecendo produtos e/ou servios para grandes empresas
capitalistas (Nitschke, 1999).
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

75

Na sociologia e antropologia, at mais ou menos os anos 60, predominou a

teoria funcionalista sobre a famlia, que afirmava a universalidade do modelo nuclear de
famlia, ou seja, aquele composto basicamente por marido, mulher e filhos do casal,
residindo em uma mesma unidade domstica.
Parsons (1955), outro clssico funcionalista, via a famlia desempenhando duas
funes bsicas: 1) a socializao das crianas e 2) o desenvolvimento e equilbrio da
personalidade do adulto, devido interao entre marido e mulher. Mais tarde, mesmo
antroplogos funcionalistas, mas, sobretudo os estruturalistas, marxistas e correntes que
vo desde o construtivismo, passando pela fenomenologia, teoria feminista at chegar aos
ps-modernismos em suas vrias modalidades, mostraram que as formas e contedos de
famlias e unidades domsticas podem variar muito, mesmo que alguns papis ou funes,
como o da autoridade e o da responsabilidade em relao socializao, estejam presentes
em grande parte das sociedades conhecidas.
Falar em famlia , portanto, mergulhar em guas diferentes com variados
significados para as pessoas, dependendo do local onde vivem, de sua cultura e tambm, de
sua orientao religiosa e filosfica, entre outros aspectos. A famlia tem sido apresentada,
representada e reapresentada, sob diferentes definies, noes, conceitos, tipos e mesmo
atribuies, podendo ainda ser vista segundo diferentes linhas tericas distintas
(Nitschke, 1999).
A famlia pode ser definida como um sistema dinmico de duas ou mais
pessoas que esto envolvidas emocionalmente umas com as outras e vivem prximas. O
termo envolvimento emocional implica obrigaes recprocas e responsabilidades dentro
do contexto de ateno e cumplicidade
Algumas autoras em sua prtica clnica encontraram a seguinte definio: "A
famlia quem eles (membros da famlia) dizem ser". Segundo elas, esta definio uma
maneira de obter acesso ao passado e ao presente emocional do paciente e de sua
famlia alem de antecipar relacionamentos futuros dentro do sistema familiar
(Wright e Leahey, 1994).

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

76

2.2.3- Compreendendo a famlia no encontro assistencial - a questo da intimidade e

da tica
A famlia pode ser compreendida como um sistema social no qual emergem,
constantemente, novas estruturas e novas formas de comportamento, por ser constituda de
uma rede de relaes, configurada em diferentes nveis de intimidade. um sistema
dinmico, portanto afastado do equilbrio, com laos de realimentao interna e externa;
constitui-se em sujeito de si, no fluxo das inter-relaes de poder que ocorrem na dimenso
scio - cultural de seu viver (Alonso, 2003).
A famlia o principal agente de cuidado sade, com potencial para geri-los
em seu mundo ntimo e tambm, na esfera social. Para isso, ela tem o direito de acesso aos
diferentes tipos de conhecimento e recursos, com a possibilidade de propor, contrapor,
transpor, transformar ou criar normas para uma melhor sade como uma experincia
existencial (Canguilhem, 1995, p.159; Foucault, 1995).
O encontro assistencial no domiclio abarca, de um lado, o ambiente familiar
onde ocorre o ato assistencial em si; l est a famlia no papel de anfitri, recebendo a
equipe em seu ambiente anterior. Do outro lado, se encontra a equipe de PSF, representante
institucional, sendo o ACS a presena marcante no encontro assistencial, que ingressa na
esfera privada familiar, estrategicamente, com a atribuio de atender as orientaes de
uma programao de sade, qual seja, identificar as suas caractersticas sociais e o seu
perfil epidemiolgico, atendendo o princpio da co-responsabilizao pela sua sade.
equipe, atribudo o papel de visitante. Instala-se a o cenrio do encontro assistencial
esse contexto complexo que abarca os significados e as relaes que a so construdas.
Para descrever, contextualizar e compreender a dinmica interacional que
construda entre equipe PSF e famlia nesse cenrio, faz-se necessrio situar ambas as
partes no contexto das realidades: a de dentro, que encerra a interioridade familiar, e a de
fora, em que se encontram os representantes do Sistema de Sade, a equipe PSF. O
encontro dessas duas requer, por principio, a anlise das suas relaes do transito e do
movimento de contrao, expanso e inter-relao de suas fronteiras. , portanto, um
campo permeado por relaes complexas, e densamente simblico. A realidade de dentro,
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

77

compreendida como o mbito da intimidade e a de fora, situada na esfera social abarcando

as questes pblicas. So duas realidades histricas, construdas socialmente, com
diferentes sentidos ao longo dos tempos. Por esse motivo, faz-se necessrio introduzir
alguns elementos relacionados ao desenvolvimento histrico da relao entre o pblico e o
privado, o ntimo e o social, procurando identificar o sentido dessa relao em diferentes
configuraes sociais ao longo da histria.
A realidade de dentro, compreendida como aquela da vida cotidiana familiar,
designada por Berger & Luckman (1985) como a realidade predominante, contm em si, a
realidade mais prxima, a zona da vida cotidiana. Esta acessvel, de maneira direta,
manipulao corporal, onde possvel intervir e, conseqentemente, modific-la. Isso
significa que a ateno que est em foco, nessa dimenso, est voltada para aquilo que se
faz, fez ou planeja fazer. o lugar onde se vive, estruturado espacial e temporalmente, isto
, delimitado geograficamente e constitudo de uma teia de relaes humanas, em diferentes
graus de aproximao e distanciamento, ou seja, um mundo intersubjetivo. Essa realidade
se organiza em torno do aqui do corpo, e do agora, do presente. Todavia, tambm abarca
fenmenos que no esto, diretamente, presentes aqui e agora. Existe, entre aqueles que
compartilham essa realidade de dentro, uma certa correspondncia de significados; o
conhecimento do senso comum a ncora que orienta as rotinas da vida cotidiana podendo,
entretanto, ser incorporados outros conhecimentos e habilidades. Quando comparadas
realidade cotidiana, outras realidades podem aparecer em campos finitos de significao. A
transio entre duas realidades pode ser explicada, metaforicamente, atravs de uma
situao teatral: a suspenso e descida do pano de um palco. Quando o pano levantado, o
espectador ;
[...] transportado para um outro mundo com seus prprios
significados e um a ordem que pode ter relao, ou no, com a ordem
da vida cotidiana. Quando o pano desce, o espectador retorna
realidade, isto , a realidade predominante da vida cotidiana.
(Berger; Luckman, 1985, P 38-43).

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

78

Esse mundo fechado, resguardado da realidade de fora da qual a equipe PSF se

aproxima para compreender o lado da famlia esta rea particular:
[...] esta zona de imunidade oferecida ao recolhimento, onde todos
podem abandonar as armas e as defesas das quais convm nos munir
ao arriscar-nos no espao pblico; onde relaxamos, onde nos
colocamos vontade, livres da carapaa de ostentao que assegura
proteo externa. Este o lugar da familiaridade. Domstico, ntimo
(Duby, 1989, p.10).

Na situao assistencial no domiclio da famlia, que , por excelncia, o lugar

de dentro, o locus de sua intimidade, preciso compreender que a equipe PSF a
representante oficial e legitimada do universo pblico. Assim, ela faz parte dessa realidade
exterior, compreendida como o prprio mundo, que comum a todos e diferente do lugar
que nos cabe dentro dele. A esfera privada, o nicho domstico familiar, abarca o mundo da
vida ntima [...] as paixes do corao, os pensamentos da mente, os deleites dos sentidos
[...] que esto numa espcie de cmara incerta e obscura, at que possam ser transformados,
desprivatizados e desindividualizados, ou seja, adequados apario pblica, atravs de
narrativas. Na convenincia entre esses dois mundos, h certas coisas que precisam ser
ocultadas e outras que devem ser expostas em pblico para que passem a adquirir uma
forma de existncia (Arendt, 2000. p. 59-60, 84).
De acordo com essa autora, conviver no mundo de fora implica em ter,
continuamente, uma srie de coisas interpostas entre aqueles que o habitam de maneira
comum, ou seja, uma condio intermediria em que h um movimento de aproximao,
que estabelece as relaes entre as pessoas e, por outro lado, esse mesmo mundo exterior
tende a impulsionar o distanciamento entre elas. A nossa percepo da realidade depende
da existncia desse mundo pblico onde as coisas, os fatos, possam aparecer ou emergir,
[...] resguardada, at mesmo a meia-luz que ilumina a nossa vida privada e ntima, que
tambm, em ltima instncia, deriva [...] da luz muito mais intensa da esfera pblica. na
esfera pblica que a condio humana da pluralidade adquire forma, atravs da convivncia
entre as pessoas e onde, por meio do dilogo e da argumentao, gera-se o poder. O mbito
privado caracteriza-se pela fora, que indivisvel, no partilhada com outrem, todavia,
passvel de controle pela presena dos outros. A fora individual, com sede no mundo
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

79

privado, tem maiores possibilidades de enfrentar a violncia do que o poder, por meio da
auto-suficincia e do afastamento do mundo, de modo a preservar intacta a integridade do
indivduo. A presena dos outros, no mbito privado, significa uma limitao da fora e da
violncia que ali sobrevivem. Arendt esclarece que o termo privado pode ter seu significado
relacionado privao, quando analisado em relao esfera pblica, em que se concebe
que o ser humano privado aquele que no se d a conhecer. Portanto, para o mundo
pblico como se no existisse [...] sem importncia ou conseqncia para outros, e o que
tem

importncia

para

ele

desprovido

de

interesse

para

os

outros

(Arendt, 2000, P. 61-68).

Esse espao particular e resguardado, a realidade de dentro, que o mundo
privado da famlia, compreendido atualmente como um crculo de intimidade. O ingresso
do setor pblico nessa arena passa a ser legtimo, ou seja, a presena do olhar profissional
na intimidade da famlia faz sentido no momento em que ocorre uma ampliao do poder
poltico de argumentao no dilogo entre a famlia e a equipe de PSF. Por outro lado, a
presena do poder pblico no domiclio familiar passa a ser legtima, quando transforma o
territrio oculto em um espao de aparncia com a finalidade de controlar o uso abusivo da
fora e o exerccio da violncia.
Esse trnsito entre a legitimidade e a ilegitimidade do olhar profissional sobre a
intimidade familiar, , talvez, um dos maiores desafios ticos a ser enfrentado pelos
profissionais na assistncia sade das famlias. O risco de tornar indevidamente aparente
aquilo que, de direito, deve permanecer na obscuridade do recolhimento familiar est
sempre e, da mesma forma, a temeridade de aproximar-se dos assuntos ntimos pode
escamotear aquilo que, obrigatoriamente, deve aparecer para poder ser controlado e at
impedido (Alonso, 2003).
Essa constante relao entre pblico e privado teve diferentes conotaes nas
diversas configuraes sociais; a esfera privada inexistente na civilizao grega, adquiriu
nos ltimos estgios da civilizao romana o sentido de privativo, o que quer dizer que,
literalmente, o ser humano se privava de algo. Isso significa que algum que vivesse
unicamente no mbito da sua privacidade, como era o caso dos escravos, no teria
participao alguma no mundo pblico, portanto, no era inteiramente humano na
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

80

sociedade, e possua uma identificao existencial no mundo. Na modernidade, com o

enaltecimento do individualismo, a privacidade passou a ter o significado maior de proteger
aquilo que ntimo; no exatamente no sentido oposto ao mundo poltico, como
compreendiam os romanos na antiguidade, mas em oposio esfera social (Arendt, 2000).
A intimidade, tal como a definimos hoje em dia o espao reservado ao
recolhimento pessoal, particular, interior foi uma prerrogativa da burguesia at o incio do
sculo XX, quando a classe operria passou a dar um valor maior moradia do que
cidade, reivindicando a privatizao do espao. Perrot enfatiza que: Estar entre suas
paredes para o operrio, antes de tudo, no estar entre as paredes dos outros e, em sua
casa, poder ser ele mesmo. Surgiu, nessa poca, um crescente desejo de intimidade familiar
nesse meio; as pessoas comearam a sentir-se bem em casa, em seu ambiente ntimo, com
relativo conforto exigindo o direito de usufruir o seu espao (Perrot, 1988, p.101; 1991 p.
319-20).
A reorganizao do espao domstico diz respeito reestruturao da prpria
famlia. Na idade Mdia, a existncia densa e coletiva das pessoas, em um corpo social
nico, no ofereceria um lugar para a privacidade: o movimento da vida coletiva arrastava
numa mesma torrente as idades e as condies sociais, sem deixar a ningum o tempo da
solido e da intimidade. A famlia cumpria uma funo assegurava a transmisso da vida,
dos bens e do nome, mas no penetrava muito longe na sensibilidade, ou seja, se
configurava em uma unidade econmica.
A famlia moderna (final do sculo XVIII) reorganizou-se em torno da criana,
retirando-a da vida em comum, passando a erguer, entre ela e a sociedade, o muro da vida
privada, correspondendo a uma necessidade de intimidade e tambm, de identidade. Nessa
nova configurao familiar, os seus membros uniram-se em torno de sentimentos, costumes
e modo de vida. Essa ascendncia moral da famlia instalou-se mais rapidamente na
burguesia do que nas classes populares, mas de um modo geral, em toda parte a intimidade
da vida privada passou a ocupar um lugar de destaque (Aris, 1981, 274-6).

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

81

Dentro dessa nova configurao, a famlia passou a desempenhar o papel de

educadora, formadora de uma conscincia moral, em que, particularmente, as mulheres
assumem um espao de destaque no cenrio do lar: a dona de casa a quem cabe a gesto
da vida cotidiana e, que na sociedade do sculo XIX, uma figura importante e,
relativamente, nova (Perrot, 1988).
Como diz ries (1981), essa transformao dos significados, espaos, relaes
e papis na histria da vida privada trouxe consigo uma significativa mudana na
sociabilidade; em substituio sociabilidade annima, que ocorria na praa, na rua, na
comunidade, no ptio dos castelos, instalou-se uma sociabilidade restrita na famlia.
Ainda que pautada na sensibilidade, no afeto e na moral, essa nova disciplina
familiar atrelou o indivduo a uma sria vigilncia: sob formas educativas, ela assumiu a
gesto dos corpos e das almas, instalando-se a um rgido controle social. A disciplina
entrou na vida cotidiana das famlias, substituindo as normas de civilidade que no sculo
XVI traduziram o esforo de uma codificao social, com vistas ao controle dos
comportamentos.
Construdas historicamente, as normas sociais passaram a regrar a vida e a
intimidade das famlias, estabeleceramse as boas maneiras de falar, andar, comer, vestir,
higienizar-se, enfim, de viver. Em nome da sade, muitas regras sociais passaram a ser
enaltecidas, a exemplo do tratado de Erasmo, que ditava os costumes medievais, como
mostra Elias (1990). Muitos desses costumes diziam respeito a regras de higiene: no ato de
comer, lavar-se, tratar os dejetos humanos, reprimir os impulsos instintivos, como um
imperativo social. O senso do que fazer e do que no fazer, no intuito de no chocar o
outro, era acompanhado por uma grande compulso de policiar o prprio comportamento,
elevando o patamar do embarao, do constrangimento e da vergonha, frente infrao da
norma social. Elias esclarece que em um dado momento, quando foram percebidas as suas
conexes causais, as condutas reconhecidas como higienicamente corretas adquiriram mais
consistncia e eficcia. Expresses como o anti-higinico e o prejudicial sade
demonstravam, de certo modo, a introduo do pensamento higinico, sem, contudo,
modificar as condies afetivas e o grau de sensibilidade para com o assunto. Mas o autor
chama ateno para o fato de que essas razes higinicas passam, ento, a desempenhar um
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

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papel importante nas idias dos adultos sobre o que civilizado e, em geral, sem que se
perceba que relao elas tem com o condicionamento das crianas que est sendo praticado
(Elias, 1990, p. 140). Instalou-se assim, o controle social travestido de um argumento
racional, e em lugar da vergonha e do embarao, surgiu o medo ameaa da razo
cientfica, que passou a assumir um carter punitivo.
A educao higinica, como uma ao educativa-teraputica, passou a ser
tratada como uma norma familiar, sob o poder e jdice da ordem mdica. Nesse novo
modelo, a famlia passou a conviver constantemente com a presena das intervenes
disciplinares atravs dos agentes de normatizao, despolitizando o seu viver cotidiano. No
Brasil, esse fato se instalou, com maior evidncia, no sculo XIX, quando o Estado herdou
da administrao colonial a desordem urbana e o caos sanitrio. Com base em antigas
tcnicas de submisso, da formulao de novos preceitos cientficos, surgiram as tticas de
interveno ou tcnicas de higienizao das populaes e, sob a gide da salubridade,
fundamentou-se o trunfo da superioridade mdica, consagrando-se, de maneira harmoniosa,
com os interesses da elite agrria. O Estado buscou, ento, uma aliana com a famlia,
institui a medicina social como um instrumento de controle do poder familiar e, para isso
criou um dispositivo com o nome de higiene familiar. Inegavelmente ocorrem benefcios
com os avanos cientficos da higiene, o que, por sua vez, facilitou a operacionalizao da
ao poltica. Nesse contexto, a higiene foi direcionada exclusivamente elite, ficando a
famlia escrava como anti-norma, sujeita ao cdigo da punio (Costa, 1999).
Esse autor explica que a famlia projetada, no ideal dos higienistas, era
perfeitamente manipulvel, acreditando-se, no entanto, respeitada. renncia dos antigos
privilgios, seriam oferecidos novos benefcios: ela promoveria sua auto-regulao,
transformando os seus membros, um a um, em agentes da sade individual e estatal.
Aprendia-se a conservar a vida para coloc-la a servio do Estado. Em nome da sade da
alma, re-iluminando os antigos valores religiosos, os mdicos obtiveram o salvo-conduto
para insinuar-se no interior do mundo privado familiar. Nessa empreitada, eles levavam
consigo os novos significados da higiene e, com esta manobra, lanavam-se as novas
tcnicas de interveno na vida privada.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

83

Surgia, assim, uma das maiores conquistas do movimento higienista, o mdico

de famlia, que demonstrava uma pessoa flexvel e verstil e que, no apenas monopolizava
as proibies, mas tambm distribua muitas responsabilidades. A cada interveno
normativa, o mdico de famlia encaminhava e regulava novas aes de controle,
expandindo cada vez mais a rea de invaso nos interstcios da intimidade familiar. O
domiclio passou a configurar-se, da por diante, em um local sujeito permanente inspeo
de sade, controle de enfermidades e militncia moral. A casa higinica representou um
dos maiores aliados da medicina no controle entre indivduos e famlias.
A moradia assptica era condio de existncia do recm nascido, da mulher e
da recm descoberta criana. O mbito secreto da famlia era, nesse momento, visitado
pelo mdico de famlia, que cuidava dos seus corpos e tambm de suas almas. Vicente
(1992) nos diz que ao longo do sculo XIX, os mdicos so mais da famlia do que do
doente e, traz a contribuio de F. Muel Dreyfus que descreve a relao dos mdicos com a
vida da famlia nas seguintes palavras:
Conhecimento por dentro, conhecimento de dentro do universo fsico
da vida domstica, de seus segredos, suas dificuldades, seus
sentimentos. Tudo apresentado em bloco ao olhar do mdico, que
perspicaz porque j sabe tudo; a posio social da famlia, seus reveses
ou suas ambies, sua situao como dizem, mas tambm seus
problemas ntimos, as decepes, as preocupaes, os amores, os gostos
artsticos e os desgostos de viver (F. Muel-Dreyfus, apud Vicent,
1992, p.325).

Donzelot (1986 p.24) acredita que a aliana entre o mdico e me, no espao da
intimidade familiar, reproduziu a distncia, de origem institucional, entre o homem de saber
e no nvel de execuo dos preceitos atribudo mulher: assim, o mdico prescrevia e a
me executava os cuidados. Os papis deviam permanecer claramente diferenciados,
todavia eles se complementavam. Isso se estabeleceu em comum contraponto antiga
medicina domstica desenvolvida pelas mulheres e fundada na tradio, denominada
remdio de comadre, portanto assimilveis s domsticas e s nutrizes. Assim, em
aliana privilegiada com a me, o mdico de famlia desejava derrotar a hegemonia da
medicina popular das comadres e conceder mulher burguesa, sua interlocutora, um novo
poder na esfera privada.
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

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Essas mulheres passam a dedicar-se muito mais aos filhos, em relao a

geraes anteriores, amamentando-os, vigiando-os, vestindo-os e banhando-os, estritamente
conforme a ordem mdica. Badinter comenta que essa nova me, pertencente classe
mdia e burguesia, procurava seguir as normas mdicas e foram bastante influenciadas
pela literatura da poca, que no poupava conselhos sobre a melhor maneira de criar os
filhos (Badinter 1985, p.214). A famlia moderna passou a recolher-se, ento, ao seu
ambiente, intimidade, agregando-se em torno dos filhos e centrada, especialmente, na
figura da me que responsvel pela sade da famlia, pelas suas almas, no entanto, a
sagrada rainha do lar, vai assumindo aos poucos um papel mais precisamente cientfico.
Donzelot (1986), nos mostra que o processo de interveno nas famlias de
classe popular ocorria atravs de estratgias diferentes, porque os problemas nessas famlias
eram outros, ainda que, aparentemente, se tratassem das mesmas preocupaes a garantia
da sade das crianas atravs de preceitos higinicos. A economia social conferia um tom
diverso prtica interventiva nesse contexto, a finalidade maior era restringir os abandonos
das crianas, controlar as unies livres (concubinato), impedir linhas de fuga
(vagabundagem dos indivduos, particularmente das crianas) com o estabelecimento de
uma vigilncia direta e ostensiva. Multiplicaram-se ento, as leis de proteo infncia e
surgiu, nesse meio, o processo tutelar, aliando os propsitos sanitrios e educativos s
estratgias de vigilncia da economia e da moral, reduzindo, significativamente, a
autonomia familiar nas classes populares (Donzelot, 1986, p.27).
Em meio a essa dinmica social, encontramos no Brasil um cenrio repleto de
epidemias e sanitarismos, intervenes e resistncias. As manifestaes populares contra
campanhas de vacinao obrigatrias e, tambm, de higienizao dos domiclios, foram
exemplos disso.
No Brasil, na dcada de 40, emergiu a poltica de amparo ao trabalhador e a sua
famlia, assegurada pelas leis do salrio mnimo, licena maternidade, auxlio natalidade,
entre outros. Na sociedade industrial, nas classes operrias urbanas, o trabalho da mulher
passou a ser necessrio para o sustento da famlia e, nas palavras de Muraro, a famlia, de
uma unidade de produo e reproduo passou a configurar-se em locus de reproduo, da
fora de trabalho (Muraro, 1992, p. 154). Todavia, a mulher de classe mdia, segundo essa
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

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autora, ocupava um grande destaque nas estatsticas de ocupao urbana e vivia em um

estilo conservador, desempenhando o papel de me de famlia, dona de casa, defendendo os
tradicionais valores da sexualidade, da educao, da poltica e da economia. Nas classes
dominantes, a famlia caracterizava-se pela concentrao do capital e a mulher mantinha-se
submissa ao marido, para assegurar a posio, riqueza e poder.
A famlia contempornea brasileira pode ser definida como uma comunidade,
unida por vnculo afetivo, onde perpassam relaes de amor, compreenso e solidariedade,
como referem Centa e Elsen. Essas autoras consideram que a solidariedade uma
caracterstica mais forte nas classes populares; j a famlia de classe mdia se organiza em
torno de um viver mais individualizado. Os papis conjugais j no so rigidamente
demarcados, h uma tendncia preservao da autonomia individual e de autoridade
compartilhada. Dentre os aspectos positivos da vida a dois, incluem-se: intimidade,
cumplicidade, privacidade e dilogo (Centa; Elsen, 1999).
Se considerarmos a famlia como uma unidade social, situada e relacionada em
uma comunidade, assumindo, por sua vez, as prprias caractersticas comunitrias,
semelhana de Sennet (1988), que ela tenha uma identidade coletiva em torno do sentido de
ns somos, isto , que ela seja mais do que um conjunto de pessoas que se encontram
agrupadas em torno dos mesmos costumes, comportamentos ou atitudes, com relao a
outras pessoas. Portanto, consideramos tambm que a se encontra um stio de resistncia
da famlia, marcado pelo desejo de autonomia, imprimindo o seu jeito no viver do dia a
dia, fazendo as coisas a seu modo, uma maneira de marcar a identidade do grupo familiar.
Como explica Arendt (2000), essa proximidade vivencial gera as potencialidades de ao;
quando as pessoas esto e convivem com as outras, elas revelam, ativamente, as suas
identidades pessoais e singulares, elas tomam iniciativas, elas governam.
Arendt esclarece que essa ao humana se d em cadeia. Isso quer dizer que a
ao dos seres humanos atua sobre outros seres humanos que, por sua vez, tambm so
capazes de agir; assim, a reao, alm de ser uma resposta, compreendida como uma nova
ao, que tem o poder de atingir e afetar os outros. Podemos compreender a famlia, ento,
como essa potencialidade de convivncia, com o poder de agir e desafiada a interagir com a
pluralidade humana atravs do dilogo; isto, no no sentido de reduzir o poder, mas sim, de
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

86

divid-lo com outros. Essa dinmica interacional familiar revela a face pblica desse grupo
social, como um reservatrio de potencialidades e uma unidade de gerao de intimidade
que abrigam a fora, naquilo que no exposto e nem comunicado, distante do mundo das
aparncias, da luz social e do olhar da lei.
Em nosso meio, como nos diz Costa (2002, p.3), em que [...] essa intimidade
ainda um ideal moral dos privilegiados [...], as condies de vida e de trabalho de uma
grande parte das famlias brasileiras expostas misria, fome e outras privaes sociais, as
distancia, sobremaneira, do ideal romntico de um doce refgio, conforto, aconchego e
calor do lar. As suas condies sociais oferecem-lhes uma convivncia muito prxima com
as mais diversas formas de violncia, aprendendo desde muito cedo na vida a experimentar
sentimentos de insegurana e de temor, que passam a ser suas companheiras, no dia-a dia
de sua existncia. Uma forma de proteger-se buscar o refgio no individualismo,
chegando beira da solido e do isolamento social. Com isso, fragmentam-se os laos
solidrios com a comunidade, fragilizam-se as relaes intrafamiliares e, muitas vezes, o
prprio ato da violncia passa a ser reproduzido no meio familiar, abrigando-se na
obscuridade da intimidade.
Assim, tanto quanto um ncleo formador social e de sade, o ambiente familiar
tambm pode ser palco de grandes conflitos e difceis negociaes. geralmente, entre
quatro paredes que ocorrem as barbries, as violncias domsticas e outros comportamentos
concebidos na ordem dos desvios sociais. Entre essas anomalias sociais, incluem-se a
pobreza, a loucura, a drogadio, determinadas doenas, entre outras que escondidas na
intimidade, so abrigadas do olhar de fora, da interveno social.
Para Giddens, o desvio constitudo socialmente e, ao mesmo tempo, afastado
dos territrios de atividade social atravs do processo de seqestro, uma forma de represso
que traz consigo o mecanismo da vergonha, entrelaado com a ansiedade da culpa
(Giddens, 1993, 192-4).
Isso significa que, quando o espao da intimidade abarca os desvios sociais, a
presena prxima e reveladora do olhar estranho, de fora da lei, cria um campo de grandes
conflitos, imerso em um jogo de culpa, vergonha e ansiedade.
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

87

2.2.4- Relao da equipe de PSF com a famlia a questo do vnculo

A partir de uma tica interativa, o vnculo algo especial quando se fala de
relaes que perpassam o contexto da intimidade. Uma discusso tica fundamental, no
momento em que uma relao envolve um jogo de responsabilidades, compromissos,
envolvimento, solidariedade e, especialmente, quando se trata dessa proximidade dos
profissionais com a vida da famlia, onde o cuidado profissional se aproxima,
sobremaneira, da regio dos bastidores deste viver, isto , da dimenso mais ntima da vida
familiar.
Nesse processo de vinculao, h um duplo jogo que vincula quem vem de fora
com a interioridade da famlia e, por outro lado, a famlia com aquele que vem de fora;
pode emergir a de um lado, um jogo de apropriao da equipe sobre o viver familiar,
normatizando ou disciplinando e controlando os seus hbitos, o seu agir, e muitas vezes,
tambm o seu pensar, mutilando assim a sua autonomia e fragilizando o seu potencial, no
cuidado de si. Por outro lado, um profissional vinculado famlia, que ultrapassou a
condio de estranho, adquiriu

o status social de visita e conquistou o patamar da

intimidade familiar, pode ter a sua vida pessoal na comunidade sujeita ao olhar controlador
da famlia, ferindo a sua liberdade particular. Por ser este jogo extremamente complexo,
imbricado fortemente por relaes de poder, ele precisa ser analisado na perspectiva de uma
situao assistencial em um cenrio social particular, envolvendo relaes pessoais, sociais
e institucionais (Alonso, 2003).
Fortes e Spinetti, cujo estudo objetivou conhecer a viso de diversos atores
sociais do PSF sobre a privacidade nas relaes entre usurios e ACS, revelam que, muitas
vezes, os agentes so os primeiros a tomar conhecimento de aspectos relevantes sobre as
condies de sade dos usurios, gerando um dilema tico desnorteador. Como agravante
reportam-se ao fato de que os demais profissionais ao fim do expediente, retornam a suas
casas, mas os ACS continuam no local onde vivem e trabalham, o que intensifica as
preocupaes e dvidas com a privacidade das informaes (Fortes, Spinetti, 2004).

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

88

No momento em que a equipe de PSF ingressa no territrio da vida familiar e

passa a conviver com as suas questes mais ntimas e pessoais, transformando-as em
categorias tcnicas na ordem dos problemas ou necessidades de sade, incorporando-as a
uma amostragem estatstica, travestindo-as em cdigos e siglas sob um linguajar cientfico
e impessoal, ela se apropria, de um certo modo, desse espao e, muitas vezes, sem poder
oferecer a garantia institucional de respostas resolutivas e melhorias efetivas nas condies
de sade dessa famlia. Nesse caso, o processo assistencial poder caracterizar-se por uma
devassa da intimidade familiar, vindo ento, a desapropriar a famlia de uma dimenso
particular e altamente significativa do seu viver, sem uma clara perspectiva de ajuda ou
complementaridade para as questes ali detectadas. Essa desapropriao configurada no
momento em que o controle deste espao comea a escapar do domnio da famlia,
passando os seus assuntos ntimos a fazerem parte de um padronizado corpo de dados
institucionais. A sua intimidade desnudada ao olhar pblico sem que isso, muitas vezes,
seja revertido em um bem para sua sade. Uma vez, tornando-se propriedade de domnio
pblico, a intimidade exposta, sem uma perspectiva assistencial definida, remete uma
discusso tica extremante importante sobre o que deve ser exposto (Alonso, 2003).
Giddens (1993, p.208) relata que A intimidade no deve ser compreendida
como uma descrio interacional, mas como um aglomerado de prerrogativas e de
responsabilidades que definem os planejamentos da atividade prtica. Isso nos remete a
pensar que a resolutividade passa, antes de tudo, por uma discusso tica. Abrir arquivos da
intimidade e sujeit-los ao olhar de um estranho, que normatiza, disciplina, controla e nem
sempre pode assegurar a sua resoluo ao invs de uma relao solidria, de
complementaridade e co-responsabilidade, traduz-se em uma apropriao indevida de um
espao existencial.
Em uma relao democrtica, h que se estabelecer, respeitar e cumprir os
direitos e os deveres de cada uma das partes; isso quer dizer que os papis dos profissionais
e o papel da famlia devem estar presentes no desenvolvimento de um encontro assistencial
que tem como locus o espao da intimidade familiar. O vnculo responsvel construdo
sobre as bases do respeito autonomia, motivado por uma necessidade de sade da famlia,
com a garantia de trazer benefcios para as suas condies sanitrias.
Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

89

Ao falar de autonomia, nos reportamos ordem pessoal democrtica, referida

anteriormente por Giddens como uma capacidade de auto-reflexo e autodeterminao, que
possibilita aos indivduos a deliberao, o julgamento, a escolha e a ao ante os diversos
cursos de ao possveis (Held apud Giddens,1993). O autor esclarece que as condies de
realizao da autonomia devem ser asseguradas no processo de tomada de decises e
indues dos resultados: igual valorao das preferncias expressas de cada indivduo,
oportunidades de participao efetiva com a criao de mecanismos que permitam que as
suas vozes sejam ouvidas, debates abertos e discusses que oportunizem, que facilitem, ou
seja, construam a oportunidade para que fora do melhor argumento seja preponderante,
e que se possibilite arranjos institucionais com o intuito de medir, negociar e cumprir os
compromissos.
No contexto da situao assistencial domiciliar, o vnculo entre a famlia e a
equipe de PSF precisa, ento, ser constitudo sobre essa ordem poltica democrtica que
rege as relaes devendo, no entanto, extrapolar a condio de um convvio social. Giddens
(1993) define esse tipo de relao, que ele denomina relacionamentos puros, como um
vnculo emocional entre as pessoas que se caracteriza pela proximidade e pela continuidade
dos relacionamentos. Esta uma situao em que as pessoas se encontram em uma relao
social, somente pela prpria relao em si, e que perdura enquanto ambas as partes
constatam usufruir um nvel de satisfao individual suficiente que compense a sua
manuteno.
Um relacionamento pessoal/social imprescindvel para conquistar e manter a
proximidade humana, afetiva e cultural entre a equipe e a famlia, mas tambm preciso
construir relaes institucionais resolutivas para que esse encontro se caracterize em um
processo assistencial com carter profissional.

Espao domiciliar e o programa de sade da famlia

90

3- PENSANDO A FAMLIA
NA RELAO DE
CUIDADO

91

3.1- A abordagem centrada no cuidado

Cuidado de sade , ao mesmo tempo, uma expresso antiga e nova. Admite
um uso corriqueiro, como sinnimo de atendimento sade. Mas nova no uso que dela se
vem fazendo, em que se toma cuidado, no como sinnimo de atendimento ou de servio
em seu sentido utilitrio, mas como objeto de uma hermenutica voltada para as relaes
entre a equipe de sade e seu paciente (Nogueira, 2002). Os pressupostos dessa abordagem
carecem ainda de preciso e de entendimento comum entre os autores, em parte porque
existe uma diversidade de enfoques ticos e tericos aplicveis ao cuidado. A discusso
sobre o cuidado em sade, nos novos termos, est sendo feita num clima intelectual em que
patente a influncia exercida pela filosofia moral nos meios acadmicos. No campo da
sade, isso tem a ver no s com a grande difuso da biotica, mas tambm diretamente
com a proeminncia alcanada por certas linhas filosficas ps-metafsicas de Habermas,
Rorty, Taylor e outros -, que tem em comum o intento de retomar as grandes questes da
razo prtica e da autonomia do sujeito, prprias da filosofia do sculo XVIII
(Nogueira, 2002).
O clima intelectual favorecedor do debate em torno das questes ticas tem sido
reforado por aquilo que Offe (1989) caracterizou como o declnio da pesquisa sociolgica
centrada no trabalho. A perda de vigor da categoria trabalho parece resultar tambm do
declnio da influncia do pensamento marxista. Em seu lugar, despontaram outras
interpretaes da ao social, sendo particularmente influente a teoria do agir comunicativo
de Habermas. A liberdade da ao comunicativa, como capacidade de chegar a consensos
discursivos, entre os trabalhadores e os clientes ou internamente equipe de sade, tem
sido o modelo da autonomia do sujeito preferido para a discusso dos problemas
decorrentes da tecnocracia mdica e gerencial para formular alternativas de organizao do
trabalho em sade, bem como para a prpria concepo do cuidado.
A formulao mais elaborada e original da questo do cuidado em sade
encontra-se em Ayres (2001). Esse autor, partindo da determinao ontolgica do cuidado
em Heidegger e adaptando-a a um referencial intersubjetivo da autonomia do sujeito,
fornece-nos a seguinte descrio filosfica do cuidado:

Pensando a famlia na relao de cuidado

93

Cuidar da sade de algum mais que construir um objeto e intervir

sobre ele. Para cuidar h que se considerar e construir projetos: h
que se sustentar, ao longo do tempo, uma certa relao entre a matria
e o esprito, o corpo e a mente, moldados a partir de uma forma que o
sujeito quer opor dissoluo, inerte e amorfa, de sua presena no
mundo. Ento foroso saber qual o projeto de felicidade que est ali
em questo, no ato assistencial mediato e imediato. A atitude de cuidar
no pode ser apenas uma pequena e subordinada tarefa parcelar das
prticas de sade. A atitude cuidadora precisa se expandir para a
totalidade das reflexes e intervenes no campo da sade
(Ayres, p. 32).

O cuidado, nessa formulao, precisa ser bem-entendido nessa idia central do

suporte: no dar ao outro algo que carece; ao revs, dar suporte e forma ao querer
ser do outro, tendo em conta o desejo de quem cuidado. O cuidado no se define por
uma beneficncia utilitarista, no algo redutvel nem a um saber metodicamente aplicado
nem a amenidades no conforto e bem-estar do paciente (Ayres, 2001).
O momento assistencial pode e deve fugir de uma interao to obcecada pelo
objeto de interveno que deixe de perceber e aproveitar as trocas mais amplas que ali se
realizam. Com efeito, a interao teraputica apia-se na tecnologia, mas no se limita a
ela. Estabelece-se a partir dos objetos que ela constri, mas precisa enxergar seus
interstcios. O espao do Cuidado, une, nas interaes teraputicas, a atividade prtica,
estabelecendo um tipo de saber que no cria apenas objetos, mas constitui sujeitos e objetos
no e para o mundo (Gadamer, 1996).
Ao considerarmos verdadeiramente esse outro saber no momento assistencial,
assumimos que a sade e a doena no so apenas objeto, mas, na condio mesma de
objeto, configuram modos de ser no mundo. Utilizar ou no certas tecnologias, quais
tecnologias combinar, so escolhas prticas e revalorizar essa sabedoria prtica uma
tarefa e um compromisso fundamental quando se quer cuidar (Ayres, 2006). Para a
construo do cuidado, to importante quanto investir na reflexo e transformao relativas
s caractersticas das interaes interpessoais nos atos assistenciais e a partir deles
debruar-se, uma vez mais e cada vez mais, sobre as razes e significados sociais dos
adoecimentos em sua condio de obstculo coletivamente interpostos a projetos de
felicidade humana.
Pensando a famlia na relao de cuidado

94

Um ponto decisivo no debate sobre o cuidado em sade tem a ver com a origem
dos motivos morais que sustentam as atitudes, quer de beneficncia, quer de respeito
autonomia por parte dos agentes do cuidado, tanto o cuidador, como o indivduo cuidado.
Atualmente, a chamada filosofia ps-metafsica admite duas importantes
alternativas de interpretao quanto a isso: 1) esses motivos nascem da prpria interao
social, sendo exigidos universalmente porque so indispensveis aos entendimentos ou
acordos que os homens precisam alcanar na interao comunicativa (Habermas, 1990) 2)
esses motivos so imprevisveis e contingentes, de acordo com o que acontea na histria
da vida pessoal, condicionada pela cultura local e nacional. E tem a ver com oportunidades
sociais que favoream o desenvolvimento da solidariedade e da compaixo e, de um modo
mais geral, o cultivo dos sentimentos (Rorty, 1989).
Baier (1995) coloca-se nessa segunda corrente, tomando inspirao em Hume.
Para ela, o cuidado elemento paradigmtico de uma tica feminista da contingncia,
segundo a qual a pessoa cuidada e o cuidador deixam-se guiar pelos seus melhores
sentimentos e pela confiana recproca. Isso envolve quase sempre condies de um
relacionamento desigual, como acontece entre me e filho. Ademais, quem cuidado pode
estar desamparado ou desorientado ou em momentos de sofrimento e desesperana. O
cuidado envolve sempre relaes afetivas, que falam pelos sentimentos das pessoas,
impondo-se com naturalidade pelos laos de confiana mtua e deixando-se colorir pelas
tintas de cada relacionamento particular. Baier insiste em que a imposio de regras de
igualdade e universalidade para justificar a tica e a justia, resulta de um entendimento
pouco sensveis das relaes humanas. Na conformao de sua tica do cuidado e da
responsabilidade, Baier trata com preponderncia das relaes humanas que se
desenvolvem em condies sociais de desigualdade natural. Na famlia e na comunidade,
a desigualdade no se ergue em objeto de uma preocupao de justia, para ser de algum
modo atenuada ou eliminada: na verdade, a desigualdade a sempre pressuposta e
espontaneamente sustentada pelo prprio cuidado, enquanto este se alimenta de simpatia,
minimamente, ou de amor, muitas vezes (Baier, 1995).

Pensando a famlia na relao de cuidado

95

Portanto, no cuidado, existem relacionamentos que esto longe de ser

livremente escolhidos e de obedecer a princpios de desigualdade, tal como pressupem as
condies ideais de justia dos tericos liberais. De todo modo, Baier (1995, p.31)
reconhece que a melhor teoria moral aquela que tenta harmonizar estes dois produtos, que
tm sido tematizados de forma contraposta por homens e mulheres: a justia e o cuidado.
J Rorty (1989) questiona a pertinncia de se falar de obrigaes morais nos
relacionamentos familiares. No mbito dos relacionamentos familiares e comunitrios, por
mais influente que seja o individualismo nas sociedades de hoje, parece ainda no haver
lugar para uma tica do dever moral e para uma tica cognitiva do agir comunicativo.
Uma das razes principais para se usar a noo de cuidado em vez da de
trabalho encontra-se no fato de que existem inmeras prticas de sade em contextos
sociais em que no se pode perceber o domnio da racionalidade instrumental prpria do
trabalho. Algumas dessas prticas so assumidas pelas famlias ou por cuidadores
tradicionais reconhecidos nas comunidades, que dispensam solidariamente cuidados a seus
membros que, por ventura, estejam acometidos de alguma enfermidade ou inabilitao.
Mas, o contexto comunitrio do cuidado mais complexo do que isso, porque envolve,
igualmente, formas pr-organizacionais do trabalho em sade. Como sabido, as igrejas e
as ONGs atuam exemplarmente nesse nvel da organizao comunitria do cuidado de
sade, empregando voluntrios e trabalhadores parcialmente remunerados, que tm em
comum a vocao da ajuda solidria, sendo estes cuidadores freqentemente escolhidos
entre as lideranas da comunidade. Nessas esferas da sociedade civil, despontam questes
muito atuais para a anlise sociolgica e filosfica da sade e dos seus agentes. Uma delas
a do limite sutil entre, de um lado, a solidariedade e a tica do cuidado e, de outro, o
assistencialismo.
Nesses contextos da vida familiar e comunitria no imediatamente
dependentes das funes exercidas pelos tpicos profissionais de sade, as aes so
realizadas luz de conhecimentos, tanto de origem popular, quanto da cincia, mas no
obedecem ao padro de comportamento discursivo questionador, encontrado nos contextos
tcnicos e organizacionais. Portanto, predominam a valores e noes peculiares ao que
Habermas chama de mundo da vida.
Pensando a famlia na relao de cuidado

96

Ainda, podemos estender a noo de cuidado quilo que a pessoa realiza no

interesse de sua prpria sade: os hbitos de exerccio, de dieta, de sexo seguro, de
absteno em relao ao tabaco, ao lcool e s drogas, etc. A interpretao tica desses
hbitos do cuidado em si bastante complexa e contraditria. A poltica pblica vigente de
promoo da sade no os vem tratando com qualquer pressuposto de autonomia por parte
do sujeito desse cuidado. Pelo contrrio, diante dos vrios tipos de riscos sade, o
contedo informativo patrocinado pelo Estado traz consigo uma orientao de obrigao
moral estrita, na obedincia a regras bem determinadas de vida saudvel e de
comportamentos de segurana. Essa tendncia, que faz da prudncia um dever moral, s
tem sido contrabalanada pela atitude de dilogo que promovida por entidades da
sociedade civil envolvidas na educao sobre AIDS e outros problemas de sade. Diante
das normas difundidas imperativamente pela propaganda oficial, apropriar a reinvidicao
da autonomia do sujeito e do cuidado, pode ser vista como uma atitude de perturbao da
ordem pblica: a deciso do certo e do errado j servida e pronta.
A questo central parece estar referida capacidade das pessoas e dos grupos
sociais em contornar os estilos de vida padronizados gerados pela adoo no-crtica dos
chamados hbitos saudveis. necessrio distinguir o que um cuidado de si, tido como
prudente e esclarecido, feito com forte expresso da personalidade de cada um, e aquilo que
uma simples obedincia a um mandamento sanitrio, com a conseqente padronizao de
comportamentos. Ou, ainda, aquilo que apenas uma moda obsessiva com a sade, uma
higiomania, alimentada pela mdia e pelas novas indstrias de bens de consumo em sade
(Nogueira, 2002).
Verifica-se que no podemos tratar os contextos da composio social do
cuidado e de seus agentes como se fossem socialmente estanques. H pelo menos duas
foras que atuam promovendo sua confluncia: o mercado e o Estado. Considerando-se, por
exemplo, a experincia brasileira com os agentes comunitrios de sade, ao contrrio dos
agentes voluntrios da Pastoral da Criana, os ACS foram, desde suas origens, definidos
pela poltica oficial como mediadores entre o contexto organizacional do SUS e as
comunidades em que moram e a quem prestam seus cuidados. Portanto, podem ser
considerados como agentes postos numa zona de sobreposio do contexto organizacional
Pensando a famlia na relao de cuidado

97

com o contexto comunitrio. Este fato acarreta tenso, uma vez que existem demandas
tpicas do mercado de trabalho (demandas do grupo de ACS por melhores condies
trabalhistas) e demandas polticas de manuteno de sua identidade com a comunidade, que
os mantm como trabalhadores sui generis, no obedientes lgica do trabalho (Nogueira,
Silva & Ramos, 2000).
O cuidado, portanto, extrapola a noo de trabalho. Se no trabalho o que se tem
como proeminente sua faceta tcnica, de racionalidade instrumental, o cuidado tem uma
proeminente faceta tica, com possibilidade de ser interpretada diferentemente de acordo
com os contextos sociais em que se realiza. vastssima a diversidade das formas ticas em
que o cuidado de sade pode ser concebido e interpretado, sendo melhor, em vez de
organizao social do cuidado, utilizar a idia de composio social, o que traduz uma
diversidade organizacional do cuidado, em conformidade com o contexto social em que se
realiza (Nogueira, 2002).
Se a organizao do Setor Sade no se preparar para responder aos projetos de
vida dos diversos segmentos populacionais beneficirios de seus servios, a possibilidade
de cuidar de cada indivduo no passar de utopia. No se cuida efetivamente de indivduos
sem cuidar de populaes, e no h verdadeira sade pblica que no passe por um atento
cuidado de cada um dos seus sujeitos (Ayres, 2006).

3.2- Situando o cuidado nos estudos de famlia e sade

Diferentes autores tm feito meno ao cuidado realizado pela famlia, sendo
Kleinman (1980) um dos mais citados, por afirmar que a famlia um sistema cultural de
cuidado sade, diferente e complementar ao sistema profissional de sade.
Leininger (1991), em sua teoria da diversidade e universalidade do cuidado
humano, identifica o cuidado da famlia como parte integrante do cuidado popular. Com
base em pesquisas realizadas em diferentes culturas, a autora aponta inmeros constructos
que fazem, do que denomina cuidado cultural, afirmando ser o cuidado universal para todos
os seres humanos, porm, com especificidades decorrentes de cada cultura, e necessrios ao
Pensando a famlia na relao de cuidado

98

crescimento e desenvolvimento humano. Litman (1974), analisando a produo cientfica

sobre famlia e sade, considera a famlia uma unidade bsica de sade, enquanto Bermann
(apud Behs, 2001) considera o domiclio como produtor de sade, pois nele, recursos
internos da famlia se somam aos externos, objetivando manter ou restaurar a sade de sues
membros.
Elsen (1984) conclui em sua tese de doutorado, que a famlia um sistema de
sade para seus membros, sistema este do qual fazem parte um modelo explicativo de
sade-doena, ou seja, um conjunto de valores, crenas, conhecimentos e prticas que
guiam as aes da famlia na promoo da sade de seus membros, na preveno, e no
tratamento da doena.
Este sistema inclui ainda um processo de cuidar, no qual, a famlia supervisiona
o estado de sade de seus membros, toma decises quanto ao caminho que deve seguir nos
casos de queixas e ou sinais de mal-estar, acompanha e avalia constantemente a sade e a
doena de seus integrantes, pedindo auxlio a seus significantes e/ou profissionais. O
sistema familial de sade est inserido num contexto sociocultural que inclui os sistemas
profissional e popular de cuidados, com os quais faz trocas, influenciando-os e sendo
influenciado por eles (Elsen, 1984).
A literatura de enfermagem tambm vem fazendo referencias ao papel da
famlia, como cuidadora em situaes de sade e doena. Neste sentido, encontramos o
conceito de famlia como unidade de cuidado (de seus membros), cabendo aos profissionais
apoi-la, fortalec-la e orient-la, quando ela se encontra fragilizada.
Alguns pontos so comuns na bibliografia consultada, como o reconhecimento
da famlia como prestadora de cuidados a seus membros no caso de doena: a identificao
de sinais e queixas de mal-estar ou dor; a busca por recursos no sistema popular ou
profissional; auxiliar no tratamento mdico; estar presente durante a hospitalizao e
ocupar papel importante nos casos de reabilitao (Lenardt, 2001).

Pensando a famlia na relao de cuidado

99

Observa-se um nmero menor de investigaes que identificam a famlia como

promotora da sade e da vida. Nesta linha, destacam-se os trabalhos de Behs (1990) e
Monticelli (1997), que, alm de registrar os cuidados culturais promovidos pelas famlias e
sua rede de suporte social, quando do nascimento de um novo ser, apontam caminhos para
o dilogo entre cuidadores profissionais e familiares.
Constata-se no existir nos estudos uma uniformidade na denominao das
aes desempenhadas pelas famlias. So usados os termos: cuidado humano, cuidado
cultural, sistemas de cuidado sade; unidade de sade, sistema de sade, cuidado popular,
famlia produtora de sade, famlia como unidade de cuidado, com significados, ora
diferentes, ora semelhantes.

3.3- O sistema de cuidado sade

A abordagem dos sistemas de ateno sade, como sistemas culturais, procura
compreender de que forma as pessoas de um grupo social ou de uma instituio pensam,
agem e usam os seus smbolos (Geertz, 1989).
Arthur Kleinman, um psiquiatra com formao em antropologia, na dcada de
70, desenvolveu um modelo de anlise na rea de sade, como resultado de suas pesquisas
empreendidas na sia, mais precisamente na cultura chinesa. Inspirado em Geertz, afirma
que todas as atividades de cuidado em sade so respostas sociais, organizadas frente s
doenas e seus cuidados e podem ser estudadas como um sistema cultural, o sistema de
cuidado sade (Kleinman 1980).
Kleinman (1980) parte da premissa de que o sistema de cuidado sade
social e culturalmente construdo. Com isso, prope o modelo de anlise a partir de que a
realidade biopsicolgica estaria inserida num mundo de relaes humanas culturalmente
criado, que a realidade social. Est construda no sentido de que certos significados,
estruturas sociais e tipos de comportamento so legitimados, enquanto outros, no. Esta
realidade social est ligada realidade simblica, que a aquisio da linguagem e os
sistemas de significados. O modelo permite estudar a realidade social da pessoa doente e do
sistema de ateno sade.

Pensando a famlia na relao de cuidado

100

O sistema de cuidado sade constitudo internamente pela interao de trs

setores diferentes: 1) O profissional, representado por profisses de cura organizadas, tanto
os representantes da biomedicina, como da homeopatia, medicina chinesa, hindu;
2) o tradicional, no qual so reconhecidos especialistas de cura, porm, sem
regulamentao oficial, como benzedeiras, curandeiras e outros; 3) o popular ou familiar
representados por aquelas pessoas no profissionais prximas ao doente, tais como
familiares, amigos e vizinhos.
Por biomedicina, Kleinman & Hahn (1983, p.305) entendem a teoria e prtica
mdica predominante nas sociedades euroamericanas, que esto disseminadas pelo mundo.
Utilizam o termo biomedicina como sendo o nome da medicina que tem o foco primrio a
biologia humana, a fisiologia e a patofisologia.
A idia que se pode adotar de Kleinman que a famlia e a vizinhana se
constituem em um sistema de cuidado com formas prprias de promover, manter e restaurar
a sade e que interagem com o Sistema Profissional de Cuidado.

3.4- Cuidado familial: uma breve reviso da literatura

3.4.1- Alguns apontamentos que orientam sobre o cuidado familial
Eis uma proposta de sistematizao conceitual de autores enfermeiros que
produzem sobre famlias. A grande maioria est vinculada ao Grupo de Assistncia,
Pesquisa e educao na rea da Sade da Famlia (GAFEPAM) da Universidade Federal
de Santa Catarina. Apresento o conhecimento sobre a sade familial produzido pelas
autoras:
A famlia parte integrante de um ambiente sociocultural. Isto significa que
crenas, valores, smbolos, significados, prticas e saberes so construdos,
compartilhados e ressignificados nas interaes sociais, e como tais,
influenciam e so influenciados pelas famlias (Elsen, 1984; Behs, 2001;
Nitschke, 1991)
Pensando a famlia na relao de cuidado

101

 A famlia, em seu processo de viver constri um mundo de smbolos,

significados, valores, saberes e prticas, em parte oriundos de sua famlia de
origem, do seu ambiente sociocultural, em parte, decorrentes do viver e do
conviver da nova famlia em suas experincias e interaes cotidianas intra
e extrafamiliares. Este mundo de significados prprio de cada famlia,
embora contenha elementos do contexto no qual ela est inserida. a
chamada cultura familial (Maurin, 1983; Elsen, 1984; Althoff, 2001).
O cuidado familial definido a partir do mundo de significados de cada
famlia e desenvolvido ao longo do seu processo de viver, o que lhe d um
carter de especificidade (Elsen, 1984; Althoff, 2001).
O cuidado familial se d inter e intra geracionalmente. A literatura e as
observaes da realidade demonstram o duplo sentido dos cuidados entre
geraes, qual seja, os mais velhos cuidam dos mais novos em certos
momentos e, em outros, sero por eles cuidados. Embora o cuidado familial
mais difundido seja aquele que envolve pais, avs e netos, preciso
reconhecer que ele tambm se d intrageracionalmente como entre irmos,
esposos, primos (Cartana,1988; Bud, 1994; Elsen, 1984).
O cuidado familial se d ao longo do processo de viver da famlia e nas
diferentes etapas da vida de cada ser humano. Tem-se constatado que o
cuidado familial est presente antes mesmo do nascimento da criana, no
cuidado ao casal, s famlias de origem, gestante, ao futuro pai, criana,
ao adolescente e ao idoso. Em cada estgio h especificidades decorrentes
do ambiente sociocultural e das caractersticas individuais de cada membro
da famlia e de cada famlia (Elsen, 1984; Centa, 1998; Alvarez, 2001).
O cuidado familial fortalecido pela rede se suporte social, formada por
parentes, amigos e vizinhos. Estudos tm demonstrado que em situao de
crise, e mesmo no cotidiano da vida familiar, as pessoas significativas
desempenham um papel importante, cuidando das crianas, orientando os

Pensando a famlia na relao de cuidado

102

pais de primeira viagem, oferecendo ajuda (Cartana, 1988; Bud, 1994;

Monticelli, 1997).
O cuidado familial visa o bem-estar dos membros da famlia, assim como do
grupo familiar, compreendendo um movimento irradiador para a promoo
da sade e bem estar individual, e um outro, no sentido helicoidal,
incentivando as interaes intrafamiliares ao longo da trajetria familial,
com vista a estimular o bem-viver em grupo.
O cuidado familial constitui um todo complexo, e como tal, no se
fragmenta (Elsen, 1984).
O cuidado familial um processo, e como tal, aprendido, construdo pela
famlia em sua trajetria, mas modificado segundo as vivencias e
interpretaes de seus membros (Elsen, 1984; Althoff, 2001).
O cuidado familial multidimensional, isto , contempla entre outras, as
dimenses de relaes tempo-espao e fsico-simblicas.
Podemos verificar que o cuidado familial como promoo da vida e bem estar
objetiva impulsionar, potencializar, qualificar a vida de cada um dos membros da famlia,
assim como a do prprio grupo familiar. Ele se realiza ao propiciar condies adequadas de
vida, favorecer o desenvolvimento das potencialidades de cada um e do grupo, pelo
respeito individualidade de seus membros, pela criao e manuteno de um ambiente
fsico e simblico favorvel s trocas e ao crescimento grupal e pessoal. Embora o cuidado
com a promoo da vida seja essencial e se dirija a toda a famlia, ele assume
especificidade para atender s necessidades e caractersticas individuais.
Seguindo as idias de Elsen, o cuidado familial pode ser comparado a uma
rvore, cujo tronco seria formado pela multiplicidade de aes e interaes j descritas e
cujas razes representam o universo de significados, valores e crenas aprendidos,
compartilhados e transmitidos, que compem a cultura familiar que alimentam o tronco, os
galhos, folhas e frutos. Alm disso, interage com o ambiente realizando trocas
(Elsen et al, 2002).
Pensando a famlia na relao de cuidado

103

A incluso da famlia como foco de ateno bsica de sade pode ser ressaltada
como um dos avanos, como contribuio do PSF para modificar o modelo biomdico de
cuidado em sade. Ultrapassa o cuidado individualizado, focado na doena e elege-se
aquele que contextualiza a sade, produzida num espao fsico, social, relacional,
resgatando as mltiplas dimenses da sade. Ressalta-se que essa incluso no decorreu de
entendimento e convico pactuadas; viu-se que a famlia chega ateno primria de
sade impulsionada por diferentes e conflitantes representaes e motivaes, da as
facilidades de se produzirem contradies. Mencionar a famlia como foco central da
ateno bsica de sade no garante que isso se concretize no PSF real. Nesse cenrio os
diferentes atores podem trabalhar com mltiplas abordagens de famlia, produzindo-se o
entendimento de que se fala e cuida de um mesmo objeto. Mesmo o PSF tendo um carter
excessivamente prescritivo, no se encontram, em documentos oficiais, orientaes sobre
como conduzir a ao profissional frente s questes levantadas sobre dinmica familiar, ou
como aplicar a Teoria de Sistemas, adotada pelo PSF, mantendo a evidencia de que a
famlia predominantemente uma referncia na ateno bsica de sade ( Ribeiro, 2005).

3.5- Um conceito de cultura para analisar a interface entre a enfermagem e a famlia

O conceito de cultura constitui-se num elemento chave para o estudo proposto.
Para isto, apresentamos o que refere Langdon (1994), que as discusses sobre a relao de
sade/doena j no trabalham mais com o conceito de cultura esttico que consiste de
normas e valores vistos como pr-estabelecidos e fixos de forma homognea. Geertz
(1989), que representa a linha interpretativa na antropologia, se baseia em Max Weber, para
dizer que o homem um animal amarrado a teias e significados que ele mesmo teceu. Isto
quer dizer que ns nos movemos e vivemos dentro destas teias recheadas de conceitos, de
cdigos e smbolos, que vestimos de tal forma que nem nos damos conta delas. O autor
assume que a cultura esta teia. Assim, ela faz parte de nossa vida diria, porque comemos,
dormimos de acordo com a teia de significados que nos guia e por ns produzido ao longo
da vida, sair desta teia de forma abrupta, nos deixaria desnorteados.

Pensando a famlia na relao de cuidado

104

A cultura, porm no rgida nem esttica. Geertz (1989) esclarece que, com o
desenvolvimento da antropologia simblica, o conceito de cultura definido como um
sistema de smbolos que fornece um mapa para as aes. Isto leva a um dinamismo na
cultura, resultado das constantes interaes nas quais a todo o momento se interpretam os
smbolos e se produzem as aes. Deste modo, a cultura o resultado das interaes que
vivenciamos.
Segundo Langdon (1994), a cultura pblica, compartilhada, expressa nas
interaes sociais em que os atores comunicam e negociam significados. Monticelli (1999)
explicita este conceito de Langdon, afirmando ser pblica, porque h consenso em relao
aos significados, e compartilhada, porque um indivduo sozinho no inventa cultura, pois
atravs das interaes com os indivduos que vo se desempenhando e reinventando os
papis sociais.
Monticelli (1999), alerta que a cultura no apenas um produto, por isso
importante que os enfermeiros estudem a maneira como ela produzida. Este autor
argumenta que, na prtica de enfermagem, os enfermeiros no devem levar somente em
considerao ou respeitar as prticas dos indivduos, mas entend-las como prticas
culturais. Ao entender desta forma, h um reconhecimento de que estas prticas so
resultados de interaes, so pblicas e dinmicas.

3.6- O corpo e a cultura: a viso da enfermagem no sistema de cuidado profissional

Tendo por base o conceito de cultura, procuramos dar suporte a discusso da
relao da enfermagem com o paciente/famlia.
A enfermagem situa-se dentro do que Kleinman (1980) considera como
Sistema Profissional de Cuidado. Est estreitamente ligada biomedicina. Assim, conforme
Heck (2000, p-28), o que a enfermagem identifica como doena e necessidade refere-se a
explicaes e interpretaes que se vinculam a um grupo muito particular, os profissionais
de sade. A concepo de sade e doena, ainda hoje, est apoiada nas dicotomias
corpo/mente e corpo /alma, levando-nos a agir, norteados pela cincia e pela tcnica
(Ressel et al, 2004)

Pensando a famlia na relao de cuidado

105

Embora muitos esforos estejam sendo buscados para superar e transformar

este cenrio, o corpo dentro das aes de enfermagem, tem sido objeto que centraliza
rituais, e neste sentido tem sido marcado atravs do valor de cada poca e espao, regido
pela concepo biologicista dominante em toda a rea da sade (Ressel et al, 2004).
A histria tem nos mostrado que a construo social do corpo tem servido de
instrumento de dominao social e cultural, integrando os valores que se sucedem com o
decorrer do tempo, levando aquisio e ao abandono de significados, de acordo com a
transmisso de padres de comportamento, que, inconscientemente so incorporados.
(Ressel et al, 2004).
importante retornar explicao de Good (1996) e mostrar como a
enfermagem constri o corpo, enquanto objeto de seu trabalho. O estudante de graduao
de enfermagem realiza sua fundamentao terica e prtica bsica na anatomia, fisiologia,
microbiologia. Posteriormente, cursam fundamentos de enfermagem e disciplinas
profissionalizantes com prtica de estgio, ligadas as grandes reas: criana, mulher, adulto,
idoso, em todas as fases do ciclo vital.
Os alunos dos cursos tcnicos e auxiliares de enfermagem realizam sua
formao com base na anatomia, fisiologia, microbiologia, porm a nfase do curso est
centrada nas tcnicas bsicas da enfermagem, tais como: de administrao de medicao,
de curativos e outras. Para este segmento da enfermagem, o paciente mais fortemente
simbolizado como receptor de tcnicas, dentro de normas e rotinas da instituio.
Esta diferena est relacionada tambm a diferena no status scio-econmico
da equipe de enfermagem. O acesso a uma formao universitria exige requisitos pessoais
e familiares, nos quais a condio econmica tem importante papel.
Assim, por um lado, as enfermeiras formadas pelas universidades, tcnicos e
auxiliares fazem a construo de sua rede de significados dentro da mesma realidade clnica
dos mdicos, construo esta, feita sobre o corpo fsico. No entanto, nos ltimos quase
quarenta anos, o ensino de graduao tem tentado imprimir nesta construo tambm a
construo do corpo social (Brown & Seddon, 1996). Isto ocorre porque a enfermagem,

Pensando a famlia na relao de cuidado

106

desde que entrou na sua fase de profissionalizao, no final do sculo XIX, procura formar
um corpo de conhecimento prprio. Desde Florence Nightingale, no final do sculo XIX, a
enfermagem passou por diferentes fases. Na poca, a preocupao estava centrada no meio
ambiente, depois, foi deslocando-se para as tcnicas, posteriormente a esta fase, passa a
concentrar o foco nos princpios cientficos.
Este breve histrico da profisso, da diviso do trabalho e da prpria viso que
o corpo tem assumido ao longo da histria, nos alerta para o nosso papel enquanto
cuidadores. Isto muito relevante quando queremos abordar a humanizao da assistncia.
A equipe de enfermagem, principalmente os auxiliares, com pouco tempo de vivencia
profissional, tem que contar com suas prprias habilidades, trazidas pela experincia
pessoal, pela experincia acumulada, ou ainda, prova de duras vivncias pessoais, para
promover a humanizao na assistncia, especialmente junto aos familiares. O
conhecimento que a equipe tem, sobretudo, o auxiliar, no puramente da esfera biolgica,
tcnico, no sentido de realizar atividades prescritas, vezes, repetitivas. Contudo, sem
que haja uma formao na rea da famlia, eles tm que enfrentar problemas complexos,
como o cuidado de enfermagem famlia, concebida no seu sentido mais amplo. Isto da
criana ao RN, da gestante mulher, do adulto ao idoso, em situaes familiares das mais
diversas possveis, com conflitos enormes que s vezes eclodem diante e com a equipe de
enfermagem. Convivem com a famlia nas suas mais variadas estruturas e facetas, em
diferentes situaes de doena aguda ou crnica.
Dessa forma, a equipe de enfermagem que atua no PSF precisa ser capaz de
identificar as necessidades sociais de sade da populao sob sua responsabilidade, alm de
intervir sobre o processo sade-doena dos indivduos coletivos.
Detendo-se um pouco mais na atuao especfica do enfermeiro, verificamos
que, historicamente, a insero deste nos servios de ateno bsica apresenta um carter de
mediao entre a polarizao mdico e atendente. Portanto, no sem dificuldades que a
atuao da enfermeira ocorre (Villa, Mishima, Rocha, 1997).

Pensando a famlia na relao de cuidado

107

Instala-se uma diviso no trabalho de enfermagem, cabendo ao enfermeiro as

atividades de superviso, treinamento, controle e coordenao do pessoal de enfermagem,
sem linha de mando, ou seja, sem ascendncia administrativa sobre os demais elementos
das equipes de enfermagem.
Em relao organizao do trabalho que visa proteo da sade e ao
controle do processo sade-doena na coletividade, o enfermeiro foi designado para atuar
na vigilncia epidemiolgica, nas reunies com grupos da comunidade e na superviso de
visitas domicilirias e das atividades educativas.
O Programa de Sade da Famlia prope um trabalho para a enfermeira que
contemple a dupla dimenso individual/coletiva do processo sade-doena, resgata a
possibilidade de uma atuao ampliada e tambm especfica da enfermeira, no sentido de
execuo de aes cuja lgica central seja a necessidade de sade dos usurios e no a
racionalidade do trabalho do profissional mdico (Chiesa, Bertolozzi, Fonseca, 2000).
A proposta da promoo da sade reitera essa dupla dimenso do trabalho da
enfermeira (individual/coletivo) e prope ainda a articulao intersetorial como uma
habilidade a ser exercida para o enfrentamento dos problemas de sade da populao
(Chiesa, Bertolozzi, Fonseca, 2000).
O enfermeiro tem captado todo esse potencial? Indo alm, recebe preparo em
sua formao para dar conta deste universo?

3.7- O cuidado familial e a equipe de sude

A compreenso do cuidado familial como um fenmeno que se constri ao
longo da vida familiar, com um dinamismo peculiar, que inclui movimentos de retorno ao
passado e famlia de origem, ao interior da famlia atual e ao seu mundo exterior, alm de
projetar o futuro em seu cotidiano, certamente propicia aos profissionais de sade
elementos significativos para reflexo e para seu agir profissional.

Pensando a famlia na relao de cuidado

108

As questes para reflexes apresentadas a seguir procedem do GAPEFAM.

Sendo um dos mais importantes grupos no Brasil de estudo da famlia em Enfermagem,
apresento-as para que seja possvel realizar uma anlise luz da motivao do nosso
estudo:
a) O cuidado a seus membros responsabilidade legal, social e cultural da
famlia. Como as polticas sociais, os programas de sade e os profissionais
tm apoiado e favorecido este compromisso da famlia?
b) Ao longo se seu viver, a famlia pode se encontrar fragilizada e, como
decorrncia, ter sua capacidade de cuidar diminuda ou ausente. Quais os
sinais e quadros a serem investigados e quais as possibilidades do
profissional de sade para fortalecer ou ajudar o grupo familiar?
c) O cuidado familial volta-se ao ser humano/grupo como um todo, visando
promoo da vida, e se d ao longo do processo de viver. Nesta perspectiva,
como conciliar a ao do profissional de sade, que geralmente pontual,
especializada e direcionada a um determinado alvo (prevenir ou tratar uma
doena, incentivar exames precoces para preveno de doenas)?
Em relao ao primeiro questionamento, podemos exemplificar o programa de
garantia renda mnima no Brasil. Neste debate, pelo menos por enquanto, argumenta-se
que a pobreza familiar exerce grande influncia sobre o ingresso precoce no mercado de
trabalho. Alm disso, o custo de oportunidades para manter as crianas na escola muito
alto para os pobres. Deste modo, as crianas dessas famlias, entrando cedo no mercado,
saem cedo da escola e tornam-se adultos com alguma experincia de trabalho e baixa
escolaridade. Assim sendo, como se a pobreza gerasse os mecanismos de sua reproduo:
a pobreza de hoje gera a de amanh.
Essa argumentao a matriz dos programas de garantia de renda familiar
mnima implantados no Brasil (Fonseca, 2001). Neste caso, vincula-se o pagamento da
renda mnima ao compromisso, por parte das famlias pobres, com a permanncia das
crianas na escola. As famlias pobres podem dispensar a contribuio de suas crianas e
seus adolescentes e desse modo, garante-se a elevao dos nveis de escolaridade dos
descendentes.
Pensando a famlia na relao de cuidado

109

A operacionalizao de programas centrados em famlia, entretanto, introduz

uma dificuldade nada trivial (e com efeitos significativos) ao estabelecer o que uma
famlia.
A famlia debatida e desenhada nas propostas dos anos 30 e 40 um casal, de
preferncia legalmente casado, com seus filhos, residindo no mesmo domiclio. Famlia
envolve uma relao de aliana, dada pelo casamento, e de consanginidade, dada pela
descendncia do casal, e est restrita ao ncleo domstico.
Na atualidade, a principal diferena em relao ao modelo anteriormente
descrito reside no reconhecimento de unies consensuais e da existncia de uma famlia
sem a presena do par conjugal. Os demais elementos, entretanto, so similares. Neste
sentido, a impresso mais forte que aquele modelo foi ligeiramente adaptado.
Fonseca (2001) ao responder pergunta muito importante a se fazer aos
formuladores de polticas pblicas sobre o que uma famlia para os programas em questo
verificou divergncias muito significativas de concepes de famlia.
Os formuladores do Programa de Garantia de Renda Familiar Mnima
(PGRFM) de Campinas-SP apresentavam e operavam com um modelo de famlia pobre:
pai, me, ou pais ou responsveis legais, morando sob o mesmo teto com seus filhos e
filhas menores de 14 anos e/ou com seus no filhos, desde que juridicamente sejam
responsveis pelos mesmos, e cuja renda familiar, ponderada pelo tamanho da famlia, seja
inferior ao mnimo estabelecido. Apesar de perante, o poder pblico, um grupo constitudo
na maneira acima descrita constituir-se na famlia, ao explorar as concepes de famlia
dos responsveis por suas respectivas famlias, verificou-se que para estes, a famlia no
estava restrita s relaes com o grupo domstico. A idia de famlia, no estudo de Fonseca,
aludiu a um grupo conformado por um leque de relaes de consanginidade e afinidade, e,
ainda, laos de parentesco fictcios, no sentido em que no derivam de vnculos legais e/ou
biolgicos. Um segundo aspecto a ser destacado nesta pesquisa, a identificao dos
parentes, ou seja, daqueles que compe a famlia, estar associada integrao em uma
rede de relaes de reciprocidade que opera segundo uma lgica de direitos e obrigaes.
Neste sentido, h uma diferena entre as relaes de parentesco includas na famlia (os
parentes) e aquelas que fazem parte, exclusivamente, da cadeia genealgica.
Pensando a famlia na relao de cuidado

110

A pesquisa de campo realizada por Fonseca (2001), revelou-nos que no existe

a famlia. As famlias, ou os grupos de parentesco reconhecidos como a famlia de cada
uma das entrevistadas, operam com um cdigo de lealdades e de obrigaes recprocas
completamente alheias lgica colocada pelo PGRFM. Neste sentido, a definio de
famlia do programa e a transferncia de recursos financeiros de modo a contemplar,
exclusivamente, os integrantes previamente definidos, tornou-se uma impossibilidade.
Em relao ao Programa atual Bolsa famlia verificamos que na seleo das
famlias atendidas, soma-se baixa renda outros critrios, como famlias com muitos filhos
e chefiadas por mulheres sozinhas e com baixo nvel escolar, sem acesso a programas
sociais e que moram em locais com difcil acesso a servios pblicos governamentais e no
governamentais.
Seria interessante se os atuais programas incentivassem o desenvolvimento
humano sustentvel, com expanso da renda e do emprego. Para ser possvel, as aes
devem se dar no local em que as famlias vivem e ter a participao de toda a comunidade.
No mais possvel pensar o desenvolvimento se ele no for comunitrio.
Sendo assim, alm de atuar no ncleo familiar, articulando o benefcio financeiro ao
atendimento socioeducativo, garantindo s famlias prioridade em uma srie de servios e
benefcios, os programas devem estimular o convvio social no bairro e fortalecer laos
comunitrios. E importante considerar que, muitas vezes, famlias e comunidades no
carecem de servios, mas, acima de tudo, de articulao em rede e incentivo para que
desenvolvam suas potencialidades. vital construir parcerias entre indivduos, governo e
sociedade civil. Todos devem assumir responsabilidades. Os gestores tm o desafio de
promover uma gil articulao intra e entre nveis governamentais, para eliminar
superposio de tarefas, otimizar recursos e gerar resultados de cooperao. S com uma
rede integrada e transversal que, alm de transferir renda, garanta acesso ao microcrdito,
qualificao profissional e acesso a diversos programas e benefcios governamentais e nogovernamentais, possvel garantir uma real poltica de direitos e construir a porta de sada
para a excluso social.

Pensando a famlia na relao de cuidado

111

Em relao ao item b (a famlia, ao longo se seu viver pode se encontrar

fragilizada e, como decorrncia, ter sua capacidade de cuidar diminuda ou ausente),
existem inmeros estudos que se referem ao cuidado s famlias fragilizadas, onde em
determinadas situaes ou fases da trajetria familiar, necessrio ajuda, uma vez que sua
capacidade para cuidar de seus membros encontra-se diminuda, comprometida ou ausente.
Os estudos reportam-se especialmente ao convvio da famlia com doena grave ou
hospitalizao prolongada de um de seus membros, assim como a presena de alcoolismo e
consumo de drogas. As pesquisas apontaram alguns atributos e possibilidades para superar
e enfrentar estes processos. Os principais seriam a presena, incluso, promoo da vida e
bem estar e orientao para a vida (Elsen, 2002; Behs, 2001; Nitschke, 1991).
A terceira o nosso foco e interesse de estudo. O cuidado familial se d ao
longo do processo de viver, sendo necessrio ampliar e conciliar a ao dos profissionais,
geralmente mais direcionada e especializada ao abrangente universo do ser famlia. Uma
condio necessria uma anlise mais aprofundada do prprio objeto famlia, visto como
um agente social de mudana, mas compreendida em seu cotidiano. Nesse sentido, nos
interessa a aproximao no local dos encontros assistenciais, revelando as relaes que a se
estabelecem, tais como, o poder e a autonomia.
Foucault (1998) nos apresenta sua viso de poder como um fenmeno
relacional, que ocorre no exerccio da convivncia humana, em todos os momentos e em
todos os espaos da vida social cotidiana. L, onde os indivduos vivem, onde est o seu
discurso e a sua prtica da vida, l est o poder. Essa concepo configura o poder como
algo positivo, produtivo e, eticamente, essencial na constituio dos indivduos em sujeitos
de si.
O espao privado da famlia tem sido um dos grandes alvos da interveno
profissional na rea sanitria ao longo da histria, e a intimidade das pessoas tem sido
atingida pela normalizao de seus hbitos, desejos e modos de vida. Foucault
(1998, p.199-201) relata que a organizao da famlia em torno da medicalizao dos
indivduos intensificou-se no decorrer do sculo XVIII. Nesse novo olhar sobre o meio
familiar foram definidos novos papis para a famlia, permitindo a articulao de uma tica
privada da boa sade no controle higinico coletivo e na aplicao de tcnicas cientficas
de cura, atravs de intervenes autoritrias.
Pensando a famlia na relao de cuidado

112

Rousseau, um dos primeiros tericos que trouxe tona as questes da

intimidade, considerou perversa a intruso da sociedade no espao recndito do ser humano
que a intimidade do corao, uma forma subjetiva da existncia que, contrariamente
intimidade da privacidade da moradia, no tem lugar tangvel na sociedade e no mundo
(citado por Arendt, 2000).
Num encontro assistencial da equipe PSF com a famlia, esses recnditos
ntimos so remexidos, por vezes legitimamente, ou invadidos, desautorizadamente, em
nome da sade, por ordem da cincia e da norma. Na teia de relaes que se estabelece
nesses encontros, muitas vezes, violando limites e transpondo fronteiras entre o mundo
social e a intimidade familiar, ocorrem interaes em cadeia. A viso de Arendt permite
explicar isso da seguinte maneira: as aes profissionais, sob a ordem de normas
disciplinadoras, atuam sobre a famlia; esta por sua vez, na sua capacidade de agir, no s
como uma reao, mas com novos saberes e novas aes e com poder prprio, atinge e
afeta outras pessoas constituindo-se assim, as malhas ilimitadas das relaes de poder
(Arendt, 2000).

Pensando a famlia na relao de cuidado

113

4- CUIDADO E AS
NECESSIDADES DE
SADE

115

As Necessidades de Sade
Para viver, precisa-se antes de tudo satisfazer necessidades (Marx, Engels,
1993), cuja satisfao encontra-se em potncia no produto de um processo de trabalho.
Assim, h uma consubstancialidade e uma circularidade entre necessidade e o processo de
trabalho instaurado para satisfaz-la. Nessa perspectiva, as necessidades no so naturais
nem iguais, pois desiguais so a distribuio e o consumo dos produtos do processo de
trabalho (Mendes, 1992). Necessidades de sade so necessidades de reproduo social
que, por no serem naturais nem gerais (Mendes, 1992), so necessidades de classes, ou
seja, so diferentes nos diferentes grupos sociais, definidos pela sua insero na diviso
social do trabalho que determina os diferentes modos de viver (Queiroz, Salum, 1997).
Assim, tomar necessidades de sade como objeto das prticas em sade,
implica adotar uma noo de sade (Stotz, 2004) que considere a insero dos indivduos
em diferentes grupos sociais. Isso significa que o objeto das prticas em sade amplo,
abrangendo, alm da dimenso biolgica, as dimenses cultural, econmica, ecolgica,
poltica, comandadas no modo de produo capitalista pela dimenso econmica
(Samaja, 2000). No processo de produo de servios de sade, os processos de trabalho
deveriam tomar como finalidade atender as necessidades de sade dos grupos sociais que
constituem um territrio. Para a sade coletiva, atender essas necessidades deveria
significar tomar o conceito da determinao social do processo sade-doena para instaurar
processos de trabalho que respondessem por elas no mbito das razes dos problemas, do
determinante, e tambm no dos resultados, a doena propriamente dita, e encaminhar a
poltica pblica de sade na direo do direito universal. bem verdade que a sade
coletiva como campo de saberes e prticas tm que responder a uma rede de necessidades
que podem estar em conflito, que vo alm das necessidades de sade da populao
(necessidades dos trabalhadores, dos gestores, das polticas pblicas, dos autores dos
programas, dos rgos financiadores, entre outros).

Cuidado e as necessidades de sade

117

A expresso necessidades de sade recorrente na discusso sobre

planejamento em sade. Decorre da necessidade lgica de identificar metas, objetivos para
a interveno que justificaro o curso de ao escolhido (Camargo Jr pg 91 demanda).
Como em outras situaes, contudo, a aparente simplicidade da expresso oculta
importantes problemas conceituais com repercusses bastante concretas na prtica.
Categorizao das Necessidades de Sade
Universalidade, integralidade e equidade da ateno sade constituem a
finalidade tica poltica do sistema de sade expressa em contribuio para a melhoria das
condies de sade e vida da populao brasileira.
Ceclio (2001) v esses trs princpios como formadores de um conceito
trplice entrelaado, quase um signo, capaz de expressar com todo vigor a luta por
cidadania, justia e democracia, consubstanciada no iderio da Reforma Sanitria
Brasileira.
Sem a garantia do acesso universal a todos os nveis de ateno, no existe a
possibilidade de construo da integralidade e eqidade, que vo alm do consumo de
determinadas tecnologias e servios. Essa premissa implica no reconhecimento da ao
recproca entre o macro e a micropoltica de sade. Para esta reflexo, Ceclio, toma como
analisador as necessidades de sade.
De acordo com Stotz (1991), as necessidades de sade situam-se no nvel das
necessidades sociais mais gerais. Ainda que estas sejam determinadas e constitudas social
e historicamente, s podero ser apreendidas em sua dimenso individual, expressando uma
relao dialtica entre o individual e o social. O autor est interessado em observar como
demandas sociais por sade podem constituir determinados sujeitos coletivos, tendo em
vista que essas demandas expressam determinadas carncias ou necessidades geradas pelo
modo de produo e pela organizao da sociedade (Silva et al, 2003).
Na busca por explicaes acerca das mediaes da prtica social que dizem
respeito atuao dos movimentos sociais, recorre-se compreenso de carncia como
uma idia que sempre tem por referncia o conceito de indivduo: algum carente de algo.
Cuidado e as necessidades de sade

118

Contudo, como o indivduo compartilha o processo de determinao de suas

carncias/necessidades pois pertence a um determinado grupo (famlia, colegas de
trabalho, seita religiosa etc.) influenciada pelos valores de grupo.
Sendo assim, o processo de determinao das carncias individuais
vivenciado com o grupo: tem uma dimenso coletiva. Trata-se pois, de uma mediao
fundamental da prxis social inerente vida em sociedade. As necessidades de sade
expressam as carncias de milhes de indivduos e tambm, simultaneamente, as
necessidades coletivas (Silva et al, 2003).
Ao propor um conceito operacional de necessidades de sade capaz de
contemplar a perspectiva dos sujeitos individuais e coletivos, propicia-se a criao de uma
ferramenta que, potencialmente, contribua tanto para a superao do reducionismo inerente
ao enfoque normativo de planejamento quanto para a superao das incoerncias e
insuficincias contidas no enfoque situacional. Tem-se em mente que essa racionalidade
instrumental e economicista que vem permeando, hegemonicamente, a formulao das
polticas pblicas de sade por meio de planejamento. Essa outra perspectiva possibilitaria
a construo de novas mediaes, agora entre sujeitos individuais e coletivos e critrios de
legitimao do poder poltico estatal.
Tendo como referncia o caminho percorrido por Stotz (1991), Ceclio
(2001.p.114-115) prope quatro conjuntos para organizar a taxonomia de necessidades de
sade apreendidas. O primeiro diz respeito a se ter (...) "boas condies de vida
(...) que poderiam ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os
fatores do ambiente os fatores do ambiente, externos, que determinam o processo
sade-doena"; o segundo (...) fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir
toda tecnologia de sade capaz de prolongar a vida (...); o terceiro (...) diz respeito a
criao de vnculo entre usurios e equipe ou profissional (...) significa o estabelecimento
de uma relao contnua no tempo , pessoal e intransfervel, calorosa : encontro de
subjetividades. e o quarto e ltimo (...) diz respeito necessidade de cada pessoa ter graus
crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida (...) informao e educao so em
sade apenas parte do processo(...) implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos
sujeitos, dos sentidos de sua vida(...) incluindo a a luta pela satisfao de suas
Cuidado e as necessidades de sade

119

necessidades, de forma mais ampla possvel. De acordo com este autor, a escuta dessas
necessidades ampliam a capacidade e as possibilidades de interveno por parte dos
trabalhadores de sade.
Seria um movimento implicando em uma ao social concreta, onde de um
lado, apreende-se as necessidades de sade e do outro, analisa-se o significado das
demandas e das ofertas que podem ser feitas para responder as necessidades apreendidas,
tendo em vista tanto o contexto imediato do encontro como o contexto da prpria vida do
outro. Trata-se de um exerccio de seleo negociada do que relevante para a construo
de um projeto de interveno (projeto teraputico) capaz de dar oportunamente respostas ao
conjunto das necessidades de aes e servios de sade.
As necessidades da autonomia, opo realizada para um olhar mais atento s
questes envolvidas nesse conjunto taxonmico, incorpora as idias defendidas por Merhy
e Sousa Campos, com base nas idias de Canguilhem: os modos de andar a vida, alm de
incorporar idias de Educao em Sade.
Sousa Campos (1994), partindo das idias de Canguilhem reflete que curar
algum seria sempre lutar para ampliao do coeficiente de autonomia dessa prpria
pessoa e que o objetivo de todo trabalho teraputico ampliar a capacidade de autonomia
do paciente para melhorar seu entendimento do prprio corpo, da sua doena, de suas
relaes com o meio social e, em conseqncia, da capacidade de cada um instituir
normas que ampliem as possibilidades de sobrevivncia e a qualidade de vida
(Sousa Campos, in Ceclio, 1994, p.50).
Nesta medida, tal projeto pressupe demonstrar que a passividade do paciente
ou da comunidade , em geral, um empecilho cura, preveno e promoo sade,
que essa uma forma mais contundente do combate medicalizao do que a introduo
no discurso sade, e (...) nas prticas mdicas, do tema do autocuidado, toda ao
deveria ser avaliada por sua capacidade de influenciar o coeficiente de Autonomia dos
pacientes (Campos, 1994).

Cuidado e as necessidades de sade

120

Merhy, apoiando-se tambm em Canguilhem, reflete que o usurio tem

interesse em ser cada vez mais autnomo diante do seu caminhar na vida e espera adquirir
mais capacidade para enfrentar os problemas que tem diante de si no seu cotidiano
(Merhy in Ceclio, 1994).
No campo educativo, enfatizado o lugar do indivduo, sua privacidade e
dignidade, propondo no campo da ao o princpio da eleio informada sobre os riscos
sade. essencial, aumentar a potencialidade do indivduo. (Stotz, 1993). Segundo
Stotz a necessidade de combinar enfoques diferentes (...), de procurar uma sntese que
incorpore aspectos de distintas abordagens, resulta da prpria natureza do objeto com
que lidam os educadores sanitrios. E enfatiza que os educadores (...) dirigem-se a
indivduos que para enfrentar os seus problemas devem agir como sujeitos de suas
prprias vidas e, para tanto, adquirir conscincia da ampla tessitura na qual esto
inseridos (Stotz, 1993).
Apesar de parecer utpico, existem uma srie de propostas, servios e
profissionais que caminham na concretizao da integralidade, mesmo sem utilizar o termo
ou sem uma formulao terica sedimentada. A idia que nenhuma pessoa deva sair de um
servio sem alguma resposta concreta, ou da escuta atenta por parte dos diversos
profissionais j vem sendo aplicada e debatida, mas e em relao ao PSF e mais
especificamente ao conjunto de necessidade que prev o caminhar autnomo do usurio, no
caso, a famlia? Trazendo as necessidades de sade, o cuidado entendido como suporte, ao
querer ser do outro levando em conta a vontade de quem cuidado, imprimindo o seu jeito
no viver do dia a dia, fazendo as coisas a seu modo, numa maneira de marcar a identidade
do grupo familiar, como fornecer subsdios aos profissionais, especialmente aos agentes de
sade que transitam nesses espaos e nesses encontros diariamente? objetivo da equipe
de PSF promover a autonomia familiar? O que seria para a equipe e para a prpria famlia,
exemplos de famlias dependentes e no dependentes?

Cuidado e as necessidades de sade

121

5- CUIDADO E
AUTONOMIA

123

Sendo categoria fundamental no nosso estudo e tema transversal que permeia o

trabalho no Programa de Sade da Famlia, traremos algumas consideraes sobre
autonomia.
Algumas teorias de autonomia, ao caracterizarem os traos de uma pessoa
autnoma, incluem as habilidades gerais para o autogoverno, alm do entendimento,
equacionamento, deliberao e escolha independentes. Entretanto, por estar seu foco
centrado na tomada de deciso, concentram-se, como eles prprios admitem, na escolha
autnoma, mais do que na capacidade geral para o autogoverno (Beauchamp e
Childress, 2001).
Assim, autonomia pessoal consiste, ao menos, na autolegislao livre da
interferncia controladora dos outros e de limitaes, como o inadequado entendimento
impeditivo de uma escolha expressiva. O indivduo autnomo age livremente segundo seu
plano auto-escolhido, de maneira anloga forma que um governo independente controla
seus territrios e estabelece suas polticas. J, os que tm autonomia reduzida so, em certa
medida, controlados pelos outros ou incapazes de deliberar ou de agir com base em seus
desejos e planos.
possvel verificar que em todas as teorias sobre autonomia h consenso sobre
duas condies que lhe so essenciais: a liberdade - entendida como independncia de
influncias controladoras - e a competncia compreendida como a capacidade para ao
intencional. Entretanto, quando a questo o significado destas condies e a necessidade
de outras adicionais, os desacordos se instalam.
A presena ou ausncia de autonomia analisada em funo dos condicionantes
dos atos dos agentes envolvidos. Esta anlise da ao autnoma tem por base decisores
comuns que procedem de maneira intencionada, com compreenso e na ausncia de
influncias controladoras que determinam a ao. A primeira destas trs condies no
permite gradao, os atos so ou no so intencionais. No entanto, o entendimento e a
ausncia de influncias controladoras podem ser satisfeitos em maior ou menor extenso, o
que indicar o grau de autonomia das aes. Para ambas as condies h um amplo
continuum que vai desde a total ausncia da autonomia at sua presena completa.
O cuidado e autonomia

125

Nesta perspectiva, as decises precisam ser substancialmente autnomas e no

completamente autnomas, ou seja, para que um ato seja tido como autnomo necessrio
somente um grau substancial de compreenso e de liberdade de constrangimentos e no um
entendimento total e uma completa ausncia de influncias. A linha demarcatria entre o
substancial e o insubstancial, freqentemente, parece arbitrria. Contudo, os limiares para
as decises substancialmente autnomas podem ser fixados luz de objetivos especficos.
Nos ltimos anos, vises feministas tm revisado concepes individualistas ou
atomsticas de autonomia com base nas idias de autonomia relacional que defendem a
convico que as pessoas so socialmente inseridas e que as identidades dos agentes so
formadas dentro do contexto social de relacionamentos e modeladas por uma complexa
interseco de determinantes sociais, como raa, classe, gnero e etnicidade. Mantm que
a opressiva socializao e os opressivos relacionamentos sociais podem prejudicar a
autonomia atravs da fomentao de desejos, crenas, emoes e atitudes nos agentes; da
frustrao do desenvolvimento de capacidades e competncias essenciais para a autonomia
e de vrias restries e limitaes no leque de alternativas de ao. Beauchamp e Childress
afirmam apoiar os apelos pela superao da socializao e relacionamentos opressivos e
ressaltam que estes chamam a ateno para a autonomia relacional, mas sem, com isto,
rejeitar a autonomia em si (p. 61).
Assim, para os autores, a interpretao mais adequada do respeito autonomia
abarca o reconhecimento de uma obrigao fundamental de assegurar, da mesma forma, aos
usurios dos servios de sade, o direito de escolherem, aceitarem ou declinarem da
informao. Tanto a informao e a escolha foradas quanto a revelao evasiva so
incongruentes com esta obrigao. Em outras palavras, consideram que os profissionais de
sade deveriam sempre indagar dos pacientes seus desejos de receber informao e tomar
suas decises, no assumindo que, pelo fato de pertencer a uma determinada comunidade,
este compartilha totalmente da viso de mundo e dos valores por ela propalados. O
fundamental est no respeito s escolhas autnomas das pessoas, em particular. Respeito
autonomia no constitui um mero ideal na ateno sade, mas uma obrigao
profissional. E a escolha autnoma configura um direito e no um dever dos pacientes.

O cuidado e autonomia

126

Respeitar uma pessoa como agente autnomo significa, no mnimo, acatar seu
direito de ter opinies prprias, de fazer suas escolhas e de agir segundo seus valores e
crenas pessoais. Isto envolve uma ao respeitosa e no meramente uma atitude respeitosa,
requerendo mais do que uma no interferncia nos assuntos alheios e incluindo,
especialmente em certos contextos, as obrigaes de construir ou manter a capacidade dos
outros para procederem s escolhas autnomas atravs da mitigao de medos e demais
condies destrutivas ou rompedoras das decises autnomas. Nesta perspectiva, o respeito
abrange a aceitao dos direitos de tomada de deciso e a capacitao das pessoas para
agirem autonomamente, enquanto o desrespeito inclui atitudes e aes que ignoram,
insultam ou aviltam os direitos de autonomia dos outros.
O princpio do respeito autonomia pode ser enunciado como uma obrigao
negativa ou positiva. Na primeira condio, declaram que as aes autnomas no
deveriam ser submetidas a influncias controladoras dos outros. Na situao de uma
obrigao positiva, impe um trato respeitoso no fornecimento das informaes e no
estmulo tomada de decises autnomas, havendo, em alguns casos, o dever de aumentar
as alternativas disponveis.
Muitas aes autnomas seriam impossveis sem a cooperao material de
terceiros com vistas a disponibilizar distintas opes. O imperativo de tratar os outros como
fim implica em assistir as pessoas na consecuo de seus prprios objetivos e em estimular
suas capacidades como agentes e no simplesmente que se evite trat-las unicamente como
meios para as metas de outros. Estas obrigaes positivas de respeitar a autonomia
emanam, em parte, das prprias obrigaes especiais que os profissionais de sade tm para
com os pacientes e os pesquisadores, para com os sujeitos.
Tons Beauchamp e James Childress ressaltam que o respeito autonomia
configura um dever, podendo, em determinadas circunstncias, ser sobrepujado por outras
obrigaes morais que o rivalizam, como no caso das escolhas autnomas dos indivduos
ameaarem a sade pblica, poderem causar danos a terceiros ou demandarem
indevidamente a utilizao de recursos escassos. Desta forma, segundo eles, o conceito de
competncia para a tomada de deciso guarda vnculo estreito com o de autonomia. Os
usurios podem ser tidos como competentes para decidir quando apresentam capacidade de
O cuidado e autonomia

127

entender a informao material; de proceder ao juzo desta luz de seus valores; de almejar
um determinado resultado e de comunicar livremente seus desejos para os profissionais.
Neste sentido, a lei, a medicina e, em certa extenso, a filosofia, partilham uma
correspondncia das caractersticas da pessoa competente e das propriedades da pessoa
autnoma. Assim, embora autonomia e competncia distanciem-se no significado, com a
primeira expressando autolegislao e a segunda, a habilidade de desempenhar tarefas,
aproximam-se na similaridade dos critrios para sua avaliao. Disto decorre que uma
pessoa autnoma necessariamente competente para tomar decises e que os juzos acerca
da competncia de uma pessoa para autorizar ou recusar uma interveno deveriam basearse em sua capacidade de escolher autonomamente, em circunstncias particulares.
Ao trabalhar com sade h necessidade de respeito mtuo, no qual se prope a
escutar o doente, poder acolher o outro em seu momento de dificuldade, que no s
biolgica. Essa disponibilidade tambm deve abrir-se para responsabilizar-se pela ao de
sade, pelo cuidar, por aumentar o coeficiente de autonomia do usurio (Campos, 1994).
Por isso, considera-se que, para a modificao expressiva do modelo
assistencial e a garantia da humanizao das relaes entre os componentes da equipe de
Sade da Famlia, preciso que esta esteja imbuda quanto ao respeito autonomia dos
usurios, que devem ser estimulados a compartilhar das decises que digam respeito sua
pessoa, famlia, comunidade. As decises devem ser livres e esclarecidas, fundamentadas
em adequada e compreendida informao, para que possam aceitar ou recusar o que lhes
proposto.

O cuidado e autonomia

128

6- SNTESE
INTERPRETATIVA E
OBJETIVOS

129

Para o desenvolvimento deste estudo, procuramos ancorar os horizontes

terico-metodolgicos em alguns aspectos, a partir da considerao de que:
H um espao assistencial, de relao equipe-usurio-famlia, privilegiado no
PSF: a visita domiciliar que suscita investigao mais aprofundada por envolver:
um encontro de sujeitos, de subjetividade atravessado por concepes,
representaes sobre sade, doena, cuidado, preveno, cura, necessidades
de sade.
um espao de conflitos, de relaes de poder, submisso, resistncia.
e, um espao potencial de construo ou de reduo de autonomia do
indivduo/famlia.
Com as questes aqui levantadas, esse estudo pretende:
Conhecer as representaes de famlias e equipes de PSF sobre necessidades
de sade e sobre a ateno a essas necessidades pelo Programa.
Conhecer o significado das visitas domiciliares, em termos de sua funo e
periodicidade, assim como o papel exercido pelos ACS atravs das visitas.
Compreender se o espao assistencial representado pela visita domiciliar
construtor da autonomia para o cuidado sade entre usurios/famlias.

Sntese interpretativa e objetivos

131

7- BASES
METODOLGICAS

133

Neste captulo, so apresentadas a forma e a natureza da abordagem da

investigao e os aspectos tericos do mtodo que orientaram a anlise. Apresenta-se,
tambm, os cuidados ticos, a escolha do local e dos participantes, a entrada no campo, os
procedimentos de coleta dos dados e o tratamento analtico dos dados.

7.1- A natureza qualitativa do estudo

Este estudo utilizou a abordagem qualitativa pela prpria natureza da sua
temtica central e, tambm, pelas questes examinadas na investigao. O estudo
qualitativo justificou-se, nesse caso, por tratar-se de um fenmeno situado em um contexto
especifico em que as experincias, crenas, representaes e atitudes dos sujeitos
envolvidos constituem material significativo para a compreenso do objeto da pesquisa.
Atravs deste estudo, procurei conhecer a representao de famlias e
profissionais das equipes de sade sobre o espao assistencial da visita domiciliar,
buscando sua apreenso alm do visvel, em meio a sua grande complexidade e seu
permanente carter de incompletude e transformao.

7.2- Sentido tico

Os direitos constantes na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade,
com base nos princpios de beneficncia, no maleficncia, justia e autonomia, se fizeram
presentes em todos os momentos deste trabalho. Da mesma maneira, os princpios do
Cdigo de tica Profissional da Enfermagem, nortearam a todo o momento, os passos deste
estudo.
A instituio, onde foi desenvolvida a pesquisa, manifestou sua concordncia
com os seus propsitos e estratgias formalizados em um termo de consentimento
informado. (Apndice G).

Bases metodolgicas

135

Foi assegurada, aos participantes, a garantia da privacidade pessoal, mantendo,

absolutamente, o carter confidencial das suas informaes. Foi formalizado esse acordo
com os informantes, atravs de um termo de consentimento previamente informado, cujos
modelos constam nos apndices H e I, relativos equipe PSF e s famlias,
respectivamente.
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Campinas (Anexo I, sob No 069/ 2005).
Os depoimentos dos participantes foram registrados no dirio de campo e
constam neste trabalho sob a forma de cdigos numricos e letras, salvaguardando o seu
anonimato. Os recursos de gravao em fitas de udio foram utilizados nas entrevistas, sob
a condio expressa do consentimento dos informantes.

7.3- O mtodo
A investigao acerca das representaes de famlias e equipes de PSF em torno
do espao assistencial da visita domiciliar no PSF foi realizada atravs de entrevistas
individuais e em grupo e observao participante, por ocasio das VDs dos agentes
comunitrios a famlias, buscando captar discursos e prticas frente s necessidades
familiares.
A observao participante considerada por Minayo (1993, p.135) como
essencial no trabalho de campo em uma pesquisa qualitativa. definida por essa autora
como um processo pelo qual mantm a presena do observador numa situao social,
com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. Essa tcnica caracteriza-se pela
relao face-a-face entre observador e observados, e os dados so colhidos no contexto
cultural e profissional vivenciado pelos informantes. Para Minayo (1993), as controvrsias
se encontram justamente na prpria prtica da observao, ou seja, relacionadas com o que
e como observar. A atitude do observador determinante para o sucesso do trabalho em
campo. Este deve manter-se imerso na realidade observada e, concomitantemente, dominar
o instrumental terico. O respeito, a empatia e a aproximao com o grupo,
so fundamentais para a interao do pesquisador com os observados e com o contexto a
ser estudado.
Bases metodolgicas

136

De acordo com Minayo (1993), h diferentes nveis de insero e participao

do pesquisador na realidade observada: Participante Total, Participante como Observador e
Observador como Participante; esta ltima modalidade foi adotada para esta pesquisa.
Spradley (1980) sugere uma organizao composta por uma srie de passos
subseqentes para desenvolver o trabalho de observao participante, quais sejam: seleo
de uma situao social, realizao de uma observao generalizada, observao descritiva,
anlise do domnio, observaes focadas, observao seletiva, anlise componencial,
anlise temtica e redao do relatrio final. Nessa perspectiva, parte-se de um amplo
espectro de observao em que so identificados os padres mais gerais da realidade em
questo, e caminha-se, gradativamente, em direo a um foco especfico que, por sua vez,
sofre um progressivo grau de aprofundamento. Neste modelo, o trabalho de observao se
d de maneira intercalada com o processo de anlise.

7.4- O contexto do trabalho de campo

7.4.1- O Municpio
O trabalho emprico deste estudo foi desenvolvido em trs unidades do
Programa de Sade da Famlia no municpio de Amparo, SP. A opo pelo Municpio de
Amparo se deve organizao do sistema municipal de sade, sendo que apresenta uma
particularidade que o diferencia da maioria dos municpios paulistas: o fato de ter decidido
implantar o Programa de Sade da famlia em 1995 e ter hoje 100% de sua rede bsica
organizada atravs dessa estratgia. Em 2006, 90% da populao est cadastrada e
acompanhada pelas equipes de sade da famlia. O fato de apresentar o Programa de Sade
de Famlia bem consolidado, constitudo de forma muito prxima ao preconizado pelo
Ministrio da Sade, onde as visitas domiciliares so instrumentos importantes de atuao
das equipes, sendo realizadas mensalmente pelos agentes, tornaram-o um local privilegiado
para se estudar as VDS.

Bases metodolgicas

137

Amparo um municpio de mdio porte, com populao de 65.000 habitantes,

localizado a 130 km da capital, que integra a regio de sade de Campinas. Encontra-se
habilitado pela gesto plena do Sistema Municipal de Sade desde 1998, sendo responsvel
pela gesto dos servios prprios e privados conveniados com o SUS.
Dentre as caractersticas demogrficas, chama a ateno o tamanho da
populao idosa (11,6 %), superior ao percentual do Estado de So Paulo e do Brasil, e a
reduo da taxa de natalidade na ltima dcada. Cerca de 83% da populao vive na rea
urbana. Dentre as causas de bito na populao em geral, predominam as doenas do
aparelho circulatrio, seguidas das neoplasias e causas externas.
Em relao ao perfil social, a cidade convive com um nmero considervel de
desempregados e famlias com baixa renda. Loteamentos irregulares, moradias precrias,
situaes de pobreza na rea rural, grande nmero de alcoolistas e drogaditos compem
uma parte da cidade que convive com setores urbanos mais estruturados, onde vivem as
famlias com maior poder aquisitivo, reproduzindo no espao urbano municipal as
diferenas sociais do pas, que continua ostentando uma das maiores concentraes de
renda do mundo.
Estas diferenas repercutem no processo sade-doena, com o perfil de
morbimortalidade se distribuindo de maneira semelhante distribuio da pobreza.

7.4.2- O SUS de Amparo

Em Amparo, a ateno sade na rede bsica baseia-se na estratgia de Sade
da Famlia. O sistema municipal de sade formado por servios prprios e servios
conveniados com o SUS.
Assim rede prpria formada por treze unidades bsicas de sade que
comportam 18 Equipes de Sade da Famlia; Ambulatrio de Especialidades Centro de
Sade central; Centro de Apoio Psicossocial/ CAPS; Ncleo Ambulatorial de Sade
Mental; Laboratrio Municipal de Anlises Clnicas; Centro de Referncia de Sade do
Trabalhador; Centro Odontolgico; Central de Ambulncias, Departamento de Vigilncia
Sanitria e Epidemiolgica.
Bases metodolgicas

138

A rede conveniada formada por dois Hospitais Gerais Santa Casa Anna
Cintra e Beneficncia Portuguesa de Amparo, e um Hospital Psiquitrico Sanatrio
Ismael.
Todas as unidades trabalham com populao adscrita e cada equipe tem
cadastradas, em mdia, 900 a 1000 famlias. Cada unidade conta com, ao menos, uma
equipe de PSF e uma equipe de Sade Bucal, porm, nas unidades da rea rural, com
pequeno nmero de famlias cadastradas, os profissionais dividem a jornada de trabalho em
mais de uma unidade. Em cinco unidades trabalham duas equipes de Sade da Famlia,
dividindo a responsabilidade por diferentes micro-reas.
Para construir esta rede, foram implementadas as seguintes diretrizes.
- organizao do processo de trabalho das Equipes buscando garantir o
acolhimento, vnculo, responsabilizao, e autonomia dos usurios e das
equipes;
- desenvolvimento de aes preventivas / educativas e curativas voltadas para
melhorar a qualidade de vida da populao da rea de abrangncia;
- democratizao da gesto atravs da criao de Colegiados de Gesto e ;
- desenvolvimento de um amplo processo de Educao Permanente para
qualificar a clnica desenvolvida pelos profissionais,
- planejamento e construo de indicadores para avaliao do trabalho das
equipes;
- incorporao das aes de sade bucal na ateno integral sade das
famlias, garantindo inclusive atendimento aos adultos, com implantao do
tratamento completado;
- incorporao de aes bsicas de Sade Mental no atendimento s famlias,
atravs da descentralizao do trabalho de psiclogos;

Bases metodolgicas

139

- investimentos nas retaguardas laboratoriais e especializadas garantindo o

atendimento dos casos de maior complexidade, (Relatrio de Gesto
2005/2008, SMS).
A partir de 2001, colocou-se como uma das diretrizes para o trabalho da rede de
USF a formao de grupo de usurios nas unidades, com objetivo de criar espao para troca
de experincias entre os participantes, discusso de temas importantes para a preveno das
doenas e a promoo da sade, o auto cuidado e a busca de autonomia para cada um lidar
com seus problemas e suas doenas.
Esta diretriz foi assumida pelas equipes e em 2004, o nmero de atividades em
grupos, registradas no Sistema de Informao Ambulatorial SIASUS, evidencia que
houve um aumento importante dessas atividades.
Todas as equipes de Sade da Famlia so formadas por mdicos, enfermeiros,
equipes de enfermagem, agentes de sade, dentistas e ACD com jornada de 40 horas
semanais.
Quanto s caractersticas das aes executadas pelas enfermeiras lembramos
que estas desenvolvem aes de carter individual, de controle da demanda espontnea e
oferta organizada. Participam das equipes de PSF e em seis unidades respondem pela
coordenao das mesmas. Nas equipes, fazem o acolhimento, consultas de enfermagem
conforme protocolos pactuados, visitas domiciliares, trabalho de grupo e supervisionam as
aes dos tcnicos de enfermagem, alm de participarem das reunies de equipe.
O fechamento das planilhas do SIAB, do SIASUS e outros sistemas de
informao, bem como a coordenao do trabalho dos agentes , na maioria das unidades,
de responsabilidade das enfermeiras.
Comparando a produo das enfermeiras ao longo dos ltimos quatro anos,
possvel verificar o aumento expressivo do trabalho das enfermeiras na produo do
cuidado das equipes de Sade da Famlia.

Bases metodolgicas

140

Com relao s aes executadas pelos Agentes Comunitrios podemos dizer

que a principal atividade dos Agentes em Amparo a visita domiciliar s famlias
cadastradas nas micro reas do PSF.
A Portaria 1.886, do Ministrio da Sade de dezembro de 1997, definiu as
atribuies do ACS, tais como, realizao do cadastramento das famlias, participao na
realizao do diagnstico demogrfico e na definio do perfil scio econmico da
comunidade, na descrio do perfil do meio ambiente da rea de abrangncia, na realizao
do levantamento das condies de saneamento bsico e realizao do mapeamento da sua
rea de abrangncia; realizao do acompanhamento das micro-reas de risco; realizao da
programao das visitas domiciliares, elevando a sua freqncia nos domiclios que
apresentam situaes que requeiram ateno especial. Nova Portaria, de janeiro de 2002,
acrescentou novas atribuies, relacionadas preveno e controle da dengue e malria.
A Secretaria Municipal de Sade, atravs das reunies do Colegiado de
Coordenadores do PSF e atravs das capacitaes que vm realizando ao longo dos ltimos
anos, tem construdo uma proposta de diretrizes para o trabalho dos ACS, porm as equipes
tm autonomia para planejar este trabalho conforme suas prioridades (Secretaria Municipal
de Sade de Amparo, 2004).
As Visitas Domiciliares no modelo PSF em Amparo
Visitas dirias pelos ACS Os Acss percorrem suas respectivas microreas,
realizando uma mdia de 7 a 8 visitas dirias. Saem da unidade com um roteiro prdeterminado do percurso, onde priorizam as casas conforme critrios determinados pelo
programa; visitas de rotina s famlia cadastradas; visitas a recm-nascidos, gestantes,
hipertensos e diabticos; visitas a famlias que apresentam riscos sociais; entrega de avisos
ou

resultados de exames; visitas de Vigilncia Epidemiolgica (dengue).

Sempre

procuram entrar nas residncias, o que feito com tranqilidade na maioria das vezes.
Entram, conversam, trocam idias, perguntam sobre medicaes, exames, alimentao,
ouvem problemas, queixas, ajudam, trocam idias, entregam recados, convocatrias,
preenchem fichas, anotam, observam.

Bases metodolgicas

141

Visitas aos acamados Realizadas semanalmente, geralmente por mdicos

e/ou enfermeiros, com o acompanhamento dos ACSs. Organizam-se de tal forma que
mensalmente visitam os acamados cadastrados. Alm das aferies de rotina (PA, Dextro,
medicao) muitas vezes so realizados procedimentos e orientaes
Visita domiciliares feitas pelo dentista ou ACD - conscientizam casos de
pequena complexidade que se faz necessrio ida ao domiclio
Visita para procedimentos pontuais medicao, troca de sondas, puno,
venclise geralmente feita pelos tcnicos de enfermagem e/ou enfermeiros.
O maior volume das visitas cabe, portanto, aos Agentes Comunitrios de Sade.

7.4.3- Os critrios para seleo das USFs participantes

A seleo das unidades de PSF integrantes do estudo considerou os seguintes
critrios: dimenso da cobertura assistencial do programa, equipes completas, bairros
representativos das caractersticas socioeconmicas do municpio, certa heterogeneidade
em relao aos convnios de tal forma que no fossem apenas SUS dependentes, recebendo
visitas domiciliares regulares h pelo menos 05 anos, possibilitando opinar sobre o impacto
das visitas em suas vidas.
Em funo disso, foram escolhidos a regio de cobertura do PSFs So Dimas e
Brasil. O PSF Pinheirinho tambm foi escolhido pela sua localizao estratgica, onde
haveria maior quantidade de usurios no dependentes do SUS, que poderiam fazer um
contraponto e permitir novos olhares questo da Visita Domiciliar.
Foram estudadas as atividades de VD desenvolvidas pelas 5 equipes de Sade
da Famlia das 3 UBS escolhidas.

Bases metodolgicas

142

7.4.4- Locais de estudo

USF So Dimas: esta unidade est situada a aproximadamente 5 km do centro
da cidade. composta, em sua maioria, por populao de classe mdia baixa, com renda
familiar mensal de 2 salrios mnimos. A esta Unidade de Sade compete assistir 10.771
indivduos, abrangendo 2.897 famlias. A rea subdividida em 11 microreas contando
com 10 agentes comunitrios de sade, 2 mdicos, 3 enfermeiros, 3 tcnicas de
enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio 2 recepcionistas 1 auxiliar de servio.
No seu trabalho assistencial junto populao local, essa Unidade de Sade
oferece uma gama de servios: consultas mdicas, consultas de enfermagem, consultas
odontolgicas, vacinao, curativos, injees, verificao de sinais vitais e teste glicmico,
grupos educativos - 12 grupos de reeducao alimentar para HAS e diabetes realizado
pela nutricionista com os ACS, de gestantes, com psiclogos, sade bucal, atividades
fsicas para adultos, atividades fsicas para adolescentes, preveno DST /fazendo arte,
vivencias com a 3a idade, mulheres para preveno e auto exame de mamas, pacientes
portadores de verminose e grupo de reeducao alimentar com adolescentes.
USF Pinheirinho
Esta unidade central, localizada ao lado do ambulatrio de especialidades,
composta em sua maioria por populao de classe mdia, com mdia salarial por famlia de
3 salrios mnimos. A ela compete assistir 4391 indivduos, abrangendo 1.100 famlias.
Tem uma equipe, composta por 6 ACS, 3 mdicos, 3 enfermeiras, 2 dentistas, 3
tcnicas de enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio, 2 recepcionistas, 2 agentes
administrativos.
Possui 9 grupos educativos com 243 participantes grupo quinzenal de
reeducao alimentar para HAS e diabetes, realizado pela nutricionista e ACSs, de
gestantes - mensal, grupo com psiclogo (suporte psicolgico para melhorar interao
entre pais e filhos), de educao em sade bucal, de atividades fsicas para idosos e
adolescentes e parceria com creche odonto bebe.

Bases metodolgicas

143

USF Jardim Brasil:

Unidade distante 6 km em relao ao centro da cidade, composta em sua
maioria por populao de classe mdia baixa, com mdia salarial por famlia de 2 salrios
mnimos. A esta unidade de sade compete assistir 5.585 indivduos, abrangendo 1.396
famlias. A rea subdividida em 6 microreas, tendo cada ACS uma delas sob sua
responsabilidade.
A equipe composta por 6 ACS, 3 mdicos, 2 enfermeiras, 1 dentista, 3
tcnicas de enfermagem, 1 auxiliar de consultrio dentrio, 2 recepcionistas, 2 residentes de
sade da famlia.
Desenvolve 6 grupos de educao em sade com 168 participantes: reeducao
alimentar para HAS e diabetes, realizado pela nutricionista e ACSs, de gestantes
quinzenal, com psiclogo (acolhimento/usurios), educao em sade bucal, atividades
fsicas para idosos e adolescentes e parceria com creche odonto bebe.

7.4.5- Sujeitos da Pesquisa

Constituram-se em sujeitos da investigao - participantes da gesto local do
PSF local - Secretria Municipal de Sade e Coordenadores do programa do municpio,
componentes das 5 equipes de sade da famlia das 3 USF estudadas, ACS enfermeiros e
mdicos, assim como membros das famlias assistidas pelo programa.
Critrios para escolha das Famlias
Entrevistamos famlias adscritas s equipes de USF selecionadas, que estavam
recebendo regularmente visitas domiciliares dos ACS. Um conjunto de familiares pertencia
a famlias onde havia portador de doena crnica (diabetes/hipertenso), cujas patologias
no se encontravam bem controladas. Essa escolha se baseou na considerao de que
pacientes com a doena no compensada apresentam maior risco sade, sendo assim,
demandariam uma visita mais cuidadosa, no sentido de captar suas necessidades e
construir, com paciente e famlia, estratgias de cuidado e ampliao de autonomia, em
Bases metodolgicas

144

contraposio ao conjunto de portadores de doena crnica compensada, que estariam

recebendo visitas de carter mais rotineiro. Alm disso, investigamos tambm algumas
famlias que tinham relutncia em aderir ao PSF e abordamos, em menor nmero, famlias
com acamados.
Como tcnicas de coleta dos dados utilizaram-se entrevista individual semiestruturada, entrevistas em grupo e observao participante.
Tipos de visitas domiciliares utilizadas para coleta de dados:
Acompanhamento de VD de rotina das ACSs a famlias cadastradas da rea
de cobertura das USF: 30 observaes e entrevistas com membros das
famlias nas 3 USF.
Acompanhamento de VD a portadores de doenas crnicas

no

compensadas - foram realizadas 10 observaes e entrevistas em cada campo

(So Dimas, Pinheirinho, Brasil), num total de 30 obs/entrevistas.
Acompanhamento de VD a famlias de portadores de doenas crnicas com
dificuldades de adeso ao PSF - 8 obs/entrevistas na rea da USF Pinheirinho.
Acompanhamento de VDs realizadas pelos outros profissionais das equipes
(mdicos, enfermeiros, dentistas e auxiliares de enfermagem).
Alm das visitas, foram realizadas tambm entrevistas com a gestora municipal
de sade e os 3 membros do conselho gestor do PSF; 11 entrevistas com mdicos (5) e
enfermeiros (6) e, com os ACS, houve dois momentos de entrevistas coletivas, nos quais
participaram 8 ACS em cada uma.

Bases metodolgicas

145

7.5- A trajetria metodolgica

7.5.1- O sistema de coleta de dados / procedimentos para registro de dados
Foi realizado contato prvio com cada equipe selecionada, apresentando os
propsitos e a metodologia do estudo. Foi constatada, nessa oportunidade, que havia
abertura e um significativo nvel de interesse dessas pessoas frente proposta de trabalho.
Como tcnica de coleta dos dados utilizou-se entrevista individual semiestruturada, entrevistas em grupo e observao participante. As entrevistas foram realizadas
com gestores e membros da coordenao tcnica do PSF no nvel municipal, buscando
compreender o contexto em que vem se desenvolvendo o programa. Para sua realizao, foi
utilizado um roteiro, conforme apndice A.
A coleta de dados junto aos membros das equipes de sade da famlia enfermeiros e mdicos se deu por meio de entrevistas e, junto aos ACS, foi realizada
igualmente atravs de entrevistas em grupos e observao. A abordagem de componentes
de famlias assistidas pelo Programa foi por meio de observao e entrevistas.
Foi feito um dirio de campo para registrar os dados observados. Nesse dirio,
foram registrados os acontecimentos observados nas situaes dirias e, mais
especificamente, nas situaes assistenciais que ocorriam com a participao de membros
da equipe e membros da famlia no espao domiciliar. O modelo de registros encontra-se
apresentado no apndice F.
As entrevistas, foram gravadas em fitas de udio, e transcritas integralmente, o
mais breve possvel, aps os encontros.
O dirio de campo guardou registros daquilo que foi visto e ouvido, respostas
para determinadas perguntas e atitudes ou prticas atravs de notas condensadas ou
ampliadas, incluindo palavras e frases. Seguindo as orientaes de Spradley, mesmo
utilizando o recurso da gravao das entrevistas, procurou-se fazer sempre um registro
condensado daquilo que ocorrera, ou seja, do que foi dito com maior nfase ou emoo, e
tambm a descrio dos aspectos ligados ao contexto em que se deu o encontro. As notas
Bases metodolgicas

146

ampliadas representaram uma expanso da verso condensada. Foram registrados tambm,

nesse dirio, as impresses, os sentimentos e as percepes da pesquisadora, configuradas
como notas da pesquisa. Os insights e inferncias terico-metodolgicas constituram as
notas tericas. Foram usados cdigos numricos e letras para identificar as falas e as
atitudes com as respectivas pessoas, preservando o anonimato destas no sistema de registro.

7.5.2- Os instrumentos utilizados

No trabalho de observao direta, foi utilizado um roteiro que apontava
aspectos gerais que deveriam merecer importante ateno no cenrio assistencial,
apresentado na ntegra, no apndice E. Esses aspectos estavam ligados organizao geral
do contexto assistencial e da prpria visita domiciliar; forma de insero da equipe de
PSF e da famlia na situao assistencial: as manifestaes verbais e no verbais de
familiaridade, os vnculos existentes, as necessidades de sade, as expectativas em relao
sua sade, o modo de andar a vida.
Esse roteiro foi muito til, principalmente nos primeiros contatos no domiclio.
medida que foi necessrio aprofundar o olhar sobre certos aspectos da realidade, algumas
questes sofreram refinamento nas observaes, incorporando novos aspectos e sugerindo o
retraimento de outros.
Enquanto o trabalho de campo avanava e exigia um olhar mais direcionado
para a realidade em pauta, lancei mo das entrevistas semi-estruturadas no sentido de
enfocar, com maior profundidade, aquelas questes que se mostravam relevantes para o
estudo. As questes norteadoras que direcionaram essas entrevistas encontram-se descritas
no roteiro.
Estes instrumentos (dirio de campo, roteiro de entrevista, roteiro de
observao e registro) foram, sem dvida, muito importantes no sentido de nortear minhas
observaes e os dilogos que ocorreram no campo. Todavia, a flexibilizao dos roteiros
mostrou-se fundamental para a ampliao ou delimitao do olhar sobre a temtica em
estudo.
Bases metodolgicas

147

7.5.3- As etapas de observao e de analise dos dados

Adaptado ao modelo proposto por Spradley (1980), o trabalho de observao
desenvolveu-se em trs nveis, quais sejam: observaes descritivas, focadas e seletivas.
Tal trabalho tambm ocorreu de modo intercalado com o processo de anlise na seguinte
ordem: anlise de domnios, anlise componencial, e anlise temtica. Esse processo sofreu
um progressivo refinamento e aprofundamento do olhar sobre a situao assistencial no
trabalho da equipe PSF junto s famlias. Em todas as etapas, a anlise dos dados ocorreu
simultaneamente observao, como mostra o diagrama 1.

Bases metodolgicas

148

Diagrama 1- Trajetria metodolgica de coleta e anlise dos dados

Observaes
Descritivas

Observao do contexto assistencial na USF e na comunidade: identificao

dos recursos sociais e de sade Realizao de um grand - tour no cenrio de
estudo - Registro
Observao da situao de assistncia no domiclio das famlias, atravs do
acompanhamento dos membros da equipe em seu trabalho junto s famlias nos

Observaes
Focadas

domiclios Registro Realizadas Observaes Descritivas.

Anlise dos principais categorias emergentes na primeira etapa de observao
anlise de domnios;
Observados determinados aspectos relacionados aos domnios emergentes nas
etapas anteriores que apresentaram relevncia em relao a temtica do estudo
e, por isso, necessitavam ser submetidos s observaes focadas. Para isso
acompanhei o trabalho dos ACS junto a determinadas famlias nos domiclios.
Registro sob a forma de notas condensadas, ampliadas posteriormente.
Refinamentos da anlise de domnios iniciada nas etapas anteriores, buscando
Observaes
Seletivas

identificar, com maior definio, os domnios gerais e seus termos cobertos e

termos includos.
A anlise acima subsidiou a formulao das questes norteadoras para as
entrevistas com os membros da equipe de PSF, procurando clarear, ampliar e
aprofundar os significados sentidos nos domnios identificados anteriormente.
Entrevistas com os membros de equipes PSF,
Anlise dos dados obtidos nas entrevistas com a equipe organizando - os em
subcategorias subsdios para formular questes aos familiares
Entrevistas com as famlias selecionadas.
Organizao dos dados obtidos nas entrevistas com as famlias re-visitao de
todos os dados, buscando identificar as similaridades dos elementos nas
subcategorias, extraindo os princpios recorrentes nos elementos contidos nos
domnios gerais - anlise temtica.
Bases metodolgicas

149

Como foi apresentado nesse diagrama, as falas oriundas da observao

descritiva, em que procurei reconhecer a situao e o contexto scio-cultural do estudo,
foram submetidos anlise de categorias, ou seja, procurei identificar os grandes
domnios de significados que se manifestaram nessa primeira etapa, sem poder visualizar,
ainda

claramente,

as

interconexes

possveis.

partir

dessa

anlise

inicial,

emergiram as questes norteadoras que direcionaram o foco da etapa seguinte, revelando

quais eram os aspectos que se deveria manter sob a perspectiva de uma observao focada,
voltando o olhar para a situao assistencial propriamente dita. Transitando entre um nvel
de

complexidade

aprofundamento

cada

vez

maior,

cheguei

questes

norteadoras que exigiam uma viso mais seletiva sobre alguns aspectos que estavam se
revelando cada vez mais importantes no decorrer desse processo. Para isso recorri tcnica
de entrevistas semi - estruturadas com os gestores, equipes PSF e, com determinadas
famlias. Emergiu, nessa fase do trabalho, um grande volume de dados com revelaes
importantes,

que

confirmavam

ou

refutavam

as

percepes

anteriores.

Esse olhar retrospectivo sobre o processo permitiu coloc-lo sob uma perspectiva mais
global

e,

ao

mesmo

tempo,

sintetiz-lo.

Isso

tambm

tornou

possvel

revalidao dos achados, apontando para possveis necessidades de voltar a campo, a fim
de complementar ou clarear determinadas informaes. Essa viso mais conjunta da
realidade estudada, sob o foco da investigao, possibilitou a identificao dos principais
padres recorrentes atravs da percepo das interconexes presentes entre as
subcategorias, observando um grau de generalidade nos seus elementos constituintes.
Assim foi possvel chegar aos temas universais, vindo a gerar as formulaes tericas do
estudo.
Etapas do trabalho de campo:
As duas primeiras etapas da observao, quais sejam a observao descritiva e a
focada, foram realizadas em um perodo de doze meses, correspondendo ao perodo de
maio a novembro de 2004 e fev a jun de 2005. Posteriormente, o momento de observao
seletiva, no qual realizei as entrevistas com os integrantes da equipe de PSF e membros de
determinadas famlias, se estendem de fevereiro a setembro de 2005. Houve a necessidade
de retorno ao campo em 2006 para refinamento das observaes e a realizao entrevistas
Bases metodolgicas

150

grupais com as ACS. A minha permanncia efetiva junto aos usurios totalizou um perodo
de 20 meses, contando com algumas interrupes que corresponderam ao tempo reservado
anlise dos dados.
A primeira etapa caracterizada pela observao descritiva constitui-se de
um olhar generalizado ou no direcionado sobre a situao social mais ampla, em que se
encontra inserido o servio de sade. A observao voltou-se, nesse momento, para a
comunidade de modo geral e, tambm, para a insero do servio e da prpria equipe PSF
nesse ambiente de cuidado. Era necessrio, inicialmente, que se reconhecesse o contexto
scio econmico-cultural local e, por outro lado, foi preciso que eu me apresentasse
comunidade e tambm apresentasse as finalidades da minha presena entre aquelas pessoas.
Fui me aproximando, cautelosamente, da realidade que desejava observar;
passo a passo, procurava interagir, cada vez mais, com os membros da equipe de PSF e
com as pessoas da comunidade escolhida. Vale destacar que fiz a apresentao do projeto
de pesquisa para cada USF em que atuei e para qual apresentei as principais indagaes do
estudo. Fui argida pelas equipes sobre esse foco (VDs) e, quando apresentava nfase na
autonomia, verificava que era um conceito de difcil compreenso, o que pude comprovar
posteriormente, ao trmino do estudo.
Iniciei ento, o grand-tour de observaes, assim denominado por Spradley
(1980); parti para uma convivncia intensa com a dinmica de trabalho da equipe de PSF e
com a vida da comunidade em geral. Procurei aproximar-me dos membros da equipe
durante o desenvolvimento de suas atividades na Unidade de Sade, conheci sua planta
fsica, seus equipamentos, programas, atividades intra e extra muros, modelos de
atendimento, de registros, sistema de agendamentos, rotinas e aes das visitas
domiciliares, implantao desse servio na comunidade, participei de reunies de trabalho,
de encontros com os grupos de trabalho na comunidade, contatos informais com clientes na
sala de espera e com os membros das equipes na hora do caf. As equipes mostraram-se
extremamente receptivas ao trabalho e, num jogo cooperativo, logo se encarregaram de me
apresentar detalhadamente a comunidade, com seus recursos, suas caractersticas e
dificuldades, a organizao territorial da assistncia, as caractersticas de cada micro-rea e,
tambm o seu diagnstico de sade.
Bases metodolgicas

151

Tratava-se, ainda, de uma aproximao geral com a equipe e com as famlias,

pois os contatos pessoais passaram a ocorrer com maior proximidade quando, em um
momento posterior, acompanhei individualmente o trabalho assistencial de cada um de seus
membros. Eu procurava absorver ao mximo todo tipo de informaes que se apresentavam
no cenrio assistencial. Nesse sentido, procuramos entender como cada equipe organizava o
seu trabalho e as relaes que ali ocorriam.
Com o intuito de conhecer como ocorriam as visitas realizadas rotineiramente
pelas agentes comunitrias, acompanhei-as, nos trs campos de estudo, durante suas visitas
dirias: entrega de avisos, entrega de resultados de exames, visita a recm-nascidos, visita
gestantes, visitas acamados, visita hipertensos e diabticos, visitas de rotina, visitas de
VE (dengue), visitas grupos de risco especficos. Isso ocorreu em diferentes dias da
semana e tambm em diferentes perodos, matutino e vespertino. O nmero de famlias
acompanhadas nessa fase de observao variou conforme a necessidade de aprofundamento
das observaes, sendo que, praticamente, acompanhei de dois a trs perodos com cada
agente, percorrendo toda sua rea de cobertura. Quando a situao assistencial observada
revelava fatos interessantes, registrava no dirio de campo e combinava com a famlia meu
retorno posterior.
As observaes foram centradas no dizer e no fazer das famlias e dos membros
da equipe de PSF, na maneira como interagiam nas situaes assistenciais, o que mais
valorizavam em suas aes, como viam aquele momento de encontro, como
hierarquizavam, consideravam e aplicavam os saberes sobre os cuidados de sade, como
relatavam o antes e o depois que estas visitas passaram a ocorrer, como consideravam e
valorizavam as aes e os sentimentos que se manifestavam nas palavras e nas atitudes
tanto por parte das famlias, como por parte dos ACS. No contexto do domiclio, minha
ateno voltou-se, com maior cuidado, para tudo aquilo que pudesse sinalizar o sentir-se
vontade, ser respeitado, comunicar-se, expressar-se estar satisfeito, ou no, com a
presena dos ACSs no domiclio, bem como, os demais membros da equipe. Na verdade,
tudo era observado.

Bases metodolgicas

152

O posicionamento profissional em relao a questes que exigiam um

encaminhamento mais urgente e, reconhecidamente, necessrio pela famlia. Procurava
observar como a ACS era recebida, muitas vezes com festa, s vezes indiferente e, no
raras vezes, no porto ou na entrada da casa. Eu procurava captar, de modo capilar, em que
momento assistencial aconteciam s trocas e interaes necessrias, como a famlia se
posicionava, como recebia o ACS, o que perguntava, como recebia a informao do agente,
como se estabelecia o vnculo. Procurava identificar quem assumia a interlocuo, suas
atitudes e dos outros membros tambm.
Em um momento posterior a esse encontro, de modo particular, procurava saber
como a famlia vinha percebendo essa dinmica, como se sentiam, o que mudou, como era
sua vida antes e aps a implantao desse modelo que os acompanha to de perto. Nessa
oportunidade, os membros da famlia discorriam, longamente, sobre suas dificuldades,
ansiedades, expectativas em relao ao servio de sade e ao modo geral de andar a vida.
Esta foi, para mim, uma fase de vivncias muito ricas, tanto na dimenso do
estudo quanto no plano pessoal. A minha aproximao com as famlias e com a vida
cotidiana da comunidade foi muito rica. Tive o cuidado de ingressar em seus domiclios
atravs da apresentao de uma pessoa conhecida e confivel (ACS), ou seja, minha
presena no domiclio sempre foi acompanhada inicialmente por algum integrante da
equipe que j tinha certa aproximao com a famlia. Ainda assim, solicitava o
consentimento formal para adentrar o espao do domiclio. Aps as apresentaes pessoais,
discorria sobre a finalidade da minha presena ali, naquele momento, evidenciando os
objetivos

do estudo, de maneira clara e objetiva para que os membros participantes

pudessem, em seus respectivos nveis de entendimento, compreender minha presena

naquele recinto.
No anexo II descreve-se, o incio da insero no campo, e no cotidiano das
equipes e das famlias.
No segundo momento do trabalho, voltado observao focada, debrucei o
olhar sobre a situao assistencial propriamente dita. Nessa oportunidade, acompanhei
todos os ACS nas visitas domiciliares, individualmente. Do primeiro plano de anlise,
partindo dos domnios identificados, emergiu a reflexes dando forma s questes
norteadoras que direcionam o foco das observaes da segunda etapa.
Bases metodolgicas

153

As observaes foram centradas no dizer e no fazer dos membros da equipe de

PSF, nas maneiras como interagiam com as famlias naquela situao assistencial, o que
mais valorizavam em suas aes e como consideravam e aplicavam os saberes sobre os
cuidados de sade.
Os dados observados foram registrados em dirio de campo, sob a forma de
notas condensadas, realizadas concomitantemente com a observao, destacando os
aspectos mais significativos, que auxiliassem a redigir as notas ampliadas.
Em um primeiro momento, foi realizada uma leitura exaustiva de todos os
dados. Foi quando procurei assinalar todos aqueles termos e expresses que pudessem ter
alguma relao entre si e tambm, com os padres gerais. Uma segunda leitura teve como
objetivo destacar as passagens assinaladas, agregando-lhes os elementos significativos do
contexto que se revelavam importantes, no sentido de detectar aspectos similares em
relao a outros. Todas essas passagens foram recortadas do dirio de campo e compuseram
um quadro especfico em que procurei visualizar as mincias, as ramificaes de cada
passagem em relao a si mesma e, tambm, frente ao conjunto.
Numa terceira etapa optei por entrevistar famlias que convivessem com um ou
mais membros portadores de doena crnica (diabetes ou hipertenso), uma vez que os
prprios dados, no seu conjunto, foram sinalizando a necessidade de aprofundar o nvel de
detalhamento. As questes que se colocavam com mais firmeza eram as seguintes: H
diferenas nas VDs em famlias com portadores de doenas crnicas? AS VDs nesses
casos vo alm da visita rotineira? Muda o discurso? Muda a peridiocidade? H mudana
de atitude da famlia? Elas so mais acentuadas onde h portador de doena crnica? Se o
paciente especial, h maleabilidade na equipe para trabalhar com eles? Como os ACS se
posicionam? O discurso muda? possvel fazer um recorte da autonomia com a patologia?
Essas entrevistas foram conduzidas por questes norteadoras originadas no
contexto das reflexes anteriores e no conjunto da anlise desenvolvida ao longo desse
processo.

Bases metodolgicas

154

De modo similar ao tratamento analtico dispensado aos dados anteriores, esses

dados tambm foram classificados, sendo incorporados aos padres gerais, aglutinando e
definindo mais claramente os significados, ressaltando os temas emergentes. Para o exame
de todos esses elementos, no contexto do seu conjunto, dividimos a apresentao dos dados
em dois momentos.
Num primeiro momento determinamos as categorias operacionais Funo,
Freqncia e Papel do ACS, para analisarmos o objeto VD; e num segundo momento
partimos das categorias analticas, necessidades de sade e autonomia, onde verificamos as
representaes de famlia e equipes sobre elas.

Bases metodolgicas

155

8- RESULTADOS E
DISCUSSO:
a visita domiciliar pela voz das
famlias, equipes de sude e gestores

157

No presente captulo sero enfocadas as contribuies das famlias, dos

integrantes das equipes de sade e dos gestores, sobre o espao assistencial da visita
domiciliar. Traremos as anlises que emergiram das observaes participantes e das
entrevistas, as categorias que as constituem e as unidades de significado que as
substanciam. As unidades de significado foram compostas partir de um intenso trabalho
de descarte de complementos e sucessivas snteses, efetuadas para emergir a essncia dos
dados obtidos. Vrios enunciados das unidades de significado resultaram da agregao das
declaraes de mais de um entrevistado, procedimento efetuado quando os contedos
demonstraram equivalncia.
Inicialmente, trabalharemos com as categorias definidas na constituio do
objeto Visita Domiciliar: Funo, Freqncia/Periodicidade, Papel do ACS.
Posteriormente, a partir das categorias analticas Necessidades de Sade e
Autonomia, analisaremos as representaes de famlias e membros das equipes sobre sade
e necessidades de sade, e sobre a potencia da VD para capt-las e para promover a
autonomia dos usurios.
Vale destacar que a anlise de domnios, desencadeada aps a realizao da
observao descritiva, revelou a existncia de padres que se mostraram significativos no
contexto assistencial.
Dentre os padres gerais que dizem respeito qualidade do processo
interativo que pretendido no contexto das visitas domiciliares, revelaram-se importantes:
a ateno, a confiana, a dedicao e responsabilidade.
Esses domnios emergiram da reflexo do primeiro plano de anlise descrito no
anexo II (pg. 222).

Resultados e discusso

159

8.1- A VD propriamente dita

Apresentamos, a seguir, a viso dos usurios e familiares dos agentes
comunitrios de sade, mdicos e enfermeiros bem como dos gestores, com relao visita
domiciliar propriamente dita.

8.1.1- Funo da VD
Unidades de Significado
Famlias
Tira dvidas da gente, trouxe ensinamento, conhecimento.
muito bom, a gente fala realmente tudo o que precisa, no s
aquela coisa rpida da consulta. Depois eles esto vendo os nossos
problemas.
As

visitas so excelentes trazem ganhos sim, pois uma

tranqilidade saber que algum se preocupa, que pode agilizar as

nossas necessidades que nos ouve com regularidade, que
independente dos nossos problemas est do nosso lado.
Eu

gosto

das

visitas

elas

animam,

reforam

nossos

conhecimentos, corrigem as coisas que esto tortas.

As visitas so sempre bem vindas, alegra. Mudana? No trouxe,
no, mas eu gosto de receb-las.
bom. Gosto muito.
o que vale nesse programa porque a consulta com o mdico
piorou
timo. Por qu? Porque sempre tem o que acrescentar.
um momento para parar e pensar um pouco na gente, bom.

Resultados e discusso

160

Eu gosto de receber as visitas, mas no podemos tambm esperar

que ela v resolver tudo, tem que continuar batalhando para
conseguir.
A gente se sente cuidada, amparada.
Olha uma ateno especial, no d para falar que no porque .
Ento tudo qu se preocupa com a gente, com a nossa sade a gente
tem que valorizar por mim ta timo.
Traz conforto, segurana estmulo.
Tira a solido que ficar doente.
A gente pensa antes de tomar o remdio e de sair comendo.
bom receb-los. Eles conversam, ficou ruim agora que eles no
podem mais marcar consultas a no resolve tanto.
bom porque elas chamam para participar das atividades da
unidade. s vezes so eles, s vezes as enfermeiras e os outros
profissionais que fazem as reunies, os encontros, tem at
exerccio....

Mdicos e Enfermeiras
As visitas so essenciais para definir nossas aes dentro a USF, elas
norteiam a assistncia.
Torna mais fcil um planejamento de aes de enfermagem de acordo
com condies observadas no domiclio.
Traz a realidade. Quer coisa melhor do que lidar com os fatos reais.
Acho que a VD tima, estabelece vnculos, amizades, confiana o
usurio com o tempo conta muita coisa no domiclio que no contaria
em outro lugar- alm disso, s de olhar para ele ( familiar) a gente j
percebe se a famlia vai ou no fazer o que voc indicou. Pena que ns
no temos tempo para fazer muita VD pois uma atividade demorada.
Em relao ao vnculo, amizade e relacionamento com o servio a
visita tudo.
As pessoas so mais sinceras no domiclio. Ela tem mais liberdade
para se expor.

Resultados e discusso

161

ACS
Na casa da pessoa ela trata a gente como amiga, parceira ento a
abertura dos problemas, sentimentos muito maior.
A gente v exatamente como ocorrem as coisas, ento no tem jeito de
ter distoro, por exemplo: a caso da dengue, no tem como no ver se
esto evitando os entulhos, arrumando os vasos, porque a gente esta l
todo ms.
Tm mais liberdade, conta mais as coisas.
Forma um vnculo que sem a VD no teria jeito de estabelecer.
A nica coisa ruim que s vezes a famlia no est em casa, ou
dormindo, essa coisa de no acertar o horrio dificulta a abordagem
prejudicando a VD.

Verificamos nessas famlias um olhar favorvel em relao s VDs, referindo

quanto a sentirem-se amparadas, cuidadas. Vale notar que praticamente todas as falas
ressaltaram o lado afetuoso da relao. A VD, na viso dos familiares/usurios, vista
como uma ateno especial que favorece o acesso a determinados servios ou como
disseram, agilizam nossas necessidades.
J, os mdicos e enfermeiras, alm do vnculo, consideram a VD como
norteadora das aes e capaz de captar a realidade. Os ACS tambm enxergam a abertura, a
sinceridade das famlias e o vnculo como grande contribuio da VD.
Sabemos que o PSF adota em sua matriz terica e operativa, o conceito
estratgico do vnculo como compromisso e co-responsabilidade, a ser estabelecido entre
profissionais da sade e os usurios. No s o PSF atribui ao vnculo esta posio
estratgica na Ateno Bsica. Campos (1997) defende que a noo de vnculo central
para a mudana do modelo de ateno; que o vnculo o que permite combinar autonomia
e responsabilidade profissionais . Para Merhy (1997, 2003) e Merhy & Franco (2003), o
acolhimento e a capacidade de estabelecer vnculo formam a argamassa da micropoltica do
processo de trabalho em sade. Tambm, revelam o modo como se produzem servios de

Resultados e discusso

162

sade. Para remodelar a assistncia sade requerida pelo PSF, as tecnologias leves, ou
tecnologias de relao, devem governar o processo de trabalho, mesmo que tambm se
utilizem outras tecnologias. Para esses autores, essa seria a forma de transformar o trabalho
mdico centrado em um modelo usurio centrado.
Tal a importncia desse conceito que, em 2004, o Ministrio da Sade
publicou os resultados de uma ampla pesquisa, desenvolvida em 2002, avaliando o PSF e
tambm a produo do vnculo. No relatrio Avaliao da implementao do Programa de
Sade da Famlia em dez grandes centros urbanos, ratificou-se que a constituio de
vnculos entre equipe e populao adscrita um dos principais objetivos do PSF e que o
vnculo tem um papel essencial na transformao do modelo assistencial na direo
desejada. A anlise do vnculo foi referida como tarefa complexa e de ordem
essencialmente qualitativa, que sofre influncia de inmeros fatores de natureza individual
e coletiva, dos grupos imersos em contextos sociais e geogrficos distintos, requerendo
proximidade, para se poder chegar a uma sntese sobre o seu estabelecimento (Ministrio
da Sade, 2002 b).
Nesse contato ntimo e contnuo, verificamos que as famlias esperam da equipe
uma relao de ajuda efetiva para a sua sade; esperam que os profissionais olhem para
aquilo que est sendo realmente problemtico em suas vidas e que, muitas vezes, no se
referem apenas a questes da sade.
s vezes, tem coisas que eu fico sem graa de falar e fico torcendo
para ela perguntar, mas ela (a ACS) tem muita casa para ir, nem
sempre tambm ela tem pacincia, afinal tambm gente como a gente,
cheia de problemas, se v a....... tambm separada e luta feito louca
para sustentar os filhos, mas para mim seria importante perguntar ou
conversar sobre outras coisas, alm da vacina, do exame......
(E voc no pergunta? ) s vezes eu pergunto, s vezes no. Outro dia
eu perguntei sobre umas coisas que ando sentindo diferente. Agora tem
outras coisas que se ela tocar no assunto eu falo, se no, no.
(Fam. PI )

Os usurios demandam uma relao especial, a qual deve passar por uma
interpretao. E, nesse sentido, as relaes estabelecidas, em alguns momentos, no
Resultados e discusso

163

conseguem ter esse alcance, deixando escapar a finalidade de construo de um vnculo

mais qualificado, que permita escuta e acolhimento das necessidades dos usurios.
Para que a VD seja significativa para a famlia, preciso que essa compreenda
porque ela ocorre , quem so e a quem representam as pessoas que batem sua porta. Em
um segundo momento, j num maior grau de aproximao com a equipe, a famlia precisa
ter clareza sobre o seu papel nesse processo, o que esperado dela e, tambm, deve ser
permitido que manifeste o que ela espera daqueles que a visitam.
Com relao aos profissionais (ACS, enfermeiros, mdicos e tcnicos de
enfermagem), ao serem questionados sobre as funes, vantagens e desvantagens das VDs,
responderam que a principal vantagem seria estar in loco, conhecendo a realidade
vivenciada pela famlia, facilitando o planejamento das aes e promovendo o vnculo
necessrio. De certa forma, os profissionais apontaram como uma das funes da visita a
identificao de necessidades de sade, uma vez que as informaes advindas dessa prtica
subsidiariam o planejamento das aes. J os ACS apontaram mais os aspectos de abertura,
de vnculo, de liberdade e, tambm, um certo controle: no tem como no ver.....
Como desvantagem, os ACS relataram a no disponibilidade da famlia para
receb-los algumas vezes, enquanto os mdicos e enfermeiras apontaram tambm o
tempo gasto. De certa forma, esses dados confirmam o estudo de Kawamoto et al (1995),
que encontrou como principais vantagens levar os conhecimentos para dentro do ambiente
familiar, caracterizado por condies peculiares de habitao e higiene, melhor
relacionamento do grupo familiar com o profissional de sade, por ser um encontro sigiloso
e menos formal, e mais tempo e liberdade para expor os mais variados problemas. E, como
principais desvantagens ou limitaes, o tempo gasto, o custo e a dificuldade em conciliar o
horrio das visitas com as atividades familiares.

Resultados e discusso

164

Chama a ateno, o fato dos ACS apontarem como desvantagem apenas o fato
da no disponibilidade da famlia e no terem valorizado o tempo dispendido. Talvez isso
se explique pela prpria atribuio que lhes dada: ir aos domiclios de sua rea de
abrangncia diariamente.
uma questo do tempo dedicado pelo trabalhador de sade s diferentes
funes. Em geral, quando h uma competio entre distintas tarefas, aquelas cuja demanda
maior e tm uma rotina estabelecida, tendem a representar a parte maior do investimento
do trabalhador.
Considerando as diferentes funes do agente, pode-se identificar um relativo
destaque daquelas relacionadas com a vigilncia sade na sua vertente mais
individualizada e clnica. Se, de um lado, esse um aspecto importante do trabalho, pela
sua potencialidade de identificar situaes de maior vulnerabilidade individual
(Mann et al., 1993), sabe-se que as aes baseadas em estratgias de grupo de risco tm um
impacto reduzido na qualidade de sade da populao (Rose 1988). Por outro lado, se a
promoo da sade representa uma modalidade de atuao promissora para melhorar a
qualidade de vida (Gentile, 1999; Buss, 2000), ela carrega em si uma srie de desafios.
Sendo um campo recente de atuao, o conhecimento e a prtica no esto sedimentados;
de outro, para se produzir resultados, h necessidade de articular aes para alm do campo
da assistncia sade, tecendo-se a rede das aes interssetoriais (Teixeira & Paim, 2000).
Definir as competncias e desenvolver os instrumentos de trabalho
correspondentes, exige prioridade. Dentre as atividades dos agentes, a do cadastramento
considerada como relativamente mais bem estabelecida do que o contedo das visitas
subseqentes (Silva, 2001). No entanto, mesmo para o cadastramento, alm da capacitao
do agente para levantar os dados preconizados atualmente pelo Programa, em nvel
nacional, h que se contar com uma observao apropriada das relaes interpessoais e uma
contribuio para a discusso com a equipe sobre as necessidades de sade das famlias.
Para as visitas posteriores, se o objetivo trabalhar com as famlias e a comunidade,
identificam-se hoje determinadas estratgias, como a valorizao do dilogo, a conversa
como instrumento de trabalho, e tambm do apoio social, nas suas vertentes de informao,
empoderamento e instrumental (Robertson & Minkler, 1994).
Resultados e discusso

165

Para as relaes sociais, os princpios da solidariedade e da cidadania so

marcos para o trabalho. No entanto, se possvel contar com objetivos gerais estabelecidos
para implantar uma oferta organizada de aes (Paim, 1995), h que se fazer
desdobramentos dos princpios para a atividade cotidiana, conformando o saber, os
instrumentos e as formas de atuar (Mendes-Gonalves, 1994) e preparando os sujeitos da
prtica.
A famlia , tradicionalmente, o local dos vnculos. A VD traz muitos vnculos
que so vistos como fator positivo tanto pelas as famlias quanto pela equipe. Ambas
reconhecem a existncia de vnculo quando questionados sobre a funo da VD (muitas
vezes, confundida com a prpria funo do PSF), assim como as mudanas advindas dessa
atividade:
Olha o que mudou nesses ltimos anos, a organizao, o pessoal
trata bem, fala tudo, explicam tudo. Da minha doena, continuo igual,
eu estou com mais informao, sei o que tem que fazer, fao, procuro
andar direito, tomo os remdios, mas voc sabe, ela t a, tem dia que a
gente passa bem, tem dia que no.....................Eu cuido assim. Agora o
difcil, o que no melhorou so os exames, a rapidez, isso no melhorou
nada.................Agora informao trouxe sim. fam SD 1
Trouxe mais convvio, mais amizades, mais sabedoria. Hoje eu sei
mais de mim, eu acho que to melhor, participo bem das atividades que
ajudam a esquecer um pouco a vida , ento a presso parece que fica
melhor. fam SD 2
Eu acho que s de saber aonde ir, como vir, quem vai atender, j
bom. s vezes demora, mas tanto as consultas com as moas como com
a Dra resolve, nunca mais fiquei sem remdio, isso mudou muito.
fam SD 3
Eu participo do grupo de ginstica e da nutrio ento assim que eu
controlo. Eu gosto, aprendo, passo umas boas horas e isso s
aconteceu porque eles (a equipe) planejaram. Acho que esse foi o
principal ganho oportunidade. fam SD 4

Resultados e discusso

166

Na verdade eu acho que poderia ter mais fita para a gente se

controlar mais. Para conseguir a glicemia uma luta cada 4 meses,
no d para controlar muito bem nesse sentido, mas eu sei bem mais do
que h 2 anos atrs quando eu ia pouco na unidade, hoje eu sei mais,
acho que foi isso que ajudou. Mais controlado do que antes? Acho que
t igual. fam SD 5
As enfermeiras e mdicas pegam muito no p so bem duras, isso
ajuda, bom. S assim que a gente acorda. fam SD 6
Eu cuido fechando a boca, mas isso eu j sabia, de novo, novo, no
acrescentou nada, s a equipe que a gente j conhece, um facilitador.
Sabe onde a gente mora, como a gente vive, as nossas dificuldades. Isso
bom . fam SD 7
gosto dos mdicos daqui, acho que isso faz a diferena. No resto
igual ento o que eu mudei em relao ao cuidado da hipertenso
vir s consultas, porque se perder as marcada voc fica 6 meses para
conseguir outra. fam PI 1
Eu acho que na VD eles (os ACS) fazem direito o trabalho. Vo na
casa, conhece, fica sabendo o que a gente come, toma, mas eles no
conseguem fazer as coisas acontecerem mais rpido na unidade ento a
gente fica s com uma parte boa, a outra no. Que no tem problema
muito srio foi timo, mas quem tem de verdade, no muda. Vou
levando. fam PI 2
gosto muito, gosta das visitas, acho bom, quando a coisa ta brava
mesmo eles do uma fora, acho que foi um grande avano em Amparo
isso. Para controlar? Eles falam tudo e l na unidade o mdico refora.
A gente fica mais preparada. fam PI 3

Mais convvio, mais amizades, mais sabedoria..., pode ser apreendido pelas
falas que o vnculo construdo percebido pela populao usuria e valorizado.
Apesar desse ganho imensurvel, deparamos com a seguinte observao de um
usurio: Para quem no tem problema muito srio foi timo, mas quem tem de verdade,
no muda... Essa fala nos remete a aspectos da falta de resolutividade do Programa ou da
sua insuficincia, para atender as reais necessidades.
Resultados e discusso

167

O que questionamos se necessria visita domiciliar rotineira, praticamente

mensal, para o estabelecimento do vnculo. O domiclio um espao com potncia para
reconstruir as bases da relao trabalhador usurio, da relao saber poder, enfim, para
a produo do cuidado, mas a realizao de visitas domiciliares compulsrias sem uma
indicao precisa, somente para cumprir a atribuio oficial, com o passar do tempo, alm
de no qualificar os vnculos, pode at desconstruir os j estabelecidos, reforando a
percepo de no resolutividade.
Verificamos que, para uma parcela das famlias entrevistadas, a indiferena em
relao funo da VD e comentrios sobre sua baixa eficcia se fizeram presentes nas
falas:
Eles so bons, amigos, bom porque passa para ver como estamos,
mais ateno, n, porque resolver nossos problemas mesmo difcil.
Fam. SD9
ACS tem que vir na casa, ajudar, tentar resolver, mas s vezes no
conseguem, fica na inteno, Por qu? Porque os problemas so
maiores que eles.... Fam SD 6
bom, acompanha, no fao questo, tanto faz, se for para o bem,
tudo bem, se para vocs ta bom para mim tambm. fam PI 7
At agora no acrescentou nada no, mas acho interessante, acho
bom que eles venham, eu gosto, mas

ganho ainda no trouxe.

fam PI 8
Olha, vem pergunta tudo, mas eu acho que precisava de alguma coisa
mais, no sei explicar... fam Br 4.

Nesse conjunto de dados, podemos verificar que os usurios evidenciam a falta

de objetivos assistenciais, o que leva, muitas vezes, baixa resolutividade da ao.
As famlias desejam ser vistas na sade e na doena. Isso requer uma viso
integral e, ao mesmo tempo, multiforme da situao assistencial no domiclio. O foco
assistencial individualizado no satisfaz s famlias; elas desejam ser auxiliadas de maneira
mais contextualizada, compreendida dentro das relaes familiares.
Resultados e discusso

168

Uma vez reconhecido o trabalho de cada integrante do PSF, esclarecidas e

acordadas as estratgias, preciso passar ao contedo: partindo do eixo central que norteia
o processo de trabalho da equipe PSF junto s famlias na comunidade, pode ser construdo,
juntamente com a famlia, um plano de aes especfico que atenda as necessidades de
sade, assim compreendidas por ambas as partes.
Em relao ao contedo, possvel verificar que a lgica que impera em maior
intensidade a da produo da visita como procedimento e, em menor escala, a produo
de cuidado.
Na visita eu observo como a famlia est, se est tomando o remdio
de forma adequada, oriento, sempre tenho vrios avisos para entregar,
tem o controle da dengue que nessa poca do ano fica mais intenso,
muita coisa. (ACS).
Tem aumentado muito o nmero de famlias e a gente se angustia de
no estar indo com mais freqncia s casas. s vezes as visitas tm
que ser feitas rapidamente, seno o espaamento entre elas fica maior
ainda. (ACS).
Sabe, tem que ir mesmo que naquela casa, naquele dia, mesmo que
no tenha nada de novo acontecendo ou nenhuma funo especifica,
pois eles ficam esperando, j acostumaram com a nossa presena e ns
somos importantes (ACS).

As visitas so os braos, os olhos e os ouvidos do servio que se estendem at o

lugar onde vive o usurio. O trabalhador, ao realiz-la, busca expressar e concretizar em
aes, seus desejos e potenciais. Quantas surpresas! Quantos afetos! O que fazer com eles?
E o tensionamento gerado nesses encontros? A tenso do trabalhador no dele
propriamente, mas a tenso se configura pela proposta de um certo controle pblico do
espao privado. Os aspectos ticos se impem, como sigilo, respeito, mas, e o carter de
controle?
A ausncia de contedo das VDs tambm foi apontada pela equipe de sade
(mdicos e enfermeiras) quando questionada sobre o que estaria faltando nas VDs
regulares ou rotineiras.
Resultados e discusso

169

s vezes o objetivo do paciente um, o nosso outro. Falar a mesma

lngua nem sempre fcil ou rpido. Enf.
falta melhorar a organizao interna da equipe . Ns temos muita VD
para fazer mas de acamado no temos VD para os outros casos os
que demandam acompanhamento por ex, , e na verdade eles so a
maioria -Md
Discusso entre ns no apenas com o pessoal da Unicamp. A gente
tem que ter esse tempo, essa autonomia e o querer, seno no vamos
sair disso. Enf
Tem PSF que o projeto teraputico feito pelo: md + enfermeiro,
alguns s pelo enfermeiro e outros nem feito portanto a capacidade
de ao fica limitada. Enf
Falta avanar. Ainda no foi possvel aprimorar a VD feita
rotineiramente pelo agente. Ns tambm teramos que dar um salto de
qualidade tentando discutir mais os projetos teraputicos. So muitas
informaes e dados que se perdem, no deixa de ser um desperdcio.
Md

No encontro assistencial das visitas ocorre um dilogo aberto, esclarecedor,

porm parece haver divergncia quanto aos objetivos da equipe e dos usurios e o
contedo, fica a desejar. um processo de negociao que requer um maior nvel de
proximidade entre equipe e famlia, pautadas nas relaes de confiana asseguradas pela
competncia profissional e pelo senso tico.
A equipe necessita ser instrumentalizada para um trabalho complexo como
esse, em que a famlia representa uma unidade de cuidados que exercita sua autonomia no
decorrer do processo.
H um risco do PSF, embora alternativa crise do modelo tradicional de
ateno sade, oscilar entre o controle e a mudana, atuar no ncleo privativo da
sociedade, a famlia em sua casa, observando, escutando, registrando, alimentando dados
do sistema de informao, para identificar e vigiar grupos de risco, sem mdico e sem
doentes (Deleuze, 1992, p.225) e sem a mobilizao para a satisfao de necessidades e a
realizao do desejo das pessoas.

Resultados e discusso

170

Seria possvel re-inventar formas de acompanhar as famlias sem ficar to preso

a esse formato dos agentes comunitrios de sade visitarem mensalmente as casas? Outros
trabalhadores da equipe poderiam fazer a visita de acompanhamento quando vo ao
domicilio para realizar outras aes? Acreditamos que uma ao cooperativa pode inventar
outros conceitos e outras prticas.
A experincia prtica mostra ser desprovido de sentido obrigar o agente a
visitar, mensalmente, famlias que estejam em boas condies de sade, enquanto outras,
que se encontram em situao de maior vulnerabilidade e precisam de acompanhamento,
recebam o mesmo nmero de visitas, porque assim est definido nas diretrizes do
Programa.
O nmero de visitas dos agentes no uma deciso para ser tomada de forma
centralizada pelo Ministrio da Sade, nem mesmo pelas equipes centrais das secretarias
municipais de sade. Essa deciso compete equipe local, que conhece as famlias e deve
programar coletivamente as visitas.
Concordo com Pimenta (2006) quando ela comenta que, num pas continental
como o Brasil e com um sistema de sade que se prope a ser nico, definir estratgias para
mudana de modelo, para, de fato, alterar a produo de sade, significa tomar decises que
envolvam um grande nmero de atores polticos, implicados com o processo de mudana.
Percebemos, tambm, que o controle ocorre nas duas vias, ou seja, o fato de o
ACS ser um morador da comunidade facilita seu trnsito entre as famlias o agente sabe
o que a gente precisa porque vive aqui. Por outro lado, ele o profissional da equipe mais
"controlado" pela comunidade. Na maioria dos bairros, observa-se que a populao das
reas adscritas acompanha atentamente o desempenho dos ACS, se cumprem os horrios,
as rotinas, quando descansam, quando faltam ao trabalho.
Isso foi expresso por vrios agentes ao longo das observaes de campo:
Depois que passei a ser ACS no tive mais sossego, a comunidade me
procura em casa fora do expediente, nos finais de semana e at dentro
do nibus quando vou cidade. (ACS).

Resultados e discusso

171

O fato de sermos prximos, vizinhos faz com que alguns misturem as

coisas. At para ns difcil separar (ACS).

Mesmo no tendo sido objeto deste estudo, as VDs aos pacientes acamados,
foram objeto de algumas observaes devido sua grande demanda, sendo parte
significativa do volume de visitas diariamente realizadas pelos ACS.
Nas VDs para os acamados, algumas falas foram expressivas para entender
outras funes da VD e os significados que assumem:
Sabe, todo mundo gosta de ateno, gosta de saber que no esta s
nessa vida, ento quando eles vm (1x por ms) como se a gente
tivesse a certeza que no est s, tem algum que lembra da gente, que
sabe do sofrimento da gente, e isso que nos segura. Se no fosse isso
eu j tinha dado fim em tudo.
No d para passar sem eles. Como seria? No tenho condies para
levar.
A gente aprende como fazer a higiene, a alimentao, at curativo,
tudo explicado, muito bom.
Os ACS, as visitas em casa, para ns que temos familiares acamados,
tudo na vida; eles so mais amigos, companheiros que a prpria
famlia da gente que venho visitar uma vez no ms. Sem eles eu no sei
o que faria, pois dividimos um problema, que quem no vive no tem
noo do tamanho, duvido que os polticos tenham idia do que ter
algum assim, ter que cuidar, dia e noite, tm que ter estrutura, uma
pessoa s para fazer isso, como se a vida parasse... ento o servio
vem, apia, ajuda, orienta, solidrio. Agora se isso fosse delegado
para os hospitais, clnicas, etc, o governo falia de tanta gente nessa
situao-s nessa rua so dois, no bairro acho que so mais de 20
pessoas, j pensou?

Verificamos que, para os acamados e seus familiares, as visitas domiciliares so

extremamente significativas e representam parte do cuidado necessrio. Nesses casos, a VD
passa categoria de Atendimento Domiciliar, apresentando outra lgica e dinmica,
diferente das visitas rotineiras regularmente realizadas pelos agentes e que foram o objeto
central da pesquisa.
8.1.2- Freqncia da Visita Domiciliar
Resultados e discusso

172

Apresentamos, a seguir, a viso dos usurios e familiares, dos agentes

comunitrios de sade, mdicos e enfermeiros e dos gestores com relao questo da
freqncia/periodicidade da visita domiciliar.
Unidades de Significado
usurios
Quando vai comear atividades na unidade que interessa para ns,
elas vm avisar, timo, agora normalmente elas vem com bastante
freqncia.
bom que elas venham. Sabe que pode contar, uma ateno.
Vem sempre, eu acho que quase todo ms elas do uma passada. Pode
ficar desse jeito. Eu gosto.
Olha, ela vem assim de 40 em 40 dias. Se precisar, a gente chama ou
manda recado e elas vm antes, bom porque a gente ta sempre com
algum por perto.
Ela vem bastante, vem ver como a pessoa est se est tomando o
remdio, muito til estas visitas, eu gosto. Freqncia? Ah, elas
vem quando d, Acho que uma vez por ms mais ou menos, para
mim t bom, elas que sabem.
Desde que implantou o PSF no bairro, vieram as Acss e as visitas de
rotina e eu acho muito bom que venha. Elas to sempre trazendo e
levando as informaes, transmitindo as nossas necessidades.

ESF /Gestores
o nosso trabalho, acho interessante essa freqncia. (ACS).
Tem as fichas que temos que preencher e elas dependem das
informaes que trazemos. (ACS).
Se for ver bem, estamos sobrecarregados pois no damos conta de
cobrir todas as casas. Fica muita gente para trs, gente que voc volta
l depois de quase 50 dias.(ACS).
A VD feita pelos ACS est dada, e acredito que deva continuar assim
(enf).

Resultados e discusso

173

Acho que est correto eles irem mensalmente seno ocorre a quebra
do vnculo, da confiana (md)
Se o ACS pensar na lgica da dengue ele tem que ir uma vez no ms.
Essa a orientao , mesmo estando com bretau 0 , tem unidade que
por motivos de poucos funcionrios (frias, licena estipulam que as
famlias que no tem crianas, gestantes, menores de 1 ano, hipertensos
e diabticos, podem espaar mais - de 60 em 60 dias, tem outras
unidades que no, eles vo mesmo uma vez ao ms pelo menos em
todos as casas). Tem o mnimo que tem que cumprir que est como
funo do ACS (me parece que pelo menos 4 no ano). No geral aqui
em Amparo ela feita com periodicidade bem cumprida (gestor)

possvel verificar que no h um questionamento a respeito da periodiocidade

quase mensal das visitas. Apesar de acontecerem rotineiramente h mais de 10 anos, as
famlias no colocam sua freqncia em discusso. um evento esperado e previsvel.
Algumas famlias, por sua vez, expressaram certa indiferena frente ao carter
rotineiro da VD.
Eu fico direto em casa, para mim eles podem vir quantas vezes eles
quiserem, para mim no ligo, se quiser vir todo dia, ou toda semana,
tanto faz, eu no passeio, as filhas so ocupadas. fam Br.
Eles vem mais ou menos a cada 40 dias. Eles do boa assistncia.
Agora no fica nada combinado, quando eu vejo eles voltam.fam SD.
Tanto faz. Se para vocs ta bom para mim tambm. Elas conversam,
conversam, fazem o papel delas, mas eu acho que no muda nada
fam Pi.
Vem sempre, sempre que d, eles que sabem. A quando vem a gente
conta como passou, o que aconteceu. uma conversa. No comeo tinha
mais propsito agora mais conversa fam SD.

Resultados e discusso

174

Verificamos que a periodicidade das visitas no foi contratada entre equipe e

famlia e, tampouco, os objetivos da atividade.
As visitas realizadas meramente para cumprir prazos, apesar das famlias no
expressarem descontentamento, nem os ACSs e nem a prpria equipe questionarem a
compulsoriedade das mesmas, torna a presena dos ACSs um acontecimento repetitivo,
sem objetivos definidos, ou seja, uma convivncia social com pouco impacto positivo no
processo de cuidado sade. No h nenhum questionamento sobre a freqncia, objetivos
assistenciais, papel da famlia. Seria algo como: comeou assim, continua assim.
As equipes podem programar visitas para que haja uma maior apropriao em
relao s condies de vida dos usurios, um maior conhecimento das condies do
territrio. Mas isso muito diferente de, para cumprir uma diretriz do Ministrio,
determinar que todas as equipes tenham de fazer um certo nmero de visitas, independente
das necessidades dos usurios.
A grande maioria dos familiares entrevistados no questiona e so favorveis a
deixar como est. H uma minoria que percebe uma atitude interventiva e pouco
resolutiva e apresenta indiferena ou ento rejeio.
Elas chegam, conversam um pouco e j saem, elas tm muitas casas
para ir, o sol forte, elas no procuram perguntar outras coisas que
esto mexendo com a gente, fica s no tudo bem, no falte da consulta,
leva para vacinar... Na maioria das vezes anotam qualquer coisa e vo
embora. Elas no interferem, no tomam o tempo da gente. Fam Pi 11
No faz falta, porque eu j sei tudo o que elas vo falar, o que tem
que fazer, no traz novidade. Nada contra a pessoa, pelo contrrio,
um doce, mas no faz diferena. Fam. Br 2

H que se questionar se esse tipo de relacionamento vlido, uma vez que no

acrescenta, basicamente, elementos importantes construo de um processo comunicativo
efetivo entre famlia e equipe, especialmente no que se refere ao trabalho dos ACSs.
preciso atentar para o fato de que a perpetuao desse tipo de relao, no contexto das
polticas de sade, refora uma orientao assistencialista e no de construo de cidadania
e de autonomia dos sujeitos.

Resultados e discusso

175

Alm da funo e da periodicidade, outro aspecto abordado foi o papel do ACS,

uma vez que ele o principal ator na realizao das VDs.

8.1.3- O papel do Agente Comunitrio de Sade naVisita Domiciliar

"A gente tem a visita do agente comunitrio, que antes no tinha.
Agora a gente tem as agentes comunitrias que sempre t pensando em
nossos filhos, visitando nossa casa (...).
acho bom eles, eles vem avisar das consultas, dos remdios, trazem,
ganho s vezes a gente esquece de exame vem avisar. Todos meses
eles vem para ver. Ela pergunta se tem remdio, como ta tomando,
como ta a dieta se faz exerccio fsico. Se v que ta errado ela orienta,
pede para ir no posto para marcar consulta o duro ir to cedo pois
seno no consegue eu tomo captopril, hidroclorotiazida e tomo
tambm remdio para triglicrides Fam SD 14
Eles ajudam muito encaminham aceleram (...) explica a coisa,
uma maravilha- conversa muito com a gente- conversa - qq coisa pode
ir minha casa (...) - so boas demais. Fam SD. 12
"(...) Eu j conversei com B. [ACS] de novo, ela t sempre assim,
tratando a gente muito bem. Ela muito prestativa, se ela fala assim
'tal dia eu venho aqui dar a resposta sobre o posto e tal', sempre ele t
encaminhando a gente, dando a maior fora." Fam Pi 3.

Ao serem questionados sobre quem atua no domiclio, evocam prioritariamente

os ACS. Quando se referem equipe nomeiam mais especificamente a mdica (o) e as
enfermeiras. Num segundo momento, o dentista e a psicologia.
As famlias parecem conhecer o papel dos diferentes membros da equipe,
principalmente quando se trata da assistncia domiciliar. O papel do mdico na USF e
tambm, no domiclio, o mais reconhecido pelas famlias, devido, principalmente, ao
curativa.

Resultados e discusso

176

 tudo bom (as VDs, a equipe) , mas quando o mdico vem a tudo,
porque ele j vai adaptando os remdios, j pede os exames....... Fam.
acamada Pi
Eu gosto de ir unidade, especialmente quando vou passar em
consulta com a Dra porque acho que vai resolver meus problemas.
Fam SD 11
O papel das enfermeiras citado ambiguamente: s vezes como muito
resolutivas, envolvidas, eficazes, interessadas, atuantes, outras vezes,
como no resolutivas.
A Enf 1 vem aqui quando precisa. Quando ganhei o nen, ela veio,
orientou, explicou sobre as vacinas, sobre o leite, e s vezes ela vem ver
se est tudo bem, timo , n? (Fam SD em 15/02/2005)
A Enf 1 j veio uma vez (em casa alm do ACSs) Foi bom! Ela
conversou bastante. Foi na poca que minha cirurgia tinha dado
problemas e eu estava com muita dor. A ela veio, conversou, olhou, eu
gostei muito, d muita ateno. (Fam, SD em 22/02/2005).
A Enf do posto muito boa, importante porque ela mede a presso,
d os remdios, mas s vezes a gente precisa do mdico e s ela tem
agenda e o problema s o mdico que resolve, ento fica meio
complicado. (Fam. SD 12/02/2005).

O papel dos ACS bastante reconhecido, ele para as famlias a referncia da

equipe de PSF na assistncia domiciliar. Conforme Silva et al (2004) se referiram ao ACS,
como sendo elo - na medida em que serve como veculo de informaes - e lao - quando
consegue estabelecer um territrio comum onde os sujeitos e seus saberes interagem e
dialogam, sem que haja hierarquizao que desqualifique os saberes populares verificamos que consenso a aprovao das famlias em relao ao contato realizado
cotidianamente: So maravilhosas em todos os aspectos.
As ACS tm de vir na casa para ver como que est a sade das
pessoas. Para ver... l dentro, de verdade, como as coisas acontecem.
uma ateno muito especial que elas do para ns! (Fam SD)

Resultados e discusso

177

O fato de ser o ACS um membro da prpria comunidade, torna as fronteiras

entre ele e os outros habitantes muito mais porosas, criando expectativas e julgamentos
especficos e definindo posies e papis muito particulares. As referncias provenientes de
falas dos usurios e familiares da comunidade ao se reportarem ao trabalho do ACS,
traduzem o papel desempenhado pelos mesmos e a posio que ocupam nesse contexto.
Variam, desde uma analogia macia do ACS como algum prximo, semelhante, bem
amiga, camarada, at outras que privilegiam a sua posio de mediadores ou de
intermedirios entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sade: ele tem contato
com toda a equipe", " o facilitador". Na maioria das vezes, essas referncias so inscritas
em um julgamento positivo do seu trabalho, percebido como importante, por uma srie de
razes.
A primeira dessas razes relaciona-se com o fato bem concreto de que o ACS
facilita o acesso das pessoas aos servios mdicos, s aes desenvolvidas pela equipe de
sade da famlia. Trata-se de pessoas que moram no bairro, freqentam com assiduidade as
residncias dos moradores ou podem ser facilmente encontradas pelos mesmos, o que lhes
permite identificar problemas de sade ou ento agendar consultas:
"E antes, quando eu cheguei aqui (18 anos atrs), tinha um posto
mdico que a gente quase no ia, agora tem essa unidade que bem
utilizada pelos moradores do bairro; tem os agentes de sade que eu
acho muito legal, muito bom, que vai na casa da pessoa, n? Assim,
quando pode, marca o mdico pra gente, s vezes a gente t
trabalhando, no pode marcar, eles vo e marcam, muito bom isso".
Fam SD 16

Um outro aspecto importante ressaltado pelos usurios o carter srio, assduo

e relevante do ponto de vista biomdico, do trabalho dos agentes:
Eu acho bom. A agente de sade sempre passa em casa, v se as
vacinas esto em dia, eu acho timo atendimento. Fam. PI 6

A isso se somam vrias aes associadas figura do agente e relacionadas com

disponibilidade, acolhida, afeto e compreenso acerca das necessidades da comunidade.

Resultados e discusso

178

A F. uma maravilha, ela vai sempre l em casa (..) E o que eu acho

mais maravilhoso a ateno das pessoas com a gente. (..) F. muito
educada, muito atenciosa.Fam SD13

Porm, a vigilncia se faz presente:

Na minha casa, ele chega normalmente e pergunta se tem algum com
algum tipo de problema de sade. Fam Pin 4
(...) eles chegam e sempre pedem para ver a caixa de remdios e
pedem para gente falar exatamente como est tomando, depois contam
os comprimidos para ver se bate. Eu acho que tem muita gente que no
sabe tomar.... Fam Pin 7
Elas falam assim: vocs tm que contar quando algum est com
problema para a gente poder ajudar (...) confiem em ns (...) Fam.
SD 9

A equipe de sade tambm foi abordada em relao ao papel dos ACS:

O trabalho dos Acss direciona, identifica o profissional para as
pessoas. Elas j vm procurar direto o profissional, evita aquela coisa
de ficar perdido enf.
O trabalho do ACS primordial, na verdade ele elo entre famlia e
equipe. Enf.
A presena do ACS faz crescer o vinculo com os demais membros da
equipe porque ele traz o problema da famlia para ns, leva nas
reunies semanais md.
Quem divulga mesmo o PSF na comunidade o ACS, eles tambm
ajudam as pessoas a aceitarem e a entenderem o programa e o
andamento das atividades.

Segundo a equipe de sade, os ACS funcionam como intermedirios na

construo de vinculo entre equipe e usurios, alm de facilitarem acesso, captarem
informaes chaves, tornarem mais objetiva a procura do profissional desejado.

Resultados e discusso

179

Cabe lembrar que o agente comunitrio de sade tem como funo identificar
problemas, orientar, encaminhar e acompanhar a realizao dos procedimentos necessrios
proteo, promoo, recuperao e reabilitao da sade dos moradores de cada casa sob
sua responsabilidade (Brasil, 2001b).
Na prtica, isso implica em lidar com uma imensido de problemas, com vrias
determinaes e que muitas vezes exigem intervenes complexas.
Segundo as famlias, a equipe e, em especial, os ACS devem avaliar como
podem ajud-la. s vezes, o problema falta de emprego e renda ou, mesmo,

falta de

comida, enquanto outras vezes se trata de conseguir um exame ou uma cirurgia. Eles
esperam dos ACS disponibilidade e sensibilidade para saber o que importante para eles.
Olha para mim! Eu no consigo levantar do sof devido esse peso,
essa pele. So 147 KG. As ACS vm sempre para c, do apoio, a
mdica tambm procura vir sempre que d, mas o que eu preciso e
conseguir a cirurgia. Mas difcil, quem pobre e tem exame alterado,
difcil... Fam Pi 11.
A minha situao delicada, eu sei que sou o responsvel pelo meu
estado hoje (amputado) bebi, bebi, bebi, e no cuidei do resto. Perdi
tudo, famlia, sade, as pernas... Para mim esse programa bom, as
Acs so excelentes, mas no gosto que tenham d de mim. Se elas tm?
Eu acho que tem, sim, porque eu sou s e escravo. Escravo da minha
situao. Tem o apoio da vizinhana, mas s vezes so elas (as ACS)
que tomam as providencias para mim, tipo quando estou sem
mantimento nenhum... voc podia imaginar que isso o pessoal da
sade que tem que ver? Fam SD16.
Olha, eu preciso da cesta para poder por comida na mesa, isso que
eu preciso o resto a gente controla, mas tem que ter comida, porque
boca eu tenho muitas aqui... Fam SD 9

A seguir as falas dos prprios agentes analisando seu papel:

Resultados e discusso

180

Eles querem saber coisas, querem ateno. No basta bater na porta

e perguntar se tem um problema de sade, tem que sentar e conversar.
ACS 3
No, no pode (desistir). No, tem realmente pensar que... ele... se ele
deixar de continuar fazendo esse esforo, ele... ele no vai ter... um...
vamos dizer assim outro caminho, ele vai deixar de tomar seus
remdios, ele vai deixar de procurar a gente, n, e a pode ter uma
complicao e parar a num hospital e realmente se a gente no tiver...
vamos dizer essa capacidade de resolver esse problema, a gente seria...
como conden-lo... eu acho que a gente tem que lutar de qualquer
forma (...) ACS 12.
No, desistir, no! Porque, na verdade ele pode no t to consciente
assim do tamanho do problema dele, ento, voc sempre tenta. Isso
implica em entrar, sentar, conversar... ACS 7
tem que pensar que a ignorncia vai acabar levando a problemas
maiores, n? ACS9.
s vezes d um desnimo, pois a famlia no v a importncia do
familiar seguir a dieta, tomar os remdios, perder as consultas e eles
alm de no ajudar atrapalham, ento tem dia que voc fala: No
quero ir naquela casa, mas depois voc pensa bem... o nosso trabalho
no podemos desistir cada visita tem que valer a pena. ACS 4
muitas vezes o paciente no tem noo de gravidade do problema dele
(....) e esse paciente, ele vai ser um acamado amanh, ele vai ter
complicaes ele vai dar despesas muito maiores pro Estado, pra
famlia, vai sofrer muito mais. E voc vai ter muito mais dor de cabea
se voc no investir um pouquinho nesse paciente. ACS2

As ACS sentem-se implicadas com o que acontece no domiclio, sentem as

dores e ansiedades das famlias e as levam para a equipe. Nem sempre a resposta obtida vai
ao encontro das expectativas.
Nota-se que as expectativas depositadas em torno da participao dos ACS
inscrevem-se em um verdadeiro "fogo cruzado", onde necessidades, s vezes paradoxais, se
sobrepem. Assim, enquanto a comunidade traz uma demanda de tipo predominantemente
Resultados e discusso

181

pessoal, a equipe de sade espera do mesmo uma prtica mais tcnica e pedaggica.
Observa-se que a posio do ACS tanto mais difcil, porque hbrida e de mediao. A
responsabilizao que trazem para si facilmente perceptvel, como expressam as falas a
seguir:
Olha, a gente acaba assumindo tanto as dores e problemas que s
vezes a gente entra em parafuso. O bom que a equipe est sempre ali
para nos alertar destes fatos. ACS 13.
A inteno ser amigo, colaborador, mas ao mesmo tempo colocar
nossos limites. Eu sempre falo Programa de Sade da Famlia, o que
leva a muitos a acharem que somos realmente da famlia deles. Eu
brinco, mas s vezes eu acho que sou mesmo. Eu me apego tanto.
ACS 16.
A gente v tanta coisa e ao mesmo tempo vive isso tambm. Agora o
difcil a nossa relao dos acamados. Eu no consigo ir a campo
sem dar uma passadinha na casa de alguns deles para ver como
passaram. A gente lembra deles direto. ACS 9
Eu fico nervosa com tanta jovem sem opo, se drogando. O duro
que tenho adolescente l em casa e so os mesmos problemas. ACS 8
Os idosos ss e os que esto em situao de dependncia fazem a
gente refletir muito. muito triste e eu gosto de levar sempre uma
mensagem, um conforto. ACS 1
s vezes eu acho que o nosso trabalho uma extenso do nosso lar
porque tudo o que a gente faz profissionalmente, a gente acaba fazendo
tambm quando chega em casa. ACS 14

Destacou-se nas falas a posio que os ACSs ocupam no universo relacional

das famlias. Isso foi expresso vrias vezes quando, falando das estratgias para melhor
alcanar os seus objetivos em relao a mudanas de hbitos e comportamentos, os ACSs
comentaram sobre os nveis de aproximao necessrios junto s pessoas, resumindo assim
sua atuao: como se fossemos da famlia; somos antes de tudo, aquela pessoa que eles
podem contar sempre, um amigo fiel.

Resultados e discusso

182

Existe a questo da responsabilidade gerada pela adscrio de clientela

normatizada pelo programa, que tambm pode ser vista sob outro ngulo, quando os
profissionais apontam as normas e diretrizes do PSF como determinantes do tipo de vnculo
que se estabelece entre a equipe e os usurios, expressando uma falta de opo de ambos os
lados:
Porque esse cliente est entre essas 1.200 famlias, se ele tiver
qualquer complicao, devido a diabetes ou hipertenso arterial,
sempre vai ser responsabilidade da equipe e a equipe vai ter que l na
frente, dizer por que o senhor XX morreu com 46 anos de AVC, que era
uma que a gente poderia... entendeu, e a gente vai ter que apresentar
um relatrio dizendo (....) como que tava o acompanhamento desse
paciente, ver no pronturio as consultas que ele vinha, o que ele disse
(....) esse paciente sempre vai ser nosso, no tem como assim voc
abandonar esse paciente (....) desvincular dentro do PSF difcil voc
t... t desvinculando no tem como Enf P
Porque ele tem direito de t usando o posto, a t usando o servio de
nossa equipe tem que ter esse vnculo, ter um vnculo mesmo, ento a
gente faz toda essa articulao. Como eles no escolhem os
profissionais, ns tambm no escolhemos pacientes, a gente tem que t
prestando da mesma forma para todos (....)ACS SD

Observamos que a mulher a principal cuidadora e representante familiar no

encontro assistencial das VDs. So elas que assumem a gesto da vida cotidiana da famlia
no espao do domicilio, e a avaliam, decidem, implementam tarefas ligadas ao bem estar dos seus membros. As ACSs, tambm em sua maioria mulheres, sentem-se
orgulhosas de serem cuidadoras em seus lares e comunidade. Na verdade, assumem o papel
de cuidadoras duplamente.
Nogueira e Ramos (2000) identificam, no trabalho do agente, a dimenso
tecnolgica e a dimenso solidria e social, as quais consideram que tm sempre potencial
para conflitos.

Resultados e discusso

183

Essas dimenses expressam os plos poltico e tcnico do Programa. Esse o

dilema permanente do agente: a dimenso social convivendo com a dimenso tcnica e
assistencial. Seria o lado humano e a norma, tensionando o tempo todo, diariamente.
Ao incorporar essas duas facetas em suas formulaes, o conflito aparece,
sobretudo, na dinmica da prtica cotidiana.
Determinadas atividades acabam dando mais espao para um ou outro plo;
complicado para os ACS conviver com essa dualidade e tentar fazer a sntese. No dia-a-dia,
os agentes so colocados diante de contradies sociais, o que muito pesado e, por isso,
eles fazem determinadas opes, segundo as exigncias, as recompensas e suas referncias.
Em estudo desenvolvido sobre o agente comunitrio de sade do Projeto
QUALIS/PSF, no municpio de So Paulo, Silva (2001) identificou que o agente
comunitrio no dispe de instrumentos, de tecnologia, aqui includos os saberes para as
diferentes dimenses esperadas do seu trabalho.
Essa insuficincia faz com que ele acabe trabalhando com o senso comum, com
a religio e, mais raramente, com os saberes e os recursos das famlias e da comunidade. H
saberes de emprstimo para o plo tcnico, no os h para a dimenso considerada como
mais poltica, nem propostas ou trabalho consistente para o agir comunicativo
(Matumoto, 2003).
Se, uma parte significativa dos agentes considera o seu trabalho gratificante,
pela possibilidade de ser til e pelo apoio a uma populao carente, sua atuao implica
envolvimento pessoal e desgaste emocional. Espera-se do agente uma atuao no contexto
social, tanto na participao popular, como na abordagem de problemas que escapam
dimenso estrita da sade biolgica, como por exemplo, a violncia. O agente muitas vezes
refere ansiedade, tanto na sua relao com a comunidade, como com a equipe,
especialmente quando se sente pressionado entre ambos. Cabe lembrar, que a no definio
de uma tecnologia adequada s necessidades e finalidades do trabalho contribui para esse
permanente foco de tenso entre as dimenses da prtica, e para a alternativa de se
hipertrofiar aquela mais tcnica, de localizao institucional.

Resultados e discusso

184

8.2- A visita domiciliar e as necessidades de sade

Abordamos os sujeitos da pesquisa em relao s necessidades de sade, o que
exigiu tambm uma abordagem prvia sobre a compreenso a respeito do processo sadedoena, entendendo que a compreenso que se faz deste processo permeia toda a
organizao da prtica em sade e toda a relao do usurio com o sistema de sade, suas
crenas, seus modos de agir e sua adeso ou no aos cuidados.
Minayo (1998) enfatiza que, ao se propor uma ao em sade determinada
populao, importante que se esteja atento aos valores e crenas compartilhados pelo
grupo. Oliveira (1998), tambm faz uma importante discusso sobre as concepes de
sade de uma comunidade. Segundo o autor, so esses entendimentos que embasam a
maneira como as pessoas encaram a sade e como lidam com a enfermidade, e isso tambm
se reflete na adeso ou no ao tratamento e na crena ou no no profissional que o
acompanha. A eficcia de um trabalho com uma comunidade, ou com uma famlia
especfica, depende do significado que esse tem para ela, depende de ser algo que ela
busque e acredite fundamental para sua vida, sendo, portanto, imprescindvel compreender
os sentidos que a comunidade/famlia d para as situaes de sade/enfermidade no seu
cotidiano.
Os usurios, ao buscarem servios capazes de atender suas necessidades de
sade, o fazem enquanto sujeitos singulares que almejam a recuperao da sade e a cura, e
tambm enquanto sujeitos com maior ou menor capacidade de contratualizar com os
servios (Merhy, 2003).
Nossa inteno era captar quais seriam as necessidades de sade reconhecidas
pelos familiares e pela equipe de sade e se as mesmas orientam as prticas do PSF
estudado.
Os principais temas discutidos foram a relao do processo sade/doena com
as questes de ordem social, como a violncia, a falta de dinheiro, o estresse do dia a dia.
Muitas pessoas referem importncia de um psiclogo para a comunidade, pois so as
conversas que aliviam um pouco o sofrimento e as angstias.

Resultados e discusso

185

Categoria Sade e Doena

Unidades de Significado
Famlias
(...) estar bem, vestir-se bem, se alimentar bem, comer de tudo. no
estar doente, sem dor.
(...) estar bem fisicamente, e de cabea o mental e o emocional,
n?
(...) ter a vida meio regrada, exerccios fsicos, mais tem que ficar
com os dois olhos abertos porque tambm traz problema. (...): a
violncia tambm afeta a sade, o corre - corre, os bandidos que esto
soltos.
(...) Olha, para eu ter sade a melhor coisa do mundo, sade tudo,
sem sade no se trabalha, no vai para lugar nenhum, doena? (...) a
pior coisa do mundo Quando se est doente no consegue fazer
nada, e quando algum da famlia fica doente tudo muda, fica
desequilibrado.
(...): engloba tudo na vida da gente estar doente ter algo ruim ou
com a gente ou com a famlia, mgoa, dor no corao, se referindo
as preocupaes, voc sabia que isso tambm mata? Olha para mim ter
sade ter disposio para cuidar das coisas de casa, de ir trabalhar
todos os dias, conseguir pagar as contas e chegar at o final do ms
sem emprestar dinheiro de ningum.
(...) ter jeito de buscar sade (...) por ex, ir ao mdico - Antes de
ficar doente para prevenir, n? pensativa, hum (...),............. acho
que sim, mas devia partir sempre das pessoas primeiro, mas tambm
no adianta a pessoa procurar, ir atrs, se quando chega l ou o
mdico no atende, ou no d muita bola.... .
(...) estar bem. Vestir bem, dormir bem. Agora com o marido que
bebe sempre fica meio difcil. Ele bebe porque est desempregado (essa
a desculpa dele que sempre gostou, mas agora fica em casa direto
ento j viu).(...) para se ter mais sade importante conseguir
Resultados e discusso

186

passar em consulta sempre que tiver necessidade, conseguir consultas

com mais tranqilidade,o ideal seria: mais consulta, mais exames,
tratamento mais completos
(...) Fazer tudo e no tomar remdio (...) horrvel depender do
remdio, no tem coisa melhor do que ser independente. (...) Doena ser dependente daquilo, a gente toma e no vale nada. (...) No sei,
parece que no vai ao lugar certo, voc toma, toma, e nada muda,
continua alto, continua tendo que vim fazer controle, cortar umas
coisas na comida, ento o melhor no precisar... (...) Sim, explicaram
sim, mas no sempre que d para obedecer. (...) Porque difcil, tudo
difcil na vida e ter os horrios, eles pedem para comer comida
sempre saudvel, largar os vcios antigos, difcil. Seno fosse todo
mundo seria magro, elegante, com a geladeira cheia de coisa boa, mas
na verdade no assim que funciona. Se no nem ia existir, cigarro,
bebida...

Os usurios, quando abordadas sobre a concepo do processo sade-doena,

de certa forma, trouxeram suas expectativas em relao s condies de vida, ressaltando
aspectos relacionados poltica, ao convnio mdico, figura do mdico propriamente dita,
necessidade do servio de urgncia e ao perfil da comunidade.
Nas falas a seguir, reportaram-se a aspectos financeiros, crise econmica e
poltica propriamente dita:
Ficar sem dinheiro a pior doena, a crise est matando a gente, o Sr JP
concorda: a falta de dinheiro a doena do pas. Olha para ns, velhos, pobres, temos que
depender de R$ 300, 00, sustentar os filhos e para dar uma melhorada vender sorvete em
casa; se vem gente tudo bem, se no vem, no pinga nada.
Para viver melhor preciso mais de dinheiro para ter uma vida
melhor-dinheiro da aposentadoria muito curto- a alimentao bem
pobre no tem para ter luxo nenhum.

Resultados e discusso

187

No pode faltar trabalho, e o que anda faltando. Os nossos moos

no tm onde trabalhar, o velho tambm, ento o jeito beber, entrar
na droga.
Olha filha, no ter muita preocupao, ns temos preocupao com
os filhos, quando saem de casa, a gente no dorme direito, no
desligamos dos problemas e isso afeta muito a sade.
At que em Amparo a sade boa, mas o problema o pas. Se v a
poltica, quanta sujeira. Todo mundo quer tirar uma casquinha. No
tem pas que agente.
Poder trabalhar, trabalho tudo. Quem que pode aumentar os
empregos: os empresrios, o prefeito, o governo? Teria que ser todos
juntos, mas isso no interessa a eles ento a gene vai ficando para
trs.
A gente precisava de escola, de oportunidade... Acho que isso que
faz com a gente tenha menos sucesso na vida. O estudo tudo, mas a
escola ruim desanima. claro que depende de cada pessoa, mas para
os ricos mais fcil. Estuda mais, arruma emprego melhor, ganha
mais, e forma o ciclo... ento coloca a: mais escola, emprego,
melhores salrios... tudo isso afeta nossa vida, nossa sade.
A poltica suja. Mas eu voto no Lula do mesmo jeito. Fiquei com
uma raiva ontem quando falaram que ele ladro. Porque tudo igual,
no pense voc que os outros so melhores. Pelo menos o arroz t mais
barato, e ele mais ou menos como ns, sofrido.
Na poca da poltica divulgam tudo, depois esquecem como sempre.

Percebe-se uma valorizao das dificuldades de gerir o cotidiano influenciando

a manuteno da sobrevivncia e colocando o trabalho na base da determinao da sade.
A sade foi associada potencia para viver e transformar a vida, enquanto que
a doena, seu oposto, dificuldade ou ao impedimento da realizao de atividades
produtivas para a manuteno da vida. Essa concepo coerente com o que, por muito
tempo, foi ideologicamente difundido. A atribuio sade de valor primordial da vida foi
feita juntamente com a associao entre sade e capacidade de trabalhar, de produzir, para
responder s necessidades sociais advindas do capitalismo.

Resultados e discusso

188

De qualquer maneira, foi majoritria a compreenso de sade e doena como

resultante da possibilidade de acesso a vrios fatores, cujo desequilbrio resulta em doena,
ou seja, a compreenso do processo sade-doena que rege as prticas dos usurios,
aproxima-se da teoria da multicausalidade.
Houve tambm, um questionamento prvio sobre sade/doena para os
profissionais das equipes, que tematizaram aspectos reveladores de uma dada realidade
scio-cultural compartilhada pelos profissionais de sade:
Unidades de Significado
ESF
bem estar geral, total, tanto fsico como emocional, alm do local
onde moram e seu trabalho. (Enf).
Sade algo integral (ACS)
a ausncia de uma patologia associada ao indivduo gozar de boas
condies psicolgicas e sociais. (Md)
Viso ampla. um conjunto de fatores (Enf + md).
Inmeros fatores precisam estar em equilbrio. o estado de
equilbrio de uma pessoa, quando no h desarmonia nos elementos
que constituem corpo e mente (Md).
Ter bons hbitos leva a uma vida saudvel, mesmo que o ambiente
interfira na vida das pessoas. (Enf).
No ter doena ou dor, ter higiene, boa alimentao, atividade fsica,
bem estar, moradia, gua tratada ou filtrada e trabalho. (ACS).
Ter qualidade de vida. (Enf).

Resultados e discusso

189

Os significados identificados nos discursos dos profissionais, permitem

apreender a representao de sade como uma manifestao bastante consensual. A
repetio de significados semelhantes expressiva. O entendimento de sade que leva em
conta o bem estar e algo integral, multifatorial, reflete o quanto esse conceito
resultante

de

saberes

oriundos

de

conhecimentos

tericos,

mas,

tambm,

compartilhamento desses saberes com outros profissionais de sade.

Quanto s necessidades de sade propriamente ditas, a partir da fala dos
familiares emergiram domnios que podem ser expressos por falas-sintese: no convnio
tudo mais fcil; cad o mdico; o que fazer na urgncia?
Os constantes recomeos /no convnio tudo mais fcil
Unidades de Significado
Famlias
Mdico, enfermeiro, a gente que nem amigo; se a gente no confia
no funciona. Ento quando troca ou sai um problema para ns.
Quando o mdico que eu estava acostumada foi embora eu achei
ruim, porque a gente j tinha aquela amizade, ele j conhecia todo o
meu caso. muito ruim comear tudo de novo, com outro, com outro
jeito.
O que eu no gosto da demora. Eu tenho uma consulta com o
ortopedista, mas tem que esperar, e fica com aquilo doendo,
incomodando. A gente fica um pouco decepcionado, desacreditado.
O pessoal daqui que tem resistncia porque tem condies de
pagar convnio ento no precisa do posto, por isso eles no querem
nem saber de receber o pessoal do PSF em casa.
Olha, o difcil a dificuldade em conseguir os exames mais
complexos. A gente no consegue, a fila grande, depende dos outros.
Nessa hora a gente at sonha com convnio.
Olha eu tenho convnio, e para mim mais fcil. As consultas, os
exames, tudo mais ligeiro.
Resultados e discusso

190

As falas acima evidenciam impactos que a sada de elementos das equipes

produzem na relao com os usurios. Assim, o trabalho no engrena, o jeito diferente do
outro ser e fazer as coisas, as diferenas de nvel de conhecimento sobre a comunidade
obrigam as ESF a refazer continuamente seu processo de trabalho.
A quebra de vnculo acarretada pela sada dos mdicos a que mais gera
protestos dos usurios, situao explicada pela centralidade de sua figura no modelo
biomdico desenvolvido. J, para os ACS, o que causa mais impacto a sada das
enfermeiras. A poltica de recursos humanos est, pois implicada diretamente na
manuteno dos vnculos, e os problemas relacionados aos profissionais de sade
repercutem muito nessa esfera.
Da mesma forma, a questo de ter ou no convnio aparece quando abordados
sobre questes relacionadas sade, sendo o sonho do convnio real e muito almejado
pelas famlias.

Cad o mdico?
Unidades de Significado
Famlias
Num projeto assim acho que teria que ter um mdico fixo, um ms te
conhece, outro ms ele j no conhece, acho que tem que ter mdico
fixo, eu acho que o rodzio prejudica o atendimento, a consulta, o
acompanhamento e pode at deixar o paciente em maus lenis. Eu
prefiria antes deste PSF, mas tem quem goste. Eu no vou.
Eu prefiria antes deste PSF, mas tem quem goste. Eu no achei muito
vantajoso.
Em relao a esse modelo o PSF eu s no concordo com 1 mdico
atendendo todos,- o ideal um para os idosos, um para as crianas,
so organismos diferentes, exigem coisas diferentes um ponto que
eu discordo desse modelo- pediatra pediatra. Seria melhor.

Resultados e discusso

191

olha, eu acho que continua igual de ruim para conseguir passar no

mdico, tem pouco horrio .
Precisava ter mais mdico, mais consulta o que vai atender minhas
necessidades.
Consultas mais ligeiras (lado do servio) atender na hora que
precisar, mais consulta, mais exames e medicao.
Eu acho que se tivesse mais oferta de mdicos, mais opes, seria bem
melhor, se muda o mdico a gente comea do zero, alm disso, difcil
ter um s profissional para ver todo mundo. Minha necessidade era ter
um ginecologista aqui perto.
Eu no tenho aonde ir quando fico com a criana doente noite,
ento par mim para melhorar isso seria preciso mais horrios, mais
mdicos, e tambm mais pronto atendimento.
Olha poder alem das consultas ter possibilidade de realizar os
exames, de ser atendido em outros horrios que o posto est fechado,
isso para mim ter um servio para atender as nossas necessidades.
Necessidade de sade poder passar num servio e ser atendido, s
isso. Agora necessidades de vida so muitas mais tudo - mais
educao, mais oportunidade, mais dinheiro acho nossa carncia
enorme.

A questo da insatisfao dos usurios, decorrente da impossibilidade de ser

atendido por outro mdico que no o responsvel pela microrea e ainda o generalista visto
como fator negativo, nos revela a no concordncia, ou o desconhecimento da proposta do
PSF.
Embora a Secretaria Municipal de Sade de Amparo tenha realizado esforos
para garantir a multiprofissionalidade mediante um conjunto de medidas visando

presena de psiclogo, nutricionista, dentista, educador fsico nas unidades de sade da

famlia, a lgica do atendimento nesses servios est centrada, em sua grande maioria, no
atendimento individual realizado pelo mdico.

Resultados e discusso

192

Devemos atentar para o fato de que os outros ncleos de competncia que

compem as equipes de PSF tambm so muito centrados no biolgico, como o caso dos
saberes das reas de enfermagem e de sade bucal. Alm disso, as relaes de poder entre
os diferentes profissionais que atuam no campo da produo do cuidado dificultam a
interdisciplinaridade. H necessidade de investir no trabalho cotidiano para desconstruir a
hegemonia do saber mdico e construir o saber fazer do coletivo, da equipe. Para mudar
essa realidade, necessrio um esforo cotidiano dos atores polticos responsveis pela
gesto e produo do cuidado, em todos os nveis da instituio.
Peduzzi (2001), ao tratar do trabalho em equipe, tipificou-as como equipe
agrupamento e equipe integrao. Como critrios de reconhecimento de um e de outro tipo,
a autora coloca que, na equipe agrupamento, predomina comunicao do tipo pessoal,
externa ao trabalho, no se formula um projeto assistencial comum, mantm-se as
diferenas tcnicas entre os trabalhos especializados, no h flexibilidade na diviso tcnica
do trabalho, h autonomia tcnica plena para alguns agentes e enfraquecimento (ou
ausncia) de autonomia para outros.
No tipo integrao predominaria a comunicao intrnseca ao trabalho, a
existncia de um projeto assistencial comum, a flexibilidade na diviso do trabalho e a
autonomia tcnica interdependente. Por sua vez, especificidades de trabalhos tcnicos
especializados e as desigualdades dos trabalhos so constantemente argidas.
O padro de trabalho nas ESF se revelou misto, porm com predomnio de
aspectos que se direcionavam mais ao tipo agrupamento. Algumas expresses da equipe se
referiram questo: quem faz o projeto teraputico s a enfermeira; as aes s vezes
no so compartilhadas; notamos a fragmentao das aes.
Pudemos verificar atravs das observaes que a capacidade de coordenar suas
equipes e realizar a gesto do cuidado bastante diversificada entre as unidades. Alguns
coordenadores tm dado passos importantes no sentido de trabalhar em equipe e, de fato,
atender s necessidades da populao. Outros, continuam ainda presos a processos de
trabalho, centrados em procedimentos.

Resultados e discusso

193

Mesmo que se adote o modelo da equipe multiprofissional como ncleo da

produo de servios, o que se apresenta a dificuldade dos trabalhadores construrem um
processo interativo, que articule um campo comum de produo do cuidado, onde haja
troca de conhecimentos. As equipes esto guiadas por uma conjuno prescritiva,
aprisionadas em seu ncleo especifico de saberes e prticas. Se, ao contrrio,
construssem a interao, teriam possibilidades de usar todo o seu potencial criador na
relao com o usurio, para, juntos, realizarem a produo do cuidado (Franco & Merhy,
2003, p.199).
E na urgncia?
Unidades de Significado
Famlias
Eu no gosto de ficar indo no posto de sade acho que perde tempo
demorado, muita enrolao. Quando a gente precisa tem que ter o
atendimento logo. Se urgncia ento s mesmo o hospital.
Sabe, eles que so profissionais deveriam ter bom senso mais
desenvolvido. Uma coisa atender a rotina, as coisas do dia a dia.
Agora no meu caso eu controlo o cncer de mama. A gente tinha que
ter o direito de um atendimento diferenciado, no ficar tanto tempo
para conseguir consulta. Acho que falta essa viso, esse respeito.
(...) No, pois tinha convnio anteriormente e era atendida
prontamente acho que na urgncia esse modelo prejudica, pois no
tem vaga, no tem para onde ir, na hora H a gente fica sem
assistncia.. Ento o convnio bom por causa disso. Agora o SUS
melhor para exame do que o convnio SUS pede at 10 exames de
uma s vez. Esse bairro chic tem muita gente de nariz
empinado.(...).
s vezes a gente v que no t bem, e sabe que vai ser difcil
conseguir passar no mdico, ento vai direto para o pronto socorro, se
pudesse ser diferente, ter atendimento assim mais urgente e rpido
perto da casa, seria melhor.

Resultados e discusso

194

O grande clamor referido pelos usurios a necessidade do pronto atendimento.

Verificamos, ao longo de nossa permanncia no campo de estudo, a tenso
permanente do atendimento integral versus pronto atendimento. Ela foi referida pelos
gestores, equipe e usurios. Trata-se de um problema bastante objetivo, que incide de
maneira decisiva no grau de resolutividade do PSF.
No que diz respeito ao uso dos servios, a preferncia individual das pessoas
pelo atendimento hospitalar faz parte da histria passada e presente das polticas de sade
no pas, que tm no itinerrio da busca da populao pela cura, a representao de que o
hospital o lugar que rene todas as possibilidades de solucionar problemas de sade
(Pinheiro, 1986; Canesqui, 1992; Cohn et al., 1991).
Travassos et al. (1999), ao examinarem a estrutura do consumo de servios de
sade no pas antes e depois da implantao do SUS, apontaram que, entre outros
comportamentos verificados no uso dos servios, destaca-se o expressivo aumento da
participao dos hospitais no consumo dos servios de sade em pelo menos duas regies
do pas, Nordeste e Sudeste, sendo mais evidente na primeira, com quase 62% do consumo
total dos servios de sade.
Tal comportamento resulta de uma forte caracterstica do sistema de sade
brasileiro, que, independentemente, de sua pluralidade (mix pblico privado), o modo como
historicamente foi sendo construdo tem na assistncia mdica e no atendimento hospitalar
os eixos estruturantes do atendimento. esse modelo que a populao conhece e demanda
e com ele se identifica, ainda que sua eficcia social seja reduzida.
Quando abordamos a equipe em relao s necessidades de sade propriamente
dita, surgiram aspectos relacionados ao perfil do usurio/ comunidade:
A gente percebe que a famlia passa a vir espontaneamente quando
ela percebe que algo no est bom. Essa eu acho que a grande
mudana o pulo do gato que o PSF proporciona.

Resultados e discusso

195

A rede de cuidados vai se estabelecendo conforme as necessidades da

comunidade. Se ela precisa do servio, ela valoriza a equipe, facilita o
acesso dos agentes, aceita trabalhar mais com a preveno.
Uma parte importante da comunidade o interesse a participao. A
sim voc trabalho como todos o potencial que o PSF tem.
Muitos usurios/ famlias no valorizam o SUS. Acham que s
valorizam quando pagam. Eu conto nos dedos quem da comunidade
acha o SUS excelente.
Uma parte fundamental da comunidade o interesse em conhecer o
PSF, qual equipe que responde por ela, no s usar o servio e ir
embora. Entender facilitar a participao, o pessoal vem conversar,
compartilha coisas, vai-se alm da doena.

A existncia de muitas necessidades colocada como facilitadora no

estabelecimento do vnculo, por acarretar maior procura pelo servio de sade, abrir canais
para o dilogo e ao por parte dos usurios. Isto coloca a questo de que a desvantagem da
populao (carncias socioeconmicas, culturais, isolamento geogrfico e outras) a torna
mais receptiva, facilitando a implantao e execuo do PSF, o que no ocorreria em
populaes menos dependentes.
Quanto aos aspectos relacionados demanda, assim se expressaram:
o que o paciente refere estar precisando naquele dia/hora. s vezes
dor, remdio, exames. (md).
So os problemas de sade apresentados (Enf)
o vnculo. O acolhimento que fazemos reflete as necessidades da
clientela. (enf).
(...) a gente tem essa preocupao de saber quais so as Necessidades
de sade, de saber quem so estas pessoas que vem todos os dias aqui e
ter uma linguagem prxima. Seno voc orienta e a pessoa no vai
entender. (enf)

Resultados e discusso

196

Tem que ouvir as necessidades e atende-los conforme elas vo se

apresentando, mas tem aquela coisa do adoecimento inesperado que
demanda consulta no dia ento s vezes fica difcil para a equipe.
(enf)
Acho que fundamental estar com a porta aberta, afinal se o usurio
apresenta alguma demanda sbita temos que estar aqui para orient-lo
atend-lo. (md)
Necessidades so a situao econmica, o grau de instruo, se tem
lazer, se no tem, isso faz parte da histria da pessoa (...) como ela se
insere dentro dessa comunidade, isso tudo vai pesar nas condies de
vida e de sade dela. (md).
o dia a dia do usurio. Aqui representado pela porta aberta. Ela
representa as necessidades dos usurios (md).
a demanda espontnea (md)
So os direitos, as queixas, a expresso dos sentimentos, isso
necessidade dos pacientes (md e enf). Por exemplo? Exemplo direito
de serem atendidos quando sentirem que necessitam.
Para ns abordar o que o usurio est demandando, mas para ele
geralmente consulta mdica.

Que tambm foi referido pelos gestores:

Tem as necessidades de ser atendido, de ter uma equipe que vai se
responsabilizar, tem o vnculo, a confiana, a possibilidade de ser
atendido, integralidade extrapola o espao de atuao da prpria
sade. A gente no consegue dar conta das nossas prprias (sade) o
que dir das demais.
Em questo das tecnologias o sistema de sade no seu conjunto deve
ser capaz de atender municpio de mdio porte boa parte dos
servios de mdia e alta complexidade no esto no nosso municpio e
a gente no consegue do SUS ter a rede de cuidados em toda sua
integralidade a gente na d conta de atender o SUS no oferece
ou oferece to pouco que as filas so imensas ou porque vai para outro
lugar e voc no tem acesso nenhum-

Resultados e discusso

197

Cumprimos bastante de acesso, territrio, da equipe, do servio, dar

conta de

tecnologia falha grande do SUS a integralidade da

ateno no que diz respeito em tudo quilo que o usurio precisa a

populao v como isso?(gestora)
A populao foi acostumada nos ltimos 30, 40 anos coma a viso
que deve resolver com mdico, exame, e seu remdio referncia
sentida e recebemos muita reclamao: filas compromete o
diagnstico sobrevida da pessoa a gente que fazer a crtica ao
modelo medicalizante se voc tem critrios pa a definir o uso e no
consegue resolver a falha do sistema (gestora).
A formao de profissionais muitas vezes na crtica quando esta
tecnologia essencial e voc no tem como resolver vrias
estratgias para dar conta da integralidade complexidade aspectos
emocionais, psquicos, v a doenas, projeto de vida neste aspecto a
constituio de equipes que sejam autnomas.
Do ponto de vista do olhar do servio de sade tem a v como a gente
organiza. Tem a necessidade que o usurio aponta espontaneamente -
a que chega na porta da unidade como a necessidade percebida
espontaneamente por outro lado tem a necessidade que a gente vai
atrs busca ativa pela prpria equipe da unidade- dentro dessa
necessidade espontnea podemos estar a apontando diferentes
necessidades alvio imediato populao idosa que tem crescido
muito doenas crnico degenerativas muitos anos de dependncia
suas complicaes medicaes necessidade quase que permanente
grupos programticos.
os clientes buscam o que vinha sendo ofertado nas ltimas dcadas
procedimento- consulta individual o que ele sabe , o que ele
busca.. Particularmente a consulta mdica Fazer a transformao, o
pulo do gato de em vez de buscar aquele determinado procedimento,
faze-lo buscar o cuidado da equipe processual alguns incorporam
com mais facilidade outros com muita dificuldade , quase que
clamam pelo modo anterior, mas referem gostar da ateno
diferenciada deste modelo Est sendo construdo j mudou muito

Resultados e discusso

198

J os ACS:
O nosso trabalho depende das necessidades da comunidade. Se ela
precisa mais do PSF, valoriza mais os profissionais, acolhe diferente,
aceita trabalhar mais com a preveno.
No comeo do PSF a NS dos usurios era s consulta mdica, agora
eles vem para outras coisas: grupos, consulta com a enfermeira,
psicloga agora a NS deles remdio, que nem gua, quanto tem o
quanto toma.
Ele j vem com aquela dificuldade, querendo um socorro seja l
qual... ento, assim, se a gente no d nem importncia, no quer nem
ouvir o usurio, eu acho assim, isso j uma forma dele sair magoado
(Auxiliar de enfermagem 1).
Ns ACS estimulamos a vinda ao acolhimento percebemos que
lotam o acolhimento, mas no tem outra opo. cultural.
importante cuidar para no criar uma expectativa maior do que a
gente e o sistema de sade pode oferecer, para que a frustrao no se
instale, no se perca o animo.
A comunidade tem de agir, reivindicar para transformar, para ter seu
direito, mesmo que demore. Ela tem que entender que tem uma
estrutura macro por trs.

Os gestores abordaram os conceitos de necessidades de sade e demanda por

servios de sade como operacionalizadores na organizao dos processos de trabalho que
compem o processo de produo em sade, considerando a limitao da abrangncia dos
servios que organizam seus processos de trabalho para responder a demanda. Portanto,
necessidades de sade e demanda designam duas naturezas de necessidades,
respectivamente, aquelas representadas por quem organiza a assistncia e aquelas expressas
por quem as sente, para os quais ser dirigida a assistncia.
Entre os usurios, a concepo de necessidades est em sua maioria restrita ao
acesso a consultas mdicas, exames, medicao e atendimento de urgncia. Eles tm uma
viso ampliada sobre sade e doena, mas ocorre uma reduo quando se trata das
Resultados e discusso

199

necessidades de sade, que passam a ser entendidas como necessidades relacionadas aos
problemas de sade. Nesse sentido, as necessidades esto, quase sempre, referidas
assistncia, representadas pela procura de cuidados mdicos e pela oferta de servios. O
usurio busca ativamente os estabelecimentos de sade para consumir um produto, uma
interveno que melhore sua sade.
No que diz respeito aos elementos constitutivos da demanda, os aspectos
concernentes s percepes e representaes dos sujeitos sobre sade e doena mostraramse um importante condicionante, tanto na relao usurio-equipe como no padro de
reivindicaes dos usurios. A figura do mdico aparece como central na soluo dos
problemas de sade apresentados. Vrios estudos desenvolvidos no Brasil nas ltimas
dcadas sobre a utilizao dos servios de sade, tm, invariavelmente, constatado nos
percursos de cura da populao o predomnio do uso da medicina, de suas instituies e
seus agentes, valorizados como meio de manuteno e recuperao da sade (Canesqui,
1992; Cohn et al., 1993).

Manter e recuperar a sade por meio de intervenes

assistenciais, principalmente aquelas realizadas pela assistncia mdica, fazem parte de um

conjunto de representaes que tm sido freqentemente associadas, no imaginrio das
classes trabalhadoras, com a concepo de sade. Portanto, o resultado dessas intervenes
tm sido reconhecido como necessidade e, a partir da soluo antevista para cada
necessidade, o usurio concebe o que precisar consumir. Assim,
O modo de organizar socialmente as aes em sade para a produo
e distribuio efetiva dos servios no ser apenas a resposta a
necessidades,

mas

imediatamente

contexto

instaurador

de

necessidades. Assim, h uma conexo circular entre a organizao da

produo, a oferta ou distribuio de servios e o seu consumo.
(Schraiber & Mendes Gonalves, 1996, p.30).

Frente constatao de uma excessiva propenso ao consumo de certos bens e

servios a partir de indicaes dos profissionais de sade, forjou-se um dos usos da
expresso necessidades de sade. Nesse uso, a expresso se refere ao conjunto de
indicaes de determinada tecnologia que encontram amparo no conhecimento cientfico.
Infelizmente, as prticas de indicao de procedimentos que, segundo os conhecimentos
disponveis no seriam necessrios, provavelmente muito significativo.
Resultados e discusso

200

As conseqncias disso sobre a populao, entretanto, so complexas. Em

primeiro lugar, o usurio do servio de sade em geral no dispe de elementos para ajuizar
adequadamente sobre a necessidade desse ou daquele procedimento que lhe indicado pelo
profissional de sade. As solicitaes de procedimentos, porm, so consideradas por ele
como necessrias (sejam ou no respaldadas pelo conhecimento cientfico). Se, por
qualquer razo, essa necessidade no atendida do seu ponto de vista, frustra-se o direito
sade. Esse usurio pode adotar duas posturas: pode resignar-se, aceitando a
impossibilidade da realizao, ou buscar realiz-los fora do SUS, seja no setor privado,
seja concluindo que precisa de um plano de sade complementar. Qualquer dessas formas
enfraquece a luta pela construo do direito sade.
Mas, como lidar com a eventual impossibilidade de atender as necessidades?
No nosso trabalho, verificamos que esses casos so registrados, analisados e o
gestor discute nos fruns de participao e com o prprio Ministrio Pblico para a
construo das solues.
H a discusso de que talvez estejamos vivendo sob uma escassez absoluta de
recursos, frente responsabilidade constitucionalmente estabelecida. Talvez seja necessrio
um maior aporte de recursos para o SUS (respaldado pela informao sobre as necessidades
no atendidas), aliado implementao de avaliaes de custo - efetividade das
tecnologias, de forma a orientar a definio de prioridades para o uso dos recursos.
Nas ESF observadas, acompanhamos as reunies de equipe e um dos assuntos
recorrentes era a necessidade de acesso dos usurios a exames ou intervenes que
demandavam os nveis secundrio e tercirio. Notamos empenho da equipe desde os
ACS, at os mdicos -, em agilizar e tentar disponibilizar o mais rpido possvel a
tecnologia necessria.
No acompanhamento dos ACSs ao longo de suas visitas, foi possvel verificar
que aquelas em que as demandas tinham produzido maior tensionamento e dificuldade de
resoluo, foram trazidas para a equipe. Sempre, situaes limites que envolviam todo tipo
de carncia.

Resultados e discusso

201

Podemos perceber pelas falas e observaes, que as NS chegam s equipes que,

de certa forma, mudam o seu modo de operar, mas a VD um instrumento mais ligado ao
trabalho do Agente que, por sua vez, atua com o lado sensvel, humano do contato e do
encontro. Porm, com a necessidade infindvel de recolher dados, buscar informaes e
completar fichas, o que prevalece o controle contnuo das famlias, com os usurios
passando a fornecedores de informaes.
ACS1 A gente no tem tempo para nada. Chego aqui as 7:00 hs e as
7:15 hs j saio para as visitas. De manh melhor, rende mais, o sol
est mais amigo - porque 11:30 hs j estamos de volta. tarde a gente
organiza a papelada, as informaes e quando sai para ar visita junto
ao mdico ou enfermeira porque a tarde o sol est muito forte. Agora
no d para ir a todas as casas em um ms. A gente prioriza as de risco
maior. As outras a gente passa a cada 45 dias mais ou menos. Tm
algumas que realmente no precisava ir...
ACS2 meio cansativo mesmo, e se eu vou casa da fulana porque
precisa mais e no da ciclana, ela acha ruim, ela quer visita, visita.
ACS3 , mas mais que a populao so as fichas daqui que temos
que preencher e as visitas da dengue e a cobrana da prpria equipe
que torna o trabalho cansativo..........

As famlias requisitaram ateno profissional sensvel, comunicativa e eficaz

quando recebiam o ACS, conversavam sobre os problemas, sobre suas relaes e
encaminhamentos possveis. O ACS, algumas vezes, foi capaz de decodificar as
necessidades de sade, outras no, e, do ponto de vista institucional, ele no esteve
preparado para atuar melhor, seja no processo de captao das necessidades de pacientes e
famlias, seja na articulao das respostas a elas. Ainda, no se mostra preparado para lidar
com a impossibilidade de responder a muitas necessidades percebidas ou expressas pelas
famlias e com a frustrao decorrente para ambos os plos da relao.

Resultados e discusso

202

8.3- A Visita Domiciliar e construo de autonomia em sade

Em relao categoria analtica autonomia, uma grande questo que nos
desafiou foi a maneira de abord-la, a fim de nos aproximarmos dos aspectos de sua
aquisio, desenvolvimento e medidas estimuladoras. Tendo como objetivo principal captar
a capacidade da VD em propiciar autonomia ao usurio, verificamos que uma possibilidade
seria abordarmos as mudanas produzidas pelas visitas ao longo do tempo. As famlias que
poderiam ter os benefcios expressos de forma mais contundente e tambm apresentar
mudanas mais perceptveis seriam aquelas onde um dos membros da famlia fosse
portador de doena crnica, de preferncia com difcil controle, onde seria possvel,
inclusive, verificar a potncia da VD como ferramenta de cuidado.
Sendo assim, as falas a seguir so de usurios que lidam com dificuldades nos
nveis pressricos e/ou glicmicos e fazem acompanhamento no PSF, recebendo as visitas
domiciliares rotineiras dos agentes. Foram abordados em relao s mudanas
proporcionadas pela VD:
pelo carinho, pela dedicao, pelas amizades que so feitas, traz
sempre alguma mudana.
Mudar, mudar de verdade, no sei, acho que agora a gente se sente
mais amparado, com mais amigos. (fam 7)
Olha mudou que trouxe mais informao e isso sempre bom, no
.... (fam2).
Eu, por exemplo, acho que mudou umas coisas para melhor e outras
para pior. Por exemplo, para melhor: a gente sempre pode ir l que
alguma informao vo te fornecer, sempre tem algum para atender,
os funcionrios so atenciosos. J essa histria de um mdico s para
tender tudo eu achei ruim.
Fica mais fcil pedir ajuda se precisar, inclusive com a ACS uma
pessoa bem acessvel- mora perto s vezes a gente a procura at fora
do horrio.
A gente participa mais das atividades dentro da unidade. Tipo
ginstica, palestra, muito bom.
Mudou que agora eu participo das caminhadas e do grupo de LIAN
GONG. Vale a pena.
Resultados e discusso

203

Nesse conjunto de dados, podemos ver que os usurios evidenciam pelo menos
dois conjuntos de mudanas: o primeiro est relacionado ao vnculo e o segundo, ao acesso
a informaes para o autocuidado.
O vnculo apresentado no sentido mais afetivo da palavra. Esse vnculo
relacional talvez tenha sido uma questo chave na realidade estudada, definindo-se como
uma tecnologia das relaes, no qual h demasiada nfase no papel dos profissionais para o
estabelecimento de vnculo. Nessa nfase, o usurio recebe, informado, orientado e a
relao no se d entre dois sujeitos, um sujeito profissional e um sujeito usurio
(individual e coletivo), j que esse ltimo mantm-se na posio de objeto das intervenes
e orientaes (Campos, 1997).
A transformao do modelo assistencial e a humanizao do atendimento
requerem que seja garantido o direito informao do usurio. A informao o elemento
vital para que o usurio possa tomar decises. Todos os integrantes da equipe de Sade da
Famlia, quer sejam enfermeiros, auxiliares de enfermagem, mdicos ou agentes
comunitrios, devem estar conscientes da responsabilidade individual de esclarecer os
usurios sobre questes que lhes so mais afeitas, assim como cabe aos gestores dos
Programas criarem condies para o estabelecimento de uma cultura institucional de
informao e comunicao que leve em conta as condies socioculturais de cada
comunidade atendida.
As informaes fornecidas no necessitam ser exaustivas ou apresentadas em
linguajar tcnico-cientfico. Basta que elas sejam simples, aproximativas, inteligveis, leais,
respeitosas e suficientes para garantir a autonomia dos usurios nas suas escolhas e aes.
Desta forma, alm de considerar a compreenso intelectual, cultural e psicolgica do
usurio, a fim de que as informaes sejam fornecidas dentro de padres acessveis, as
equipes de sade de famlia devem levar em conta tambm os objetivos e o contexto
especfico de cada situao. Isso tem ocorrido e os usurios valorizam a apropriao das
informaes.

Resultados e discusso

204

No caso da sade, necessrio considerar que, alm da necessidade de

consumir algo que representa uma falta ou uma carncia, o usurio pode estar em busca
de ver atendidas necessidades que so a expresso de um desejo de ser melhor, um desejo
de ter mais autonomia para fazer caminhar sua vida.
Ainda com relao s expectativas sobre a assistncia da equipe PSF no
domiclio, os familiares de doentes crnicos, bem como os prprios doentes, foram
abordados em relao s mudanas advindas das VDs para o cuidado em si, o que difere o
cuidado atual do anterior a essa prtica. Buscou-se maior nfase na VD em si, uma vez que
as falas se reportavam, na maioria das vezes, ao trabalho do PSF como um todo e no
especificamente ao nosso objeto de estudo.
(...) Sim, acho que sim importante saber me cuidar. Por qu?
Porque d para correr no tempo certo, d para saber antes que aquela
dor de cabea que no vai embora deve ser a presso que ta subindo,
d para saber que tudo afeta a presso, o nervoso, a comida, os
problemas que a gente tem, ento eu acho que importante saber o que
fazer nessa hora (...) eu me cuido indo nas consultas, participando dos
grupos, tentando fazer a coisa certa aqui em casa.
(E a Sra faz isso com qual freqncia?) Tento fazer direto, s vezes a
gente foge do tratamento, mas sabe que ta fugindo, depois a gente
volta.(onde eu adquiri?) Foi o posto, os mdicos , os ACS, todos eles.

A usuria acima no se refere VD e sim a toda a esfera assistencial do PSF

como responsvel pela aquisio de novos conceitos.
Ainda que de forma fragmentada, os usurios do PSF identificam que as
equipes realizam um tipo de cuidado que inverte o padro de assistncia tradicionalmente
prestado pelo sistema de sade predominante. Entre as aes de sade valorizadas pelos
usurios, foram apontadas palestras realizadas para grupos de idosos, as caminhadas, as
aulas de ginstica, as palestras sobre citologia e o acompanhamento pr-natal para
gestantes.

Resultados e discusso

205

Acompanhamos o desenvolvimento de vrios grupos e verificamos uma grande

participao e interesse dos usurios. A maioria dos grupos foi multiprofissional e em todos
houve a participao dos ACS.
Em relao s mudanas visando a autonomia, questionamos o seguinte:
O que voc faz para controlar sua doena? Fale um pouco sobre isso...
(pacientes crnicos)
Olha por mais que faa tudo direito, eu no sei se consigo controlar,
porque cada ano piora um pouco. Parece que independe. Fam BR 6
Eu fao questo de fazer os exames que o pessoal do posto indicou, e
quando est demorando muito dou um jeito de conseguir, pressiono,
vou at o centro, ligo para uns conhecidos que tentam agilizar, assim
eu acho que cuido direito da minha sade. Fam SD 19.
Tento cumprir com as orientaes. Procuro vir s consultas, aos
retornos. Fam Pi 16
Venho para as atividades da unidade que vo alm da consulta:
ginstica, alongamento, isso bom porque d vida para ns que somos
pobres. Fam Pi 7
Eu l em casa tento fazer as coisas antes de piorar ou ficar doente
mesmo, ento acho que essa coisa da preveno muito boa.
Fam BR 9
Tento ficar bem: mente, esprito, alma, alimentao. Fam SD14
Procuro ir levando a vida da melhor maneira, porque tambm querer
o ideal no d. Olha, o segredo tomar os remdios, tentar comer bem,
no fumar, largar a bebida Fam PI 7
Tem que controlar o nervoso, se controla ele, o resto gente
consegue; a consulta pode demorar, o exame pode ter que esperar, mas
acaba conseguindo, agora se a espera e tudo o mais vier acompanhada
do nervoso, a voc j vai logo para o beleleu. Fam Br 5

Resultados e discusso

206

Eu fao ginstica aqui, direto. Ajuda a controlar sabe... d mais

animo Fam Pi19.
Eu procuro fazer tudo que os mdicos, Acs e as enfermeiras mandam.
Eles so mais sabidos, e a gente tem que respeitar. Fam SD 2
Eu procuro seguir tudo o que eles falam. (Eles quem?) A equipe,
eles so interessados, do boas idias, ajudam, s querer bem,
ningum quer mal aqui para gente, ento tem que colaborar, porque
seno quando ta alta a presso eles ficam bem chateados.

Sabemos que hoje a sade est sendo construda, alcanada sob novas formas:
nas academias de ginstica, nos SPAs, na aplicao da cincia da nutrio, da arte, da yoga,
na construo da auto-estima. Isso de certa forma, apesar de menos acessvel, chega para a
populao como um todo.
O fato que as questes nutricionais, de esttica, a ginstica e os grupos de
convivncia so valorizados e os portadores de doenas crnicas enfatizaram em suas falas
esse tipo de cuidado.
A doena crnica interfere significativamente no viver das pessoas, trazendo
mudanas. A necessidade de adquirir e de tomar medicamentos, de fazer exerccios fsicos,
controlar a dieta, pode impor restries ao estilo de vida original e afetar os
relacionamentos com outras pessoas. Os usurios das unidades estudadas realizam
consultas com mdicos e enfermeiros para acompanhamento da situao crnica de doena
e participam de atividades em grupo, sendo esse, um espao para formao de vnculos
entre os participantes, um momento para aprendizagem sobre a doena e tambm uma
forma de distrao, por ter atividades recreativas, como viagens e passeios.
A participao em grupos de convivncia e de educao em sade foi
mencionada positivamente por quase todos os integrantes da pesquisa. Ressaltaram a
importncia de compartilhar as informaes e o conhecimento e tambm de conviver com
pessoas na mesma condio de sade, fazer amizade, ter atividades de lazer, utilizao do
tempo vago para distrao. Percebem que esses grupos, no somente os ajudam a conviver
melhor com sua doena, mas os ajudam a deslocar o foco da doena para compartilhar
momentos de prazer com outras pessoas.

Resultados e discusso

207

A gente fica ansiosa dentro de casa, eu penso desse jeito, sair um

pouquinho, no gosto de ir casa de ningum, mas em grupos assim
melhor, porque a gente se relaciona bem, muito gostoso (...) seno
viveria dentro de casa, e assim a gente conversa, fala-se sobre a
doena, sobre a vida em famlia, e a desperta assim, mais as idias
meio negativas a gente pe para fora (usuria So Dimas).

Investigaes vm mostrando que a pobreza de relaes sociais constitui fator

de risco sade comparvel a outros que so comprovadamente nocivos, tais como fumo,
presso arterial elevada, obesidade e ausncia de atividade fsica, as quais acarretam
implicaes clnicas para a sade pblica. (Broad head et all, 1983 apud Vaitsman e
Andrade, 2002).
Alguns usurios mencionaram profissionais da sade (mdico, enfermeira,
nutricionista, ACS) como sendo importantes apoios no convvio com a doena,
principalmente aqueles profissionais que do ateno e que ensinam como realizar os
cuidados necessrios para o seu controle.
A (enfermeira) foi uma pessoa essencial para mim. Ela me apoiou, me
ensinou como eu deveria fazer, como eu deveria agir. At quando foi
para aplicar a insulina ela foi demais.

importante que as pessoas com doena crnica tenham conhecimentos sobre a

sua doena e sobre a importncia da continuidade do tratamento, buscando um autocuidado
efetivo, uma vez que o conhecimento mais amplo sobre sua condio de sade pode
representar mais autonomia nas escolhas relacionadas s formas de tratamento adequadas
sua condio.
Observa-se, ainda, que a eficcia do modelo se faz pela ampliao do acesso a
certas aes de sade para uma parte da populao que estava desassistida.
Preventivo, eu nunca tinha feito, mesmo com 42 anos nunca tinha
feito um preventivo, fiz o meu aqui com elas. Fam PI 8

Resultados e discusso

208

Autocuidado sade representa muito mais do que a capacidade do indivduo

de fazer coisas por si e para si mesmo. Esse conceito refere-se ao comportamento que a
pessoa de maneira deliberada, responsvel e eficaz desempenha em seu prprio benefcio
para assegurar-lhe a vida, manter e promover a sade e o bem-estar. O autocuidado tem a
inteno de encorajar e dar oportunidade ao indivduo de assumir a responsabilidade por
sua sade, ao mesmo tempo em que d apoio e educao adequada para suas necessidades
prprias enquanto estiver sob cuidados.
Ao debruarmos nosso olhar sobre a possibilidade da VD estar promovendo o
autocuidado, abordamos as ESF.
Vale destacar que as equipes estudadas, apesar de realizarem todas as atividades
preconizadas, no trazem para discusso a questo dos portadores de doenas crnicas no
compensadas. Nenhuma equipe tinha esse dado disponvel mas, segundo elas, existe uma
minoria de pacientes sem controle. Aps uma avaliao dos pronturios, foi possvel
verificar que aproximadamente 20% dos diabticos e hipertensos cadastrados no se
encontravam dentro dos parmetros de doena compensada.
No existe projeto teraputico especfico para esses pacientes e as VDs
realizadas para pacientes com doena crnica compensada e para aqueles com a doena no
compensada no diferem substancialmente, ou seja, as visitas no tm sido utilizadas como
um instrumento que amplie o conhecimento do paciente sobre sua condio de sadedoena e de construo de estratgias partilhadas para a produo de cuidado.
Nas reunies semanais com as equipes, no havia espao para a discusso de
casos. Em 2005, iniciaram-se reunies quinzenais para discutir problemas das microreas,
mas pudemos verificar que, apesar de serem trazidas toda sorte de dificuldades (sociais,
financeiras, de referncia e contra-referncia), os aspectos especficos de promoo do
autocuidado ou de orientaes especiais na conduo das VDs, no eram trabalhados.
Os mdicos e enfermeiras tambm no so acionados para participarem de
VDs para pacientes com doena no compensada, permanecendo a participao daqueles
profissionais restrita aos doentes acamados.

Resultados e discusso

209

No se observou a ocorrncia de mudana do discurso, da freqncia, da

finalizao das visitas ou a presena de outros profissionais na atuao junto queles
pacientes. As aes se limitaram ao interior da unidade, onde a enfermeira e o mdico
atuam individualmente nas consultas e orientaes. Nesse sentido, uma profissional
enfermeira referiu:
Realmente, estamos perdendo esta potencialidade da VD. Eu sinto
que, s vezes, o ACS utilizado como Office boy de luxo: Enf 4

Seria como se o ACS estivesse indo casa do usurio para realizar uma tarefa
burocrtica, sem vida, sem ampliar a possibilidade de cuidar.
Acolhimento, vnculo, responsabilizao foram categorias referidas e
percebidas durante a observao, mas a promoo do autocuidado com vistas a garantir a
autonomia dos usurios e a utilizao de uma das principais atividades do PSF, a VD no
intuito de potencializ-lo, no foi referida ou percebida pelos usurios, equipes e gestores.
A seguir, apresentamos uma sntese das principais falas dos atores envolvidos
quando abordamos a questo da VD e autonomia.
Unidades de Significado
ACS
O peso no nosso ombro enorme. A gente se sente responsvel por
tudo o que acontece com eles... e na verdade ns somos, porque quem
os visita, quem fala diretamente na maior parte do tempo somos ns.
No sei se a gente promove a autonomia. Bater asas sozinhas, s vezes
at incomoda, se o que voc quer saber. Parece que tira a nossa
funo.
(...) ns temos os nossos deveres enquanto profissionais de sade e o
paciente tambm tm o dele (...).
Olha a gente no pode descuidar porque com todo o apoio e
informaes que eles tm ainda tem acontece cada barbaridade. A
populao muita desorientada.

Resultados e discusso

210

(...) tem que investir independente do que... pelo menos o seu

cinqenta por cento voc fez. Se no final o resultado no for esse, pelo
menos os seus cinqenta por cento foi feito n! Agora tentar no abrir
mo e tentar mostrar assim que os cinqenta por cento do paciente, a
importncia disso, pra ele que (...) s vezes a pessoa no v a real
importncia que isso tem.
A responsabilidade maior dele (...) a ns cabe a nossa parte, a
responsabilidade do paciente (...) a nossa parte seria essa: de
tecnicamente t assistindo, t ouvindo, intervindo, medicando,
esclarecendo (...) acho que dividir a responsabilidade, a minha essa
e a sua essa.

Usurios
Informao traz bastante, s no aprende quem no quer.
A gente acredita que do nosso jeito vai ser melhor, mas eles (o
pessoal da unidade), acham que tem que ser do jeito deles, seno no
vale, no faz efeito, ento a gente cede....
Olha em relao em saber me cuidar ou cuidar conforme minhas
crenas - eu acho que fao sim. Eu avalio tudo o que o servio me
fornece e fao as coisas conforme eu acredito que seja o melhor para
mim (AB, usuria, representante no Conselho Municipal de sade).
Tem gente que se acomoda com o fato do agente vir em casa porque
ele que fica lembrando da vacinas, das consultas com o dentista. Tem
gente folgada sim, mas no a maioria no.
s vezes a gente no faz alguma coisa porque no acredita ou no
acha ao importante, nesse sentido bom o pessoal da unidade
esclarecer, ensinar, mas acho ruim quando eles no percebem que no
vou fazer aquilo porque no acho certo... sei l, s vezes eu acho que
funciona mais do meu jeito....

Resultados e discusso

211

mdicos e enfermeiros
Eu sinto que no uma coisa fcil no ns fomos educados para ter
sucesso no tratamento trazemos para ns uma responsabilidade que
no s nossa tem que haver co-responsabilidade ser que ele se
percebeu na condio de risco? Aquilo tem significado para ele? Eu
acho que autonomia e significado so muito importantes. Incorporar
conhecimentos e mudar algo. Ter conhecimento no significa mudana
de postura.
Pedagogicamente educar, no passando apenas conhecimento, mas
sim exemplos.
Muitos profissionais trazem a culpa para si sendo que temos que
avanar na questo da responsabilizao, mas temos que respeitar o
desejo do outro.
A questo do significado tem que ter significado para o outro seno
no d, nem para comear a abordagem.
Ter os limites A questo da autonomia - a mulher que no que fazer
papanicolau ela no aceita ela no vem, autonomia est sendo
construda uma questo de humanizao no sentido de no definir
tanta regras e de respeitar esta opo da pessoa em todos os
momentos.
Esta questo da responsabilizao o peso da responsabilidade
fica em cima da equipe.

Gestores
Sempre temos que ter a discusso do que tutelar e a coreponsabilizao voc no constri autonomia se voc no tiver uma
compreenso da co-responsabilidade do usurio, da famlia, da pessoa
e da equipe, agora isso uma coisa que est sendo construda no
processo uma rea que estava muita fragilizada era o trabalho de
educao em sade - entendendo que em ltima estncia ela tem que
ter como objetivo repassar informaes, construir saberes com o
usurio que d autonomia o usurio, que liberte, que de condies da
pessoa se virar, para o bem dele e no para a equipe ou para as
normas.

Resultados e discusso

212

Vimos que as equipes tinham muita dificuldade de fazer isso ento

este trabalho que estamos fazendo agora como pessoal da Unicamp
para fortalecer as equipes para dar condies s equipes de lidar
com estas questes de dar autonomia de respeitar os usurios- a
discusso de autonomia tem que permear a integralidade, dos
protocolos, do cuidado, difcil discuti-la separadamente entra o
acolhimento, o cuidado, a relao da equipe tema transversal e
pauta para que sintam fortalecidos para sempre estarem sendo
discutidos.
A entra uma questo que voc medida que estabelece este encontro
da equipe e famlia vai desenvolvendo, mas a deciso de se tratar ou
no do usurio - ele tem que decidir tendo conhecimento, no
informao e sim conhecimento mais profundo o usurio possa
decidir de forma consciente para que ele possa tomar as decises
sabendo dos riscos e das conseqncias.
a populao acaba participando mais, dos conselhos, do acolhimento,
a populao bate na porta todos dia de manh., esta questo do fluxo,
mostra que a populao procura, busca, participa. J esta entendendo
que no precisa passar com o mdico, que sade mais amplo que
doena, que ela fundamental. Acho que o PSF promove sim a
autonomia e mexe onde nunca antes os servios abordaram.

Percebe-se que a questo da autonomia abrangente. Ela engloba respeito,

responsabilizao, informao, poder, construo de saberes, educao em sade, tica,
participao popular, entrosamento e trabalho em equipe, integralidade, protocolos, enfim,
conforme dito pela gestora: transversal.
Os usurios trouxeram claramente a dificuldade da equipe de sade em
respeitar suas posies fundadas no saber popular, que so vistas geralmente como
inadequados e que, s vezes, aderem simplesmente para contentar a equipe de sade.

Resultados e discusso

213

Ao ser questionada sobre as dificuldades de se estabelecer projetos teraputicos

e discusses de casos, justamente para aquelas situaes de doena de difcil controle, a
gestora municipal assinalou: :
eu atribuo ao nmero ainda escasso de agentes e tambm
capacitao dos agentes que deve ser revista, fizemos uma capacitao
de 40 hs e todos estes cursos, agora aquela capacitao de 400hs
como preconiza o ministrio seria o ideal

Alm disso:
Garantir autonomia, co-responsabilizao, discusso de projetos
individuais processual- s para ter idia, dos 34 ACS, 15 foram
contratados nos dois ltimos anos ento gente se capacitando em
servio isto traz dificuldades, compromete o treinamento, o
atendimento ao usurio.

Os ACS:
(...) cada coisa tem seu tempo, no adianta a equipe se afobar, de
querer ajudar o paciente se ele no est no momento de ser ajudado
(...) ACS3.
(...) dito que se faz o melhor possvel, ser que esse melhor possvel
aquilo que os profissionais tcnicos, no caso, mdico e enfermeira
acham que o melhor possvel, ou esse o melhor possvel pra este
paciente? ACS6.

(....) acho que tambm a vontade dele tem que ser respeitada (....) voc passa
todas as informaes pro paciente, voc no pode obrigar o paciente a... a fazer uma coisa
que ele no quer. ACS11
O respeito autonomia no implica em abandono, h uma preocupao em
esclarecer os usurios acerca dos riscos de sua situao de sade.
(...) Eu acho que o nosso trabalho, isso de insistir, de tentar
convencer os usurios a fazerem tudo certo, de se cuidar, ento eu acho
que complicado isso de respeitar o que o paciente quer, porque na
verdade eu acho que ele no sabe muito o que quer no fica claro o
limite do nosso papel e dos direitos dos usurios ACS2.

Resultados e discusso

214

Observa-se como difcil para a equipe e, em especial, para os ACS aceitar e

respeitar o saber e as crenas dos familiares que assistem. Os usurios captam essa
dificuldade: acham que tem que ser do jeito deles, seno no vale, no faz efeito, ento a
gente cede.
A VD um importante instrumento para a educao em sade, pois a troca de
informaes se d no contexto de vida do indivduo e de sua famlia, porm os grupos de
educao em sade parecem tambm cumprir esse papel. Nas duas atividades as
orientaes no esto prontas, pois cada casa/grupo representa uma realidade e com base
nela que ocorre a troca de informaes. A possibilidade de reduo das VDs regulares
poderia incrementar a participao dos ACS nas atividades grupais ou favorecer visitas
mais elaboradas onde elas se revelarem necessrias, como nos casos mais difceis.
Segundo o relato de um dos agentes, muitas vezes as pessoas no percebem
seus problemas. No entanto, durante uma VD possvel observar a dinmica familiar, as
entrelinhas, o todo. Nessas ocasies, o agente tem a oportunidade de identificar
problemas e trocar idias, enfocando coisas importantes da sade. Como relata essa
agente: no basta bater na porta e perguntar sobre os problemas de sade, tem que sentar
e conversar. Outra comenta: no podemos desistir cada visita tem que valer a pena.
O agente comunitrio carrega os anseios dos usurios e das famlias e, como
porta-voz, atualiza a presena deles no seio da equipe, gerando demandas e angstias,
afetando a todos.

8.4- Algumas Reflexes sobre o Cuidado e a Norma

Os limites da interferncia da equipe no estilo de vida das famlias ou dos
usurios, ou seja, em que medida os profissionais de sade podem ser coercitivos acerca
das opes teraputicas e das mudanas de estilo de vida constitui, segundo Brody (1983a),
tema central das questes ticas envolvidas na ateno sade da famlia.. Quando o
profissional, meramente descreve os cursos alternativos de ao de maneira neutra de
valores permitindo que o usurio faa sua opo, a coero fica explicitamente ausente.
Resultados e discusso

215

Porm, sabe-se que comunicao com tal neutralidade torna-se impossvel na prtica e o
mais freqente o profissional explanar ao usurio as vrias opes, tentando persuadi-lo a
aceitar aquilo que, na opinio do profissional, atende melhor a seus interesses.
Em estudo que busca conhecer as consideraes ticas de enfermeiros
visitadores na Holanda, os entrevistados ponderam que tm que se adaptar ao modo de vida
do usurio para minimizar as conseqncias negativas dos aspectos intrusivos, inevitveis
de seu trabalho. Assim, frente a uma divergncia de opinies com o usurio ou a famlia,
devem tentar chegar a um acordo, imediatamente ou no futuro, atravs da explicao das
conseqncias do curso de ao escolhido pelo usurio e das razes pelas quais o
enfermeiro escolhe outra alternativa. Devem ser capazes de oferecer sugestes e fazer
ofertas sem pressionar, tentando ganhar confiana para que o usurio possa manifestar suas
objees, medos ou preocupaes e ento o ouam, dem informao ou o apiem quando
quiser discutir a questo novamente (Gremmen, 1999).
Essa tendncia de respeitar as escolhas dos usurios e famlias, mas levantando
questes acerca das opes, tambm aparece em investigao envolvendo 674 mdicos de
famlia dos Estados Unidos, Inglaterra e Canad que admitem discutir o estilo de vida dos
usurios, sem interferir (Hoffmaster e col, 1992). Enfermeiros de servios extrahospitalares de British Columbia, Canad, revelam que as situaes mais difceis que
enfrentam na sua prtica diria envolvem determinar os direitos de adultos e adolescentes
permanecerem em risco (Duncan 1992).
Embora o tempo decorrido possa impor limites considerao de seus
resultados, vale citar que pesquisa realizada h mais de 20 anos, com professores do
Departamento de Medicina da Famlia da Universidade Western Ontrio, Canad, sugere
que a disponibilidade ou no para interferir no estilo de vida das pessoas varia, a depender
das conseqncias para a sade e do comportamento que deve ser alterado. A maioria dos
respondentes (84,3%) estava preparada para tentar mudar o estilo de vida de um usurio
quando este configura um potencial dano a sua sade. Entretanto, poucos se sentem
preparados para tentar alteraes quando a questo envolve problemas como a interrupo
de uma gestao, contracepo permanente, fim de um casamento, o uso de drogas ilcitas
ou casos extraconjugais, situao em que 86% dos entrevistados afirmou que raramente
interferiria (Christie e col. 1983).
Resultados e discusso

216

Como assinalam Chiesa e Verssimo (2001), a comunicao indispensvel

para a assistncia sade, pois, alm de principal meio de veiculao do processo
educativo, constitui-se recurso para estabelecer a confiana e a vinculao do usurio
equipe e ao servio. Os enfermeiros devem incluir entre seus conhecimentos tcnicos os
relativos comunicao, entretanto a tecnologia das relaes uma das mais complexas
por abranger, no somente conhecimentos, habilidades e comportamentos, mas por
requerer, sobretudo, atitudes. As autoras afirmam que a comunicao na ateno sade
configura uma ao intencional, dirigida e orientada para um interesse concreto, sendo algo
que se constri com base na escuta do outro, para compreender quais so suas crenas, sua
situao e suas possibilidades, com vistas a poder atuar conjuntamente. Essa abordagem
dialgica e emancipatria tem como um dos seus pressupostos acreditar que todas as
pessoas tm direito a escolher o caminho mais apropriado para promover, manter e
recuperar sua sade.
Como argumenta Duncan (1992) ao discutir os desafios ticos da prtica da
enfermagem comunitria em Bristish Columbia (Canad), a defesa e o desenvolvimento da
comunidade requerem que os enfermeiros que atuam na ateno bsica centrem-se nas
condies que determinam a sade, encontrando maneiras de fortalecer as habilidades dos
usurios para assegurar seus direitos e avaliarem a qualidade dos servios. No
entendimento da autora, um aumento na participao dos usurios em seu cuidado, tanto no
mbito individual como no planejamento da sade da comunidade, aumentaria a resposta
do sistema de sade s necessidades dos usurios, principalmente os que esto em situao
de alto risco.
Nesse sentido, merecem destaque os problemas ticos que decorrem de
preocupaes com as condies dos usurios para adquirirem os medicamentos prescritos,
promovendo um dilogo que visa discutir a medicalizao das carncias em sade e a
relao entre eficcia e preo dos medicamentos. Esse tipo de conversa parece ir alm das
informaes usuais de cunho biolgico, avanando para uma troca de valores e concepes,
o que denota responsabilizao e favorece a autonomia e a construo da cidadania do
usurio, em consonncia com os pilares e diretrizes do SUS e do PSF.

Resultados e discusso

217

Quando o usurio recusa uma interveno recomendada, seja uma medicao,

uma consulta ou um procedimento diagnstico, o profissional de sade se v frente a um
conflito entre sua avaliao e a opinio do paciente, o que pode causar raiva, frustrao e
desinteresse, especialmente se a escolha lhe parecer irracional. A equipe pode no
compreender as razes do usurio para a recusa e no ser capaz de aceit-la.
Estudo realizado no Projeto Qualis/PSF, do Municpio de So Paulo, mostra
que a equipe de sade da famlia valoriza as pessoas que fazem acompanhamento sem
faltas e seguem a prescrio. O reconhecimento ocorre quando as normas estabelecidas
para o cuidado sade so seguidas. A dificuldade para cumprir o tratamento indicado
entendida como resistncia dos usurios, que podem ser rotulados como no aderentes,
resistentes ou rebeldes. A simples falta do usurio a atividades agendadas j vista
como desvalorizao do trabalho e do empenho da equipe, no havendo reflexo acerca dos
motivos da falha na adeso ou de como desenvolver outras estratgias e formas de dilogo
com o usurio que tem necessidades, concepes de sade e de tratamento diferentes das
defendidas pela equipe. Ao contrrio, nas atividades educativas destacam-se as posies de
tipo mais impositivo ou, at mesmo, de cunho autoritrio, restringindo-se as possibilidades
de conversa que resultem na exposio e confrontao de valores e na negociao de
alternativas (Silva & Damaso, 2002).
No raro que os profissionais de sade ponham em questionamento a
competncia dos usurios para decidir ou compreender as informaes que lhes so
transmitidas quando ele recusam as intervenes indicadas, particularmente se o tratamento
for para uma condio que ameace a vida.Os membros da equipe deveriam aprender a estar
alertas para suas prprias atitudes e valores e serem cautelosos para no imp-los aos
usurios e/ou famlias de quem cuidam, estando preparados para aceitar a vontade destes,
ainda que no estejam de acordo com a sua prpria opinio. Da mesma forma, a aceitao
cega de qualquer solicitao de interveno, o desrespeito da recusa sem uma explanao
ou negociao pode minar a liberdade do usurio, levar desumanizao da assistncia,
alm de consistir em falso respeito autonomia das pessoas (Searight & Barbarash, 1994;
Doukas & Mccullough, 1996; Richter & Eisemann, 2000).

Resultados e discusso

218

Na ateno sade, no parecem raras as prticas perpetuadoras da

dependncia do usurio, em lugar de se buscar a promoo de sua autonomia e cidadania.
Isso equivale a percorrer os trilhos da beneficncia paternalista com seus traos de
superproteo, e, em certa medida, de autoritarismo, que descrevem atitudes do tipo eu sei
o que melhor para voc. Na enfermagem, essa atitude reveste-se de uma nova nuance,
pois o processo de trabalho dos enfermeiros marcado pela utilizao de protocolos ou
rotinas de cuidados e procedimentos que, supostamente, atendem as necessidades de quase
todos os usurios, na maioria das vezes. bastante comum a enfermagem encaixar a
assistncia dispensada a uma pessoa ou a um grupo numa rotina estabelecida, no
importando se essa congruente ou no com as condies de quem procura ou precisa de
sua ateno. Parece que se instala o paternalismo burocrtico, no qual as normas, os
procedimentos e as rotinas, determinam o que deve ser feito, no importando o que
melhor ou mais indicado, ou ainda, o que o usurio autonomamente demanda. Os usurios
so ento, rotulados de colaboradores e no colaboradores, sendo que os primeiros,
geralmente, recebem o cuidado sem question-lo, ao passo que os ltimos, de uma forma
ou outra, o questionam (Zoboli & Massarollo 2002).
A equipe de sade da famlia incorpora o agente comunitrio de sade, que
possui posio singular por, obrigatoriamente, residir na rea de adscrio na qual atua.
Esse trabalhador traz ao conhecimento da equipe informaes sobre a vida cotidiana das
famlias, suas casas e, at mesmo, fatos anteriores composio da equipe na regio,
atuando como um prolongador dos olhos e da percepo da equipe. Esses dados so
incorporados pelos enfermeiros e mdicos como instrumentos de gerenciamento e para
nortear o tipo de atendimento necessrio (Silva & Damaso 2002).
Nas atividades do agente comunitrio de sade parece ser crucial identificar as
informaes relevantes para a gerao de benefcios comunidade e para o acionamento e
orientao do trabalho da equipe, sendo esse o critrio para discernir quais informaes de
domnio do agente devem ser compartilhadas com o restante da equipe, e vice-versa.
As visitas domiciliares so atividades que exigem grande disponibilidade de
recursos humanos e demandam contedo e objetivos para uma abordagem efetiva.

Resultados e discusso

219

Pode-se pensar que esse modelo relacional condiciona, ento, a excessiva

valorizao dos aspectos afetivos da relao desenvolvida pelos ACS com os moradores,
bem como a nfase na dependncia do servio, com insistentes e constantes abordagens no
domiclio.
Ainda que no seja considerada uma novidade no campo sanitrio, a visita
domiciliar consagrou-se como um recurso extremamente importante, no contexto da
assistncia sade da famlia. Sendo uma das principais atividades dos ACSs junto s
famlias, a VD deve ser repensada, a fim de otimizar os recursos disponveis e fortalecer
sua proposta assistencial. O compilamento repetitivo e exaustivo dos dados junto s
famlias no domiclio representa um grande esforo, que contrasta com sua tmida
contribuio para a construo do cuidado e da autonomia dos usurios.

EM BUSCA DE UMA SNTESE

Na tentativa de uma sntese abrangente de todo o caminho percorrido, caberia
agora buscar responder algumas questes: o que realmente as observaes realizadas e as
experincias visitadas nos revelaram? As VDs captam as necessidades de sade, so
orientadas por elas? So potentes para promover autonomia? E o ACS, capaz de atuar no
sentido de promover autonomia? Qual a importncia dessas discusses para o PSF e para o
SUS como um todo?
Embora o PSF seja bem aceito pelas comunidades, predominam, nas
representaes dos usurios, posturas de gratido e reconhecimento em relao ao que j
foi alcanado, no se observando reivindicaes pr-ativas no sentido da reformulao dos
contedos dos programas oferecidos.
Os ACS demonstraram grande responsabilizao pelas famlias adscritas,
porm no ocorreu a realizao de aes integradas com a equipe para responder s
necessidades captadas e a incorporao dessas em projetos teraputicos.

Resultados e discusso

220

Fatores culturais, sejam ligados aos usurios, sejam aos profissionais,

perpassam o quadro das experincias, influenciando seu desenvolvimento de forma positiva
ou negativa, mas, de toda forma, exigindo maior investimento material e intelectual na sua
compreenso e na sua abordagem.
Realizar a gesto do cuidado centrada nas necessidades de sade dos usurios,
atravs do trabalho interdisciplinar em equipe, uma tarefa extremamente complexa, com
componentes de conflito bastante expressivos.
Um dos principais desafios da equipe de ateno bsica trabalhar a questo da
autonomia dos usurios. No entanto, esse desafio no se mostra efetivamente presente para
a equipe. H um reconhecimento do problema, mas como o modelo explicativo
insuficiente, a soluo proposta no d conta da sua compreenso e enfrentamento.
Mesmo os PSFs que se propuseram a um carter substitutivo mais radical em
relao ao modelo tradicional de ateno, como aconteceu em Amparo, muitas vezes
mostram dificuldades em assumir aquela caracterstica de forma abrangente, tendo em vista
a persistncia de elementos tradicionais no padro da ateno e a competio desses com os
novos dispositivos implantados, neutralizando-os ou enfraquecendo-os.
O PSF surge como forma de dar resposta crise da sade quebrando a lgica
tradicional de prestao de servios de sade centrada no mdico, biologicista com nfase
na produtividade dos procedimentos. Prope-se a uma prtica assistencial em equipe,
centrada nas necessidades da populao, considerando-a como partcipe do processo de
produo das aes de sade atravs de seus saberes e da participao social, e, tambm,
uma ateno centrada no vnculo e na responsabilizao pela sade coletiva e individual.
Entretanto, a complexidade da sade e as questes que as pessoas tm
demandado aos servios de sade desafiam os profissionais, em quaisquer nveis em que se
encontrem a buscar novos modos de produzir o cuidado sade.
Isso se tornou ainda mais acentuado com a estratgia PSF, que prev a atuao
direta no territrio onde vivem as pessoas. O trabalhador sai da esfera protegida das
unidades de sade e se depara com situaes para as quais no tem encontrado ferramentas
Resultados e discusso

221

de ao especficas, sentindo-se impotente ou, ento, insistindo nas estratgias habituais,

sem se dar conta da singularidade de cada atendimento e de suas potencialidades ao se
arriscar a sair do institudo.
Constatou-se que a concepo de necessidade de sade ainda est fortemente
vinculada cura de um evento reconhecido, pela prpria famlia, como uma doena. Na
maioria das vezes, as aes preventivas no so vistas como uma necessidade de sade
concreta, o que requer que as estratgias educativas sejam revistas, buscando trazer as
questes preventivas para um dilogo mais aberto, acessvel e negociado.
A medicalizao a que a populao tem sido, historicamente, submetida faz
com que ela busque o tempo todo, a Unidade de Sade da Famlia, aumentando ainda mais
a tenso entre demanda espontnea e atendimento programtico, perpetuando um conflito
conhecido da porta de entrada do sistema de sade. O PSF, ao no reformular os processos
de trabalho e no propor estratgias eficazes para enfrentar a medicalizao, no vem
conseguindo enfrentar com xito o modelo de produo de procedimento.
A Visita Domiciliar, quando mais orientada pela norma que pelo cuidado, acaba
no se transformando em instrumento efetivo a favor da mudana do modelo. O
cumprimento burocrtico das visitas e seu carter de certa forma compulsrio condicionam
a relao dos ACS com os moradores, gerando controle por um lado e dependncia do
servio por outro, ou seja, a no construo de autonomia.
comum entre os profissionais de sade a cultura de que no preciso
aprender a lidar com as famlias, como se o saber clnico e o bom senso fossem
suficientes para compreender a famlia. Na verdade, h muito aprendizado a ser realizado
nesse campo, marcado por uma relao dialgica onde escuta e fala aparecem como
importantes instrumentos para o reconhecimento das necessidades de sade. Esse
reconhecimento, assim como a construo da autonomia, implicam na compreenso da
ao em sade como uma ao educativa, j que o processo de promoo - preveno - cura
- reabilitao tambm um processo pedaggico, de conhecimento.

Resultados e discusso

222

Demo (2002) afirma que o fenmeno da aprendizagem, alm de reconstrutivo,

profundamente poltico, porque no s interpreta a realidade interna e externa. Sempre
aparece algum nvel de confronto desafiador, porque no se trata de apenas recepcionar a
realidade externa, mas principalmente de reconstru-la sob risco e abertura, e de nela
interferir como sujeito. No ocorre aprendizagem quando o sujeito permanece como objeto,
e tambm quando o sujeito permanece o mesmo.
Esses conceitos podem mudar efetivamente a forma e o resultado do trabalho
em sade, transformando os usurios em cidados, co-particpes do processo de produo
da sade.
Para Paulo Freire (...), a construo de autonomia processual: ningum
autnomo primeiro para depois decidir. A autonomia vai se constituindo na experincia de
vrias, inmeras decises, que vo sendo tomadas. A autonomia, enquanto
amadurecimento do ser para si, processo, vir a ser. No ocorre com data marcada.
nesse sentido que aes que visem o aumento do coeficiente da autonomia tm de estar
centradas em experincias estimuladoras da deciso e da responsabilidade, vale dizer, em
experincias que respeitem a liberdade.

Resultados e discusso

223

9- CONSIDERAES
FINAIS

225

Problematizar a VD revelou reas de sombras diversas, algumas desveladas,

outras no, mas que evidenciam a necessidade de se ampliar reflexo em torno de vrios
aspectos que permeiam o Programa de Sade da Famlia, como a questo cultural, o
processo do cuidado propriamente dito, a avaliao do impacto das aes sobre a vida das
pessoas, a relao de contrato com a famlia a respeito dos objetivos e periodicidade das
visitas, entre outras questes.
Considerar a famlia como objeto de trabalho em sade significa conceber os
aspectos subjetivos que a caracterizam como sujeito social portador de aspiraes, desejos e
histria. Essa perspectiva exige uma anlise ampla do trabalho em sade, cujas relaes
entre profissionais, usurios e gestores nos servios produzem encontros, que atuam
como campo de mediaes entre demandas e necessidades, cuja eficcia requer complexas
negociaes.
O acesso e o vnculo foram ganhos reais que o PSF proporcionou, porm h que
se avanar na questo da integralidade e da eqidade.
No momento atual, em que o Programa est implantado em 90% dos
municpios brasileiros, ao realizarmos o estudo num municpio com condies muito
favorveis (100% PSF, gestor municipal com capacidade de governo, apoio da
Universidade, alto comprometimento dos profissionais que atuam nas equipes e
investimento em educao permanente dos profissionais de sade), foi possvel verificar
que a Visita Domiciliar se constitui em uma atividade que demanda expressivo tempo e
trabalho dos profissionais, sobretudo agentes comunitrios, sendo, porm sub-utilizada em
termos de seu potencial de produo de sade.
Nesse sentido, verificamos que a visita agrega inmeras possibilidades,
podendo ir de algo estritamente tcnico, com objetivo pontual e com finalidade de controle,
a algo como um campo de construo de relaes, um plano de potncias criativas de aes
de sade. Sabendo que a VD pode se constituir numa ao produtora de cuidado,
acreditamos que ela poderia e deveria ser objeto de mais discusso, problematizao e
elaborao no interior das equipes.

Consideraes finais

227

O processo de co-responsabilizao pela sade da famlia se encontra,

explicitamente, declarado no discurso do PSF e parece haver sido incorporado pelas
equipes no desenvolvimento do processo assistencial, estando intrinsecamente ligado ao
dever profissional. Todavia, existem muitas dvidas e questionamentos por parte dos
profissionais sobre a extenso tica do envolvimento responsvel com a sade da famlia,
quando se trata de atender a compromissos que so pessoais e, por sua natureza, tambm
institucionais.
A famlia considera-se e considerada pelos profissionais como a primeira e
maior responsvel pela sade da famlia. Entretanto, apesar de a equipe do PSF se
considerar um complemento, ainda que importante, no processo de cuidados familiares no
campo da sade, ela alimenta, subliminarmente, a crena de que a famlia necessita e
depende dos cuidados profissionais para resolver os problemas relacionados a esse assunto.
Isso revelado nas entrelinhas, quando a equipe acredita que os cuidados prestados pela
famlia, fundados no saber popular, so geralmente inadequados e que eles necessitam de
uma orientao profissional para que se tornem apropriados. Essa vigilncia profissional
sobre a famlia, muitas vezes criticada por ela, pode vir a configurar uma relao de
submisso, dependncia e controle, confirmando a supremacia e a autoridade da norma,
vindo a reduzir, sensivelmente, os campos decisrios da famlia sobre a sade. Sentindo-se,
ento, necessria, a equipe movimenta-se constantemente no sentido de uma aproximao
pessoal/social/profissional com a famlia, procurando conquistar uma relao de confiana
com ela. O fato de freqentar o domiclio, o espao da intimidade familiar, e conviver com
a famlia em uma situao assistencial gera na equipe um senso de responsabilidade para
com sua situao de sade. Isso significa que obter a abertura da famlia para acessar seus
arquivos ntimos, origina, automaticamente, um envolvimento e um compromisso com a
sua sade e com o seu viver.
Quando a equipe, em especial os ACS`s, consideram ser de sua
responsabilidade qualquer coisa que acontea com a famlia, isso leva a pensar que existe
uma diluio de fronteiras e de domnios nessa relao; os papis das partes no esto
definidos claramente e, tampouco, os objetivos assistenciais, o que notoriamente
reconhecido pelas famlias e pela equipe uma vez que h dificuldades em relao aos
Consideraes finais

228

projetos teraputicos. Na inteno de corresponder confiana da famlia, ou seja, honrar o

compromisso assumido com ela, o agente sensibilizado, envolvido e comprometido - faz
tentativas frustrantes e solitrias de uma ajuda pessoal, geralmente alm de suas condies
profissionais e particulares. Procura, dessa forma, amenizar os problemas que ele mesmo
identificou na intimidade familiar e, para os quais, o sistema no oferece uma resposta
favorvel, havendo, nesse caso, uma importante distoro na relao de ajuda. Em uma
conotao tica, isso significa que a co-responsabilizao dos profissionais para com a
sade da famlia s poder ocorrer efetivamente quando houver uma co-responsabilizao
da instituio e do sistema que ele representa. Caso contrrio, pode estar sendo
caracterizada uma relao de co-dependncia no lugar daquilo que preconizado como coresponsabilidade, abalando, substancialmente, o princpio da autonomia da famlia.
Acreditamos que a autonomia se constitui na linha mestra a nortear os
relacionamentos que so construdos no interior da situao assistencial. A condio de se
relacionar com outras pessoas de um modo igualitrio fundamental no direcionamento de
todo o processo. Nessa concepo, o respeito pelas capacidades do outro est,
intrinsecamente, ligado ordem democrtica. A literatura nos revelou que, no exerccio da
autonomia, o indivduo capaz de reconhecer que o desenvolvimento das potencialidades
do outro no significa uma ameaa para si, mas configura os limites pessoais que so
necessrios para uma administrao positiva dos relacionamentos entre famlia e equipe de
sade.
As relaes que percorrem o territrio da intimidade familiar devem presumir,
continuamente, a preservao da autonomia porque podem, facilmente, cair no plano de
uma co-dependncia. O ato de autorevelar-se ao outro, abrir as questes que so
resguardadas no mundo ntimo, evoca a confiana do outro. Isso significa que, partilhar da
intimidade da famlia requer que a equipe se demonstre continuamente confivel, mantendo
ou reconquistando essa relao ao longo de todo o processo assistencial, como uma forma
de honrar o voto de confiana que lhe foi atribudo no processo inicial de vinculao.
No meio profissional, o saber tcnico/cientfico geralmente desfruta de uma
pretensa superioridade e autoridade ante o saber popular das famlias, e o jogo de relaes
de poder que se instala no encontro assistencial pode incluir, estrategicamente, essa
Consideraes finais

229

circunstancia de sujeio por parte dos profissionais de sade. Isso caracterizado no

adestramento dos cuidados de sade, a partir das interpretaes dos discursos tcnicocientficos, normatizando o viver familiar e, conseqentemente, separando, comparando,
distribuindo, avaliando, hierarquizando o pensar e o agir das famlias.
Nesse cenrio, o encontro assistencial pode ser compreendido como uma
verdadeira arena das aes dos sujeitos onde se induz e se produz o saber e o fazer, onde se
seduz e se resiste em nome do cuidado em si, enfim, onde se d o exerccio do poder
(Machado, 1998). Em meio dinmica dessas relaes, poder-se- chegar a um real
encontro entre os diferentes regimes de verdades; a abertura de si para o outro poder
resultar em uma autentica negociao e a, nessa arena assistencial, estar sendo gerado um
novo tipo de saber e fazer, partindo de um consenso consciente sobre diferentes verdades,
constitudo sobre relaes ticas e fecundamente co-responsveis.
Sabendo que a VD pode ser assumida como ao de produo, reproduo, ou
antiproduo de cuidado, apontamos a necessidade de rever a norma que orienta a
periodicidade da VD e de reformular os seus objetivos e contedos, com o propsito de
qualific-la e de potencializar sua utilizao no interior de projetos de cuidado integral
elaborados pela equipe do PSF com a participao da famlia, bem como o desafio
necessrio de trabalhar na lgica da construo da autonomia dos usurios no cuidado
sade.

Consideraes finais

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www.saude.gov.br/sas - MS. Acessado em 02 de Outubro de 2006.
www.datasus.gov.br/tab/SIAB - MS Acessado em 19 de dezembro de 2006

Referncias Bibliogrficas

248

11- ANEXOS

249

ANEXO 1

Anexos

251

Anexos

252

ANEXO 2

Relato do incio da insero no campo

Notas ampliadas - 08h30min h s PSF So Dimas
Hoje, meu primeiro dia de campo, sai com a ACS P1. Ela mostrou-se bem
vontade e com interesse em passar seus principais casos e desafios. Solicitei a ela que
fizesse sua rotina e eu a acompanharia em todas as suas visitas. Fomos casa de JL,
estava sozinha, solicitou que entrssemos, sentamos no sof da sala. P1 me apresentou a
ela, contei-lhe da minha pesquisa e ela prontamente colocou-me vontade. JL estava com
o diagnstico de linfoma de Hodgkim e bastante nervosa com sua vida daqui para frente. A
ACS explicou como deveria ser o procedimento para agendar o tratamento na Unicamp. A
mesma j havia se informado e marcaria no dia seguinte. Perguntou-me sobre a doena e
sobre o tempo de tratamento. Expliquei-lhe. Aps este breve relato, a conversa toda se
direcionou para um tio acamado que estava provisoriamente morando em sua casa. Seu
estado grave, com escaras infectadas e sem outras possibilidades de cuidadores. A ACS
comentou a importncia, neste momento, dele no estar ali devido baixa imunidade que
ela iria ficar. Aps todo o relato da situao do tio e das possveis solues, a usuria
reclamou um pouco sobre a postura de uma das enfermeiras da unidade que foi l e pintou
um bicho de sete cabeas sobre a permanncia do tio naquela casa. A usuria referiu
que a profissional no teve cuidado ao falar e que acabou magoando sua me e ela
prpria. A Acs, compreensiva com o tensionamento, foi paciente e apaziguadora. Disse que
entendia seus sentimentos e tambm pediu para que entendesse os sentimentos da
enfermeira que queria apenas o seu bem. Aps longa conversa, JL aparentemente mais
calma, despediu-se de ns e disse que avisaria sobre os prximos passos do tratamento...
A seguir, fomos visitar uma gestante que entraria em trabalho de parto nos
prximos dias. Dona EC, j tinha uma filha de 3 anos e estava sentindo dores na
barriga h alguns dias, com contraes. Foi orientada a comparecer ainda naquela
tarde na Unidade para receber atendimento mdico e da enfermeira. Perguntou sobre o
leite e a interferncia dos remdios.

Anexos

253

A 3a visita deste dia foi a uma Sra que estava trabalhando e seus filhos estavam
ss. Conversamos um pouco com as crianas e nos retiramos
No 4o domicilio, conversamos com HB que mora com seu marido e cinco filhos
numa casa sem recursos. O marido era trabalhador braal de uma fazenda da regio, e
como foi demitido, no havia muitos recursos para alugar uma casa em melhores
condies. Estavam vivendo com bastante precariedade e dependendo da ajuda de
vizinhos. HB est grvida do 6o filho. A ACS marcou o pr-natal. Esclarecemos vrias
dvidas. Como j tem filhas em atividade sexual comentamos a importncia de discutirmos
isso com as mesmas...
Notas da Pesquisadora:
Sinto que foi um dia produtivo, no sentido de uma maior aproximao com as
famlias. Inicialmente pegamos um caso bem difcil onde pude verificar a importncia da
comunicao nesse processo e como necessrio saber exatamente onde e como abordar
certos assuntos, pois qualquer imposio sem negociao com a famlia pode causar
desequilbrio familiar. H enorme precariedade das condies de vida em geral.
A sensao de impotncia frente s vicissitudes encontradas
Notas ampliadas - 9:30 h s PSF So Dimas
Hoje, meu terceiro dia de campo, sai pela segunda vez com a ACS P3 fomos
rea considerada de maior risco social do bairro.
Andamos aproximadamente 15 minutos e chegamos ao local. As ruas so de
terra, mas h coleta de lixo e luz eltrica. As casas so em sua maioria de alvenaria. Na 1a
casa fomos visitar dona C. que no estava comparecendo para exames. Ela tem histrico
de hipertenso. Mora num sobrado com a filha, o genro e uma neta de 1 ano. Todos
dormem num quarto que para se ter acesso necessrio subir escadas no acabadas. Para
dona C que de idade e para a neta, isto apresenta um risco significativo. Dona C relata
que no compareceu ao exame, pois teve que ficar com a neta. No est disposta a
enfrentar filas para remarcar. A filha tambm encontra-se desanimada. Todos esto
Anexos

254

desempregados. A tentativa da ACS foi estimular a continuidade dos exames e dos

tratamentos. Comentou da importncia disso para sua sade. Pediu para a filha e para o
genro irem promoo social atrs de cesta bsica, at a situao melhorar. Pegaram
endereo e horrios. Checamos a ida da criana na puericultura, foram questionados
sobre as vacinas. Aps todas as marcaes necessrias a ACS despediu-se e ficou de voltar
em breve. Na

prxima casa moravam duas adolescentes e sua me. Uma delas

encontrava-se gestante de 24 semanas. O pai da criana estava cumprindo pena em

presdio da regio, mas segundo a adolescente o dilogo entre eles era freqente pelo
celular. Ele, de longe, controlava todos seus passos. Ela e sua irm no estavam
trabalhando, mas a me garante o sustento com suas atividades (faxina). O pr-natal est
sendo realizado de forma adequada e vrias dvidas foram esclarecidas
Fomos casa de Sr. G, hipertenso h vrios anos. aderente ao tratamento,
mas devido idade no se locomove muito. Tivemos um longo contato e pude observar que
tem um vnculo muito forte com a ACS. Sua esposa tambm. Adoram a visita e fazem vrias
perguntas no sentido de esclarecerem dvidas.
Fomos casa de mais dois idosos. Ficam ss o dia todo, pois os familiares
trabalham. Um deles utiliza cadeira de rodas e permanece quase o dia todo na janela.
Cuida-se sozinho (precariamente) e est bem orientado. A outra se locomove sem auxlio e
diz adorar a ACS, pois sempre resolve suas dvidas sobre a medicao. Ao passarmos
no bairro as pessoas param, perguntam, cumprimentam com carinho a ACS. Com certeza
isso motiva e anima, pois o trabalho rduo e complexo.
Notas da pesquisadora:
A questo social est o tempo todo permeando o trabalho das ACS. Fica
clarssimo que sade problema de vida e no s da medicina. No contato com as
famlias, h um evidente confronto. Ela traz para a equipe expectativas, planos, carncias
e a impresso que, por mais que a ACS tente, muitas vezes ela se encontra impotente
frente s demandas.

Anexos

255

Notas ampliadas Reunio de ginstica

Participei no dia 13/07/05 do grupo de atividades fsicas promovidas pelo
estagirio com

a participao das ACS. Os integrantes realizavam

as atividades

supervisionadas pelo estagirio. Notei empenho em desenvolver as atividades propostas.

Aps o termino, a enfermeira veio dar um aviso, comunicando a realizao do frum para
levar propostas a Conferencia Municipal que se realizar em breve. Comentou a
importncia da participao da comunidade. Todos concordaram e confirmaram presena.
Notas da pesquisadora
A participao positiva. Todos se empenham na realizao dos exerccios e
sentem-se felizes. Aps o trmino, fazem uma roda de conversa de aproximadamente dez
minutos, e depois, se dirigem aos seus afazeres rotineiros. O clima de descontrao. Os
membros da equipe (ACS, estagirio, enfermeira) se integram com a comunidade em
conversas informais, que no deixam de ser produtivas. notria a satisfao dos
usurios.
Do primeiro plano de anlise, partindo dos domnios identificados, emergiu a
reflexo que se segue, dando forma s questes norteadoras que direcionam o foco das
observaes da segunda etapa.
Os ACS s percebem que necessrio reconhecer cada pessoa e cada
famlia, em sua singularidade, em suas necessidades especficas, com
sua histria particular, com seus valores, crenas e desejos, ampliando
as possibilidades para que possam exercer sua autonomia (usam o
termo direito), embora reconheam que no simples e a famlia
estabelea uma relao favorvel aproximao. Quando ocorre
cobrana exagerada dos Acss, h um desconforto e nesses casos h
uma contra-reao *. A famlia exerce sua autonomia para decidir
como receber, o que falar e como adotar as medidas sugeridas, porm,
no tem autonomia para decidir quando receber. Percebe-se uma
grande responsabilizao por parte dos Acs. Eles sentem-se
responsveis por tudo o que acontece levando-os a grandes alegrias e
tambm, grandes frustraes **

Anexos

256

* Um aspecto revelador diz respeito s estratgias empiricamente desenvolvidas pelos ACS para
implementarem aes de educao para a sade. Muitas dessas estratgias surgem da percepo de que a
proposio de mudanas de hbitos e comportamentos (alimentares, higinicos e outros) encontram, por
parte da populao, vrias formas de resistncia. Essa resistncia pode manifestar-se, seja de forma a
simplesmente no adotar esses comportamentos propostos olha, no d para fazer como voc pediu, o
nen chora, ento o deixei do jeito que est, at formas de oposies deliberadas, manifestadas pelo
pouco caso em receber membros da equipe no domiclio.
** O objetivo de conduzir a populao adoo de "hbitos e estilos de vida saudveis", leva a uma total
normatizao da vida que passa a ser encarada a partir de bons e maus comportamentos, e de pessoas mais
dceis e obedientes que se distinguem de outras mais indisciplinadas e problemticas. Os critrios para
que os agentes classifiquem as pessoas da sua comunidade de origem de forma positiva ou negativa,
passam a ser guiados pelas recomendaes biomdicas, e pelo que vivenciam no dia a dia com a sua
equipe de sade e

na unidade. Geralmente h um contraponto, mas quando insiste apenas nas

recomendaes biomdicas h um prejuzo da contextualizao ou de reflexo da situao daquela

famlia.

Nesse momento procurou-se focalizar com maior ateno a situao

assistencial: Quem participa da situao assistencial; - Profissionais direta e indiretamente
envolvidos na situao assistencial; Profissionais que acompanham, indiretamente, o
desenvolvimento da situao assistencial; Membros da famlia, direta e efetivamente,
envolvidos na situao assistencial; quem so, o que fazem, o que dizem, o que manifestam
no verbalmente; Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes,
demonstraes realizadas pela equipe de PSF.
Apresento abaixo, um pequeno recorte dessa forma de organizao:
Dilogo com familiares que participam de grupo na USF: 04/04/05
eu gosto que elas vo l em casa- porque eu gosto de falar com gente mais
inteligente no sei desrespeitar ningum*
Acho muito bom o trabalho das agentes todos amigos vem na nossa casaeu adoro chamar na rua para que entrem alem de facilitar as informaes* , ajudam a
marcar mdico, exame, agora parece que no pode mais marcar exame agora somos ns
que temos que ir l
Anexos

257

s vezes as pessoas no querem vir no posto. ** (A gente vem nas consulta

cada 2 meses) ento bom isso da agente ir a nossa casa . Se no sentir bem pode vir
antes, a agente ajuda muito, bom o programa,se sente segura, as enfermeiras medem a
presso, conforme for, encaixa no mdico*
Eles ajudam muito encaminham aceleram explica a coisa, uma
maravilha- conversa muito com a gente- conversa- qq coisa pode ir minha casa so
boas demais - *
A agente xxx no lembro o nome dela v se estamos tomando remdio
certinho eu gosto ela conversa comigo uma ateno t cuidando da gente venho
buscar remdio, pedi insulina minha vizinha aplica insulina a Sra no quer aprender?
eu no no tenho coragem para estas coisas .
Dilogo com a ACS A2 aps um encontro com uma famlia: 18/01/05
As famlias confiam muito na gente. Elas vo adquirindo confiana e at uma
certa dependncia**. Se demora para voltarmos acabam cobrando isso da gente**
Dilogo com ACS3, quando esta se referia s dificuldades que encontrava no
incio do seu trabalho com as famlias e como evolui o relacionamento com estas ao longo
da convivncia: -3/02/05.
No comeo , quando no conheciam nosso trabalho e o motivo da nossa ida
residncia, era estranho, achavam que a gente estava indo investigar, xeretar, **, agora
no sabem que a nossa inteno ajudar no que for preciso, em atender as suas
necessidades*............
* termos em que foram encontrados sinais de similaridade
** termos em que foram detectados aspectos contrastantes

Anexos

258

12- APNDICES

259

12.1- APNDICE A
ROTEIRO PARA AS ENTREVISTAS

1) ENTREVISTA COM GESTORA DA SMS:

a) Fale sobre o PSF de Amparo implantao, perodos da experincia,
principais elementos constitutivos.
b) Pontos positivos (atuais)
c) Pontos negativos (atuais)
d) Existem equipes mais afinadas com as diretrizes do programa? Por qu?
e) O que seriam para a Sra necessidades de sade? Quais seriam as principais
NS da populao do municpio? Qual a relao com a demanda?

2) ENTREVISTAS COM A COORDENADORA DO PSF (Mdico/Dentista e

Enfermeiro)
a) Principais elementos que caracterizam o PSF de Amparo
b) Papis dos diversos profissionais que compes a equipe de sade da famlia
c) Fale especificamente do papel dos ACS
d) Fale sobre a visita domiciliar o que preconizado, finalidades,
periodicidade; dificuldades, vantagens. Se possvel, d exemplos.
e) O que voc entende por Necessidades de Sade?

Apndices

261

12.2- APNDICE B
ROTEIRO DE ENTREVISTAS EQUIPE

A. O PSF e o Cuidar ENFERMEIROS/MDICOS

1. O que para vocs so necessidades de sade?
2. Como no dia a dia vocs atendem , lidam com essas necessidades?
3. Quem cuida no PSF? Por qu?
4. Quando a equipe presta assistncia no domiclio, existe um estabelecimento
conjunto (famlia e profissional) de objetivos assistenciais (os significados da
visita/ assistncia esto bem claros para ambos)?
5. O que captar na relao com a famlia? O que favorece a autonomia/ o que,
ao contrrio, traz desconforto e dependncia NS
6. Voc conhece a linha de abordagem assistencial dos outros membros da
equipe junto s famlias nos domiclio (objetivos e aes / o que abordam)?
Fale sobre as necessidades de sade dos usurios.
6. Como voc percebe o trabalho da equipe de PSF junto famlia, no
domiclio (individualizado ou conjunto)? Fale sobre a vista domiciliar. Na
sua opinio qual a funo dela?

Apndices

262

12.3- APNDICE C
ACS S ACS
1. Qual o papel do Agente comunitrio de sade?
2.O que voc acha que o trabalho de agente comunitrio? como surgiu? Para
que?
3.O que so necessidades de sade das pessoas?
4.Quais seriam as principais necessidades da populao usuria do PSF?
5.Qual a finalidade das visitas domiciliares ?
6. Quando realmente necessrio ir ao domiclio ?
7. Percepo do resultado de sua ao atravs das VD (eficcia, capacidade de
resolver problemas, dificuldades, frustraes)
8. Preocupao com a construo de autonomia das famlias no cuidado
sade.

Grupos de entrevista coletiva focando particularmente trs questes ( ACSs)

1- Funo e freqncia da VD
2- Necessidades de sade
3-Autonomia

Apndices

263

12.4- APNDICE D
ROTEIRO PARA ENTREVISTAS COM AS FAMLIAS
(com e sem portadores de doenas crnicas)
1. O que feito na VD?
Para que serve esta visita?
Como tem sido estas visitas? (cruzar dados com a observao)?
2. Vocs mudaram alguma coisa no cuidado sade a partir das visitas? O
que? Como?
3. Quando vocs gostariam de receber a visita dos agentes? .
4. Para vocs, o que so necessidades de sade?
5. Quais so as necessidades de sade de sua famlia? E do seu familiar
portador de...?
6. Vocs acham que o trabalho desenvolvido pelo PSF tem contribudo para as
pessoas terem mais capacidade de cuidar de sua sade? (autonomia) Como?
7. O que voc faz para controlar sua doena? Fale um pouco sobre isso...
8. Por que to difcil conseguir manter o controle?
9 . Tem alguma coisa que a gente no conversou que acha importante falar?

Apndices

264

12.5- ANEXO E
ROTEIRO PARA OBSERVAO DO CENRIO ASSISTENCIAL DOMICILIAR

Membro da equipe de PSF cdigo:

Famlia: Cdigo:
Etapa da observao:

Quem participa da situao assistencial:

Profissionais direta e indiretamente envolvidos na situao assistencial
Profissionais que acompanham, indiretamente, o desenvolvimento da situao
assistencial.
Membros da famlia, direta e efetivamente, envolvidos na situao assistenciais:
quem so, o que fazem, o que dizem, o que manifestam no verbalmente.
Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes,
demonstraes realizadas pela equipe de PSF?

Desenvolvimento dos cuidados:

Como recebida pela famlia a anlise do seu cuidado e as orientaes,
demonstraes realizadas pela equipe de PSF?
Observaes pertinentes

Apndices

265

12.6- APENDICE F
MODELO DA SISTEMTICA DE REGISTRO DIRIO DE CAMPO
Dados de Identificao Famlia cdigo
Data: Horrios:
Situao Assistencial Observada:

Notas Condensadas:

Notas Ampliadas:

Notas da pesquisadora:

Notas tericas:

Apndices

266

APENDICE G

MODELO DE DOCUMENTO:
CONSENTIMENTO INFORMADO DA INSTITUIO
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
COMIT DE TICA EM PESQUISA
Caixa Postal 6111
13083-970 Campinas, SP
 (0__19) 3788-8936
fax (0__19) 3788-8925
 cep@fcm.unicamp.br
Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no
PSF: um encontro de sistemas de cuidado
A Secretaria Municipal de Amparo atravs de sua Secretria de Sade Dr.a
Aparecida Linhares Pimenta, abaixo assinada, autoriza a Enfermeira Beatriz Helena M.
Verri, aluna do curso de Doutorado em Sade Coletiva da Universidade Estadual de
Campinas, a coletar os dados de sua pesquisa junto equipe de profissionais e junto aos
familiares do Programa de Sade da Famlia, nas Unidades de Sade da Famlia vinculada
Rede Bsica do municpio.
Informamos que temos pleno conhecimento deste projeto de pesquisa, acerca de
seus propsitos, tipos de dados a serem coletados, as contribuies do estudo e os
princpios ticos que sero considerados durante a realizao deste estudo.
Compreendemos que este trabalho no acarretar nenhum custo para a
Instituio e os resultados da pesquisa sero fornecidos pela pesquisadora, quando
solicitados.

Apndices

267

Temos cincia de este estudo ser orientado pela Prof.a Dr.a Maria da Graa
Garcia Andrade e que em qualquer momento poderemos solicitar esclarecimentos
adicionais.

Data

Secretria de Sade

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977

Apndices

268

email: beatrizverri@uol.com.br

APENDICE H
MODELO DE DOCUMENTO: CONSENTIMENTO INFORMADO DOS
MEMBROS DA EQUIPE PSF

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

COMIT DE TICA EM PESQUISA
Caixa Postal 6111
13083-970 Campinas, SP
 (0__19) 3788-8936
fax (0__19) 3788-8925
 cep@fcm.unicamp.br

CONSENTIMENTO INFORMADO DOS MEMBROS DA EQUIPE DE

SADE
Equipe de Sade da Famlia
Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no
PSF: um encontro de sistemas de cuidado
Assinando este documento, passo a consentir minha participao da pesquisa
desenvolvida pela Enfermeira Beatriz Helena M. Verri, aluna do curso de Doutorado em
Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, sob a orientao da professora Dr.a
Maria da Graa Garcia de Andrade.
Entendo, conforme fui esclarecido, que participarei de um estudo que estudar
o trabalho da equipe de profissionais do PSF no cuidado sade das famlias, de forma a
ajudar na compreenso dos reflexos que as aes desses profissionais tm para um melhor
viver das famlias no seu dia-a-dia.

Apndices

269

Declaro ter conhecimento que a pesquisadora coletar dados para este estudo
atravs de observao de visitas domiciliares realizadas pelos Agentes Comunitrios de
sade e atravs de entrevistas com a equipe e com familiares, sendo que as informaes
obtidas sero utilizadas exclusivamente para atender aos propsitos deste trabalho.
Estou ciente e concordo que os dados obtidos podero ser gravados e transcritos
e que no serei identificado em qualquer registro atravs do meu nome. No entanto, se for
do meu interesse e desejo, em qualquer momento, poderei solicitar que determinados
assuntos ou situaes no sejam gravados e/ou registrados, o que ser prontamente atendido
pela pesquisadora.
A minha participao neste estudo voluntria e sei que posso interromper a
minha participao em qualquer momento da pesquisa, sem qualquer prejuzo a minha
pessoa.
Tenho cincia que poderei conhecer os resultados deste trabalho, caso os
solicite, e que serei esclarecido pela pesquisadora a respeito de possveis dvidas sobre o
teor do estudo ou sobre meus direitos de participante durante o desenvolvimento da
pesquisa.

Data

Ass.do (a) Participante da Pesquisa

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977 e-mail:beatrizverri@uol.com.br

Apndices

270

APENDICE I
MODELO DE DOCUMENTO: CONSENTIMENTO INFORMADO DOS
MEMBROS DAS FAMLIAS
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
COMIT DE TICA EM PESQUISA
Caixa Postal 6111
13083-970 Campinas, SP
 (0__19) 3788-8936
fax (0__19) 3788-8925
 cep@fcm.unicamp.br

CONSENTIMENTO

INFORMADO

DOS

PACIENTES

SEUS

FAMILIARES
Membros da Famlia Integrantes da Pesquisa
Ttulo da pesquisa: O espao assistencial do atendimento domiciliar no
PSF: um encontro de sistemas de cuidado
Assinando este documento, passo a consentir minha participao da pesquisa
desenvolvida pela Enfermeira Beatriz Helena M. Verri, aluna do curso de Doutorado em
Sade Coletiva da Universidade Estadual de Campinas, sob a orientao da professora Dr.a
Maria da Graa Garcia de Andrade.
Entendo, conforme fui esclarecido, que participarei de um estudo que estudar
o trabalho da equipe de profissionais do PSF no cuidado sade das famlias, de forma a
ajudar na compreenso dos reflexos que as aes desses profissionais tm para um melhor
viver das famlias no seu dia-a-dia.

Apndices

271

Declaro ter conhecimento que a pesquisadora coletar dados para este estudo
em meu domiclio atravs de observao de visitas domiciliares realizadas pelos agentes
Comunitrios de sade e atravs de entrevistas com familiares, sendo que as informaes
obtidas sero utilizadas exclusivamente para atender aos propsitos deste trabalho.
Estou ciente e concordo que os dados obtidos podero ser gravados e transcritos
e que no serei identificado em qualquer registro atravs do meu nome. No entanto, se for
do meu interesse e desejo, em qualquer momento, poderei solicitar que determinados
assuntos ou situaes no sejam gravados e/ou registrados, o que ser prontamente atendido
pela pesquisadora.
A minha participao neste estudo voluntria e sei que posso interromper a
minha participao em qualquer momento da pesquisa, sem qualquer prejuzo a minha
pessoa.
Tenho cincia que poderei conhecer os resultados deste trabalho, caso os
solicite, e que serei esclarecido pela pesquisadora a respeito de possveis dvidas sobre o
teor do estudo ou sobre meus direitos de participante durante o desenvolvimento da
pesquisa.

Data

Ass.do (a) Participante da Pesquisa

Fone pesquisador: (019) 32582244 (019) 96043977

Apndices

272

e-mail: beatrizverri@uol.com.br