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Rotinas em GinObs
Rotinas em GinObs
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GINECOLOGIA
LEUCORRIA
INTRODUO
As leucorrias constituem uma situao clnica dentro da ginecologia, que podem se traduzir em complicaes tanto na especialidade j citada como tambm no ciclo gravdico-puerperal, assim como na fase infantopuperal.
Nos dias atuais, tem a responsabilidade pelo grande nmero de consultas, o que indica minuciosa investigao diagnstica, pela importncia de gerarem complicaes dentre estas a infertilidade e a persistncia de doenas
sexualmente transmissveis.Os agentes desencadeantes do quadro esto entre fungos, vrus, bactrias, dentre
outros, na atualidade as infeces vaginais mais comuns so a vaginose bacteriana, a tricomonase e a candidase,
que passaremos a fazer consideraes sobre etiopatogenia, quadro clnico, diagnstico e tratamento.
VAGINOSE BACTERIANA
, sem sombra de dvidas, a responsvel pelo maior nmero de casos de corrimento em mulheres na idade
de procriao; os agentes etiolgicos desencadeadores so: Cardenera vaginallis, micoplasmas, bactrias anaerbias e mobillumcus sp., que podem trazer complicaes como a doena inflamatria plvica , o parto prematuro,
corioamnionip, dentre outros. pouco freqente na ps-menopausa e infncia.
Etiopatogenia
No h explicao na atualidade para os mecanismos que implicam no desequilbrio da flora vaginal fisiolgica
que tem como conseqncia o aumento das bactrias anaerbias, micoplasmas, Gardenera vaginallis e mobilluncus
sp, implicando na reduo de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio.
assertiva a maior alcalinizao do pH vaginal e aumento na produo de aminas, dentre estas, a cadaverina, o odor
ftido uma freqente, devido volatilizao das aminas.
Quadro Clnico
O sintoma mais comum o odor desagradvel semelhante a peixe; o corrimento vaginal est presente em
torno de 70% dos casos, geralmente branco-azincentado; quando presentes sinais inflamatrios locais podem sugerir associao com cndida, assim como quando presentes a disria e dispareunia.
Diagnstico
O diagnstico de vaginose bacteriana toma corpo dentro dos parmetros sugeridos por Amsel, quais sejam:
PH vaginal maior ou igual a 4,5.
Presena de corrimento vaginal fluido, branco-acinzentado.
Teste das aminas positivo.
Presena de clulas chave, tambm denominadas cloe-cells,no exame bacterioscpico com colorao pelo mtodo de Gram.
O diagnstico feito na presena de pelo menos trs dos critrios assentados acima.
Tratamento
As opes teraputicas tm o foco objetivo na restaurao da flora vaginal fisiolgica e na eliminao ou
diminuio das bactrias patognicas, e so as que se seguem:
a) Derivados imidazlicos :
Metronidazol: 400mg por via oral de 08/08 hs durante 5 a 7 dias.
Metronidazol: 2,5g por via oral em dose nica.
Tinidazol: 2,0g por via oral, dose nica.
Secnidazol: 2,0g por via oral, dose nica.
Metronidazol gel : 01 aplicador vaginal (5 g durante 7 dias).
Durante o uso dos imidazlicos, a ingesto de lcool proibida. Os efeitos colaterais de maior freqncia so
nusea, vmitos e anorexia.
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b) Clindamicina:
Clindamicina: 300mg por via oral de 12/12hs durante 7 dias.
Clindamicina: 01 aplicador vaginal (5 g durante 7 dias).
Durante o uso pode haver ocorrncia de nuseas e diarria.
c) Tianfenicol granulado:
Tianfenicol granulado:2,5g por via oral , uma vez ao dia durante dois dias.
Tianfenicol cpsulas: 2,5g por via oral (5 cpsulas de 500mg), uma vez ao dia durante dois dias.
O tratamento para a vaginose bacteriana preconizado tambm para os parceiros das mulheres portadoras
da patologia.
CANDIDASE
A candidase vulvovaginal ocupa o segundo lugar entre as vulvovaginites mais freqentes. O agente fngico
mais freqente no trato genital a Cndida albicans, responsvel por 90% dos casos de candidase. Estudos de
prevalncia demonstraram que 44% de mulheres saudveis podem apresentar cultural vaginal positiva para a Cndida sp.
Etiopatogenia
Atualmente j foram identificadas mais de 100 espcies de Cndida patognicas e no-patognicas para os
seres humanos. A mais freqentemente isolada em diferentes stios a Cndida albicans, mas encontram-se tambm: C.globrata, C.kru e C.guilliermondi.
Pode-se citar como fatores de virulncia do fungo: capacidade de adeso e invaso nos tecidos do hospedeiro. E, a Cndida albicans a que possui maior capacidade de adeso dentre as espcies de Cndida.
Demais fatores que predispem o desenvolvimento dos fungos no trato genital feminino:
Gravidez;
Aumento de glicognio nas clulas epiteliais( altos nveis hormonais).
Uso de contraceptivos de alta dosagem(mecanismo similar ao da gravidez);
Antibioticoterapia;
Estados de imussupresso.
Quadro Clnico
O principal sintoma o prurido vulvar; o corrimento branco, quando presente, em geral inodoro, de
aspecto caseoso.Observa-se tambm no exame ginecolgico:hiperemia e edema vulvares, fissuras e macerao local(casos mais intensos). Dependendo da intensidade da infeco, podem ser referidos ardor vulvar,
disria e dispareunia.
Diagnstico
Exame microscpico a fresco;
Bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram;
Cultura em meio especfico.
O padro-ouro para diagnstico da candidase vaginal a identificao de hifas ou esporos no exame a fresco,
bacterioscopia pelo mtodo de Gram ou cultura.
Tratamento
a) Derivados imidazlicos tpicos:
Nitrato de Isoconazol: creme 1%, 5g ao dia ou vulo vaginal de 600mg em dose nica.
Terconazol: creme a 0,8%, 5g ao dia, durante 5 dias.
Tioconazol : creme a 6,5%,5g em uma nica aplicao vaginal .
Clotrimazol : creme a 1%, 5g ao dia por 5 dias.
Miconazol: creme a 2%, 5g ao dia por 5 dias.
Butoconazol: creme a 2%, 5g ao dia por cinco dias.
Nistatina 100.000 UI creme vaginal durante 14 dias.
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OBSTETRCIA
ROTINAS DE ADMISSO
ANAMNESE CUIDADOSA:
A leitura interpretao do carto pr-natal fundamental para avaliao do risco obsttrico-neonatal.
O interrogatrio o complemento da leitura do carto pr-natal e se devem avaliar sintomas do trabalho de parto.
Os antecedentes familiares, pessoais, obsttricos e a evoluo da gravidez atual so de grande importncia
para avaliao de risco do parto.
EXAME FSICO:
Inspeo: verificao do estado geral, das mucosas, da presena de edemas e das perdas transvaginais.
Palpao: mensurao do fundo uterino, identificao das contraes uterinas (freqncia, durao, intensidade), avaliao do tnus uterino, realizao das manobras de Leopold (situao, apresentao, posio e insinuao fetal)
Ausculta: identificao dos bcf, atravs do sonar, antes, durante e aps as contraes. Caso no existam
contraes, realizar o TESS (gestao acima de 30 semanas)
Toque-bidigital: verificao das caractersticas do colo (apagamento, consistncia e dilatao), integridade
das membranas, altura da apresentao e variedade de posio. Avaliao da proporcionalidade feto-plvica (pelvigrafia interna).
Sinais vitais: verificao por parte da enfermagem de PA , pulso e temperatura axilar.
HIPTESE DIAGNSTICA:
Toda paciente avaliada ter obrigatoriamente um diagnstico provisrio ou definitivo.
INTERNAO:
Solicitao informtica para internar atravs do preenchimento integral da ficha de internao perinatal
Preparo da paciente (banho e vestimenta apropriada). No deve fazer parte dos cuidados de internao a
tricotomia e o enema. Em caso de excesso de pelos fazer aparao dos mesmos com tesoura, nunca usar gilete.
Solicitao de tipagem sangnea e VDRL para todas as pacientes. Teste Rpido p/ HIV quando no constar
no carto de Pr-natal
No havendo necessidade de internao ser preenchida apenas a GAE (Guia de Atendimento de
Emergncia)
AMNIORREXE PREMATURA
DIAGNSTICO:
Anamnese dirigida para datar a gestao e bem conhecer a perda lquida (tempo, quantidade, colorao, odor,
presena de grumos, etc.)
Exame especular - verificar perda espontnea de lquido ou atravs de manobras. Em casos suspeitos fazer
teste do pH .
CONDUTA:
Confirmada a amniorrexe encaminhar para ecografia afim de avaliar quantidade de lquido remanescente,
idade gestacional, apresentao, peso e bem estar fetal
Confirmada a amniorrexe e a idade gestacional, se houver presena de infeco, sofrimento fetal ou trabalho
de parto: conduta - interrupo da gestao (via alta ou baixa de acordo com a indicao obsttrica).
Na ausncia da infeco, bem estar fetal preservado e idade gestacional igual ou superior a 34 semanas:
conduta - interrupo da gestao
Na ausncia de infeco, ausncia de trabalho de parto, bem estar fetal preservado e idade gestacional entre
22 e 33 semanas: conduta - internar para observao e posteriormente encaminhar enfermaria de alto risco.
Idade gestacional abaixo de 22 semanas
Indicar interrupo da gestao com consentimento materno
Orientar a paciente quanto aos riscos maternos e fetais
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IMPORTANTE:
Na suspeita de amniorrexe em gestaes abaixo de 34 semanas, o toque vaginal est absolutamente proscrito, na ausncia de trabalho de parto.
Uso de antibitico profiltico s se justifica quando se decide pela interrupo da gestao.
Contra indicado o uso de uterolticos.
Corticoterapia em dose nica em gestaes de 27/34sem, sem sinais de infeco.
Obs. Somente nos casos em que houver grande possibilidade de evoluir para interrupo da gestao.
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GESTAO PROLONGADA
CONCEITO:
Gestao que iguala ou ultrapassa 42 semanas de durao.
DIAGNSTICO:
Investigar: data da ltima menstruao, incio da movimentao fetal, incio da auscultao do bcf. Carto prnatal, altura uterina seriada e primeira ecografia.
CONDUTA:
Erro de data - orientar para ambulatrio do Centro de Sade
Ps-datismo suspeito - realizar TESS (Teste de Estmulo Sonoro Simplificado), CTB e Ecografia. Resultados
normais - encaminhar ao ambulatrio de Alto Risco atravs do Centro de Sade. Resultados confirmativos de
vitalidade fetal comprometida - internar para resoluo.
Ps-datismo confirmado - internar para interrupo da gestao pela via de parto de acordo com avaliao da
vitalidade fetal e condies obsttricas.
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PLACENTA PRVIA
DIAGNSTICO:
Sangramento vermelho rutilante, aparecimento sbito, indolor. No fazer toque. Exame especular. Caso permanea dvida, solicitar ecografia.
CONDUTA:
Gestao abaixo de 36 semanas, feto vivo e sangramento de pequena monta: internar para observao e
posterior encaminhamento ao Setor de Alto Risco.
Gestao acima de 36 semanas e/ou sangramento de grande monta e/ou sofrimento fetal e/ou morte
fetal e/ou trabalho de parto: internar para resoluo acionando o banco de sangue.
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ROTINA DO PR - PARTO
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL
RECEPO
A parturiente recebida pela enfermagem, encaminhada para um dos leitos do PPP (pr-parto, parto, e ps
parto) identifica no pronturio o registro dos sinais vitais, o preenchimento completo da Ficha de Internao Perinatal
e do Partograma.
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POSIO DA PARTURIENTE
A parturiente escolhe a posio que lhe for mais confortvel durante o perodo de dilatao, entretanto a equipe
de sade dever estimular a deambulao, a posio supina ou sentada, evitando o decbito dorsal. Com estas
posturas almeja-se:
Facilitar o retorno venoso ao corao direito da me
Encurtar o perodo de dilatao
Tornar mais suportvel as contraes dolorosas
BOLSA DAS GUAS:
Deixar que as membranas ovulares se rompam espontaneamente. S praticar amniotomia quando for de
extrema importncia, para avaliao do bem-estar fetal a anlise do lquido amnitico. Com a integridade das membranas assegura-se:
Melhor proteo da cabea fetal na passagem do canal parturitivo
Diminuio do risco potencial de infeco neonatal e puerperal
Diminuio da possibilidade de ocluso dos vasos umbilicais durante a contrao uterina
Melhor preparo do canal do parto para o perodo expulsivo
ACELERAO DO TRABALHO DE PARTO NORMAL
O uso de amniotomia ou de ocitcico com finalidade de apressar o trabalho de parto normal deve ser totalmente proscrito. A acelerao com ocitcico est comprovado, traz freqentemente os seguintes inconvenientes:
Aumento maior que o necessrio da intensidade e freqncia da contrao com aumento do tnus uterino
Diminuio da circulao materna para placenta e conseqente menor aporte de oxignio, devido ao aumento
do tnus, favorecendo o sofrimento fetal
Encurtamento do perodo de dilatao e expulsivo, advindo como conseqncia, preparo insuficiente do canal
do parto, aumentando a possibilidade de laceraes vulvo-perineais importantes
Incidncia muito maior de hemorragia ps-parto, por hipodinamia secundria.
PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA
A sua importncia deve-se basicamente simplificao da transmisso de um planto para outro e
para os diversos membros da equipe terem uma viso integral e rpida de toda evoluo do primeiro perodo
do trabalho de parto.
As anotaes no partograma comeam na fase ativa do trabalho de parto (dilatao mnima de 3cm
e padro contrtil mnimo de 2 contraes em 10 minutos) e os dados se conseguem atravs do exame da
parturiente.
PALPAO:
Mos espalmadas sobre o tero percebe-se a intensidade, durao e freqncia das contraes, alm do tnus
uterino. Assinala-se no partograma a freqncia (nmero de contraes em 10 minutos) no local determinado atravs
de uma coluna cheia. As anormalidades dos outros parmetros da contrao devero ser registradas na folha de
evoluo. A avaliao da dinmica a princpio dever ser feita a cada hora, sofrendo variao em cada caso especfico.
AUSCULTA:
Feita com Pinard ou Doptone ser demorada o suficiente para registrar a freqncia cardaca fetal no intervalo
da contrao (freqncia basal), no pice e na fase de relaxamento a fim de detectar Dips. Ser registrado no
partograma a freqncia basal com um ponto no respectivo local e hora. A presena de Dip ser marcada no grfico
atravs de uma seta que vai da freqncia basal at a queda mxima do BCF anotando ao lado em algarismos
romanos conforme seja DIP I ou DIP II. O registro simplesmente de um ponto fica caracterizado que foi pesquisado
e no encontrado DIP. Os batimentos cardacos fetais sero avaliados e anotados no mnimo a cada hora, podendo
de acordo com o caso clnico se aconselhar avaliaes mais prximas.
TOQUE:
No que diz respeito ao colo, deve avaliar, grau de dilatao (em cm) consistncia (dura, mdia,
amolecida), grau de apagamento (em %) e a posio (anterior, posterior ou centralizado). A avaliao feita
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no pice da contrao. O grau de dilatao ser assinalado com X sobre o cruzamento das linhas que
correspondem hora do exame e o nmero quantitativo da dilatao, Em relao descida da apresentao ser avaliada pelos planos de De Lee e marcada com O no local correspondente ao plano de apresentao e a hora, adicionando-se a variedade de posio, registrando-se dentro da circunferncia, com
uma indicao do ponto de referncia. A presena ou no de bossa serosangnea ser assinalada no local
respectivo a moldagem com:
o sem bossa
+ ou ++ - conforme o tamanho da bossa
O estado da bolsa das guas (no local indicado no partograma) ser marcado da seguinte maneira:
I
ntegra
At
Amniotomia
Ar
Amniorrexe
C
Lquido claro
M
Lquido meconial
S
Lquido sangneo
O toque ser realizado com todos os cuidados de assepsia e de maneira minuciosa a fim de proporcionar boa
avaliao e assim reduzir ao mnimo indispensvel sua realizao. O nmero excessivo de toques aumenta o risco
de infeco, provoca edema de colo, de vulva e vagina, alm de elevar o sofrimento materno.
AVALIAO DOS SINAIS VITAIS MATERNOS:
Obedecer a prescrio mdica de acordo com as condies da parturiente e ser registrado no local e hora
determinado no partograma.
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AMNIORREXE PREMATURA
SERO INTERNADOS NO PR-PARTO OS CASOS DE:
1. Idade gestacional igual ou acima de 34 semanas com bem estar preservado:
CONDUTA: havendo viabilidade do canal parturitivo e esttica fetal favorvel induzir o trabalho de parto com
ocitocina e fazer antibitico profiltico caso se avalie que o parto no acontea antes das 24 horas da amniorrexe.
2. Idade gestacional entre 30 e 34 semanas com sinais de infeco, bem estar fetal preservado, colo anterior
e apagado, esttica fetal favorvel
CONDUTA: espera-se 12 horas o incio do trabalho de parto espontneo, na falta dessas condies fazer
opo pela via alta. Iniciar antibioticoterapia
3. Idade gestacional igual ou acima de 30 semanas com bem estar fetal comprometido:
CONDUTA - via alta.
4. Idade gestacional abaixo de 30 semanas com sinais de infeco:
CONDUTA: induo com ocitocina e amadurecimento cervical com misoprostol?
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ECLMPSIA
CONDUTA: Aps os cuidados indicados na internao, estando o feto vivo, e sem previso de parto rpido,
providenciar a interrupo da gestao por via alta com urgncia. Nos casos de trabalho de parto avanado ou feto
morto, optar pela via baixa e acompanhamento com sulfato de magnsio por at 24 horas
GESTAO PROLONGADA
Sero acompanhadas no pr-parto:
Gestao prolongada confirmada em trabalho de parto e bem estar fetal preservado
CONDUTA: Acompanhamento com monitorizao do bem estar fetal, pois esta entidade tem uma maior freqncia
de insuficincia placentria.
Gestao prolongada confirmada, com diminuio significativa do lquido amnitico, ou bem estar fetal comprometido, indicar a interrupo pela via alta.
PLACENTA PRVIA
Iro para o pr-parto:
Gestantes com placenta prvia e sangramento abundante
CONDUTA: Interrupo por via alta em qualquer idade gestacional aps 20 semanas.
Gestantes com placenta prvia e sangramento mesmo de pequena monta, mas que estejam com mais de 35 semanas.
CONDUTA: Interrupo por via alta
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Episiorrafia:
Oportunidade: Enquanto se d os primeiros cuidados ao recm-nascido e este j est junto com a me,
aguarda-se o delivramento para s ento iniciar a episiorrafia
Delivramento: norrmalmente o delivramento se d espontaneamente, entre 5 e 30 minutos depois do parto.
So sinais de desprendimento placentrio:
Reaparecimento das contraes
Ausncia de elevao do cordo aps se elevar o tero
Falta de movimento, ao palpar o fundo uterino pelo abdome, quando se traciona o cordo (sinal do pescador).
Para evitar reteno de restos placentrios ou de membranas, deve-se adotar uma atitude expectante:
No tracionar o cordo nem tentar apressar o delivramento.
Uma vez constatado o desprendimento da placenta, efetuar uma trao suave e sustentada.
Pode-se facilitar o desprendimento das membranas rodando a placenta sobre seu eixo. Terminado o delivramento se proceder a um exame minucioso da placenta: observa-se primeiro sua face fetal em seguida expe-se
face materna,examinando-a cuidadosamente, colocando-a sobre uma superfcie plana, a fim de se reconhecer sua
integridade. O exame das membranas compreende a observao do orifcio de rotura, tratando de se reconstituir a
bolsa amnitica.
Caso ultrapasse os 30 minutos sem o delivramento espontneo ou acontea no perodo de espera hemorragia
abundante, aciona-se o anestesista e o banco de sangue e realiza-se a retirada manual da placenta.
Prescrio ps-parto:
A princpio no se v necessidade de prescrio medicamentosa no ps-parto. Como a episiorrafia em
algumas pacientes torna-se incmoda, sugere-se analgsico via oral no perodo das primeiras 24 horas e a dieta
deve ser branda.
Obs. No se deve prescrever uterotnico no ps-parto, exceo feita aos casos de comprovada hipotonia
uterina, subinvoluo patolgica uterina ou se por motivo relevante o recm - nascido no puder estar sugando
o seio materno.
Assistncia ps-delivramento:
o perodo de 2 horas aps o delivramento. Neste perodo ocorrem a grande maioria das hemorragias psparto. Deve-se deixar a paciente em local onde se possa fazer vigilncia, ainda no PPP, devendo permanecer j
acompanhada do recm nascido. A cada 30 minutos se avalia:
Presso arterial e pulso materno
Uma boa retrao uterina
Globo de segurana de Pinard
Sangramento genital
CONDUTA:
Se tudo for normal, a purpera e seu filho sero enviados ao alojamento conjunto. Se o tero no se contrair
e reaparecer sangramento, massagear-se- o fundo uterino tantas vezes seja necessrio para estimul-lo. Se apesar da massagem, o tero no se contrai, prescrever soro glicosado a 5% dissolvido ocitocina 10 U. , 20 gt/min IV e
metil ergonovina IM. Se o tero se contrair e continuar sangrando, acionar banco de sangue e anestesista para ser
realizada uma reviso do canal do parto.
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ROTINA DE CESARIANA
PREPARO:
Esvaziamento da bexiga espontaneamente ou atravs de sonda de alvio, antes da paciente ser levada para
sala . Limpeza do campo cirrgico com detergente adequado.
TCNICA:
Anti-sepsia da Regio Abdominal - a anti-sepsia rigorosa da regio abdominal, assim como sua proteo
adequada, utilizando-se de campos e compressas esterilizados.
Opo pela inciso transversa suprapbica ou Pfannenstiel, por ser mais anatmica, menor incidncia de
hrnias e eventraes, permite deambulao mais precoce e resultados estticos melhores. A inciso mediana infraumbilical fica reservada para os casos da existncia de inciso mediana anterior , casos em que se necessite de um
campo operatrio mais amplo (tumoraes uterinas, indicaes previseis de histerectomia durante o ato operatrio,
etc), doenas hipertensivas e de patologias que de alguma maneira altere a crase sangunea. Optado pela inciso a
Pfannenstiel, secciona-se os tecidos 2 a 3cm acima da linha que passa pela snfise pbica, comprometendo pele e
tecido celular subcutneo, em extenso suficiente para passagem sem dificuldades do concepto. Lembrar que uma
inciso pequena pode significar esttica para me e Apgar baixo para o feto. Pinamento e laqueadura dos vasos
sangneos atingidos.
Seco da aponeurose: Mantm-se a direo transversal e a inciso deve ser maior que a da pele e do
subcutneo, usando-se afastadores de Farabeuf para facilitar o prolongamento. A aponeurose ser em seguida bem
descolada para cima, em seu retalho superior, usando-se a tesoura na linha branca e a disseco romba lateralmente. Procede-se a seguir e semelhantemente com o retalho aponeurtico inferior.
Afastamento dos msculos reto-abdominais: Os msculos so separados um do outro por simples
divulso digital.
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Abertura do peritnio parietal: Eleva-se o peritnio com duas pinas anatmicas e faz-se uma pequena inciso
com o bisturi. preciso muito cuidado para no se lesar bexiga ou alas intestinais. Completa-se a abertura
longitudinal com tesoura, procurando-se visualizar previamente , as estruturas abdominais.
Abertura do peritnio visceral: Coloca-se valva de Doyen, supravesical. Inciso transversa do peritnio visceral,
altura da prega vesico uterina e pequeno desnudamento do segmento inferior, digitalmente.
TCNICA:
Histerotomia Segmentar - Puno do segmento inferior, na linha mdia, com pina de Kelly, aberta a seguir. A
brecha permitir a penetrao de um dos dedos indicadores, que a ampliar, para passagem do outro. Em movimento centrfugo aumentar-se- a abertura que toma naturalmente a direo curvilnea, imposta pela textura regional, que
assim, no secciona e sim separa fibras.
Obs.: A histerotomia segmentar ter sempre a preferncia na maioria dos casos. Entretanto a Histerotomia
Longitudinal Corporal ser escolhida, como indicao formal nas seguintes condies:
1. Gestaes antes do termo sem trabalho de parto
2. Placenta baixa
3. Feto em situao transversa
4. Condies que dificultam o acesso ao segmento inferior (bexiga anormalmente inserida, pedculos
varicosos, tumores na regio segmentar, etc)
5. Morte materna com feto vivo
Extrao fetal: Retira-se a valva de Doyen, introduz-se a mo entre o pbis e a apresentao, e a cabea do
feto orientada a colocar o occipital voltado para inciso. Atravs do abdome materno o auxiliar comprime o fundo
uterino e a mo do operador funciona como alavanca.
Obs.: Caso se tenha dificuldade na extrao, o que acontece geralmente quando a apresentao est
mvel, desloca-se o polo ceflico para um dos lados do tero e apanham-se os membros inferiores do feto,
provocando uma rotao dentro da cavidade uterina. Persistindo a impossibilidade, amplia-se a abertura uterina
com inciso em T invertido.
Remoo da placenta: Levanta-se os lbios da inciso utilizando-se pinas no traumatizantes tipo Allis e
coloca-se compressas nos bordos inferior e laterais da inciso, a fim de se evitar ao mximo a drenagem de lquidos
para cavidade abdominal. A seguir, faz-se a extrao manual da placenta, cuidando-se para que no fiquem cotildones placentrios ou fragmentos de membrana.
Histerorrafia: Enquanto o auxiliar traciona as pinas colocadas nas bordas do tero, oferecendo-as sntese
, enceta-se sutura contnua ou pontos separados, de catgut 0 cromado. H de evitar-se atingir a mucosa (decdua),
cuidando de fazer a agulha penetrar e sair das paredes do segmento inferior sem transfixar a camada interna.
Peritonizao do Segmento Inferior: A regio do segmento uterino aberto suturada e recoberta as custas do
peritnio vsicouterino, utilizando-se chuleio com catgut 00 simples, cuidando-se sempre para no atingir as paredes vesicais.
Limpeza da Cavidade Abdominal: o momento de se providenciar para que sangue e lquido amnitico, no
fiquem retido na cavidade abdominal. Com compressas umedecidas em soro fisiolgico aquecido, procura-se extrair
estes lquidos. Aproveita-se este tempo para fazer um inventrio da cavidade abdominal, e confirmar a retrao
uterina e ausncia de sangramento no local da histerotomia.
Sutura do Peritnio Parietal: O fechamento do peritnio parietal se faz com sutura contnua de cat-gut 00
simples
Aproximao dos msculos reto-abdominais: aproximam-se as bordas internas dos msculos com pontos
em U de cat-gut 00 simples sem apertar.
Fechamento da aponeurose: o tecido que exige maior apuro no seu fechamento. Para isto usa-se sempre
pontos separados de cat-gut 0 cromado, Vicryl ou Seda.
Aproximao do tecido celular subcutneo: Faz-se com pontos separados de cat-gut 00 simples.
Sutura da Pele: Pontos simples ou Donatti, utilizando fio fino inabsorvvel (seda ou nylon).
PRESCRIO
Hidratao: Fazer de 1500 a 2000 ml de soluto glicosado a 5% , intravenoso, 60 gotas/minuto.
Antibioticoterapia:
Profiltica: Nos casos de mais de 12 horas de amniorrexe
Cefazolina: 01g. EV durante o ato cirrgico e 04h aps.
Curativo: Nos casos comprovados de corioamnionite
Cefoxitina:02 g. EV gota a gota durante o ato cirrgico e EV 6/6h.
Analgsicos: Meperidina 50 mg + metoclopramida 10 mg associar e aplicar IM logo aps a cirurgia e 4h aps.
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Dieta: Permanecer com dieta zero at 4h, passando a liquido pastosa logo depois.
Verificao de sinais vitais - temperatura, pulso, presso e respirao de 4/4 horas
Verificao de sangramentos anormais.
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MASTITE LEVE
Processo inflamatrio em fase inicial, com pouca intensidade dos sinais flogsticos locais. No h eliminao
de pus pelos mamilos.
CONDUTA
Amamentao a livre demanda
Uso de analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios
Uso de penicilina ou oxacilina
Elevao da base da mama
Ordenha manual no intervalo das mamadas
No indicar drogas supressoras da lactao
MASTITE AVANADA
O processo inflamatrio apresenta-se mais arrastado, com intensificao dos sinais flogsticos, e j se nota
eliminao de pus pelos poros mamilares.
CONDUTA:
Solicitao de ecografia - indicar presena e localizao de abcesso. Serve tambm para acompanhamento
aps tratamento.
Solicitao de cultura
TRATAMENTO:
1. Sem abcesso - o mesmo da mastite leve + supresso da amamentao enquanto no houver reduo da
eliminao do pus
2. Com abcesso - o mesmo da mastite sem abcesso + calor local at o momento apropriado para drenagem
que quando os abcessos esto bem formados.
DRENAGEM CIRRGICA
TCNICA
Anestesia geral ou bloqueio intercostal
Inciso cutnea conforme localizao do abcesso, obedecendo s linhas de tenso de langer (sendo portanto
circulares)
Explorao da cavidade do abcesso no sentido radial
Explorao de todas as lojas, inicialmente com pinas de Kelly e a seguir digitalmente.
Lavagem exaustiva do local com soro fisiolgico e soluo de iodo-povidine
Debridamento de tecidos se necessrio
Colocao de dreno de Penrose no leito cirrgico.
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ENDOMIOMETRITE
Quadro clnico: Os sinais de infeco surgem logo nos primeiros dias do parto; fatores predisponentes presentes (amniorrexe prematura, trabalho de parto demorado com excesso de toques, anemia, hipoproteinemia, etc);
febre acima de 38,5C; tero sub-involuido, amolecido e doloroso a mobilizao; loquiao purulenta e ftida.
CONDUTA :
Cultura da loquiao, especificando pedido para anaerbio.
Solicitao de hemograma
Analgsicos
Antibiticos:
Penicilina cristalina 5.000.000 EV de 6/6 horas (Clindamicina)
Gentamicina 60 mg IM de 8/8 horas
Obs. caso no haja melhora clnica e laboratorial aps 72 horas , suspeitar da existncia de coleo purulenta
no cavo abdominal e acrescentar:
Metronidazol(flagyl) 500mg (IV) de 8/8 horas.
PARAMETRITE
Infeco do tecido conjuntivo fibro-aureolar parametrial, decorrente geralmente de lacerao do colo e vagina,
propagando-se o germe por via linftica. No sendo tratado a tempo o processo evolui para supurao e flutuao,
transformando-se em abcesso do paramtrio.
QUADRO CLNICO:
Temperatura de 38,5 a 39,5C, por mais de 10 dias aps parto, com remisso matutina.
Toque genital mostra fundos de saco laterais muito dolorosos e endurecidos.
Nos casos de abcessos , comprovao pela ecografia.
CONDUTA:
O mesmo da endometrite, com exceo para os casos de abcesso intracavitrio onde est indicado a laparotomia para drenagem.
PELVIPERITONITE
QUADRO CLNICO:
Dor intensa e defesa muscular no baixo ventre
Febre alta(40c), perturbao funcional do intestino, pulso rpido, sinal de blumberg positivo, vmitos.
Dor intensa ao toque do fundo de saco posterior.
CONDUTA:
Cobertura antibitica em altas doses penicilina cristalina 5.000.000 u (EV) de 4/4 horas
Gentamicina 80mg EV de 8/8 horas
Metronidazol 500mg EV de 8/8 horas
Laparotomia:
Aspirao do exsudato livre
Seleo de material para cultura
Inciso dos focos spticos, explorando no s a pelve como tambm o espao subdiafragmtico.
Lavagem da cavidade peritonial com soro fisiolgico morno antes de fechar a cavidade abdominal, deixar
drenos nas fossas ilacas.
Importante - indica-se a histerectomia, quando se percebe que a matriz o principal foco da infeco ou
quando pelo quadro clnico se suspeita de infeo por clostridium (ictercia, CIVD, insuficincia renal)
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