Manual DST Aids - 2004

FEBRASGO - Manual de Orientao
DST / AIDS
DST / AIDS
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Norte
Ione Rodrigues Brum
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Csar Luiz Galhardo
Vice-Presidente Regio Sudeste
Soubhi Kahhale
Vice-Presidente Regio Sul
Jos Geraldo Lopes Ramos
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade
Tesoureiro Executivo
Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Tesoureiro Adjunto
Jayme Moyses Burl
DST / AIDS
International Standard Book (ISBN)

(Fundao Biblioteca Nacional)
D865
DST/AIDS / editores: Iara Moreno Linhares... [et al.]
So Paulo : Ponto, 2004.
179p. ; 21 cm.
ISBN 85-89245-09-8
1. Doenas sexualmente transmissveis. 2. AIDS (Doena)
I. Linhares, Iara Moreno
CDD- 615.951
ndice para catlago sistemtico:
1. DST / AIDS: Medicina
LINHARES I.M., DUARTE G., GIRALDO P.C., BAGNOLI V.R.

DST / AIDS
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2003
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br
Planejamento Grfico/Capa:
Cezinha Galhardo
DST / AIDS
DST / AIDS
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editores
Iara Moreno Linhares
Geraldo Duarte
Paulo Csar Giraldo
Vicente Renato Bagnoli
Comisso Nacional Especializada de DST/AIDS

Presidente: Iara Moreno Linhares
Vice-Presidente: Geraldo Duarte
Secretrio: Paulo Csar Giraldo
Membros
Nilma Antas Neves (BA)
Terezinha Tenrio da Silva (PE)
Joo Celso dos Santos (MG)
Fernando Mesquita de Almeida (GO)
Eliana Martorano do Amaral (SP)
Jos Antonio Simes (SP)
Luis Alberto Sobral Vieira Junior (ES)
Marcos Machado DIppolito (RJ)

Pedro Paulo Roque Monteleone (SP)
Sergio Peixoto (SP)
Vicente Renato Bagnoli (SP)
Newton Sergio de Carvalho (PR)
Paulo Sergio Vieiro Naud (RS)
DST / AIDS
DST / AIDS
Colaboradores
Ana Lucia Vasconcelos

Eliane Martorano do Amaral
Fernando Mesquita de Andrade
Joo Celso dos Santos
Jos Antonio Simes
Libera Maria Della Costa
Luiz Alberto Sobral Vieira Junior
Marcos Machado DIppolito
Newton Srgio de Carvalho
Nilma Antas Neves
Paulo Srgio Vieiro Naud
Pedro Paulo Roque Monteleone
Sergio Peixoto
Terezinha Tenrio Silva
DST / AIDS
DST / AIDS
Apresentao
Colega,
com orgulho que a Diretoria da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia divulga
aos seus associados este Manual sobre Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) e sobre a Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS).
Os temas analisados neste Manual tm relevncia social, mdica, epidemiolgica e grande impacto na sade
pblica. Muitas descobertas e tratamentos, por exemplo,
tm minorado a transmisso vertical me-filho como no
caso do vrus da AIDS.
Esperamos que as atualizadas informaes nele contidas colaborem para aprimorar o conhecimento de todos
os tocoginecologistas, visando profilaxia e, quando no
mais possvel, seu eficaz tratamento ou a atenuao de
suas conseqncias.
A Diretoria
DST / AIDS
DST / AIDS
Prlogo
A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que
ocorram, a cada ano, 333 milhes de casos novos de doenas
sexualmente transmissveis curveis em pessoas de 15 a 49 anos.
Dentre estas, 12 milhes de novos casos de sfilis, 62 milhes
de casos de gonorria, 82 milhes de novas infeces por
clamdia e 170 milhes de novos casos de tricomonase. A
prevalncia de positividade de DNA-HPV em mulheres
sexualmente ativas oscila entre 30 a 50%.
De acordo com os Centers for Disease Control and
Prevention (CDCP), ocorrem anualmente 500 mil a um
milho de novos casos de herpes genital nos Estados Unidos.
Quinze milhes de americanos adquirem uma doena
sexualmente transmissvel a cada ano.
No Brasil, segundo dados da Coordenao Nacional do
Programa de Preveno e Controle de Doenas Sexualmente
Transmissveis e AIDS do Ministrio da Sade, 10 milhes de
pessoas so portadoras de uma doena de transmisso sexual.
Os nmeros da AIDS tambm so alarmantes: at o presente
momento, de acordo com a OMS, 18 milhes de vidas j foram
excludas e 43 milhes de pessoas so portadoras do HIV ou
esto vivendo com AIDS. Ocorrem por ano 5 milhes de novas
infeces. At o final de 99 existiam 570.000 crianas menores
de 14 anos infectadas pelo HIV, dentre as quais mais de 90%
foram infectadas verticalmente, adquirindo o vrus durante a
gravidez, parto ou aleitamento. Outra consequncia da epidemia
o total cumulativo de 11,2 milhes de rfos da AIDS, o que
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DST / AIDS
significa crianas que perderam a me ou ambos os pais para a

AIDS antes de completarem 15 anos de idade.
O acometimento da mulher tem sido cada vez mais
frequente, particularmente nos pases em desenvolvimento. A
relao homem-mulher, que no incio da epidemia era de 40:1,
j se encontra em 1:1 em diversos locais do mundo.
Estudos epidemiolgicos e experimentais tem mostrado a
estreita correlao entre a infeco pelo HIV e todas as demais
doenas de transmisso sexual. Assim, o tratamento e
diagnstico precoces das infeces do trato reprodutivo
constituem-se em arma importante no combate ao avano da
epidemia da AIDS.
Este manual foi idealizado pela Federao Brasileira das
Sociedades de Ginecologia de Obstetrcia, aqui representada
pela Comisso Nacional Especializada em Doenas
Sexualmente Transmissveis/AIDS, com a finalidade de facilitar
o entendimento e o manuseio de casos de DST/HIV na prtica
diria de seus associados. De maneira semelhante aos demais
guias de orientao, foi fundamentado na experincia individual
dos membros da Comisso e apoiado em outros manuais
nacionais e internacionais, de entidades como o Canadian STD
Guidelines, CDC Guidelines for STD, Manual do Ministrio da
Sade, alm de literatura especializada sobre o assunto.
Apesar dos cuidados na elaborao deste manual, existem
pontos controversos que ainda no foram devidamente
elucidados pela literatura. Nestas situaes sugere-se que os
usurios assumam uma conduta de cautela tentando
individualizar o caso, para o melhor atendimento de suas pacientes.
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NDICE
Captulo I - Medidas para Preveno e Controle ........................ 13
Captulo II - Aconselhamento .................................................... 22
Captulo III - Biossegurana ...................................................... 30
Captulo IV - Diagnstico Laboratorial ...................................... 40
Captulo V - lceras Genitais .................................................... 51
Captulo VI - Cervicites e Uretrites ............................................ 59
Captulo VII - Vaginites e Vaginoses .......................................... 64
Captulo VIII - Infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) ...... 71
Captulo IX - Doena Inflamatria Plvica ................................ 78
Captulo X - Outras Doenas Sexualmente Transmissveis (Escabiose, Pediculose do Pbis e Molusco Contagioso) ............. 87
Captulo XI - Infeco pelo HIV em Ginecologia e Obstetrcia .... 94
Captulo XII - Hepatites em Ginecologia e Obstetrcia .............. 109
Captulo XIII - DST na Infncia e Adolescncia ....................... 114
Captulo XIV - Doenas Sexualmente Transmissveis e Gravidez ... 118
Captulo XV - Violncia Sexual ............................................... 142
Captulo XVI - Abordagem Sindrmica das DST .................... 147
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CAPTULO I
MEDIDAS PARA PREVENO E
CONTROLE
Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos *
INTRODUO
Estima-se que metade das mulheres ir adquirir alguma
doena sexualmente transmissvel (DST) ao longo de suas vidas. Mais de 50% so portadoras assintomticas e as conseqncias para sua sade so mais freqentes e mais graves do que
para os homens. No Brasil, apenas a sfilis congnita (SC) e a
sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) so doenas
de transmisso sexual de notificao compulsria. Portanto, at
o momento, no existe um banco de dados adequado e fidedigno sobre a real prevalncia dessas doenas em nosso meio.
O crescimento da transmisso heterossexual do vrus da
imunodeficincia humana (HIV) em mulheres trouxe nova
demanda para ginecologistas e obstetras. O controle das outras
DST, importantes fatores de risco para a infeco pelo HIV,
tornou-se prioritrio e mensagens preventivas devem ser
direcionadas s mulheres sexualmente ativas. O diagnstico precoce das DST, freqentemente assintomticas na mulher, uma
estratgia de controle a ser urgentemente agregada rotina do
atendimento tocoginecolgico.
* Assessora Tcnica da Unidade de Diagnstico e Tratamento do Programa Nacional
de DST/AIDS.
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DST / AIDS
As mltiplas visitas da gestante durante o pr-natal, criando maior confiana na relao mdico-paciente e tendo o
feto como estmulo ao auto-cuidado, proporcionam oportunidade mpar para triagem e educao preventiva sobre DST.
Esto indicadas as sorologias para identificao da sfilis, infeco pelo HIV e do vrus da hepatite B. Procedimentos simples
como aferir o pH vaginal com fita colorimtrica, o teste do
cheiro (KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal) e o
Gram deveriam ser incorporados ao exame especular, facilitando diagnstico de vaginose bacteriana (VB). Em gestantes,
mesmo assintomticas, a BV predispe a maior risco de resultados puerperais e perinatais adversos (rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, infeco puerperal e desequilbrio do meio vaginal que a torna suscetvel a outras infeces). O achado de mucopus ou colo frivel indica a necessidade de aprofundamento diagnstico e tratamento de
cervicite. Exames de triagem para gonococo e clamdia endocervical deveriam ser implementados. Finalmente, o uso consistente (rotineiro) de condom uma interveno de preveno primria de todas as DST que deve ser estimulada na gestao e fora dela.
No caso da sfilis adquirida sempre adequado relembrar que pode ser difcil de ser diagnosticada na mulher, visto a
baixa especifcidade dos sinais e sintomas e a possibilidade da
leso primria se ocultar entre os grandes e pequenos lbios ou
mesmo no colo ou paredes vaginais. A medida mais eficiente
para diagnstico da sfilis o rastreamento sorolgico durante
o pr-natal. Entretanto, as gestantes assim diagnosticadas comumente no so informadas do diagnstico e do significado
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DST / AIDS
da sfilis como uma DST. Os parceiros tambm no so informados, raramente so tratados e muitas vezes recusam o tratamento. Adicionalmente, os pr-natalistas no esto preparados
para interpretar os resultados sorolgicos e instituir tratamento
e seguimento adequados, negligenciam a importncia do tratamento e perdem esta oportunidade mpar para educao em
sade sexual e reprodutiva.
Segundo dados do Ministrio da Sade, existem 2-3%
de gestantes com exame sorolgico positivo para sfilis, sendo
identificados cinco casos de sfilis congnita (SC) para cada 1000
partos. Entre os casos notificados no Estado de So Paulo, observou-se que 67,2% das mes realizaram acompanhamento
pr-natal, apenas 60,9% foram tratadas, das quais 45% foram
tratadas inadequadamente. As condutas em sfilis so clssicas,
esto escritas, mas no se operacionalizam nos pr-natais e maternidades, visto serem pouco conhecidas dos obstetras.
Para se evitar a SC, est preconizada a triagem sorolgica
com provas no treponmicas na primeira consulta pr-natal,
no incio do 3o trimestre e novamente na internao para o
parto ou em casos de abortamento.
O seguimento sorolgico (VDRL) aps o tratamento deve
ser realizado, esperando-se queda significativa dos ttulos ou
at negativao se a sfilis recente e os ttulos iniciais so elevados, o que no se observa quando a sfilis tardia e os ttulos
baixos. O tratamento ideal deve ser institudo o mais precoce
possvel para se evitar as seqelas fetais decorrentes da reao
inflamatria ao agente etiolgico. O tratamento durante o 3o
trimestre deve ser institudo at 30 dias antes do parto, para
que se considere esta teraputica efetiva para o feto.
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DST / AIDS
Ocorrendo bito fetal preciso afastar a sfilis como uma

das causas possveis. Todos os recm-nascidos vivos de mes com
prova sorolgica positiva no pr-natal ou parto devem fazer
sorologia de sangue perifrico na maternidade, definindo-se a
necessidade ou no da teraputica para sfilis congnita. A identificao do caso verdadeiro de sfilis congnita difcil porque
o agente etiolgico no cresce em culturas e as sorologias maternas e do recm-nascido so pouco sensveis para este fim.
Por isso, adota-se a definio epidemiolgica de casos de sfilis
congnita que inclui todo recm-nascido de me no tratada
ou inadequadamente tratada, sem acompanhamento sorolgico
ou com parceiro sexual no tratado e todo natimorto de me
com sorologia positiva para sfilis. Identificado um caso de sfilis congnita, sua notificao em ficha apropriada de vigilncia
epidemiolgica obrigatria, alm de necessria para se
quantificar o problema e avaliar a eficcia das aes de controle.
O controle das DST tarefa rdua. As barreiras incluem aspectos culturais e questes de gnero, dificuldades na modificao do comportamento sexual, altos ndices de infeco
assintomtica nas mulheres e testes onerosos e de difcil acesso
para diagnstico laboratorial. At recentemente, buscava-se
diagnstico etiolgico e tratamento da paciente afetada e seu
parceiro sexual, com pouco impacto na reduo dessas infeces em termos populacionais. Com o reconhecimento da infeco pelo HIV como uma nova DST e comprovao do papel das DST ulcerativas e no-ulcerativas como fatores de risco
para a transmisso sexual desse vrus, ficou clara a necessidade
de ampliar as possibilidades de identificao precoce e tratamento dos casos e seus contatos. Na maioria dos pases como o
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DST / AIDS
Brasil, o enfoque do diagnstico etiolgico nunca chegou a ser

atingido, poucos servios especializados para DST so disponveis, tratamento inadequado ministrado por balconistas de
farmcia e no se convocam nem se tratam os contatos sexuais.
Entre as novas propostas para controle das DST est a abordagem sindrmica para pacientes sintomticos, baseada no tratamento de diferentes sndromes clnicas com uma combinao
de drogas ativas contra os principais agentes etiolgicos e recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em
1989. Consiste no diagnstico clnico sindrmico da leso (por
exemplo, lcera genital) e tratamento concomitante dos principais agentes etiolgicos envolvidos (Treponema pallidum e/
ou Haemophilus ducreyi, se no tem aspecto de herpes vrus),
antes de qualquer resultado de exame laboratorial. Tal proposta tem se mostrado eficaz para lceras genitais e corrimentos
uretrais masculinos. Entretanto, a utilizao da abordagem
sindrmica para os corrimentos genitais femininos no tem
apresentado a mesma efetividade, no alcanando a especificidade e sensibilidade necessrias.
Parte dos processos inflamatrios do trato genital so causados por agentes transmitidos pela relao sexual, mas outros
no. No h dvida de que a vaginite por Trichomonas vaginalis
e as cervicites por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
so DST. Entretanto, no se pode dizer o mesmo da VB e
candidase vaginal. A vaginose bacteriana (VB) a causa mais
freqente dos corrimentos genitais, entendida como um
desequilbrio da flora vaginal com aumento da concentrao
de bactrias anaerbias em substituio aos lactobacilos. O coito freqente pode ser um fator desencadeador deste desequil-
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DST / AIDS
brio, na medida em que torna o meio mais alcalino. Ento,

corrimento por esta causa no tem a clssica transmisso sexual
e o aconselhamento da mulher que procura o ginecologista com
esta alterao tem que esclarecer este aspecto. Mesmo no sendo uma DST, existe uma maior prevalncia de infeco pelo
HIV em populaes com VB.
A candidase vaginal tambm no preenche todos os requisitos que a qualificam como uma doena adquirida por transmisso sexual. A Candida sp um fungo que pode ser encontrado na flora vaginal de mulheres normais, sendo que condies locais ou sistmicas levam sua multiplicao e aparecimento de sintomas (infeco pelo HIV, uso de anticoncepcionais, gestao). Por sua vez, a tricomonase vaginal, menos comum em nosso meio, definida como uma DST, aumenta o
risco de aquisio do HIV, exige tratamento concomitante do
parceiro, rastreamento de outras DST e aconselhamento especfico. Se h um profissional treinado e microscpio disponvel
durante a consulta, o exame a fresco com soro fisiolgico (Trichomonas vaginalis) e com KOH (hifas) do contedo vaginal
podem permitir o diagnstico de tricomonase e candidase
respectivamente.
Entretanto, o controle das infeces de transmisso sexual que se manifestam como endocervicite (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) permanece problemtico, visto que
a maioria das mulheres com estas infeces assintomtica ou
oligossintomtica. O corrimento vaginal pode ser a nica manifestao clnica, j que clulas endocervicais infectadas com
Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis aumentam sua
produo de muco. Infelizmente, os indicadores epidemiol-
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DST / AIDS
gicos (nmero de parceiros, idade de incio da atividade sexual, troca recente de parceiro sexual) tambm apresentam
baixa sensibilidade. Testes sensveis e prticos que possam ser
utilizados para rastreamento ainda no esto disponveis, a
microscopia no um exame especfico para o gonococo endocervical e no se visualiza a clamdia com exame a fresco ou
colorao de Gram. Est indicado, em protocolos internacionais, o rastreamento destas infeces durante o pr-natal (cultura para gonococo e reaes em cadeia da polimerase para a
clamdia) em atendimento a mulheres de alto risco ou com DST.
Entretanto, a falta de ateno aos sinais clnicos (colo frivel,
edemaciado, doloroso ao toque, muco cervical purulento) nos
atendimentos ginecolgicos para preveno de cncer do colo
uterino, pr-natal e planejamento familiar, certamente tem deixado escapar at mesmo as cervicites manifestas. Finalmente,
lembrar sempre que uma DST freqentemente se acompanha
de outra DST e deve servir como sinalizador para um
rastreamento abrangente.
A educao para a manuteno da sade sexual e reprodutiva precisa ser includa aos componentes prioritrios
dos atendimentos ginecolgicos, qualificando-os. necessrio orientar as mulheres sobre o significado das sorologias para
sfilis, HIV e hepatite B como triagem de DST, da importncia de seu diagnstico e das medidas preventivas recomendadas. A falta de compromisso com a educao preventiva tambm vista quando se faz diagnstico de infeco pelo
papiloma vrus humano (HPV). O enfoque habitual se limita
aos riscos potenciais de leses pr-neoplsicas e a referncia
transmisso sexual omitida.
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DST / AIDS
Aes educativas para adolescentes em planejamento familiar, pr-natal ou preveno de cncer de colo uterino devem incluir discusses sobre as DST em mulheres, sua relao
com o HIV, sua disseminao entre os heterossexuais e formas
de preveno. Aconselhamento especfico tem que ser fornecido a qualquer portadora de DST, situaes em que estas mensagens precisam ser reforadas. Os preservativos (masculinos,
femininos) devem ser incorporados rotina das consultas de
ginecologia e seu uso tem que ser estimulado para todas as
mulheres. A incorporao de grupos de homens nestas aes
seria adequada e ideal.
Em tempos de DST/AIDS, h uma grande dificuldade
com o duplo papel do uso do condom em planejamento familiar, como protetor de DST/AIDS e de um segundo mtodo
anticoncepcional mais eficaz. Outros preconizam que o condom
poderia tanto prevenir as DST como a gravidez. A incorporao dos contedos de DST/AIDS nas aes educativas e o diagnstico precoce e tratamento das cervicites e vaginites so
indispensveis tambm nas pacientes que procuram o ginecologista para orientao de planejamento familiar. A sorologia
para HIV deve ser oferecida em qualquer suspeita clnica ou
sugesto epidemiolgica, acompanhada pelo aconselhamento
pr e ps-teste. Estas mesmas orientaes em sade sexual e
reprodutiva se aplicam a servios ou pacientes que so atendidas no contexto de preveno de cncer de colo uterino ou
qualquer outro atendimento ginecolgico.
RECOMENDAES PARA CONTROLE DAS DST
1- Pronto-atendimento a toda paciente que procura ateno com queixa de DST;
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DST / AIDS
2- Diagnstico (clnico e/ou laboratorial) no primeiro atendimento;

3- Tratamento preferencial ministrado na primeira consulta;
4- Triagem para outras DST, incluindo HIV com aconselhamento pr e ps-teste;
5- Integrao de aes de controle DST com planejamento
familiar, pr-natal e outros atendimentos de ginecologia, realizando triagem clnica e/ou laboratorial de infeces crvicovaginais independente de sintomas;
6- Aconselhamento sobre significado, conseqncias e preveno de DST/AIDS;
7- Aconselhamento sobre reduo de risco de exposio s
DST/AIDS (reduo de parceiros, uso de condom, controle
do uso de alcool e drogas ilcitas)
8- Proviso e orientao sobre uso adequado de condom
masculino e feminino.
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DST / AIDS
CAPTULO II
ACONSELHAMENTO
Ana Lucia Ribeiro Vasconcelos
O aconselhamento entendido como um processo de

escuta ativa individualizado e centrado na cliente. Pressupe a
capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os
interlocutores, visando o resgate dos recursos internos da cliente para que ela tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao. (Coordenao
Nacional de DST/Aids - Ministrio da Sade, 1997)
Considerado como um instrumento importante para a
quebra na cadeia de transmisso das DST, o aconselhamento
auxilia a paciente a compreender a relao existente entre o
seu comportamento e o problema de sade que est apresentando e tambm a reconhecer os recursos que tem para cuidar
da sua sade e evitar novas infeces. Esta prtica pressupe o
reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participao ativa
da paciente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e
vivncias da pessoa em atendimento. A idia demarcada no
processo de aconselhamento a TROCA:
- Por um lado, h o profissional com seu saber tcnico cientfico, suas crenas, valores e suas possibilidades e limites em
manejar/conduzir cada caso;
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DST / AIDS
- Por outro lado, h a paciente com seu saber, crenas, valores e suas possibilidades e limites tanto para adotar medidas
preventivas quanto para seguir as prescries mdicas.
OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO
Na medida que, no processo de aconselhamento, a demanda da paciente (entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos e angstias relacionadas ao seu problema de sade) identificada e acolhida, torna-se possvel o
desenvolvimento de uma relao de confiana e a promoo
de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse da paciente reduzido, propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos:
- Trocar informaes sobre DST, HIV e AIDS, suas formas
de transmisso, preveno e tratamento;
- Realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/
conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DST
atual e para o HIV;
- Identificar os limites e as possibilidades existentes para a
adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e
dos parceiros;
- Promover a adeso ao tratamento;
- Promover a comunicao e tratamento dos parceiros sexuais.
ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO
O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo
como individualmente. Na abordagem coletiva, as questes comuns expressas pelas participantes devem nortear o contedo
a ser abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do
grupo fundamental.
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DST / AIDS
No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos,

conhecimentos e outras percepes. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelas pacientes. A dinmica grupal tambm
pode favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda,
a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subseqentes. Os grupos
realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa
abordagem, alm de otimizarem o tempo que a usuria passa
no servio de sade.
Entretanto, o profissional deve ficar atento para perceber os
limites que separam as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual.
QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO?
Todos os profissionais da equipe de sade deveriam estar
aptos a desenvolver o aconselhamento em vrios nveis. Por isto
fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha
informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/
AIDS. Outro aspecto importante para que o aconselhamento
se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento, valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema, facilitando desta forma a formao do
vnculo de confiana essencial em todo o processo.
Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira
harmnica e integrada, organizando-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o
processo de atendimento das usurias.
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DST / AIDS
Enfim, para que o aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites e saber que no
podem responder a tudo.
PROCEDIMENTOS BSICOS DO
ACONSELHAMENTO
- Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes
prestadas;
- Identificar com clareza a demanda da cliente;
- Prestar apoio emocional cliente;
- Facilitar cliente a expresso de sentimentos;
- Identificar as crenas e os valores da cliente acerca das DST/
HIV/AIDS;
- Utilizar linguagem compatvel com a capacidade de entendimento da cliente;
- Trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s);
- Avaliar com a cliente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram nesta DST;
- Reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras
para a reduo de riscos;
- Explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto - medicao;
- Reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver
melhora ou sempre que apresentar algum sintoma;
- Reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais;
- Trocar informaes sobre DST/HIV/AIDS, suas formas
de transmisso, preveno e tratamento, com nfase nas situaes de risco da cliente;
- Ajudar a cliente a avaliar e perceber seus riscos de infeco
pelo HIV e outras DST;
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DST / AIDS
- Identificar barreiras para a mudana das situaes de risco;

- Contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos;
- Explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo;
- Avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao;
- Avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras;
- Ajudar a cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema;
- Lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas
ou ilcitas pode alterar a percepo de risco;
- Estimular a auto-estima e autoconfiana do cliente;
- Favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DST/HIV/AIDS;
- Estimular a disseminao das orientaes recebidas;
- Encaminhar a cliente para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de apoio, quando necessrio;
- Enfatizar a relao entre DST, HIV e AIDS, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmisso do HIV, qualquer que seja ela; e
- Oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste.
ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV
- Reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem;
- Avaliar com a cliente a realizao ou no do teste;
- Verificar histria anterior de testagem e riscos;
- Trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de
janela imunolgica;
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DST / AIDS
- Trocar com a cliente informaes sobre o significado dos

possveis resultados do teste;
- Reforar a diferena entre HIV e AIDS;
- Considerar o impacto em sua vida dos possveis resultados
do teste;
- Procurar avaliar qual o apoio emocional e social disponvel
cliente (famlia, parceiros, amigos, trabalho e outros);
- Considerar com a cliente possveis reaes emocionais no
perodo de espera do resultado do teste; e
- Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras em
face ao HIV, tambm neste perodo.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado Negativo:

- Informar que um resultado negativo significa que a pessoa
no est infectada ou foi infectada to recentemente que no
produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado;
- Avaliar a possibilidade da cliente estar no perodo de janela imunolgica e necessitar de um novo teste;
- Lembrar que um resultado negativo no significa imunidade;
- Reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas
pela cliente em face ao HIV; e
- Reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos
para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo
correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso
seja necessrio.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado Positivo:

- Permitir o tempo necessrio para que a cliente assimile o
impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos;
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DST / AIDS
- Conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio

emocional necessrio;
- Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns,
tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros;
- Desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio, degenerescncia, morte, e outros;
- Reforar que um resultado positivo significa que a pessoa
portadora do vrus, podendo ou no estar com a doena.
- Enfatizar que mesmo sendo uma portadora assintomtica
pode transmitir o vrus para outros;
- Reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco controlvel;
- Reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para
a reduo de riscos de re - infeco pelo HIV e outras DST;
- Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas;
seja necessrio.
- Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos
parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada;
- Orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o
teste anti-HIV;
- Definir com a cliente os servios de assistncia necessrios,
incluindo grupos comunitrios de apoio;
- Em caso de gestante conversar sobre:
. A transmisso vertical do HIV (da me para o filho), que
pode ocorrer durante a gestao, parto ou amamentao;
28
DST / AIDS
. Como pode ser reduzida a transmisso vertical do HIV;

. A transmisso dos anticorpos maternos e o processo de
soroconverso no recm-nascido;
. Os riscos da amamentao, incluindo a amamentao cruzada (leite do peito de outra mulher); e
. A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco.
Aconselhamento Ps-teste Diante de Resultado

Indeterminado:
- Explicar que um resultado indeterminado pode significar
um falso - positivo devido a razes biolgicas ou um verdadeiro
positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto
em quantidades detectveis ao exame;
- Reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de
riscos de infeco pelo HIV e outras DST;
- Reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo;
seja necessrio;
- Orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no
perodo definido pelo laboratrio; e
- Considerar com a cliente possveis reaes emocionais no
perodo de espera do resultado do teste e referenciar para apoio
psicolgico, se necessrio.
29
DST / AIDS
CAPTULO III
BIOSSEGURANA
Terezinha Tenorio da Silva
Apesar do conhecimento do risco de transmisso de

vrios patgenos carreados pelo sangue, nenhuma outra doena suscitou tanta preocupao quanto segurana no trabalho como a infeco HIV/AIDS. Desde o incio desta
epidemia surgiu a preocupao com a transmisso
ocupacional, confirmando-se o primeiro caso em uma enfermeira britnica no ano de 1983. Em 1987 foram
publicadas recomendaes de adoo de precaues universais com sangue e outros lquidos corpreos para evitar
a transmisso para profissionais de sade.
O impacto da infeco HIV/AIDS em tocoginecologia decorre da habilidade que tem o HIV em transmitir-se
principalmente atravs do sangue, smen e da me para o
filho (transmisso vertical). A medida que aumenta a prevalncia da infeco na populao feminina eleva-se o risco de
transmisso ocupacional, calculada hoje em cerca de 0,08%
aps exposio mucocutnea ao sangue contaminado. O risco de infeco associado a outros fludos corpreos inferior. Salienta-se que o seguimento das normas de precaues
universais reduz estes riscos.
A probabilidade de contaminao ocupacional com
os vrus da hepatite B e C muito maior, chegando a 40% e
10%, respectivamente. Para a hepatite B, a vacina reco30
DST / AIDS
mendada para todos os profissionais de sade. Para os no

imunizados, aps exposio acidental, recomenda-se alm
da vacina, a utilizao de gamaglobulina hiperimune. Para
a hepatite C no existe medida profiltica especfica aps exposio ocupacional.
Os profissionais de sade devem estar conscientizados de
que medidas de precaues universais devem ser seguidas, independente do conhecimento do status sorolgico do paciente. Tais medidas permanecem como formas eficazes e no podem ser substitudas pela profilaxia anti-retroviral. Alm do mais,
o conhecimento sobre a eficcia e a toxicidade dos antiretrovirais limitado. Quando indicada a quimioprofilaxia aps
exposio ocupacional ao HIV, essa dever ser iniciada o mais
rpido possvel, dentro de 1 a 2 horas aps o acidente. Os critrios de indicao da quimioprofilaxia devem ser cuidadosamente avaliados, constituindo risco maior de transmisso quando o acidente envolve maior volume de sangue e elevada carga
viral, como acontece na fase aguda da infeco pelo HIV ou quando o paciente - fonte encontra-se com AIDS em fase avanada.
NORMAS DE PRECAUES UNIVERSAIS
As normas de precaues devem ser usadas no atendimento de todos os pacientes, quando da possibilidade de contato com sangue e fluidos corpreos, independente do diagnstico definido ou presumido de doena infecciosa. Estas normas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), recomendaes para manipulao e descarte de materiais prfuro-cortantes contaminados com material orgnico,
(ver no Quadro 1).
31
DST / AIDS
Quadro 1 - Recomendaes para utilizao de Equipamentos de Proteo Individual

(EPI) nas Precaues Bsicas de Biossegurana
Procedimento
Lavar as mos Luvas
Avental Mscara e culos de

proteo
Exame de paciente sem
(*)
Realizao de curativos
(*)
(**)
Aplicaes parenterais de
(**)
Endoscopias, broncoscopias
Procedimentos dentrios
Procedimentos com possi-
contato com sangue, fluidos corporais, mucosas

ou pele no-ntegra
Exame de paciente, incluindo contato com sangue,
fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra
Coleta de exames de sangue, urina e fezes
medicaes
Puno ou desseco venosa profunda
Aspirao de vias areas
e entubao traqueal
bilidade de respingos de
sangue e secrees
(*) A utilizao de avental est indicada durante os procedimentos em que haja possibilidade de
contato com material biolgico, como na realizao de curativos de grande porte em que haja risco
de exposio ao profissional, grandes feridas cirrgicas, queimaduras graves e escaras de decbito.
(**) O uso de culos de proteo est recomendado somente durante os procedimentos em que
haja possibilidade de respingo de material orgnico, ou para aplicao de medicamentos
quimioterpicos.
32
DST / AIDS
Recomendaes ao utilizar materiais prfuro-cortantes:

- Ateno durante a realizao dos procedimentos;
- Nunca utilizar os dedos como afastadores ou anteparos em
procedimentos que envolvam materiais prfuro-cortantes;
- Agulhas no devem ser re - encapadas, entortadas ou retiradas das seringas com as mos;
- Utilizao de recipiente adequado para descarte do material utilizado;
- Destino adequado ao lixo: incinerao; e
- Utilizao de mesa cirrgica acessria e modificao pelo
instrumentador cirrgico da forma de passagem de material
prfuro-cortante.
PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS EM CASO
DE EXPOSIO A MATERIAL BIOLGICO:
a) Cuidados locais: na rea exposta, recomenda-se lavagem vigorosa com gua e sabo ou soluo antissptica (PVPiodo ou clorexidina). Em caso de exposio de mucosas, proceder lavagem exaustiva com gua ou soluo fisiolgica;
b) Medidas especficas para uso de medicaes profilticas
- Avaliar o risco de transmisso em funo do tipo de
acidente e paciente-fonte, alm da toxicidade das drogas
utilizadas;
- Informar o profissional de sade sobre os conhecimentos
existentes com utilizao da quimioprofilaxia;
- Realizar aconselhamento pr e ps-teste e solicitar sorologia
anti-HIV;
- Acidentes so considerados mais graves quando envolvem
maior volume de sangue, leso prfuro-cortante e quando o
33
DST / AIDS
paciente-fonte encontra-se com infeco aguda pelo HIV ou

AIDS em fase avanada;
- Conhecer o estado sorolgico do paciente-fonte em relao sorologia para hepatite B e C;
- Conhecer o estado sorolgico do profissional de sade em
relao sorologia para hepatite B e C; testes positivos no momento do acidente no significam contaminao nesta ocasio.
- Repetir a sorologia anti-HIV, hepatite B e C aps 6 e 12
semanas e aos 6 meses;
- Durante os 6 meses de acompanhamento os profissionais
de sade devem adotar medidas profilticas como uso de preservativos, no doar sangue ou tecidos e preveno da gestao/aleitamento;
- No acompanhamento dos profissionais aps exposio
ocupacional, alm da sorologia anti-HIV, recomendam-se
marcadores das hepatites B e C (HBsAg, anti-HBcIgM e antiHCV), glicemia, funo renal e heptica, hemograma e contagem de plaquetas;
- Assegurar a adoo ao esquema antiretroviral, por via oral,
durante quatro semanas nos casos indicados, iniciando-se a medicao at no mximo 72 horas aps o acidente;
- Notificar aos rgos competentes o acidente de trabalho;e
- A soroconverso quando acontece, em geral sintomtica
e surge na 3a ou 4a semana aps a contaminao.
34
DST / AIDS
Quadro 2 - Recomendaes para quimioprofilaxia aps a Exposio Ocupacional ao

HIV. Ministrio da Sade, 1997.
Tipo de exposio
Percutnea:
Material Fonte
Profilaxia1
Esquema Anti-retroviral
a) Sangue3
- risco mais elevado
Recomendar
AZT + 3TC + IP4
- risco aumentado
Recomendar
AZT + 3TC + IP4
- sem risco aumentado
Oferecer
AZT + 3TC
b) Lquido orgnico con-
Oferecer
AZT + 3TC
tendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5

c) outro lquido corporal No oferecer
(p.ex., urina)
De Mucosa:
a) Sangue
Oferecer
AZT + 3TC + IP4
Oferecer
AZT + 3TC
tendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5

c) Outro lquido corporal No oferecer
(p.ex., urina)
De pele risco
6
aumentado :
a) Sangue
Oferecer
AZT + 3TC + IP4
Oferecer
AZT + 3TC
tendo sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso

c) Outro lquido corporal No oferecer
(p.ex., urina)
1. Recomendar: a profilaxia ps-exposio deve ser recomendada ao profissional exposto,
com aconselhamento.
Oferecer: a profilaxia ps-exposio deve ser oferecida ao profissional exposto, com
aconselhamento.
No oferecer: a profilaxia ps-exposio no deve ser oferecida, pois no houve
exposio ocupacional ao HIV.
35
DST / AIDS
2. Esquema Anti-retroviral: AZT 200 mg trs vezes por dia; 3TC 150 mg duas vezes ao
dia; indinavir 800 mg trs vezes ao dia por 4 semanas. A opo pelo indinavir deve-se
sua melhor tolerncia. Na falta ou impossibilidade do seu uso, deve-se preferir o
ritonavir (600 mg duas vezes ao dia, por 4 semanas) ao saquinavir, devido baixa
biodisponibilidade deste ltimo.
3. Risco Mais Elevado: presena de: maior volume de sangue (por exemplo, ferimento
por agulha de grosso calibre) e sangue contendo alto teor de HIV (por exemplo, doena
retroviral aguda ou AIDS avanada).
Risco aumentado: presena de um dos dois; maior volume de sangue contendo alto
teor de HIV.
Sem Risco Aumentado: ausncia de ambos os fatores de risco.
4. IP = Inibidor de protease, com opo pelo indinavir devido ao fato de ser melhor
tolerado. Na impossibilidade do seu uso, recomenda-se ritonavir ou nelfiravir.
5. Inclui: smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, peritoneal, pericrdico e
amnitico.
6. Para a pele, o risco maior para exposio que envolva uma alta carga de HIV,
contato prolongado, rea extensa, ou uma rea na qual a integridade da pele est
visivelmente comprometida. Para exposio de pele ntegra, o risco de toxidade ultrapassa
o benefcio da profilaxia ps-exposio.
Observaes:
a) Em situaes em que a condio sorolgica do paciente-fonte no for conhecida
deve-se:
- Iniciar esquema anti-retroviral de acordo coma gradao do risco do acidente; e
- Solicitar sorologia para HIV do paciente-fonte e, caso este seja negativo, suspender
a quimioprofilaxia.
b) Deve-se solicitar sorologia HIV, imediatamente aps o acidente, para todo indivduo
que sofra exposio ocupacional ao HIV. Caso o resultado do teste seja positivo,
encaminhar para acompanhamento especfico.
Quadro 3 - Medicamentos utilizados na quimioprofilaxia aps exposio ocupacional

Medicamento
Efeitos adversos
Interaes
ZIDOVUDINA (AZT)
Cpsula 100 mg
Dose: 300 mg 2x/dia
ou 200 mg/dia
Anemia, neutropenia,
leucopenia, plaqueto-
Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina,

citostticos, sulfadiazina ( risco de
toxicidade hematolgica). Monitorar
anemia e neutropenia.
Probenecide, fluconazol, paracetamol
(nveis sricos do AZT). Monitorar
toxicidade do AZT.
Estavudina e ribavirina (potencial para
reduo da atividade anti-retroviral).
Evitar uso contomitante.
penia, nuseas, vmitos, astenia, malestar geral, cefalia,

miopatia, insnia, pigmentao ungueal e
de mucosas, alterao das provas hepticas, hepatite.
36
DST / AIDS
LAMIVUDINA (3TC)
Comprimido 150 mg
Dose: 150 mg 2x/dia
Pancreatite, diarria, Sulfametoxazol + trimetropina (biodor abdominal, ane- disponibilidade de 3TC). No h nemia, neutropenia.
cessidade de ajuste de dose.
Zalcitabina (potencial antagonismo).
Evitar uso concomitante.
INDINAVIR (IDV)
Cpsula 400 mg
Dose: 800 mg 8/8h,
com estmago vazio
ou com alimentos
com baixo teor de
gordura (*)
(ingerir diariamente
1,5 litros ou mais de
lquidos para evitar
aparecimento
de
nefrolitase)
Nefrolitase, hematria, cefalia, insnia,

nusea, vmitos, astenia, fadiga, distrbios do paladar, pele e
boca secas, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, aumento de
triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabete.
O indinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, ergotamina e diidroergotamina, midazolam
ou triazolam.
Rifabutina ( nveis sricos de indinavir, e o indinavir nveis sricos
da rifabutina).
Cetoconazol e itraconazol (nveis
sricos de indinavir). Considerar a
reduo da dose do indinavir para
600 mg 8/8h.
Didanosina (absoro de IDV).
Administrar com intervalo mnimo de
1 hora.
Delavirdina (nveis sricos de IDV).
Considerar a reduo da dose de
indinavir para 600 mg 8/8h.
Nevirapina ( nveis sricos de IDV).
No h necessidade de ajuste de
doses.
NELFINAVIR (NFV)
Comprimido 250 mg
Dose: 750 mg 3x/dia,
com alimento
Diarria (efeito mais

freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular,
fraqueza, aumento de
triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes.
O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, ergotamina, diidroergotamina, astemizol, terfenadina, cisaprida, midazolam ou triazolam.
Rifabutina ( nveis sricos de nelfinavir, e o nelfinavir nveis sricos
de rifabutina).
Bloqueadores de clcio (possibilidade aumento do nveis sricos dos
bloqueadores).Monitorar toxicidade.
Saquinavir ( nveis sricos de SQV).
37
DST / AIDS
No h necessidade de ajuste de dose).

Nevirapina ( nveis sricos de NFV).
No h necessidade de ajuste de doses.
Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( nveis sricos dos hormnios).
Usar outro contraceptivo alternativo
ou adicional.
(*) leite desnatado, suco, caf ou ch, outros alimentos leves, como torradas com gelia,
suco ou caf com leite desnatado e acar, ou ainda leite desnatado com sucrilhos e acar.
Quadro 4 - Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional

a material biolgico(#)
Paciente-fonte
Profissional
de sade exposto
No vacinado
HBsAg Positivo
HBsAg Negativo HB sAg desconhecido

ou No Testado (##)
HBIG(*) + iniciar
vacinao
Iniciar vacinao
Iniciar vacinao
Previamente vacinado
-Com resposta
vacinal conhecida e
adequada(1)
Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida esespecfica

especfica
pecfica
-Sem resposta
vacinal
HBIG(*) + 1 dose de Nenhuma medida Se fonte de alto risvacina contra hepa- especfica
co (4), tratar como se
(2)
(3)
tite ou HBIG (2x)
fosse HBsAg positivo
-Resposta vacinal
desconhecida
Testar o profissional Nenhuma medida

de sade:
especfica
-Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica
-Se resposta vacinal inadequada:
HBIG(*) + 1 dose de
vacina contra hepatite B(2) ou HBIG(*)
(2x)(3)
38
Testar o profissional
de sade:
-Se resposta vacinal
adequada: nenhuma
medida especfica
-Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose
da vacina contra hepatite B(2) ou HBIG*(2x)(3)
DST / AIDS
(#) Os materiais biolgicos com risco de transmisso do vrus da hepatite B so os

mesmos descritos anteriormente para o HIV.
(##) Recomenda-se a utilizao de HBsAg de realizao rpida (< 30 minutos), quando
no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com objetivo de evitar a
administrao desnecessria de HBIG.
(1) Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica
sorolgica ELISA, que quantitativamente deve ser 10Mui/ml.
(2) Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao,
grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso
persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nessa situao, a
conduta a ser indicada HBIG (2x), a cada exposio ocupacional. Para um profissional
de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser
negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina.
(3) HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de
1 ms entre as doses.
(4) Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contactantes
domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos,
heterossexuais promscuos, histria prvia de doena sexualmente transmissvel, pacientes
provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes
provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
(*) A gamaglobulina hiperimune para hepatite B (HBIG) deve ser solicitada aos
centros de referncia para imunobiolgicos especiais, por meio das Secretarias Estaduais
de Sade.
39
DST / AIDS
CAPTULO IV
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Newton Sergio de Carvalho e Libera Maria Della Costa *
COLETA DE MATERIAL
O diagnstico etiolgico das doenas sexualmente transmissveis um dos maiores desafios dos laboratrios de
microbiologia clnica, sendo que a coleta adequada do material uma etapa fundamental para atingir este objetivo. A comunicao adequada entre o clnico e o laboratrio de extrema importncia para o processamento adequado da amostra,
evitando procedimentos caros e desnecessrios. A escolha da
amostra adequada para o diagnstico das DST depende do
stio da infeco e do organismo suspeito (Quadro 1).
Quadro 1: Sinopse das principais DST e formas de diagnstico
Stio
Microrganismo
Amostra
Tcnica de
Coleta
lceras Treponema Exudato da Limpar a leso

com salina, Regenitais p a l l i d u m leso
mover crostas,
(sfilis)
pus ou debris.
Fazer abraso
da leso, Enxugar o sangue
(se presente),
espremer a base
da leso entre
dois dedos at o
aparecimento de
exudato srico
limpo, tocar o
fluido com uma
lmina e cobrir
Meio de Tcnica Diagnstica

Transporte e Comentrios
Transportar
a amostra
em frasco
porta-lmina,
sem
conservante.
Microrganismo no
cultivvel em meios
artificiais. Este diagnstico pode ser realizado entre 2-3 semanas aps o contgio ou em leses
secundrias.
Espiroquetas orais e
genitais no patognicos podem ser
morfologicamente
idnticos ao T. pallidum. O insucesso
na visualizao do
microrganismo pode
s i g n i f i c a r
* Libera Maria Della Costa Chefe do Laboratrio de Bacteriologia do Hospital das

Clnicas da Universidade Federal do Paran.
40
DST / AIDS
Continuao
com uma lamnula.
Observao direta e imediata em
microscpio de
campo escuro
(em at 24 hrs).
presena de nmero insuficiente de

germes e no exclui o diagnstico
de sfilis. Realizar
tambm testes
sorolgicos.
Limpar apenas a
superfcie com
gaze seca para
retirar crostas e
o excesso de
muco-pus.
1. Irrigar com 0.5 ml
de salina, aspirar
com pipeta de
Pasteur com ponta
fina ou
2. Coletar da base
da lcera, obtendose a maior quantidade possvel de secreo ou pus. Com
o prprio swab da
coleta preparar esfregaos em lminas novas, limpas e
desengorduradas.
Deixar secar ao ar.
Transportar
as lminas
em frasco
porta-lmina,
sem conservante. Transportar o material para
cultura em
meio
de
transporte de
Stuart modificado. Preferencialmente,
inoculao
direta
em
meio de cultura.
Exame direto: colorao de Gram.

Cultura: gar chocolate enriquecido
com IsoVitalex ou
gar com soro
fetal bovino ambos acrescidos
de 3mg/ml de vancomicina. A cultura o mtodo de
escolha para diagnstico de lcera
genital por H.
ducreyi, entretanto uma bactria
de difcil isolamento por isso geralmente s realizada por laboratrios de referncia.
Chlamydia Aspirado Descontaminar a

trachoma- de linfo- pele,
tis (linfonodo
1. Linfonodo flutugranuloma)
ante: aspirar o
pus
2. Linfonodo no
flutuante: injetar
pequena quantidade de salina estril e aspirar.
Meio de sacarose fosfato

e refrigerar
at 72 h, estocagens
mais longas
requerem 70C, imediatamente aps
c o l e t a .
Cultura em clulas
MacCoy ou HeLa.
Os sorotipos envolvidos so L1,
L2, L3.
Reao em cadeia
da polimerase
(PCR)
Calymmato- Raspado Limpar a leso

bacterium ou bipsia com salina,
granulomatis
Fazer bipsia por
(donovanose)
puno ou obter
um fragmento do
tecido
10% de
formalina
Exame citolgico
de cortes de tecido ou macerado do
material raspado.
Observar a presena de bacilos
Haemophilus
ducreyi
(cancro
mole)
Aspirado
ou swab
da secreo
41
DST / AIDS
Continuao
curtos, corados em
azul, no interior de
vacolos de macrfagos, conhecidos
como Corpsculos
de Donovan, pela colorao de Wright ou
Giemsa.
lceras H e r p e s Fluido das
genitais Simplex V- v e s c u l a s
rus (HSV) ( c u l t u r a ) ,
Raspado
da leso
(cultura,
exame direto e IF)
Limpar gentil- Caldo de in- Cultura celular ou

mente a leso. fuso com imunofluorescncia
indireta (IFI)
1. Aspirar o fludo antibitico
Exame direto em ldas vesculas
mina: presena de
com seringa de
clulas de Tzanck
tuberculina e agu(multinucleao celha n 26-27 e colular)
locar em meio de
transporte, ou
2. Remover a
superfcie da
vescula e coletar o fluido com
swab ou
3. Raspar a base
de uma vescula
aberta com uma
lmina de bisturi
estril ou passar
o swab vigorosamente na base.
Material Trichomonas
v a g i n a lv a g i n a l i s
(TV), Candida albicans
(CA) e Gardnerella vaginalis (GV),
N. gonorrhoeae em crianas e mul h e r e s
histerectomizadas.
Usar espculo
sem lubrificante.
Colocar duas
gotas de salina
uma em cada
lmina limpa;
colher a secreo com auxlio
de swab (3 vezes, 3 swabs);
colocar a secreo de um
swab sobre a
lmina; homogeneizar na salina, cobrir com
C o l h e r
amostra de
fundo de
saco vaginal
42
Lminas em O material de fundo

frasco porta- de saco vaginal util m i n a . lizado para pesquisa
Secreo em de Trichomonas vatubo de en- ginalis, Candida sp e
saio com al- Gardnerella vaginagumas gotas lis. A cultura para esde salina e ses germes no neenviar imedi- cessria para rotina.
atamente ao No exame a fresco
laboratrio. faz-se a pesquisa
Para trans- dos trs germes e o
porte de se- esfregao corado
creo vagi- pela tcnica de Gram
nal para diag- complementa a pesn s t i c o quisa de CA e GV.
DST / AIDS
Continuao
lamnula e examinar imediatamente para TV, CA e
clue cells, tpicas
de GV, usar o restante a secreo
para medir o pH
que deve ser maior que 4,5. Depositar a secreo
do outro swab
sobre outra lmina e pingar algumas gotas de
KOH 10%. Em
caso de vaginose
bacteriana haver a liberao de
odor caracterstico de peixe (aminas). Com o ltimo
swab preparar
um esfregao fino
em lmina nova,
limpa e desengordurada. Dexar
secar ao ar. Para
NG em crianas e
mulheres histerectomizadas,
coletar a secreo vaginal com
swab e proceder
como secreo
endocervical.
de NG, proceder como

p a r a
endocrvix.
Crvix N.
Secreo Introduzir o esp- Lmina deve
gonorrhoeae endocervical culo sem lubrifi- ser transporcante e limpar a tada em frassecreo e o co porta-lmimuco que recobre na, o swab em
o crvix, introdu- meio de Stuart
zir um swab cer- modificado ou
ca de 1 cm no ca- de
Amies
nal endocervical com carvo.
girando-o delicadamente 8-10 ve-
43
A cultura de Candida albicans pode

ser til nos casos
de candidiase recorrente ou quando houver suspeita clnica e o bacterioscpico (Gram)
for negativo.
A definio do pH
vaginal de utilidade
principalmente para
diagnstico de VB.
As amostras para
pesquisa
de
trichomonas vaginalis devem ser
examinadas dentro
de 15-30 minutos. Se
no houver possibilidade de examinar
no consultrio a
amostra deve ser
enviada imediatamente ao laboratrio
para anlise.
Secreo vaginal
para diagnstico de
gonorria deve ser
cultivada
(vide
endocrvix).
Corar a lmina pelo

mtodo de Gram e
semear o swab em
meio de Tayer Martin
m odificado.
Amostras endocervicais devem ser
cultivadas para o diagnstico de gonorria. A bacterioscopia pelo Gram
DST / AIDS
Continuao
zes e introduz-lo
em meio de transporte.
Coletar outros
swab, confeccionar esfregao
fino e homogneo
em lmina nova.
Crvix C.trachomatis Clulas do
epitlio endocervical
ou Soro
Introduzir um swab
fino de algodo
cerca de 1-2 cm
no canal endocervical girando-o de
forma delicada
porm firme. Mant-lo em contato
com o epitlio endocervical por 510 segs. e coloclo em meio de
transporte. Coletar um segundo
swab e depositar
o material em lmina prpria para C.
trachomatis.
44
apresenta sensibilidade entre 50-70%.
Lmina
deve ser
transportada em frasco porta-lmina. Para o
transporte
do swab
proceder
para cultura
proceder
da mesma
forma que
para CT de
lceras
genitais.
A lmina para imunofluorecncia direta (IFD) para Chlamydia geralmente

acompanha o Kit
por isso fornecida
pelo laboratrio. Os
mtodos mais utilizados so Pesquisa de clamdia por
IFD e ensaio imunoenzimtico ELISA indireto para triagem
e uma variao
como teste confirmatrio. A cultura
celular em clulas
McCoy ou HeLa
menos utilizada
exceto em laboratrios que a utilizam
para diagnstico de
vrus. Os sorotipos
envolvidos so os
sorotipos A a K.
(sensibilidade e especificidade altas,
acima de 95%.
As vantagens da
IFD so: a necessidade de infra-estrutura laboratorial simples, facilidade no
transporte e acondicionamento das
amostras, execuo rpida da colorao, possibilidade
DST / AIDS
Continuao
de avaliao da
qualidade da amostra e do uso como
teste confirmatrio
para ELISA de triagem.
As desvantagens
so a necessidade de
microscpio de imunofluorescncia, leitura da lmina difcil e
subjetiva.
As vantagens do
ELISA de triagem so:
a possibilidade de processamento simultneo de um grande nmero de amostras, facilidade no transporte
e acondicionamento
da amostra e objetividade na leitura dos resultados.
PCR
H e r p e s Vide HSV Vide HSV em l- Vide HSV Vide HSV em lcera

em lcera genital
S i m p l e x em lcera cera genital
genital
(HSV)
genital
Papiloma v- Citologia, Coletar durante o Formalina a Observar os mesexame especu- 10% para mos comentrios de
rus Humano bopsia
verrugas por HPV
(HPV)
lar seguindo as citologia
instrues de
coleta das verrugas suspeitas
de HPV
S e c r e o Na coleta de se- Ver coleta
Uretra N.
(M e F) gonorrhoeae uretral
creo masculide crvix
na solicitar ao
paciente para retrair o prepcio.
Limpar a secreo emergente,
introduzir um
swab de pequeno dimetro, cerca de 2 cm no canal uretral gi-
45
Se utilizar swabs
de carvo na coleta para gonococo,
realizar a coleta
para Chlamydia em
primeiro lugar, pois
o carvo deixa resduos que interferem na qualidade
da amostra.
O diagnstico da
gonorria pode ser
DST / AIDS
Continuao
rando-o 8-10 vezes para absorver a secreo.
Confeccionar um
esfregao fino e
homogneo em
lmina nova ou
inocular a amostra
em meio de transporte.
Para coleta de secreo feminina
deve-se fazer expresso das glndulas parauretrais
pressionando a
parede vaginal
com o dedo mdio.
Para os demais
passos seguir as
instrues da coleta masculina.
feito exclusivamente pelo Gram em pacientes sintomticos

do sexo masculino
(sensibilidade 98% e
especificidade de
quase 100%). Em
pacientes masculinos assintomticos
e em mulheres necessrio fazer a
cultura porque o
Gram apresenta
sensibilidade de 5070%.
T. vaginalis S e c r e o Colocar algumas

uretral
gotas de salina sobre uma lmina limpa. Proceder a coleta da secreo
da mesma forma
que para gonococo, colocar a secreo do swab
sobre a lmina e
homogeneizar na
salina, cobrir com
lamnula e examinar
imediatamente em
microscpio com
objetiva de 40 x.
Microscopia direta
vide material vaginal.
C.trachomatis R a s p a d o Masculina: Soli- Ver crvix O paciente masculide uretra citar ao paciente
no no deve ter urinado na hora antepara retrair o prerior coleta; a colepcio, limpar a
ta deve ser realizasecreo emer-
46
DST / AIDS
Continuao
gente com gaze
estril; introduzir um
swab com haste de
alumnio cerca de 4
cm no canal uretral;
girar delicadamente de 8-10 vezes
para obter o maior
nmero de clulas
possvel; fazer um
esfregao fino e
homogneo em lmina apropriada ou
colocar o swab em
meio de conservao para ELISA.
Feminina: Fazer
expresso das
glndulas parauretrais pressionando a parede vaginal com o dedo
mdio; introduzir
um swab cerca de
2 cm na uretra;
coletar a secreo
girando delicadamente o swab de
8-10 vezes.
da aps 3 horas da
ltima mico na
paciente feminina.
Ver crvix para saber as vantagens e
desvantagens de
cada tcnica.
DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS QUE NO

APRESENTAM SINAIS E SINTOMAS NO TRATO GENITAL
Stio
Microrganismo Amostra Tcnica de Meio de Tcnica Diagnstica e

Coleta
Transporte Comentrios
Sistmica Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV)
Soro
Puno venosa
Seguir normas da Portaria do MS N 488/98
Fgado Vrus da Hepatite B (HBV)
Soro
Puno venosa
Recomenda-se ELISA
para rotina. Se o HBsAg
for positivo pedir os outros
marcadores da hepatite B:
HBeAg, Anti- HBsAg, AntiHbeAg e Anti-HBcAg.
47
DST / AIDS
Continuao
Fgado
Vrus da He- Soro

patite C (HCV)
Puno venosa
Recomenda-se os testes
de ELISA ou MEIA para
rotina. Em caso de
positividade deve ser realizado confirmatrio pelo
teste de RIBA. Se necessrio fazer a carga viral
pela tcnica de PCR.
Nota: DIP: Doena Inflamatria Plvica; CT: Chlamydia trachomatis; NG:

Neisseria gonorrhoeae; HPV: Papilomavrus humano; M: masculino; F: feminino;
HSV: Vrus Herpex Simplex; MCV: Vrus do Molusco contagioso; TV: Trichomonas
vaginalis; CA: Candida albicans; GV: Gardnerella vaginalis; LCR: Lquido
cefalorraquidiano; HIV: Vrus com Imunodeficincia Humana; ELISA: Ensaio
imunoenzimtico; MEIA: Ensaio imunoenzimtico de micropartculas; RIBA:
Teste recombinante por imunoblot.
A vagina da mulher adulta jovem contm um nmero

de microrganismos que varia entre 103 a 109 unidades formadoras de colnia por mililitro (UFC/ml) representados por
aerbios, anaerbios facultativos e anaerbios estritos.
Estreptococos anaerbios, Gardnerella vaginalis e Lactobacillus
so os mais prevalentes, mas estafilococos no produtores de
coagulase, Corynebacterium sp; bacilos Gram negativos
anaerbios, micoplasmas, ureaplasmas, Candida spp, bacilos
Gram positivos no esporulados, Enterococcus sp. e espcies da
famlia Enterobacteriaceae tambm esto comumente presentes em nmero superior a 104 UFC/ml. O simples achado de
qualquer daqueles germes da flora comensal deve ser interpretado com muito cuidado pois tem pouco ou nenhum significado clnico, exceto nos casos especficos que sero expostos abaixo. Portanto, a solicitao de cultura de secreo vaginal para
germes comuns destituda de significado na prtica clnica.
(vide captulo VII - Vaginites e Vaginoses).
48
DST / AIDS
Sero abordadas resumidamente neste captulo as normas de coleta para o diagnstico laboratorial dos principais agentes envolvidos nestas sndromes.
Sabe-se que fundamental observar as medidas de
biossegurana como: lavar as mos antes e depois de qualquer
procedimento de coleta, usar sempre equipamentos de proteo individual (EPIs) como aventais de mangas compridas, luvas descartveis (com punhos por cima das mangas do avental)
e culos para a coleta de amostras. Quando estiver usando luvas, no manusear objetos de uso comum, como telefones, maanetas de portas e janelas, jornais e revistas. Em caso de acidente com materiais prfuro-cortantes procurar imediatamente atendimento mdico para que sejam tomadas as medidas
adequadas para cada caso ( vide captulo III - Biossegurana).
Em se tratando de paciente do sexo masculino, a coleta de
secreo uretral para o diagnstico laboratorial de Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis deve ser realizada sempre
pela manh, antes do paciente urinar. Caso no seja possvel esperar pelo menos trs horas aps a ltima mico. No realizar a
coleta antes de sete dias aps a interrupo do tratamento antibitico. A secreo emergente contm enzimas que podem destruir o microrganismo ou impedir o seu isolamento. Evitar o uso
de sabo ou qualquer anti-sptico para remoo de secrees
emergentes e para limpeza de lceras genitais. Proceder a limpeza com gaze ou algodo embebido em salina estril.
Embora os swabs de algodo possam ser utilizados para
coleta de material vaginal para diagnstico de Trichomonas vaginalis e vaginose bacteriana (VB), a maioria dos patgenos do
trato genital so inibidos por swabs de algodo. Para melhor
49
DST / AIDS
recuperao utilize swabs de algodo tratados com alginato ou

swabs de Dacron, exceto para coleta de vrus, para os quais
recomenda-se utilizar apenas Dacron. Os swabs com hastes de
plstico ou alumnio so mais seguros e tm dimetro mais adequado para a coleta de secreo uretral ou material de endocrvix. O material de endocrvix tambm pode ser coletado
com escova citolgica para pesquisa ou cultura de Chlamydia
trachomatis porm uma maneira mais invasiva e pode causar
sangramento. Os swabs tratados com carvo tambm podem
ser utilizados, para cultura de gonococo, entretanto se forem
utilizados deve-se coletar inicialmente a amostra para Chlamydia
e depois para gonococo.
A Chlamydia bactria intracelular e o sucesso do diagnstico laboratorial depende do nmero de clulas contidas na
amostra. So necessrias pelo menos 50 clulas epiteliais para
um bom diagnstico. Da mesma forma para pesquisa direta de
herpes simplex necessita-se de pelo menos 25 clulas.
O material do orifcio externo da vagina inadequado
para realizao de diagnstico laboratorial de vaginite.
50
DST / AIDS
CAPTULO V
LCERAS GENITAIS
De modo geral, as doenas de transmisso sexual apresentam magnitude e transcendncia que lhes confere papel importante como problema de sade pblica a nvel mundial.
parte as repercusses negativas que estas doenas provocam nas
esferas social, psicolgica e econmica, as possveis seqelas
reprodutivas parecem ser de maior relevncia. Como se no
bastasse, as DST que cursam com ulceraes apresentam risco
relativo 18,2 vezes maior na transmisso do HIV. Tais aspectos
resuemem a necessidade de diagnstico e tratamento precoces,
alm das incessantes medidas profilticas. Herpes genital, sfilis, cancro mole, donovanose e linfogranuloma venreo tm
agentes etiolgicos e mtodos de diagnstico confirmatrio distintos, alm de produzirem leses tegumentares e de mucosas
com caractersticas clnicas prprias.
O diagnstico clnico das lceras genitais difcil e de
baixa acurcia. O adequado exame clnico da leso junto
com informaes dadas pelos pacientes, tais como: quando
e como teve incio a leso, se dolorosa ou no, antecedente
semelhante, uso de medicao e presena ou no de gnglios,
podem auxiliar no diagnstico e orientar os exames complementares. Em tempos de AIDS e na ausncia de testes
laboratoriais, justifica-se inclusive, o tratamento sindrmico
das lceras genitais.
51
DST / AIDS
HERPES GENITAL
O Herpes Simples Vrus (HSV) tipo 1 ou tipo 2, pode produzir infeco oral ou genital e aps o surgimento da
primoinfeco, pode tornar-se recidivante.
Diagnstico clnico: No herpes genital primrio h
surgimento de exulceraes dolorosas, que tornam-se
vesiculares, coalescem e ao romperem-se do origem
exulceraes, com posterior formao de crostas e cicatrizao.
H adenopatia inguinal dolorosa e com freqncia, repercusso
sistmica (astenia, mialgia e febre). Aps a cura da leso
tegumentar ou mucosa, os vrus podem permanecer nos nervos
perifricos sensoriais. H reativao da infeco em torno de
60 a 90% dos casos, caracterizando o herpes recidivante. O
quadro clnico das leses recidivantes apresenta menor durao
e intensidade e com freqncia precedido de prdromos,
como o aumento da sensibilidade local, ardncia ou prurido.
Freqentemente o diagnstico do herpes genital embasado
na histria clnica e caractersticas das leses. Entretanto, devese ressaltar a possibilidade de presena de leses subclnicas e/
ou de difcil visualizao.
Diagnstico laboratorial: O isolamento do HSV pode ser feito
em culturas de tecido, havendo melhor sensibilidade quando o
material colhido na fase vesicular. Modificaes citolgicas
sugestivas podem ser identificadas em esfregaos corados pelo
Giemsa (Tzanck), ou pelo mtodo de Papanicolaou. PCR e
imunofluorescncia so mtodos de alta especificidade, que
tambm podem ser utilizados.
Tratamento - Medidas Gerais: Na profilaxia de infeces
bacterianas secundrias, so teis solues de permanganato
52
DST / AIDS
de potssio 1:10.000 ou gua boricada a 2%, aplicados

topicamente. Analgsicos ou antinflamatrios no hormonais
por via oral esto indicados.
Tratamento da primoinfeco:
- Aciclovir 400 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 7 dias; ou
- Valaciclovir 1 g, VO, de 8/ 8 horas, por 7 dias; ou
- Famciclovir 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
O tratamento supressivo pode ser indicado no herpes
recidivante (mais de 6 episdios por ano), de preferncia na
fase prodrmica e quando as recidivas so freqentes. O creme
de aciclovir tem limitada efetividade e s apresenta algum resultado se utilizado topicamente no perodo prodrmico
recidivante na doena recidivante.
A primoinfeco herptica durante a gravidez oferece
maior risco de contaminao fetal do que as recidivas da doena. Para conduta, vide captulo XIV DST na gestao.
SFILIS
A sfilis tem como agente etiolgico o Treponema pallidum, que provoca leso ulcerada na fase primria da doena
recente. Na fase secundria da sfilis recente podem ocorrer
mculas, ppulas, eritema (roselas), crostas e leses ulcerovegetantes. Essas leses polimorfas podem ser confundidas com
processos alrgicos. Na sfilis terciria ocorrem as leses gomosas,
que surgem aps longo perodo de latncia e podem comprometer outros sistemas (cardiovascular, nervoso, steo-articular).
Diagnstico clnico da sfilis primria: Cerca de duas a trs
semanas aps a contaminao tem incio uma leso papulosa
indolor no ponto de penetrao do T. pallidum. Em poucos
53
DST / AIDS
dias esta leso indolor torna-se ulcerada, com bordas salientes e

endurecidas, base avermelhada no purulenta, caracterizando
o protossifiloma. Com freqncia h adenopatia inguinal
discreta, geralmente homolateral. Localiza-se preferencialmente
na rea genital, perineal ou anal, apesar de j ter sido localizada
em diversas partes do corpo.
Diagnstico laboratorial: O exame microscpico em campo
escuro do material obtido da profundidade da leso mais
especfico e sensvel na identificao do T. pallidum. Os testes
sorolgicos nesta fase so negativos.
Tratamento: Penicilina benzatina 2,4 milhes UI, via
intramuscular, em dose nica (1,2 milhes de unidades em cada
glteo).
Pacientes alrgicos penicilina:
- Eritromicina 500 mg, VO, de 6 / 6 horas, por 15 dias; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 15 dias.
Em gestantes usar preferencialmente a penicilina. Em
casos de alergia, usar estearato de eritromicina, sendo contraindicado a tetraciclina ou seu derivado, a doxiciclina.
Observao: devido menor eficcia de passagem
transplacentria da eritromicina no tratamento da sfilis,
notificar o neonatologista quando a gestante for tratada com
tal medicamento, pois o feto considerado como no tratado.
CANCRO MOLE
Cancro mole, cancro venreo simples ou cancro de
Ducreyi, uma afeco provocada pelo Haemophilus ducreyi.
Caracteriza-se por leses em geral mltiplas ou nica, que so
dolorosas e tm aspecto purulento.
54
DST / AIDS
Diagnstico clnico: Aps perodo de incubao curto, de

trs a cinco dias, surgem leses dolorosas, de bordas irregulares
com contornos elevados e base recoberta por exsudato
purulento, necrtico e de odor ftido. Devido autoinoculao, so mais freqentes as leses mltiplas, localizadas
na frcula e face interna das formaes labiais. Nos homens as
leses cancrides acometem com mais frequncia o frnulo e
sulco blano-prepucial, acompanhadas de adenopatia inguinal
dolorosa.
Diagnstico laboratorial: A pesquisa microscpica do H.
ducreyi deve ser feita no esfregao do material obtido da
base da lcera ou por aspirao do bubo, corado pelo
mtodo de Gram. Os bacilos Gram-negativos so mais
encontrados formando cadeias. Tal mtodo de baixa
sensibilidade (40%). Ainda para diagnstico da infeco pelo
H. ducreyi pode-se utilizar cultura em meios especficos e
amplificao molecular (PCR).
Tratamento: As medidas de higiene local como utilizao de
permanganato de potssio 1:10.000 ou gua boricada 2% so
aconselhadas em todos os casos, seguidas de antibiticos sistmicos.
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
- Azitromicina 1 g, VO, dose nica; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas, por 10 dias; ou
- Tianfenicol 5,0 g, VO, dose nica; ou
- Trimetropima 160 mg + sulfametoxazol 800 mg, VO, de
12 / 12 horas, por 10 dias; ou
- Eritromicina (estearato nas gestantes) 500 mg, VO, de 6 /
6 horas, por 7 dias;
- Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias.
55
DST / AIDS
LINFOGRANULOMA VENREO (LGV)

Caracteriza-se principalmente pelo bubo inguinal e tem
como agente etiolgico a bactria Chlamydia trachomatis
sorotipos L1, L2 e L3.
Diagnstico clnico: A doena possui trs fases distintas: Aps
uma a trs semanas do contgio, tem incio uma ppula, que
evolui para pstula ou exulcerao genital, no local de
penetrao da clamidia. Esta fase em geral despercebida pela
paciente e involui espontaneamente. Aps alguns dias da leso
inicial desenvolve-se a adenopatia inguinal dolorosa,
caracterstica maior da doena e corresponde segunda fase
da infeco. O gnglio infartado unilateral em 70% dos casos
e pode evoluir com supurao e fistulizao por orifcios
mltiplos quando no tratada. A terceira fase do LGV
corresponde s sequelas da infeco clamidiana, conseqente
s obstrues linfticas, pode surgir elefantase, fstulas e estenose
retal. Na maioria dos casos de LGV o diagnstico clnico, no
sendo rotineira a comprovao laboratorial.
Diagnstico laboratorial: O isolamento da C. trachomatis em
culturas tissulares do material obtido do raspado da leso inicial
ou por aspirao do bubo, procedimento dispendioso e
demorado (5 dias). Quando positiva a cultura, observam-se
corpsculos de incluso nas monocamadas de clulas Mc Coy
ou Hela 229. Antgenos bacterianos podem ser detectados por
imunofluorescncia direta, utilizando-se anticorpos monoclonais
fluorescentes. Nos casos positivos por este mtodo, os corpsculos
elementares podem ser identificados no material obtido do
bubo. Os testes sorolgicos, como fixao do complemento
ou ELISA, tornam-se positivos aps 4 semanas da infeco,
56
DST / AIDS
sendo sugestivos de infeco atual ttulos superiores a 1:64.

No entanto, estas provas apresentam-se positivas em casos de
uretrite, cervicite, conjuntivite e psitacose (causadas por outros
subtipos de clamdia). Apesar do alto custo operacional, a
tcnica mais precisa no diagnstico por meio da amplificao
do DNA com reao em cadeia da polimerase (PCR).
Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por
21 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/ 6 horas, por
21 dias; ou
- Sulfametoxazol/ trimetropima(160/800 mg), VO, 12/12
horas por 21 dias; ou
- Tianfenicol 500 mg, VO, de 8 / 8 horas, por 14 dias.
Observao: Contra-indica-se a drenagem do bubo com
bisturi. No entanto, pode ser aspirado com agulha grossa, nos
casos em que a descompresso imperativa.
DONOVANOSE
Donovanose ou granuloma inguinal uma doena crnica e progressiva, cujo agente etiolgico Calymmatobacterium
granulomatis pode produzir leses granulomatosas e destrutivas,
que se assestam principalmente nas reas genitais e perigenitais.
Apesar de extensas, as leses so indolores e nas quais os corpsculos de Donovan, podem ser encontrados.
Diagnstico clnico: Aps perodo de incubao varivel de
um a seis meses surge leso nodular subcutnea nica ou
mltipla, cuja eroso forma ulcerao com base granulosa de
aspecto vermelho vivo e sangramento fcil. No ocorre adenite.
Nas dobras das regies genitais e perigenitais as leses so mais
57
DST / AIDS
freqentes, como lceras de bordas planas ou hipertrficas,

ulcerovegetantes, vegetantes e at elefantase. So descritas ainda
leses extragenitais e sistmicas.
Diagnstico laboratorial: A identificao dos corpculos de
Donovan pode ser obtida no material obtido por bipsia da
borda da leso, em estudo histolgico corado pelos mtodos de
Giemsa, Leishman ou Wright. Os corpsculos podem ser
identificados tambm em esfregaos citolgicos de fragmentos
da leso corados por Giemsa.
Tratamento: Higiene local com gua boricada 2% ou soluo
de permanganato de potssio 1:10.000, de 2 a 3 vezes ao dia.
- Tianfenicol granulado 2,5 g, VO, dose nica no primeiro
dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg, VO, de
12 / 12 horas por 15 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6 / 6 horas por
21 dias; ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, de 12 / 12 horas por 21 dias; ou
- Ciprofloxacina 750 mg, VO, de 12/12 horas, at cura
clnica; ou
-Sulfametoxazol/ trimetropima (160/800 mg), VO, de 12/
12 horas, at a cura clnica (no mnimo trs semanas)
Observao: Para o tratamento na gravidez vide captulo XIV
DST na gestao.
58
DST / AIDS
CAPTULO VI
CERVICITES E URETRITES
Paulo Sergio Vieiro Naud
CERVICITES
Moderadamente, evita-se a separao das cervicites em
gonoccicas e no gonoccicas, denominando-as apenas sde
cervicites mucopurulentas.
De maneira semelhante s uretrites, os agentes etiolgicos
mais freqentes so: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis e Mycoplasma sp, que produzem quadro caracterstico de inflamao da crvix uterina.
Alguns agentes causadores de vaginites tambm podem
provocar ectocervicite, como o herpes, tricomonas e cndida,
entre outros. Entretanto, as ectocervicites apresentam evoluo diferente das endocervicites.
As endocervicites so assintomticas em 90-100%, dos casos. A falta de diagnstico e tratamento favorecem a evoluo para
quadros de doena inflamatria plvica, que trar riscos ao futuro
frtil da mulher, principalmente das mais jovens. Os sintomas,
quando presentes, so pouco especficos, podendo ser representados por corrimento e/ou sensao de desconforto plvico.
Quanto ao diagnstico, havendo suporte laboratorial,
testes especficos devero ser realizados, tais como: cultura para
gonococo, em meio especfico de Thayer-Martin. Pesquisa para
Chlamydia trachomatis, preferencialmente por PCR e cultura
para Mycoplasma e Ureplasma, utilizando meios especficos.
59
DST / AIDS
Quando no houver possibilidade da realizao de exames laboratoriais o manejo sindrmico de grande utilidade.
Para isto, a simples colocao do espculo e a visualizao da
crvix uterina em busca de sinais de inflamao e/ou infeco
orientar no diagnstico. Neste momento, a observao do
muco cervical (normalmente lmpido, cristalino e transparente), mostrar aspecto turvo ou purulento, autorizando o incio
do tratamento.
Tratamento
O tratamento visando o gonococo considera:
- Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica; ou
- Ciprofloxaxina 500 mg, VO, dose nica; ou
- Cefixime 400 mg, VO, dose nica; ou
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou,
- Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica.
O tratamento visando as infeces cervicais por clamdia
micoplasma ou ureaplasma considera:
- Azitromicina, 500 mg, VO, 2 comprimidos em dose total
de 1 g; ou
- Doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12h, durante 7 dias; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por 7 dias.
Lembrar-se sempre que, por ser uma DST, o parceiro
tambm dever ser medicado.
Excluir sempre, para os tratamentos acima, os casos de
gestao.
URETRITES
Embora na mulher no exista classicamente uma subdiviso em uretrite gonoccica e no gonoccica, tal subdiviso
60
DST / AIDS
adotada para as uretrites masculinas, razo pela qual tal sistemtica foi adotada neste captulo.
URETRITE GONOCCICA
As uretrites gonoccicas so assim chamadas por produzirem fluxo uretral purulento e responderem a derivados betalactmicos, o que no ocorre nas uretrites no gonoccicas.
O agente etiolgico nas uretrites gonoccicas, como o
nome diz, a Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram-negativo
encontrado na fase aguda da infeco, intracelular em relao
aos leuccitos polimorfonucleares. O perodo de incubao
varia de dois a seis dias, com mdia de trs dias aps contato
sexual infectante.
Aps o perodo de incubao, os sintomas da uretrite
gonoccica iniciam por sensao de desconforto seguido de
disria e produo de fluxo uretral purulento, secundrio
inflamao de uretra.
Diagnstico
O exame da secreo purulenta por meio de esfregao uretral, corado pela tcnica de Gram, evidencia os diplococos Gramnegativos intracelulares. Na mulher tal exame possui baixa sensibilidade. Nos casos em que o exame for negativo indica-se a cultura
em meios especficos (por exemplo, Thayer-Martin).
Tratamento
Existem referncias ao aparecimento de gonococos produtores de beta-lactamase, enzima que inativa a penicilina e
seus derivados.
Atualmente, vrios esquemas podem ser propostos, orientando-se sempre o tratamento do parceiro com a mesma posologia:
61
DST / AIDS
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou

- Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica, ou
- Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica, ou
- Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica.
importante observar que tambm podem surgir as chamadas uretrites ps-gonoccicas, nas quais, outras bactrias
como a Chlamydia trachomatis ou os Mycoplasmas sp podem
estar envolvidos.
URETRITES NO GONOCCICAS
So todas as uretrites em que o gonococo no est envolvido. Os agentes mais freqentes so: Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma sp e, em poucos casos, Trichomonas vaginalis.
Dentre todos os agentes causadores de UNG, sem dvida, o mais freqente a Chlamydia trachomatis, bactria
intracelular que est relacionada com o surgimento de outras
doenas como conjuntivite, salpingite, pneumonite e artrite.
O quadro clnico, em geral, apresenta-se com poucos sintomas, sendo observado fluxo uretral seroso ou, em algumas
situaes, de aspecto mucoso. Entretanto, em at 50% dos casos pode no haver secreo uretral perceptvel pelo paciente,
causando como manifestao maior apenas o surgimento de
secreo matinal, relatada como gota matinal, pelos pacientes de sexo masculino.
O diagnstico clnico prejudicado pela falta de sintomas e, em grande nmero de situaes, as suas complicaes
como prostatite, orquite ou orqui-epididimite, levam a pesquisa da clamdia. A infeco na parceira sexual e/ou as complica-
62
DST / AIDS
es apresentadas, so fatores que induzem a pesquisa e o seu

diagnstico nos casos de infeces masculinas.
O diagnstico laboratorial mais utilizado a pesquisa direta do microrganismo no material uretral (imunofluorescncia
ou ensaio imunoenzimtico). A cultura no prtica empregada rotineiramente devido complexidade para a sua realizao. Atualmente j esto disponveis tcnicas de biologia
molecular, como o PCR e o LCR (que realizado na urina).
Os testes sorolgicos no apresentam utilidade prtica
para o diagnstico.
Tratamento
Os seguintes esquemas teraputicos podem ser utilizados:
-Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12h, por 7 dias (a forma
solvel produz menos efeitos gstricos); ou
-Azitromicina 1 g, VO, em dose nica; ou
O tratamento do parceiro obrigatrio.
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DST / AIDS
CAPTULO VII
VAGINITES E VAGINOSES
Jose Antonio Simes
GUIA PRTICO PARA O DIAGNSTICO DO

CORRIMENTO VAGINAL
A descrio da paciente em relao s caractersticas do
corrimento nem sempre til para o diagnstico correto. Nenhum sintoma nico ou patognomnico de qualquer causa
de corrimento vaginal. Portanto, o profissional nunca deve tratar a mulher com queixa de corrimento vaginal sem realizar no
mnimo um exame ginecolgico cuidadoso.
O exame ginecolgico deve ser iniciado pela inspeo da vulva,
com ateno s alteraes de colorao e presena de leses ou contedo vaginal anormal. Durante o exame especular, deve-se avaliar
cuidadosamente as caractersticas do contedo vaginal (quantidade,
colorao, consistncia), e do colo uterino (sinais de processo inflamatrio). Contudo, importante salientar que esses achados, da
mesma forma que os sintomas, tambm so inespecficos. Ao realizar-se o diagnstico baseando-se apenas nas caractersticas clnicas
do corrimento pode-se incorrer em erro. Por isso, a observao cuidadosa deve ser apenas a primeira etapa de um procedimento sistemtico de testes de fcil execuo. Recomendam-se os seguintes:
Medida do pH vaginal: teste rpido e simples que produz
informaes valiosas, realizado com fita de papel indicador de
pH colocada em contato com a parede vaginal. Deve-se tomar
cuidado para no tocar o colo, que possui pH mais bsico do
64
DST / AIDS
que a vagina e pode provocar distores na leitura. O valor do

pH vaginal fisiolgico varia de 3,8 a 4,5.
Teste das aminas (teste do cheiro): aminas so produzidas
pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes
anaerbicos, podendo ser identificadas quando o contedo
vaginal misturado com uma gota de hidrxido de potssio
(KOH) a 10%. O teste considerado positivo quando exala
odor desagradvel (odor de peixe).
Bacterioscopia do contedo vaginal: a anlise microscpica do
contedo vaginal , na prtica, mtodo til no diagnstico etiolgico
do corrimento vaginal. Tal contedo poder ser analisado fresco,
com KOH a 10% e/ou esfregao corado pelo Gram.
O achado microscpico tpico do contedo vaginal normal inclui: clulas epiteliais vaginais em quantidade moderada
(usualmente em maior nmero que os leuccitos); predominncia de lactobacilos em relao s outras espcies de bactrias; ausncia de clue cells, Trichomonas vaginalis ou de fungos.
As culturas de contedo vaginal em meios de rotina no
possuem nenhum valor prtico no diagnstico do corrimento. Como o ecossistema vaginal composto por flora
bacteriana mista, quase sempre haver crescimento de uma
ou mais cepas bactrias, mas que raramente esto associadas
com o processo patolgico. A maioria das bactrias isoladas
fazem parte da flora vaginal normal. Somente possuem valor
diagnstico as culturas especficas, que devem ser reservadas
aos poucos casos de recorrncia ou dificuldade diagnstica
com os procedimentos anteriores.
Citologia oncolgica (Papanicolaou): tem valor limitado para
o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal.
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DST / AIDS
FLUXO VAGINAL FISIOLGICO

Muitas mulheres que procuram o ginecologista com queixa de corrimento vaginal, na realidade, no possuem doena.
O corrimento que reclamam nada mais do que o contedo
vaginal fisiolgico.
O fluxo vaginal tem composio complexa que inclui muco
cervical, transudados da parede vaginal e clulas epiteliais vaginais
descamadas. A quantidade mdia diria de quatro a cinco gramas, porm pode variar muito com a idade, excitao sexual, estado emocional, fase do ciclo menstrual e com a gravidez.
O fluxo vaginal fisiolgico transparente ou branco,
inodoro, de aspecto mucide, homogneo ou pouco grumoso. O
pH vaginal normal e o teste das aminas negativo. microscopia,
o contedo vaginal apresenta predomnio de lactobacilos, com clulas epiteliais descamativas e presena de raros leuccitos.
VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana caracterizada por desequilbrio da
flora vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactrias
anaerbias de Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus
sp, Mycoplasma, Peptoestreptococcus sp. Esse aumento associado
ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos. Deve ser lembrado que a presena nem sempre significa vaginose bacteriana.
Quadro clnico
- Corrimento vaginal, branco acinzentado, geralmente em
pequena ou moderada quantidade, de odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual.
- Assintomtica - embora o corrimento com odor ftido seja
o sintoma mais frequente, quase metade das mulheres com VB
so assintomticas.
66
DST / AIDS
Diagnstico
O diagnstico da vaginose bacteriana deve ser feito na
presena de pelo menos trs dos seguintes parmetros:
- Corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado
e de quantidade varivel.
- pH vaginal > 4,5
- Teste das aminas positivo.
- Presena de clue cells no exame bacterioscpico
O exame mais adequado para este diagnstico o
Gram do contedo vaginal, avaliado segundo os critrios de
Nugent.
Tratamento (opes)
O tratamento por via oral a primeira opo, podendo ser
realizado em dose nica ou fracionada. Embora a eficcia das
doses fracionadas seja maior, o tratamento em dose nica pela
sua praticidade, recomendada nos casos no complicados.
- Metronidazol - 400 mg vo de 12/12 h por 7 d ou 2,0 g
VO, dose nica
- Tnidazol 2,0 g, VO, em dose nica
- Secnidazol - 2,0 g, VO, dose nica
- Clindamicina - 300 mg, VO de 12/12 h por 7 dias
Observao
1- O tratamento em dose prolongada mais efetivo do que em dose nica.
2- No existe consenso na literatura com relao ao tratamento do parceiro.
O tratamento local, quando indicado, pode ser realizado com:
- Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, duas vezes ao dia
por 5 dias, ou
67
DST / AIDS
- Clindamicina - creme vaginal a 2%, uma aplicao ao dia

durante 7 dias.
Para tratamento em gravidez, vide captulo XIV: DST e Gravidez.
CANDIDASE VULVOVAGINAL
caracterizada pela infeco da vulva e vagina pelas vrias espcies de Candida. A maioria dos casos so devidos
Candida albicans (80-90%) mas 10-20% das infeces so causadas por outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis,
C. krusei, C. glabrata, entre outras).
A transmisso sexual parece no ser a forma mais importante, por esta razo nem sempre a vulvovaginite fngica considerada uma DST.
Fatores Predisponentes
- Gravidez
- Anticoncepcionais orais
- Diabete melito (descompensado)
- Uso de corticides ou imunossupressores
- Hbitos de higiene e vesturio inadequados (que diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local)
- Contato com substncias alrgenas e/ou irritantes (por
exemplo: talco, perfume, desodorantes)
- Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia e alergia)
Quadro clnico
- Prurido vulvovaginal (principal sintoma e de intensidade varivel)
- Corrimento branco, grumoso, e com aspecto caseoso (leite
coalhado), geralmente aderido parede vaginal
- Ardor ou dor mico
- Dor s relaes sexuais
68
DST / AIDS
- Hiperemia, edema, fissuras e macerao vulvar
Diagnstico
- O aspecto clnico tpico ao exame especular pode ser suficiente para o diagnstico correto
- Exame microscpico a fresco (soluo salina ou KOH a
10%) do contedo vaginal - detectando a presena de hifas ou
esporos
- Esfregao do contedo vaginal corado pelo mtodo de Gram
- Cultura - s tem valor quando realizada em meios especficos (Sabouraud ou Nickerson)
Tratamento
Tpico
Feito com derivados 5- nitro- midazlicos. Entre eles o
miconazol, terconazol, tiaconazol e isoconazol, entre outros.
Deve ser lembrado que tratamentos curtos aumentaram a adeso da paciente.
Sistmico
-Fluconazol - 1 comprimido VO em dose nica; ou
-Itraconazol - dois comprimidos VO de manh e dois noite, s um dia; ou
- Cetoconazol - 2 comprimidos VO aps o jantar, por 5 dias;
Obsrvao
O tratamento do parceiro discutvel nos casos recorrentes.
Lembrar que os tratamentos com maior facilidade posolgica
apresentam maior adeso.
TRICOMONASE VAGINAL
A tricomonase vaginal causada pelo Trichomonas vaginalis, sendo a via sexual principal forma de transmisso.
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DST / AIDS
Quadro clnico
- Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e
com odor ftido
- Processo inflamatrio importante (vagina e colo uterino)
- Prurido, disria e dor plvica ocasionais
- O aspecto clnico no suficiente para o diagnstico correto em aproximadamente 50% dos casos.
Diagnstico Laboratorial
- Exame microscpico a fresco do contedo vaginal - relevando parasitas flagelados movimentando-se entre as clulas
epiteliais e os leuccitos
- Esfregao do contedo vaginal corado pelo mtodo de Gram
- Cultura em meio especfico - ( pouco utilizado na prtica ).
Tratamento
- Metronidazol - 2,0 g, VO em dose nica, ou 250 mg VO
de 12/12 h por 10 dias.
- Secnidazol - 2,0 g, VO em dose nica
- Tinidazol - 2,0 g, VO em dose nica
Observao
1- Parceiro: sempre deve ser tratado, preferindo-se a dose nica.
2- Para alvio mais rpido dos sintomas deve-se associar o
tratamento tpico com imidazlicos, uma aplicao vaginal
noite por uma semana.
3- Contra: indica-se a ingesto de lcool durante o tratamento
(efeito antabuse).
4- As relaes sexuais devem ser suspensas durante o tratamento
5- O tratamento prolongado mais efetivo do que o tratamento em dose nica.
70
DST / AIDS
CAPTULO VIII
INFECO PELO
PAPILOMAVRUS HUMANO (HPV)
Nilma Antas Neves
DEFINIO
A infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) uma
doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual que
acomete preferencialmente o trato genital inferior e regio
perineal. Pode apresentar-se sob trs formas:
Clnica: Geralmente representada pelos condilomas
acuminados (verruga genital, crista de galo), podendo ser
diagnosticada com viso desarmada.
Subclnica: Diagnosticada utilizando a citologia crvicovaginal, colposcopia/genitoscopia e anatomo patologia.
Latente: S pode ser diagnosticada por meio dos testes para
deteco do DNA-HPV.
ETIOLOGIA / EPIDEMIOLOGIA
O HPV pertence ao grupo Papovavrus, DNA-vrus no
cultivvel. Atualmente, so conhecidos mais de 120 tipos de HPV,
sendo que cerca de 36 deles podem infectar o trato genital.
Os HPV esto divididos em trs grupos, de acordo com seu
potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco, quando associados a outros cofatores, apresentam estreita relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor.
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DST / AIDS
- HPV de baixo risco oncognico: 6, 11, 42, 43, 44

- HPV de risco oncognico intermedirio: 31, 33, 35, 51, 52, 58
- HPV de alto risco oncognico: 16, 18 , 45, 56
* A tendncia atual considerar os subtipos de HPV com risco
oncognico intermedirio como de alto risco.
DIAGNSTICO
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, recomenda-se bipsia das leses nas seguintes situaes:
- Existe dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia intraepitelial (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas)
- As leses no respondem ao tratamento convencional
- As leses aumentam de tamanho ou nmero durante ou
aps o tratamento
- A paciente imunodeprimida.
As leses subclnicas so geralmente detectadas pela
citologia crvico-vaginal, devendo posteriormente ser avaliadas
pela colposcopia e bipsia dirigidas.
O diagnstico da presena de neoplasia intra-epitelial deve
ser feito pela da histologia de fragmento obtido por bipsia.
A investigao colposcpica em presena de vulvovagintes
e/ou cervicites limitada. O tratamento dessas condies antes
do exame colposcpico recomendvel.
Existem testes que identificam os vrios tipos de HPV (biologia molecular), mas ainda no est claro seu valor na prtica
clnica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Molusco contagioso
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DST / AIDS
- Micropapilomatose
- Ceratose seborrica
- Nevus intradrmico
- Condiloma sifiltico
- Neoplasia intra-epitelial
TRATAMENTO
Nenhuma forma de tratamento assegura a cura da infeco pelo HPV.
Espera-se que a remoo das leses resulte em diminuio do risco de transmisso do HPV e que possa influenciar no
risco de transformao neoplsica no colo uterino.
Os mtodos de tratamento utilizados na remoo das leses apresentam taxas de sucesso semelhantes.
Cada caso deve ser avaliado para a escolha da conduta
mais adequada.
Fatores que podem influenciar na conduta teraputica:
- Tamanho, nmero e local das leses
- Risco para transformao neoplsica
- Tabagismo
- Imunodepresso
- Gestantes
- Desejo da paciente
Tratamento prvio de infeces vaginais

Pode haver regresso espontnea dos condilomas
acuminados e das leses subclnicas de baixo grau de malignidade do colo uterino aps o tratamento das infeces vaginais
concomitantes.
73
DST / AIDS
TRATAMENTO LOCAL
Vulva Perneo Regio Perianal

- cido tricloroactico a 80% - Aplicar pequena quantidade, somente nas leses, at que as mesmas adquiram aspecto
branco e seco. Repetir uma vez por semana, se necessrio. Caso
no ocorra remisso aps seis aplicaes, recomenda-se utilizar
outro mtodo de tratamento.
- Podofilina a 25% em soluo oleosa ou tintura de
benjoim - Aplicar pequena quantidade somente nas leses e
deixar secar. Lavar toda a rea aps quatro horas da aplicao. Repetir semanalmente, se necessrio. No deve ser utilizada na gestao.
- Podofilotoxina a 0,5% soluo ou gel - A paciente pode fazer as aplicaes somente nas leses, duas vezes ao dia, por trs
dias. Aps intervalo de quatro dias repetir novo ciclo de aplicaes. Esse ciclo pode ser repetido de forma sucessiva at um total
de quatro ciclos. No deve ser utilizada na gestao.
- Diatermocoagulao - Repetir cada duas semanas se necessrio.
- Laserterapia - Remoo das leses em nica sesso. Indicado para leses muito extensas ou resistentes.
- Remoo cirrgica - Exrese das leses com cirurgia de alta
freqncia (CAF), tesoura, bisturi, cureta ou eletrocirurgia. Poder ser necessrio anestesia local, com xilocana 1%, sem
vasoconstrictor e hemostasia com eletrocoagulao ou sutura com
fio absorvvel.
- Imiquimod 5% em creme - A paciente deve aplicar o
creme ao deitar, trs vezes por semana, at o mximo de 16
semanas. A rea deve ser lavada 6 10 horas aps a aplicao.
No deve ser utilizado na gestao.
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DST / AIDS
Meato uretral
- cido tricloroactico a 30% - Aplicar pequena quantidade, somente na leso at que essa fique branca e seca. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose.
Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio.
- Remoo cirrgica
Leses anais
- cido tricloroactico a 50% - Aplicar pequena quantidade, somente sobre as leses e deixar secar. No aplicar sobre
extensa rea em uma nica aplicao para evitar estenose.
- Remoo cirrgica
Vagina e Colo Uterino

- cido tricloactico a 80% - Aplicar pequena quantidade,
somente nas leses, at que as mesmas fiquem brancas e secas.
Repetir semanalmente, se necessrio, at no mximo de seis
aplicaes.
- Remoo cirrgica - Exrese das leses com cirurgia de alta
freqncia (CAF), tesoura, bisturi, cureta ou eletrocirurgia.
RECOMENDAES
Para remoo das substncias custicas, quando aplicadas
em excesso, usar bicarbonato de sdio ou talco. Sempre que possvel ou necessrio, recomenda-se encaminhar a paciente com
leses uretrais ou intra-anais para os respectivos especialista.
A exrese da leso permite a avaliao da mesma, o que
indicado sempre que houver dvida diagnstica.
Quando a primeira opo teraputica for a utilizao de
substncias custicas e o resultado no for satisfatrio, recomenda-se a remoo cirrgica das leses.
75
DST / AIDS
Evitar relao sexual durante o tratamento.

Oferecer sorologia para sfilis e HIV.
Seguimento
Informar paciente quanto possibilidade de recorrncias.
Agendar consulta aps 3, 6 e 12 meses do tratamento.
Aconselhar a paciente para realizar citologia crvico-vaginal periodicamente.
Leses subclnicas
Cada caso deve ser avaliado para uma conduta adequada, aps diagnstico histolgico.
Fatores que influenciam a deciso teraputica:
- Gravidade da leso (associao com neoplasia intra-epitelial)
- Topografia e distribuio das leses
A conduta no deve ser baseada em testes para deteco
do DNA-HPV.
Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel o tratamento das leses subclnicas causadas pelo HPV.
Na presena de neoplasia intra-epitelial, a paciente deve
ser referenciada para servio especializado e o tratamento ser
realizado de acordo com o grau da doena.
Parceiros sexuais
O papel dos parceiros sexuais (reinfeco) na persistncia ou recidiva de leses mnimo. Como o auto-exame tem
valor desconhecido, deve-se orientar os parceiros sexuais a realizar exame mdico para avaliao de condilomas suspeitados
ou no e de outras DST.
As pacientes e seus parceiros sexuais devem ser informados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses
visveis do HPV. O uso de condom no elimina totalmente o
76
DST / AIDS
risco de transmisso do HPV, pois fornece proteo apenas para

o corpo do pnis. Por outro lado, se o parceiro apresente leso
por HPV na regio escrotal, o preservativo no confere proteo no sentido de evitar com que a mulher se infecte.
Pacientes imunodeprimidas
Apresentam maior risco de recorrncias do HPV aps o
tratamento, com o tambm do desenvolvimento de carcinoma
escamoso.
O tratamento deve ser baseado nos mesmos princpios
referidos para pacientes imunocompetentes.
77
DST / AIDS
CAPTULO IX
DOENA INFLAMATRIA PLVICA
Newton Segio de Carvalho
DEFINIO
De acordo com o CDCP (Centers for Disease Control and
Prevention) a doena inflamatria plvica (DIP) sndrome clnica caracterizada por processo infeccioso do trato genital feminino superior, incluindo qualquer combinao de endometrite,
salpingite, abscesso tubo-ovariano e pelviperitonite, em que microrganismos do trato genital inferior (crvix e vagina) disseminam-se por via canalicular ascendente. Os agentes sexualmente
transmissveis, particularmente Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoeae esto envolvidos na maioria dos casos, (entretanto,
microrganismos que comumente fazem parte da flora vaginal
(como anaerbios, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae,
bacilos Gram negativos e outros) podem ser causa de DIP. Alm
disso, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum tambm podem ser agentes etiolgicos.
A doena inflamatria plvica (DIP) doena de extrema importncia que afeta as mulheres, principalmente jovens,
levando a taxas significativas de complicaes, como infertilidade, gravidez ectpica e dor plvica crnica. Alm de todo o
desconforto que causa s pacientes acometidas, so tambm
importantes os custos econmicos da DIP, relacionados ao tratamento com antimicrobianos, internaes hospitalares e
absentesmo ao trabalho.
78
DST / AIDS
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Os microrganismos causadores do DIP, localizados no trato genital inferior (crvice e vagina), quando associados a determinados fatores facilitadores, disseminam-se por via
canalicular ascendente para o trato genital superior e se instalam no endomtrio, passando para as tubas, onde exercem o
seu papel patognico.
O processo inflamatrio acomete as tubas particularmente
nas fmbrias e ampola, o que acarreta danos ao funcionamento
das mesmas. Pode ocorrer ocluso tubrea, com a formao de
abcessos, e freqentemente, os ovrios tambm so acometidos. O extravasamento de material purulento para a cavidade
plvica leva ao aparecimento de peritonite.
De maneira geral, o processo iniciado pelos agentes
sexualmente transmissveis, que lesam o tecido tubrio. A
necrose do mesmo altera o potencial de xido-reduo
tecidual, o que facilita a infeco por outros microrganismos,
particularmente anaerbios. O nvel de agresso depende da
virulncia dos microrganismos e dos mecanismos de defesa
imune do hospedeiro.
CLASSIFICAO
Considerando-se o grau de evoluo do processo infeccioso do trato genital superior, a DIP pode ser classificada em:
I - LEVE: Salpingite sem peritonite. Nesta fase o processo ocorre no interior das tubas, mas ainda no houve liberao de material purulento para a cavidade peritoneal atravs do stio tubreo.
II - Moderada: Salpingite com peritonite. Nesta fase o material purulento resultante do processo intra-tubrio extravasa
pelo stio e compromete o peritoneo plvico.
79
DST / AIDS
III GRAVE: Abscesso tubo-ovariano. Aqui o processo infeccioso foi sufcientemente agressivo causando obstruo das
fmbrias tubrias com formao de piossalpinge. Neste caso,
pelo fato do processo encontrar-se em cavidade fechada onde
a taxa de oxignio mnima, existe proliferao mxima dos
germes anerbios com posterior propagao para os ovrios e
formao de abscesso tubo-ovariano (ATO).
Dependendo da virulncia dos microrganismos e resistncia do hospedeiro, o ATO evolui na maioria das vezes para
formao de processo estril contendo lquido citrino no seu
interior, denominado de hidrossalpinge. Entretanto, o contedo purulento dentro do ATO poder aumentar, com conseqente aumento de tenso e ruptura do mesmo. Trata-se de
quadro grave, necessitando interveno imediata e com obiturio elevado. Tal evoluo pouco freqente.
Observaes
a) As pacientes usurias de DIU e que apresentam DIP leve
devem ser interpretadas como tendo DIP moderada. O uso do
DIU, alm de facilitar instalao da DIP, faz com que aumente
a freqncia de formao de abscesso tubo-ovariano.
b) Em adolescentes a ascenso dos microrganismos causadores das cervicites ocorre com maior frequncia, ou seja, nas
adolescentes portadoras de cervicite existe maior chance de ocorrer a DIP.
c) Pacientes portadoras do HIV, por no terem adequada resposta inflamatria, podem apresentar quadros atpicos de DIP.
Geralmente as manifestaes clnicas so pouco acentuadas e no
correspondem gravidade do processo. Por outro lado, em pa-
80
DST / AIDS
cientes com DIP a presena do HIV mais prevalente, devendo

ser sempre realizada a sorologia para pesquisa do mesmo.
DIAGNSTICO
Os critrios para diagnstico da DIP tem sofrido algumas modificaes nos ltimos anos. Estudos realizados por
laparoscopia demonstraram que muitos dos casos cujo diagnstico clnico havia sido DIP, na verdade eram-se outras entidades ou at mesmo pelve normal.
Importante ressaltar que a exuberncia de sintomas na
DIP nem sempre observada. Em muitos casos a sintomatologia frusta, ocorrendo apenas discreto sangramento (spotting)
que traduz a endometrite inicial, eventualmente associada com
sintomas de cervicite ou uretrite. Tais casos so denominados
de DIP silenciosa e a pesquisa de clamdia fundamental para
o diagnstico. O exame anatomopatolgico de material obtido
por meio de bipsia de endomtrio poder demonstrar exsudato
mononuclear.
A laparoscopia, apesar de ser considerada padro - ouro
para o diagnstico da DIP, no tem sido utilizada amplamente,
devido ao alto custo e morbidade associados. Outro fato a ser
considerado que, nos estadios iniciais, quando o processo inflamatrio restringe-se luz tubria, a viso laparoscpica poder resultar em diagnstico falso-negativo.
O diagnstico de DIP deve ser baseado nos seguintes critrios: (Quadro 1).
Para o diagnstico clnico necessrio a presena dos trs
critrios maiores somados a um dos critrios menores. Os critrios elaborados por si s definem o diagnstico.
81
DST / AIDS
Quadro 1 - Critrios para diagnstico da DIP

Critrios maiores:
Dor abdominal/ plvica
Dor palpao dos anexos
Dor mobilizao do colo uterino
Critrios menores:
Temperatura axilar maior que 37,8 C
Corrimento cervical ou vaginal anormal
Hemograma com sinais infecciosos ( leucocitose com desvio esquerda)
Outras provas laboratoriais sugerindo infeco (VHS, proteina C reativa)
Comprovao laboratorial de clamdia ou gonococo na crvix
Critrios elaborados:
Evidncia histolgica de endometrite
Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo-ovariano
Laparoscopia evidenciando DIP
EXAMES COMPLEMENTARES:
- Ultra- sonografia: fundamental para avaliao de abscesso
tubo-ovariano.
- Radiografia simples do abdome: pode ser til particularmente no diagnstico diferencial do abdome agudo cirrgico
(por exemplo, apendicite);
- Hemograma velocidade de hemossedimentao aumentada e leucocitose com desvio a esquerda;
- Proteina C reativa: para evidenciar atividade inflamatria.
- Bacterioscopia, culturas para germes aerbios e anaerbios
(quando disponveis), pesquisa de clamdia por meio de
imunofluorescncia, cultura ou PCR, pesquisa de gonococo,
ureaplasma e micoplasma utilizando de cultura ou PCR. Estes
recursos podem ser utilizados no intuito de demonstrar a presena de agentes em material obtido da endocrvix, do fundo
de saco de Douglas (obtido por puno) ou das tubas e peritnio
(quando for realizada laparoscopia ou laparotomia);
- Urina tipo I e cultura, para afastar infeco urinria;
82
DST / AIDS
- Teste de gravidez: em alguns casos, para excluir prenhez

ectpica;
- Sorologia para HIV, sfilis e hepatites, para rastrear outras
DST; e
- Laparoscopia, na dependncia das possibilidades de cada
servio e, principalmente, nos casos em que houver dvida com
relao ao diagnstico.
Os dados referentes a epidemiologia so muito importantes e devem ser observados. Entre estes destacam-se: parceiro com
queixa de corrimento uretral ou lcera genital, parceiro recente
(menos de 3 meses), mltiplos parceiros, ou ainda ausncia de
parceiro fixo. Dentre os dados clnicos ressalta-se a alterao do
muco cervical (aspecto mucopurulento) ou sinais de cervicite.
O diagnstico diferencial da DIP dever ser feito com
todas as condies clinicas e cirrgicas que possam causar abdome agudo. Dentre estas, destacam-se gravidez ectpica e
apendicite como as que trazem maior dificuldade diagnstica.
Devem ainda ser lembradas litase e infeces do trato urinrio,
endometriose (endometrioma roto), ruptura ou toro de cisto
ovariano, dentre outras.
TRATAMENTO
No existe agente antimicrobiano nico que apresente alta
eficcia teraputica para o tratamento da DIP. Isto se explica pela
diversidade de microrganismos envolvidos nessa doena.
Obviamente, quanto mais precoce for o diagnstico e o
incio do tratamento, melhores os resultados e menor o dano
tubrio com as suas futuras consequncias (esterilidade, gravidez ectpica, dor plvica crnica).
83
DST / AIDS
A maioria das pacientes com diagnstico de salpingite sem peritonite

pode ser tratada em ambulatrio com um dos seguintes esquemas:
- Ceftriaxona 250 mg IM, dose nica + doxiciclina 100 mg 12/
12 hs - 14 dias.
- Tianfenicol 2,5 g, VO, dose nica + doxiciclina 100 mg 12/12
hs - 14 dias.
- Outros esquemas poderiam substituir ceftriaxona por
ampicilina (3,5 g) + probenecida ou ofloxacina 800 mg em
dose nica, entre outros, mas sempre associados doxiciclina,
100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias.
Deve-se salientar que, nos casos de dvida diagnstica,
em gestantes, em pacientes usurias de DIU, em pacientes
imunossuprimidas (exemplo: portadoras do HIV), nos quadros
txicos de incio, com temperatura maior do que 38oC, nos
casos de intolerncia ao tratamento por via oral ou na falta de
resposta teraputica no perodo de 24-48 horas, a paciente
dever ser internada para receber o tratamento parenteral.
Nos estadios de salpingite com peritonite ou abscesso tuboovariano as pacientes devem receber tratamento internadas.
Aps a internao fundamental diagnosticar a presena ou
no de abcesso tubo-ovarino. Existem vrios esquemas teraputicos
de sucesso. Um dos mais simplificados o esquema do Quadro 2.
Quadro 2- Esquema de tratamento hospitalar da DIP:
Paciente com DIP com indicao de internao
Exame clnico
USG
ATO
Presente
Penicilina G cristalina
+ Gentamicina + Metronidazol
duvidoso
Clindamicina +
Gentamicina
84
ausente
Penicilina G cristalina
+ Gentamicina
DST / AIDS
Tal esquema utilizado porque na presena de ATO tuboovariano com frequncia esto presentes germes anaerbios no
responsivos penicilina. Nestes casos freqente a presena do
germe anaerbio Bacteroides fragilis. Devem ser administrados
anaerobicidas potentes tais como metronidazol (500 mg, EV, 8/
8 horas) ou clindamicina (600 mg, EV, 8/8 horas). A dose da
penicilina G cristalina 5 milhes UI, EV, de 4/4 horas)
Quando houver dvida em relao presena do abscesso tubo-ovariano pode-se instituir:
- Clindamicina (900 mg EV cada 8/8 hs) associada
gentamicina (3 a 5 mg/kg/dia EV cada 12/12 horas ou em
aplicao nica ao dia.
- Caso no ocorra melhora ou seja evidenciado ATO, acrescenta-se metronidazol (500 mg EV cada 8/8 hs.) ao esquema.
A avaliao da resposta teraputica feita por meio de
parmetros clnicos (principalmente observando-se melhora
da dor e febre) e laboratoriais (hemograma e USG) . Quando
ocorrer melhora aps 48 horas passa-se a administrar o metronidazol ou a Clindamicina por via oral.
Nos casos com ATO inicia-se a teraputica e observa-se a
evoluo da paciente. No ocorrendo melhora ou observandose aumento no volume do abscesso ou ainda suspeita de rotura
do mesmo, torna-se obrigatria a interveno imediata. Com
freqncia os abscessos com at 5 centmetros apresentam boa
resposta ao tratamento, enquanto aqueles com mais de 10 cm
habitualmente necessitam de cirurgia.
Em relao interveno cirrgica para a drenagem do
ATO deve-se preferir a inciso mediana infra-umbilical para
diminuir a chance de infeco de parede posterior. Na inspeco
85
DST / AIDS
da cavidade abdominal recomenda-se extremo cuidado ao

manuseio, devido presena habitual de aderncias e risco de
leso de alas intestinais ou bexiga. Neste sentido, aconselha-se
instituir o preparo pr-operatrio do colon para faciltar o manuseio e evitar leso de ala intestinal. A drenagem do abscesso
dever ser praticada com a paciente em posio de proclive
para evitar a disseminao do contedo purulento para o andar superior do abdome. Antes da drenagem deve-se coletar
material para a bacterioscopia pelo Gram e cultura para germes aerbios e anaerbios. Habitualmente, salvo em presena
de material necrtico, deve-se praticar apenas a drenagem do
abcesso tubo-ovariano, evitando-se resseces teciduais, pela
possibilidade de aumentar a morbidade do caso.
Como critrio de alta hospitalar considera-se, alm da
melhora laboratorial e clnica, a ausncia de febre por, no mnimo, 48 horas.
Deve ser ressaltada a importncia que o tratamento do parceiro deve ser sempre realizado, seja nos casos de pacientes tratadas
ambulatorialmente ou internadas. Administra-se ao parceiro:
- Doxiciclina 100 mg 12/12 horas durante 14 dias ou
azitromicina 1.0 gr VO em dose nica.
Quando a paciente apresentou abscesso tubo-ovariano,
alm da doxiciclina VO por 14 dias, dever receber :
- Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs. durante 14 dias, ou
- Clindamicina 600 mg VO 8/8 hs durante 14 dias.
fundamental a orientao das pacientes e de seus parceiros sobre as doenas sexualmente transmissveis e o uso de
preservativos, encarando a DIP dentro do contexto global de
conduta e preveno destas afeces.
86
DST / AIDS
CAPTULO X
OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS (ESCABIOSE,
PEDICULOSE DO PBIS E
MOLUSCO CONTAGIOSO)
Paulo Cesar Giraldo
O fato da escabiose, pediculose do pbis e infeco pelo

molusco contagioso serem doenas restritas pele, no apresentarem repercusso sistmica importante e a transmisso sexual no ser obrigatria, justifica a forma sucinta de sua abordagem neste texto.
ESCABIOSE (SARNA)
A escabiose uma doena que pode ser transmitida durante o ato sexual. Contudo, esta no a nica forma de propagao e no depende fundamentalmente do parceiro sexual para
se difundir. Existem muitos casos observados de contaminao
intrafamiliar sem transmisso sexual. Esta ectoparasitose causada
pelo Sarcoptes scabiei acomete, diferentemente das demais DST
clssicas, populaes de indivduos jovens, crianas e idosos.
Quadro Clnico
As manifestaes clnicas da escabiose caracterizam-se
por erupo cutnea difusa e polimorfa, acompanhada de intenso prurido. O quadro costuma agravar-se ao deitar. As leses cutneas estaro com suas caractersticas alteradas, na mai87
DST / AIDS
oria das vezes, em funo do fenmeno de coadura. As leses patognomnicas (tnel cutneo sinuoso, medindo cerca
de 5 cm com pequena elevao na pele e duas ppulas nas
extremidades) nem sempre so observadas. As alteraes
ppulo-crostosas podem se apresentar em todas as reas do
corpo humano adulto, incluindo face, palma das mos e planta
dos ps de crianas em seus primeiros anos de vida. Costumam predominar no abdmen, ndegas, inter-glteos,
flancos, coxas e mos. A pele dos genitais tambm poder ser
atingida. A infeco secundria nas leses da escabiose pode
raramente levar glomerulonefrite aguda. O diagnstico diferencial inclui prurido de diversas etiologias: dermatoses, urticria papular, pioderma sistmica, picada de insetos, lquen
plano, herpes, urticria e pediculose.
Diagnstico
O diagnstico quase sempre clnico, juntando as informaes sobre as leses polimorfas nas reas tpicas, o prurido intenso e o acometimento de mais membros da mesma famlia.
Existe a possibilidade de raspar as leses com o dorso de
uma lmina de bisturi e colocar o material desprendido em
uma lmina de vidro para observao microscpica.
Tratamento
Para a escolha da droga, o tratamento dever levar em considerao no s a eficcia mas tambm o potencial de toxicidade.
O paciente tende a aplicar a droga mais freqentemente e por
perodo mais prolongado que o prescrito.
Recomendaes gerais
Troca diria e fervura das vestes, das roupas de cama dos
pacientes, de membros da famlia e do parceiro sexual.
88
DST / AIDS
Medicao
- Benzoato de benzila 25%- loo ou creme.
Aplicar sobre o corpo mido por trs dias. Por ser substncia altamente irritante da pele pode provocar dermatite de
contato.
- Lindane 1% ( hexaclorociclo -hexano-ismero gama) - soluo ou creme.
Aplicar sobre o corpo mido por trs dias. Deixar cada
aplicao por, no mximo, 8-12 horas, removendo o medicamento com banho completo. Por ser substncia altamente irritante da pele pode provocar dermatite de contato. Podem ocorrer efeitos txicos hepticos e do sistema nervoso central quando em uso prolongado.
- Monossulfiram 25% (monossulfeto de tetraetiltiuram) - soluo.
Diluir a soluo em duas ou trs partes de gua, aplicando sobre toda superfcie afetada por trs dias. Como absorvido pela pele, recomenda-se no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento.
Observao
O prurido pode persistir por vrias semanas. Eventualmente, h necessidade de repetir o tratamento e de associar
medicao anti-histamnica oral.
PEDICULOSE DO PBIS (CHATO)
Doena causada pelo inseto Phtirus pubis (piolho), localiza-se basicamente nos plos pubianos e, por isso mesmo, tem
na via sexual a principal forma de transmisso, que se faz de
pessoa a pessoa por ntimo contato. As lndeas da cabea e do
corpo podero tambm ser transmitidas ao se compartilhar pen89
DST / AIDS
tes, toalhas e roupas. O ciclo do parasita at a forma adulta de

aproximadamente 25 dias e a durao de vida atinge de 30 a
35 dias. Existe 95% de chance de uma paciente adquirir
pediculose ao ter uma exposio sexual com um parceiro
infectado. Embora no freqente, a contaminao por roupas
de cama e vestimentas possvel. No se sabe exatamente o
nmero de casos tratados ao ano no Brasil, porm, acredita-se
que seja superior aos trs milhes de casos relatados nos EUA.
Quadro Clnico
O principal sintoma o prurido intenso e constante, que
ocorre provavelmente em conseqncia ao processo cutneo
reacional saliva do inseto. Observam-se freqentemente pequenas ppulas eritemato-edematosas que ocorrem em reao picada. A infeco secundria e eczema, apesar de no muito freqentes, podem ser as principais complicaes observadas. Quando
pessoas nunca expostas previamente so picadas, pode haver poucos ou ausncias de sinais e sintomas. So necessrios pelo menos
cinco dias para que haja sensibilizao alrgica. A partir da o principal sintoma o prurido que leva coadura, eritema e inflamao. Indivduos que foram picados vrias vezes no mesmo episdio podem desenvolver febrcula, mal-estar e irritabilidade.
Diagnstico
O prurido e a localizao das leses ppulo-eritematosas
permitem um diagnstico clnico relativamente fcil. Tanto o
parasita quanto as lndeas podem ser vistos a olho nu ou com
auxlio de uma lupa de mo. Quando houver dvidas, principalmente nos casos de localizao no habitual, a microscopia
poder ser realizada colocando-se o material (colhido com fita
adesiva) em uma lmina de vidro coberta com lamnula e ob90
DST / AIDS
servando-se com pequeno aumento. A dermatite seborrica

no couro cabeludo (caspa), glbulos slidos de spray de cabelo e certas secrees presas ao folculo piloso podem causar
alguma dvida de diagnstico diferencial, quando a
visualizao feita a olho nu.
Tratamento (um dia)

- Lindane 1% (Hexaclorociclohexano-ismero gama). Loo ou xampu.
Aplicar a loo na rea afetada e retir-la com gua, 12
horas depois. O xampu dever ser deixado agir por pelo menos
cinco minutos, devendo ser enxaguado a seguir. Est
desaconselhado o seu uso durante a gestao, em lactantes e
crianas com menos de dois anos.
- Metil ou naftil carbamato 0,5%.
Aplicado na forma de p e removido 12 horas depois.
- Monossulfiram 25%.
Aplicar pelo perodo de 12 horas. Recomenda-se no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento.
- Piretrides
Aplicar nas reas afetadas e lavar aps 10 minutos.
Observaes
Os medicamentos recomendados no devem ser aplicados nos olhos. A pediculose das sobrancelhas devero ser tratadas com curativo oclusivo e produtos oftlmicos.
As pacientes devem ser avaliados em uma semana caso os
sintomas persistam.
Alguns estudos demonstraram que num pequeno nmero de casos, h a necessidade de se fazer uma reaplicao sete a
dez dias aps o tratamento.
91
DST / AIDS
INFECO PELO MOLUSCO CONTAGIOSO

A infeco pelo Molluscum contagiosum doena de pele,
causada por um poxvrus que acomete crianas mais freqentemente que adultos. Pode ser transmitida pela via sexual e no
sexual, localizando-se preferencialmente no monte pubiano,
grandes lbios e raiz das coxas. A via sexual de transmisso
suportada pelo fato da presena da infeco nos rgos sexuais
de parceiros, ocorrer em prostitutas e ter pico etrio de incidncia (20-29 anos) semelhante ao de outras DST. A presena
da infeco do molusco contagioso em contactuantes familiares ocorre em 25% das famlias estudadas. Nos EUA a incidncia na populao branca duas a quatro vezes mais alta que nas
pessoas de raa negra.
Quadro clnico
O aspecto clnico das leses do Molluscum contagiosum
consiste em ppula firme, semi-esferoidal, de superfcie lisa e
translcida, com umbilicao central. Atinge a pele, ficando limitada geralmente epiderme. As mudanas drmicas so limitadas s modificaes proliferativas do estroma, embora em 20%
das vezes pode ocorrer inflamao, edema, proliferao vascular,
trombose e infiltrao do epitlio necrtico por linfcitos,
histicitos, neutrfilos e ocasionalmente por clulas gigantes
multinucleadas. Normalmente, as leses atingem 5 mm de dimetro em poucos dias de evoluo e eventualmente podem chegar at 10 mm. O perodo de incubao, em mdia, costuma
durar de dois a trs meses e as leses duram at dois meses. A
regresso espontnea a evoluo mais freqente, mas em alguns casos esta evoluo pode prolongar-se por at trs anos.
O prurido discreto ocasional e aps a ruptura das leses poder
92
DST / AIDS
haver infeco secundria. Desde que no infectadas, a involuo

ocorre sem deixar marcas na pele. Crianas, mais tipicamente,
desenvolvem leses na face, tronco e membros, podendo em 10%
a 50% dos casos apresentar leses na regio genital. Os adultos
raramente desenvolvem clnica extragenital.
Diagnstico
Dada as caractersticas tpicas das leses, o diagnstico
poder ser feito apenas pela observao a olho desarmado. Existe
ainda a possibilidade de se fazer estudo citolgico (contedo
caseoso do centro das leses) ou histolgico. A citologia do esfregao corado por Giemsa, Wright ou Gram, poder identificar a presena de corpsculos de incluso citoplasmticos. O
exame histolgico da ppula biopsiada mostra uma epiderme
hipertrofiada em lbulos que projetam para a derme, sem contudo invadir a membrana basal.
O diagnstico diferencial envolve doenas como:
condiloma acuminado, ceratoacantomas, siringomas, verrugas
planas, lquen plano, nevus epitelial ou intradrmico, dermatite
seborrica, epitelioma de clulas basais, herpes simplex, varicela, dermatite atpica, entre outras.
Tratamento
Como a possibilidade de involuo espontnea grande, justifica-se o tratamento expectante. O tratamento da infeco pelo
Molluscum contagiosum geralmente simples e em caso de optar-se
pela implementao teraputica ativa pode-se fazer a curetagem
das leses, seguidas de cuidados locais para evitar infeces secundrias com polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I).
93
DST / AIDS
CAPTULO XI
INFECO PELO HIV EM
GINECOLOGIA E OBSTETRCIA
Eliana Martorano do Amaral
INTRODUO
At o final da dcada de 80, as mulheres ainda no haviam
adquirido visibilidade no contexto da expanso epidmica da
infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). At ento, essa infeco era considerada doena de homossexuais masculinos, de usurios de drogas injetveis, dos hemoflicos/
transfundidos e, no mximo, de suas parceiras sexuais.
Indicadores epidemiolgicos mostram que o padro de
transmisso da infeco pelo HIV vem mudando no Brasil. O
aumento do nmero de casos associados subcategoria de exposio heterossexual fez-se acompanhar de proporo cada
vez maior de mulheres, constatada na reduo da razo por
sexo, que passou de 23 homens para cada mulher com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) em 1984 para 2:1
no ano 2000. Relembrar que no grupo etrio de 15 a 19 anos,
a razo de 1:1.
Do total de casos de AIDS notificados ao Ministrio da
Sade, 23,7% so em mulheres, representando um incremento de 17,7% em relao aos anos anteriores. Entre os casos do
sexo masculino esse aumento foi de 10,9%. A medida em que
aumenta o nmero de casos classificados na subcategoria heterossexual, o sexo mais atingido o feminino. Assim, embora
94
DST / AIDS
ocorra nmero bem mais elevado de casos no sexo masculino, a

tendncia de crescimento no sexo feminino se destaca, o que
vem sendo denominado de feminizao da epidemia, fenmeno acompanhado pelo nmero cada vez maior de crianas
atingidas, aumentando assim o nmero de rfos da AIDS.
Em relao escolaridade, medida que o perfil de transmisso muda, atingindo cada vez mais os heterossexuais e usurios de drogas injetveis, o nvel de escolaridade dos pacientes
mais baixo. Tambm, quando se observa a expanso dos casos
de AIDS para os municpios menores (interiorizao), verificase que a escolaridade mais baixa quanto menor o municpio.
O aumento do nmero de mulheres infectadas na idade
reprodutiva tm sido preocupao crescente no tocante abordagem profiltica ideal. A compreenso das questes de gnero que determinam os papis sociais de homens e mulheres,
alm da vulnerabilidade feminina ao HIV e as possibilidades
que as mulheres tem de se protegerem, remetem, necessariamente para estas questes. No faz parte da cultura contraceptiva brasileira a utilizao do preservativo e alm disto, sua adoo depende da concordncia masculina. Quase como regra,
os homens no gostam de mtodos de barreira, por acreditarem que estes atrapalham o seu prazer sexual. Embora o uso do
preservativo feminino seja ainda extremamente restrito, poder se tornar instrumento valioso, ampliando as perspectivas da
preveno da infeco pelo HIV entre as mulheres. No Brasil
histrico que o diagnstico e a assistncia so mais tardios na
ateno sade da mulher, e muitas vzes inadequada.
Incorporar a questo DST/AIDS ateno integral sade da mulher, priorizar os programas de preveno para as
mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas perten95
DST / AIDS
centes aos segmentos de baixa renda da populao, desenvolver

projetos que apontem mecanismos de envolvimento dos homens
com as responsabilidades sobre a sade reprodutiva e promover
a investigao clnico-teraputica e de meios para preveno dirigidos s mulheres so prioridades a adotar.
Na dependncia da comunidade avaliada, entre 0,1 a
3,0% das gestantes brasileiras esto infectadas pelo HIV. O uso
da zidovudina na gestao reduzindo 70% da transmisso
perinatal (25% para 8%), significou avano expressivo no combate a essa forma de transmisso do HIV. No h mais dvida
de que preciso oferecer o diagnstico precoce da infeco
pelo HIV a gestantes. Como a fase de infeco assintomtica,
mesmo naqueles no tratados, prolongada, o diagnstico precoce exige triagem sorolgica mesmo na ausncia de sintomas,
de sinais e independentemente de comportamentos ou indicadores de risco. Os ginecologistas, como mdicos das mulheres so os mais indicados para oferecer este diagnstico precoce. A sorologia deve ser universalmente oferecida a mulheres em
acompanhamento pr-natal, portadoras de DST, doena inflamatria plvica ou doenas do trato genital inferior associa ao
HPV, herpes genital, candidase recorrente e mulheres infrteis.
Para as outras mulheres, sinais ou sintomas clnicos observados
em portadoras de HIV e alguns comportamentos de risco (uso
de drogas ilcitas de qualquer tipo, DST prvia) nos antecedentes da paciente ou de seus parceiros sexuais podem ser critrios de seleo para oferta de sorologia.
Seguindo normatizao do Ministrio da Sade, toda
sorologia inicial para infeco pelo HIV deve ser realizada com
dois testes de triagem com princpios diferentes. Se ambos fo-
96
DST / AIDS
rem negativos, dado diagnstico de sorologia negativa. Se um

deles for duvidoso ou positivo ou se ambos forem positivos, exige-se a realizao de teste confirmatrio na ltima amostra
(imunofluorescncia ou Western blot). Assim, todos que atendem ginecologia e obstetrcia devem estar capacitados para lidar com o diagnstico da infeco. Isso significa se habilitar
para aconselhamento pr e ps-teste, que exige conhecimento
tcnico e sensibilidade do profissional para o impacto da solicitao, o estresse da espera pelo resultado e o impacto de um
resultado eventualmente positivo.
No raro a mulher contaminada pelo HIV apresentar
alteraes infecciosas do trato genital, demandando pronta atuao do ginecologista.
CANDIDASE VULVOVAGINAL
Sabe-se que a depleo da imunidade celular est
correlacionada com infeco sistmica ou local por Candida
albicans. Tal microrganismo atua como patgeno oportunista,
freqentemente causando alteraes orais, esofgicas e vulvovaginais. Embora ainda faltem dados sobre a histria natural
da vulvovaginite por Candida em mulheres contaminadas pelo
HIV, tem-se observado que ela uma das manifestaes clnicas mais comuns nestas mulheres e ocorre com nveis relativamente altos de CD4.
As caracteristicas clnicas da candidase genital em mulheres
infectadas pelo HIV podem ser semelhantes quelas encontradas
em mulheres no contaminadas por esta vrus. Porm, tornam-se
mais acentuadas medida que piora o estado de imunossupresso.
As recorrncias tambm so mais freqentes nessas mulheres.
97
DST / AIDS
Para o tratamento existem vrias drogas disponveis, sendo aconselhvel a associao do tratamento sistmico ao tratamento local. Para a preveno das recidivas, alm das medidas
gerais preconizadas, podem-se utilizar antifngicos tpicos por
curto perodo de tempo (2-5 dias) no perodo pr-menstrual.
Tal medida profiltica importante para as pacientes com
imunossupresso e recidivas frequentes.
TRICOMONASE
Evidncias clnicas sugerem que a tricomonase poderia
facilitar a transmisso do HIV para o parceiro masculino j
que a inflamao da mucosa resultante da infeco poderia
aumentar a quantidade de vrus por mililitro de contedo vaginal. O quadro clnico, o diagnstico e tratamento da infeco por Trichomonas vaginalis em pacientes portadoras do HIV
positivas tm sido abordados, at o momento, de maneira semelhante s mulheres no contaminadas por esse vrus. Lembrar que o tratamento deve ser institudo mesmo quando o
parasita for detectado em pacientes assintomticas.
VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana representa desequilbrio da flora
vaginal decorrente da reduo dos lactobacilos e aumento da
flora anaerbia. Da mesma forma que na tricomonase ainda
no foram descritas diferenas no curso da vaginose bacteriana
em mulheres portadoras do HIV. Portanto, os procedimentos
diagnsticos e teraputicos so os rotineiramente utilizados para
a doena. Por outro lado, a vaginose bacteriana pode aumentar o risco de doena inflamatria plvica em mulheres conta-
98
DST / AIDS
minadas pelo HIV, alm de aumentar a replicao in-vitro desse vrus. Por esse motivo importante que se realize o tratamento correto mesmo em pacientes assintomticas. Nos casos em que
se diagnostica a concomitncia de bactrias do gnero Mobiluncus a eficcia dos imidazlicos comprometida, havendo indicao de drogas como o tianfenicol ou a ampicilina.
DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)
Em 1993 os Centers for Disease Control anal Prevention
(CDC) revisaram o sistema de classificao para infeco pelo
HIV incluindo DIP como condio sintomtica da categoria
clnica B. Desde que os sintomas dolorosos que ocorrem na DIP
so resultado de resposta inflamatria pela produo de citocinas
e outros produtos solveis, as portadoras do HIV no so capazes de apresentar tal resposta aos microrganismos invasores devido ao comprometimento do sistema imunolgico. Devido a
tal fato, os sintomas da DIP podem ser menos evidentes em
mulheres contaminadas pelo HIV. Os autores sugerem que a
baixa prevalncia de Chlamydia trachomatis e Neisseria
gonorrhoea em tais pacientes pode ser explicada por uma maior suscetibilidade aos microrganismos endgenos do trato
genital, eventualmente patognicos, porm, normalmente controlados pelos fatores imunolgicos em pacientes hgidas.
O tratamento da DIP em mulheres contaminadas pelo HIV
no difere daquelas que ocorrem em mulheres no contaminadas.
Ver captulo especfico IX - Doena Inflamatria Plvica.
INFECES PELO PAPILOMA VRUS HUMANO
Tem sido descrito na literatura que as pacientes portadoras
do HIV tem maior prevalncia de infeco pelo HPV do que a
99
DST / AIDS
populao em geral. Por outro lado, j foi demonstrada correlao entre a infeco genital por alguns tipos de HPV e o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial cervical. Desde que o controle imunolgico das infeces pelo HPV envolve principalmente as clulas T evidente que as portadoras do HIV, alm de
maior prevalncia da infeco, apresentam progresso mais rpida para leses pr-invasivas e invasivas. Por tais motivos, preconiza-se a realizao de exames peridicos em espao de tempo mais
curto para as pacientes contaminadas pelo HIV. Assim, tais pacientes quando assintomticas, devem submeter-se colposcopia e
colpocitologia onctica com intervalos de seis meses. Todavia, se
a paciente j teve infeco por HPV, tais exames devem ser realizados cada trs meses j que tanto a possibilidade de recorrncia
quanto a gravidade das eventuais leses so maiores.
LCERAS GENITAIS
As doenas sexualmente transmissveis que classicamente levam ao aparecimento de lceras genitais so a sfilis (cuja
ulcerao o cancro duro), o linfogranuloma venreo, o cancro mole, donovanose e o herpes genital. Para o herpes genital,
as leses ulceradas apresentam-se com maior extenso e profundidade e embora respondam ao tratamento com antivirais,
vo se tornando refratrias com a queda da imunidade. Alm
disso, as recorrncias so mais frequentes nas mulheres contaminadas pelo HIV do que na populao feminina geral.
A rotina do acompanhamento ginecolgico ter como
focos clnicos principais a deteco precoce e tratamento das
leses pr-neoplsicas de colo uterino, vagina e vulva, outras
infeces genitais, DST e reforo contnuo orientao anti-
100
DST / AIDS
concepcional. Como as leses pr-neoplsicas tendem a recidivar

e eventualmente ter evoluo mais agressiva nestas mulheres,
recomenda-se a realizao de citologia onctica de colo uterino
acompanhada de colposcopia alargada (incluindo vulva e vagina), a cada 6-12 meses nas mulheres portadoras do HIV com
ampla utilizao de bipsias dirigidas. A conduta posterior deve
ser similar das mulheres soronegativas, com especial ateno
e orientao sobre o maior percentual de recidivas. Os episdios de herpes genital so mais freqentes e podem ser muito
graves, exigindo at mesmo tratamento endovenoso. No Quadro 1 encontra-se uma sinopse das intervenes e aes ginecolgicas a serem prestadas a pacientes portadoras do HIV.
Quadro 1 - Proposta de Seguimento Ginecolgico fora da Gestao
- Orientao anticoncepcional a cada visita, estimulando uso de mtodo duplo (condom
+ outro mtodo anticonceptivo eficaz)
- Colpocitologia onctica com amostra ecto e endocervical semestral
- Colposcopia alargada, com aplicao de cido actico 5% na vulva, vagina e colo
uterino semestral
- Bipsia dirigida pela colposcopia em qualquer leso observada
- Teste de Collins nas leses vulvares suspeitas
- Tratamento convencional para leses de baixo e alto grau
- Tratamento paliativo para candidase recidivante
- Tratamento com aciclovir na recorrncia do herpes genital (endovenoso nos quadros graves)
INFECO PELO HIV E GESTAO

O pr-natal da mulher com infeco pelo HIV deve ser
coordenado por obstetra atualizado, integrado a uma equipe
de outros profissionais mdicos (infectologista) e no-mdicos
(enfermeira, psicloga e assistente social). So necessrios exames laboratoriais para triagem de infeces assintomticas e
complicaes relacionadas ao HIV, assim como de complicaes obsttricas possveis.
101
DST / AIDS
Deve ser recomendado o uso de condom em todas as relaes sexuais durante a gestao para diminuir a transmisso vertical do HIV. Seu uso evita a exposio a novos inculos virais, a
agentes responsveis por corioamnionites, alm de prevenir as
outras doenas de transmisso sexual (DST). Cuidados domsticos de biossegurana, cuidados com animais e alimentos para
evitar outras infeces, preparo para o parto, para o aleitamento
artificial, para o seguimento da criana, cuidados gerais com sua
sade e futuro reprodutivo so contedos a serem abordados.
As conseqncias da infeco pelo HIV sobre a gravidez
no so significativas quando a gestante recebe ateno pr-natal
adequada e se encontra em boas condies clnicas, sociais e
psiclogicas. O vrus no teratognico e no prejudica significativamente o crescimento ou desenvolvimento fetais. Entretanto,
reduo na mdia de peso e maiores taxas de prematuridade e
rotura de membranas podem ser mais freqentes, mesmo quando
outros cofatores esto associados. Entre estes incluem-se outras infeces, maior carga viral materna, uso de drogas ilcitas e desnutrio. Devem-se prevenir ou tratar precocemente as infeces
crvico-vaginais (vaginose bacteriana, tricomonase, clamidase,
gonococcia), reduzindo o trabalho de parto pr-termo e rotura
prematura das membranas. O crescimento das leses induzidas
pelo HPV (papilomavrus humano) pode interferir com o equilbrio da flora vaginal e at obstruir o canal de parto.
A identificao das gestantes portadoras do HBsAg para
profilaxia da hepatite B nas primeiras horas de vida do recmnascido (RN) obrigatria. Estas gestantes tambm tm alta prevalncia e maior risco de transmisso vertical de hepatite C, mas
ainda no dispomos de medidas eficazes para reduzir o risco fetal
102
DST / AIDS
contra esse vrus. A sfilis, at dez vezes mais freqente nestas mulheres, deve ser diagnosticada e tratada como na gestante no
HIV, sendo importante o seguimento sorolgico posterior.
Os exames laboratoriais para as gestantes infectadas pelo
HIV esto no Quadro 2.
Quadro 2 - Perfil Laboratorial em Gestantes Contaminadas pelo HIV
- Tipagem sangunea
- Urina tipo 1
- Urocultura
- Protoparasitolgico
- Glicemia (incio da gestao e 3o trimestre)
- Hemograma completo (mensal ou bimestral)
- Sorologia para sfilis (incio e 3o trimestre)
- Sorologia para toxoplasmose
- Sorologia para hepatite B
- Sorologia para hepatite C
- Cultura endocervical para gonococo
- Pesquisa de clamdia endocervical
- Enzimas hepticas, AST E ALT (mensal ou bimestral)
- Contagem de linfcitos T CD4 e CD8 (inicial e dependente da terapia)
- Carga viral para HIV (inicial e dependente da terapia)
- Teste de Mantoux ou PPD
- Teste do cheiro, pH vaginal e Gram do contedo vaginal para pesquisa de vaginose
bacteriana (inicial e no 3o trimestre)
- Ecografia obsttrica (inicial e de incio de 3o trimestre)
- Cardiotocografia (iniciando com 32 semanas de gestao)
- Colpocitologia oncolgica
- Colposcopia alargada
Lembrar que a cordocentese ou amniocentese para diagnstico de infeco fetal esto contra-indicados por aumentarem o risco de infeco vertical. Se o CD4 est < 200 cl/mm3 e
em mulheres sintomticas, indica-se profilaxia de toxoplasmose e
Pneumocystis carinii. Reativao do citomegalovrus tambm
um risco para a gestante e para o feto, mas o seguimento sorolgico
no parece ser adequado nesta situao (Quadro 3).
103
DST / AIDS
Quadro 3 - Profilaxia de Infeces Oportunistas (Sintomticos e/ou CD4 < 200 cl/ml)
P. carinii (profilaxia primria ou secundria)
Sulfametoxasol (800 mg)/trimetoprima (160 mg) uma vez/dia
Toxoplasmose
Pirimetamina 25 mg VO, uma vez/dia +
Sulfadiazina 50 mg/kg/dia VO quatro vezes/dia +
cido folnico 15 mg VO uma vez/dia
Se Mantoux > 5 mm (M. tuberculosis):
Isoniazida 300 mg/dia + piridoxina 50 mg/dia
O uso de zidovudina (AZT) exige hemograma mensal ou

bimestral e est contra-indicado se hemoglobina < 7,5g% ou
neutrfilos < 1000 cl/mm3. Tambm necessria a avaliao da
funo heptica mensal/ou bi-mensal pela toxicidade heptica.
O estudo ACTG O76 mostrou que o uso de AZT na gestao, parto e perodo neonatal reduz em 67,5% a transmisso
vertical (TV) do HIV. A eficcia e segurana do uso do AZT na
gestao esto bem estabelecidos. O esquema teraputico do
ACTG 076, com seus componentes gestacional (oral), intra-parto
(endovenoso) e neonatal (oral) preconizado para toda gestante
contaminada pelo HIV, desde que no haja necessidade de tratamento. Nestes casos recomenda-se o tratamento anti-retroviral
trplice. O AZT deve fazer parte de qualquer esquema
teraputico na gravidez (500 mg/dia). J se observou que efetivo mesmo quando administrado apenas para o recm-nascido,
dentro das primeiras 48 hs de vida por quatro semanas (2mg/
kg/dose, VO, 4 vezes/dia). Outras opes teraputicas mais recentes incluem uso curto perinatal do AZT por via oral, isolado
ou associado a 3TC ou nevirapina, que reduziram 50% da transmisso vertical, e a terapia altamente ativa (mltiplas drogas), com
excelentes resultados sobre a tv do HIV.
Apesar de no haver dados suficientes sobre a segurana
104
DST / AIDS
de outras drogas anti-retrovirais na gestao considerado inadequado retardar o tratamento ideal da mulher em funo da
gravidez. O tratamento ideal, hoje, consiste na associao de drogas. No Brasil, h acesso universal s drogas anti-retrovirais e est
protocolado seu uso, segundo parmetros clnicos e laboratoriais
de contagem de linfcitos T CD4 e carga viral (Consenso de
Teraputica Antiretroviral para Adultos e Adolescentes, 2000).
Se a mulher no engravidou sob uso deste esquema teraputico,
deve-se inici-lo na gestao na dependncia destes parmetros.
S devero utilizar AZT isolado seguindo o protocolo ACTG
076, as gestantes assintomticas, com carga viral abaixo de 10.000
cpias/ml e CD4 maior que 500 cl/mm3.
Estudos mais recentes sobre a influncia da via de parto na
transmisso vertical do HIV1, mostram que a cesrea eletiva
reduz metade a TV de HIV, quando comparada a cesrea noeletiva (em trabalho de parto ou com membranas rotas) e parto
vaginal. Talvez as contraes do trabalho de parto sejam responsveis pela maior transmisso da infeco. Porm, h mais infeco puberal aps o parto (de inciso cirrgica, endometrite e
infeco urinria) entre mulheres portadoras de HIV, atingindo
20% nas cesreas eletivas e 4% nos partos vaginais no-instrumentais. Como as novas modalidades teraputicas com antiretrovirais tm reduzido a 0% a TV do HIV possvel que o
benefcio observado com a cesrea eletiva possa ser anulado. Se o
parto for vaginal, algumas orientaes para reduzir a TV-HIV
esto listadas no Quadro 4. De qualquer forma, a cesrea eletiva
hoje est indicada se a gestao for maior que 38 semanas, a carga viral maior que 1000 partculas/ml, a gestantes estar fora de
trabalho de parto e com as membranas integras.
105
DST / AIDS
Quadro 4 - Proposta de Conduta para Parto

- Manter membranas ntegras enquanto possvel
- Procurar evitar trabalho de parto > 4 hs aps a rotura das membranas
- Evitar episiotomia nos partos vaginais
- Cesrea se carga viral > 1000, bolsa integra, fora de trabalho de parto e gestaes com mais de 38 semanas (comprovadas por ecografia)
- Profilaxia antibitica nas cesreas com cefazolina (2 g. EV, dose nica)
- No realizar puno de couro cabeludo fetal, frcipe ou qualquer interveno
que possa comprometer integridade da pele do feto
- Proteger rea de sangramento da episiotomia ou histerotomia no delivramento fetal
- Utilizar terapia anti-retroviral durante o trabalho de parto, parto e perodo neonatal
- Aspirar vias areas superiores do RN de forma atraumtica
- No puncionar veia do recm-nascido antes de limpeza da pele
- Indicar aleitamento artificial
Informaes cientficas que tm sido divulgadas a cada

ms desatualizam qualquer texto de reviso bibliogrfica. Isto
exigir que os ginecologistas se mantenham atentos aos avanos
cientficos para atualizarem sua conduta clnica. Mas o esforo
para identificar as mulheres que so soropositivas para HIV e
oferecer a melhor conduta conhecida at o momento se justifica plenamente.
ACOMPANHAMENTO PS-PARTO E
ACONSELHAMENTO REPRODUTIVO
A amamentao desaconselhada porque agrega 14 a
30% de risco de transmisso vertical. A confirmao da infeco no recm-nascido pode demorar de trs at 18 meses, dependendo dos recursos laboratoriais disponveis se a criana
no desenvolve quadro clnico de AIDS. Apenas 50% das crianas infectadas pela via vertical mostrar testes antignicos (cultura, PCR) positivos na 1a semana de vida. Quanto ao teste
ELISA, que detecta anticorpos anti-HIV, todos os RN sero
positivos por transferncia passiva da IgG materna pela pla106
DST / AIDS
centa. Sua permanncia alm de 15-18 meses indica infeco

vertical. O encaminhamento do recm-nascido para equipe
peditrica especializada deve ser imediato, ou mesmo iniciar-se
antes do parto. Lembrar que o recm-nascido deve receber alta
usando AZT xarope at o 42o dia de vida. Aps o parto, a continuidade da terapia anti-retroviral se impe na mulher que
tenha indicao clnica segundo o protocolo vigente. Se foi utilizado AZT como profilaxia da transmisso vertical, ento a terapia materna deve ser suspensa. A orientao sobre futuro
reprodutivo um dos pontos principais da assistncia mulher
portadora do HIV no perodo no-gestacional.
Como o aleitamento artificial recomendado, a anticoncepo eficaz precisa ser iniciada passados os primeiros
30 dias do parto. Como o cuidado adequado pr-natal tem
levado a resultados gestacionais favorveis, as taxas de transmisso vertical baixaram, a sobrevida das mulheres e a das
crianas infectadas aumentaram sensivelmente e modificaram
suas expectativas em relao ao futuro reprodutivo.
O estmulo ao uso do condom, reforado na gestao, deve
continuar. Para o casal concordante, ambos infectados, seu papel incluiria: contracepo, preveno de exposio sexual a outras DST e preveno de exposio a nova carga viral. Recomenda-se a utilizao de mtodo anticoncepcional duplo, condom e
outro, pelas conhecidas falhas de uso do primeiro resultando em
gravidez inesperada e/ou no programada. Estas mulheres reduzem drasticamente a freqncia das relaes sexuais aps saberem de sua condio de infectadas e h um incremento na
adeso ao uso do condom aps o diagnstico, embora ainda reste um tero de mulheres sexualmente ativas que no o utilizam.
107
DST / AIDS
Sugere-se que o uso de anticoncepcionais hormonais teria interferncia sobre o sistema imune, mas no h dados definitivos para contra-indicar seu uso nas mulheres portadoras do
HIV. Tambm no h confirmao sobre uma possvel interao
das drogas anti-retrovirais e outras medicaes com os
hormnios contraceptivos. Entretanto, havendo comprometimento da funo heptica (por exemplo, hepatite C concomitante), o anticoncepcional conjugado deve ser evitado.
Orienta-se evitar o uso de dispositivo intra-uterino.
108
DST / AIDS
CAPTULO XII
HEPATITES EM GINECOLOGIA
E OBSTETRCIA
Marcos Machado DIppolito
HEPATITE B
Etiologia
O vrus causador da hepatite B (VHB) um DNA, vrus
que possui em seu contexto fisiopatolgico a possibilidade de
cronificar-se.
Epidemiologia
O vrus da hepatite B o maior determinante de doena
heptica aguda e crnica no mundo, especialmente se contrado por transmisso vertical. A transmisso por via sexual uma
das mais importantes formas de disseminao do vrus, tanto
homo quanto heterossexual. Isto faz com que o ginecologistaobstetra tenha papel fundamental na preveno da transmisso horizontal e vertical deste vrus.
Patogenia
Perodo de incubao: 4 a 23 semanas
Doena Aguda: pode variar desde um quadro genrico
de virose at a sintomatologia clssica de hepatite com ictercia,
nuseas, vmitos, fadiga, dor em hipocndrio direito, febre e
alterao das enzimas hepticas. Raramente iro ocorrer
hepatite fulminante e morte.
Doena Crnica: aproximadamente 10% dos infectados
109
DST / AIDS
iro desenvolver hepatite crnica em uma das seguintes formas:

hepatite crnica assintomtica (HBsAg positivo e funo
heptica normal); hepatite crnica persistente (funo heptica
anormal) e hepatite crnica ativa (com sintomas sistmicos
indistinguiveis da hepatite aguda). A designao do termo
crnico de doena com mais de seis meses de evoluo.
Pacientes com hepatite crnica podem desenvolver cirrose
heptica e carcinoma hepatocelular primrio.
Diagnstico
Clinico: difcil a diferenciao clnica com outras
doenas virais. Quando h sintomatologia sugestiva, o
diagnstico feito por sorologia especfica.
Laboratorial: os marcadores sorolgicos so: HBsAg,
HBeAg, anti-HBsAg, as anti-HBcAg e anti-HBeAg.
Pr-natal: o rastreamento de rotina feito a cada gravidez com a solicitao do HBsAg e do anti-HBc na primeira
consulta, se forem negativos, repete-se o HBsAg no 3 trimestre. Para as pacientes expostas a situaes de risco (usurios de
drogas endovenosas, parceiras de usurios de drogas, parceiras
de portadores de HBV, mltiplos parceiros, ocorrncia de outras DST, profissionais de sade e sob hemodilise) o
rastreamento deve ser realizado trimestralmente.
Preveno
Importncia: a infeco crnica por HBV e a doena
heptica crnica em 90% dos casos ocorre em indivduos
infectados at os 5 anos de idade, portanto a melhor preveno
a vacinao na infncia. No Brasil estamos aguardando a efetividade da imunizao ativa no calendrio vacinal. No adulto,
a relao custo/benefcio da vacinao no justifica o uso
110
DST / AIDS
indiscriminado, sendo esta limitada aos casos de maior risco

(como por exemplo profissionais de sade).
Vacinao: trs doses intra-muscular (preferencialmente
no deltide), sendo a 2a e 3a doses 1 ms e 6 meses aps a primeira, respectivamente.
Vacinao pr-exposio no adulto: indicada para os indivduos com ocupao de risco, pacientes de hemodilise, usurios crnicos de hemoderivados, UDI, parceiras de portadores
de HBV, profissionais do sexo e mulheres com mltiplos parceiros, pacientes com histria recente de outras DSTs.
Imunizao ps-exposio:
- Sexual - com portador da doena aguda: vacinao e
imunoglobulina (HBIG) na dose de 0,06 ml/kg (preferencialmente nas primeiras 24 h)
- Contato percutneo e permucoso: vacinao e HBIG
Preveno da transmisso vertical: vacinao e HBIG
(0,5ml) nas primeiras 12 h (no se sabe a eficcia do uso
aps 24h).
Apesar da possibilidade de transmisso pelo leite materno, uma vez estando o RN imunizado, no necessrio contraindicar o aleitamento materno.
HEPATITE C
Etiologia
O vrus causador da hepatite C (HCV) um flavivrus (RNA).
Epidemiologia
A maioria das hepatites denominadas durante anos como
no-A e no-B, principalmente ps-transfusionais, so hoje reconhecidas como causadas pelo vrus da hepatite C. Grande
111
DST / AIDS
parte da transmisso se d por via endovenosa afetando principalmente usurios de hemoderivados, hemodialisados e usurios de drogas ilcitas por via endovenosa. No entanto, a disseminao do vrus pode se dar tambm por via sexual.
Patogenia
Perodo de incubao: em mdia oito semanas
Doena aguda: a infeco na maioria das vezes assintomtica, e em 75% dos casos anictrica. Podem surgir sintomas
leves como cefalia, mialgia, febre e artralgia.
Doena crnica: cerca de 50% dos infectados desenvolvero hepatite crnica (funo heptica anormal),e 10% a 20%
iro apresentar complicaes hepticas (cirrose e carcinoma).
HEPATITE C E GRAVIDEZ
A transmisso vertical pode ocorrer nos casos de gestante
com infeco crnica (2-3 %) ou infeco aguda no 3 trimestre.
Como no h eficcia comprovada na preveno da transmisso vertical, e o risco de doena heptica crnica elevado,
todo o RN deve ser submetido a um seguimento rigoroso para
a busca de doena clnica ou soropositividade.
Alguns estudos recentes sugerem que a infeco pelo HIV
aumenta a eficcia da transmisso vertical do HCV (passa de 3
para 36%).
Diagnstico
Clnico: difcil diferenciao com outras viroses. O diagnstico clnico-laboratorial, pois a presena do anticorpo especfico no significa que a doena esteja em progresso.
Laboratorial: deteco do anti-HCV (ELISA ou RIA,
confirmadas pelo RIBA). Como as sorologias existentes detec112
DST / AIDS
tam apenas anticorpos, o diagnstico pode ser difcil no primeiro ano de infeco ou em imunodeprimidos. O PCR qualitativo confirma o diagnstico de doena em atividade e o PCR
quantitativo indica carga viral e orienta a teraputica.
Pr-Natal: a sorologia deve ser limitada s pacientes de
risco (usurio e/ou, parceiras de usurios de drogas ilcitas por
via intravenosa, hemodialisadas, hemotransfundidas) ou rotina diagnstica de viroses que ocorram durante a gestao.
Aconselha-se que a gestante HIV soropositiva tambm seja submetida a sorologia para o HCV, como forma de anlise
prognstica da transmisso perinatal do HIV.
Preveno
Consideraes: no existe vacinao contra o HCV, logo
a melhor forma de preveno a sorologia pr-transfusional
em bancos de sangue, e o uso de preservativo e seringas descartveis entre usurios de drogas.
113
DST / AIDS
CAPTULO XIII
DST NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
No limiar do terceiro milnio, passados 50 anos da Declarao dos Direitos Universais dos Seres Humanos e 10 anos da
existncia do Estatuto da Criana e do Adolescente inaceitvel
o nmero de crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual.
Segundo dados da OMS, existem cerca de 3 milhes de menores vtimas de pedofilia no mundo. Apesar da subnotificao,
constata-se, na prtica, o aumento do nmero de casos de DST
nessa populao, em geral, como uma das seqelas da violncia
sexual (vide captulo XV - Violncia Sexual).
Quando a violncia ocorre durante a infncia, as meninas
so mais vitimadas do que os meninos e, na maioria dos casos, o
agressor pessoa da famlia ou prximo a ela. Entre os adolescentes do sexo feminino h maior nmero de casos e de repercusses negativas, pela possibilidade da gestao no planejada e
da transmisso de infeces, alm dos agravos psicolgicos,
notadamente mais fortes. Neste grupo, diversos fatores contribuem para o maior atendimento aos apelos da sexualidade. A
mdia, com freqncia e de modo explcito convoca os adolescentes ao exerccio da sexualidade, sem alert-los para as possveis conseqncias do ato sexual, como DST e gravidez no planejada. O uso de drogas e as restritas opes ocupacionais, alia-
114
DST / AIDS
dos impulsividade prpria dos jovens, contribuem para a atividade sexual precoce, que em alguns casos, representa para eles o
suporte financeiro, como ocorre no turismo sexual.
Constata-se ainda que o abuso sexual na infncia pode
levar a comportamento de risco mais tarde, incluindo o incio
precoce da atividade sexual consensual na adolescncia. Quanto
mais precoce o incio da atividade sexual, maior a probabilidade de troca de parceiros e, conseqentemente, maior exposio s DST. Mesmo quando informados sobre a preveno das
DST, os adolescentes usam preservativos de forma inconsistente, apenas no incio de um novo relacionamento ou com parceiros eventuais. A observao de qualquer anormalidade nos
genitais no interpretada como sinal de alerta, ficando sempre para segundo plano procurar ajuda, na esperana de tratar-se de mal passageiro. Estudos tm mostrado que os adolescentes em geral, consideram-se monogmicos (talvez por isso
no valorizem o uso do preservativo). No entanto, trocam de
parceiros com freqncia elevada. Desse modo, as infeces so
transmitidas monogmica e seriadamente entre eles. Paralelo a
isto, os preservativos adequados sua anatomia no so disponveis em larga escala no comrcio. Tanto os fatores quanto os
comportamentos de risco para DST so mais freqentes entre
os adolescentes, quando comparados com os adultos jovens.
Atualmente, metade dos portadores de AIDS no mundo tem
menos de 25 anos de idade, o que significa dizer que a infeco
pelo HIV ocorreu na adolescncia. A cervicite mucopurulenta,
produzida em geral, por C. trachomatis e/ou N. gonorrhoeae
mais freqente na adolescente. Entre as complicaes da
cervicite incluem-se doena inflamatria plvica, esterilidade,
115
DST / AIDS
gravidez ectpica e dor plvica crnica, com todas as repercusses reprodutivas negativas.
MANEJO DAS DST EM ADOLESCENTES
As tcnicas para o diagnstico e os procedimentos teraputicos das DST em adolescentes, em geral, no diferem dos
utilizados em adultos, descritos ao longo deste manual. No entanto, o aconselhamento, enfocando todos os aspectos
profilticos, deve ser cuidadosamente realizado e repetido a cada
visita. A orientao quanto s prticas sexuais mais seguras e a
possibilidade de transmisso de microrganismos, mesmo entre
pessoas aparentemente sadias, deve ser enfatizada. O combate
a uso de drogas e o alerta sobre a preveno da gravidez, so
tambm componentes do aconselhamento. Se h indcios de
abuso sexual, o mdico deve encorajar a jovem ao exerccio da
cidadania, com a formalizao da denncia.
MANEJO DAS DST NA INFNCIA
O diagnstico de qualquer doena de transmisso sexual
em crianas deve alertar o mdico para a possibilidade de abuso sexual, principalmente aquelas de etiologia bacteriana. Com
freqncias as crianas relutam em comunicar o abuso, por
medo, vergonha, sentimento de culpa ou mesmo por incapacidade verbal. No entanto, irritabilidade, mudana de hbitos e
de humor em crianas com DST, devem alertar para a possibilidade de abuso sexual.
Apesar de vrios microrganismos poderem ser veiculados verticalmente, da me para o filho durante a gravidez, parto ou puerprio, da existncia de alguns microrganismos com
116
DST / AIDS
perodo de incubao longo e da possibilidade de infeco subclnica, a violncia pode ser o fator inicial. A comprovao de
violncia sexual com DST nem sempre fcil. O agressor , em
geral, membro da famlia ou prximo a ela, podendo inclusive
haver conivncia de outros familiares. Os complexos fatores scioeconmicos e culturais, contribuem para esse lamentvel episdio, que ultrapassa os limites da tolerncia. Quando o abuso sexual no testemunhado, quando no h denncia formada ou
ru confesso, haver sempre dvida quanto a forma de transmisso da DST em menores. Contribuem para isto, as condies de
misria e deficiente higiene em que vive grande contingente
populacional, favorecendo a contaminao ocasional.
Os meios de diagnstico para as DST em crianas, no
diferem daqueles propostos para pacientes com outras idades.
Devem ser evitados procedimentos invasivos desnecessrios e
sempre que possvel, fazer uma abordagem epidemiolgica
diagnstica em todas as pessoas que, de alguma forma convivam com a criana portadora de DST. Para o tratamento, as
recomendaes so as mesmas para o adulto, ressaltando-se o
cuidado no ajuste das doses farmacolgicas adequadas ao peso
corporal e idade.
117
DST / AIDS
CAPTULO XIV
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS E GRAVIDEZ
Geraldo Duarte
INTRODUO
Quando se analisam as doenas sexualmente transmissveis (DST) sob o prisma da gravidez, elas assumem importncia que extrapola a perspectiva singular do diagnstico e adquirem condio que obriga o profissional de sade a fazer uma
abordagem pluralista no cuidado s gestantes, considerando
no apenas os efeitos lesivos dessas doenas sobre o feto, mas
tambm a via de parto e a teraputica, que em alguns casos
mais danosa ao produto conceptual que a prpria doena. O
comprometimento da gestao em decorrncia das DST pode
se revelar clinicamente na forma de aborto, malformao congnita, retardo de crescimento intra-uterino, amniorrexe prematura, morte fetal, infeco perinatal, prematuridade, deficincia neonatais mltiplas e at bito neonatal.
Atendendo aos objetivos editoriais deste manual, maior
nfase ser dispensada s seces de complicaes maternas e
fetais decorrentes das DST e s particularidades da abordagem
diagnstica e teraputica no perodo gestacional. A abordagem
da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana em gestantes encontra-se no captulo XI - Infeco pelo HIV em Ginecologia e Obstetrcia.
118
DST / AIDS
GONORRIA
A transmisso da Neisseria gonorrhoeae essencialmente
sexual, devendo-se salientar, no entanto, a contaminao fetal
atravs do canal de parto.
Sabe-se que a prevalncia da gonorria em gestantes varia de acordo com a populao avaliada, faltando no Brasil um
sistema de diagnstico e documentao sistematizados. O registro de algumas casusticas resultam de iniciativas isoladas, impedindo comparaes mais abrangentes. Com base na freqncia citada na literatura nacional, a gonorria pode ser
diagnosticada em 0,4 a 3,0% das gestantes.
Complicaes maternas e fetais

Para o lado materno as complicaes da gonorria genital
podem ser bartholinite, peri-hepatite, artrite e endocardite.
Sabe-se que os processos septicmicos dessa doena so raros,
mas mais freqentes em gestantes, fatos que obrigam o obstetra
a exercer um maior rigor no controle de gestantes portadoras
dessa infeco que estejam sob sua responsabilidade.
A gonorria como causa de aborto referida na literatura mais antiga, mas negada na literatura mais recente. No entanto, amnionite, ruptura prolongada das membranas, prematuridade, oftalmia e sepse gonoccica do recm-nascido so complicaes temidas e relativamente freqentes.
Tratamento
Inicialmente, o tratamento da gonorria durante a gestao deve contemplar orientao adequada me no tocante aos riscos da doena para seu organismo e para seu
filho, promovendo a adeso teraputica e ao cuidado com
o(os) contactante(s). Em relao ao tratamento
119
DST / AIDS
medicamentoso para grvidas opta-se pelas drogas injetveis

e administradas em dose nica, baseando a escolha nos dados epidemiolgicos da comunidade sobre resistncia do gonococo penicilina. No havendo resistncia descrita aos
antibiticos - lactmicos, o mais indicado a penicilina G
procaina, 4.800.000 U por via intramuscular. Dentre as
cefalosporinas, a ceftriaxona (250 mg por via intramuscular)
e a cefotaxima (1,0 g via intramuscular) so as mais utilizadas. Segundo os Centers for Disease Control and Prevention
(CDC, 1998), todas as cefalosporinas mais recentes apresentam bons resultados contra o gonococo, mas nenhuma
apresenta resultados melhores do que aqueles obtidos com a
ceftriaxona. Se a paciente apresenta algum tipo de intolerncia s cefalosporinas, estar indicada a espectinomicina,
mas as oscilaes no ritmo de produo deste medicamento
no Brasil limitam sua indicao formal. Do ponto de vista
prtico as medicaes via oral, apesar de efetivas, tem aceitao limitada entre gestantes devido ao incremento dos
transtornos digestivos prprios desse perodo.
Para controle de tratamento orienta-se a cultura de endocrvix/uretra/fundo de saco vaginal 72/horas aps a teraputica, comprovando a eficcia do tratamento. Se realizada
dentre deste tempo, permite identificar precocemente falhas
teraputicas e instituir nova medicao.
A profilaxia da oftalmia gonoccica do recm-nascido
com nitrato de prata a 1,0% tem eficcia comprovada. A utilizao de colrio de eritromicina tambm pode ser aventada,
pois alm de prevenir a oftalmia gonoccica faz tambm a
profilaxia da oftalmia neonatal por Chlamydia trachomatis.
120
DST / AIDS
SFILIS
O Treponema pallidum (TP) no sobrevive fora do hospedeiro e pode ser destruido facilmente por calor, sabo ou
gua. Por este motivo, para que ocorra a transmisso horizontal
desse microrganismo necessrio que haja ntimo contato entre os parceiros sexuais. A transmisso do TP tambm pode
ocorrer por meio da exposio parenteral a sangue ou instrumentos contaminados e disseminao hematognica transplacentria, responsvel por perdas conceptuais e pela sfilis congnita.
A prevalncia da sfilis durante a gestao varia na dependncia da metodologia considerada para diagnstico e da
populao estudada. Infelizmente, no Brasil no existe sistema
de uniformizao diagnstica para a lues e nem documentao
central sistematizada que permita comparaes e verificao de
tendncias. O registro de algumas casusticas resultam de louvveis iniciativas, mas no refletem a situao real dessa doena
na populao de gestantes brasileiras, impedindo comparaes
mais abrangentes. De forma geral, pode-se considerar que a
incidncia em gestantes varia de 1,5 a 5,6%.
Evoluo clnica da sfilis adquirida

Clinicamente, a evoluo da sfilis dividida em fases,
sendo considerada recente com at um ano de evoluo, latente e tardia. A sfilis latente traduz o silncio clnico, caracterizando a fase assintomtica da doena, impossvel de ser
diagnosticada sem o auxlio do laboratrio. Na realidade a classificao temporal da sfilis no o ponto mais importante para
o pr-natalista na abordagem dessa doena, mas sim a capacidade de reconhec-la sob os mais variados disfarces clnicos.
121
DST / AIDS
No existem indcios de que a gestao mude o curso clnico da sfilis recente, entretanto, pode influenciar sobre as caractersticas da leso primria, eventualmente manifestando-se com
os bordos amolecidos. Na regio perianal, pode apresentar-se
como leso esfoliativa, fugindo do padro habitual. Estas particularidades podem dificultar e retardar o diagnstico clnico da
sfilis, obrigando o obstetra a discuti-lo como diagnstico diferencial em toda a leso genital ou cutneo-mucosa bizarra, sem
levar em considerao raa, cor ou nvel scio econmico.
Na sfilis latente, o silncio clnico faz com que esta fase
s possa ser diagnosticada por meio das provas sorolgicas. Nesta
fase a espiroquetemia tende a diminuir e o aparecimento de
leses tpicas da sfilis tardia o limite clnico do seu trmino.
Na sfilis adquirida tardia a espiroquetemia baixa, aceitandose que a transmisso vertical seja rara nesta fase.
Diagnstico
Certamente a pesquisa sorolgica da sfilis a principal
arma na deteco dessa doena, seja para rastreamento ou para
diagnstico. Do ponto de vista prtico os testes mais utilizados
com esse objetivo so o VDRL e o RPR. Por utilizarem antgenos
inespecficos na reao cria-se a possibilidade de apresentarem
reaes cruzadas com algumas doenas e com a prpria gravidez. Entretanto, a inespecificidade diagnstica destes testes
compensada por elevada sensibilidade (necessria para provas
de rastreamento), custo relativamente baixo, baixa complexidade tcnica e por servirem para controle de tratamento, visto
que so provas titulveis.
Os testes sricos que aferem a presena de anticorpos especficos para os antgenos de superfcie do TP so chamados
122
DST / AIDS
testes especficos. Os mais utilizados so o FTA-Abs, MHATP e o ELISA. O FTA-Abs-IgM e o PCR tambm so provas
especficas, mas devido complexidade tcnica e custos, so
mais utilizados na elucidao do diagnstico de sfilis congnita.
De forma geral, orienta-se para realizar pelo menos dois
exames de triagem da sfilis durante o pr-natal, repetindo-os
no momento do parto.
Efeitos da sfilis sobre embrio/feto/recm-nascido

Nos casos em que a infeco lutica materna ocorre antes
da concepo a resposta imune de me proteje parcialmente o
feto, tanto na freqncia como na gravidade das leses. Entretanto, essa proteo parcial e no consegue evitar totalmente
a espiroquetemia materna, requisito fundamental para a transmisso vertical deste microrganismo.
A transmisso vertical do TP pode resultar em abortamento, bito fetal, morte neonatal e recm-nascido com sfilis
congnita. Baixo peso ao nascimento, trabalho de parto prtermo e prematuridade so alteraes citadas, mas sem opinies consensuais a respeito.
As cifras de abortamento por sfilis no refletem a realidade de sua ocorrncia. A no- realizao de exame anatomopatolgico rotineiro em todos os restos conceptuais de aborto,
tentando identificar leses tpicas do TP, inviabiliza as tentativas de inferir numericamente a freqncia do aborto causado
por sfilis. No Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto-USP, foi de 5,1% entre as gestantes luticas,
mais baixa que os 9,1% identificados no Hospital das Clnicas
de Porto Alegre. Na realidade o embrio/feto pode ser acometido em qualquer fase da gestao, s que o mesmo no exibe
123
DST / AIDS
reao imunolgica contra o TP antes da 15a 16a semana de

gestao. Por isto, nas perdas fetais precoces o feto no apresenta sinais perifricos do acometimento lutico, portanto, no
reconhecido como sifiltico.
De forma geral, considera-se que a freqncia da morte
fetal e da sfilis congnita seja uma relao direta da infeco
lutica na populao feminina em idade reprodutiva. Indubitavelmente, ambas refletem a falta de assistncia prenatal adequada.
Tratamento
Devido ao tempo prolongado de replicao do TP, o tratamento utilizando penicilina de depsito mostra-se bastante
til e efetivo tambm durante a gravidez. No entanto, no existe consenso sobre a dose de penicilina benzatina ideal para tratar a sfilis durante a gestao. No se sabe com exatido se o
fracasso teraputico observado em algumas casusticas seria
devido ao aumento volmico da gestante (demandando doses
maiores de penicilina) ou seria o aparecimento de cepas do TP
que estivessem desenvolvendo tolerncia a penicilina. At que
estas dvidas sejam resolvidas, talvez seja mais prudente optarse pelos esquemas posolgicos de maior dosagem, justamente
aqueles que logram os melhores resultados perinatais na prtica de grupos isolados de pesquisadores.
Na sfilis recente utilizam-se 2.400.00 UI de penicilina
benzatina (metade em cada ndega) repetindo essa dose uma
semana aps. Como na grvida as manifestaes clnicas da sfilis so muitas vezes atpicas, freqentemente geram confuso
quanto ao tempo presumvel da doena. Na dvida, opta-se
pelo tratamento como se a evoluo fosse maior que um ano,
recomendando-se 9.600.000 UI de penicilina benzatina, divi-
124
DST / AIDS
didas em doses semanais de 2.400.000 UI. Como j foi dito,

esta dosagem considerada elevada, mas tm sido observadas
falhas teraputicas com doses menores. A penicilina procaina
na dose de 600.000 UI administrados de 12/12 horas por dez
dias pode ser uma alternativa, mas a aderncia baixa.
Segundo o CDC (1998), nos casos de alergia penicilina, deve-se preferir a dessensibilizao a esse frmaco do que
utilizar os tratamentos alternativos como a ceftriaxona e a
eritromicina. Quanto ceftriaxona, alm do risco de anafilaxia,
apresenta o risco de reao de Jarisch-Herxheimer, tanto materno como fetal. A eritromicina (2,0 gramas dirios, durante
duas semanas na sfilis recente, prolongando para trs semanas
na latente ou tardia) no trata o feto, em decorrncia de seu
reduzido potencial de transferncia placentria. Mesmo sabendo
das limitaes do tratamento alternativo da sfilis durante o
perodo gestacional, em nosso meio,por limitaes estruturais
ainda no possvel indicar a dessensibilizao penicilina de
forma generalizada no Servio Pblico de Sade. Outro grande problema o tratamento tardio, com fetos j agnicos, fornecendo falsa impresso de fracasso teraputico.
Para o controle de tratamento orienta-se para realizar provas no especficas (VDRL ou RPR). Durante a gravidez os ttulos dessas reaes demoram mais para exibirem a reduo considerada ideal (reduo de quatro vezes o ttulo inicial em trs
meses). O ideal seriam provas mensais de controle aps o trmino do tratamento.
CANCRO MOLE
A automedicao e precrio servio de notificao dos
casos de cancro mole aos Servios de Sade Pblica so os prin125
DST / AIDS
cipais fatores que impedem uma avaliao da incidncia global

dessa doena durante o perodo gestacional em nosso meio.
Aparentemente o cancro mole no apresenta riscos diretos para o feto ou recm-nascido e as complicaes referidas
(amniorrexe prematura e trabalho de parto pr-termo) dependem mais de sua associao com o gonococo, estreptococo do
grupo B, clamdia e vaginose bacteriana.
Diagnstico
Lembrar da possibilidade de associao do cancro mole
com outras DST que apresentam implicaes especficas durante a gravidez, entre elas a infeco pelo HIV-1 e pelo vrus
da hepatite B. Durante a gravidez a leso primria da sfilis
pode se confundir com o cancro mole, devendo sempre ser
lembrada como diagnstico diferencial.
Tratamento
As medidas higinicas com substncias degermantes evitam e controlam as infeces secundrias, tendo indicao precisa. Analgsicos sistmicos esto liberados, tanto para o controle
da dor espontnea como aquela provocada pelas manobras de
higienizao. De forma geral os anti-inflamatrios no esterides
e o acetoaminofeno conseguem controlar o processo doloroso.
Quanto ao tratamento antimicrobiano especfico, a estratgia indicada a ceftriaxona (250 mg, via intramuscular,
dose nica) ou a eritromicina (2,0 gramas/dia, via oral, por 10
dias). Para pacientes que no toleram a eritromicina, pode ser
utilizada a azitromicina (1,0 gramas, VO, dose nica) ou o
tianfenicol (1,5 gramas/dia, VO, por 7 dias). Vantagens objetivas em termo de adeso so obtidas com uso dos esquemas
teraputicos de dose nica.
126
DST / AIDS
GRANULOMA INGUINAL
O granuloma inguinal causado pelo Calymmatobacterium
granulomatis. Sua ocorrncia relativamente baixa em nosso meio,
no havendo disponvel nenhum dado epidemiolgico atualizado sobre sua freqncia durante a gravidez. Sua propagao mais
comum por contiguidade, mas existe a possibilidade de propagao hematognica. No foram comprovados efeitos histotxicos
diretos deste microrganismo sobre a organognese fetal.
Tratamento
Para o tratamento do granuloma inguinal durante a gestao devem-se considerar os aspectos da higienizao, uso de
antimicrobianos e estticos. Para a higienizao da lcera, podem ser utilizadas substncias degermantes, a exemplo do
polivinilpirrolidona-iodo. A teraputica recomendada a
eritromicina (2,0 gramas/dias, via oral, at o fechamento da
leso) ou ceftriaxona (250 mg via intramuscular, em dose nica). Nos trimestres finais da gestao pode ser tentado o
tianfenicol (1,5 gramas/dia, por 3 semanas).
Nas leses avanadas, s vezes necessria reconstruo
cirrgica de carter esttico, mas deve ser postergada para o
perodo puerperal. Se houver risco de lacerao perineal, a
cesrea estar indicada para a resoluo do parto.
CLAMIDASE GENITAL
Apesar da literatura americana sugerir uma frequncia
elevada da infeco clamdica durante a gestao, no Brasil estes dados no foram confirmados, com casustica apontando
freqncias que vo de 2,0 a 6%. Deve-se reconhecer, entretanto, que as diferenas metodolgicas para o diagnstico podem justificar as diferenas.
127
DST / AIDS
A hiptese de que a infeco clamdiana aumenta a

ocorrncia de complicaes obsttricas como o aborto,
amniorrexe prematura, trabalho de parto pr-termo e retardo de crescimento intra-uterino, no aceita sem ressalvas. Entretanto, existe unaminidade de que o diagnstico e
o tratamento anteparto podem efetivamente reduzir indiscutveis complicaes maternas (endometrite ps-parto) e
perinatais, como a conjuntivite, pneumonia intersticial
atpica, bronquite e otite mdia.
Diagnstico
A despeito das relaes de custo/benefcio serem favorveis ao rastreamento de gestantes portadoras de infeco
clamidiana (faz parte da rotina pr-natal nos EUA), sua implantao de forma ampliada na rede pr-natal brasileira ainda no uma realidade, principalmente porque o custo do PCR
ou mesmo da pesquisa com anticorpo monoclonal ainda muito
elevado em nosso meio.
Tratamento
Para o tratamento da infeco por Chlamydia trachomatis durante a gravidez, recomenda-se a utilizao de eritromicina
(2,0 gramas/dia, via oral, por 7 dias) ou amoxicilina (2,0 gramas/dia, via oral, por 7 dias). Azitromicina (1,0 grama/dia, via
oral, dose nica) considerado regime alternativo, mas apresenta como vantagem elevado ndice de adeso. Outra opo
teraputica o tianfenicol (1,5 gramas/dia, via oral, por 7 dias).
Para o recm-nascido de me infectada o uso do colrio de
eritomicina est formalmente indicado. Entretanto, no previne pneumonia no RN.
128
DST / AIDS
LINFOGRANULOMA INGUINAL
A Chlamydia trachomatis (sorotipos L1 L2 e L3) o agente
etiolgico do linfogranuloma inguinal, tambm chamado de
linfogranuloma venreo. Aparentemente no acomete o produto conceptual e sua importncia em obstetrcia se prende ao
fato de que essa infeco pode estar associada a outras DST e s
possveis dificuldades no momento do parto de mulheres com
leses peri-retais esclerosantes.
Diagnstico
O acometimento linftico, principal manifestao clnica desta doena, vai depender da localizao da leso inicial e
seguir sua cadeia de drenagem. A adenopatia inguinal ocorre
quando a leso inicial acomete os genitais externos e parte inferior da vagina. As leses vaginais comprometero as cadeias linfticas ilacas e crurais. A coalescncia dos gnglios acometidos,
ao final, se transforma em grandes massas linfticas (bubo)
endurecidas e dolorosas. Felizmente, o comprometimento anoretal do linfogranuloma venreo levando a proctites, estenose e
fstulas extremamente raro em nosso meio.
Tratamento
Durante a gestao o tratamento indicado a eritromicina
(etilsuccinato ou estearato), na dose de 2,0 gramas/dia, via oral,
por 3 semanas. O tianfenicol tambm pode ser utilizado (1,5
grama/dia, via oral, por 3 semanas), restringindo-se aos trimestres finais da gestao.
A drenagem do bubo a cu aberto contra-indicada, mas
nos casos de compresso extrema pode ser realizada utilizando-se
agulha fina, evitando assim a formao de fstulas ou leses
ulcerativas extensas. Nos casos de leses tardias como fibrose e
129
DST / AIDS
estenose do canal de parto, talvez seja mais prudente resolver a

gestao por cesrea, evitando-se o risco de catastrficas laceraes
vagino-retoperineais e quadros hemorrgicos graves.
VAGINOSE BACTERIANA
Um dos mais importantes aspectos clnicos da vaginose
bacteriana sua associao com o trabalho de parto pr-termo,
amniorrexe prematura e infeco intra-aminitica, potencialmente comprometendo o prognstico perinatal. Os grupos
bacterianos envolvidos na vaginose bacteriana produzem substncias que induzem a formao e liberao de prostaglandinas. Por isto, recomenda-se a identificao destas pacientes
durante o pr-natal e o seu pronto tratamento.
Diagnstico
Ao exame ectoscpico vaginal detecta-se uma dissociao
entre as manifestaes do corrimento vaginal (homogneo,
leitoso e baixa viscosidade) e a ausncia de sinais inflamatrios correspondentes nas paredes vaginais e no colo. Ademais,
algumas pacientes portadoras de vaginose bacteriana so assintomticas. Para o diagnstico correto da vaginose bacteriana necessrio utilizar critrios clnicos e laboratoriais, entre
eles: a) Caractersticas fsicas do contedo vaginal; b) pH vaginal; c) Eliminao de bioaminas volteis; d) Clue cells; e e)
Pesquisa de diferentes morfotipos bacterianos normais e anormais pelo Gram.
Tratamento
O metronidazol o tratamento de escolha da maioria
dos autores para tratar vaginose bacteriana durante a gestao. Em 1993 foi demonstrado que o uso deste medicamento
130
DST / AIDS
era seguro em gestantes. Atualmente, o metronidazol via oral

o tratamento indicado pela para o controle da vaginose bacteriana durante a gestao. As diferenas na distribuio das
doses dirias deste medicamento (tornando os esquemas mais
simples e aumentando as taxas de adeso), no interferem na
sua efetividade, pois a dose diria no muda. Boas taxas de
adeso e cura so obtidos com 400 mg de 12/12 horas, por
um perodo de 7 dias. O CDC (1998) considera o
metronidazol gel vaginal (5,0 gramas, 2 vezes ao dia, por 5
dias) e a clindamicina via oral (300 mg, de 12/12 horas, por
7 dias) como regimes alternativos. Os regimes alternativos so
indicados principalmente nos casos de intolerncia gstrica
ao metronidazol. Dose nica do metronidazol no indicada
neste perodo, assim como a clindamicina na forma de creme
vaginal, por sua incapacidade de reduzir as taxas de trabalho
de parto pr-termo.
MICOPLASMAS
A inconstncia das complicaes gestacionais causadas pela
infeco micoplsmica relaciona-se diretamente com os diferentes potenciais de agressividade das cepas envolvidas e com a
resistncia especfica do hospedeiro. No existem dvidas sobre os efeitos deletrios dessa infeco sobre o prognstico
gestacional, mas no existem formas de predio. Dentre esses
efeitos deletrios, embora no haja concordncia entre os estudiosos do tema, so citados o aborto, trabalho de parto prtemo, prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino e
amnionite. Entre as complicaes puerperais, a endometrite
parece ser a mais importante.
131
DST / AIDS
Tratamento
O tratamento indicado para micoplasma durante o perodo gestacional a eritromicina (2,0 gramas/dia, via oral, por
7 dias). Nos trimestres finais da gestao pode ser utilizado o
tianfenicol (1,5 grama/dia, via oral, por 7 dias).
TRICOMONASE
Tricomonase tem sido associada a fetos de baixo peso,
amniorrexe prematura, prematuridade e febre puerperal, mas
no se pode afirmar se ela seria a real causadora destas complicaes ou se seriam conseqncias de outras infeces a ela associadas, como por exemplo a vaginose bacteriana, gonorria e
papilomavrus. Sem dvida, estes resultados reforam as iniciativas j existentes visando melhor controle desta vaginite no perodo pr-natal.
Tratamento
Para o tratamento da tricomonase durante a gestao importante lembrar das medidas gerais tais como banho dirio, aerao dos genitais e controle dos possveis
contaminantes. Para o tratamento especfico, indica-se cremes ou vulos vaginais base de imidazlicos, duas vezes
ao dia por cinco a sete dias. No se observando boa resposta clnica ou em casos de recidiva, est indicado o tratamento sistmico com metronidazol (400 mg, via oral de
12/12 horas, por 7 dias), aguardando findar o primeiro
trimestre gestacional. Os esquemas em dose nica so preferidos para tratar o parceiro, por apresentarem taxas de
adeso mais elevadas. Nos tratamentos sistmicos orientase abstinncia alcolica.
132
DST / AIDS
CANDIDASE
Candidase vulvovaginite fngica, cujo agente
etiolgico em 90% dos casos a Candida albicans. Os dados epidemiolgicos sobre a vulvovaginite fngica durante a gravidez so extremamente incompletos em decorrncia de algumas variveis de difcil controle, entre elas a existncia de mulheres portadoras assintomticas (aproximadamente 30%). O aumento do glicognio no epitlio vaginal durante a gravidez promove reduo do pH a nveis
inferiores daqueles considerados normais, promovendo
acidificao desse meio, propiciando o desenvolvimento de
candidase.
Felizmente, tanto a infeco ascendente como a transmisso transplacentria da Candida albicans levando contaminao fetal so raras, visto que o prognstico gestacional
extremamente comprometido nas duas situaes.
Diagnstico
A histria clnica da gestante com candidase geralmente tpica, caracterizando-se por prurido genital e corrimento espesso sem odor. Ao exame genital detecta-se
genitlia avermelhada, sinais de coadura comprova-se a
queixa de corrimento, observando-se leucorria, algumas
vezes formando placas esbranquiadas na superfcie vaginal
e no colo. Intensa cervicocolpite pode ser demonstrada utilizando o colposcpio.
Nos casos de falha teraputica estar indicado o cultivo
do contedo vaginal em meio de Sabouraud ou de Nickerson,
possibilitando identificar outras espcies de Candida, como por
exemplo a Candida glabrata e a Candida tropicalis.
133
DST / AIDS
Tratamento
Durante a gestao, especial nfase dada ao controle
das alteraes que predispem candidase genital. Sabe-se que
os cuidados higinicos da regio perineal so importantes e
devem ser corretamente orientados. Roupas ntimas de algodo, assim como o uso de roupas largas tambm ajudam o processo de recuperao. A correo dos desvios do metabolismo
glicdico (diabete) de fundamental e particular importncia
no controle da candidase genital em gestantes.
O tratamento fungicida especfico para candidase durante o perodo gestacional feito com cremes ou vulos vaginais de compostos azlicos. Por questes metablicas, neste perodo prefere-se o nitrato de isoconazol (creme vaginal por 7
dias ou vulo em aplicao nica). A no ser em situaes especiais, no se indica os azlicos sistmicos para tratamento da
candidase genital em gestantes.
Nas recidivas da candidase em gestantes, aps exaustivamente controlar todos os fatores predisponentes, podem ser
necessrias medidas de exceo (correo do pH vaginal com
banhos de assento, adicionando 1,0 grama de bicarbonato de
sdio para cada litro de gua; aplicao de violeta de genciana)
HEPATITE POR VRUS B
Epidemiologicamente, a hepatite por vrus B de grande interesse para o obstetra pelo fato do vrus da hepatite B
(VHB) incidir com maior frequncia na idade reprodutiva,
aumentando as chances de sua transmisso vertical, podendo
causar aborto (raro), trabalho de parto pr-termo morte fetal
ou hepatite neonatal. Considera-se que a transmisso vertical
134
DST / AIDS
desse vrus seja a principal causa de carcinoma hepatocelular

no futuro. De forma objetiva, delineia-se claramente a necessidade de evitar e/ou controlar a transmisso vertical do VHB,
evento mais frequente no final da gestao. O trabalho de
parto pr-termo decorre mais na dependncia do acometimento materno do que da prpria ao do vrus. No
HCFMRP-USP, a freqncia do antgeno de superfcie do
VHB em gestantes de 0,95%.
Aceita-se que o risco de transmisso vertical (TV) desse
vrus seja de 8% em portadoras crnicas do vrus, podendo
chegar a 80% se ocorrer a infeco aguda no final da gravidez.
A informao de que a gestante portadora do antgeno e
importante porque so os casos de maior risco de transmisso
vertical (80-90%).
A TV do VHB mais freqente no final da gravidez,
chegando a 90-95% dos casos.
Diagnstico
Do ponto de vista epidemiolgico importante estar atento para as formas sub-clnicas da hepatite B que geralmente
passam desapercebidas ficando sem diagnstico. Como j foi
demonstrado, a possibilidade de evoluo assintomtica em alguns casos de HVB, limita sobremaneira o valor da anamnese
em caracterizar grupos de risco para essa infeco. A anamnese
como triadora de casos crnicos detecta apenas 28% dos casos
e por este motivo a triagem sorolgica no pr-natal pode ser
uma alternativa adequada.
Tratamento
No existe tratamento especfico para HVB durante a
gestao, orientando-se apenas medidas de suporte como re135
DST / AIDS
pouso (determinado pela tolerncia da paciente), hidratao

adequada e dieta de acordo com as preferncias da paciente
(desde que no haja insuficincia heptica). Antiemticos podem ser necessrios.
Se a grvida no-portadora do VHB exposta a risco efetivo de contaminao est indicada a imunoterapia passiva com
gamaglobulina humana especfica, na dose de 0,06 ml/kg de
peso, repetindo-se esta dose 4 semanas aps. Optando-se pela
vacinao conjunta, usar outro grupamento muscular para
administr-la. No existem contra-indicaes ao uso de
imunoterapia passiva ou vacinao contra o VHB durante a
gravidez, desde que se utilize vacinas fabricadas com tcnicas
de DNA recombinante.
Considerando a profilaxia da transmisso vertical do
VHB, o recm-nascido deve receber imunoterapia ativa (vacina) e passiva (imunoglobulina especfica contra o VHB), de
preferncia nas primeiras 12 horas de vida. Repete-se a vacina
com um e seis meses de vida.
CONDILOMA ACUMINADO
Algumas modificaes e adaptaes no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam o aparecimento e exacerbao das manifestaes da infeco pelo papiloma
vrus humano (HPV). Os efeitos do estrognio resultam no
aumento de umidade genital da gestante, ambiente propcio
para a proliferao do HPV. Por estes motivos acredita-se que o
diagnstico clnico do HPV no perodo gestacional possa ser
facilitado e freqentemente observa-se regresso destas leses
no puerprio.
136
DST / AIDS
A freqncia mais elevada de complicaes como abortamento, amniorrexe prematura, retardo de crescimento intrauterino, prematuridade e corioamnionite uma realidade, mas
parecem depender mais das outras condies associadas ao HPV
do que ao prprio vrus. Do ponto de vista obsttrico ressaltase a possibilidade de transmisso vertical do HPV, que pode
ocorrer por via hematognica transplacentria, por contaminao via ascendente ou no canal do parto, potencialmente
causando a complicao mais temida no binmio HPV/gestao, a papilomatose de laringe. Entretanto, essa associao no
tem sido verificada em nosso meio, talvez, em decorrncia de
menor prevalncia dos tipos virais especificamente ligados
papilomatose laringea. O percentual mnimo de crianas expostas ao HPV e que se contaminaram em relao ao nmero
elevado de crianas expostas e que no se contaminaram, deve
ser considerado para qualificar a transmisso vertical do HPV
como de baixa efetividade na disseminao desse vrus.
A deteco do HPV-DNA no aspirado gstrico do recm-nascido no confirma a contaminao exclusiva no canal
de parto, ao passo que a constatao de HPV-DNA no lquido
amnitico e a contaminao em casos de cesrea com bolsa ntegra, sugerem a transmisso transplacentria.
Tratamento
Antes de qualquer medida teraputica para as leses do
HPV durante a gestao importante o controle das infeces
associadas. Como regra bsica, durante a gravidez preferem-se
os tratamentos fsicos que destroem a leso. Entre eles podem
ser utilizados a eletrocauterizao, criocauterizao, laser de CO2
e mtodos cirrgicos.
137
DST / AIDS
A exciso cirrgica pode complicar-se com perda sangunea excessiva (recomenda-se sua execuo em sala cirrgica) e permite a implantao viral no tecido perilesional so,
mas no contra-indicada neste perodo.
Os mtodos qumicos, quimioterpicos e imunoterpicos so contra-indicados durante a gravidez, pois so embriotxicos (podofilina, bleomicina e o 5-fluoruracil). Acreditase que o podofilox seja menos txico que a podofilina. At o
momento, ainda no existem evidncias claras de que o
imiquimod possa ser utilizado durante a gravidez. A limitao do cido tricloroactico se prende ao fato de no ser conhecido seu padro de absoro pela pele e o risco de provocar vasoconstrio dos vasos umbilicais. Para contornar esse
problema, vrios autores recomendam concentraes menores que 80%, o que prolonga a teraputica e incrementa as
taxas de evaso ao tratamento.
Em leses extensas, cuja teraputica pode resultar em mutilaes vulvares, prudente aguardar o perodo puerperal para
tratamento. Nesse perodo observa-se notvel reduo das leses, facilitando a abordagem e reduzindo as taxas de deformidades genitais decorrentes dessa interveno.
Orienta-se o parto normal para resolver as gestaes de
mulheres portadoras do HPV. Entretanto, a cesrea estar
indicada nos casos em que as leses obstruam o canal de parto.
Alm do quadro distcico em questo, as taxas de lacerao
aumentam. As leses subclnicas do HPV devero ser acompanhadas durante a gravidez utilizando a citologia crvico-vaginal. Sero reavaliadas no puerprio (trs meses), indicando-se
o tratamento definitivo.
138
DST / AIDS
HERPES GENITAL
A transmisso do HSV-2 se faz pelo ato sexual e por transmisso vertical (transplacentria e contaminao no canal de
parto). A possibilidade de haver a infeco primria da HSV-2
de forma assintomtica dificulta precisar o perodo de incubao desse microrganismo nas leses genitais. Por no haver
metodologia disponvel em nosso meio para detectar estes casos, de forma prtica, considera-se como primo infeco o primeiro episdio clinicamente evidenciado, com diagnstico
mdico ou referido pela paciente. Como recorrncia considera-se os episdios posteriores.
Do ponto de vista obsttrico o HSV-2 pode causar aborto, microcefalia, retardo de crescimento intra-uterino, bito
fetal, herpes congnito e herpes neonatal. Apesar da possibilidade de transmisso transplacentria, a forma mais freqente
de contaminao destes fetos ascendente ou no canal de parto, causando herpes neonatal, complicao de elevada morbimortalidade. As leses mais freqentes so na pele, mas as mais
graves so nos olhos, rins, intestinos e meningoencfalo. A freqncia da transmisso vertical desse microrganismo (transplacentria, ascendente ou no canal de parto) maior se a primoinfeco ocorre durante a gestao do que nos casos de recorrncia, visto que existe relativa proteo fetal propiciada pelos
anticorpos nesses casos, mas no iseno do risco. Felizmente,
em nosso meio a infeco herptica primria no frequente
em mulheres na idade reprodutiva.
Tratamento
Durante a gestao algumas medicaes para tratamento do HSV-2 no podem ser usadas, a exemplo dos
139
DST / AIDS
imunomoduladores (levamisol, BCG). Na crise freqente a

necessidade de analgsicos/ antiinflamatrios sistmicos. Na gravidez, se os fenmenos inflamatrios no so intensos, preferese a analgesia com paracetamol. Havendo pronunciada reao
inflamatria, esto liberados os anti inflamatrios sistmicos no
hormonais. Nas grandes ulceraes orienta-se para realizar limpeza com permanganato de potssio a 1/20.000, duas vezes ao dia.
Para o tratamento especfico do HSV-2 durante a gravidez, a medicao mais utilizada o aciclovir. Embora os
resultados obtidos at o momento com o uso de famciclovir
e valaciclovir durante a gravidez no tenham detectado nenhum problema, segundo CDC (1998), ainda no existem
dados suficientes para indic-los oficialmente nesse perodo. O aciclovir existe na forma de creme, via oral e
endovenoso. Nas leses isoladas ou em pequeno nmero
(sem limites precisos) o creme de aciclovir ou IDU so utilizados at o desaparecimento das leses, 2 a 3 vezes ao dia. O
resultado teraputico incerto, mas tanto melhor quanto
mais precoce seu incio. Em leses mais extensas utiliza-se o
tratamento sistmico (via oral ou endovenoso). Para o
aciclovir via oral, por questes de tolerncia, prefere-se a
dose de 200 mg cinco vezes ao dia, por 7 a 10 dias. Outro
esquema usar essa droga na dose de 400 mg, 3 vezes ao
dia, por igual perodo de tempo. Para o tratamento
endovenoso (freqentemente necessrio em gestantes portadoras de AIDS), a dose indicada 5-10 mg/kg de peso,
trs vezes ao dia, geralmente por 7 a 10 dias. Os dados disponveis sobre terapia supressiva ainda no permitem indicla durante a gravidez.
140
DST / AIDS
Resoluo da gravidez
Para pacientes sem leses herpticas genitais ativas, a conduta atual de parto vaginal. Entretanto, na presena de leses
ativas as opinies so discordantes. Sumarizando, existem os defensores do parto operatrio independente de qualquer varivel e os defensores da cesrea na dependncia se a leso de
primo infeco e se as membranas esto ntegras ou rotas (menos de 4 horas). Esta indefinio e a falta de exames que possam afirmar com segurana se a leso primria ou no, resulta
em discordncia quanto conduta obsttrica na presena de
leses ativas do HSV-2 (ressaltar que no significam leso primria na maioria absoluta das vezes). Atualmente no se recomenda cultivos virais semanais para decidir a via de parto.
Como todas as condutas conhecidas at o momento derivam de experincias pessoais, limitadas e no controladas devidamente, no possvel traar um plano teraputico isento
de crticas. Um princpio lgico no expor o feto/recm-nascido a riscos de infeco, nem impor me um cesrea que
definitivamente no beneficia seu filho, desde que obstetricamente desnecessria. O critrio tem sido a presena de leses
ativas, amniorrexe e o tempo decorrido entre este evento at a
internao da gestante. Nos casos de membranas ntegras ou
rota at 4 horas, indica-se a via abdominal para resoluo da
gravidez. Se a paciente refere amniorrexe h mais de 4 horas, a
cesrea no protege o feto, sendo portanto, desnecessria. Acredita-se que essa polmica s ser resolvida com estudos
prospectivos e controlados.
141
DST / AIDS
CAPTULO XV
VIOLNCIA SEXUAL
Eliana Martorano do Amaral
OBJETIVOS DO ATENDIMENTO
O termo violncia sexual significa a realizao de qualquer
ato sexual, com ou sem penetrao oral, anal, vaginal, desde que
seja um ato praticado sob fora. Os objetivos do atendimento a
vtimas de violncia sexual so numerosos e dependentes do intervalo entre a ocorrncia e este atendimento. Sabendo da dificuldade que a vtima de violncia tem no acesso ou na deciso de
procurar auxlio policial, mdico ou psico-social, devemos contribuir para divulgar a disponibilidade e efetividade de algumas
condutas clnicas que podem minimizar os danos (gravidez e
DST/HIV) decorrentes do ato sexual no consentido. Ao atender uma vtima de violncia sexual recente deve-se:
1- Oferecer apoio psico-social;
2- Estimular denncia s autoridades policiais atravs das
Delegacias da Mulher;
3- Avaliar e registrar no pronturio clnico a presena de
leses corpreas decorrentes do ato sexual, incluindo as anogenitais, tomando as condutas clnicas necessrias;
4- Avaliar indicao de uso de anticoncepo de emergncia, bastante eficaz quando iniciada nas primeiras 72 hs aps o
evento;
5- Prover tratamento profiltico para DST;
6- Avaliar indicao de uso profiltico de anti- retrovirais para
142
DST / AIDS
profilaxia de infeco pelo HIV, o que deve ser iniciado tambm

nas primeiras 24 hs, apesar de no ser a conduta do Programa
Nacional DST/AIDS do Ministrio da Sade do Brasil.
7- Prover vacina e imunoglobulina hiperimune para hepatite B para as mulheres suscetveis ou com estado sorolgico
desconhecido, tambm iniciado nas primeiras 72 hs;
8- Realizar triagem sorolgica de sfilis, HIV e hepatite B e C;
9- Orientar para uso de condom nas relaes sexuais at
final do acompanhamento sorolgico;
10- Orientar sobre a legalidade da interrupo da gravidez
decorrente de estupro;
11- Orientar/agendar acompanhamento clnico-ginecolgico para diagnstico precoce de gravidez e/ou DST decorrentes do evento, com retorno em 1, 3 e 6 meses;
12- Prover acompanhamento psicolgico na vigncia do seguimento clnico.
ASPECTOS MDICO-LEGAIS
O registro das observaes clnicas e leses em pronturio clnico essencial. Modelos de fichas de atendimento pela
equipe multiprofissional e registro de informaes so fornecidas
na publicao: Brasil. Ministrio da Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres
e adolescentes. Norma Tcnica. 1a ed. Braslia, 1998. Se disponvel, pode-se registrar as leses atravs de fotos. Se possvel,
coletar uma amostra de contedo vaginal aps insero de espculo sem lubrificante com zaragatoa estril e seca ou em papel de filtro seco e armazenado em envelope, para extrao
posterior de DNA, se necessrio.
143
DST / AIDS
ASPECTOS CLNICOS
A avaliao ginecolgica determinar a presena e extenso de leses decorrentes da violncia sexual. As medidas
emergenciais sero adotadas segundo a necessidade de cada
caso. Se possvel, colher material para exame a fresco de contedo vaginal (visualizao de T. vaginalis e espermatozides),
realizar cultura e imunofluorescncia direta de material endocervical e retal (para N. gonorrhoeae e C. trachomatis).
O risco de gravidez num coito desprotegido em qualquer
poca do ciclo menstrual de 2-4%, aumentando at ao redor de
30% no perodo frtil. As mulheres que no estejam sob vigncia
de anticoncepo efetiva (exemplo: parada de uso de anticoncepcional oral, usuria de condom nas relaes com parceiro fixo,
rotura do condom no caso de ter sido utilizado) sero orientadas
para uso de anticoncepo de emergncia com anticoncepcionais
hormonais orais. Dois esquemas podem ser utilizados, de Yuzpe
(anticoncepcionais conjugados) e com progestgeno puro. Se a
mulher vomitar at uma hora aps a ingesto dos comprimidos,
repetir a tomada precedida de anti-emtico.
As doses recomendadas so:
- Levonorgestrel 150 Ug + Etinil- estradiol 30 Ug tomar 4 comprimidos a cada 12 hs, em duas doses, nas primeiras 72 hs); ou
- Levonorgestrel 250 Ug + Etinil- estradiol 50 Ug, tomar 2 comprimidos a cada 12 hs, em duas doses, nas primeiras 72 hs).
- Levonorgestrel 750 Ug tomar um comprimido a cada
12 hs, em duas doses.
Diversos esquemas profilticos para DST bacterianas tm
sido preconizados. A profilaxia das DST por clamdia, gonococo, sfilis e tricomonase pode ser feita com uso de:
144
DST / AIDS
1 - Azitromicina 1 g VO em dose nica ou doxiciclina

100mg, duas vezes ao dia, 7 dias + Ceftriaxona 500 mg IM+2g
VO em dose nica. Para gestantes utilizar azitromicina e
ceftriaxona nas mesmas doses. O metronidazol deve ser administrado na dose de 400 mg VO, de 12/12 horas por sete dias.
A vacinao e administrao de imunoglobulina
hiperimune (0,06 ml/kg) para hepatite B nas primeiras 2448 hs ps-estupro esto indicadas em mulheres no vacinadas ou que no tiveram hepatite B anteriormente. A gravidez
no contra-indica o uso destes produos imunobiolgicos, que
esto disponveis para a Rede Pblica em Centros de
Imunobiolgicos Especiais (CRIMESP). A vacina deve ser
repetida no 1 e no 6 ms.
O risco de transmisso sexual do HIV num nico ato
com parceiro sabidamente contaminado estimado em
<0,5%. Entretanto, muitas condies podem modificar este risco, relacionadas prpria mulher, condio sorolgica e clnica
do agressor, tipo de coito e gravidade e extenso das leses resultantes. A quimioprofilaxia da transmisso sexual do HIV no
conduta clnica referendada pela literatura at momento porque no h estudos especficos sobre sua eficcia. Assim, no est
recomendada pela Coordenao de DST/AIDS do Ministrio
da Sade. Com base na eficcia do uso de anti- retrovirais aps
acidentes profissionais percutneos, tem sido sugerido o uso dos
anti- retrovirais em casos selecionados aps avaliao das circunstncias e conseqncias da violncia. Se indicado, dever ser iniciado nas primeiras 24 hs ps violncia, sendo utilizado por 30
dias. Assim, a prescrio poder ser de AZT + 3TC ou AZT +
3TC + inibidor de protease, nas doses:
145
DST / AIDS
- AZT 200 mg 3 vezes/dia, 30 dias.

- 3TC ou lamivudina 150 mg duas vezes/dia, 30 dias.
- Indinavir 800 mg trs vezes/dia ou ritonavir 600 mg
duas vezes/dia, ou nelfinavir 750 mg trs vezes/dia.
A mulher dever ser submetida a aconselhamento
sorolgico e oferecido seguimento para infeco por HIV que
se inicia com a coleta da sorologia imediata ps-acidente e
aps 3 e 6 meses se a inicial for negativa. Alm do seguimento
para HIV, tambm est indicado realizar sorologia para hepatite B, C e HTLV 1/2 imediata e aps 3 meses e sorologia
para sfilis, imediata e aps 1 ms.
VIOLNCIA SEXUAL EM CRIANAS
No se recomenda o tratamento preventivo para DST
bacterianas em crianas porque h uma suposio de que estas tenham menor risco de ascenso das infeces que adolescentes ou mulheres adultas. Entretanto, o seguimento clnico
com avaliao imediata, com 15 dias e 12 semanas ps-violncia sexual so indicados e amostras para cultura de gonococo e imunofluorescncia para clamdia devem ser colhidos
da vagina, reto e oro-faringe, se houve penetrao vaginal,
anal e/ou oral. As sorologias para HIV, hepatite B e sfilis e a
imunoprofilaxia para hepatite B esto indicadas se a criana
no estiver previamente imunizada.
146
DST / AIDS
CAPTULO XVI
ABORDAGEM SINDRMICA
DAS DST
Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos
IMPORTNCIA
Ao atender uma mulher portadora de DST devemos ter
em mente que esta deve receber atendimento e tratamento imediatos e que esse atendimento no apenas uma ao curativa,
uma ao preventiva de complicaes da(s) DST, como tambm da transmisso do HIV. O objetivo desse atendimento
prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e
aconselhamento adequados.
ETIOLOGIA
Os fluxogramas especficos aqui apresentados so instrumentos auxiliares para o profissional que realiza o atendimento portadora de DST na tomada de decises, tendo como base a maior
prevalncia dos agentes etiolgicos implicados em cada sndrome,
definidos pela queixa principal que motivou a mulher buscar a
consulta e pelos achados clnicos detectados pelo profissional.
Nota da Comisso Especializada em Doenas Sexualmente Transmissiveis/AIDS da
FEBRASGO
A abordagem sindrmica uma estratgia elaborada pela Organizao Mundial da
Sade no intuito de atender s necessidades de alguns pases com altas taxas de doenas
sexualmente transmissveis e poucos recursos laboratoriais para o diagnstico das mesmas.
Portanto, recomendamos sua utilizao apenas em locais sem os recursos diagnsticos
ou nos casos necessrios, enquanto se aguarda o resultado dos exames laboratoriais.
Caso se opte pela utilizao do fluxograma de corrimentos vaginais, visto que os estudos
de validao do mesmo ainda no foram conclusivos, recomenda-se especial ateno.
147
DST / AIDS
Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao
manejo adequado das mulheres com DST.
DIAGNSTICO CLNICO
Sendo freqentes as associaes entre as diferentes DST
e visto que outras doenas como diabete, dermatoses, imunodeficincias, o estado nutricional e o uso de alguns medicamentos interferirem tanto no diagnstico como no tratamento
das DST, o exame clnico-genital minucioso que contemple a
busca de outras DST e/ou de outras doenas, dever ser realizado. Torna-se importante lembrar que, na mulher, diversas
DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante
perodo varivel de tempo.
Como DST implica em prticas de foro ntimo e so
decorrentes do exerccio da sexualidade, uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de
confiana entre o profissional de sade e a mulher em atendimento. Os ginecologistas-obstetras tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da
paciente em atendimento e, portanto, precisam ter clareza
a respeito dos valores sexuais da paciente, assim como de
seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito,
juzos de valores e imposio de condutas devero ser evitadas, garantindo o dilogo apesar das eventuais diferenas.
DIAGNSTICO LABORATORIAL / TRATAMENTO
Os exames laboratoriais devero ser realizados, sempre que possvel, na ocasio da primeira consulta (auxili-
148
DST / AIDS
ando o diagnstico conforme demonstrado nos fluxogramas) e possibilitando instituir a teraputica quando se fizer necessrio.
A conduta diagnstica-teraputica, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames laboratoriais. O laboratrio tem seu
papel aumentado principalmente em unidades de sade
de maior complexidade, que serviro como referncia e
como fontes de informao para a definio do perfil
epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade
aos medicamentos preconizados.
A utilizao dos fluxogramas, especificados no incio de
cada sndrome, desenvolvidos, testados e j validados, prov a
possibilidade de diagnstico e tratamento adequado e imediato. Assim, promove tambm a ruptura imediata da cadeia de
transmisso.
So trs os fluxogramas empregados: lceras Genitais;
Corrimentos Vaginais e Dor Plvica.
O diagnstico laboratorial e o tratamento a ser institudo no momento da consulta, visam os agentes etiolgicos mais
comuns na sndrome identificada. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada, deve-se incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do diagnstico etiolgico, em laboratrio local ou de referncia, aconselhamento que permita a percepo e adoo de prticas para
a reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para
adeso ao(s) tratamento(s) institudo(s) e promoo ao uso de
preservativos.
149
DST / AIDS
LCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE LCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FSICO
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?
SIM
TRATAR HERPES GENITAL
NO
LESES COM MAIS DE 4 SEMANAS?
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
ACONSELHAR/OFERECER ANTI-HIV E VDRL,

ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR
NO
SIM
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE

FAZER BIPSIA , INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
RETORNO
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE LCERA

GENITAL
Paciente com queixa de lcera genital

Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est
representada a principal queixa da paciente ao se apresentar
no servio de sade.
Anamnese e exame fsico

Este quadro de ao indica que necessrio fazer a
anamnese e examinar a paciente para determinar se ela tem
lcera genital ou outro sinal de DST.
Deve-se examinar a genitlia externa, afastar os lbios
vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas
paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e
nus e palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar
material para o diagnstico etiolgico.
150
DST / AIDS
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?

Este quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital. A evidncia ou
histria de vesculas agrupadas sobre base eritematosa, cujo
aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou
ardncia, ou prurido e ou sintomas uretrais (dor ou ardncia). Estes dados, especialmente com histria de recorrncia
das leses, so suficientes para o diagnstico de herpes.
Tratar herpes genital

No primeiro episdio de herpes genital o tratamento
deve ser iniciado o mais precocemente possvel;
Nas recorrncias o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido). Utiliza-se:
aciclovir, valaciclovir, e famciclovir;
No caso de manifestaes graves com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com aciclovir. Observar
esquemas teraputicos adiante.
Tratar sfilis e cancro mole

Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento
para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis
primria e o cancro mole. Vrias possibilidades so possveis,
tais como: penicilina G benzatina ou eritromicina (estearato)
mais azitromicina ou ciprofloxacina ou doxiciclina ou
ceftriaxona ou tetraciclina ou sulfametoxazol + trimetoprima
ou eritromicina (estearato). Observar esquemas teraputicos
com observaes correspondentes, adiante.
151
DST / AIDS
Gestantes: tratar sfilis e cancro mole respectivamente com:

penicilina G benzatina mais eritromicina (estearato). Observar
esquemas teraputicos adiante.
Leses com mais de 4 semanas?

Se a leso ou leses tiverem mais de 4 semanas possvel
que esteja ocorrendo um quadro crnico compatvel com
donovanose ou outras doenas, como neoplasias.
Fazer bipsia e iniciar tratamento para donovanose

Encaminhar a paciente ou, se houver condies, realizar
bipsia para investigar outras doenas, tais como donovanose e
neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sfilis e cancro mole
(ver acima) e iniciar tratamento para donovanose, com
doxiciclina ou sulfametoxazol + trimetoprima ou tianfenicol.
Observar esquemas teraputicos adiante.
Aconselhar, oferecer VDRL e anti-HIV, enfatizar

adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar,
agendar retorno
Este quadro de ao indica:
- A associao de mais de uma DST muito freqente.
Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis.
- Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo
HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de
sorologia anti-HIV.
- Orientar a paciente para:
. Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido;
. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;
152
DST / AIDS
. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
. Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a
tcnica de uso;
. Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais;
. Encorajar a paciente a comunicar a todos os seus parceiros sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser
atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso
e para evitar que a paciente reinfecte;
. Notificar o caso no formulrio apropriado;
. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento
de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e
coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou),
quando houver indicao;
. Alertar a paciente, quando em tratamento para
donovanose, para a longa durao desse tratamento e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica. No
havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico
histopatolgico, encaminhar a paciente para o tratamento
adequado.
153
DST / AIDS
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Tratamento para Herpes Genital
No primeiro episdio de herpes
genital o tratamento deve ser iniciado o
mais precocemente possvel com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7
a 10 dias; ou
Valaciclovir 1g,VO, 12/12 horas, por 7
a 10 dias; ou
Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por
7 a 10 dias.
Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao

aparecimento dos primeiros prdromos com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5
dias; ou
Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por
5 dias; ou
Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por
5 dias.
Tratamento para Sfilis Primria

Penicilina
PenicilinaGGBenzantina,
Benzantina,2.4
2.4milhes
milhesUI,
UI,via
viaIM,
IM,em
emdose
dosenica;
nica;ou
ou
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias (para as
comprovadamente alrgicas a penicilina).
Para Gestantes (comprovadamente alrgicas a penicilina e sem possibilidade de
submeter-se a dessensibilizao): Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica (o feto considerado no tratado).
Tratamento para Cancro Mole

Penicilina
G Benzantina,
milhes
Azitromicina
1g, VO, em2.4
dose
nica;UI,
ouvia IM, em dose nica; ou
Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contraindicado para gestantes e nutrizes); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou
Tetraciclina 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 15 dias (contra-indicado para gestantes
e nutrizes|); ou
Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias
ou at a cura clnica; ou
Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias.
Para Gestantes: Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias ou
at a cura clnica.
Tratamento para Donovanose

Penicilina
G 100
Benzantina,
milhes
UI, via
dose 3nica;
ou ou at a cura
Doxiciclina
mg, VO, 2.4
de 12/12
horas,
porIM,
noem
mnimo
semanas
clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes|); ou
Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, por no
mnimo 3 semanas, ou at a cura clnica; ou
Tianfenicol granulado 2,5 g, dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A
partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica.
154
DST / AIDS
CORRIMENTOS VAGINAIS
Paciente com Queixa de Corrimento Vaginal ou
Presena de Corrimento em Qualquer Situao
Fatores de Risco
Pontos
Parceiro com Corrimento Uretral
2
Menor de 20 Anos
1
Mais de 1 Parceiro ltimos 3 Meses
1
Novo Parceiro ltimos 3 Meses
1
Sem Parceiro Fixo
1
Anamnese (Determinar
Escore de Risco)
Exame
Clnico - Ginecolgico
Mucopus Endocervical ou Colo Frivel ou Dor Mobilizao

do Colo ou Escore de Risco Maior ou Igual a Dois ?
SIM
NO
Tratar
Gonorria e
Clamdia
Corrimento Vaginal Presente ?

NO
SIM
Microscopia Disponvel na Consulta ?

SIM
NO
Teste do pH Vaginal e/ou

Teste das Aminas
Disponveis ?
SIM
NO
pH < 4
Tratar
Candidase
Tratar
Tricomonase,
Vaginose
Bact. e
Candidase
pH > 4,5 ou
Teste do KOH
Positivo
Tratar
Tricomonase
e Vaginose
Bacteriana
Todos
Negativos
Investigar
Causa
Fisiolgica
e/ou No
Infecciosa
Hifas, Esporos
ou Miclios
Birrefringentes
Organismos
Flagelados e
Mveis
Tratar
Candidase
Tratar
Tricomonase
Coletar Material
Para Papanicolaou,
Oferecer VDRL e
ANTI-HIV,
Aconselhar
Aconselhar
Oferecer VDRL e ANTI-HIV
Enfatizar Adeso ao Tratamento
Convocar Parceiro(s) nos Casos de
Cervicite e Tricomonase
Agendar Retorno
Notificar
155
Clue Cells
ou Ausncia
de
Lactobacilos
Tratar
Vaginose
Bacteriana
Investigar
Causa
Fisiolgica
e/ou No
Infecciosa
Coletar Material
P/ Papanicolaou,
Oferecer VDRL e
ANTI-HIV,
Aconselhar
DST / AIDS
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE CORRIMENTOS

VAGINAIS
Pacientes com queixa de corrimento vaginal ou presena de corrimento em qualquer situao

Este o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar ao servio de
sade ou, estando a paciente no servio para ser atendida por
qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
Anamnese (Determinao do Escore de Risco)

Realizar anamnese, determinando, neste momento, o
escore de risco, que a coleta de algumas informaes,
atribuindo a cada uma delas um determinado valor. Se o valor
encontrado for maior ou igual a dois o escore de risco
considerado positivo para cervicite, ou seja, de acordo com os
critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao
feminina brasileira ), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para
cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica
e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para
gonorria e clamdia, como descrito adiante. Esse procedimento
contribuir para a manuteno da sade reprodutiva da mulher,
e evitar complicaes resultantes da doena inflamatria
plvica (DIP), por vezes muito graves.
Escore de Risco
- parceiro com corrimento uretral = 2
- idade menor que 20 anos = 1
- novo parceiro nos ltimos 3 meses = 1
- sem parceiro fixo = 1
- mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
156
DST / AIDS
Exame clnico - Ginecolgico

-Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios
vaginais e visualizar o intrito vaginal.
-Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino.
- Neste momento colher material para a realizao da bacterioscopia (quando estiver disponvel) e para o teste das aminas (do
cheiro) : uma gota de KOH 10% em uma gota de contedo
vaginal. Positivo: odor ftido, semelhante ao odor de peixe.
- Sempre que possvel, fazer o teste do pH vaginal, colocando, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar
tocar o colo).
- Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos e para pesquisa de clamdia.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou dor

mobilizao do colo ou escore de risco maior ou igual
a dois? > sim
Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite
(mucopus ou colo frivel) ou, na ausncia destes, apresentar
escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento
concomitante para as causas mais comuns e importantes de
cervicite, que so gonorria e clamdia, como sugerido abaixo.
Tratar infeco por clamdia e gonorria

Trata-se essas infeces respectivamente com: azitromicina
ou doxiciclina mais ofloxacina ou ciprofloxacina ou cefixima
ou ceftriaxona ou tianfenicol. Observar esquemas teraputicos
com observaes correspondentes, adiante.
Gestantes: Trata-se com: amoxicilina ou eritromicina
157
DST / AIDS
(estearato) ou azitromicina mais cefixima ou ceftriaxona ou espectinomicina. Observar esquemas teraputicos adiante.
Parceiros: Trata-se com: azitromicina mais ofloxacina. Observar esquema teraputico adiante.
Portadoras do HIV: Pacientes infectadas pelo HIV devem
ser tratadas com os esquemas acima referidos.
Corrimento vaginal presente? > no

No havendo evidncias de corrimento vaginal nem dos
sinais de cervicite, e sendo o escore de risco menor que 2, devese pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas.
Investigar causas fisiolgicas e/ou no infecciosas

Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das
aminas normais ou inconclusivos, pensar em causas fisiolgicas
e/ou no infecciosas:
- A vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que
pode aumentar em volume no perodo perimenstrual, no perodo
ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente;
- Alm disso, pode ter origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno);
- A paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e
orientada para um eventual retorno, devendo-se, tambm, oferecer-lhe os testes para sfilis e anti-HIV;
- A citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
Corrimento vaginal presente? > sim

Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se,
sempre que possvel, proceder a anlise microscpica que , na
158
DST / AIDS
prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do

corrimento vaginal.
Microscopia disponvel na consulta? > sim

Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o
contedo vaginal para anlise microscpica: a fresco, com KOH
a 10%, ou pelo mtodo de Gram. A seguir alguns possveis
achados e respectivos diagnsticos:
- Clue cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos:
vaginose bacteriana;
- Microrganismos flagelados mveis: tricomonase;
- Hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio
e esporos de leveduras: candidase
(Ver tratamentos sugeridos adiante)
Microscopia disponvel na consulta? > no

No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar a medida do pH vaginal e o
teste das aminas (do cheiro), que auxiliam a realizao
de um diagnstico mais preciso do que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria
das vezes.
Teste do pH vaginal e/ou teste das aminas disponvel? > no

No estando disponveis no momento da consulta o teste
para a medida do pH vaginal e o teste das aminas e sendo
visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a
paciente deve ser tratada para todas as possveis doenas que
causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas:
tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver
tratamentos sugeridos adiante).
159
DST / AIDS
Teste do pH vaginal e/ou teste das aminas disponvel? > sim

Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do
cheiro) so testes fceis, baratos e rpidos (ver procedimentos
acima em Exame Clnico-Ginecolgico). O valor do pH vaginal
normal varia de 3,8 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, devese pensar em causas fisiolgicas ou no infecciosas.
pH menor que 3,8

Valores menores que 3,8 sugerem a presena de candidase.
pH maior que 4,5

Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose
bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnstico
de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase.
Ambos negativos (pH entre 3,8 e 4,5 e teste das

aminas negativo)
Se o teste do pH for normal (entre 3,8 e 4,5) e o teste das
aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no infecciosa, conforme descrito anteriormente.
Tratar tricomonase
Com: metronidazol ou tinidazol ou secnidazol;
Observaes:
Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com metronidazol;
Nutrizes: metronidazol gel ou VO;
Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e
com o mesmo medicamento. Preferir dose nica;
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
160
DST / AIDS
Observar esquemas teraputicos com observaes correspondentes, adiante.
Tratar vaginose bacteriana

Com: metronidazol VO e gel; ou tinidazol; ou tianfenicol;
ou secnidazol; ou clindamicina VO e creme.
Observaes:
Gestantes: Metronidazol VO (somente aps completado o
primeiro trimestre); clindamicina VO e metronidazol gel (uso
limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados
quanto ao seu uso nesta populao).
Parceiros: No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos
recidivantes.
Portadoras do HIV: Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Tratar tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Com: Metronidazol ou tinidazol ou secnidazol
Observaes:
Gestantes: Tratar aps completado o primeiro trimestre com
metronidazol;
Parceiros: Metronidazol;
Portadoras do HIV: Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
161
DST / AIDS
Tratar candidase
Com: Miconazol creme ou vulos; tioconazol creme;
isoconazol (nitrato) creme; terconazol creme; clotrimazol creme
ou vulos.
Observar esquemas teraputicos com observaes
correspondentes, adiante.
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos
recorrentes ou de difcil controle; nestes casos, investigar causas
sistmicas predisponentes. Tratar com: itraconazol ou fluconazol
ou cetoconazol.
Observaes:
Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no
transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas
condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse
perodo. Qualquer um dos tratamentos tpicos acima
relacionados pode ser usado em gestantes. Deve ser dada
preferncia nos tratamentos mais curtos por apresentarem maior
aderncia. No deve ser usado nenhum tratamento sistmico.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos.
Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros
apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos
esquemas recomendados acima.
Observar esquemas teraputicos com observaes
correspondentes, adiante.

agendar retorno
162
DST / AIDS

Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar
a sorologia para sfilis.
sorologia anti-HIV.
- Como orientao mnima para a paciente:
. Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido;
. Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;
. Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
. Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a
tcnica de uso; e
. Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
- Observe que, quando a queixa que motiva a consulta de
corrimento vaginal, deve-se encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus
parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos
e tratados (vaginose bacteriana e candidase, no so consideradas DST. So infeces altamente prevalentes e requerem tratamento oportuno e adequado). Fornecer paciente cartes
de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa
atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte.
- Notificar o caso no formulrio apropriado.
163
DST / AIDS
- Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de

resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (observar as normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo uterino).
164
Tratamento para Clamdia

Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou
DST / AIDS
Tratamento para Gonorria

Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de
18 anos); ou
Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 7 Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose nica (contradias (contra-indicado para gestantes e indicado para gestantes, nutrizes e menores de
18 anos); ou
nutrizes);
Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou
+
Tianfenicol 500 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias.

Gestantes:
Tratamento para Clamdia
Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 horas, por
7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/
6 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 250 mg, VO, de 6/
6 horas, por 14 dias (nos casos de
sensibilidade gstrica); ou
Azitromicina 1g, VO, em dose nica.
Tratamento para Gonorria
Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou

Espectinomicina 2g, IM, dose nica.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

Tratamento para tricomonase
Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas,
por 7 dias; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica.
Tratamento para vaginose bacteriana

Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
Tianfenicol 2,5 g/dia, VO, por 2 dias; ou
Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou
Metronidazol gel 0.75%,1 aplicador vaginal (5g), 2
vezes ao dia, por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;

Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7
dias (contra-indicado em gestantes).
Gestantes e Nutrizes:
Tratamento para tricomonase
Gestantes: Metronidazol 2 g, VO, dose
nica (somente aps completado o primeiro
trimestre);
Nutrizes: Metronidazol gel 0.75%,1
aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por
5 dias (uso limitado em gestantes, tendo
em vista insuficincia de dados quanto ao
seu uso nesta populao); ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Tratamento para vaginose bacteriana

Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7
dias (somente aps completado o primeiro
trimestre); ou
Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps
completado o primeiro trimestre); ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7

dias; ou
Metronidazol gel 0.75%,1 aplicador vaginal (5g), 2
vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em
gestantes, tendo em vista insuficincia de dados
quanto ao seu uso nesta populao).
165
DST / AIDS
Tratamento para tricomonase e vaginose bacteriana (ao mesmo tempo)

Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

Gestantes: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps
completado o primeiro trimestre);
Parceiro: Metronidazol 2 g, VO, dose nica.
Tratamento para Candidase

Miconazol creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Miconazol vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou
Miconazol vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato) creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 5 dias; ou
Clotrimazol creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12
dias; ou
Clotrimazol vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou
Clotrimazol vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou
Clotrimazol vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
Para alvio do prurido (se necessrio): fazer embrocao vaginal com violeta de
genciana a 2%.
O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de
difcil controle; nestes casos, investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:
Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou

Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou
Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.
Observaes:
- Em mulheres que apresentam quatro ou mais episdios de
candidase por ano, devem ser investigados outros fatores pre-
166
DST / AIDS
disponentes: diabete, uso de corticides, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV.

- Sempre orientar quanto higiene perineal adequada e uso
de roupas que garantam boa ventilao.
Gestantes: A candidase vulvovaginal muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condies propcias do pH vaginal que se estabelece nesse perodo.
Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode
ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia ao miconazol,
terconazol ou clotrimazol, por um perodo de sete dias. No
deve ser usado tratamento sistmico.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos.
Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
167
DOR PLVICA
168
DST / AIDS
DST / AIDS
NOTAS DO FLUXOGRAMA DE DOR PLVICA
Anamnese (determinar escore de risco)

Realizar anamnese determinando, o escore de risco, que
pode indicar a probabilidade da paciente ser portadora de uma
cervicite assintomtica. Esse procedimento consiste na coleta
de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um
determinado valor. O escore de risco considerado positivo
para cervicite quando a soma dos valores atribudos for maior
ou igual a dois, ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos
(j testados e validados para a populao feminina brasileira),
mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente
considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve
receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia,
conforme descrito adiante.
Escore de Risco:
- parceiro com corrimento uretral = 2
- idade menor que 20 anos = 1
- sem parceiro fixo = 1
- mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1
- novo parceiro nos ltimos trs meses = 1
Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser
positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadora
assintomtica de cervicite.
Exame clnico - ginecolgico

Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo
uterino. Em seguida, realizar o exame plvico bimanual. Se
houver corrimento, coletar material para realizao de bacteri169
DST / AIDS
oscopia, fazer o teste do pH e teste das aminas. Em seguida,

limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo. Verificar tambm se h abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Ao
toque vaginal, pesquisar hipersensibilidade do fundo de saco,
dor mobilizao do colo ou anexos e a presena de massas
ou colees.
Sangramento vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto recente?

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente,
perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave
instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas
imediatamente para um servio de referncia.
Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor

descompresso ou febre > 37,5C?
Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa
muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada,
descompresso brusca positiva, ao exame abdominal ou febre
maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio de
referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e
seguimento de forma imediata e adequada.
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor a

palpao de anexos?
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso
e/ou dor mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento
para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico,
tratamento e seguimento ambulatorial da paciente e, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As
170
DST / AIDS
unidades bsicas de sade que no permitem a realizao

do exposto acima devem referir a paciente imediatamente.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou escore de

risco maior ou igual a dois?
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus
endocervical ou friabilidade, configura-se o quadro de cervicite
mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas
o escore de risco, conforme orientado acima, for maior ou igual
a dois, estabelece-se o diagnstico presuntivo de cervicite,
devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos
Vaginais (apresentado ante-riormente), com o objetivo de
preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo,
outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem
ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose,
varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes
gastro intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas
da vescula). Nesses casos, encaminhar ao especialista.
Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para

avaliao aps trs dias ou antes, se necessrio.
Este quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps trs dias. Se no houver
melhora ou se houver piora do quadro, dever retornar antes. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado
aps a instituio do esquema antibitico com melhora do
quadro. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas,
tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e anti inflamatrios no
hormonais. So os seguintes os esquemas recomendados para
171
DST / AIDS
antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de

peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Esquema 1: ceftriaxona mais doxiciclina; ou Esquema
2: cefoxitina mais probenecide mais doxiciclina; ou Esquema 3: ofloxacina mais metronidazol; ou Esquema
4: ofloxacina mais doxiciclina mais metronidazol; ou
Esquema 5: ampicilina + probenecida mais doxiciclina
mais metronidazol.
Houve melhora do quadro ?

Ao retornar, se a paciente estiver apresentando melhora
do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo
o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de
completar o tratamento, mesmo que j tenha obtido melhora
significativa. No havendo melhora, ou piora do quadro, a
paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar.

agendar retorno.
Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar
a sorologia para sfilis.
sorologia anti-HIV.
- Como orientao mnima para a paciente:
172
DST / AIDS
- Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido;

- Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas;
- Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro;
- Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a
tcnica de uso;
- Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
- Quando a queixa que motiva a consulta de dor plvica,
a paciente deve ser encorajada a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para
que possam ser atendidos e tratados. Fornecer pacien-te
cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte.
No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de
cervicite, essa recomendao no se aplica.
- Notificar o caso no formulrio apropriado.
- Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de
resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (observar as normas e diretrizes do programa de preveno do cncer de colo uterino).
173
DST / AIDS
ESQUEMAS TERAPUTICOS
Tratamento para DIP (ambulatorial)
Esquema 1:
Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg,
VO de 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 2:
Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecida 1g, VO, dose
nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 3:
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol

500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou
Esquema 4:
Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais

Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais
Esquema 5:
Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por

Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO,
de 12/12 horas, 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/
12 horas, por 14 dias.
Importante:
- Os esquemas acima so os recomendados para
antibioticoterapia de pacientes com DIP leve (sem sinais de
peritonismo importante ou febre).
- Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado aps
a instituio do esquema antibitico com melhora do quadro.
- Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais
como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico
com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no hormonais.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pesquisa de outras DST: as associaes entre diferentes DST
so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV. Para isso,
o cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico
174
DST / AIDS
e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico

etiolgico, o oferecimento dos testes sorolgico para sfilis e antiHIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina.
Associao com o cncer cervical: a prevalncia da infeco
pelo HPV, entre as mulheres portadoras do HIV aumenta com
o declnio de sua imunidade (nmero de clulas CD4) e com a
progresso clnica da doena. O exame de Papanicolaou se
mostra anormal em aproximadamente 25 a 40% das mulheres
HIV positivas, o que significa taxas aumentadas de 10 a 11
vezes quando comparadas com as HIV negativas, e a freqncia e gravidade das anormalidades aumentam com o declnio
do nmero de clulas CD4.
(Para maiores detalhes sobre a abordagem sindrmica das

DST, consultar o Manual de DST (3edio) - Ministrio da
Sade, 1999).
175
DST / AIDS
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179

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brio, na medida em que torna o meio mais alcalino. Ento,

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2- Diagnstico (clnico e/ou laboratorial) no primeiro atendimento;

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